Datasets:

IIC

/

livingner1

like 0

Follow

Instituto de Ingeniería del Conocimiento 45

[ "Varón", "de", "40", "años", "en", "seguimiento", "por", "el", "Servicio", "de", "Dermatología", "por", "presentar", "lesiones", "nodulares", "glúteas", "dolorosas", ",", "con", "drenaje", "purulento", ".", "Fue", "diagnosticado", "histológicamente", "de", "foliculitis", "quística", "profunda", "supurativa", ",", "compatible", "con", "acné", "conglobata", ",", "con", "cultivo", "positivo", "para", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Recibió", "tratamiento", "con", "prednisona", "(", "15", "mg", "/", "día", ")", ",", "isotetricina", "y", "rifampicina", "sin", "mejoría", ".", "Además", ",", "asociaba", "un", "cuadro", "de", "un", "año", "de", "evolución", "de", "pérdida", "de", "25", "kg", "de", "peso", "y", "dolor", "abdominal", ",", "con", "aparición", "de", "fiebre", "en", "las", "últimas", "semanas", ".", "El", "paciente", "fue", "remitido", "para", "ingreso", ".", "A", "la", "exploración", "física", "estaba", "caquéctico", ",", "y", "presentaba", "en", "la", "región", "glútea", "y", "perianal", "múltiples", "lesiones", "nodulares", "con", "zonas", "cicatriciales", "entre", "ellas", ",", "que", "drenaban", "material", "purulento", ".", "En", "la", "analítica", "destacaba", "una", "anemia", "ferropénica", "grave", "(", "Hb", ":", "7,2", "g", "/", "dl", ")", ",", "aumento", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "PCR:13", ")", "y", "datos", "de", "malnutrición", "(", "albúmina", ":", "2,49", "g", "/", "dl", ",", "colesterol", ":", "8,3", "mg", "/", "dl", ")", ".", "Se", "realizó", "una", "colonoscopia", "observando", "pseudopólipos", ",", "úlceras", "y", "un", "aspecto", "mucoso", "en", "empedrado", "en", "recto", "y", "colon", "transverso", ",", "así", "como", "dos", "orificios", "fistulosos", ";", "el", "diagnóstico", "histológico", "fue", "de", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", "tipo", "enfermedad", "de", "Crohn", "(", "EC", ")", ".", "En", "una", "RMN", "pélvica", "se", "visualizó", "una", "fístula", "perianal", "izquierda", "con", "extensión", "a", "raíz", "de", "muslo", "izquierdo", ".", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "esteroides", "a", "dosis", "altas", ",", "5-ASA", ",", "antibióticos", "y", "azatioprina", ",", "con", "una", "notable", "mejoría", "clínica", ",", "analítica", "y", "la", "práctica", "resolución", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", ".", "En", "este", "caso", "la", "existencia", "de", "otro", "diagnóstico", "(", "acné", "conglobata", ")", "junto", "con", "la", "presentación", "de", "la", "EC", "como", "enfermedad", "perianal", "(", "EPA", ")", "llevó", "a", "un", "retraso", "en", "el", "diagnóstico", ",", "lo", "cual", "pudo", "ser", "determinante", "en", "el", "desarrollo", "de", "estas", "graves", "lesiones", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "una", "paciente", "de", "75", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "HTA", ",", "DM2", ",", "DLP", ",", "deterioro", "cognitivo", "leve", "de", "perfil", "vascular", ",", "apendicectomizada", ",", "histerectomía", "y", "doble", "anexectomía-", "En", "tratamiento", "con", "Lorazepam", ",", "HTZ", ",", "valsartan", ",", "amlodipino", ",", "linagliptina", ",", "metformina", "y", "sertralina", "\n", "Acude", "derivada", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "agitación", "y", "alteración", "del", "comportamiento", "intermitente", "y", "fluctuante", "(", "esconder", "objetos", ",", "incontinencia", "anal", "...", ")", "de", "siete", "días", "de", "evolución", ".", "Refiere", "dolor", "en", "Hipocondrio", "derecho", "con", "la", "misma", "cronología", ",", "acompañada", "de", "náuseas", "y", "vómitos", ".", "No", "fiebre", "termometrada", "en", "domicilio", ",", "pero", "si", "presenta", "sensación", "distérmica", ".", "No", "refieren", "otra", "clínica", "asociada", ".", "\n", "En", "Urgencias", "se", "constata", "fiebre", "de", "39oC.", "A", "la", "exploración", "física", "destaca", "HipoTA", "80/42", ",", "FC", "110lpm", ",", "Sat", "96%", "con", "aporte", "a", "2lpm", ".", "Mal", "estado", "general", ",", "ACP", "taquicardia", "con", "mvc", ",", "crepitantes", "en", "bases", "pulmonares", ",", "abdomen", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "región", "de", "HCD", ".", "\n", "A", "nivel", "analítico", "destaca", "Leucocitosis", "26500", ",", "con", "neutrofilia", ",", "plaquetas", "110000", ",", "Actividad", "de", "protrombina", "44%", ",", "Fibrinógeno", "de", "9.15", ",", "Creatinina", "1.54", ",", "Urea", "97", ",", "PCR", "275", ",", "PCT", "5.7", ".", "Dado", "los", "datos", "de", "coagulopatía", "y", "Trombopenia", ",", "aumento", "de", "Reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "así", "como", "la", "clínica", "se", "solicitó", "TAC", "abdominal", ".", "\n", "En", "el", "TAC", "se", "objetiva", "imagen", "sugerente", "de", "absceso", "hepático", "en", "segmento", "4", "inferior", "provocado", "por", "cuerpo", "extraño", ",", "probablemente", "espina", "de", "pescado", ",", "en", "relación", "con", "la", "región", "antro-bulbar", "que", "está", "fuera", "de", "la", "pared", "gástrica", ".", "No", "presenta", "neumoperitoneo", "ni", "liquido", "libre", "peritoneal", ".", "\n", "Se", "comentó", "el", "caso", "con", "Cirugía", "general", "que", "desestima", "intervención", "quirúrgica", ".", "La", "paciente", "ingresa", "en", "UCI", "y", "se", "procede", "a", "drenaje", "percutáneo", "del", "absceso", "hepático", "por", "parte", "de", "radiología", "intervencionista", ".", "\n", "Buena", "evolución", "clínica", "con", "tratamiento", "antibiótico", "con", "cobertura", "para", "Gram", "+", ",", "Gram", "–", "y", "Hongos", ".", "En", "Hemocultivos", "Y", "cultivo", "de", "absceso", "se", "aísla", "Streptococus", "anginosus", ".", "Se", "desescala", "tratamiento", "antibiótico", "según", "antibiograma", "con", "buena", "evolución", "clínica", "y", "analítica", "de", "la", "paciente", ".", "Dada", "la", "estabilidad", "se", "decidió", "alta", "a", "planta", "de", "Medicina", "Interna", "y", "continuamos", "tratamiento", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "médicos", ":", "bronquitis", "crónica", ",", "un", "único", "ingreso", "hospitalario", "dos", "años", "antes", "del", "actual", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "secundaria", "a", "infección", "respiratoria", "no", "condensante", "por", "gripe", "A", "(", "H1N1", ")", "pmd09", ",", "posible", "brucelosis", "en", "la", "infancia", ".", "Antecedentes", "quirúrgicos", ":", "intervenido", "hace", "un", "año", "de", "absceso", "isquiorrectal", "sin", "complicaciones", ".", "En", "la", "actualidad", "no", "sigue", "tratamiento", "alguno", ".", "Tres", "meses", "antes", "del", "episodio", "actual", "había", "recibido", "ciprofloxacino", "prescrito", "por", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ",", "sin", "causa", "recogida", "en", "su", "historial", ".", "Hábitos", "tóxicos", ":", "fumador", "de", "1", "paquete", "de", "tabaco", "diario", ",", "ocasionalmente", "es", "consumidor", "de", "hachís", "y", "bebedor", "de", "2-3", "litros", "de", "cerveza", "diarios", ".", "Reside", "en", "zona", "rural", ";", "no", "ha", "realizado", "viajes", "recientemente", "fuera", "de", "su", "localidad", "ni", "salidas", "al", "campo", ".", "Actualmente", "en", "situación", "de", "desempleo", ".", "Animales", "en", "el", "domicilio", ":", "un", "perro", ".", "\n\n", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "malestar", "general", "y", "astenia", "moderada", "que", "se", "acompaña", "de", "hipertermia", "de", "39-40oC", "de", "3", "días", "de", "evolución", ",", "náuseas", "y", "un", "único", "vómito", ".", "Comienza", "además", "con", "cefalea", "holocraneal", "y", "dolor", "interescapular", ",", "seguidos", "de", "sudoración", "y", "quebrantamiento", "general", ".", "En", "la", "anamnesis", "por", "aparatos", ",", "no", "refiere", "tos", "ni", "expectoración", ",", "sintomatología", "urinaria", "ni", "alteraciones", "del", "tránsito", "intestinal", ",", "no", "prurito", "ni", "coluria", ".", "En", "los", "últimos", "meses", "no", "comenta", "pérdida", "de", "peso", ".", "En", "las", "semanas", "previas", ",", "había", "presentado", "una", "herida", "abierta", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", ",", "que", "no", "podía", "relacionar", "con", "ninguna", "circunstancia", ";", "no", "se", "ha", "visualizado", "lesiones", "dérmicas", "ni", "recuerda", "picaduras", "recientes", ".", "No", "refiere", "relaciones", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "física", ",", "muestra", "tensión", "arterial", "de", "105/67", ".", "Afebril", ",", "buen", "estado", "general", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Eupneico", "sin", "aportes", "de", "oxígeno", ".", "Bien", "perfundido", "y", "normocoloreado", ".", "Constitución", "asténica", ".", "Tonos", "cardiacos", "rítmicos", "a", "103", "lpm", "y", "sin", "soplos", "audibles", ".", "Murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "otros", "ruidos", "respiratorios", ".", "Abdomen", "blando", ",", "sin", "organomegalias", "ni", "peritonismo", ".", "No", "lesiones", "dérmicas", "destacables", "y", "no", "se", "palpan", "adenopatías", "en", "cadenas", "ganglionares", "superficiales", ".", "Exploración", "neurológica", ":", "no", "rigidez", "de", "nuca", ",", "signos", "de", "Kernig", "y", "Brudzinsky", "negativos", ",", "consciente", "(", "Glasgow", "15/15", ")", ",", "pares", "craneales", "normales", ",", "fuerza", "y", "sensibilidad", ",", "tanto", "algésica", "como", "artrocinética", "conservadas", ",", "reflejos", "cutáneo-plantares", "son", "flexores", "bilateralmente", ".", "No", "dismetrías", "ni", "diadococinesias", ".", "Marcha", "normal", "sin", "lateralización", "ni", "aumento", "de", "la", "base", "de", "sustentación", ".", "Nomina", ",", "comprende", "y", "repite", ".", "El", "habla", "es", "fluida", "y", "el", "resto", "de", "las", "funciones", "superiores", "normales", ".", "Mientras", "es", "atendido", "en", "Urgencias", ",", "presenta", "crisis", "convulsiva", "de", "30", "segundos", "de", "duración", "con", "movimientos", "tónico-", "clónicos", "y", "postura", "de", "descerebración", ".", "La", "crisis", "cede", "con", "clonazepam", "y", "durante", "la", "misma", "no", "presenta", "relajación", "de", "esfínteres", ".", "Tras", "la", "crisis", "presentó", "episodio", "postcrítico", "con", "cianosis", "central", "que", "paulatinamente", "fue", "mejorando", "con", "medidas", "de", "soporte", "y", "oxigenoterapia", ".", "\n\n", "En", "Urgencias", "se", "realiza", "una", "analítica", "de", "sangre", "donde", "destaca", "en", "el", "hemograma", "una", "plaquetopenia", "de", "40.000", "con", "resto", "de", "las", "series", "normales", ".", "En", "la", "bioquímica", "presenta", "elevación", "de", "PCR", "129.21", "mg", "/", "l", "y", "de", "procalcitonina", "20", "ng", "/", "ml", ".", "Función", "renal", "e", "iones", "normales", ".", "Analítica", "de", "orina", "con", "leucocitos", "y", "hematíes", "escasos", ",", "siendo", "los", "nitritos", "negativos", ".", "En", "el", "test", "de", "tóxicos", "realizado", ",", "las", "benzodiacepinas", "y", "el", "hachís", "dieron", "resultado", "positivo", ".", "En", "los", "estudios", "de", "imágenes", "solicitados", ",", "no", "se", "observan", "focos", "de", "consolidación", ",", "infiltrados", "o", "derrame", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", ",", "radiografía", "de", "abdomen", "normal", ".", "En", "la", "TC", "de", "cráneo", ",", "que", "se", "solicita", "por", "el", "episodio", "comicial", ",", "se", "describe", "ocupación", "de", "senos", "de", "etmoides", "y", "maxilar", "derecho", "de", "aspecto", "inflamatorio", ",", "descartándose", "signos", "de", "isquemia", "aguda", "establecida", "y", "/", "o", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", ".", "En", "el", "frotis", "de", "sangre", "periférica", ",", "solicitado", "de", "manera", "urgente", ",", "se", "visualizan", "neutrófilos", "con", "aumento", "de", "su", "granulación", "y", "algunos", "cayados", ",", "así", "como", "linfocitos", "reactivos", ".", "Tras", "los", "resultados", ",", "se", "decide", "realizar", "punción", "lumbar", "enviándose", "muestras", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "a", "los", "laboratorios", "de", "bioquímica", "y", "microbiología", "para", "cultivo", "de", "microorganismos", "habituales", ",", "micobacterias", ",", "PCR", "para", "virus", "y", "antígeno", "de", "neumococo", ".", "El", "LCR", "era", "turbio", "con", "glucosa", "29.3", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "130.8", "mg/", "dl", ",", "35", "hematíes", "/", "mm3", ",", "1170", "leucocitos", "/", "mm3", "(", "66%", "mononucleares", ")", ".", "Paralelamente", ",", "se", "extrae", "serología", "para", "descartar", "VIH", "y", "zoonosis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "A", ")", "En", "nuestro", "caso", "estamos", "ante", "un", "paciente", "que", "acude", "inicialmente", "por", "clínica", "inespecífica", "pero", "con", "deterioro", "del", "estado", "general", "que", "asocia", "cefalea", "y", "fiebre", ",", "presentando", "posteriormente", "crisis", "convulsiva", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "por", "alta", "sospecha", "de", "meningitis", ",", "obteniendo", "LCR", "compatible", "con", "meningitis", "linfocitaria", ",", "por", "lo", "que", "etiológicamente", "se", "proponen", "los", "siguientes", "diagnósticos", ".", "\n\n", "a", ")", "Infecciones", "\n", "*", "Meningitis", "bacterianas", "\n", "1-", "Listeria", "monocytogenes", ":", "es", "causa", "de", "meningoencefalitis", "en", "pacientes", "con", "más", "de", "50", "años", ",", "inmunodeprimidos", "por", "tratamiento", "corticoideo", "/", "inmunosupresor", "o", "por", "la", "presencia", "de", "comorbilidades", "(", "cirrosis", "hepática", ",", "diabetes", "mellitus", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", "o", "neoplasia", "activa", ")", ".", "\n", "2-", "Meningitis", "tuberculosa", ":", "cuadro", "de", "inicio", "subagudo-crónico", "que", "clínicamente", "cursa", "con", "debilidad", ",", "cefalea", ",", "fiebre", "no", "muy", "elevada", "y", "cambios", "de", "personalidad", ".", "Se", "sigue", "de", "otra", "fase", "donde", "predominan", "los", "síntomas", "neurológicos", "como", "letargia", ",", "confusión", ",", "afectación", "de", "pares", "craneales", ".", "En", "una", "última", "fase", "la", "confusión", "lleva", "a", "estupor", ",", "convulsiones", ",", "hemiparesia", ",", "coma", ".", "\n", "3-", "Meningitis", "bacteriana", "decapitada", ":", "esta", "circunstancia", "clínica", "requiere", "el", "uso", "de", "antimicrobianos", "previo", "al", "análisis", "del", "LCR", ".", "Siendo", "las", "causas", "más", "frecuentes", "en", "nuestro", "medio", "Streptococcus", "pneumoniae", "y", "Neisseria", "meningitidis", ".", "\n", "4-", "Neurosífilis", ":", "Fase", "avanzada", "de", "la", "infección", "por", "Treponema", "pallidum", "y", "que", "clínicamente", "cursaría", "con", "cefalea", ",", "fiebre", "y", "rigidez", "de", "nuca", ".", "Si", "se", "forman", "gomas", "sifilíticos", "es", "más", "probable", "el", "desarrollo", "de", "crisis", "convulsivas", ".", "\n\n", "*", "Meningoencefalitis", "víricas", ":", "Clínicamente", "pueden", "presentar", "alteración", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "fiebre", ",", "convulsiones", "y", "focalidad", "neurológica", ".", "En", "nuestro", "medio", "deberíamos", "descartar", "la", "presencia", "de", ":", "VHS", "1", "y", "2", ",", "Enterovirus", ",", "virus", "varicela", "zóster", "(", "VVZ", ")", "y", "virus", "West", "Nile", ".", "\n\n", "*", "Meningitis", "fúngicas", ":", "Enfermedad", "oportunista", ",", "provocada", "por", "Criptococcus", "neoformans", ",", "que", "afecta", "principalmente", "a", "pacientes", "inmunodeprimidos", "y", "cuya", "manifestación", "neurológica", "más", "frecuente", "es", "la", "meningoencefalitis", "dando", "lugar", "a", "la", "formación", "de", "criptococomas", ".", "\n\n", "b", ")", "No", "infecciosas", ":", "\n", "1-", "Arteritis", "de", "la", "temporal", ":", "Es", "la", "más", "frecuente", "de", "las", "vasculitis", ",", "afectando", "a", "grandes", "y", "medianos", "vasos", "en", "pacientes", "con", "un", "rango", "de", "edad", "por", "encima", "de", "los", "60-70", "años", ".", "La", "clínica", "neurológica", "consistente", "en", "cefalea", "y", "en", "algunas", "ocasiones", "convulsiones", "se", "asocia", "a", "cuadro", "de", "fiebre", "persistente", "y", "síndrome", "constitucional", ".", "\n", "2-", "Linfoma", "primario", "cerebral", ":", "Se", "trata", "de", "una", "variante", "poco", "frecuente", "de", "linfoma", "no", "Hodgkin", "extranodal", ".", "Los", "síntomas", "descritos", "con", "mayor", "frecuencia", "son", ":", "déficit", "neurológicos", ",", "alteraciones", "en", "la", "personalidad", ",", "cefalea", "con", "vómitos", "y", "convulsiones", ".", "\n", "3-", "Otros", "tumores", "cerebrales", ":", "La", "lesión", "tumoral", "cerebral", "más", "frecuente", "es", "la", "metástasis", "y", "entre", "los", "primarios", "encontramos", "glioblastoma", "y", "meningioma", ".", "Clínicamente", "cursan", "con", "cefalea", ",", "convulsiones", ",", "vómitos", ",", "sincope", ",", "alteraciones", "conductuales", "y", "focalidad", "neurológica", ".", "\n", "4-", "Fármacológica", ":", "Por", "uso", "de", "antiinflamatorios", "no", "esteroides", "y", "cotrimoxazol", "entre", "otros", ".", "\n", "5-", "Sarcoidosis", ":", "Causa", "de", "meningitis", "aséptica", "por", "inflamación", "granulomatosa", "que", "sigue", "distribución", "perivascular", "afectando", "al", "SNC", "pudiendo", "producir", "convulsiones", "focales", "o", "generalizadas", "en", "función", "del", "área", "afecta", ".", "\n\n", "B", ")", "Atendiendo", "a", "las", "circunstancias", "que", "rodean", "a", "nuestro", "paciente", ",", "comentamos", "previamente", "que", "reside", "en", "zona", "rural", "y", "que", "tiene", "un", "perro", "como", "mascota", "por", "lo", "que", "incluiríamos", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "las", "siguientes", "zoonosis", ":", "\n", "1-", "Capnocytophaga", "spp", ".", ":", "puede", "cursar", "como", "sepsis", "fulminante", "o", "meningitis", "linfocitaria", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", ".", "Los", "animales", "domésticos", "como", "perro", "y", "gato", "actúan", "como", "reservorio", ".", "\n", "2-", "Fiebre", "Q", ":", "causada", "por", "Coxiella", "burnetii", ".", "Extraordinariamente", "puede", "cursar", "con", "clínica", "neurológica", ";", "es", "la", "zoonosis", "más", "frecuente", "en", "nuestro", "medio", ".", "\n", "3-", "Enfermedad", "de", "Lyme", ":", "causada", "por", "Borrelia", "burgdorferi", "que", ",", "característicamente", ",", "cursa", "con", "eritema", "migratorio", "tras", "la", "picadura", "de", "garrapata", ".", "Puede", "causar", "meningitis", "linfocitaria", "con", "afectación", "cerebelosa", "y", "de", "pares", "craneales", "(", "principalmente", ",", "nervio", "facial", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "clínicos", "y", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "complementarias", ",", "pendientes", "de", "completar", "los", "estudios", "microbiológicos", ",", "el", "paciente", "se", "traslada", "a", "la", "planta", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ".", "Dadas", "las", "características", "del", "LCR", ",", "la", "presentación", "aguda", "/", "subaguda", "del", "cuadro", "y", "la", "ocupación", "de", "senos", "paranasales", "en", "la", "TC", "de", "cráneo", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Ceftriaxona", "2", "g/12", "horas", "y", "Ampicilina", "2g/4", "horas", "(", "se", "sospechó", "inicialmente", "listeriosis", ")", ".", "Posteriormente", ",", "Microbiología", "informa", "de", "la", "presencia", ",", "en", "la", "tinción", "de", "gram", ",", "de", "abundantes", "leucocitos", "mononucleares", ",", "pendiente", "de", "resultados", "de", "cultivo", "para", "microorganismos", "patógenos", "habituales", ".", "Durante", "los", "días", "siguientes", ",", "el", "paciente", "mejoró", "clínicamente", "aliviándose", "la", "cefalea", "con", "analgésicos", "de", "primer", "escalón", "y", "se", "encontró", "afebril", "desde", "el", "primer", "día", "de", "hospitalización", ".", "No", "presentó", "nuevos", "episodios", "comiciales", ".", "Analíticamente", "los", "parámetros", "inflamatorios", "del", "paciente", "mejoraron", "con", "descenso", "de", "la", "PCR", "estando", "al", "alta", "en", "3.52", "mg", "/", "l", ",", "aunque", "persistió", "con", "leucocitosis", "que", "se", "atribuyó", "al", "tratamiento", "corticoideo", ".", "Se", "fueron", "completando", "las", "pruebas", "complementarias", "donde", "se", "observó", "que", "la", "PCR", "de", "TBC", "y", "virus", "(", "enterovirus", ",", "VHS", "1", ",", "2", "y", "VVZ", ")", "y", "el", "antígeno", "de", "neumococo", "en", "LCR", "fueron", "negativos", ".", "Las", "serologías", "de", "fiebre", "Q", "(", "Ig", "M", "C.", "burnetti", ")", ",", "Leptospira", "spp", ".", "y", "Bartonella", "spp", ".", "fueron", "negativas", "a", "su", "vez", ".", "Los", "hemocultivos", "extraídos", "en", "Urgencias", "también", "resultaron", "negativos", ".", "Las", "muestras", "de", "LCR", "sembradas", "en", "agar", "chocolate", "y", "agar", "sangre", "fueron", "negativas", "a", "las", "72", "horas", ".", "Las", "muestras", "incubadas", "en", "medio", "líquido", "(", "caldos", "tioglicolato", "y", "BHI", ")", "a", "los", "cinco", "días", "mostraron", "crecimiento", "de", "Capnocytophaga", "canimorsus", "sin", "poderse", "recuperar", "microorganismos", "viables", "para", "realización", "de", "antibiograma", ".", "En", "función", "de", "lo", "descrito", "en", "la", "literatura", "y", "de", "la", "mejoría", "clínico-analítica", ",", "se", "continuó", "tratamiento", "secuencial", "con", "amoxicilina", "/", "clavulánico", "875/125", "mg", "cada", "8", "horas", "vía", "oral", ".", "Se", "solicitaron", "otras", "pruebas", "complementarias", ",", "a", "destacar", "un", "EEG", ",", "que", "traducía", "excesiva", "tensión", "emocional", "sin", "recoger", "actividad", "paroxística", "ni", "otras", "anomalías", ";", "y", "una", "RMN", "cerebral", "donde", "se", "observó", "ligera", "atrofia", "de", "vermis", "cerebeloso", ".", "RMN", "cerebral", "del", "paciente", ":", "ligera", "atrofia", "de", "vermis", "cerebeloso", ".", "Tras", "once", "días", "de", "ingreso", "se", "procedió", "al", "alta", "por", "encontrarse", "asintomático", ",", "continuando", "con", "el", "tratamiento", "establecido", "hasta", "completar", "14", "días", ".", "Fue", "revisado", "en", "Consultas", "Externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "once", "días", "después", ",", "permaneciendo", "el", "paciente", "asintomático", ",", "por", "lo", "que", "se", "procedió", "al", "alta", "definitiva", ".", "No", "quedan", "registrados", "nuevos", "ingresos", "hospitalarios", "o", "consultas", "a", "Urgencias", "desde", "el", "referido", ".", "Dado", "que", "el", "paciente", "tenía", "el", "antecedente", "de", "herida", "abierta", ",", "y", "existe", "el", "antecedente", "de", "contacto", "con", "perros", ",", "ésta", "bien", "pudo", "ser", "la", "puerta", "de", "entrada", "del", "microorganismo", ",", "presentando", "además", ",", "como", "factor", "de", "riesgo", "añadido", "para", "padecer", "la", "infección", "por", "Capnocytophaga", "canimorsus", ",", "un", "consumo", "excesivo", "de", "alcohol", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Meningitis", "por", "Capnocytophaga", "canimorsus", "en", "paciente", "con", "enolismo", "activo", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Hombre", "de", "54", "años", ",", "que", "es", "derivado", "a", "la", "Unidad", "de", "Oncología", "del", "Hospital", "Virgen", "Macarena", "con", "el", "diagnóstico", "principal", "de", "uveítis", "posterior", ".", "Se", "descarta", "la", "etiología", "infecciosa", "por", "los", "datos", "de", "laboratorio", "negativos", "y", "por", "no", "existir", "datos", "sugestivos", "de", "enfermedad", "sistémica", ".", "Se", "observa", "una", "lesión", "en", "el", "polo", "posterior", "del", "ojo", "derecho", ".", "\n", "El", "paciente", "fue", "tratado", "en", "cuatro", "ocasiones", "con", "antiangiogénicos", "(", "anti-VEGF", ";", "bevacizumab", ")", "antes", "de", "derivarlo", "a", "nuestro", "centro", ".", "\n", "Como", "antecedentes", "familiares", ",", "refiere", "a", "su", "madre", "con", "cáncer", "de", "lengua", "y", "a", "su", "padre", "con", "cáncer", "de", "estómago", "y", ",", "en", "cuanto", "a", "antecedentes", "personales", ",", "únicamente", "dislipemia", ".", "\n", "Como", "pruebas", "complementarias", "de", "interés", ",", "tenemos", "un", "hemograma", "y", "una", "bioquímica", "normal", "(", "NL", ")", ",", "salvo", "la", "dislipemia", "referida", ",", "volumen", "de", "sedimentación", "globular", "9", ",", "serología", "para", "el", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "negativa", "(", "-", ")", ",", "Toxocara", "cani", "(", "-", ")", ",", "Borrelia", "(", "-", ")", ",", "sífilis", ":", "negativo", ",", "Mantoux", "(", "-", ")", ".", "Radiografía", ":", "normal", ".", "Tomografía", "axial", "computarizada", "de", "cráneo", "/", "órbitas", ",", "con", "y", "sin", "contraste", ":", "normal", ".", "Marcadores", "tumorales", "(", "-", ")", ",", "anticuerpo", "anticitoplasma", "de", "neutrófilos", ",", "anticuerpo", "antinucleares", ",", "antígeno", "leucocitario", "humano-B", "/", "enzima", "convertidora", "de", "la", "angiotensina", ":", "normales", "o", "negativos", ".", "\n\n", "Exploración", "oftalmológica", ":", "\n", "•", "Agudeza", "visual", "(", "AV", "):", "ojo", "derecho", "(", "OD", "):", "0,05", "/", "ojo", "izquierdo", ":", "0,9", ".", "Refiere", "disminución", "de", "la", "AV", ",", "pese", "a", "padecer", "una", "ambliopía", "del", "ojo", "derecho", ".", "\n", "•", "Biomicroscopía", "de", "polo", "anterior", ":", "polo", "anterior", "sin", "signos", "patológicos", ".", "Córnea", "y", "cristalino", "transparentes", ",", "Tyndall", "(", "-", ")", ",", "motilidad", "ocular", "intrínseca", "y", "extrínseca", "normal", ".", "\n", "•", "Fondo", "de", "ojo", ":", "lesión", "algo", "sobreelevada", "en", "el", "polo", "posterior", "del", "OD", "con", "componente", "hemorrágico", "y", "vascular", "en", "su", "superficie", ".", "\n", "•", "Presión", "intraocular", ":", "16/16", "mmHg", ".", "\n", "•", "Tomografía", "de", "coherencia", "óptica", "(", "OCT", "):", "lesión", "retiniana", "de", "consistencia", "densa", "sin", "quistes", "ni", "presencia", "de", "líquido", "subretiniano", "compatible", "con", "hamartoma", "retiniano", ".", "\n", "•", "Angiografía", "de", "tomografía", "de", "coherencia", "óptica", "(", "OCT-A", "):", "lesión", "compatible", "con", "hemangioma", "capilar", "en", "arcada", ",", "que", "compromete", "el", "polo", "posterior", ".", "Se", "visualizan", "vaso", "aferente", "y", "eferente", "en", "las", "capas", "superficiales", "y", "presenta", "una", "sombra", "compatible", "con", "artefacto", "en", "las", "capas", "avasculares2", ".", "Realizamos", "OCT-A", "mediante", "OCT", "Triton", ",", "swept", "source", "OCT-A3", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ":", "hemangioma", "capilar", "retiniano", "solitario", "en", "arcada", "temporal", "inferior", "sin", "enfermedad", "sistémica", "asociada", ".", "\n\n", "Tratamiento", ":", "la", "lesión", "fue", "tratada", "con", "terapia", "fotodinámica", "(", "TFD", ")", "en", "cuatro", "ocasiones", "más", "A-VEGF", "(", "aflibercept", ")", "postratamiento", "a", "la", "semana", "de", "cada", "sesión", ",", "con", "intervalos", "de", "dos", "meses", "entre", "los", "tratamientos", ",", "con", "mejoría", "de", "la", "AV", "(", "enero", ",", "marzo", ",", "mayo", ",", "julio", ")", ".", "Su", "actividad", "se", "redujo", "y", ",", "como", "consecuencia", ",", "la", "exudación", ".", "La", "visión", "mejora", "de", "0,05", "a", "0,2", ",", "lo", "que", ",", "dada", "la", "ambliopía", "previa", "del", "paciente", ",", "es", "una", "mejoría", "significativa", ".", "Actualmente", "permanece", "en", "observación", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "56", "años", ",", "dueña", "de", "casa", ",", "consultó", "por", "un", "cuadro", "de", "tres", "días", "de", "evolución", "de", "hematemesis", ",", "melena", ",", "epistaxis", "bilateral", "y", "la", "aparición", "de", "dos", "hematomas", "espontáneos", "(", "en", "hipocondrio", "derecho", "y", "extremidad", "inferior", "izquierda", ")", ".", "Refería", "además", "astenia", "y", "adinamia", ".", "\n", "Tenía", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "e", "hipotiroidismo", "en", "manejo", "farmacológico", ".", "Había", "negado", "el", "consumo", "de", "reciente", "de", "alcohol", ",", "tabaco", "o", "sustancias", "psicoactivas", ".", "\n", "Ingresó", "al", "hospital", "local", "en", "regular", "estado", "general", ",", "con", "una", "presión", "arterial", "62/45", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "130", "por", "min", ",", "frecuencia", "respiratoria", "23", "por", "min", ",", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "90%", "y", "temperatura", "corporal", "de", "37,5", "°", ".", "El", "examen", "cardiopulmonar", "y", "abdominal", "era", "normal", ".", "\n", "Con", "un", "diagnóstico", "inicial", "de", "un", "shock", "hipovolémico", "secundario", "a", "una", "hemorragia", "digestiva", "alta", ",", "se", "inició", "manejo", "con", "cristaloides", "intravenosos", ".", "El", "hemograma", "mostró", "una", "pancitopenia", "(", "leucocitos", "3.582", "/", "mm3", ",", "con", "predominio", "de", "neutrófilos", "2.937", "/", "mm3", ",", "plaquetas", "de", "97.000", "/", "mm3", ",", "hematocrito", "de", "34%", "y", "hemoglobina", "de", "7", "g", "/", "dl", ")", ".", "Por", "no", "responder", "al", "manejo", "con", "cristaloides", "se", "indicó", "transfusión", "de", "hemoderivados", "y", "soporte", "inotrópico", "con", "fármacos", "vasoactivos", ".", "Posteriormente", ",", "la", "paciente", "fue", "remitida", "a", "una", "institución", "de", "mayor", "nivel", "de", "complejidad", "con", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", ".", "\n", "A", "dicha", "institución", ",", "la", "paciente", "llegó", "afebril", ",", "con", "hemodinamia", "estable", ",", "presión", "arterial", "100/75", "mmHg", ",", "FC", "112", "por", "min", ",", "FR", "22", "por", "min", ",", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "93%", ".", "Al", "examen", "físico", "de", "ingreso", "se", "evidenció", "palidez", "muco-cutánea", ",", "con", "un", "llenado", "capilar", "menor", "a", "2", "seg", ",", "epistaxis", "moderada", ",", "ruidos", "cardíacos", "rítmicos", ",", "de", "buena", "intensidad", ",", "sin", "soplos", ",", "murmullo", "pulmonar", "atenuado", "en", "ambas", "bases", "pulmonares", ",", "sin", "ruidos", "agregados", ",", "abdomen", "y", "extremidades", "normales", ".", "Un", "hemograma", "post-transfusional", "mostró", "leucocitos", "de", "2.903", "/", "μL", ",", "de", "predominio", "neutrofílico", ",", "plaquetas", "de", "14.000", "/", "μL", ",", "hematocrito", "de", "30%", "y", "hemoglobina", "de", "6", "g", "/", "dl", ".", "El", "tiempo", "de", "coagulación", ",", "transaminasas", ",", "bilirrubina", "y", "Coombs", "directo", "estaban", "dentro", "de", "límites", "normales", ",", "y", "la", "LDH", "discretamente", "elevada", ".", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computarizada", "(", "TAC", ")", "de", "abdomen", "que", "mostró", "una", "esplenomegalia", "leve", "(", "bazo", "de", "14,5", "cm).Se", "planteó", "el", "diagnóstico", "de", "un", "púrpura", "trombocitopénico", "idiopático", "(", "PTI", ")", "agudo", "con", "una", "anemia", "secundaria", "a", "la", "hemorragia", ",", "por", "lo", "que", "se", "indicó", "dexametasona", "40", "mg", "i.v", ".", "día", "por", "cuatro", "días", ".", "\n", "El", "estudio", "inmunológico", "posterior", "(", "complemento", "C3", ",", "C4", ",", "complemento", "total", ",", "factor", "reumatoide", ",", "y", "concentración", "plasmática", "de", "inmunoglobulinas", "A", ",", "G", "y", "M", ")", "fueron", "normales", "y", "los", "anticuerpos", "antinucleares", "(", "ANAs", ")", ",", "c-ANCAs", ",", "anticardiolipinas", "y", "anticoagulante", "lúpico", "fueron", "negativos", ",", "por", "lo", "que", "se", "descartó", "el", "diagnóstico", "de", "PTI", ".", "Se", "solicitó", "serología", "para", "VIH", ",", "hepatitis", "B", ",", "C", "y", "VDRL", "que", "resultaron", "no", "reactivos", ".", "La", "RPC", "en", "sangre", "para", "citomegalovirus", "fue", "negativa", ";", "no", "se", "solicitó", "serología", "para", "virus", "de", "Epstein-Barr", ".", "Cuatro", "días", "después", "del", "inicio", "de", "los", "corticoesteroides", ",", "durante", "los", "cuales", "la", "paciente", "había", "permanecido", "estable", ",", "presentó", "signos", "de", "dificultad", "respiratoria", ",", "con", "desaturación", "de", "oxígeno", "hasta", "75%", ",", "retracción", "intercostal", "y", "respiración", "tóraco-abdominal", ",", "asociada", "a", "disminución", "del", "murmullo", "pulmonar", "en", "el", "hemitórax", "izquierdo", ",", "tos", "con", "expectoración", "purulenta", "y", "dolor", "pleurítico", ",", "mayor", "a", "izquierda", ";", "sin", "fiebre", "ni", "hemorragias", ".", "\n", "El", "hemograma", "mostró", "una", "leucocitosis", "de", "35.250", "/", "μL", "y", "neutrofilia", "(", "81%", ")", ",", "con", "recuperación", "de", "serie", "roja", ",", "plaquetas", "y", "pruebas", "de", "coagulación", ".", "La", "PCR", "fue", "de", "11,2", "mg", "/", "dL", "(", "valor", "normal", "<", "0,5", "mg", "/", "dL", ")", ".", "Tanto", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "como", "en", "la", "TAC", "se", "evidenció", "un", "derrame", "pleural", "izquierdo", "septado", ",", "sin", "infiltrado", "ni", "consolidación", "pulmonar", ".", "Se", "inició", "manejo", "antimicrobiano", "empírico", "como", "una", "pleuroneumonía", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "4,5", "gr", "i.v", ".", "cada", "seis", "horas", ",", "previa", "toma", "de", "dos", "hemocultivos", "por", "punción", ".", "\n", "Una", "toracocentesis", "izquierda", "dio", "salida", "a", "350", "cc", "de", "material", "purulento", ",", "fétido", "que", "se", "cultivó", "en", "viales", "de", "hemocultivos", ".", "La", "tinción", "de", "Gram", "de", "ambos", "hemocultivos", "y", "del", "líquido", "pleural", "mostró", "bacilos", "gramnegativos", ".", "En", "agar", "chocolate", "crecieron", "colonias", "pequeñas", "redondas", "color", "gris", ",", "en", "ambiente", "aeróbico", ",", "a", "las", "24", "h", "de", "incubación", ",", "catalasa", "y", "oxidasa", "positivas", ".", "Fue", "identificada", "como", "P.", "canis", "mediante", "el", "sistema", "automatizado", "VITEK", "2", "Systems", ":", "03.01", ",", "con", "un", "porcentaje", "de", "certeza", "de", "100%", "para", "las", "tres", "muestras", ".", "\n", "No", "se", "pudo", "contar", "con", "estudio", "de", "susceptibilidad", "antimicrobiana", "de", "la", "cepa", ".", "La", "paciente", "fue", "trasladada", "a", "la", "UCI", ",", "por", "mantener", "saturaciones", "entre", "75", "y", "80%", "con", "mascarilla", "Venturi", "50%", ",", "donde", "se", "intubó", ",", "conectó", "a", "ventilación", "mecánica", "y", "se", "colocó", "un", "tubo", "pleural", "para", "drenaje", "del", "empiema", ".", "\n", "Dado", "el", "resultado", "microbiológico", ",", "tanto", "en", "hemocultivos", "como", "en", "el", "líquido", "pleural", ",", "y", "las", "manifestaciones", "hemorrágicas", "de", "ingreso", ",", "se", "consideró", "el", "diagnóstico", "de", "una", "septicemia", "hemorrágica", "y", "un", "empiema", "pleural", "secundario", "a", "P.", "canis", ".", "\n", "Completó", "14", "días", "con", "el", "antimicrobiano", "indicado", "con", "una", "evolución", "clínica", "satisfactoria", ",", "dada", "por", "estabilización", "de", "signos", "vitales", "y", "hemodinamia", ",", "así", "como", "por", "la", "posibilidad", "de", "extubación", ".", "Se", "reinterrogó", "a", "la", "paciente", "y", "a", "la", "familia", "quienes", "negaron", "algún", "contacto", "reciente", "con", "animales", ".", "Lamentablemente", ",", "una", "vez", "dada", "de", "alta", "no", "fue", "posible", "hacer", "un", "seguimiento", "de", "la", "paciente", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2 ]

[ "Mujer", "de", "67", "años", ",", "natural", "de", "Bulgaria", ",", "hipertensa", ",", "diabética", ",", "obesa", ",", "dislipémica", "y", "con", "enfermedad", "renal", "crónica", "(", "ERC", ")", "posiblemente", "secundaria", "a", "diabetes", "y", "/", "o", "nefroangiosclerosis", ",", "en", "HD", "desde", "enero", "de", "2008", ".", "Ámbito", "socioeconómico", "bajo", ",", "convivencia", "con", "animales", "y", "mala", "higiene", "personal", ".", "\n", "Se", "realiza", "fístula", "arteriovenosa", "(", "FAV", ")", "humerocefálica", "izquierda", ",", "con", "evolución", "tórpida", ",", "realizando", "HD", "por", "CVC", "transitorio", "(", "múltiples", "retiradas", "y", "nuevas", "canalizaciones", "por", "infecciones", "de", "puerta", "de", "entrada", "del", "catéter", "[", "PEC", "]", ")", ".", "\n", "Ingresa", "por", "cuadro", "de", "fiebre", "y", "escalofríos", "tras", "diálisis", ",", "compatible", "con", "bacteriemia", ",", "con", "hemocultivos", "positivos", "a", "Staphylococcus", "(", "St", ".", ")", "aureus", ".", "Asocia", "infección", "en", "PEC", ",", "por", "lo", "que", "se", "retira", "el", "catéter", ",", "que", "se", "cultiva", ",", "creciendo", "AX", ",", "junto", "con", "St", ".", "aureus", "y", "Enterococcus", "faecalis", ".", "Con", "tratamiento", "combinado", "para", "los", "tres", "gérmenes", "desaparece", "el", "cuadro", "infeccioso", "clínica", "y", "bacteriológicamente", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2 ]

[ "Paciente", "mujer", "de", "13", "años", ",", "con", "alergia", "a", "frutas", "rosáceas", "y", "avellana", "(", "LTP", ")", "y", "dermatitis", "de", "contacto", "por", "colofonia", ",", "que", "presentó", "a", "los", "15", "a", "20", "minutos", "de", "la", "administración", "del", "medio", "de", "contraste", "MULTIHANCE", "(", "gadobenato", "de", "dimeglumina", ")", ",", "cuadro", "de", "disnea", ",", "estridor", "inspiratorio", ",", "edema", "palpebral", ",", "enrojecimiento", "ocular", ",", "prurito", "nasal", "y", "urticaria", "generalizada", ",", "tratándose", "con", "corticoide", "y", "antihistamínico", "por", "vía", "oral", "y", "cediendo", "por", "completo", "en", "2", "a", "3", "horas", ".", "\n\n", "Estudio", "alergológico", "realizado", "(", "7", "meses", "después", "del", "evento", "):", "Prick", "test", "con", "gadobenato", "de", "dimeglumina", "y", "con", "gadodiamida", "(", "sin", "diluir", "):", "Negativo", ".", "Intradermorreacción", "negativa", "con", "gadodiamida", "a", "1/100", "y", "1/10", ".", "\n\n", "Con", "gadobenato", "de", "dimeglumina", "al", "1/100", ",", "aumento", "de", "2", "mm", "de", "tamaño", "en", "la", "pápula", "y", "eritema", ";", "y", "al", "1/10", ",", "resultado", "positivo", "con", "eritema", "de", "18", "mm", "y", "aumento", "de", "pápula", "de", "6", "mm", ".", "\n\n", "Ampliación", "del", "estudio", ":", "\n", "Test", "cutáneos", "por", "prick", "test", "e", "intradermorreacción", "negativos", "a", "gadoteridol", ",", "ácido", "gadotérico", ",", "gadoxetato", "y", "gadobutrol", ".", "Se", "realizan", "provocaciones", "hasta", "dosis", "recomendadas", "(", "0,1", "mmol", "/", "kilo", "de", "peso", ")", ",", "a", "gadodiamida", "y", "a", "gadobutrol", ",", "resultando", "negativas", ".", "\n\n", "Presentamos", "un", "caso", "de", "anafilaxia", "a", "gadobenato", "de", "dimeglumina", "en", "edad", "pediátrica", "documentado", "con", "test", "cutáneo", "positivo", ".", "Para", "nuestro", "conocimiento", "solo", "hay", "un", "caso", "reportado", "en", "edad", "pediátrica", "de", "reacción", "alérgica", "(", "sin", "anafilaxia", ")", "a", "medio", "de", "contraste", "basado", "en", "gadolinio", "(", "gadoteridol", ")", ".", "Se", "comprueba", "tolerancia", "a", "otros", "MCBG", "para", "descartar", "reactividad", "cruzada", "y", "ofrecer", "alternativas", "seguras", "a", "la", "paciente", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2 ]

[ "Varón", "de", "43", "años", "con", "rinoconjuntivitis", "por", "pólenes", "de", "gramíneas", ",", "olivo", ",", "síndrome", "LTP", "extenso", "(", "frutas", "y", "verduras", "frescas", "y", "procesadas", ")", ",", "alergia", "a", "frutos", "secos", "e", "intolerante", "a", "AINES", "que", "tras", "la", "ingesta", "de", "horchata", "(", "un", "año", "antes", ")", "presentó", "anafilaxia", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "prick", "test", "con", "extracto", "comercial", "a", "frutas", ",", "frutos", "secos", ",", "pólenes", ".", "Prick", "by", "prick", "con", "horchata", ",", "extracto", "de", "chufa", ",", "melocotón", "y", "manzana", "piel", "y", "pulpa", "y", "CAP", "a", "los", "mismos", ".", "Se", "realizó", "SDS", "PAGE", "y", "Western", "Blot", ".", "\n\n", "Prick", "positivos", "a", "frutos", "secos", ",", "frutas", "y", "piel", "de", "melocotón", ",", "manzana", ",", "legumbres", "gramíneas", ",", "olivo", ",", "fresno", "y", "cupresáceas", ".", "Profilina", "negativo", ".", "CAP", ">", "0,35", "frutas", "(", "melocotón", "13,60", "UI/", "ml", ")", ",", "frutos", "secos", "(", "Arah2", "<", "0,35", ",", "rPrup3", "16,20", "UI7ml", ",", "rPrup4", "<", "0,35", ")", ",", "legumbres", "y", "pólenes", ".", "\n\n", "WESTERN", "BLOT", ":", "Se", "realizó", "SDS", "PAGE", "y", "Western", "blot", "reconociendo", "proteínas", "de", "25", "y", "47", "kDa", "y", "además", "una", "banda", "de", "14", "kDa", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "Personales", ":", "Varón", "de", "36", "años", ".", "Buena", "salud", "habitual", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", ".", "No", "tratamiento", "habitual", ".", "Fumador", "de", "10", "paquetes", "/", "año", ".", "Bebedor", "leve", ".", "Casado", "y", "comercial", "de", "material", "electrónico", ".", "\n\n", "Anamnesis", ":", "En", "noviembre", "de", "2014", "comienza", "con", "fiebre", "de", "38o", ",", "no", "tos", ",", "no", "expectoración", ",", "por", "lo", "que", "acude", "al", "S.", "de", "Urgencias", ",", "se", "le", "practica", "Rx", "de", "tórax", "que", "pone", "de", "manifiesto", "masa", "en", "lóbulo", "superior", "derecho", "(", "LSD", ")", "de", "pulmón", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "ECOG", "0", ".", "Anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", "General", "(", "15-12-16", "):", "CEA", "23.1", ",", "CA", "19.9", "199", ",", "HIV", "negativo", ".", "TC", "(", "Tomografia", "computarizada", ")", "Tórax-abdomen-pélvis", "(", "15-12-14", "):", "Masa", "en", "LSD", "de", "49", "mm", ".", "Adenopatías", "mediastínicas", "paratraqueales", "derechas", ",", "hiliar", "ipsilateral", "y", "subcarinal", "(", "10", "mm", ")", ".", "Quistes", "simples", "hepáticos", "segmentos", "V", ",", "VI", ",", "VII", ".", "Broncoscopia", "(", "16-12-14", "):", "Normal", ".", "Broncoaspirado", "y", "cepillado", ":", "Negativo", "BAG", "de", "masa", "de", "LSD", "guiada", "por", "TC", "(", "22-12-14", "):", "Adenocarcinoma", "de", "pulmón", ".", "EGFR", "nativo", ",", "ALK", "traslocado", "por", "IHQ", "y", "FISH", ".", "PET", "TC", "(", "Tomografia", "por", "emisión", "de", "positrones", ")", "(", "29-12-14", "):", "Masa", "en", "LSD", "de", "3.4x4.6x3.3", "cm", "con", "SUV", "16.32", ".", "Adenopatía", "mediastínica", "derecha", "alta", "8", "mm", ".", "SUV", "5.15", "Adenopatía", "prevascular", "7", "mm", ".", "SUV", "3.05", ".", "\n", "Adenopatía", "paratraqueal", "derecha", "alta", "8", "mm", "SUV", "4.86", ",", "adenopatía", "paratraqueal", "derecha", "baja", "10", "mm", "SUV", "8.01", ",", "adenopatía", "hilar", "derecha", "SUV", "5.34", ".", "En", "segmentos", "IV-V", "hepáticos", "imágenes", "hiperactivas", "con", "SUV", "3.06", "y", "3.09", ".", "\n", "Ecografia", "abdominal", "(", "02-01-15", "):", "Quistes", "simples", "hepáticos", "en", "segmentos", "5", "y", "6", ".", "\n", "Resonancia", "Magnetica", "hepática", "(", "07-01-15", "):", "Quistes", "hepáticos", "segmentos", "V", ",", "VI", ",", "VII", ",", "VIII", ".", "\n", "Ecobroncoscopia", "(", "12-01-15", "):", "adenopatía", "menor", "de", "1", "cm", "en", "niveles", "2R", "con", "punción", "negativa", ",", "adenopatía", "4R", "positiva", "para", "adenocarcinoma", ".", "\n", "TC", "craneal", "(", "29-01-15", "):", "Normal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "26-01-15", "es", "remitido", "a", "nuestro", "servicio", ",", "con", "diagnóstico", "de", "Adenocarcinoma", "de", "pulmón", "LSD", ",", "T2a-N2-(hiliares", "y", "mediastínicas", "ipsilaterales", ")", ",", "M0", "Estadio", "III-A.", "EGFR", "Nativo", ",", "ALK", "traslocado", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Iniciamos", "tratamiento", "con", "CRIZOTINIB", "250", "mg", "cada", "12", "horas", "de", "forma", "contínua", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "1", "mes", "de", "tratamiento", "se", "realiza", "TC", "de", "re-evaluación", "(", "04-03-15", ")", "reducción", "de", "la", "masa", "de", "LSD", "en", "rango", "de", "respuesta", "parcial", ",", "respuesta", "completa", "de", "adenopatías", "paratraqueales", "derechas", "y", "respuesta", "parcial", "de", "adenopatía", "hiliar", "derecha", "y", "subcarinal", ".", "Presenta", "como", "efectos", "secundarios", "alteraciones", "visuales", "en", "forma", "de", "aura", "de", "predominio", "vespertino", ".", "Tras", "2.5", "meses", "de", "tto", ".", "con", "CRIZOTINIB", "se", "realiza", "PET", "TC", "(", "13-04-15", "):", "se", "objetiva", "respuesta", "completa", "metabólica", "de", "adenopatías", "mediastínicas", "e", "hiliares", "con", "respuesta", "parcial", "del", "tumor", ".", "Ante", "esta", "respuesta", "se", "remite", "al", "paciente", "a", "S.", "de", "Cirugía", "Torácica", "de", "Salamanca", "para", "valoración", "quirúrgica", "previa", "realización", "de", "mediastinoscopia", ".", "El", "28-04-15", "se", "realiza", "mediastinoscopia", "de", "niveles", "4L", ",", "4R", "y", "7", ":", "Negativa", ".", "El", "19-05-15", "se", "realiza", "lobectomia", "de", "LSD", "y", "linfadenectomia", "de", "4R", "y", "7", "por", "videotoracoscopia", ":", "ypT1a", "(", "15", "mm)-", "pN0-M0", ".", "Se", "administra", "radioterapia", "complemetaria", "(", "Inicio", "25-08-15//", "Fin", "30-09-15", ")", "DT", "54", "Gy", "en", "27", "fracciones", ".", "Efectos", "secundarios", ":", "hemoptisis", ",", "odinofagia", "y", "dermitis", "G-1", ".", "El", "23-02-16", "se", "realiza", "TC", "TAP", ":", "sin", "evidencia", "de", "enfermedad", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "\n", "Mujer", "de", "69", "años", "No", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "Hipertensión", "arterial", "(", "HTA", ")", "Hipercolesterolemia", "Asma", "bronquial", "y", "neumonía", "en", "2009", "\n", "Gastritis", "crónica", "atrófica", "y", "hepatopatía", "crónica", "por", "virus", "de", "la", "hepatitis", "C", "(", "VHC", ")", "\n", "Condrocalcinosis", "Tendinitis", "calcificante", "de", "hombro", "derecho", "\n", "Osteoporosis", "Hiperparotiroidismo", "con", "paratiroidectomía", "en", "2001", "\n", "Hipoacusia", "neurosensorial", "bilateral", "Síndrome", "de", "ojo", "seco", "\n\n", "Antecedentes", "cardiológicos", "\n", "En", "1978", "se", "realizó", "una", "sustitución", "valvular", "mitral", "y", "aórtica", "por", "prótesis", "biológicas", ".", "En", "1990", "presentó", "disfunción", "de", "ambas", "prótesis", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "nueva", "sustitución", "por", "dos", "prótesis", "mecánicas", ".", "La", "prótesis", "aórtica", "quedó", "implantada", "a", "nivel", "de", "los", "ostium", "coronarios", ",", "por", "lo", "que", "fue", "preciso", "realizar", "dos", "injertos", "aortocoronarios", "(", "vena", "safena", "a", "la", "interventricular", "anterior", "y", "a", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ")", ".", "En", "2002", "ingresa", "por", "insuficiencia", "cardiaca", "y", "anemia", "hemolítica", "en", "relación", "a", "dehiscencia", "tardía", "periprotésica", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "nuevo", "recambio", "valvular", "mitral", "por", "otra", "prótesis", "mecánica", "y", "nuevos", "injertos", "aortocoronarios", "(", "vena", "safena", "a", "arteria", "descendente", "anterior", "media", "y", "a", "arteria", "coronaria", "derecha", ")", ".", "En", "2003", "se", "realiza", "implante", "de", "marcapasos", "DDD", "por", "enfermedad", "del", "nodo", "sinusal", "sintomático", "con", "fibrilación", "auricular", "paroxística", ".", "Asintomática", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "cardiológico", "hasta", "2014", ",", "año", "en", "el", "que", "presenta", "varios", "ingresos", "por", "insuficiencia", "cardiaca", ",", "el", "último", "de", "ellos", "en", "agosto", "de", "2014", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Paciente", "que", "ingresa", "por", "nuevo", "episodio", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "en", "diciembre", "de", "2014", ".", "Se", "realiza", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "(", "ETT", ")", "de", "control", "y", "posteriormente", "un", "ecocardiograma", "transesofágico", "(", "ETE", ")", "que", "confirma", "la", "presencia", "de", "dos", "leaks", "periprotésicos", "mitrales", "(", "uno", "septal", "y", "otro", "posterior", ")", ".", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "la", "morbilidad", "de", "la", "paciente", "y", "el", "elevado", "riesgo", "quirúrgico", ",", "se", "programa", "para", "cierre", "de", "leak", "de", "manera", "percutánea", ".", "Se", "realiza", "dicho", "procedimiento", "el", "08/01/2015", "bajo", "anestesia", "general", "y", "con", "control", "de", "ecocardiograma", "transesofágico", "en", "la", "sala", "de", "Hemodinámica", ".", "\n", "Se", "accede", "inicialmente", "por", "vena", "femoral", "derecha", "y", ",", "tras", "punción", "transeptal", ",", "se", "intenta", "cruzar", "el", "leak", "mitral", "posterior", "(", "por", "ser", "el", "de", "mayor", "tamaño", ")", "de", "manera", "anterógrada", ",", "sin", "éxito", ".", "Por", "ello", ",", "se", "opta", "por", "puncionar", "la", "arteria", "femoral", "izquierda", "y", "se", "atraviesa", "la", "prótesis", "aórtica", "mecánica", "con", "una", "guía", "y", "un", "catéter", "con", "buena", "tolerancia", "hemodinámica", ".", "Se", "consigue", "atravesar", "el", "leak", "posterior", "y", "se", "captura", "la", "guía", "en", "aurícula", "izquierda", "(", "AI", ")", "con", "un", "lazo", ",", "externalizando", "por", "vena", "femoral", "derecha", ",", "y", "creando", "así", "un", "cortocircuito", "arteriovenoso", "(", "AV", ")", ".", "El", "tamaño", "del", "defecto", "por", "ETE", "3D", "es", "de", "10x4", "mm", ",", "por", "lo", "que", "se", "elije", "para", "su", "cierre", "un", "dispositivo", "Vascular", "Plug", "10x5", "mm", ".", "Se", "avanza", "desde", "vena", "femoral", "derecha", "una", "vaina", "liberadora", "que", "pasa", "a", "través", "del", "defecto", "hasta", "el", "ventrículo", "izquierdo", "(", "VI", ")", "y", "se", "libera", "el", "dispositivo", "desde", "VI", "a", "AI", "con", "buena", "colocación", "y", "cierre", "efectivo", "del", "defecto", "(", "vídeo", "3", "y", "figura", "1", ")", ".", "Se", "termina", "el", "procedimiento", "y", "se", "cierra", "la", "punción", "de", "arteria", "femoral", "izquierda", "con", "buen", "resultado", ".", "Se", "extuba", "a", "la", "paciente", "en", "sala", "y", "es", "trasladada", "a", "la", "unidad", "Coronaria", "para", "control", "evolutivo", "en", "buenas", "condiciones", "clínicas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "110/48", "mmHg", ".", "FC", ":", "107", "lpm", ".", "Sat.02", ":", "100%", "(", "Reservorio", "al", "100%", ")", ".", "Afebril", ".", "Consciente", "y", "orientada", ",", "buena", "coloración", "de", "piel", "y", "mucosas", ",", "buena", "perfusión", "periférica", ",", "eupneica", "en", "reposo", ".", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "no", "ingurgitación", "yugular", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "\n", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ".", "Ruidos", "presentes", ".", "Extremidades", "inferiores", ":", "sin", "edemas", ".", "Pulsos", "pedios", "presentes", "y", "simétricos", ".", "No", "hematoma", "en", "zonas", "de", "punción", ".", "Sensibilidad", "y", "movilidad", "conservadas", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ETT", "preoperatorio", ":", "VI", "no", "dilatado", "ni", "hipertrófico", ",", "con", "buena", "función", "sistólica", "global", ",", "aneurisma", "apical", ".", "La", "prótesis", "mecánica", "mitral", "presenta", "ligera", "señal", "doppler", "sistólica", ".", "Raíz", "aórtica", "no", "dilatada", ".", "Prótesis", "aórtica", "mecánica", "con", "regurgitación", "leve", "y", "gradiente", "máximo", "de", "40", "mmHg", ".", "AI", "moderadamente", "dilatada", ".", "Cavidades", "derechas", "dilatadas", ".", "Ventrículo", "derecho", "(", "VD", ")", "con", "disfunción", "moderada", ".", "Insuficiencia", "tricuspídea", "moderada", "con", "gradiente", "VD-AD", "de", "65", "mmHg", ".", "PsAP", "estimada", "de", "80", "mmHg", ".", "Cable", "de", "marcapasos", "en", "VD", ".", "No", "derrame", "pericárdico", ".", "ETE", "preoperatorio", ":", "prótesis", "mitral", "con", "dos", "leaks", "periprotésicos", ",", "uno", "septal", "y", "otro", "posterior", ",", "ambos", "de", "carácter", "moderado", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "En", "controles", "ambulatorios", "posteriores", "la", "paciente", "refiere", "encontrarse", "mejor", ",", "con", "mejoría", "de", "su", "capacidad", "funcional", ".", "Ha", "bajado", "de", "peso", ".", "En", "ETT", "posterior", "de", "control", "presenta", "una", "insuficiencia", "mitral", "periprotésica", "leve", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Leaks", "o", "dehiscencias", "periprotésicas", "mitrales", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "19", "años", "intervenido", "de", "neuroblastoma", ".", "Presenta", "fiebre", "vespertina", "de", "un", "mes", "de", "evolución", "y", "pérdida", "de", "peso", ".", "No", "otra", "sintomatología", "acompañante", "y", "exploración", "física", "normal", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "destaca", "leucopenia", ",", "neutropenia", "y", "anemización", "progresiva", ",", "con", "linfocitos", "atípicos", "en", "la", "extensión", "de", "sangre", "periférica", ".", "Leve", "elevación", "de", "transaminasas", "e", "hipertrigliceridemia", "con", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "elevados", "y", "proteinograma", "con", "hipergammaglobulinemia", ".", "\n", "Para", "descartar", "mononucleosis", "se", "realizaron", "serologías", "de", "CMV", ",", "VEB", ",", "VHS1", "y", "2", ",", "parvovirus", "B19", ",", "hepatitis", "A", ",", "B", "y", "C", ",", "rubeola", "y", "toxoplasma", "con", "resultado", "negativo", ".", "Se", "ampliaron", "a", "Rickettsia", ",", "Borrelia", ",", "Coxiella", ",", "y", "Brucella", ",", "VIH", "y", "CLIA", "también", "negativos", ",", "así", "como", "los", "hemocultivos", "extraídos", ",", "el", "mantoux", "y", "el", "urocultivo", "realizado", ".", "Ecocardiografía", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", ",", "sin", "vegetaciones", ".", "Autoinmunidad", "negativa", ".", "Sospechando", "etiología", "neoplásica", "se", "realizó", "TC", "toraco-abdomino-pélvico", "detectándose", "esplenomegalia", "de", "16.7", "cm", ",", "sin", "adenopatías", "significativas", ".", "\n", "La", "clínica", "persistía", "y", "el", "paciente", "sufría", "un", "deterioro", "progresivo", ".", "Nuestro", "diagnóstico", "diferencial", "discurría", "entre", "Sd", ".", "Linfoproliferativo", "limitado", "a", "bazo", ",", "Sd", ".", "Hemofagocítico", "o", "parasitosis", ".", "Realizamos", "balance", "inmunitario", "con", "tendencia", "a", "la", "inversión", "CD4", "/", "CD8", "y", "PAMO", "con", "discreta", "displasia", "eritroide", "en", "probable", "relación", "a", "folicopenia", ",", "plasmocitosis", "reactiva", "y", "sin", "datos", "citológicos", "de", "hemofagocitosis", "ni", "infiltración", "por", "leishmania", ".", "\n", "Antes", "de", "realizar", "pruebas", "más", "invasivas", ",", "solicitamos", "la", "PCR", "a", "Leishmania", ",", "que", "resultó", "positiva", ",", "tras", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "Anfotericina", "B", ",", "cesando", "la", "fiebre", "a", "las", "48h", "y", "normalizándose", "los", "parámetros", "clínicos", "y", "analíticos", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Acude", "a", "consulta", "un", "varón", "de", "18", "años", "de", "edad", ",", "derivado", "desde", "el", "Servicio", "de", "Urgencia", "con", "el", "diagnóstico", "de", "probable", "episodio", "psicótico", ".", "\n ", "Antecedentes", "médicos", "personales", "Había", "presentado", "crisis", "comiciales", "durante", "la", "infancia", "a", "raíz", "de", "un", "TCE", "por", "atropello", ".", "Sigue", "tratamiento", "con", "depakine", "500", "mgr", "/", "d.", "Consumidor", "de", "fin", "de", "semana", "de", "alcohol", ",", "y", "diario", "de", "cannabis", "(", "desde", "los", "14", "años", "aproximadamente", ",", "en", "el", "momento", "de", "acudir", "al", "CSM", "consumía", "6-7", "porros", "al", "día", ")", ".", "Antecedentes", "psicológicos", "/", "psiquiátricos", "Con", "8", "años", "de", "edad", "había", "sido", "visto", "unas", "cuantas", "veces", "por", "el", "Equipo", "de", "Salud", "Mental", "Infantil", "del", "CSM", ",", "dado", "que", "presentaba", "bajo", "rendimiento", "escolar", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "Ambos", "padres", "refieren", "episodios", "ansioso-depresivos", ":", "el", "padre", "ya", "hace", "varios", "años", ",", "con", "crisis", "de", "pánico", "y", "agorafobia", "que", "se", "recuperó", "con", "ISRS", ";", "la", "madre", "refería", "desde", "hacía", "3", "meses", "y", "en", "relación", "con", "la", "situación", "de", "su", "hijo", "un", "cuadro", "leve", "mixto", "ansioso-", "depresivo", ".", "No", "presenta", "antecedente", "familiar", "de", "clínica", "psicótica", ".", "\n\n", "Biografía", "\n", "Es", "el", "segundo", "de", "una", "fatria", "de", "tres", ".", "Ninguno", "de", "sus", "dos", "hermanos", "presenta", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", "para", "el", "caso", ".", "De", "pequeño", "había", "sido", "un", "chico", "inquieto", ",", "mal", "estudiante", "y", "dado", "a", "peleas", ".", "Desde", "hacía", "un", "par", "de", "años", "su", "conducta", "había", "mejorado", ",", "mostrándose", "bastante", "más", "tranquilo", ".", "Mantiene", "una", "relación", "de", "pareja", "estable", "y", "se", "encontraba", "trabajando", "en", "una", "obra", "como", "escayolista", "en", "los", "últimos", "meses", ".", "\n\n", "Episodio", "actual", "\n", "El", "paciente", "refiere", "el", "inicio", "del", "cuadro", "hace", "aproximadamente", "un", "año", "y", "medio", ".", "Recuerda", "que", "progresivamente", "empezó", "a", "sentirse", "\"", "extraño", ",", "vacío", "...", "me", "sentía", "raro", ",", "me", "veía", "raro", ",", "por", "el", "vacío", "que", "tenía", "dentro", "...", "\"", ".", "Afectivamente", "refería", "encontrarse", "triste", ",", "lábil", ",", "angustiado", ",", "incapaz", "de", "disfrutar", "de", "las", "actividades", "que", "anteriormente", "le", "divertían", "\"", "porque", "me", "encontraba", "triste", "por", "estar", "así", "de", "vacío", "\"", ".", "Relata", "además", "sensación", "de", "irritabilidad", "así", "como", "episodios", "de", "agresividad", "hacia", "objetos", ",", "aparentemente", "inmotivados", ".", "Esta", "clínica", "se", "había", "agudizado", "en", "los", "últimos", "2-3", "meses", "previos", "a", "la", "visita", "a", "Urgencias", ".", "Desde", "ese", "tiempo", "de", "manera", "más", "marcada", "refiere", "además", "\"", "sensaciones", "extrañas", "...", "como", "si", "el", "ambiente", "fuera", "distinto", "\"", ".", "Se", "viene", "sintiendo", "blanco", "de", "la", "mirada", "de", "los", "otros", "\"", "de", "una", "manera", "rara", "\"", ".", "\"", "Por", "la", "calle", "miraba", "a", "la", "gente", "por", "si", "me", "miraban", "...", "La", "gente", "me", "miraba", "de", "mal", "rollo", ",", "para", "reírse", "...", "Si", "alguien", "se", "ha", "reído", "de", "mí", "me", "paso", "todo", "el", "día", "pensando", "en", "eso", "\"", ".", "El", "mismo", "reconoce", "lo", "absurdo", "de", "algunos", "de", "sus", "pensamientos", ":", "\"", "Iba", "por", "la", "calle", ",", "a", "lo", "mejor", "me", "miraba", "alguien", "y", "yo", "sabía", "qué", "pensaba", "de", "mí", ",", "por", "la", "mirada", ",", "por", "el", "gesto", "...", "Me", "creía", "que", "las", "locuras", "que", "le", "daban", "a", "la", "gente", "(", "en", "la", "tele", ")", "me", "iban", "a", "pasar", "a", "mí", "...", "Me", "parece", "absurdo", ",", "sé", "que", "muchas", "cosas", "de", "estas", "son", "absurdas", "pero", "me", "siguen", "pasando", "todavía", "\"", ".", "En", "los", "últimos", "días", "se", "ha", "sentido", "observado", "por", "desconocidos", ",", "y", "ha", "notado", "que", "la", "gente", "con", "frecuencia", "habla", "de", "él", ".", "De", "manera", "poco", "estructurada", "señala", "una", "cierta", "ideación", "de", "perjuicio", ".", "A", "su", "novia", "le", "atribuye", "una", "cualidad", "especial", "que", "le", "proporciona", "bienestar", "\"", "es", "como", "si", "mi", "novia", "llevara", "mi", "felicidad", "...", "\"", ".", "En", "estas", "últimas", "semanas", "la", "familia", "había", "empezado", "a", "preocuparse", "seriamente", "por", "su", "cambio", "de", "comportamiento", ".", "Apenas", "salía", "con", "sus", "amigos", "y", "se", "le", "veía", "preocupado", ",", "encerrado", "en", "sí", "mismo", ".", "Mantenía", "no", "obstante", "su", "trabajo", "sin", "incidencias", ".", "La", "madre", "destaca", "el", "progresivo", "aislamiento", "y", "apatía", "de", "su", "hijo", ",", "así", "como", "la", "sensación", "de", "tristeza", "y", "embotamiento", ".", "No", "señala", "otras", "alteraciones", "conductuales", ",", "ni", "ha", "percibido", "cambios", "en", "los", "ritmos", "diarios", "de", "sueño", "o", "alimentación", ".", "\n\n\n", "Exploración", "psicopatológica", "\n", "En", "el", "momento", "de", "su", "primera", "visita", "el", "paciente", "se", "muestra", "consciente", "y", "orientado", ".", "Su", "contacto", "es", "escasamente", "resonante", ",", "embotado", ".", "Presenta", "un", "leve", "enlentecimiento", "psicomotor", ",", "con", "quejas", "de", "falta", "de", "capacidad", "para", "la", "concentración", "Su", "cara", "es", "tendente", "a", "la", "hipomimia", ",", "sin", "presentar", "clínica", "de", "rigidez", "articular", ".", "Su", "discurso", "es", "fluido", ",", "coherente", ",", "bien", "estructurado", ",", "centrado", "en", "un", "contenido", "de", "sensación", "de", "vacío", "y", "extrañeza", ".", "Su", "ánimo", "es", "congruente", "con", "sus", "vivencias", ",", "mostrando", "angustia", "a", "la", "vez", "que", "apatía", "y", "abulia", ".", "Presenta", "una", "ideación", "referencial", "y", "de", "perjuicio", "vagamente", "estructurada", ".", "Niega", "alteraciones", "sensoperceptivas", ".", "No", "queda", "clara", "la", "presencia", "de", "fenómenos", "de", "lectura", "de", "pensamiento", ",", "y", "sí", "ha", "presentado", "vivencias", "de", "desrealización", ".", "En", "las", "últimas", "semanas", "había", "perdido", "peso", ".", "Su", "sueño", "es", "fragmentado", "y", "niega", "ideación", "auto", "ni", "heteroagresiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ya", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencia", "se", "le", "había", "iniciado", "tratamiento", "con", "un", "antipsicótico", "atípico", "(", "risperidona", "3", "mg", "/", "d", ")", "que", "fue", "ajustado", "en", "su", "primera", "visita", "en", "el", "CSM", "a", "6", "mg", "/", "d", ",", "añadiéndose", "benzodiacepina", "para", "ayudar", "a", "mejorar", "el", "sueño", ".", "Durante", "los", "primeros", "meses", "de", "su", "evolución", "está", "no", "fue", "todo", "lo", "satisfactoria", "que", "se", "pretendía", ".", "Mantuvo", "el", "tratamiento", "farmacológico", "desapareciendo", "prácticamente", "en", "su", "totalidad", "la", "ideación", "delirante", "y", "los", "probables", "fenómenos", "de", "lectura", "del", "pensamiento", ".", "Sin", "embargo", "persistía", ",", "en", "menor", "grado", "eso", "sí", ",", "la", "sensación", "de", "extrañeza", "ante", "sí", "mismo", "y", "su", "entorno", ".", "Aunque", "continuaba", "funcionando", "dentro", "de", "una", "cierta", "normalidad", "(", "mantenía", "su", "trabajo", ",", "seguía", "quedando", "con", "sus", "amigos", "...", ")", "su", "contacto", "seguía", "siendo", ",", "no", "obstante", ",", "pobre", ",", "escasamente", "resonante", ",", "abotargado", ".", "El", "mismo", "mantenía", "su", "queja", "de", "falta", "de", "concentración", ",", "de", "la", "falta", "de", "iniciativa", "y", "de", "impulso", ",", "de", "amotivación", "y", "apatía", "\"", "...", "a", "veces", "me", "siento", "como", "que", "me", "estoy", "quedando", "lento", ",", "sin", "conversación", ",", "frenado", "...", "\"", ".", "Tendencia", "hacia", "el", "aislamiento", "social", "pasivo", ".", "Durante", "todo", "este", "tiempo", "había", "mantenido", "el", "consumo", "diario", "de", "hachís", "(", "4-5", "porros", "/", "día", ")", ".", "Se", "centra", "en", "una", "segunda", "fase", "el", "trabajo", "hacia", "la", "abstinencia", "del", "consumo", "de", "cannabis", ",", "manteniendo", "dosis", "más", "bajas", "de", "risperidona", "(", "3", "mg", "/", "d", ")", ".", "Ya", "al", "mes", "del", "abandono", "absoluto", "del", "consumo", "empieza", "a", "encontrarse", "más", "despejado", ".", "Su", "contacto", "ha", "mejorado", "mucho", "(", "ratificado", "por", "la", "familia", ",", "que", "le", "ve", "ya", "casi", "recuperado", ")", ".", "Aún", "mantiene", "ocasionales", "sensaciones", "de", "extrañeza", ",", "pero", "su", "mundo", "social", "ha", "vuelto", "a", "reactivarse", ".", "Se", "encuentra", "motivado", "y", "ha", "iniciado", "nuevos", "planes", "formativos", "y", "laborales", ".", "Aunque", "no", "lo", "refiere", "espontáneamente", "si", "se", "le", "pregunta", "aún", "presenta", "puntualmente", "cierta", "clínica", "sensitiva", ",", "si", "bien", "no", "están", "repercutiendo", "funcionalmente", "en", "su", "día", "a", "día", ".", "Un", "año", "después", "de", "la", "abstinencia", "el", "paciente", "se", "encuentra", "plenamente", "recuperado", ",", "a", "decir", "de", "él", "mismo", "y", "de", "su", "familia", ".", "Ya", "no", "toma", "tratamiento", "(", "lo", "abandonó", "por", "su", "cuenta", "al", "presentarse", "efectos", "secundarios", ")", ".", "Mantiene", "una", "relación", "de", "pareja", "estable", ",", "sigue", "en", "contacto", "con", "sus", "amigos", ",", "ha", "cambiado", "de", "trabajo", "y", "tiene", "proyectos", "futuros", "(", "entre", "ellos", ",", "la", "entrega", "de", "llaves", "de", "una", "vivienda", ")", ".", "No", "se", "queja", "ya", "de", "extrañeza", "ni", "de", "sentimiento", "de", "vacío", ".", "Su", "contacto", "se", "ha", "normalizado", ",", "habiendo", "desaparecido", "el", "abotargamiento", "y", "las", "quejas", "de", "fallos", "de", "concentración", ".", "Disfruta", "con", "sus", "actividades", ",", "habiendo", "desaparecido", "la", "apatía", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "15", "años", ",", "sin", "hábitos", "tóxicos", "ni", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "con", "antecedentes", "de", "rinitis", "alérgica", "(", "gramíneas", "y", "olivo", ")", ".", "Estudiante", "de", "procedencia", "rural", ".", "Doce", "días", "antes", "de", "su", "ingreso", "presentó", "cuadro", "febril", "con", "odinofagia", ",", "siendo", "diagnosticado", "por", "su", "médico", "de", "familia", "de", "faringoamigdalitis", "aguda", "y", "recibiendo", "tratamiento", "con", "amoxicilina-clavulánico", "durante", "tres", "días", ",", "con", "resolución", "de", "los", "síntomas", ".", "\n\n", "Encontrándose", "previamente", "bien", ",", "ingresa", "en", "el", "hospital", "por", "presentar", "en", "los", "últimos", "dos", "días", "cuadro", "febril", "de", "hasta", "39o", "con", "sudoración", "profusa", ",", "sensación", "de", "malestar", "general", ",", "y", "dolor", "retroesternal", "irradiado", "a", "hombro", "izquierdo", "y", "espalda", ",", "que", "mejora", "en", "sedestación", "y", "cuando", "se", "inclina", "hacia", "delante", ",", "y", "empeora", "con", "la", "inspiración", ".", "En", "la", "exploración", "física", "estaba", "consciente", ",", "orientado", "y", "con", "moderada", "sensación", "de", "enfermedad", ".", "No", "presentaba", "alteraciones", "en", "cabeza", ",", "cuello", ",", "boca", "y", "faringe", ",", "salvo", "hipertrofia", "amigdalar", "moderada", ".", "La", "auscultación", "cardiaca", "era", "rítmica", "y", "sin", "soplos", ",", "con", "tonos", "apagados", ",", "y", "en", "la", "auscultación", "respiratoria", "presentaba", "hipoventilación", "bibasal", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", "y", "depresible", "sin", "dolor", ",", "masas", "u", "organomegalias", ".", "Extremidades", "normales", ".", "\n\n", "En", "las", "exploraciones", "complementarias", "presentaba", ":", "Hb", ":", "13.6", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", ":", "40%", ",", "plaquetas", ":", "236.000", "mm3", ".", "Leucocitos", ":", "20.400", "mm3", "(", "N", "84%", ",", "L", "10%", ")", ".", "Test", "de", "coagulación", "normales", ".", "Bioquímica", ":", "glucosa", ":", "110", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", ":", "0.91", "mg", "/", "dl", ",", "iones", "normales", ".", "Perfil", "hepático", ":", "bilirrubina", "total", ":", "0.48", "mg", "/", "dl", ",", "GOT", ":", "19", "U", "/", "L", ",", "GPT", ":", "16", "U", "/", "L", ",", "FA", ":", "180", "U", "/", "L", ",", "GGT", ":", "155", "U", "/", "L.", "CPK", ":", "84", "U", "/", "L", ",", "troponina", "0.55", "ng", "/", "ml", ",", "LDH", ":", "192", "U", "/", "L.", "PCR", ":", "243", "mg", "/", "L.", "Procalcitonina", ":", "2.23", "ng", "/", "ml", "\n\n", "Un", "ECG", "puso", "de", "manifiesto", "un", "ritmo", "sinusal", "junto", "a", "una", "elevación", "del", "segmento", "ST", "con", "concavidad", "superior", "en", "múltiples", "derivaciones", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "un", "incremento", "de", "la", "silueta", "cardiaca", "y", "derrame", "pleural", "izquierdo", "de", "escasa", "cuantía", ".", "Se", "estableció", "el", "diagnostico", "sindrómico", "de", "pericarditis", "aguda", "y", "el", "paciente", "quedo", "ingresado", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "pericarditis", "aguda", "(", "PA", ")", "es", "un", "síndrome", "clínico", "plurietiológico", "que", "se", "manifiesta", "por", "dolor", "torácico", ",", "roce", "pericárdico", "y", "cambios", "evolutivos", "de", "la", "repolarización", "en", "el", "electrocardiograma", "(", "ECG", ")", ".", "El", "diagnóstico", "de", "pericarditis", "exige", ",", "al", "menos", ",", "2", "de", "estos", "3", "elementos", "y", ",", "aunque", "la", "auscultación", "de", "un", "roce", "pericárdico", "permite", ",", "por", "sí", "sola", ",", "establecer", "el", "diagnóstico", ",", "su", "ausencia", "nunca", "la", "descarta", ".", "La", "manifestación", "clínica", "fundamental", "de", "la", "pericarditis", "aguda", "es", "el", "dolor", "torácico", ",", "el", "cual", "se", "puede", "prestar", "a", "confusión", "con", "el", "de", "un", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", "(", "IAM", ")", ".", "Sin", "embargo", ",", "a", "diferencia", "del", "infarto", ",", "el", "dolor", "es", "de", "instauración", "rápida", ",", "pero", "no", "brusca", ",", "aunque", "intenso", "no", "es", "opresivo", ",", "se", "modifica", "con", "la", "respiración", "y", "los", "cambios", "posturales", ",", "y", "no", "se", "acompaña", "de", "sintomatología", "vegetativa", ".", "El", "ECG", "esta", "alterado", "en", "más", "del", "80%", "de", "los", "casos", "de", "PA", "y", "consiste", "en", "una", "elevación", "difusa", "del", "segmento", "ST", "de", "concavidad", "superior", "(", "curva", "de", "lesión", "subepicárdica", ")", "con", "ondas", "T", "positivas", ".", "El", "segmento", "PR", "puede", "estar", "descendido", "(", "curva", "de", "lesión", "auricular", ")", ".", "Estos", "cambios", "suelen", "durar", "horas", "o", "unos", "pocos", "días", ".", "A", "diferencia", "del", "IAM", ",", "no", "se", "evidencia", "onda", "Q", "ni", "imagen", "especular", ".", "Los", "marcadores", "de", "lesión", "miocárdica", "(", "CPK", "y", "troponina", ")", "suelen", "estar", "normales", "o", "ligeramente", "elevados", ",", "debido", "a", "la", "inflamación", "epicárdica", "acompañante", ",", "pero", "nunca", "alcanzan", "las", "cifras", "que", "se", "observan", "en", "el", "IAM", ".", "\n\n", "El", "dolor", "pleurítico", "originado", "por", "un", "derrame", "pleural", ",", "una", "neumonía", "o", "un", "neumotórax", ",", "puede", "tener", "características", "comunes", "a", "la", "pericarditis", ",", "pero", "el", "dolor", "se", "localiza", "más", "lateralmente", "en", "el", "tórax", ".", "Sin", "embargo", ",", "es", "frecuente", "la", "asociación", "de", "pericarditis", "con", "pleuritis", "(", "pleuro-pericarditis", ")", "por", "lo", "que", "el", "dolor", "puede", "tener", "características", "de", "ambos", ".", "Patologías", "de", "la", "aorta", ",", "esófago", "y", "pared", "torácica", "presenta", "características", "clínicas", "y", "radiológicas", "que", "rara", "vez", "plantean", "confusión", "con", "el", "diagnostico", "de", "PA", ".", "\n\n", "Una", "vez", "establecido", "el", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "pericarditis", ",", "hay", "que", "intentar", "establecer", "el", "diagnóstico", "etiológico", ".", "La", "primera", "consideración", "que", "hay", "que", "tener", "en", "cuenta", "es", "valorar", "si", "hay", "alguna", "enfermedad", "de", "base", "que", "pueda", "ser", "la", "causa", "de", "la", "pericarditis", ".", "Los", "pacientes", "con", "insuficiencia", "renal", ",", "IAM", "reciente", ",", "cirugía", "cardíaca", ",", "radioterapia", "en", "el", "tórax", ",", "neoplasia", "conocida", "o", "enfermedades", "del", "colágeno", ",", "pueden", "desarrollar", "un", "cuadro", "de", "PA", "que", "siempre", "hay", "que", "considerar", "secundario", "a", "la", "enfermedad", "de", "base", "en", "primer", "lugar", ".", "\n\n", "Sin", "embargo", ",", "la", "situación", "más", "frecuente", "es", "que", "la", "pericarditis", "se", "presente", "como", "una", "enfermedad", "primaria", ".", "En", "estos", "casos", ",", "la", "gran", "mayoría", "(", "más", "del", "90%", ")", "de", "pericarditis", "son", "idiopáticas", "o", "virales", ".", "A", "pesar", "del", "término", "idiopático", ",", "hay", "evidencia", "suficiente", "para", "suponer", "que", "la", "mayoría", "de", "los", "casos", "se", "deben", "a", "una", "infección", "viral", "o", "a", "una", "respuesta", "inmunológica", "a", "ésta", ".", "Intentar", "demostrar", "esta", "infección", "viral", "representa", "un", "esfuerzo", "de", "complejidad", "y", "coste", "tan", "elevado", ",", "que", "de", "ninguna", "manera", "son", "compensados", ",", "fundamentalmente", ",", "por", "el", "hecho", "de", "que", "la", "enfermedad", "se", "resuelve", "de", "manera", "espontánea", ",", "sin", "secuelas", ",", "en", "la", "gran", "mayoría", "de", "los", "pacientes", ".", "\n\n", "Existen", "una", "serie", "de", "datos", "clínicos", "que", "pueden", "ser", "muy", "útiles", "para", "orientar", "el", "diagnostico", "etiológico", "de", "una", "PA", ".", "La", "presencia", "de", "una", "infección", "intratorácica", "(", "neumonía", "o", "empiema", ")", ",", "obliga", "a", "descartar", "una", "pericarditis", "purulenta", ".", "Otro", "aspecto", "muy", "importante", "a", "valorar", "será", "el", "contexto", "geográfico", "/", "epidemiológico", ":", "la", "pericarditis", "tuberculosa", "es", "muy", "poco", "frecuente", "en", "España", ",", "alrededor", "del", "4%", "del", "total", "de", "pericarditis", ",", "pero", "en", "algunas", "áreas", "de", "África", "puede", "suponer", "el", "80", "%", "de", "las", "pericarditis", ".", "Por", "el", "contrario", ",", "otros", "datos", "clínicos", "son", "totalmente", "inespecíficos", ",", "como", "la", "presencia", "de", "derrame", "o", "de", "taponamiento", "cardiaco", ".", "Aunque", "en", "términos", "relativos", "el", "taponamiento", "es", "más", "frecuente", "en", "las", "pericarditis", "específicas", ",", "no", "es", "raro", "en", "las", "pericarditis", "idiopáticas", "o", "virales", "y", ",", "en", "términos", "absolutos", ",", "ésta", "es", "la", "etiología", "más", "frecuente", ".", "Otros", "aspectos", "clínicos", "de", "interés", "como", "la", "presencia", "de", "derrame", "pleural", "y", "el", "curso", "clínico", "prolongado", "son", "totalmente", "inespecíficos", ",", "aunque", "una", "pericarditis", "que", "se", "autolimita", "en", "pocos", "días", "es", "prácticamente", "siempre", "de", "origen", "viral", "o", "idiopática", ".", "\n\n", "El", "ultimo", "escalón", "en", "el", "diagnóstico", "etiológico", "de", "la", "pericarditis", "aguda", "seria", "la", "pericardiocentesis", "y", "la", "biopsia", "pericárdica", ":", "ambas", "pueden", "aportar", "datos", "definitivos", "para", "el", "diagnostico", "de", "pericarditis", "especificas", "(", "purulenta", ",", "tuberculosa", "o", "neoplásica", ")", ".", "Aunque", "su", "rendimiento", "no", "es", "muy", "elevado", ",", "19%", "y", "22%", "respectivamente", ",", "puede", "incrementarse", "hasta", "el", "35%", "cuando", "se", "practican", "con", "una", "finalidad", "no", "sólo", "diagnóstica", ",", "sino", "terapéutica", ",", "en", "pacientes", "que", "presentan", "taponamiento", "cardiaco", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", "comienza", "con", "signos", "clínicos", "de", "compromiso", "hemodinámico", ",", "hipotensión", ",", "taquicardia", ",", "taquipnea", ",", "junto", "a", "ingurgitación", "yugular", "y", "pulso", "paradójico", ".", "Se", "realizo", "un", "ETT", "urgente", "objetivándose", "un", "derrame", "pericárdico", "moderado-severo", "global", "con", "colapso", "de", "cavidades", "derechas", ",", "variaciones", "significativas", "en", "el", "llenado", "mitral", "con", "la", "respiración", "y", "vena", "cava", "inferior", "dilatada", "con", "colapso", "parcial", ",", "compatibles", "con", "taponamiento", "ecocardiográfico", ".", "Dada", "la", "situación", "de", "taponamiento", "clínico", "y", "ecocardiográfico", "se", "realizo", "de", "forma", "urgente", "una", "pericardiocentesis", "con", "salida", "manual", "de", "aproximadamente", "500", "cc", "de", "liquido", "claramente", "purulento", ",", "y", "se", "colocó", "un", "drenaje", "subxifoideo", ".", "Tras", "dicha", "intervención", "se", "restableció", "la", "estabilidad", "hemodinámica", "y", "se", "inicio", "tratamiento", "antibiótico", "con", "ceftriaxona", "1gr/12", "horas", "y", "vancomicina", "a", "las", "mismas", "dosis", ".", "En", "un", "TAC", "de", "tórax", "se", "evidenció", "la", "persistencia", "del", "derrame", "pericárdico", "(", "aproximadamente", "17", "mm", "de", "espesor", ")", ",", "junto", "a", "un", "derrame", "pleural", "bilateral", "de", "moderada", "cuantía", ",", "y", "múltiples", "adenopatías", "mediastínicas", "de", "hasta", "15", "mm", "de", "diámetro", ".", "\n\n", "A", "las", "48", "horas", "del", "drenaje", "pericárdico", ",", "el", "paciente", "persistía", "febril", "y", "con", "dolor", "torácico", ".", "Una", "nueva", "analítica", "puso", "de", "manifiesto", "una", "leucocitosis", "de", "30.800", "leucocitos", "/", "mm3", "y", "una", "elevación", "de", "la", "PCR", "a", "390", "mg", "/", "L.", "Un", "ETT", "de", "control", "mostró", "un", "derrame", "pericárdico", "de", "8", "mm", "en", "cara", "infero-posterior", "y", "4", "mm", "en", "la", "antero-lateral", ",", "sin", "signos", "de", "taponamiento", "y", "sin", "objetivarse", "ventana", "para", "nueva", "punción", ".", "Los", "hemocultivos", "realizados", "a", "su", "ingreso", "fueron", "negativos", ",", "y", "en", "el", "cultivo", "de", "líquido", "pericárdico", "se", "aisló", "Streptococcus", "dysgalatiae", "spp", ".", "equisimilis", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "los", "síntomas", "clínicos", "y", "el", "escaso", "débito", "del", "drenaje", ",", "el", "paciente", "fue", "intervenido", "quirúrgicamente", "mediante", "estereotomía", "media", ".", "Se", "observó", "un", "pericardio", "muy", "engrosado", "y", "se", "extrajo", "un", "líquido", "purulento", "muy", "espeso", "y", "organizado", "que", "recubría", "el", "miocardio", ".", "Se", "realizo", "una", "pericardiectomia", "de", "frénico", "a", "frénico", ",", "y", "se", "conectó", "el", "resto", "de", "la", "cavidad", "pericárdica", "a", "ambas", "pleuras", ".", "El", "estudio", "histológico", "del", "pericardio", "fue", "compatible", "con", "pericarditis", "fibrino-purulenta", "y", "un", "nuevo", "cultivo", "de", "líquido", "pericárdico", "fue", "negativo", ".", "El", "postoperatorio", "transcurrió", "sin", "incidencias", ",", "completó", "4", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "parenteral", ",", "y", "fue", "dado", "de", "alta", "asintomático", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Pericarditis", "purulenta", "complicada", "con", "taponamiento", "debida", "a", "Streptococcus", "dysgalatiae", "spp", ".", "equisimilis", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2 ]

[ "Es", "un", "paciente", "masculino", "de", "36", "años", ",", "fumador", "que", "consulta", "por", "disfonía", ",", "al", "examen", "físico", "se", "observa", "lesión", "extensa", "friable", "y", "de", "consistencia", "leñosa", "de", "toda", "la", "laringe", "incluyendo", "bandas", ",", "cuerdas", "vocales", "y", "parte", "de", "subglotis", ".", "La", "tomografía", "de", "cuello", "y", "tórax", "muestran", "adenopatías", "patológicas", "en", "espacios", "ll-lll", ",", "yugulidgástricas", "y", "submandibulares", "bilaterales", ".", "Junto", "con", "múltiples", "nódulos", "en", "ground", "glass", "distribuidos", "por", "todos", "los", "lóbulos", "de", "ambos", "hemitórax", "sugiriendo", "metástasis", ".", "Se", "realiza", "una", "PAAF", "de", "una", "adenopatía", "resultando", "en", "una", "linfadenitis", "granulomatosa", "necrotizante", "sin", "evidencia", "de", "neoplasia", ".", "Se", "le", "practica", "una", "prueba", "cutánea", "de", "PPD", "siendo", "el", "resultado", "negativo", ".", "Se", "lleva", "al", "paciente", "a", "quirófano", "para", "biopsias", ".", "En", "la", "tinción", "de", "Ziehl-Neelsen", "no", "se", "observan", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", ",", "no", "se", "detecta", "ADN", "de", "M.", "tuberculosis", "complex", "en", "las", "muestras", ",", "las", "biopsias", "de", "laringe", "no", "muestran", "más", "que", "displasias", "leves-moderadas", "y", "la", "presencia", "de", "microorganismos", "compatibles", "con", "hongos", ".", "Se", "inicia", "itraconazol", "oral", "con", "el", "que", "se", "nota", "bastante", "mejoría", "y", "desaparecen", "las", "lesiones", "laríngeas", ",", "en", "el", "TC", "torácico", "de", "control", "se", "observan", "nódulos", "pulmonares", "múltiples", "con", "signo", "del", "halo", "y", "del", "halo", "invertido", "que", "sugieren", "una", "ABPA", ",", "la", "broncoscopia", "no", "muestra", "células", "tumorales", "y", "los", "cultivos", "son", "negativos", ".", "Se", "miden", "las", "inmunoglobulinas", "llamando", "la", "atención", "un", "aumento", "exagerado", "de", "la", "IgE", ",", "se", "solicitan", "anticuerpos", "aspergillus", "fumigatus", "y", "RAST", "IgE", "e", "igG", ",", "las", "cuales", "están", "aún", "pendiente", "de", "resultados", ".", "Ante", "todo", "este", "cuadro", "se", "sospecha", "que", "el", "paciente", "pudiera", "tener", "una", "fibrosis", "quística", "subyacente", "no", "diagnósticada", "aún", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicita", "medición", "de", "cloro", "en", "sudor", ",", "el", "cual", "está", "aún", "pendiente", "de", "realizar", "(", "consecuencia", "de", "la", "pandemia", "covid-19", ")" ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Varón", "de", "56", "años", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "Sin", "antecedentes", "cardiológicos", "conocidos", ".", "Enfermedad", "de", "Behçet", "(", "aneurismas", "pulmonares", "en", "el", "pulmón", "derecho", ",", "intervención", "quirúrgica", "en", "1995", ")", ".", "Hepatitis", "B", "crónica", ".", "Tratamiento", "en", "domicilio", ":", "AAS", "300", "mg", ",", "peginterferón", "alfa", "2a", ",", "entecavir", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acude", "por", "astenia", "generalizada", "desde", "hace", "unos", "15", "días", ",", "con", "dolor", "torácico", "en", "relación", "con", "los", "esfuerzos", "y", "que", "cede", "inmediatamente", "al", "detenerse", ".", "No", "ortopnea", ",", "no", "disnea", "paroxística", "nocturna", ".", "No", "pre", "/", "síncope", ".", "No", "fiebre", "o", "sensación", "distérmica", "en", "los", "días", "previos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "PA", "123/79", "mmHg", ".", "FC", "41", "lpm", ".", "Ta", "35,2", "°C", ".", "Consciente", ",", "orientado", ",", "colaborador", ".", "Buen", "estado", "general", ".", "Eupneico", "al", "aire", "ambiente", ".", "Cabeza", "y", "cuelo", ":", "no", "IVY", "a", "45o", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "rítmica", ",", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ".", "No", "organomegalias", ".", "Extremidades", ":", "no", "edemas", ".", "No", "datos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "bloqueo", "AV", "de", "alto", "grado", "con", "conducción", "2:1", ".", "QRS", "130", "ms", ".", "Eje", "del", "QRS", "a", "-60o", ".", "Bloqueo", "bifascicular", "(", "BRDHH", "+", "HAI", ")", "con", "arritmia", "sinusal", "ventriculofásica", ".", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "datos", "de", "patología", "pleuropulmonar", "aguda", ".", "Pérdida", "de", "volumen", "pulmonar", "derecho", "y", "material", "de", "densidad", "metálica", "en", "porción", "inferior", "del", "hemitórax", "ipsilateral", "en", "relación", "con", "antecedente", "quirúrgico", ".", "Silueta", "cardiopericárdica", "de", "tamaño", "normal", ".", "Calcificaciones", "anulares", "que", "se", "proyectan", "sobre", "la", "silueta", "cardiaca", ",", "ya", "presentes", "en", "estudio", "previo", ".", "Analítica", ":", "leucocitos", "2.890", "/", "uL", "(", "N", "50,2", "%", ",", "L", "34,9", "%", ")", ".", "Hb", "12,9", "g", "/", "dl", ".", "Plaquetas", "93.000", "/", "uL.", "INR", "1,12", ".", "TPPA", "Ratio", "1,12", ".", "Glucosa", "83", "mg", "/", "dl", ".", "Urea", "65", "mg", "/", "dl", ".", "Creat", "0,74", "mg", "/", "dl", ".", "Na", "143", ".", "K", "4.5", ".", "Troponina", "I", ":", "<", "0,017", "ng", "/", "dl", ".", "\n", "Ecocardiograma", ":", "ventrículo", "izquierdo", "no", "dilatado", ",", "con", "fracción", "de", "eyección", "preservada", ".", "Válvula", "aórtica", "trivalva", ",", "con", "buena", "apertura", "e", "insuficiencia", "ligera", "central", ".", "Aurícula", "izquierda", "no", "dilatada", ".", "Válvula", "mitral", "con", "buena", "apertura", ",", "insuficiencia", "mitral", "diastólica", ".", "Raíz", "aórtica", "no", "dilatada", ".", "Cavidades", "derechas", "no", "dilatadas", ",", "buena", "contractilidad", "de", "ventrículo", "derecho", ".", "Insuficiencia", "tricuspídea", "ligera", ".", "No", "derrame", "pericárdico", ".", "\n", "Coronariografía", ":", "tronco", "coronario", "izquierdo", "sin", "lesiones", ".", "Descendente", "anterior", ":", "presenta", "dilatación", "aneurismática", "calcificada", "de", "la", "pared", "a", "nivel", "proximal", "con", "enlentecimiento", "de", "flujo", "distal", ".", "Circunfleja", ":", "presenta", "a", "nivel", "proximal", "dilatación", "aneurismática", "de", "gran", "tamaño", ",", "calcificada", ",", "con", "trombosis", "parcial", "de", "la", "luz", ",", "que", "condiciona", "enlentecimiento", "de", "flujo", "a", "nivel", "distal", ".", "Coronaria", "derecha", ":", "sin", "lesiones", ".", "\n", "Aortografía", ":", "no", "presenta", "dilatación", "aneurismática", ".", "TC", "coronario", ":", "aneurismas", "coronarios", "saculares", "en", "circunfleja", "(", "parcialmente", "trombosados", "y", "con", "cuello", "de", "3-4", "mm", ")", "y", "en", "descendente", "anterior", "(", "no", "trombosado", "y", "asentado", "sobre", "un", "segmento", "de", "arteria", "displásica", "de", "15", "mm", "de", "longitud", ")", ".", "\n\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Paciente", "de", "56", "años", "que", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "Coronaria", "por", "un", "bloqueo", "AV", "2:1", "con", "QRS", "ancho", "y", "síntomas", "compatibles", "con", "angina", "de", "esfuerzo", "de", "reciente", "comienzo", ".", "Se", "lleva", "a", "cabo", "coronariografía", "que", "evidencia", "arteria", "descendente", "anterior", "con", "dilatación", "aneurismática", "calcificada", "de", "la", "pared", "a", "nivel", "proximal", "con", "enlentecimiento", "de", "flujo", "distal", ",", "circunfleja", "proximal", "con", "dilatación", "aneurismática", "de", "gran", "tamaño", ",", "calcificada", ",", "con", "trombosis", "parcial", "de", "la", "luz", ",", "que", "condiciona", "enlentecimiento", "de", "flujo", "a", "nivel", "distal", ".", "Se", "comenta", "el", "caso", "en", "sesión", "médico", "quirúrgica", "y", "se", "decide", "cirugía", "coronaria", "previo", "implante", "de", "marcapasos", "definitivo", ".", "Se", "comenta", "en", "sesión", "la", "conveniencia", "de", "suspender", "temporalmente", "el", "tratamiento", "con", "peginterferón", "alfa", "de", "cara", "a", "que", "mejoren", "en", "lo", "posible", "las", "cifras", "de", "leucocitos", "y", "el", "recuento", "plaquetario", "de", "cara", "a", "la", "intervención", ".", "A", "este", "respecto", "es", "valorado", "por", "Hepatología", "y", "recomiendan", "suspender", "el", "peginterferón", "de", "cara", "a", "la", "cirugía", "y", "reanudarlo", "lo", "antes", "posible", "tras", "la", "intervención", ".", "El", "día", "21", "de", "octubre", "de", "2016", "se", "realiza", "EEF", "evidenciándose", "que", "se", "trata", "de", "un", "bloqueo", "AV", "infrahisiano", "y", "posteriormente", "se", "implanta", "un", "marcapasos", "definitivo", "bicameral", "sin", "complicaciones", ".", "Los", "controles", "posimplante", "de", "marcapasos", "muestran", "adecuado", "funcionamiento", "del", "dispositivo", ".", "Encontrándose", "estable", "cardiovascular", "y", "asintomático", ",", "sin", "datos", "de", "IC", ",", "se", "autoriza", "el", "alta", "hospitalaria", "para", "ingreso", "la", "próxima", "semana", "de", "cara", "a", "intervención", "quirúrgica", "cardiaca", ".", "\n", "El", "día", "4", "de", "noviembre", "de", "2016", ",", "se", "realiza", "de", "forma", "programada", ",", "cirugía", "de", "revascularización", "coronaria", "con", "doble", "arteria", "mamaria", "en", "\"", "Y", "\"", "bajo", "CEC", ".", "Se", "realizan", "bypass", "de", "arteria", "mamaria", "izquierda", "a", "descendente", "anterior", "y", "de", "arteria", "mamaria", "derecha", "a", "obtusa", "marginal", ".", "Asimismo", "se", "realiza", "ligadura", "distal", "y", "proximal", "de", "aneurisma", "en", "descendente", "anterior", ".", "Intervención", "sin", "complicaciones", ".", "Posoperatorio", "en", "reanimación", "sin", "incidencias", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Enfermedad", "de", "Behçet", ".", "Bloqueo", "aurículo-ventricular", "2:1", "infrahisiano", ".", "Implante", "de", "marcapasos", "definitivo", "bicameral", ".", "Cardiopatía", "isquémica", "por", "aneurismas", "coronarios", ".", "Revascularización", "coronaria", "con", "doble", "arteria", "mamaria", "a", "descendente", "anterior", "y", "a", "obtusa", "marginal", ".", "Ligadura", "de", "aneurisma", "de", "descendente", "anterior", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Acude", "al", "centro", "de", "salud", "la", "madre", "del", "paciente", "aportando", "un", "recipiente", "cerrado", "que", "contiene", "restos", "de", "heces", ",", "entre", "las", "que", "se", "encuentra", "un", "cuerpo", "extraño", "alargado", "de", "unos", "21", "cm", ",", "blanquecino", ",", "no", "segmentado", ",", "de", "superficie", "plana", "y", "resbaladiza", ",", "que", "impresiona", "de", "un", "gusano", ".", "El", "cuerpo", "extraño", "ha", "sido", "expulsado", "por", "el", "paciente", "durante", "la", "defecación", ",", "tras", "colocársele", "un", "enema", ",", "expulsándose", "previamente", "una", "esfera", "compuesta", "por", "cuerpos", "alargados", "blanquecinos", "de", "menor", "tama", "o", ",", "lo", "que", "denomina", "su", "madre", "\"", "nido", "de", "serpientes", "\"", "*", "sic.+", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Antecedentes", "personales", ":", "parálisis", "cerebral", "desde", "la", "infancia", ".", "Vida", "cama-sillón", ",", "totalmente", "dependiente", ",", "atendido", "por", "su", "madre", "de", "88", "años", ".", "Aprobada", "la", "Ley", "de", "Dependencia", ".", "\n\n", "Tratamiento", "habitual", ":", "clorazepato", "5", "mg/12h", ",", "clonazepam", "2mg/12h", ",", "mirtazapina", "15mg/24h", ",", "levodopa", "/", "carbidopa", "25mg/8h", ".", "\n", "Enfermedad", "actual", ":", "varón", "de", "59", "años", ",", "que", "consulta", "a", "su", "MAP", "por", "productos", "patológicos", "en", "las", "heces", ".", "De", "hábito", "estreñido", ",", "precisa", "de", "enemas", "de", "limpieza", "asiduamente", ".", "\n\n", "Examen", "físico", ":", "afebril", ".", "Estable", "clínica", "y", "hemodinámicamente", ".", "Buena", "hidratación", "y", "perfusión", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "Eupneico", "en", "reposo", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Pulsos", "simétricos", ".", "No", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "masas", "ni", "megalias", "palpables", ".", "No", "doloroso", "a", "la", "palpación", ".", "No", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "Puñopercusión", "bilateral", "negativa", ".", "\n", "Analítica", ":", "hemograma", "con", "hemoglobina", "de", "12.1", "g", "/", "dL", ",", "hematocrito", "de", "37.6%", ",", "volumen", "corpuscular", "medio", "97.7", "fL", ",", "leucocitos", "3960", "/", "mm3", "(", "PMN", "2360", "/", "mm", ",", "linfocitos", "970", "/", "mm3", ")", ",", "plaquetas", "153000", "/", "mm3", ";", "bioquímica", "con", "glucemia", "de", "82", "mg", "/", "dL", ",", "función", "renal", "normal", "con", "creatinina", "0.6", "mg", "/", "dL", ",", "ácido", "úrico", "4.9", "mg", "/", "dL", ",", "albúmina", "3.1", "g", "/", "dL", ",", "proteínas", "totales", "5.5", "g", "/", "dL", ",", "colesterol", "en", "rango", "normal", ",", "triglicéridos", "en", "rango", "normal", ",", "perfil", "abdominal", "sin", "hallazgos", "se", "interés", ",", "incluyendo", "enzimas", "hepáticas", ",", "bilirrubina", "y", "enzimas", "pancreáticas", ";", "proteinograma", "sin", "datos", "de", "interés", ";", "función", "tiroidea", "normal", ".", "\n\n", "Cultivo", "de", "heces", ":", "se", "envía", "el", "presunto", "parásito", "a", "Microbiología", ",", "filiándose", "finalmente", "como", "\"", "restos", "de", "mucosa", "intestinal", "asociado", "a", "restos", "vegetales", "\"", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Se", "administra", "mebendazol", "al", "paciente", "y", "a", "sus", "familiares", "100", "mg", ",", "dosis", "única", ",", "a", "repetir", "en", "2", "semanas", ",", "de", "forma", "provisional", "y", "a", "la", "espera", "de", "diagnóstico", "definitivo", "por", "parte", "de", "Microbiología", ".", "Se", "dan", "medidas", "para", "limpieza", "de", "medio", "y", "del", "hogar", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Parasitosis", "(", "tricuriasis", ",", "tenia", ")", "vs", ".", "restos", "de", "mucosa", "y", "vegetales", "(", "falsa", "tenia", ")", ".", "\n", "Insuficiencia", "pancreática", "o", "hepática", ":", "heces", "esteatorreicas", "y", "con", "fibras", "musculares", "intactas", ".", "Intolerancias", "alimenticias", ":", "gluten", ",", "celiaquía", ".", "\n", "Infecciones", "digestivas", "no", "parasitarias", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Se", "le", "administró", "mebendazol", "100", "mg", ",", "dosis", "única", ",", "como", "tratamiento", "empírico", "pensando", "en", "tricuriasis", ",", "aunque", "morfológicamente", "podía", "ser", "más", "similar", "a", "tenia", ".", "Esperamos", "a", "diagnóstico", "microbiológico", "para", "añadir", "o", "no", "tratamiento", "erradicador", "frente", "al", "nemátodo", "vs", ".", "platelminto", ",", "y", "finalmente", "descartándose", "parasitosis", ",", "ya", "que", "nos", "encontrábamos", "ante", "un", "paciente", "con", "el", "tránsito", "intestinal", "disminuido", "al", "presentar", "una", "enfermedad", "neurológica", "de", "base", ",", "no", "fue", "necesario", "administrarlo", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "el", "paciente", "evolucionó", "sin", "incidencias", ",", "sin", "dolor", "abdominal", "ni", "nuevas", "deposiciones", "referidas", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "66", "años", ",", "natural", "de", "Reino", "Unido", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", ",", "ex-fumador", "y", "consumidor", "habitual", "de", "cerveza", "y", "vino", "a", "diario", ".", "No", "presenta", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", ".", "Como", "antecedentes", "quirúrgicos", "destacan", ":", "vasectomía", ",", "varices", ",", "amigdalectomía", ".", "No", "realiza", "ningún", "tratamiento", "habitual", ".", "\n\n", "En", "el", "último", "año", "presenta", "dolor", "de", "intensidad", "leve-moderado", "a", "nivel", "de", "cadera", "izquierda", ",", "con", "incremento", "súbito", "del", "dolor", "en", "las", "2-3", "últimas", "semanas", ",", "incluso", "en", "reposo", ",", "necesitando", "de", "analgesia", "ambulatoria", ".", "Una", "semana", "después", ",", "acude", "a", "Urgencias", "de", "nuestro", "hospital", "al", "no", "existir", "mejoría", "del", "cuadro", "y", "asociarse", "dolor", "intenso", "en", "columna", "dorso-", "lumbar", "con", "dificultad", "para", "la", "deambulación", ".", "Tras", "el", "hallazgo", "de", "artrosis", "severa", "en", "la", "cadera", "izquierda", ",", "es", "dado", "de", "alta", "a", "domicilio", "con", "tratamiento", "sintomático", "(", "tapentadol", "y", "celecoxib", ")", ".", "A", "pesar", "de", "controlarse", "el", "dolor", "parcialmente", ",", "acude", "de", "nuevo", "a", "Urgencias", "por", "pérdida", "de", "fuerza", "brusca", "en", "las", "cuatro", "extremidades", "(", "de", "predominio", "izquierdo", ")", "de", "72", "horas", "de", "evolución", ".", "Se", "acompaña", "de", "síndrome", "confusional", "agudo", "con", "amnesia", "anterógrada", "y", "alucinaciones", "auditivas", "y", "visuales", ".", "Además", "se", "objetiva", "fibrilación", "auricular", "paroxística", "con", "respuesta", "ventricular", "rápida", "no", "conocida", ".", "y", "se", "realiza", "cardioversión", "farmacológica", "efectiva", "en", "el", "Área", "de", "Observación", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "se", "objetiva", "fiebre", "de", "hasta", "38.5oC", ",", "con", "aceptable", "estado", "general", ",", "buena", "hidratación", "de", "piel", "y", "mucosas", "con", "leve", "tinte", "ictérico", "de", "mucosa", "conjuntival", ".", "Se", "visualizan", "telangiectasias", "sin", "eritema", "palmar", ".", "Tonos", "cardíacos", "rítmicos", "sin", "soplos", "y", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Abdomen", "anodino", ".", "Miembros", "inferiores", "con", "ligero", "edema", "pretibial", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", ":", "está", "consciente", "y", "orientado", ",", "sin", "alteraciones", "del", "lenguaje", "con", "pares", "craneales", "normales", ";", "tetraparesia", "de", "predominio", "crural", "e", "izquierda", "(", "MSD", "proximal", "y", "distal", ":", "3/5", ",", "MSI", "proximal", "y", "distal", ":", "2/5", ",", "MID", "proximal", ":", "3/5", "y", "MID", "distal", ":", "2/5", ",", "MII", "proximal", "y", "distal", "2/5", ")", ";", "ROT", "se", "encuentran", "globalmente", "débiles", ";", "y", "reflejos", "cutáneos", "plantares", "flexores", "bilaterales", ";", "no", "presenta", "amiotrofias", "ni", "alteraciones", "en", "la", "sensibilidad", ".", "No", "se", "puede", "explorar", "la", "marcja", ".", "\n\n", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "al", "ingreso", "destacan", ":", "Hb", "13.8", "g", "/", "dl", ";", "plaquetas", "90.000", "/mm3", ";", "leucocitos", "12.900", "/mm3", "(", "N", "12.100", ")", ".", "En", "BQ", ":", "glucosa", "100", "mg", "/", "dl", ",", "Creatinina", "1.3", "mg", "/", "dl", ";", "Na", "128", "mEq", "/", "l", ",", "K", "3,66", "mEq", "/", "l", ",", "Ca", "9.3", "mg", "/", "dl", ",", "AST", "110", "U", "/", "I", ",", "ALT", "44", "U", "/", "I", ",", "GGT", "92", "U", "/", "I", ",", "Bilirrubina", "total", "2.61", "mg", "/", "dl", "(", "directa", "1.74", "mg", "/", "dl", ")", ",", "PCR", "267", "mg", "/", "l", ";", "resto", "de", "bioquímica", "y", "gasometría", "venosa", "normales", ".", "En", "Rx", "de", "tórax", "y", "abdomen", "no", "se", "objetivan", "hallazgos", ".", "TAC", "craneal", "sin", "hallazgos", "significativos", "y", "ecografía", "abdominal", "con", "colelitiasis", ".", "Se", "le", "solicito", "RNM", "de", "columna", "vertebral", "y", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "y", "cultivos", "de", "orina", ".", "\n\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "nuestro", "caso", "sería", ":", "tetraparesia", "aguda", "y", "síndrome", "febril", "en", "varón", "de", "68", "años", ".", "Los", "principales", "procesos", "a", "tener", "en", "cuenta", "ante", "este", "cuadro", "son", ":", "\n", "1", ")", "Infecciosos", ":", "las", "bacterias", "serían", "los", "gérmenes", "más", "relacionados", ",", "destacando", "el", "Staphylococcus", "aureus", "o", "Mycobacterium", "tuberculosis", "(", "aunque", "ésta", "suele", "dar", "un", "cuadro", "subagudo", "o", "crónico", ")", ".", "Pueden", "producir", "daño", "medular", "por", "una", "mielitis", "directa", "o", "por", "diversos", "focos", "como", "osteomielitis", "vertebral", ",", "abscesos", "epidural", ",", "subdural", "o", "subaracnoideo", ".", "Otras", "bacterias", "a", "tener", "en", "cuenta", "son", "Treponema", "pallidum", "responsable", "de", "la", "sífilis", "terciaria", "y", "las", "causantes", "de", "meningitis", ":", "Neisseria", "meningitidis", "y", "Streptococcus", "pneumoniae", ".", "Dentro", "de", "los", "virus", ",", "podemos", "destacar", "el", "enterovirus", ",", "VHS-2", ",", "VIH", ",", "aquellos", "transmitidos", "por", "artrópodos", ",", "VVZ", ",", "VEB", ",", "etc.", "aunque", "se", "suelen", "manifestar", "con", "un", "curso", "más", "subagudo", ".", "Una", "minoría", "de", "casos", "se", "relaciona", "con", "infecciones", "por", "hongos", "o", "parásitos", ",", "que", "por", "las", "características", "de", "nuestro", "caso", ",", "serían", "altamente", "improbables", ".", "\n", "2", ")", "Los", "fenómenos", "vasculares", "implicados", "pueden", "ser", "infartos", "o", "hemorragias", "medulares", ",", "dándose", "con", "mayor", "frecuencia", "en", "aquellos", "con", "ciertas", "malformaciones", "congénitas", ".", "\n", "3", ")", "Otro", "proceso", "que", "podría", "contribuir", "a", "la", "clínica", "de", "nuestro", "paciente", "sería", "la", "enfermedad", "osteoarticular", "degenerativa", "avanzada", "o", "hernias", "discales", ",", "aunque", "no", "justificaría", "la", "fiebre", "ni", "la", "rapidez", "del", "cuadro", ".", "4", ")", "Las", "neoplasias", "como", "linfoma", ",", "leucemia", "o", "metástasis", "óseas", "serían", "otras", "entidades", "a", "descartar", ",", "con", "una", "forma", "de", "presentación", "atípica", "de", "las", "mismas", ".", "\n", "5", ")", "Otras", "causas", "relacionadas", "con", "este", "cuadro", "son", "las", "enfermedades", "autoinmunes", "que", "dan", "lugar", "a", "mielitis", "transversa", "(", "Behcet", ",", "SAF", ",", "LES", ",", "..", ")", "o", "inflamatorias", "como", "sarcoidosis", ",", "aunque", "nuestro", "paciente", "no", "parece", "cumplir", "criterios", "para", "ellas", ".", "Por", "último", ",", "debemos", "pensar", "en", "otras", "causas", "menos", "comunes", "(", "alteraciones", "metabólicas", "hereditarias", ",", "hipopotasemia", "periódica", "familiar", ")", "si", "después", "de", "un", "amplio", "estudio", ",", "no", "hemos", "llegado", "a", "un", "diagnóstico", "claro", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "ingreso", "tras", "la", "obtención", "de", "cultivos", ",", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "2g/12h", "y", "levofloxacino", "500/24h", ",", "que", "posteriormente", "se", "modifica", "a", "linezolid", "600", "mg/12h", "tras", "identificarse", "Staphylococcus", "aureus", "por", "técnica", "de", "MALDI-TOF", "en", "hemocultivos", ".", "\n\n", "Se", "le", "realiza", "RNM", "de", "columna", "vertebral", "donde", "se", "identifican", "varias", "colecciones", "epidurales", "tanto", "a", "nivel", "cervical", "(", "C5-C7", ")", "como", "dorsal", "(", "C7-T2", ",", "T6-T7", ",", "T10-T11", ")", ",", "anteriores", "y", "posteriores", ",", "con", "colapso", "del", "espacio", "subaracnoideo", "y", "compresión", "leve", "medular", ",", "así", "como", "alteración", "de", "la", "señal", "de", "las", "vértebras", "en", "los", "segmentos", "estudiados", ",", "y", "a", "nivel", "del", "segmento", "lumbar", "se", "visualiza", "un", "absceso", "epidural", "lumbar", "de", "L2", "a", "L5", "con", "compresión", "de", "las", "raíces", "de", "la", "cola", "de", "caballo", ",", "con", "edema", "óseo", "en", "L3", ",", "L4", "y", "L5", "y", "foco", "de", "piomiositis", "paravertebral", "izquierdo", "en", "L5-S1", "junto", "con", "2", "pequeños", "abscesos", "del", "psoas", "bilateral", "(", "<", "2", "cm", ")", ".", "La", "RNM", "craneal", "estaba", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "en", "pruebas", "de", "imagen", "se", "decide", "intervención", "por", "Neurocirugía", "(", "laminectomía", "múltiple", "a", "nivel", "de", "C3-C4", ",", "T1", "y", "L4-L5", "y", "drenajes", "de", "colecciones", "epidurales", ")", ".", "En", "cultivos", "de", "muestras", "de", "absceso", "epidural", "así", "como", "en", "hemocultivos", "se", "aíslan", "Staphyloccocus", "aureus", "MS", ",", "modificándose", "antibioterapia", "a", "cloxacilina", "2", "gr/4h", ".", "Se", "completa", "estudio", "con", "serologías", "a", "hepatitis", ",", "VIH", ",", "CMV", ",", "VEB", ",", "herpes", "virus", "y", "sífilis", "que", "fueron", "negativas", "y", "una", "ecocardiografía", "transtorácica", "con", "hallazgos", "de", "insuficiencia", "mitral", "y", "aórtica", "leve", ",", "FVI", "conservada", "y", "estudio", "negativo", "para", "endocarditis", "\n\n", "Once", "días", "después", "de", "la", "cirugía", ",", "presenta", "empeoramiento", "neurológico", "progresivo", "realizándose", "nueva", "RNM", "cérvico-", "dorsal", "donde", "se", "objetiva", "una", "fístula", "de", "LCR", "y", "colección", "epidural", "dorsal", ",", "por", "lo", "que", "es", "reintervenido", "(", "reapertura", "dorsal", "y", "drenaje", "de", "colección", "epidural", ")", ".", "Dos", "semanas", "después", "del", "ingreso", ",", "se", "objetiva", "franca", "mejoría", "clínica", ",", "analítica", "y", "radiológica", "de", "las", "colecciones", "a", "todos", "los", "niveles", ",", "así", "como", "negativización", "de", "los", "hemocultivos", ".", "Tras", "completar", "6", "semanas", "con", "cloxacilina", "a", "dosis", "altas", ",", "se", "modifica", "a", "vía", "oral", "con", "levofloxacino", ".", "\n\n", "Durante", "su", "evolución", "reaparece", "el", "dolor", "de", "características", "mecánicas", "a", "nivel", "de", "la", "cadera", "izquierda", ",", "solicitándose", "una", "RMN", "de", "dicha", "zona", "donde", "se", "aprecian", "cambios", "degenerativos", "en", "la", "articulación", "coxo-femoral", "izquierda", ",", "con", "derrame", "sinovial", "moderado", "y", "edema", "en", "psoas", "iliacos", "y", "obturadores", "externos", "y", "glúteo", "menor", "izquierdo", ".", "Además", "de", "probable", "infarto", "lineal", "en", "tercio", "proximal", "de", "la", "diáfisis", "femoral", ".", "Por", "lo", "que", "se", "decide", "prolongar", "el", "tratamiento", "antibiótico", "hasta", "completar", "4", "semanas", "más", "con", "ceftriaxona", "y", "levofloxacino", ".", "\n\n", "Al", "mes", "de", "finalizar", "antibioterapia", "se", "decide", "implantación", "de", "PTC", "de", "cadera", "izquierda", ",", "que", "se", "realiza", "sin", "complicaciones", ",", "estando", "el", "paciente", "actualmente", "deambulando", "y", "siendo", "independiente", "para", "sus", "actividades", "de", "la", "vida", "diaria", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "•", "Abscesos", "epidurales", "múltiples", "(", "cervical", ",", "dorsal", "y", "lumbar", ")", "por", "Staphylococcus", "aureus", ".", "\n", "•", "Osteomielitis", "vertebral", "múltiple", "secundaria", ".", "Abscesos", "del", "psoas", "bilateral", ".", "\n", "•", "Artrosis", "severa", "de", "articulación", "coxo-femoral", "izquierda", ".", "\n", "•", "Tetraparesia", "aguda", "secundaria", "a", "abscesos", "epidurales", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "59", "años", "con", "único", "antecedente", "conocido", "de", "válvula", "aórtica", "bicúspide", "con", "fusión", "de", "velos", "coronarios", "izquierdo", "y", "derecho", "que", "ocasiona", "una", "insuficiencia", "aórtica", "moderada-severa", "(", "última", "ecocardiografía", "6", "meses", "antes", "del", "episodio", "actual", ")", ".", "Mantiene", "revisiones", "periódicas", "por", "Cardiología", "y", "no", "presenta", "disnea", "asociada", ",", "ni", "toma", "ninguna", "medicación", "de", "forma", "habitual", ".", "El", "paciente", "vive", "en", "ámbito", "rural", "y", "trabaja", "en", "la", "construcción", ".", "Realiza", "habitualmente", "excursiones", "por", "el", "campo", "en", "bicicleta", ",", "habiendo", "realizado", "de", "este", "modo", "el", "Camino", "de", "Santiago", "recientemente", ",", "teniendo", "contacto", "con", "algún", "animal", ",", "fundamentalmente", "perros", ",", "cabras", "y", "vacas", ",", "aunque", "sin", "contacto", "estrecho", ".", "No", "tiene", "animales", "domésticos", "y", "no", "ha", "realizado", "viajes", "recientes", "al", "extranjero", ".", "\n", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "dos", "meses", "de", "evolución", "consistente", "en", "sudoración", "profusa", "y", "sensación", "distérmica", "no", "termometrada", ",", "astenia", "generalizada", "y", "dolor", "lumbar", ".", "Por", "este", "motivo", "acude", "a", "urgencias", "para", "valoración", ",", "donde", "se", "le", "solicita", "una", "prueba", "de", "Rosa", "de", "Bengala", "que", "es", "positiva", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "doxiciclina", "100mg/12h", "y", "rifampicina", "900mg/24h", "y", "posteriormente", "se", "deriva", "para", "valoración", "en", "consulta", "externa", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ".", "En", "consulta", "se", "realiza", "analítica", "básica", ",", "y", "a", "pesar", "de", "que", "la", "clínica", "es", "inicialmente", "compatible", ",", "aunque", "dudosa", "por", "la", "ausencia", "de", "contacto", "directo", "con", "animales", "de", "ganado", ",", "y", "ante", "la", "escasa", "frecuencia", "de", "esta", "entidad", "en", "nuestro", "medio", "en", "los", "últimos", "años", ",", "se", "realiza", "de", "nuevo", "Rosa", "de", "Bengala", ",", "serología", "de", "Brucella", "spp", "y", "extracción", "de", "hemocultivo", ",", "enviando", "muestra", "a", "Hospital", "Carlos", "III", "(", "Madrid", ")", "con", "la", "intención", "de", "confirmar", "o", "descartar", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "de", "brucelosis", ".", "\n\n", "En", "la", "anamnesis", "y", "exploración", "por", "órganos", "y", "aparatos", ",", "no", "se", "reseña", "ningún", "dato", "destacable", "salvo", "un", "soplo", "sistólico", "de", "predominio", "aórtico", "ya", "conocido", ",", "sin", "estigmas", "sugerentes", "de", "endocarditis", ".", "Dado", "que", "el", "paciente", "refería", "mejoría", "clínica", "tras", "el", "tratamiento", "instaurado", "en", "Urgencias", ",", "se", "decide", "mantenerlo", "en", "espera", "de", "los", "resultados", ",", "que", "finalmente", "fueron", "negativos", ".", "El", "paciente", "suspende", "el", "tratamiento", "por", "intolerancia", "gastrointestinal", "antes", "de", "la", "siguiente", "visita", "a", "la", "consulta", ".", "Asimismo", ",", "por", "la", "clínica", "de", "dolor", "dorsolumbar", "que", "refería", ",", "y", "ante", "la", "sospecha", "inicial", "de", "brucelosis", ",", "se", "decide", "realizar", "Resonancia", "Magnética", "(", "RM", ")", "que", "no", "encuentra", "tampoco", "signos", "de", "espondilodiscitis", "por", "Brucella", "spp", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "en", "consulta", ",", "vuelve", "a", "presentar", "clínica", ",", "tras", "la", "suspensión", "del", "tratamiento", "antibiótico", "previamente", "mencionado", ",", "reapareciendo", "fiebre", "diaria", "de", "hasta", "38.5oC", "de", "características", "bacteriémicas", ",", "con", "malestar", "general", "asociado", ",", "sudoración", "profusa", "y", "astenia", ",", "sin", "ninguna", "focalidad", "específica", "por", "órganos", "y", "aparatos", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", "finalmente", "ingreso", "hospitalario", "para", "obtención", "de", "hemocultivos", "y", "completar", "estudio", ",", "ante", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "el", "mal", "estado", "general", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "con", "fiebre", "de", "duración", "intermedia", "(", "FDI", ")", ",", "o", "incluso", "de", "duración", "prolongada", ",", "si", "contamos", "el", "periodo", "previo", "al", "tratamiento", "antibiótico", "recibido", ",", "sin", "un", "foco", "claro", ",", "por", "lo", "que", "centraremos", "el", "diagnóstico", "diferencial", "en", "torno", "a", "la", "FDI", ",", "aún", "sabiendo", "que", "hasta", "en", "un", "20%", "de", "los", "casos", ",", "la", "etiología", "permanece", "desconocida", ".", "Atendiendo", "al", "contexto", "epidemiológico", "del", "paciente", "y", "sus", "antecedentes", "personales", ",", "las", "causas", "a", "tener", "en", "cuenta", "son", ":", "\n\n", "1", ".", "Infecciones", "bacterianas", ":", "A", "destacar", "rickettsiosis", "como", "responsables", "de", "las", "fiebres", "tíficas", "y", "la", "fiebre", "botonosa", "(", "la", "rickettsiosis", "exantemática", "es", "más", "frecuente", "en", "los", "países", "de", "la", "cuenca", "mediterránea", ")", ",", "Coxiella", "burnetti", "como", "agente", "causal", "de", "la", "fiebre", "Q", ",", "Brucella", "melitensis", "como", "responsable", "de", "la", "brucelosis", "humana", ";", "la", "fiebre", "entérica", "o", "tifoidea", "causada", "por", "Salmonella", "typhy", "y", "paratyphi", ",", "Bartonella", "spp", "en", "la", "enfermedad", "por", "arañazo", "de", "gato", "y", "la", "angiomatosis", "bacilar", ",", "la", "ehrlichiosis", "y", "anaplasmosis", "humanas", ",", "y", ",", "por", "supuesto", ",", "la", "tuberculosis", ".", "\n\n", "2", ".", "Infecciones", "víricas", ":", "Provocadas", "por", "CMV", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "parvovirus", "B19", ",", "VHS", "6,7", "y", "8", ",", "VIH", ".", "\n\n", "3", ".", "Infecciones", "por", "protozoos", ":", "Destaca", "la", "toxoplasmosis", ".", "\n\n", "4", ".", "Infecciones", "localizadas", ":", "Abscesos", "intraabdominales", ",", "endocarditis", "infecciosa", ".", "\n\n", "5", ".", "Enfermedades", "autoinmunes", ":", "Enfermedad", "de", "Still", "del", "adulto", ",", "principalmente", "por", "su", "presentación", "clínica", "habitual", "en", "forma", "de", "fiebre", ".", "\n\n", "6", ".", "Neoplasias", ":", "pueden", "presentarse", "con", "relativa", "frecuencia", "como", "fiebre", "sin", "foco", "el", "carcinoma", "de", "células", "renales", "y", "el", "linfoma", ".", "\n\n", "7", ".", "Miscelánea", ":", "Tiroiditis", "subaguda", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "hospitalario", "se", "solicitaron", "varias", "pruebas", "complementarias", "que", "detallamos", "a", "continuación", ".", "Serología", "para", "Brucella", "spp", ":", "negativa", "para", "Ig", "M", "e", "Ig", "G", ";", "serologías", "de", "Coxiella", "spp", ",", "Rickettsia", "spp", ",", "sífilis", ",", "virus", "de", "hepatitis", "A", ",", "B", ",", "C", "y", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", "):", "negativas", ".", "IgG", "para", "CMV", "y", "VEB", "positivas", ",", "Ig", "M", "negativa", ".", "Analíticamente", ",", "destacaba", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "incluyendo", "proteína", "C", "reactiva", "(", "75", "mg", "/", "L", ")", ",", "procalcitonina", "(", "0.38", "ng", "/", "mL", ")", ",", "ferritina", "(", "1473", "ng", "/", "mL", ")", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "69", "mm", "/", "h", ")", "y", "factor", "reumatoide", "(", "18.6", "UI", "/", "mL", ")", ".", "El", "estudio", "de", "autoinmunidad", "(", "que", "incluye", "ANAs", ",", "ENAs", ",", "inmunoglobulinas", "y", "subpoblaciones", "linfocitarias", ")", "e", "IGRA", "fueron", "negativos", ".", "En", "cuanto", "a", "pruebas", "de", "imagen", ",", "se", "realizó", "una", "tomografía", "computerizada", "(", "TC", ")", "toraco-abdomino-pélvica", "para", "descartar", "infecciones", "localizadas", "(", "abscesos", "intraabdominales", ")", "o", "neoplasias", "ocultas", "(", "fundamentalmente", "linfoma", "o", "carcinoma", "de", "células", "renales", ")", ".", "Asimimo", ",", "se", "extrajeron", "hemocultivos", ",", "que", "resultaron", "positivos", "para", "Streptococcus", "sanguinis", "(", "grupo", "viridans", ")", "resistente", "a", "eritromicina", "con", "CMI", "a", "penicilina", "0.03", "mcg", "/", "ml", "en", "6", "hemocultivos", "seriados", "en", "3", "días", "diferentes", ".", "\n", "Ante", "estos", "primeros", "resultados", "analíticos", "se", "descartaron", "razonablemente", "la", "mayoría", "de", "entidades", "de", "etiología", "infecciosa", "vírica", "o", "bacteriana", "(", "Coxiella", "ssp", ",", "Rickettsia", "ssp", ",", "VIH", ",", "sífilis", ",", "Hepatitis", "A", ",", "B", "y", "C", ",", "CMV", ",", "VEB", ")", ".", "Se", "desestimó", "el", "diagnóstico", "inicial", "de", "brucelosis", "tras", "un", "segundo", "Rosa", "de", "Bengala", "negativo", ",", "tres", "tandas", "serológicas", "en", "diferentes", "momentos", "temporales", "negativas", ",", "y", "una", "RM", "negativa", "para", "espondilodiscitis", ".", "Así", "mismo", ",", "el", "estudio", "de", "autoinmunidad", "negativo", "nos", "permitió", "rechazar", "una", "etiología", "autoinmune", "(", "fundamentalmente", "la", "Enfermedad", "de", "Still", "del", "adulto", ",", "ya", "que", "no", "reunía", "los", "criterios", "diagnósticos", "preceptivos", "de", "Cush", "o", "Yamaguchi", "como", "el", "rash", "evanescente", "o", "linfadenopatías", ")", ";", "y", "el", "test", "de", "IGRA", ",", "añadido", "a", "los", "resultados", "previos", "y", "una", "radiografía", "de", "tórax", "normal", ",", "hacía", "poco", "probable", "una", "tuberculosis", ".", "Por", "último", ",", "el", "estudio", "de", "función", "tiroidea", "fue", "normal", ",", "descartando", "una", "tiroiditis", "subaguda", ".", "\n", "Ante", "la", "alta", "sospecha", "de", "endocarditis", "infecciosa", "por", "hemocultivos", "de", "repetición", "positivos", "con", "microorganismo", "típico", "aislado", "en", "paciente", "con", "valvulopatía", "previa", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "2", "gramos", "cada", "24", "horas", "y", "gentamicina", "ajustada", "al", "peso", "del", "paciente", ",", "y", "se", "solicitó", "una", "ecocardiografía", "transtorácica", "(", "ETT", ")", "que", "mostró", "una", "válvula", "aórtica", "de", "velos", "displásicos", ",", "con", "apertura", "conservada", "y", "prolapso", "severo", "de", "velo", "derecho", "que", "provocaba", "insuficiencia", "excéntrica", "dirigida", "a", "velo", "anterior", "mitral", ",", "en", "su", "conjunto", "severa", "(", "en", "ecografía", "previa", "meses", "atrás", "se", "mostraba", "una", "insuficiencia", "moderada", ")", ",", "sin", "evidenciarse", "signos", "de", "endocarditis", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", ",", "se", "realizó", "una", "ecocardiografía", "transesofágica", "(", "ETE", ")", ",", "que", "no", "mostraba", "nuevos", "hallazgos", "sugestivos", "de", "endocarditis", ".", "\n", "Además", "de", "la", "negatividad", "de", "la", "ETT", "y", "la", "ETE", ",", "se", "recibe", "TC", "en", "la", "que", "no", "se", "aprecian", "neoplasias", "ni", "adenopatías", "patológicas", ",", "ni", "se", "observan", "abscesos", "en", "ninguna", "localización", ".", "Como", "único", "hallazgo", ",", "mostraba", "la", "presencia", "de", "varios", "infartos", "esplénicos", ".", "En", "este", "punto", ",", "cobra", "aún", "más", "importancia", "la", "sospecha", "inicial", "de", "endocarditis", "al", "haber", "ocurrido", "un", "fenómeno", "embólico", "séptico", "(", "sumaríamos", "1", "criterio", "mayor", "y", "3", "menores", ")", "(", "Figura", "1", ")", ",", "y", "se", "decide", "programar", "una", "segunda", "ETE", "en", "el", "plazo", "de", "una", "semana", "respecto", "a", "la", "previa", ",", "así", "como", "un", "PET-TC", ",", "que", "informa", "de", "captación", "relativamente", "homogénea", "de", "miocardio", "inespecífica", ".", "Finalmente", ",", "se", "realizó", "una", "segunda", "ETE", ",", "que", "mostró", "una", "vegetación", "de", "tamaño", "máximo", "de", "7-8", "mm", "compatible", "con", "endocarditis", "infecciosa", "subaguda", "sobre", "válvula", "aórtica", "nativa", "bicuspide", ".", "\n\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Endocarditis", "aórtica", "por", "S.", "sanguinis", "sobre", "válvula", "bicúspide" ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "68", "años", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", "y", "cardiopatía", "isquémica", ".", "En", "2015", ",", "colocación", "de", "prótesis", "por", "aneurisma", "de", "aorta", "abdominal", ".", "Fumador", "importante", "con", "criterios", "clínicos", "de", "bronquitis", "crónica", "y", "disnea", "a", "moderados", "esfuerzos", ".", "\n", "En", "abril", "de", "2016", ",", "es", "diagnosticado", "de", "carcinoma", "microcítico", "de", "lóbulo", "inferior", "derecho", "(", "LID", ")", ",", "estadio", "IV", ",", "con", "metástasis", "ganglionares", "y", "pancreáticas", ".", "Durante", "el", "diagnóstico", ",", "marcadores", "tumorales", ":", "CEA", "7,5", "y", "enolasa", "neuroespecífica", "69", ".", "\n", "Inicia", "tratamiento", "quimioterápico", "de", "primera", "línea", "con", "carboplatino-etopósido", "mostrando", "respuesta", "parcial", "de", "la", "masa", "pulmonar", "y", "las", "metástasis", "pancreáticas", "y", "ganglionares", "en", "TC", "tras", "3", "ciclos", "con", "descenso", "de", "enolasa", "neuroespecífica", ".", "Tras", "4o", "ciclo", ",", "se", "pauta", "esquema", "de", "tratamiento", "con", "reducción", "del", "20", "%", "por", "toxicidad", "hematológica", ":", "trombopenia", "G1", "y", "anemia", "G3", ".", "\n", "En", "controles", "adicionales", "por", "la", "Unidad", "de", "Medicina", "Paliativa", ",", "se", "pauta", "dexametasona", "4", "mg", "al", "día", "como", "orexígeno", "y", "oxigenoterapia", "domiciliaria", "con", "gafas", "nasales", "a", "2", "l", "/", "minuto", ".", "Como", "consecuencia", ",", "desarrolla", "hiperglucemias", "secundarias", "a", "tratamiento", "corticoide", ",", "precisando", "inicio", "de", "insulina", "subcutánea", ".", "\n", "Previamente", "al", "6o", "ciclo", ",", "valorado", "en", "Urgencias", "por", "aumento", "de", "disnea", ",", "se", "realiza", "una", "TC", "dere-evaluación", "que", "objetiva", "progresión", "ganglionar", "mediastínica", "e", "hiliar", ".", "Masa", "pulmonar", "estable", ".", "Se", "suspende", "administración", "del", "6o", "ciclo", "de", "carboplatino-etopósido", ",", "y", "se", "plantea", "tratamiento", "de", "segunda", "línea", "con", "topotecán", "oral", "que", "inicia", "en", "octubre", "de", "2016", ".", "\n", "Ingresa", "desde", "Urgencias", "en", "el", "5o", "día", "del", "primer", "ciclo", "de", "topotecán", "por", "neutropenia", "febril", "con", "probable", "foco", "respiratorio", ".", "Aunque", "no", "se", "evidencia", "infiltrado", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "intravenosa", ":", "cefepima", ".", "\n", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "ingreso", ",", "el", "paciente", "refiere", "molestias", "en", "cavidad", "oral", "y", "a", "la", "exploración", ":", "mucositis", "G1", "y", "muguet", "añadiendo", "fluconazol", "intravenoso", "y", "nistatina", "oral", "al", "tratamiento", "antibiótico", ".", "\n", "El", "22", "de", "octubre", "2016", "inicia", "cuadro", "de", "dolor", "intenso", "en", "región", "mandibular", "izquierda", "asociando", "edema", "en", "región", "maxilar", "izquierda", "y", "palpebral", "inferior", "ipsilateral", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", ":", "exoftalmos", "de", "3", "mm", "en", "ojo", "izquierdo", ".", "Limitación", "a", "la", "supraducción", "del", "ojo", "con", "pupilas", "isocóricas", "y", "reactivas", "sin", "defecto", "pupilar", "aferente", ".", "No", "hay", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", ".", "En", "cavidad", "oral", ":", "escara", "negro-grisácea", "en", "hemipaladar", "duro", "izquierdo", "de", "3", "cm", "de", "diámetro", "anteroposterior", "y", "2", "cm", "de", "diámetro", "transverso", ".", "Sin", "otras", "lesiones", "en", "cavidad", "oral", "ni", "adenopatías", "cervicales", "palpables", ".", "Durante", "la", "anamnesis", "dirigida", ":", "la", "lesión", "de", "paladar", "ha", "aparecido", "en", "las", "24", "horas", "previas", ".", "En", "fibroscopia", "nasal", "realizada", "por", "Otorrinolaringología", ",", "se", "objetivan", "restos", "hemáticos", "y", "perforación", "septal", "con", "tejido", "negruzco", "que", "obstruye", "la", "fosa", "nasal", "izquierda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "añade", "clindamicina", "para", "cobertura", "de", "gérmenes", "anaerobios", "y", "se", "solicita", "valoración", "y", "biopsia", "urgente", "de", "la", "lesión", "necrótica", "en", "paladar", "por", "parte", "de", "Cirugía", "Maxilofacial", ".", "Se", "realiza", "una", "TC", "facial", "urgente", ":", "muestra", "signos", "de", "sinusopatía", "etmoidal", "con", "presencia", "de", "niveles", "gas", "líquido", ",", "aumento", "de", "partes", "blandas", "a", "nivel", "de", "región", "mandibular", "izquierda", "y", "discontinuidad", "del", "músculo", "platisma", "del", "cuello", ".", "Se", "suspende", "fluconazol", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "5", "mg", "/", "kg", "de", "peso", "cada", "24", "horas", "por", "sospecha", "de", "mucormicosis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "En", "el", "cultivo", "de", "biopsia", "de", "paladar", "se", "confirma", "aislamiento", "de", "hongo", "filamentoso", "compatible", "con", "Rhizopus", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Es", "valorado", "por", "Otorrinolaringología", ",", "donde", "se", "plantea", "intervención", "quirúrgica", "urgente", "el", "24", "de", "octubre", "2016", ".", "\n", "En", "el", "protocolo", "quirúrgico", "se", "describe", ":", "mucormicosis", "que", "afecta", "a", "2/3", "anteriores", "de", "paladar", "duro", ",", "maxilar", "izquierdo", ",", "tabique", "nasal", ",", "órbita", "izquierda", "y", "celdas", "etmoidales", "posteriores", "y", "anteriores", "ipsilaterales", ".", "Se", "procede", "a", "exenteración", "orbitaria", "en", "bloque", "con", "maxilar", "y", "palatino", "izquierdos", ",", "importante", "necrosis", "de", "pared", "lateral", "nasal", "y", "de", "lámina", "papirácea", ".", "Objetivada", "trombosis", "de", "arterias", "etmoidales", "y", "mínima", "impronta", "de", "Mucor", "en", "base", "de", "cráneo", "a", "nivel", "de", "etmoides", "posterior", "(", "TC", "posquirúrgica", ")", ".", "\n", "Tras", "la", "cirugía", ",", "el", "paciente", "precisa", "nutrición", "enteral", "por", "sonda", "nasogástrica", ".", "Se", "mantiene", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "a", "dosis", "de", "6", "mg", "/", "kg", "de", "peso", "añadiendo", "caspofungina", ",", "comprobada", "la", "sensibilidad", "al", "tratamiento", "antifúngico", "en", "el", "estudio", "microbiológico", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Evolución", "posquirúrgica", "desfavorable", ",", "con", "empeoramiento", "clínico", "los", "días", "posteriores", "a", "la", "intervención", ":", "aumento", "de", "sensación", "disneica", "y", "analgesia", "en", "perfusión", "continua", "por", "dolor", "a", "nivel", "craneofacial", ".", "\n", "Progresión", "de", "lesión", "necrótica", "sobre", "cicatriz", "quirúrgica", "de", "paladar", ",", "pese", "al", "tratamiento", "antifúngico", "mantenido", ".", "\n", "En", "TC", "craneal", "y", "toracoabdominal", "de", "control", "se", "objetivan", "cambios", "posquirúrgicos", "de", "maxilectomía", "izquierda", "y", "exenteración", "de", "órbita", "con", "ocupación", "de", "seno", "frontal", "izquierdo", ",", "etmoidal", "y", "esfenoidal", ".", "En", "tórax", ",", "se", "describe", "aumento", "de", "masa", "pulmonar", "y", "adenopatías", "mediastínicas", "con", "aparición", "de", "infiltrados", "bilaterales", "difusos", "y", "derrame", "pleural", "derecho", "en", "relación", "a", "edema", "pulmonar", "o", "proceso", "infeccioso", ".", "La", "TC", "informa", "progresión", "pulmonar", "de", "la", "enfermedad", "neoplásica", ".", "\n", "Persiste", "importante", "deterioro", "clínico", ",", "respiratorio", "y", "global", "y", ",", "en", "vista", "de", "la", "mala", "evolución", ",", "se", "aumenta", "perfusión", "analgésica", "limitando", "el", "esfuerzo", "terapéutico", ",", "falleciendo", "a", "los", "once", "días", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "El", "paciente", ",", "varón", "de", "23", "años", ",", "seropositivo", "al", "VIH", ",", "adquirido", "por", "transmisión", "vertical", ",", "ingresó", "el", "12/06/2010", ",", "con", "cefalea", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ".", "Presentó", "en", "la", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "cerebro", "(", "sin", "contraste", ")", "una", "imagen", "hipodensa", "en", "el", "lóbulo", "frontal", "derecho", "y", "otra", "paraventricular", "izquierda", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "para", "toxoplasmosis", ".", "\n\n", "Tenía", "antecedentes", "de", "diarrea", "por", "Isospora", "belli", "y", "serología", "negativa", "para", "sífilis", ",", "toxoplasmosis", ",", "enfermedad", "de", "Chagas", "y", "virus", "hepatotropos", "primarios", ".", "\n\n", "Abandonó", "el", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "TARV", ")", "2", "años", "antes", ",", "luego", "de", "cumplir", "múltiples", "esquemas", "con", "falta", "de", "adherencia", ".", "\n\n", "No", "es", "usuario", "de", "drogas", "iv", "y", "habita", "una", "vivienda", "de", "material", "de", "construcción", "con", "sanitarios", "completos", ".", "Viajó", "a", "la", "zona", "endémica", "a", "los", "18", "años", "de", "edad", ".", "\n\n", "La", "ecografía", "abdominal", "revela", "hepatoesplenomegalia", ",", "el", "riñón", "izquierdo", "con", "aumento", "de", "la", "ecogenicidad", "medular", ",", "adenopatías", "retroperitoneales", "isoecoicas", "y", "leve", "derrame", "pericárdico", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "fue", "normal", "y", "el", "recuento", "de", "linfocitos", "T", "CD4", "+", "de", "198", "células", "/", "mm3", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "normal", ".", "\n\n", "Presentó", "convulsiones", ",", "deterioro", "sensorial", ",", "cefalea", "y", "parestesias", "en", "el", "miembro", "superior", "derecho", ",", "que", "llevaron", "a", "realizar", "una", "punción", "lumbar", ",", "de", "la", "cual", "se", "obtuvo", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "cristal", "de", "roca", ",", "con", "47", "g", "/", "dl", "de", "glucosa", ",", "0,5", "g", "/", "dl", "de", "proteínas", "y", "4", "células", "/", "mm3", ".", "El", "estudio", "parasitológico", "reveló", "elementos", "móviles", "(", "flagelados", ")", "micromorfológicamente", "compatibles", "con", "tripomastigotes", "de", "T.", "cruzi", ".", "\n\n", "La", "serología", "para", "la", "enfermedad", "de", "Chagas", "fue", "negativa", "con", "las", "técnicas", "de", "aglutinación", "de", "partículas", "(", "AP", ")", ",", "hemaglutinación", "indirecta", "(", "HAI", ")", "y", "enzimoinmunoensayo", "(", "ELISA", ")", ".", "La", "inmunofluorescencia", "indirecta", "(", "IFI", ")", "fue", "positiva", "con", "un", "título", "de", "1/64", "(", "valor", "de", "corte", "1/32", ")", ",", "y", "luego", "fue", "negativa", "en", "3", "determinaciones", "sucesivas", "posteriores", ",", "realizadas", "en", "el", "mismo", "laboratorio", ".", "\n\n", "La", "aplicación", "de", "la", "técnica", "de", "Strout", "dio", "resultado", "positivo", ".", "\n\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "Beznidazol", "(", "vo", ")", ",", "que", "al", "5", "to", ".", "día", "fue", "suspendido", "por", "la", "aparición", "de", "un", "severo", "rash", "cutáneo", "pruriginoso", "y", "fue", "reemplazado", "por", "Nifurtimox", "(", "vo", ")", ",", "a", "la", "vez", "que", "se", "suspendió", "el", "tratamiento", "para", "la", "toxoplasmosis", ".", "\n\n", "Al", "5o", "día", "presentó", "fiebre", "y", "taquicardia", "sinusal", "con", "descompensación", "hemodinámica", "transitoria", ".", "El", "ecocardiograma", "demostró", "un", "leve", "aumento", "del", "tamaño", "del", "ventrículo", "izquierdo", ",", "con", "función", "sistólica", "conservada", ",", "y", "leves", "hipertrofia", "concéntrica", "y", "derrame", "pericárdico", ",", "configurando", "un", "patrón", "restrictivo", ".", "\n\n", "A", "los", "14", "días", "presentó", "síntomas", "de", "insuficiencia", "cardíaca", "y", "la", "radiografía", "de", "tórax", "reveló", "dilatación", "miocárdica", "aguda", "con", "un", "patrón", "de", "redistribución", "de", "flujo", "pulmonar", ".", "En", "el", "electrocardiograma", "se", "observó", "bloqueo", "A-V", "de", "1er", "grado", "y", "en", "un", "nuevo", "ecocardiograma", ",", "la", "disminución", "de", "la", "función", "sistólica", "y", "dilatación", "miocárdica", "aguda", "con", "signos", "de", "insuficiencia", ".", "\n\n", "Recibió", "tratamiento", "con", "enalapril", ",", "espironolactona", ",", "furosemida", "y", "corticoides", "como", "antiinflamatorios", "del", "miocardio", ",", "con", "los", "cuales", "presentó", "mejoría", ".", "\n\n", "A", "los", "26", "días", "de", "internación", ",", "inició", "tratamiento", "con", "vancomicina", "por", "una", "infección", "por", "Staphylococcus", "aureus", "meticilino-resistente", ",", "vinculada", "a", "un", "catéter", ".", "Se", "reinició", "TARV", "con", "Zidovudina", ",", "Lamivudina", ",", "Saquinavir", "y", "Ritonavir", ".", "\n\n", "En", "el", "ECG", "remitió", "el", "bloqueo", "A-V.", "El", "paciente", "presentó", "nauseas", ",", "vómitos", ",", "dolor", "abdominal", ",", "aumento", "de", "la", "urea", "y", "el", "potasio", "sanguíneos", ".", "Se", "suspendió", "la", "vancomicina", ",", "el", "TARV", "y", "los", "diuréticos", "y", "se", "continuó", "con", "daptomicina", ".", "A", "los", "55", "días", "de", "internación", "fue", "dado", "de", "alta", ",", "continuando", "tratamiento", "con", "Nifurtimox", "." ]

[ 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Se", "trata", "de", "una", "mujer", "de", "64", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", "ni", "comorbilidades", "con", "diagnóstico", "en", "noviembre", "de", "2015", "de", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "estadio", "IV", "(", "cT1a", "N3", "M1", ")", ".", "Presenta", "afectación", "costal", "y", "axilar", "extensa", "con", "estudio", "molecular", "negativo", "(", "EGFR", "no", "mutado", ",", "ALK", "y", "ROS-1", "no", "traslocado", ",", "PD-L1", "5%", ")", "que", "recibió", "tratamiento", "con", "cisplatino-pemetrexed", "desde", "diciembre", "hasta", "abril", "de", "2016", ".", "\n", "Tras", "6", "ciclos", ",", "inicia", "mantenimiento", "con", "pemetrexed", "en", "monoterapia", "con", "buena", "tolerancia", ".", "\n", "En", "julio", "de", "2016", "presenta", "una", "progresión", "de", "la", "lesión", "costal", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "radioterapia", "local", "y", "se", "deriva", "a", "la", "unidad", "de", "ensayos", "clínicos", "del", "Hospital", "Fundación", "Jiménez", "Díaz", ".", "Se", "plantea", "a", "la", "paciente", "participar", "en", "un", "ensayo", "clínico", "con", "un", "inhibidor", "de", "PD-L1", "en", "combinación", "con", "fármaco", "anti-VEGFR-2", ".", "Cumple", "los", "criterios", "e", "inicia", "tratamiento", "en", "agosto", "de", "2016", ".", "Se", "aprecia", "respuesta", "parcial", "desde", "la", "primera", "TC", "en", "octubre", "de", "2016", ",", "la", "cual", "mantiene", "hasta", "febrero", "de", "2018", ".", "Como", "toxicidad", "al", "tratamiento", ",", "la", "paciente", "presentó", "un", "rash", "cutáneo", "grado", "I", "e", "insuficiencia", "suprarrenal", "grado", "II", "(", "ambos", "en", "relación", "con", "la", "medicación", ")", "que", "precisó", "de", "tratamiento", "sustitutivo", "con", "hidroaltesona", "20", "mg", "diarios", ".", "\n", "El", "2", "de", "febrero", "de", "2018", ",", "en", "respuesta", "parcial", "mantenida", ",", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cuadro", "emético", "y", "diarreico", "de", "heces", "no", "patológicos", "de", "3", "días", "de", "duración", ".", "Asocia", "así", "mismo", "dolor", "abdominal", ",", "cefalea", "intensa", ",", "astenia", "y", "deterioro", "funcional", ".", "A", "su", "llegada", ",", "se", "constata", "un", "pico", "febril", "de", "38,5", "oC", ";", "en", "la", "exploración", "física", "destaca", "sudoración", "profusa", "y", "hemodinámicamente", "hipotensa", "(", "87/55", ")", ",", "todo", "ello", "se", "justificó", "como", "una", "crisis", "suprarrenal", "por", "aumento", "de", "los", "requerimientos", "de", "corticoide", "en", "una", "situación", "de", "estrés", "metabólico", ".", "A", "pesar", "de", "todo", ",", "la", "paciente", "mantenía", "un", "buen", "estado", "general", "y", "no", "se", "evidenciaron", "alteraciones", "en", "exploración", "neurológica", ".", "Se", "tomaron", "hemocultivos", ",", "coprocultivos", "y", "se", "realizó", "una", "radiografía", "de", "tórax", "sin", "anomalías", ".", "\n", "Se", "realiza", "lavado", "nasal", ",", "resultando", "positivo", "para", "virus", "de", "la", "gripe", "AH3", ".", "Ingresa", ",", "por", "tanto", ",", "en", "el", "Servicio", "de", "Oncología", "Médica", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "oseltamivir", "e", "hidrocortisona", "a", "altas", "dosis", ",", "con", "estabilización", "tensional", "y", "mejoría", "clínica", "inicial", ",", "quedándose", "afebril", "a", "las", "48", "horas", "de", "ingreso", ".", "\n", "El", "8", "de", "febrero", "se", "objetiva", "elevación", "de", "tensión", "arterial", "progresiva", "y", "mantenida", "durante", "24", "horas", "(", "sin", "hipertensión", "arterial", "previa", "conocida", ")", ",", "y", "esa", "misma", "noche", "presenta", "un", "episodio", "de", "hipertensión", "con", "cifras", "de", "210/110", "con", "cefalea", "occipital", "bilateral", ".", "La", "paciente", "relata", "inicialmente", "fosfenos", "y", "una", "hora", "después", "una", "amaurosis", "bilateral", "progresiva", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Consciente", ",", "bradipsíquica", ",", "pero", "sin", "alteración", "en", "la", "compresión", "ni", "de", "la", "emisión", "del", "lenguaje", ",", "con", "reflejo", "de", "amenaza", "abolido", "bilateral", ",", "dextroversión", "de", "la", "mirada", "y", "giro", "cervical", "derecho", ".", "Se", "evidencia", "la", "amaurosis", "bilateral", ".", "Motilidad", "ocular", "extrínseca", "conservada", "a", "la", "orden", "verbal", ",", "sin", "signos", "focales", "a", "la", "exploración", "de", "los", "pares", "craneales", ".", "Fuerza", "y", "sensibilidad", "en", "las", "cuatro", "extremidades", "conservada", ".", "Sin", "dismetría", "o", "disdiadococinesia", ".", "Marcha", "no", "explorada", ",", "pero", "sin", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "realiza", "una", "analítica", "que", "descartar", "desordenes", "metabólicos", ",", "simultáneamente", "se", "solicita", "de", "forma", "urgente", "una", "TC", "de", "cráneo", "y", "una", "valoración", "por", "Servicio", "de", "Neurología", ";", "no", "obstante", "presenta", "súbitamente", "una", "crisis", "tónico-clónica", "generalizada", "que", "requiere", "5", "mg", "de", "diazepam", "vía", "intravenosa", "para", "su", "control", ".", "\n", "En", "la", "TC", "se", "evidencian", "lesiones", "hipodensas", "parietooccipitales", "bilaterales", ",", "con", "afectación", "subcortical", "a", "nivel", "parietal", "y", "corticosubcortical", "a", "nivel", "occipital", ".", "\n", "Los", "hallazgos", "se", "confirman", "en", "una", "resonancia", "cerebral", "verificando", "que", "dichas", "lesiones", "presentan", "un", "comportamiento", "hipointenso", "en", "secuencias", "T1", "e", "hiperintensa", "en", "secuencias", "T2", "y", "FLAIR", ",", "sin", "restricción", "franca", "de", "la", "difusión", "y", "sin", "realce", "tras", "contraste", ".", "Los", "hallazgos", "son", "consistentes", "con", "la", "sospecha", "previa", "de", "síndrome", "de", "encefalopatía", "posterior", "reversible", "o", "PRES", "y", "por", "su", "distribución", "y", "comportamiento", "de", "señal", "no", "son", "sugestivas", "de", "lesiones", "isquémicas", "agudas", ".", "Igualmente", ",", "no", "se", "aprecian", "focos", "de", "hemorragia", "y", "no", "se", "identifican", "signos", "sospechosos", "de", "afectación", "secundaria", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Síndrome", "de", "leucoencefalopatía", "posterior", "reversible", "en", "paciente", "con", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "estadio", "IV", "en", "tratamiento", "con", "anti", "PD-L1", "combinado", "con", "antiangiogénicos", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "un", "síndrome", "de", "encefalopatía", "posterior", "reversible", "se", "decide", "optimizar", "el", "control", "tensional", "con", "la", "introducción", "de", "urapidil", "intravenoso", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "levetiracetam", ".", "Se", "traslada", "a", "la", "paciente", "a", "la", "unidad", "de", "ictus", "para", "vigilancia", "estricta", "hemodinámica", ",", "donde", "ingresa", "el", "9", "de", "febrero", ".", "Igualmente", "se", "reducen", "las", "dosis", "de", "corticoides", "administradas", "desde", "el", "ingreso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "alcanza", "un", "buen", "control", "tensional", ",", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "la", "suspensión", "del", "tratamiento", "con", "urapidil", "intravenoso", ".", "Progresivamente", "la", "paciente", "recupera", "la", "visión", "bilateral", "con", "mejoría", "de", "la", "agudeza", "hasta", "su", "normalización", "dos", "semanas", "después", "del", "inicio", "del", "PRES", ".", "Vuelve", "a", "la", "planta", "de", "Oncología", "donde", "precisó", "de", "introducir", "progresivamente", "antihipertensivos", "para", "alcanzar", "un", "adecuado", "control", "tensional", "siendo", "necesarios", "cuatro", "fármacos", "(", "enalapril", ",", "amlodipino", ",", "labetalol", "y", "doxazosina", ")", ".", "\n", "Tras", "ajuste", "del", "resto", "de", "la", "medicación", "y", "adecuadas", "medidas", "higienodietéticas", ",", "se", "mantiene", "en", "tratamiento", "con", "enalapril", "únicamente", "con", "muy", "buen", "control", ",", "siendo", "posible", "dar", "de", "alta", "a", "la", "paciente", "el", "23", "de", "febrero", "asintomática", "neurológicamente", ".", "Previo", "al", "alta", ",", "se", "realiza", "una", "RM", "cerebral", "de", "control", "con", "mejoría", "de", "las", "lesiones", "descritas", "previamente", "y", "una", "TC", "toracoabdominopélvico", "en", "la", "que", "además", "se", "constata", "una", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niño", "de", "ocho", "años", "natural", "y", "residente", "en", "Sierra", "Leona", "que", "consultó", "al", "hospital", "Saint", "John", "of", "God", "en", "Sierra", "Leona", "por", "una", "tumoración", "en", "el", "párpado", "inferior", "del", "ojo", "izquierdo", "con", "un", "tiempo", "de", "evolución", "de", "alrededor", "de", "un", "mes", ".", "El", "padre", "refería", "un", "antecedente", "de", "contacto", "con", "hojas", "de", "la", "papaya", ".", "\n", "Durante", "la", "exploración", "presentaba", "una", "tumoración", "dura", "que", "ocupaba", "los", "dos", "tercios", "externos", "del", "párpado", "inferior", "izquierdo", ",", "con", "ulceraciones", "en", "la", "superficie", "cutánea", "y", "en", "la", "mucosa", "de", "dicho", "párpado", ".", "También", "existían", "adenopatías", "en", "ambos", "lados", "del", "cuello", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "presentaba", "datos", "relevantes", ".", "\n\n", "La", "imposibilidad", "de", "realizar", "cultivos", "microbiológicos", "en", "el", "terreno", "obligó", "a", "administrar", "una", "cobertura", "antibiótica", "sistémica", "y", "local", "como", "primera", "opción", "terapéutica", "por", "si", "se", "trataba", "de", "un", "proceso", "infeccioso", ".", "Se", "administró", "amoxicilina", "/", "ácido", "clavulánico", "por", "vía", "oral", ",", "y", "tobramicina", "y", "aciclovir", "tópicos", ".", "Pero", "el", "síntoma", "que", "más", "destacaba", "era", "la", "consistencia", "pétrea", "de", "la", "tumoración", ",", "junto", "con", "las", "adenopatías", "regionales", "que", "sugerían", "un", "proceso", "neoformativo", ".", "Finalmente", ",", "el", "contacto", "con", "la", "papaya", "hizo", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "que", "se", "tratara", "de", "una", "dermatitis", "de", "contacto", "al", "látex", "que", "exudan", "estos", "frutos", "cuando", "están", "verdes1", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "cutánea", ",", "que", "se", "envió", "a", "un", "hospital", "de", "referencia", ".", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "mostró", "un", "exudado", "con", "fibrina", "y", "polinucleares", "en", "la", "zona", "superficial", "de", "la", "úlcera", "y", "un", "tejido", "de", "granulación", "en", "las", "regiones", "profundas", ",", "donde", "se", "identificaron", "histiocitos", "con", "inclusiones", "intranucleares", "de", "tipo", "herpético", "y", "células", "multinucleadas", "gigantes", "con", "núcleos", "que", "conenían", "cuerpos", "de", "inclusión", "intranucleares", ".", "El", "músculo", "esquelético", "de", "la", "zona", "más", "profunda", "de", "la", "biopsia", "mostraba", "una", "reacción", "inflamatoria", "focal", "no", "específica", ".", "La", "tinción", "de", "PAS", "fue", "negativa", ".", "El", "diagnóstico", "fue", ":", "lesión", "ulcerada", "de", "características", "compatibles", "con", "infección", "por", "herpes", "virus", ",", "acompañada", "de", "sobreinfección", "probablemente", "bacteriana", ".", "\n\n", "A", "las", "tres", "semanas", ",", "la", "tumoración", "del", "párpado", "inferior", "empezó", "a", "disminuir", "de", "tamaño", ",", "así", "como", "la", "induración", ",", "al", "tiempo", "que", "cicatrizaron", "las", "ulceraciones", ".", "Al", "mes", "y", "medio", ",", "la", "reparación", "era", "total", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "50", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hernias", "discales", ",", "una", "a", "nivel", "cervical", "doblemente", "intervenida", "con", "buena", "evolución", "y", "otras", "a", "nivel", "lumbar", "L4-L5", "y", "L5-S1", "que", "comprometían", "el", "receso", "foraminal", "izquierdo", ",", "en", "tratamiento", "sintomático", ".", "\n\n", "La", "paciente", "acudió", "a", "Urgencias", "tres", "días", "después", "de", "haber", "sido", "tratada", "por", "la", "Unidad", "del", "Dolor", "mediante", "infiltración", "epidural", "lumbar", "de", "bupivacaína", "y", "triamcinolona", "por", "presentar", "cefalea", "postural", "con", "claro", "empeoramiento", "con", "la", "bipedestación", "y", "mejoría", "con", "el", "decúbito", "desde", "la", "realización", "del", "tratamiento", ".", "Fue", "atendida", "por", "Medicina", "Interna", ",", "siendo", "dada", "de", "alta", "con", "diagnóstico", "de", "cefalea", "postinfiltración", "epidural", "y", "tratamiento", "analgésico", "y", "con", "cafeína", "vía", "oral", ".", "A", "los", "cinco", "días", "de", "haber", "acudido", "a", "Urgencias", ",", "la", "paciente", "fue", "remitida", "de", "nuevo", "al", "hospital", "por", "el", "SUMMA", "por", "haber", "presentado", "dos", "crisis", "tónico-clónicas", "generalizadas", ",", "sin", "recuperación", "del", "nivel", "de", "consciencia", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "estatus", "epiléptico", "se", "decidió", "su", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "Su", "familia", "refirió", "que", "entre", "las", "dos", "visitas", "a", "Urgencias", "la", "cefalea", "había", "persistido", "a", "pesar", "del", "tratamiento", "pautado", ",", "sin", "haber", "sufrido", "modificaciones", "en", "su", "intensidad", "o", "características", ".", "La", "paciente", "tenía", "antecedentes", "familiares", "de", "ictus", "por", "parte", "de", "su", "padre", "y", "dos", "tías", "paternas", "a", "edades", "inferiores", "a", "los", "60", "años", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tensión", "arterial", "120/60", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "120", "lpm", ",", "saturación", "del", "97%", "con", "gafas", "nasales", "a", "5", "lpm", ".", "Auscultación", "cardiaca", "rítmica", "y", "sin", "soplos", ",", "auscultación", "pulmonar", "con", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "otros", "ruidos", "añadidos", ",", "exploración", "abdominal", "y", "de", "miembros", "inferiores", "sin", "alteraciones", "patológicas", ".", "Puntuación", "en", "la", "Escala", "de", "Coma", "de", "Glasgow", "9/15", "(", "apertura", "ocular", "a", "la", "orden", "3", ";", "no", "emite", "lenguaje", "1", ",", "y", "localiza", "estímulos", "dolorosos", "5", ")", ".", "Presentaba", "pupilas", "midriáticas", "de", "manera", "bilateral", "y", "simétrica", ",", "reactivas", "a", "la", "luz", ".", "Reflejos", "de", "tronco", "preservados", ".", "Presentaba", "paresia", "del", "miembro", "superior", "izquierdo", ",", "con", "movilidad", "conservada", "del", "resto", "de", "manera", "espontánea", ",", "localizando", "estímulos", "dolorosos", "adecuadamente", ".", "No", "se", "observaban", "movimientos", "anormales", ".", "El", "patrón", "respiratorio", "era", "normal", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "de", "urgencias", ":", "15.670", "leucocitos", "con", "68,3%", "neutrófilos", ".", "Dímero", "D", "3,10", "μg", "/", "l", "(", "0,1-0,5", ")", ".", "Resto", "del", "hemograma", ",", "bioquímica", "y", "coagulación", "normales", ".", "\n", "•", "Estudio", "microbiológico", ":", "sífilis", "core", ",", "Brucella", ",", "aglutinaciones", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", "IgM", "y", "Borrelia", "burgdorferi", "(", "G", "+", "M", "):", "negativos", ".", "\n", "•", "Estudio", "inmunológico", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Estudio", "de", "trombofilia", "(", "factor", "VIII", ",", "proteína", "C", ",", "proteína", "S", "funcional", ",", "proteína", "S", "antigénica", "(", "total", "y", "libre", ")", ",", "plasminógeno", "funcional", "119%", "(", "75-120", ")", ",", "resist", ".", "proteína", "C", "activ", ".", "negativo", ".", "Anticoagulante", "lúpico", ":", "normal", ".", "\n", "•", "Análisis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "(", "líquido", "hemorrágico", "):", "recuento", "de", "leucocitos", "20", "céls./mm3", ";", "glucosa", "73", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "89", "mg", "/", "dl", ",", "A", "adenosina-", "desaminasa", "7,16", "UI", "/", "l", ",", "lactato", "3,7", "mmol", "/", "l.", "\n", "•", "Microbiología", "de", "LCR", ":", "tinción", "de", "Ziehl-Nielsen", "negativa", ".", "En", "la", "tinción", "de", "gram", "no", "se", "observaron", "microorganismos", ".", "Cultivo", "de", "micobacterias", ",", "aerobios", "y", "anaerobios", "negativo", ".", "\n", "•", "Tóxicos", "en", "orina", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "imágenes", "de", "infiltrados", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "100", "lpm", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "craneo", "de", "Urgencias", ":", "se", "observó", "hiperdensidad", "en", "los", "surcos", "frontales", "interhemisféricos", ",", "hasta", "la", "altura", "del", "tercer", "ventrículo", ",", "en", "relación", "con", "hemorragia", "subaracnoidea", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", ":", "trombosis", "del", "seno", "longitudinal", "superior", ".", "Oclusión", "completa", "de", "la", "mitad", "anterior", "del", "seno", "longitudinal", "superior", "y", "parcial", "de", "la", "primera", "mitad", "de", "la", "mitad", "posterior", ",", "de", "tal", "manera", "que", "tan", "solo", "estaba", "permeable", "con", "claridad", "el", "cuarto", "posterior", ".", "Lesiones", "parenquimatosas", "en", "el", "lóbulo", "frontal", "derecho", ".", "Aparentemente", "se", "correspondían", "con", "edema", "vasogénico", "con", "algunas", "áreas", "de", "edema", "citotóxico", "sobre", "todo", "a", "nivel", "cortical", "en", "la", "convexidad", ".", "Escasos", "componentes", "hemorrágicos", ".", "Hemorragia", "subaracnoidea", "interhemisférica", "alta", ".", "Hemorragia", "intraventricular", "de", "escasa", "cuantía", ".", "No", "hidrocefalia", ".", "Resonancia", "magnética", "cerebral", ":", "lesiones", "parenquimatosas", "en", "el", "lóbulo", "frontal", "derecho", ".", "Aparentemente", "se", "corresponden", "con", "edema", "vasogénico", "con", "algunas", "áreas", "de", "edema", "citotóxico", ",", "sobre", "todo", "a", "nivel", "cortical", "en", "la", "convexidad", ".", "Escasos", "componentes", "hemorrágicos", ".", "Hemorragia", "subaracnoidea", "interhemisférica", "alta", ".", "Hemorragia", "intraventricular", "de", "escasa", "cuantía", ".", "No", "hidrocefalia", ".", "\n", "•", "TC", "de", "control", "(", "a", "los", "diez", "días", "del", "ingreso", "):", "buena", "evolución", "radiológica", "con", "resolución", "del", "hematoma", "frontal", "derecho", "y", "prácticamente", "de", "la", "hemorragia", "subaracnoidea", ".", "Disminución", "del", "efecto", "de", "masa", "de", "la", "lesión", "parenquimatosa", ".", "\n", "•", "Vídeo-electroencefalograma", "control", "de", "vigilia", "en", "el", "que", ",", "sobre", "una", "actividad", "de", "fondo", "adecuada", ",", "se", "registraban", "signos", "muy", "leves", "de", "afectación", "cerebral", "en", "la", "región", "temporal", "izquierda", ".", "No", "se", "habían", "registrado", "anomalías", "epileptiformes", "ni", "crisis", "epilépticas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Síndrome", "de", "hipotensión", "de", "LCR", "tras", "infiltración", "epidural", ".", "\n", "•", "Trombosis", "venosa", "a", "nivel", "del", "seno", "sagital", ".", "\n", "•", "Infarto", "isquémico", "frontal", "derecho", "y", "hemorragia", "subaracnoidea", ".", "\n", "•", "Estatus", "convulsivo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "La", "paciente", "ingresó", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UCI", ")", "con", "diagnóstico", "de", "estatus", "convulsivo", ",", "iniciándose", "tratamiento", "antiepiléptico", "con", "levetiracetam", ";", "se", "realizó", "una", "TC", "de", "cráneo", "urgente", ",", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "hemorragia", "subaracnoidea", ",", "seguida", "de", "una", "punción", "lumbar", "que", "descartó", "infección", "del", "sistema", "nervioso", "central", ".", "Posteriormente", ",", "mediante", "RM", "y", "angio-RM", "cerebral", "se", "diagnosticó", "de", "trombosis", "venosa", "cerebral", "y", "se", "decidió", "iniciar", "tratamiento", "anticoagulante", "mediante", "heparina", "de", "bajo", "peso", "molecular", ",", "con", "posterior", "cambio", "a", "acenocumarol", ".", "Angio-RM", "cerebral", ":", "trombosis", "del", "seno", "longitudinal", "superior", ":", "oclusión", "completa", "de", "la", "mitad", "anterior", "del", "seno", "longitudinal", "superior", "y", "parcial", "de", "la", "primera", "mitad", "de", "la", "mitad", "posterior", ",", "de", "tal", "manera", "que", "tan", "solo", "está", "permeable", "con", "claridad", "el", "cuarto", "posterior", ".", "La", "paciente", "permaneció", "cinco", "días", "en", "la", "UCI", "y", "ante", "la", "buena", "evolución", "pasó", "a", "planta", "de", "Neurología", ",", "donde", "se", "completó", "el", "estudio", ".", "Al", "alta", "se", "encontraba", "neurológicamente", "asintomática", ".", "Se", "mantuvo", "tres", "meses", "anticoagulada", "con", "acenocumarol", "y", "posteriormente", "se", "cambió", "el", "tratamiento", "a", "antiagregación", ".", "Tras", "el", "episodio", "agudo", ",", "no", "volvió", "a", "presentar", "nuevas", "crisis", "epilépticas", ",", "por", "lo", "que", "al", "año", ",", "y", "previa", "realización", "de", "un", "EEG", "de", "control", "que", "resultó", "normal", ",", "se", "inició", "la", "retirada", "del", "antiepiléptico", ".", "El", "estudio", "inmunológico", "y", "de", "trombofilia", "resultó", "negativo", ".", "Hasta", "el", "momento", ",", "la", "paciente", "ha", "permanecido", "asintomática", ",", "sin", "nuevos", "episodios", "neurológicos", "ni", "de", "trombosis", "a", "otro", "nivel", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Hombre", "de", "72", "años", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "e", "hiperlipidemia", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "disnea", ",", "fiebre", "y", "escalofríos", ",", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "aproximadamente", ".", "Había", "recibido", "un", "tratamiento", "sintomático", "ambulatorio", "con", "azitromicina", "por", "posible", "infección", "de", "las", "vías", "respiratorias", "altas", ";", "luego", "dio", "positivo", "en", "una", "prueba", "de", "COVID-19", ".", "Al", "ingreso", ",", "sus", "constantes", "vitales", "eran", "temperatura", "(", "T", ")", "36,7", "°C", ",", "pulso", "91", "l.p.m", ".", ",", "frecuencia", "respiratoria", "28", "r.p.m", ".", ",", "presión", "arterial", "120/78", "mmHg", ".", "Se", "inició", "una", "pauta", "de", "hidroxicloroquina", ".", "Una", "radiografía", "torácica", "mostró", "opacidades", "bibasales", "mínimas", "y", "mal", "definidas", ".", "La", "gasometría", "arterial", "inicial", "fue", "relevante", "por", "una", "presión", "parcial", "de", "oxígeno", "arterial", "(", "PaO2", ")", "de", "53", "mmHg", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "capilar", "periférico", "(", "SpO2", ")", "de", "88%", "en", "aire", "ambiental", ".", "Se", "observó", "una", "mejora", "mínima", "con", "oxigenoterapia", "mediante", "cánula", "nasal", ";", "se", "aplicó", "una", "mascarilla", "de", "Venturi", "al", "50%", ".", "El", "día", "2", "de", "hospitalización", ",", "el", "paciente", "mostró", "una", "dificultad", "creciente", "para", "respirar", ",", "con", "saturación", "en", "el", "rango", "inferior", "de", "80", ",", "de", "modo", "que", "se", "pasó", "a", "cánula", "nasal", "de", "alto", "flujo", "a", "60%", "y", "40", "L", "/", "min", ".", "En", "los", "siguientes", "días", "no", "mejoró", "y", "necesitó", "oxígeno", "al", "100%", "y", "60", "L", "/", "min", "para", "mantener", "la", "SpO2", "por", "encima", "de", "90", ".", "Con", "una", "disnea", "y", "cansancio", "creciente", "y", "SpO2", "alrededor", "de", "85", ",", "a", "pesar", "de", "soporte", "máximo", "mediante", "cánula", "de", "alto", "flujo", ",", "el", "día", "8", "de", "hospitalización", "se", "decidió", "intubar", "al", "paciente", ".", "Dos", "días", "después", ",", "la", "oxigenación", "no", "había", "mejorado", ",", "a", "pesar", "de", "respiración", "asistida", "máxima", "con", "ventilación", "con", "liberación", "de", "la", "presión", ",", "posición", "en", "decúbito", "prono", "y", "parálisis", ".", "El", "cociente", "PaO2", "/", "FiO2", "(", "P", "/", "F", ")", "estaba", "entre", "51", "y", "72", ".", "A", "causa", "de", "su", "edad", ",", "no", "se", "le", "podía", "aplicar", "oxigenación", "por", "membrana", "extracorporal", "(", "OMEC", ")", "y", "se", "decidió", "iniciar", "tratamiento", "con", "APt", ".", "Sus", "valores", "de", "dímero", "D", "y", "fibrinógeno", "antes", "del", "tratamiento", "eran", "de", "2,16", "ug", "/", "mL", "y", "654", "mg", "/", "dL", ",", "respectivamente", ".", "Unas", "24", "horas", "después", "de", "la", "infusión", "de", "APt", ",", "su", "cociente", "P", "/", "F", "aumentó", "a", "76", "(", "69", "pretratamiento", ")", "y", "sus", "requisitos", "de", "oxigenación", "bajaron", "a", "una", "FiO2", "de", "80%", ".", "El", "dímero", "D", "aumentó", "inicialmente", "a", "9,57", "ug", "/", "mL.", "Si", "cociente", "P", "/", "F", "siguió", "aumentando", "diariamente", ",", "con", "requisitos", "de", "oxígeno", "cada", "vez", "menores", ";", "el", "día", "5", "postratamiento", "llegó", "a", "121", ",", "un", "aumento", "del", "175%", "respecto", "a", "los", "valores", "pretratamiento", ".", "El", "dímero", "D", "disminuyó", "a", "1,9", "ug", "/", "mL.", "La", "respiración", "asistida", "se", "rebajó", "de", "ventilación", "con", "liberación", "de", "la", "presión", "a", "ventilación", "controlada", "presión", "con", "volumen", "garantizado", "y", "se", "eliminó", "la", "paralización", ".", "El", "día", "8", "postratamiento", ",", "los", "requisitos", "de", "presión", "disminuyeron", "a", "18", "y", "su", "cociente", "P", "/", "F", "aumentó", "a", "127", ".", "El", "día", "12", "postratamiento", ",", "el", "paciente", "superó", "con", "éxito", "una", "prueba", "con", "PPC", "y", "el", "día", "siguiente", "se", "pudo", "extubar", "y", "pasar", "a", "cánula", "nasal", "de", "alto", "flujo", ".", "Posteriormente", "se", "le", "trasladó", "a", "planta", "con", "oxigenoterapia", "mediante", "cánula", "nasal", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Preescolar", "femenina", "de", "4", "años", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "importancia", ",", "salvo", "vacunación", "con", "esquema", "de", "rescate", "a", "18", "meses", "(", "no", "inmunizada", "previamente", "negativa", "de", "los", "padres", ")", ",", "no", "ha", "recibido", "neumococo", "y", "ni", "vacunas", "no", "financiadas", ".", "\n\n", "Presenta", "a", "las", "24", "horas", "tras", "administración", "de", "Menjugate", "®", "(", "Vacuna", "conjugada", "a", "CRM197", "frente", "al", "meningococo", "del", "grupo", "C", ")", ".", "lesiones", "eritematosas", "violáceas", ",", ">", "3", "cm", ",", "pelvis", ",", "miembros", "inferiores", "y", "zona", "distal", "de", "miembros", "superiores", ",", "leve", "prurito", "sin", "angioedema", ".", "En", "urgencias", "aprecian", ":", "edema", "local", "sitio", "de", "vacuna", "y", "lesiones", "purpúricas", "palpables", ",", "vitropresión", "negativa", "y", "discreto", "edema", "en", "tercio", "distales", ",", "no", "lesiones", "en", "mucosas", ".", "Hemograma", ",", "Bioquímica", "normales", ".", "Mejoría", "en", "2", "semanas", ",", "con", "ligera", "descamación", "no", "lesiones", "residuales", "\n\n", "Refiere", "48", "horas", "previas", "a", "la", "vacuna", ":", "febrícula", ",", "dolor", "abdominal", ",", "vómitos", "y", "decaimiento", ";", "recibió", "paracetamol", "que", "toleraba", "hasta", "el", "episodio", ",", "y", "desde", "entonces", "evita", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "estudio", "de", "medicamentos", ",", "descartándose", "hipersensibilidad", "a", "Paracetamol", ",", "pruebas", "cutáneas", "en", "prick", "para", "Menjugate", ",", "hidróxido", "de", "aluminio", "y", "látex", "negativas", "(", "15", "min", "y", "lecturas", "tardías", ":", "24", ",", "48", ",", "72", "horas", ")", ".", "Serología", "durante", "episodio", "agudo", "IgM", "positiva", "para", "virus", "de", "Epstein-Barr", "e", "indeterminada", "Parvovirus", "B19", ".", "Durante", "la", "revisión", "a", "los", "2", "meses", "del", "episodio", ":", "IgG", "baja", "avidez", "Positivo", "50%", "e", "IgG", "parvovirus", "negativa", ".", "Se", "diagnostica", ":", "Síndrome", "papulo", "purpúrico", "en", "guante", "–", "calcetín", "(", "SPPGC", ")", "\n" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "73", "años", "con", "el", "único", "antecedente", "relevante", "de", "cirrosis", "por", "virus", "de", "hepatitis", "C", "en", "seguimiento", "por", "Digestivo", ",", "con", "buena", "función", "hepática", "(", "Clase", "A", "de", "Child-Turcotte-Pugh", ")", ".", "En", "una", "de", "las", "revisiones", "se", "diagnosticó", "CHC", "en", "mayo", "del", "2008", ".", "Fue", "manejado", "inicialmente", "por", "Digestivo", "con", "radiofrecuencia", "(", "RF", ")", "(", "en", "2", "ocasiones", ")", ",", "obteniéndose", "remisión", "completa", "de", "la", "lesión", "neoplásica", ".", "En", "junio/2011", "se", "objetivó", "la", "aparición", "un", "nuevo", "nódulo", "en", "un", "segmento", "hepático", "distinto", "al", "afecto", "en", "2008", ".", "Se", "trató", "con", "inyección", "percutánea", "de", "etanol", ".", "Durante", "su", "seguimiento", "se", "objetivó", "en", "una", "TC", "en", "el", "2012", "la", "aparición", "de", "nuevos", "nódulos", "en", "varios", "segmentos", "hepáticos", "(", "CHC", "multicéntrico", ",", "estadio", "B", "de", "la", "escala", "Barcelona", "Clinical", "Liver", "Cancer", "[", "BCLC", "]", ")", ".", "Se", "decidió", "tratar", "con", "TACE", "o", "quimioembolización", "transarterial", ".", "Un", "año", "más", "tarde", ",", "en", "junio/2013", ",", "una", "TC", "de", "control", "y", "posteriormente", "una", "RM", "(", "resonancia", "magnética", ")", "hepática", "confirmaron", "la", "recidiva", "con", "aparición", "de", "4", "nódulos", "(", "afectación", "de", "varios", "segmentos", ")", "hepáticos", "y", "engrosamiento", "peritoneal", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Se", "traspasa", "paciente", "a", "cargo", "de", "Oncología", "médica", ".", "En", "la", "evaluación", "inicial", ",", "el", "paciente", "presentaba", "una", "exploración", "física", "anodina", ",", "salvo", "por", "un", "dolor", "en", "la", "palpación", "en", "hipocondrio", "derecho", "(", "HCD", ")", ".", "La", "función", "hepática", "también", "resultó", "normal", "menos", "por", "una", "trombopenia", "leve", "(", "106.000", "/", "mm3", ")", ".", "La", "alfafetoproteína", "(", "AFP", ")", "era", "67,3", "ng", "/", "ml", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Evolución", "a", "cargo", "de", "Oncología", "médica", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "sorafenib", "400", "mg/2", "veces", "al", "día", ".", "A", "los", "15", "días", "de", "haber", "iniciado", "el", "sorafenib", ",", "el", "paciente", "presentó", "eritrodisestesia", "palmo-plantar", "grado", "3", "(", "G3", "de", "la", "CTCAE", "V.4.0", ")", ",", "diarrea", "G2", "y", "astenia", "G2", ".", "Se", "redujo", "la", "dosis", "a", "400", "mg", "/", "día", "y", ",", "luego", ",", "por", "persistencia", "de", "la", "toxicidad", "G2", ",", "a", "400", "mg/48", "h.", "Finalmente", ",", "se", "decidió", "suspender", "definitivamente", "el", "sorafenib", "por", "mala", "tolerancia", "tras", "un", "1", "de", "tratamiento", "con", "varios", "ajustes", "de", "dosis", ".", "En", "agosto/2013", "se", "inició", "gemcitabina", "bisemanal", ".", "Al", "2o", "ciclo", ",", "presentó", "neutropenia", "febril", "G3", "que", "requirió", "ingreso", "hospitalario", ".", "\n", "Durante", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "el", "paciente", "presentaba", "gran", "deterioro", "de", "su", "estado", "funcional", "(", "performance", "status", ":", "ECOG", "2-3", ")", ",", "astenia", "residual", "y", "febrícula", "ocasional", "sin", "causa", "infecciosa", "reconocible", ".", "En", "este", "momento", ",", "el", "paciente", "presentaba", "trombopenia", "mantenida", "(", "52.000", "/", "mm3", ")", ".", "Se", "realizó", "RM", "de", "reevaluación", "donde", "se", "evidenció", "estabilización", "de", "la", "enfermedad", ".", "Junto", "a", "la", "mala", "tolerancia", "y", "el", "deterioro", "del", "paciente", "por", "la", "toxicidad", "de", "las", "terapias", "previas", ",", "se", "decidió", "no", "reanudar", "el", "tratamiento", "quimioterápico", "y", "observar", "mediante", "revisiones", "clínicas", "y", "con", "pruebas", "de", "imagen", ".", "\n", "Seguimiento", "desde", "septiembre", "del", "2013", "hasta", "abril", "2017", "\n", "En", "las", "reevaluaciones", "con", "TC", "y", "RM", "se", "mantuvieron", ",", "durante", "este", "tiempo", ",", "periodos", "de", "mínima", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "alternados", "con", "periodos", "de", "estabilización", ".", "El", "paciente", "recuperó", "su", "PS", "(", "ECOG", "1", ")", "y", ",", "como", "alteraciones", "clínicas", "más", "relevantes", ",", "presentaba", ":", "dolor", "basal", "leve", "HCD", "controlado", "con", "analgesia", "de", "1er", "escalón", ",", "trombopenia", "leve", "y", "febrícula", "ocasional", "(", "estudiada", "en", "varias", "ocasiones", "siendo", "descartadas", "las", "principales", "causas", "infecciosas", ")", "que", "se", "interpretó", "como", "tumoral", ".", "Debido", "a", "la", "fragilidad", "del", "paciente", "en", "relación", "a", "la", "mala", "tolerancia", "a", "los", "tratamientos", "previos", "y", "al", "evidenciarse", "una", "evolución", "lenta", "y", "paucisintomática", "de", "la", "enfermedad", ",", "se", "decidió", "evitar", "el", "tratamiento", "activo", "y", "mantener", "el", "seguimiento", "cada", "3", "meses", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Progresión", "y", "aparición", "de", "la", "inmunoterapia", "en", "el", "tratamiento", "del", "CHC", "\n", "En", "la", "revisión", "de", "abril/2017", ",", "se", "determinó", "progresión", "con", "aumento", "de", "las", "lesiones", "preexistentes", "en", "varios", "lóbulos", "hepáticos", ",", "afectación", "de", "la", "pared", "abdominal", "en", "HCD", "con", "nódulos", "tumorales", ",", "elevación", "de", "la", "AFP", "(", "123", "ng", "/", "ml", ")", "y", "aumento", "de", "su", "dolor", "basal", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decidió", "iniciar", "tratamiento", "con", "nivolumab", "a", "dosis", "de", "3", "mg", "/", "kg", "/", "día", "cada", "2", "semanas", ".", "El", "tratamiento", "con", "IT", "durante", "aproximadamente", "13", "meses", "fue", "bien", "tolerado", "y", "la", "toxicidad", "observada", "en", "el", "paciente", "fue", "principalmente", "astenia", "G1", "y", "exantema", "G1", ".", "La", "mejor", "respuesta", "objetivada", "durante", "este", "periodo", "fue", "estabilización", "de", "la", "enfermedad", ".", "En", "mayo", "de", "2018", ",", "se", "confirmó", "nueva", "progresión", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "el", "nivolumab", ".", "En", "este", "momento", ",", "ante", "el", "agotamiento", "de", "las", "herramientas", "terapéuticas", "para", "este", "escenario", ",", "se", "intentó", "el", "retratamiento", "con", "sorafenib", "(", "a", "dosis", "muy", "reducidas", ":", "200", "mg", "/", "día", "cada", "48", "h", ")", "pero", ",", "aun", "así", ",", "no", "fue", "tolerado", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "julio", "del", "mismo", "año", "se", "inició", "regorafenib", "a", "dosis", "de", "80", "mg", "/", "día", "durante", "21", "días", "ciclos", "cada", "28", "días", ".", "Sin", "embargo", ",", "la", "tolerancia", "a", "este", "fármaco", "también", "fue", "pobre", ",", "presentando", "reacción", "cutánea", "G3", ",", "astenia", "G3", "y", "elevación", "de", "transaminasas", ">", "del", "4", "veces", "el", "límite", "superior", "de", "la", "normalidad", "(", "4", "x", "LSN", ")", ".", "\n", "Se", "decidió", "ingreso", "hospitalario", "y", "suspensión", "inmediata", "del", "regorafenib", ".", "Finalmente", ",", "el", "paciente", "falleció", "a", "finales", "de", "agosto", "del", "2018", "como", "consecuencia", "de", "nueva", "progresión", "tumoral", "y", "fallo", "hepático", "irrecuperable", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "40", "años", "que", "acude", "al", "Centro", "de", "Atención", "a", "Drogodependientes", "por", "presentar", "un", "consumo", "de", "\"", "15", "a", "30", "porros", "/", "día", "\"", ",", "que", "quiere", "abandonar", "debido", "a", "la", "influencia", "negativa", "que", "puede", "ejercer", "en", "sus", "hijas", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "Médicos", ":", "5", "operaciones", "de", "timpanoplastia", ",", "seguimiento", "por", "médico", "de", "cabecera", "por", "insomnio", "y", "jaquecas", "\"", "desde", "siempre", "\"", ".", "Enuresis", "hasta", "los", "13-14", "años", ".", "Toxicológicos", ":", "refiere", "inicio", "del", "consumo", "de", "cannabis", "a", "los", "16", "años", "en", "relación", "con", "la", "presión", "de", "su", "grupo", "de", "amigos", "y", "su", "dificultad", "para", "las", "relaciones", "sociales", ".", "Desde", "entonces", "está", "consumiendo", "sin", "periodos", "de", "abstinencia", ".", "La", "dosis", "siempre", "ha", "sido", "superior", "a", "15", "porros", "/día", ".", "No", "consume", "ni", "ha", "consumido", "otros", "tóxicos", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "Padre", "operado", "de", "úlcera", "gástrica", ";", "madre", "con", "alergias", "múltiples", "con", "crisis", "asmáticas", "y", "síntomas", "dermatológicos", "de", "toda", "la", "vida", ";", "hermana", "sana", ",", "independiente", ".", "Esposa", "desde", "los", "21", "años", ",", "sana", ",", "no", "consumidora", ",", "dos", "hijas", "de", "7", "y", "2", "años", ".", "\n\n", "Datos", "biográficos", "de", "interés", "\n", "Separación", "de", "los", "padres", "hace", "11", "años", ",", "desde", "entonces", "no", "mantiene", "ninguna", "relación", "con", "el", "padre", ";", "a", "la", "madre", "la", "describe", "como", "muy", "exigente", ",", "descalificadora", ",", "muy", "destructiva", "y", "controladora", ";", "sin", "embargo", "su", "esposa", ",", "siempre", "le", "ha", "apoyado", "\"", "si", "no", "fuera", "por", "ella", "no", "estaría", "vivo", "\"", ".", "Se", "describe", "como", "una", "persona", "muy", "obsesiva", ":", "se", "viste", "en", "el", "mismo", "orden", ",", "necesita", "repetir", "frases", "antes", "de", "salir", "de", "casa", ",", "todo", "lo", "tiene", "ordenado", "y", "controlado", ",", "muy", "exigente", "consigo", "mismo", "y", "los", "demás", ".", "Empieza", "la", "carrera", "de", "ingeniero", "industrial", "que", "abandona", "y", "pasa", "a", "telecomunicaciones", "que", "también", "abandona", ",", "montando", "su", "propia", "empresa", "informática", "con", "mucho", "éxito", ".", " ", "Historia", "de", "la", "enfermedad", "Refiere", "haber", "intentado", "abandonar", "varia", "veces", "el", "consumo", "sin", "conseguirlo", ",", "ya", "que", "se", "pone", "muy", "ansioso", ",", "irritable", ",", "de", "malhumor", "y", "no", "consigue", "dormir", ".", "Cree", "que", "ahora", "los", "porros", "le", "ayudan", "con", "el", "malestar", "que", "siente", ",", "ya", "que", "desde", "hace", "7", "años", ",", "empieza", "a", "sentirse", "bajo", "de", "ánimo", ",", "cada", "vez", "más", "apático", ",", "sin", "ganas", "de", "hacer", "nada", ",", "ni", "de", "trabajar", ".", "Ha", "abandonado", "todas", "sus", "relaciones", "sociales", "y", "ahora", "sólo", "sale", "de", "casa", "cuando", "va", "con", "la", "mujer", "o", "sus", "hijas", ",", "también", "ha", "dejado", "sus", "aficiones", "ya", "que", "no", "le", "atraen", "ni", "le", "entretienen", ".", "Poco", "a", "poco", "ha", "perdido", "la", "empresa", "que", "era", "suya", "por", "abandonarla", "y", "se", "ha", "arruinado", ",", "llegando", "a", "perder", "la", "propia", "casa", ".", "La", "mujer", "empieza", "a", "trabajar", "fuera", "de", "casa", "y", "él", "se", "encarga", "de", "los", "trabajos", "domésticos", ",", "pero", "todo", "le", "cuesta", "mucho", "trabajo", "\"", "es", "un", "sacrificio", "muy", "grande", "\"", ";", "no", "se", "puede", "concentrar", "y", "todo", "el", "día", "le", "da", "vueltas", "a", "los", "problemas", ",", "últimamente", "piensa", "mucho", "en", "la", "muerte", "y", "ha", "\"", "sentido", "ganas", "de", "quitarse", "de", "en", "medio", ",", "pero", "soy", "un", "cobarde", "\"", ",", "se", "siente", "muy", "culpable", "por", "toda", "la", "situación", "pero", "no", "sabe", "que", "hacer", "con", "ella", ".", "Su", "ánimo", "está", "empeorando", "y", "está", "muy", "asustado", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Debido", "a", "la", "importancia", "de", "los", "síntomas", "y", "a", "la", "larga", "evolución", "de", "los", "mismos", ",", "se", "le", "pone", "en", "tratamiento", "con", "un", "antidepresivo", "y", "un", "hipnótico", ".", "El", "paciente", "continua", "consumiendo", "y", "con", "el", "mismo", "estado", "de", "ánimo", ".", "A", "partir", "del", "segundo", "mes", "consigue", "la", "abstinencia", "y", "a", "los", "15", "días", "de", "conseguirlo", "comienza", "a", "mejorar", "su", "estado", "anímico", ",", "empieza", "a", "estar", "activo", "y", "plantearse", "su", "futuro", ",", "comenzando", "a", "trabajar", "y", "retirándose", "él", "mismo", "la", "medicación", "al", "mes", ";", "continuando", "la", "mejoría", "hasta", "la", "actualidad", ",", "manteniendo", "la", "abstinencia", "y", "sin", "reaparición", "de", "los", "síntomas", "depresivos", ".", "\n\n", "Juicio", "diagnóstico", "\n", "Habría", "que", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "que", "el", "paciente", "presentara", "un", "trastorno", "depresivo", "comórbido", "al", "uso", "de", "sustancias", ",", "en", "el", "sentido", "más", "estricto", "del", "término", "(", "es", "decir", "la", "aparición", "de", "dos", "trastornos", "de", "etiología", "diferente", "en", "un", "mismo", "paciente", ")", "y", "un", "trastorno", "de", "ánimo", "inducido", "por", "sustancias", ";", "pero", "la", "ineficacia", "del", "antidepresivo", "mientras", "continua", "el", "uso", "de", "cannabis", ",", "la", "mejoría", "del", "ánimo", "al", "lograr", "la", "abstinencia", "y", "el", "mantenimiento", "de", "su", "estado", "afectivo", "a", "pesar", "de", "haber", "interrumpido", "la", "medicación", "precozmente", ",", "hace", "decantarse", "por", "un", "trastorno", "de", "ánimo", "inducido", "por", "cannabis", "a", "pesar", "de", "no", "ser", "este", "un", "diagnóstico", "muy", "ortodoxo", "en", "el", "eje", "I", ",", "en", "un", "sujeto", "con", "rasgos", "de", "personalidad", "obsesiva", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "36", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "o", "epidemiológicos", "de", "interés", "que", "es", "ingresada", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "por", "sepsis", "y", "meningitis", "por", "meningococo", "tipo", "B", "aislado", "en", "cultivos", "sanguíneos", "y", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", ".", "Recibió", "soporte", "fluidoterápico", ",", "ceftriaxona", "y", "vancomicina", "durante", "10", "días", "con", "desaparición", "de", "parámetros", "clínicos", "y", "analíticos", "de", "sepsis", "aunque", "con", "persistencia", "de", "fiebre", "diaria", "de", "38o", "vespertina", "bien", "tolerada", ",", "sin", "otra", "focalidad", "infecciosa", "en", "las", "pruebas", "complementarias", "que", "incluían", ":", "hemocultivos", "seriados", ",", "urocultivo", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "ecografía", "abdominal", "y", "TAC", "de", "cráneo", ".", "\n", "Ingresa", "en", "planta", "de", "medicina", "interna", "para", "completar", "estudio", "y", "evolución", ";", "permanece", "en", "estabilidad", "hemodinámica", "y", "buen", "estado", "general", ",", "fiebre", "de", "hasta", "38,5oC", "bien", "tolerada", ",", "acceso", "venoso", "central", "subclavio", "derecho", "sin", "datos", "de", "infección", ",", "escasas", "petequias", "en", "extremidades", "inferiores", "en", "fase", "de", "regresión", "siendo", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "general", "y", "neurológica", "normal", ".", "\n", "El", "hemograma", ",", "la", "hemostasia", ",", "el", "perfil", "renal", ",", "hepático", ",", "tiroideo", "y", "lipídico", "fueron", "normales", ",", "destacando", "un", "valor", "de", "ferritina", "de", "775", "μg", "/", "dl", ",", "VSG", "90", "mm1a", "hora", ",", "la", "PCR", "en", "23,8", "mg", "/", "dl", "(", "VN", "<", "0,3", "mg", "/", "dl", ")", "y", "procalcitonina", "en", "0,22", "ng", "/", "ml", ".", "La", "serología", "a", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "VIH", ",", "VEB", ",", "CMV", ",", "VHS", "tipos", "1", "y", "2", ",", "Coxiella", "burnetti", "y", "Rickettsias", "fue", "negativa", ";", "autoinmunidad", "con", "ANA", ",", "ANCA", ",", "factor", "reumatoide", ",", "inmunoglobulinas", "y", "complementos", "fueron", "normales", "o", "negativos", ".", "Reacción", "de", "Mantoux", "negativa", ";", "hemocultivos", "a", "través", "de", "catéter", "central", ",", "sangre", "periférica", "y", "urocultivos", "fueron", "reiteradamente", "negativos", ";", "el", "líquido", "cefalorraquídeo", "de", "control", "era", "de", "características", "normales", "excepto", "una", "proteinorraquia", "de", "65", "mg", "/", "dl", "con", "baciloscopia", "y", "cultivo", "también", "negativos", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", ",", "electrocardiograma", ",", "ecocardiografía", "y", "la", "TAC", "tóraco-abdominal", "con", "contraste", "también", "resultaron", "normales", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "RMN", "craneal", "con", "contraste", "donde", "se", "apreciaba", "una", "discreta", "captación", "meníngea", "generalizada", "y", "múltiples", "lesiones", "de", "entre", "7-10", "mm", ",", "hipointensas", "en", "T1", "e", "hiperintensas", "en", "T2", "y", "Flair", ",", "en", "sustancia", "blanca", "temporal", ",", "en", "cápsula", "externa", "izquierda", ",", "periventricular", "derecha", ",", "frontal", "y", "parietal", "anterior", "bilateral", "con", "marcada", "captación", "periférica", "de", "contraste", "en", "anillo", "y", "edema", "perilesional", "asociado", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "compatibles", "con", "abscesos", "cerebrales", "múltiples", "secundarios", "a", "la", "meningococemia", ",", "se", "realizó", "una", "extensa", "búsqueda", "bibliográfica", "(", "guías", "práctica", "clínica", ",", "revisiones", "sistemáticas", ",", "bases", "de", "datos", "bibliográficas", ",", "metabuscadores", "y", "revistas", "no", "indexadas", "relacionadas", ")", "que", "confirmó", "los", "escasos", "datos", "reportados", "con", "respecto", "a", "dicha", "complicación", ".", "En", "este", "punto", "se", "decidió", "la", "realización", "de", "un", "PET-TAC", "con", "el", "objetivo", "de", "descartar", "otros", "posibles", "hallazgos", "/", "focos", "que", "justificasen", "la", "persistencia", "del", "cuadro", "febril", ",", "corroborando", "dicha", "prueba", "la", "captación", "hipermetabólica", "de", "las", "lesiones", "cerebrales", "descritas", ",", "y", "ausencia", "de", "captación", "a", "otro", "nivel", "corporal", ".", "\n\n", "Descartándose", "otro", "foco", "infeccioso", "/", "inflamatorio", ",", "se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "parenteral", "durante", "8", "semanas", ",", "con", "desaparición", "lenta", "pero", "progresiva", "de", "la", "fiebre", ",", "descenso", "paulatino", "hasta", "la", "normalización", "de", "PCR", "y", "VSG", ",", "así", "como", "desaparición", "de", "abscesos", "cerebrales", "en", "control", "de", "RMN", "tras", "finalizar", "tratamiento", ",", "sin", "presentar", "complicaciones", "ni", "recidiva", "del", "cuadro", "en", "el", "seguimiento", "ambulatorio", "posterior", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "38", "años", ",", "no", "fumadora", "ni", "bebedora", ",", "con", "antecedentes", "de", "cefalea", "migrañosa", ",", "y", "una", "única", "crisis", "comicial", "en", "2005", "estudiada", ".", "Diagnosticada", "10", "días", "antes", "de", ":", "Mieloma", "Múltiple", "Bence-Jones", "Lambda", "Estadio", "IIIA", ",", "asociado", "a", "deterioro", "de", "función", "renal", "como", "primera", "manifestación", "clínica", ":", "Riñón", "de", "Mieloma", ",", "que", "precisó", "realización", "de", "biopsia", "renal", ",", "e", "inicio", "de", "tratamiento", "de", "inducción", "a", "Quimioterapia", "con", "bolos", "de", "Dexametasona", "i.v", ".", "La", "paciente", "consultó", "por", "cefalea", "holocraneal", "intensa", ",", "astenia", ",", "vómitos", ",", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", ",", "parestesias", "en", "hombro", "izquierdo", ",", "y", "comentaba", "incapacidad", "para", "recordar", "a", "corto", "plazo", ".", "A", "la", "exploración", "física", "destacaba", "una", "alteración", "de", "la", "funciones", "superiores", ",", "con", "bradipsiquia", ",", "alteración", "de", "la", "memoria", "a", "corto", "plazo", ",", "labilidad", "emocional", ",", "afasia", "nominativa", ",", "rigidez", "de", "nuca", ",", "pero", "con", "Kerning", "y", "Bruzinsky", "negativos", ".", "Se", "solicitó", ":", "analítica", "de", "planta", "con", "Hemoglobina", "9.2", "mg", "/", "dl", ",", "leucocitosis", ",", "creatinina", "1.87mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ".", "En", "el", "sedimento", "de", "orina", "se", "objetivo", "piuria", "por", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "ceftriaxona", ".", "Se", "extrajeron", "hemocultivos", "y", "urocultivo", "sin", "aislamiento", "microbiológico", ".", "Con", "radiografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", "normales", ".", "Dada", "la", "clínica", "se", "solicitó", "TC-craneal", "sin", "contraste", "con", "resultado", "normal", ",", "y", "se", "realizó", "punción", "lumbar", "de", "Líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "no", "traumática", "(", "Leucocitos", "1342", "/", "mm3", ";", "polimorfonucleares", ":", "3.1%", ";", "Mononucleares", "97%", ",", "hematíes", "1000", "/", "mm3", ";", "ADA", ",", "glucosa", "y", "proteínas", "normales", ")", ",", "junto", "con", "cultivo", "y", "tinción", "Gram", "de", "LCR", ";", "Serología", "para", "VHS", ",", "VIH", ",", "CMV", ",", "Toxoplasma", ".", "\n\n", "Resultados", "\n", "Dada", "la", "clínica", "del", "paciente", "y", "el", "análisis", "del", "LCR", "compatible", "con", "probable", "Encefalitis", "viral", "vs", "bacteriana", "decapitada", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Aciclovir", "iv", "ajustado", "a", "función", "renal", ",", "ceftriaxona", ",", "vancomicina", "y", "ampicilina", ".", "Los", "cultivos", ",", "Tinción", "Gram", ",", "serologías", "VIH", ",", "CMV", ",", "Toxoplasma", "fueron", "negativos", ".", "La", "serología", "IgG", "para", "VHS", "resultó", "positiva", ".", "Se", "solicitó", "resonancia", "magnética", "cerebral", "con", "contraste", "(", "RMc", ")", "en", "la", "que", "se", "objetivó", ":", "extensa", "lesión", "cortico", "subcortical", "hiperintensa", "en", "T2", "temporal", "anterior", "izquierda", ",", "ínsula", ",", "hipocampo", "y", "ganglios", "basales", "con", "efecto", "masas", "y", "leve", "desviación", "de", "la", "línea", "media", "de", "3-4", "mm", ",", "y", "componente", "necrótico", "hemorrágico", "en", "su", "interior", ",", "y", "leve", "afectación", "temporal", "derecha", ".", "Se", "solicitó", "PCR", "de", "Enterovirus", ",", "Virus", "Herpes", "Simple", "(", "VHS", ")", ",", "Virus", "Varicela", "Zoster", ",", "Citomegalovirus", ",", "con", "resultado", "positivo", "para", "VHS-1", ".", "\n\n", "Diagnostico", "Final", "\n", "Encefalitis", "Herpética", "Temporal", "Izquierda", "con", "discreta", "afectación", "derecha", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", ",", "41", "años", ".", "Fumadora", ".", "Trastorno", "conversivo", "en", "tratamiento", "por", "Psiquiatría", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "quinta", "vez", "en", "12", "días", "por", "cuadro", "de", "cefalea", "holocraneal", "intensa", "y", "continua", "que", "no", "cede", "con", "analgesia", "habitual", "junto", "a", "vómitos", "numerosos", ".", "No", "fiebre", ".", "No", "otra", "sintomatología", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "solo", "destaca", "delgadez", ",", "todo", "lo", "demás", "incluyendo", "exploración", "neurológica", "resultó", "normal", "(", "Glasgow", ",", "pares", "craneales", ",", "fuerza", ",", "sensibilidad", "y", "signos", "meníngeos", ")", ".", "Afebril", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "\n", "De", "forma", "urgente", "se", "realiza", "analítica", "general", "con", "resultados", "del", "hemograma", ",", "bioquímica", "y", "coagulación", "dentro", "de", "parámetros", "normales", "así", "como", "TC", "craneal", "también", "normal", ".", "Con", "ello", ",", "se", "decide", "realizar", "punción", "lumbar", "para", "análisis", "microbiológico", "(", "cultivo", "y", "PCR", ")", "así", "como", "citobioquímico", "(", "438", "leucocitos", ":", "1%", "polimorfonucleares", ",", "99%", "mononucleares", ".", "0", "hematíes", ",", "proteínas", "68.2mg", "/", "dL", "y", "glucosa", "34mg", "/", "dL", ")", "compatible", "con", "meningitis", "linfocitaria", ",", "decidiéndose", "ingreso", "para", "estudio", "e", "iniciándose", "tratamiento", "sintomático", "y", "antiviral", "con", "Aciclovir", "10mg", "/", "kg/8h", "IV", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "realizó", "Rx", "tórax", "que", "resultó", "normal", "y", "se", "solicitaron", "serologías", "de", "VIH", ",", "CMV", ",", "VEB", "y", "VVZ", "que", "fueron", "negativas", ";", "además", ",", "PCR", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "de", "herpes", "simple", "1", ",", "2", "y", "6", ",", "CMV", ",", "VVZ", "y", "micobacterias", "negativos", ";", "VEB", "débilmente", "positiva", ".", "Por", "último", ",", "se", "extrajo", "también", "muestra", "sanguínea", "para", "serología", "de", "virus", "siendo", "positiva", "para", "Virus", "de", "la", "Parotiditis", "con", "una", "IgM", "fuertemente", "positiva", "e", "IgG", "negativa", ",", "compatible", "con", "proceso", "agudo", ".", "Con", "este", "resultado", ",", "se", "diagnostica", "a", "la", "paciente", "de", "Meningitis", "Linfocitaria", "por", "Virus", "de", "la", "parotiditis", "reconociendo", "la", "paciente", "haber", "tenido", "contacto", "con", "su", "hijo", "que", "había", "padecido", "una", "parotiditis", "aguda", "hacía", "un", "mes", ".", "\n", "La", "evolución", "clínica", "de", "la", "paciente", "fue", "excelente", "con", "tratamiento", "sintomático", ".", "Actualmente", "asintomática", ".", "\n", "La", "importancia", "del", "caso", "radica", "en", "la", "capacidad", "de", "reconocer", "casos", "de", "meningitis", "que", "cursan", "de", "forma", "más", "larvada", "pudiendo", "estar", "relacionadas", "con", "gérmenes", "que", "de", "forma", "menos", "frecuente", "causan", "cuadros", "de", "meningitis", ",", "como", "en", "nuestro", "caso", ",", "por", "Virus", "de", "Parotiditis", "sin", "signos", "de", "parotiditis", "aguda", ",", "aunque", "sí", "con", "un", "contacto", "previo", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "hombre", "de", "25", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sano", ",", "acudió", "con", "un", "día", "de", "evolución", "de", "cefalea", ",", "parestesia", "izquierda", "y", "paresia", "ipsilateral", "que", ",", "en", "12", "horas", ",", "evolucionó", "a", "desorientación", "e", "inquietud", ".", "Su", "temperatura", "axilar", "era", "de", "38,2", "°C", ".", "Las", "TAC", "y", "RMN", "cerebrales", "eran", "normales", ".", "El", "LCR", "mostró", "pleocitosis", "linfocítica", "y", "proteinorraquia", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "acivlovir", ",", "ampicilina", "y", "ceftriaxona", "i.v", ".", ",", "que", "se", "interrumpió", "cuando", "PCR", "y", "cultivos", "de", "LCR", "descartaron", "etiologías", "bacterianas", "o", "víricas", ".", "La", "PCR", "de", "SARS-CoV-2", "fue", "negativa", "en", "LCR", "pero", "positiva", "en", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "El", "día", "2", ",", "el", "paciente", "se", "recuperó", "completamente", "excepto", "por", "amnesia", "de", "los", "2", "días", "previos", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "65", "años", "exfumadora", ",", "sin", "hábito", "enólico", ",", "con", "antecedente", "de", "neumonía", "multilobar", "en", "agosto", "de", "2013", "por", "S.", "maltophilia", ",", "bajo", "tratamiento", "con", "calcio", "y", "vitamina", "D", "por", "osteopenia", ",", "que", "inicia", "seguimiento", "en", "noviembre", "de", "2014", "por", "trombopenia", "y", "esplenomegalia", "de", "curso", "crónico", ".", "A", "la", "exploración", "física", "destaca", "polo", "esplénico", "palpable", "a", "4", "cm", "bajo", "el", "reborde", "costal", ",", "sin", "otros", "hallazgos", ".", "Analíticamente", ",", "Hb", "17,3", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "63000", "/", "ul", "(", "88000", "por", "conteo", "manual", ")", ",", "leucocitos", "3500", "/", "ul", ",", "frotis", "de", "sangre", "periférica", "sin", "hallazgos", ",", "bioquímica", "con", "perfil", "férrico", ",", "hormonas", "tiroideas", ",", "alfa-1-antitripsina", "y", "cupremia", "normales", ",", "hipogammaglobulinemia", "(", "banda", "gamma", "7.8%", ")", ",", "beta-2-microglobulina", "2", "mg", "/", "l", ";", "serologías", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", ",", "VHS", ",", "VVZ", ",", "CMV", ",", "VEB", ",", "toxoplasma", ",", "sífilis", ",", "antigenuria", "de", "Leishmania", "y", "autoinmunidad", "negativos", ".", "En", "TC", "abdominal", "se", "evidencia", "esplenomegalia", "de", "15", "cm", "y", "hepatomegalia", "con", "lóbulo", "hepático", "derecho", "de", "18", "cm", "de", "diámetro", "longitudinal", ",", "con", "estudio", "doppler", "normal", ".", "En", "mayo", "de", "2015", "la", "paciente", "ingresa", "por", "neumonía", "basal", "izquierda", "sin", "aislamientos", "microbiológicos", ",", "continuando", "posteriormente", "estudio", "ambulatorio", ".", "En", "perfil", "electroforético", "persiste", "hipogammaglobulinemia", "(", "banda", "gamma", "6.8%", ")", "a", "expensas", "de", "Ig", "G", "e", "Ig", "A", ",", "asociado", "a", "linfopenia", "CD4", "y", "linfocitosis", "B", "leves", ",", "con", "adecuada", "respuesta", "inmunovacunal", ",", "test", "de", "Gaucher", "negativo", ",", "alfa-1-antitripisina", "fecal", "normal", ".", "La", "paciente", "permanece", "asintomática", ",", "sin", "cambios", "semiológicos", "o", "analíticos", "hasta", "marzo", "de", "2016", ",", "cuando", "consulta", "por", "dolor", "en", "hipocondrio", "izquierdo", "de", "inicio", "en", "los", "4", "días", "previos", ",", "irradiado", "a", "escápula", "ipsilateral", ",", "sin", "cuadro", "constitucional", "o", "síntomas", "B", ",", "evidenciándose", "esplenomegalia", "masiva", "que", "rebasa", "línea", "media", "y", "llega", "hasta", "4", "cm", "sobre", "la", "cresta", "iliaca", "izquierda", ".", "Analíticamente", "destaca", "Hb", "10.3", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", "56000", "/", "ul", ",", "leucocitos", "2500", "/", "ul", ",", "LDH", "350", "U", "/", "l", ",", "beta-2-microglobulina", "6.8", "mg", "/", "l", ",", "banda", "gamma", "5.7%", ",", "Coombs", "directo", "poliespecífico", "negativo", ",", "frotis", "e", "inmunofenotipo", "de", "sangre", "periférica", "sin", "hallazgos", ".", "Se", "realiza", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "y", "TC", "tóraco-abdómino-pélvico", "objetivando", "esplenomegalia", "de", "23x19x10", "cm", "con", "defecto", "incipiente", "de", "perfusión", "subcapsular", ".", "En", "PET-TAC", "se", "evidencia", "incremento", "de", "actividad", "metabólica", "de", "forma", "difusa", "en", "bazo", "y", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", ".", "Se", "procede", "a", "esplenectomía", "diagnóstico-terapéutica", ",", "obteniendo", "una", "pieza", "de", "esplenectomía", "de", "2870", "g", ",", "24x20x8", "cm", ",", "con", "pulpas", "roja", "y", "blanca", "infiltradas", "por", "linfocitos", "con", "inmunoquímica", "compatible", "con", "linfoma", "B", "de", "bajo", "grado", ",", "congruente", "con", "histología", "en", "médula", "ósea", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Niño", "de", "11", "años", "con", "cuadro", "de", "diarrea", "autolimitado", "y", "buen", "estado", "general", ".", "Una", "semana", "después", ",", "presenta", "exantema", "petequial", "cutáneo", "migratorio", ".", "Tras", "cinco", "días", "con", "dicho", "exantema", ",", "éste", "se", "acentúa", "y", "comienza", "con", "síntomas", "catarrales", "y", "pico", "febril", "aislado", "de", "38o", ",", "por", "lo", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "\n", "Como", "antecedentes", "personales", "a", "destacar", ",", "el", "paciente", "presenta", "dermatitis", "atópica", "y", "alergia", "al", "ciprés", ".", "Está", "bien", "vacunado", "y", "no", "tiene", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "\n", "Como", "antecedentes", "familiares", "llaman", "la", "atención", ":", "Hermano", "con", "sospecha", "de", "celiaquía", "y", "déficit", "de", "IgA.", "Rama", "paterna", ":", "varios", "familiares", "con", "celiaquía", ".", "Rama", "materna", ":", "tía", "con", "DMI", "y", "tiroiditis", "autoinmune", ".", "\n", "En", "febrero", "el", "paciente", "consulta", "en", "urgencias", "por", "exantema", "petequial", "migratorio", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ".", "Comienza", "en", "miembros", "inferiores", "y", "abdomen", ",", "apareciendo", "posteriormente", "en", "espalda", "y", "miembros", "superiores", ".", "El", "mismo", "día", "que", "acude", "a", "urgencias", "presenta", "tos", ",", "congestión", "nasal", "y", "odinofagia", ",", "con", "pico", "febril", "aislado", "de", "38o", ".", "Dos", "semanas", "antes", "relata", "cuadro", "de", "diarrea", "sin", "productos", "patológicos", ",", "autolimitado", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "se", "visualiza", "exantema", "micropetequial", "generalizado", "que", "no", "desaparece", "a", "la", "presión", ",", "más", "importante", "en", "región", "lumbar", ",", "abdomen", "y", "hombros", ".", "Varios", "hematomas", "en", "codos", "sin", "que", "el", "paciente", "recuerde", "traumatismo", "asociado", ".", "No", "sangrado", "activo", "de", "mucosas", ",", "aunque", "si", "comenta", "epistaxis", "frecuentes", "sin", "haber", "presentado", "episodios", "la", "última", "semana", ".", "\n", "Presenta", "una", "auscultación", "respiratoria", "normal", "y", "orofaringe", "hiperémica", "sin", "exudados", ",", "petequias", "en", "paladar", ".", "\n", "Debido", "a", "dicha", "clínica", "se", "sospecha", "una", "Púrpura", "trombocitopénica", "idiopática", "(", "PTI", ")", ",", "y", "se", "realiza", "analítica", "donde", "destaca", "una", "plaquetopenia", "de", "7.000", "/", "μL.", "No", "alteraciones", "en", "otras", "series", "ni", "alteraciones", "de", "la", "coagulación", ".", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "en", "servicio", "de", "oncohematología", "y", "se", "extrae", "sangre", "periférica", "para", "estudio", "de", "PTI", "previo", "a", "tratamiento", ".", "\n", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "inmunoglobulina", "humana", "inespecífica", "intravenosa", "800mg", "/", "kg", ",", "con", "excelente", "respuesta", "clínica", "y", "ascenso", "de", "las", "plaquetas", ">", "100.000", "en", "48", "horas", ".", "Como", "únicos", "efectos", "secundarios", "presenta", "febrícula", "de", "37.4o", "y", "cefalea", "(", "EVA", "5", ")", "que", "mejora", "con", "analgésicos", "habituales", ".", "Se", "decide", "alta", "tras", "evolución", "favorable", ".", "\n", "Una", "semana", "después", ",", "el", "paciente", "acude", "a", "consulta", "para", "recibir", "resultados", "de", "estudio", "analítico", ",", "orientado", "a", "descartar", "infecciones", "activas", "(", "VIH", ",", "CMV", ",", "VEB", ",", "CHS", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHC", ",", "toxoplasma", ",", "Virus", "varicela-zóster", "y", "rubéola", ")", ",", "enfermedades", "sistémicas", ",", "autoinmunes", "y", "hereditarias", ",", "sin", "encontrarse", "alteraciones", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "Hablamos", "en", "caso", "del", "paciente", "de", "una", "familia", "nuclear", ",", "con", "un", "buen", "apoyo", "familiar", "y", "buen", "nivel", "cultural", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "una", "educación", "adecuada", "orientada", "a", "identificar", "signos", "que", "indiquen", "sangrado", "activo", "grave", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "La", "púrpura", "trombocitopénica", "idiopática", "es", "un", "cuadro", "de", "origen", "autoinmune", "causado", "por", "la", "aparición", "de", "anticuerpos", "antiplaquetarios", "que", "inducen", "la", "destrucción", "plaquetaria", "a", "nivel", "periférico", ".", "Nuestro", "paciente", "presenta", "una", "PTI", "de", "reciente", "diagnóstico", "(", "hasta", "los", "tres", "meses", ")", "y", "al", "que", "se", "le", "debe", "realizar", "un", "seguimiento", ",", "pues", "es", "una", "enfermedad", "que", "puede", "ser", "persistente", "e", "incluso", "cronificar", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "\n", "El", "objetivo", "del", "tratamiento", "es", "la", "prevención", "de", "la", "clínica", "hemorrágica", "y", "no", "la", "corrección", "de", "la", "cifra", "plaquetaria", ".", "El", "tratamiento", "se", "inicia", "de", "forma", "inmediata", "en", "casos", "de", "sangrado", "mucoso", "activo", ".", "\n", "Nuestro", "paciente", "presenta", "un", "sangrado", "exclusivamente", "cutáneo", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "extracción", "de", "estudio", "de", "PTI", "antes", "de", "comenzar", "el", "tratamiento", ".", "Los", "fármacos", "usados", "como", "primera", "línea", "son", "prednisona", "/", "metilprednisolona", "iv", "en", "3", "dosis", "o", "inmunoglobulina", "humana", "inespecífica", "iv", "una", "dosis", ",", "sin", "consenso", "o", "evidencia", "de", "la", "ventaja", "de", "una", "opción", "sobre", "otra", ".", "\n", "Al", "alta", ",", "paciente", "y", "familiares", "deben", "vigilar", "signos", "de", "sangrado", "mucoso", ",", "color", "de", "la", "orina", "y", "aparición", "de", "hematomas", "o", "petequias", ".", "Deberá", "evitar", "actividades", "de", "riesgo", "traumático", "y", "actividad", "deportiva", "en", "un", "principio", ",", "cambiando", "esta", "pauta", "posteriormente", "según", "evolución", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "A", "pesar", "del", "reciente", "diagnóstico", "de", "la", "enfermedad", ",", "podemos", "decir", "que", "tiene", "una", "evolución", "favorable", ",", "con", "una", "respuesta", "rápida", "al", "tratamiento", "con", "inmunoglobulina", ".", "Se", "debe", "seguir", "monitorizando", "a", "este", "paciente", ",", "controlando", "las", "cifras", "plaquetarias", ",", "ya", "que", "la", "enfermedad", "puede", "ser", "persistente", "o", "crónica", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Escolar", "femenina", "de", "9", "años", "de", "edad", "quien", "ingresó", "al", "Servicio", " ", "de", "Pediatría", "Médica", "Infecciosa-Hospital", "Universitario", "de", "Caracas", "(", "PMI-HUC", ")", "con", "fiebre", "39-40o", "C", "de", "3", "semanas", "evolución", ",", "presentando", "4-6", "ganchos", "febriles", "diarios", "a", "predominio", "nocturno", ",", "precedidas", "de", "escalofríos", "y", "acompañado", "de", "cambios", "vasomotores", "cutáneos", ",", "vómitos", ",", "edema", "facial", "leve", ",", "mareos", ",", "mialgias", ",", "decaimiento", ",", "hiporexia", ".", "Al", "examen", "físico", "se", "encontraron", "adenomegalias", "cervicales", "y", "hepatomegalia", "4,5", "cm", "debajo", "del", "reborde", "costal", "derecho", ".", "En", "la", "rutina", "de", "laboratorio", "se", "encontró", "leucocitosis", "moderada", "con", "linfomonocitosis", ",", "discreta", "elevación", "de", "velocidad", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", ",", "proteína", "C", "reactiva", ",", "enzimas", "musculares", ",", "creatinina", "kinasa", "(", "CK", ")", "y", "creatinina", "kinasa-isoenzima", "específica", "de", "miocardio", "(", "CKMB", ")", "normales", ".", "La", "serología", "para", "Enfermedad", "por", "virus", "Epstein-Barr", "(", "EVB", ")", ",", "citomegalovirus", "(", "CMV", ")", ",", "toxoplasmosis", "e", "histoplasmosis", "resultaron", "negativas", "así", "como", "la", "prueba", "de", "Mantoux", ",", "los", "cultivos", "bacteriológicos", "y", "micológicos", ".", "El", "estudio", "de", "esputo", "no", "reportó", "bacilos", "ácido", "alcohol", "resistente", "(", "AAR", ")", ".", "La", "radiografía", "y", "tomografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", "estuvieron", "dentro", "de", "límites", "normales", ".", "De", "un", "laboratorio", "privado", "se", "reportó", "Plasmodium", "spp", ",", "(", "dato", "no", "corroborado", ",", "posteriormente", ")", "y", "con", "base", "a", "la", "fiebre", "alta", "precedida", "de", "escalofríos", "se", "le", "solicitó", "gota", "gruesa", "y", "extendido", "de", "sangre", "para", "verificar", "la", "presencia", "de", "parásitos", "maláricos", ".", "En", "los", "primeros", "días", "se", "realizaron", "varias", "gotas", "gruesas", ",", "sin", "corroborar", "tal", "diagnóstico", ".", "El", "04/12/2007", "se", "visualiza", "en", "frotis", "de", "sangre", "periférica", "una", "forma", "parasitaria", "extracelular", "compatible", "con", "tripomastigote", "de", "Trypanosoma", "cruzi", ".", "Se", "consulta", "al", "Instituto", "de", "Medicina", "Tropical", "donde", "se", "confirma", "el", "hallazgo", "de", "escasos", "tripomastigotes", "de", "T.", "cruzi", "en", "el", "examen", "en", "fresco", "y", "gota", "gruesa", ".", "Lapresencia", "de", "anticuerpos", "específicos", "IgM", "e", "IgG", "anti-T.", "cruzi", "se", "demostró", "por", "inmunoensayo", "enzimático", "(", "ELISA", ")", "y", "hemaglutinación", "indirecta", ".", "El", "diagnóstico", "molecular", "fue", "procesado", "a", "través", "de", "la", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", ".", "Una", "pequeña", "porción", "de", "la", "muestra", "se", "cultivó", "en", "medio", "bifásico", "y", "se", "inoculó", "intraperitoneal", "en", "dos", "ratones", "a", "fin", "degarantizar", "el", "crecimiento", "de", "la", "cepa", "parasitaria", ".", "Sin", "esperarlos", "resultados", "de", "las", "pruebas", "moleculares", "y", "las", "otras", "parasitarias", "indirectas", ",", "se", "inició", "de", "inmediato", "el", "tratamiento", "con", "nifurtimox", "(", "6", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", ".", "No", "se", "encontró", "evidencias", "clínicas", ",", "electrocardiográficas", "ó", "ecocardiográficas", "sugestivas", "de", "miocarditis", "aguda", "ó", "derrame", "pericárdico", ".", "Posterior", "al", "tratamiento", ",", "la", "paciente", "presentó", "al", "octavodía", ",", "alucinaciones", "visuales", "que", "desaparecieron", "a", "las", "24", "horas", ".", "Al", "noveno", "día", "se", "presentaron", "palpitaciones", "y", "en", "el", "Holter", "(", "Monitor", "de", "registro", "de", "ritmo", "cardíaco", ")", "se", "observó", "arritmia", "supraventricular", "con", "CsPs", "Supra", "Ventricular", "sin", "evidencia", "lesional", ".", "La", "troponina", "I", "arrojó", "valores", "normales", ".", "Al", "día", "11", "se", "evidenció", "edema", "leve", "bipalpebral", "que", "desaparecióen", "36", "horas", "(", "relación", "parasitemia", "/", "tratamiento", ":", "desconocido", ")", ".", "El", "19", "de", "diciembre", "2007", "egresó", "con", "el", "diagnóstico", "de", "Enfermedad", "de", "Chagas", "en", "fase", "aguda", ",", "síndrome", "febril", "prolongado", "resuelto", ",", "pubertad", "precoz", "en", "estudio", "y", "talla", "alta", "en", "estudio", ".", "Sus", "condiciones", "generales", "eran", "buenas", "y", "se", "mantuvo", "el", "medicamento", "anti-parasitario", "por", "3", "meses", ".", "En", "la", "evolución", "de", "las", "pruebas", "serológicas", "se", "muestra", "una", "disminución", "de", "las", "densidades", "ópticas", "de", "la", "IgM", "pero", "mantenimiento", "de", "los", "valores", "de", "IgG.", "Se", "logró", "aislar", "el", "parásito", "del", "cultivo", "y", "su", "inoculaciónen", "animales", "y", "el", "aislado", "se", "identificó", "como", "Trypanosoma", "cruzi", "de", "linaje", "molecular", ".", "Durante", "el", "seguimiento", ",", "los", "controles", "cardiológicos", "(", "ECG", ",", "Holter", "y", "ecocardiograma", ")", "de", "enero", "y", "junio", "2008", "estuvieron", "dentro", "de", "límites", "normales", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "22", "años", "de", "edad", ",", "oriundo", "de", "Paraguay", ",", "con", "infección", "por", "HIV", "de", "reciente", "diagnóstico", ".", "Consultó", "por", "cefalea", "holocraneana", "de", "instalación", "progresiva", ",", "de", "intensidad", "10/10", ",", "asociada", "a", "vómitos", "y", "disminución", "de", "la", "agudeza", "visual", "bilateral", ",", "de", "20", "días", "de", "evolución", ".", "Dicha", "sintomatología", "se", "acompañaba", ",", "además", ",", "de", "pérdida", "de", "peso", "no", "cuantificada", ",", "astenia", ",", "adinamia", ",", "hiporexia", "y", "registros", "febriles", "intermitentes", ".", "Al", "examen", "físico", "el", "paciente", "se", "encontraba", "en", "regular", "estado", "general", ",", "con", "marcada", "palidez", "de", "piel", "y", "mucosas", ",", "rigidez", "de", "nuca", "y", "visión", "borrosa", "bilateral", ".", "No", "presentaba", "signos", "de", "foco", "motor", ".", "Se", "palpaba", "hepatoesplenomegalia", "y", "un", "conglomerado", "ganglionar", "laterocervical", "izquierdo", ",", "con", "adenopatías", "móviles", ",", "duroelásticas", ",", "no", "adheridas", "a", "planos", "profundos", ".", "En", "el", "examen", "dermatológico", "presentaba", "escasas", "pápulas", "y", "lesiones", "acneiformes", "en", "el", "dorso", ".", "\n", "A", "su", "ingreso", "se", "realizó", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "cerebro", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", ".", "El", "examen", "de", "fondo", "de", "ojo", "mostró", "papilas", "sin", "bordes", "definidos", "compatibles", "con", "edema", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "obteniéndose", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "claro", "con", "proteinorraquia", "de", "0,28", "g", "/", "L", ",", "glucorraquia", "51", "g", "/", "L", "y", "4", "células", "/", "uL", "(", "100%", "mononucleares", ")", ".", "La", "presión", "de", "apertura", "fue", "de", "45", "cm", "de", "H2O.", "La", "preparación", "con", "tinta", "china", "del", "sedimento", "del", "LCR", "mostró", "levaduras", "capsuladas", "compatibles", "con", "Cryptococcus", "sp", ".", "Los", "resultados", "de", "los", "exámenes", "de", "laboratorio", "al", "ingreso", "fueron", ":", "Hto", "29%", ",", "Hb", "9,6", "g", "/", "L", ",", "GB", "2700", "/", "mm3", ",", "plaquetas", "87.000", "/", "mm3", ",", "concentración", "de", "protrombina", "68%", ",", "urea", "16", "mg%", ",", "creatinina", "0,9", "mg%", ",", "TGO", "20", "UI", "/", "L", ",", "TGP", "27", "UI", "/", "L.", "recuento", "de", "linfocitos", "T", "CD4", "+", ":", "21", "cél", "/", "μL", "(", "8%", ")", ",", "carga", "viral", "plasmática", "para", "HIV", ":", "23.238", "copias", "por", "mL", "(", "log10", "4,37", ")", "y", "Ag", "RK39", ":", "negativo", ".", "La", "antigenorraquia", "para", "Cryptococcus", "fue", "positiva", "con", "título", ">", "1/1.000", "y", "la", "antigenemia", "dio", "resultado", "positivo", ">", "1/10.000", ".", "\n", "El", "cultivo", "del", "LCR", "desarrolló", "Cryptococcus", "neoformans", ".", "\n", "La", "serología", "mediante", "la", "técnica", "de", "inmunodifusión", "y", "contrainmunoelectroforesis", "para", "H.", "capsulatum", "fue", "negativa", "tanto", "en", "suero", "como", "en", "el", "LCR", ".", "\n", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostró", "infiltrado", "excavado", "en", "vértice", "de", "pulmón", "derecho", ".", "\n", "Con", "diagnóstico", "inicial", "de", "criptococosis", "diseminada", "con", "compromiso", "meningoencefálico", "inició", "tratamiento", "combinado", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "a", "la", "dosis", "de", "5", "mg", "/", "kg", "/", "día", ",", "fluconazol", "a", "la", "dosis", "de", "800", "mg", "/", "día", ",", "ambas", "por", "vía", "intravenosa", "y", "punciones", "lumbares", "evacuadoras", "diarias", "como", "tratamiento", "de", "la", "hipertensión", "endocraneana", ".", "\n", "Una", "TC", "de", "tórax", ",", "abdomen", "y", "pelvis", "mostró", "opacidad", "segmentaria", "en", "vértice", "de", "pulmón", "derecho", ",", "de", "aspecto", "sólido", ",", "con", "áreas", "de", "cavitación", ",", "esplenomegalia", "homogénea", "y", "adenomegalias", "retroperitoneales", "intercavoaórticas", "y", "lateroaórticas", ".", "\n", "Se", "realizó", "fibrobroncoscopia", "con", "lavado", "broncoalveolar", ";", "el", "cultivo", "del", "material", "obtenido", "mostró", "desarrollo", "de", "Cryptococcus", "neoformans", ".", "\n", "También", "se", "obtuvo", "aislamiento", "de", "Cryptococcus", "neoformans", "en", "hemocultivos", "por", "técnica", "de", "centrifugación", "lisis", "y", "en", "el", "examen", "de", "escarificación", "de", "las", "lesiones", "de", "piel", ".", "La", "biopsia", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", "con", "las", "tinciones", "de", "PAS", "y", "Grocott", "no", "mostraron", "levaduras", "compatibles", "con", "histoplasma", ".", "\n", "Debido", "al", "empeoramiento", "de", "los", "valores", "hematimétricos", ",", "con", "pancitopenia", "grave", ",", "se", "efectuó", "punción", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "mostró", "infiltración", "por", "levaduras", "compatibles", "con", "Cryptococcus", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "otras", "comorbilidades", "como", "linfomas", ",", "u", "otras", "infecciones", "oportunistas", "se", "realizó", "la", "exéresis", "de", "adenomegalia", "cervical", ",", "cuyo", "examen", "microscópico", "evidenció", "reemplazo", "de", "la", "histoarquitectura", "ganglionar", "por", "levaduras", ".", "El", "cultivo", "del", "material", "de", "la", "biopsia", "permitió", "el", "aislamiento", "e", "identificación", "de", "Cryptococcus", "neoformans", "e", "Histoplasma", "capsulatum", ".", "\n", "El", "paciente", "evolucionó", "favorablemente", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "microbiológico", "con", "descenso", "de", "los", "valores", "de", "antigenemia", "y", "antigenorraquia", "y", "negativización", "del", "cultivo", "del", "LCR", "al", "mes", "de", "tratamiento", ".", "Sin", "embargo", ",", "persistió", "con", "signos", "de", "hipertensión", "endocraneana", ",", "refractaria", "al", "tratamiento", "con", "punciones", "lumbares", "evacuadoras", "frecuentes", ",", "lo", "que", "motivó", "la", "colocación", "de", "una", "válvula", "de", "derivación", "ventrículo", "peritoneal", ",", "que", "permitió", "obtener", "la", "normalización", "de", "los", "valores", "de", "la", "presión", "de", "apertura", "del", "LCR", "y", "la", "desaparición", "de", "la", "signosintomatología", "del", "sistema", "nervioso", "central", ".", "Inició", "TARGA", "a", "la", "sexta", "semana", "de", "tratamiento", "con", "buena", "adherencia", "y", "tolerabilidad", ".", "En", "la", "actualidad", "el", "paciente", "se", "encuentra", "en", "buena", "condición", "clínica", ",", "recibe", "tratamiento", "antirretroviral", ",", "profilaxis", "secundaria", "con", "fluconazol", "a", "la", "dosis", "de", "400", "mg", "diarios", "y", "profilaxis", "primaria", "con", "cotrimoxazol", ",", "un", "comprimido", "de", "doble", "dosis", "tres", "veces", "por", "semana", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "55", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "en", "tratamiento", "con", "enalapril", ".", "Acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "cuadro", "clínico", "de", "4", "días", "de", "evolución", "caracterizado", "por", "picos", "febriles", "de", "hasta", "38,5", "°C", "asociado", "a", "orquialgia", "bilateral", ",", "que", "no", "respondió", "al", "tratamiento", "inicial", "con", "ciprofloxacino", "oral", ",", "instaurado", "por", "su", "médico", "de", "cabecera", "al", "inicio", "del", "cuadro", "clínico", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Al", "examen", "físico", "se", "encontraba", "consciente", "y", "orientado", "temporoespacialmente", ",", "con", "signos", "de", "deshidratación", "leve", ",", "taquicárdico", "(", "126", "lpm", ")", ",", "tensión", "arterial", "143/91", "mmHg", "y", "febril", "(", "38", "°C", ")", ".", "En", "la", "región", "genital", "se", "observaba", "una", "zona", "necrótica", "de", "5", "x", "7", "cm", "en", "la", "base", "del", "escroto", "con", "esfacelos", "y", "secreción", "purulenta", ",", "asociado", "a", "importante", "edema", "y", "rubor", "bilateral", "con", "extensión", "proximal", "a", "la", "región", "inguinal", "y", "la", "fosa", "iliaca", "ipsilateral", ",", "crepitante", "al", "tacto", ".", "El", "resto", "del", "examen", "físico", "no", "presentaba", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analíticamente", "presentaba", "leucocitosis", "de", "22.600", "/", "mm3", "con", "neutrofilia", "del", "90,5%", "con", "PCR", "de", "23,4", "mg", "/", "l.", "Glucosa", "156", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,65", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "31,3", "mg", "/", "dl", ".", "El", "sedimento", "urinario", "presentaba", "glucosuria", "de", "tres", "cruces", ".", "\n", "•", "La", "ecografía", "testicular", "evidenciaba", "engrosamiento", "de", "la", "pared", "escrotal", ",", "así", "como", "una", "imagen", "heterogénea", "hipoecoica", "compatible", "con", "un", "absceso", "con", "múltiples", "focos", "hiperecoicos", "con", "sombra", "posterior", "sugestivo", "de", "gas", "subcutáneo", ",", "que", "se", "extendía", "hasta", "la", "región", "inguinal", "izquierda", ".", "Teste", "derecho", "con", "leve", "aumento", "de", "tamaño", "y", "vascularización", ".", "Hallazgos", "sugestivos", "de", "gangrena", "de", "Fournier", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "De", "acuerdo", "con", "la", "clínica", "y", "las", "pruebas", "complementarias", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "gangrena", "de", "Fournier", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "fue", "llevado", "a", "quirófano", "para", "lavado", "quirúrgico", "y", "desbridamiento", "de", "urgencia", ",", "drenándose", "abundante", "material", "purulento", "escrotal", ",", "se", "resecaron", "los", "tejidos", "desvitalizados", ",", "se", "disecó", "el", "espacio", "periuretral", "y", "peritesticular", "respetando", "la", "vaginal", "testicular", "bilateral", ",", "y", "también", "se", "disecaron", "ambos", "cordones", ".", "Se", "realizó", "una", "incisión", "transversa", "en", "la", "fosa", "iliaca", "izquierda", "a", "la", "altura", "de", "la", "espina", "iliaca", "anterosuperior", ",", "donde", "se", "desbridó", "el", "tejido", "celular", "subcutáneo", "evidenciando", "indemnidad", "de", "la", "aponeurosis", "del", "músculo", "oblicuo", "externo", ".", "Se", "resecó", "el", "escroto", "necrótico", "hasta", "márgenes", "viables", ".", "No", "se", "observó", "compromiso", "de", "estructuras", "nobles", "como", "testículos", ",", "uretra", "o", "cuerpos", "cavernosos", ".", "\n", "Se", "instauró", "antibioterapia", "combinada", ",", "gentamicina", ",", "metronidazol", "y", "ceftriaxona", ",", "y", "un", "régimen", "diario", "de", "curas", "locales", "con", "agua", "oxigenada", "y", "permanganato", "de", "potasio", ".", "\n", "A", "las", "12", "horas", "se", "evaluó", "de", "nuevo", ",", "mediante", "desbridamiento", "quirúrgico", ",", "donde", "se", "amplió", "la", "resección", "de", "la", "piel", "escrotal", "no", "viable", ".", "\n", "El", "gram", "del", "material", "obtenido", "en", "quirófano", "evidenció", "flora", "mixta", "con", "cocos", "grampositivos", "en", "cadenas", "y", "parejas", "tipo", "estreptococo", ",", "bacilos", "gramnegativos", "y", "cocos", "grampositivos", "tipo", "estafilococo", ".", "El", "cultivo", "evidencio", "un", "Streptococcus", "anginosus", "multisensible", "predominante", ".", "No", "se", "evidenció", "crecimiento", "de", "gérmenes", "anaerobios", "en", "los", "medios", "de", "cultivo", "habituales", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "presentó", "una", "evolución", "satisfactoria", ",", "con", "resolución", "de", "la", "respuesta", "inflamatoria", "sistémica", ",", "dada", "por", "la", "ausencia", "de", "nuevos", "picos", "febriles", "y", "disminución", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", "con", "analitica", "al", "tercer", "dia", "postoperatorio", "de", "7.100", "/", "mm3", "leucocitos", "con", "72%", "neutrófilos", "y", "PCR", "negativa", ".", "A", "las", "3", "semanas", "de", "evolución", "se", "realizó", "la", "reconstrucción", "de", "piel", "del", "escroto", "con", "un", "injerto", "mallado", "de", "piel", "parcial", "obtenido", "de", "la", "región", "anterior", "del", "muslo", "derecho", ",", "el", "cual", "evolucionó", "adecuadamente", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Una", "mujer", "de", "21", "años", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "inflamación", "izquierda", "facial", "y", "del", "cuello", ".", "Había", "acudido", "ocho", "días", "antes", "a", "otro", "servicio", "de", "urgencias", "con", "fiebre", ",", "tos", "y", "disnea", "y", "se", "le", "diagnosticó", "COVID-19", ".", "A", "pesar", "de", "la", "mejora", "de", "sus", "síntomas", "respiratorios", ",", "presentó", "una", "inflamación", "unilateral", "progresiva", "en", "el", "rostro", "y", "el", "cuello", ",", "que", "provocó", "oclusión", "dental", "defectuosa", "subjetiva", "y", "trismo", ".", "A", "la", "exploración", ",", "refirió", "falta", "de", "apetito", ",", "pero", "negó", "fiebres", "persistentes", ",", "dolor", "de", "muelas", "o", "debilidad", "facial", ".", "La", "paciente", "tenía", "constantes", "vitales", "normales", "y", "una", "moderada", "inflamación", "en", "la", "mejilla", "izquierda", ",", "preauricular", "y", "submandibular", ",", "sin", "eritema", ",", "induración", "o", "fluctuación", ".", "La", "exploración", "intraoral", "fue", "normal", ",", "sin", "secreción", "purulenta", "exprimible", "del", "conducto", "parotídeo", ",", "y", "oclusión", "normal", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "fue", "anodino", ".", "Los", "resultados", "analíticos", "y", "de", "diagnóstico", "por", "la", "imagen", "llevaron", "a", "un", "diagnóstico", "diferencial", "que", "incluía", "parotiditis", "infecciosa", ",", "sialolitiasis", ",", "absceso", "de", "las", "glándulas", "salivales", "y", "neoplasia", ".", "En", "los", "valores", "analíticos", "era", "destacable", "la", "leucocitopenia", "de", "3.170", "/", "uL", "sin", "linfocitopenia", ".", "Una", "TAC", "craneomaxilofacial", "reveló", ":", "inflamación", "y", "aumento", "de", "tamaño", "asimétrico", "y", "difuso", "de", "la", "glándula", "parótida", "izquierda", ",", "sin", "obstrucción", ",", "masa", "o", "absceso", "en", "el", "conducto", "parotídeo", ",", "acumulación", "de", "grasa", "inflamatoria", "periparotídea", "y", "líquido", "libre", "que", "se", "extendía", "hacia", "los", "espacios", "submandibular", "izquierdo", ",", "submentoniano", "y", "parafaríngeo", "y", "a", "lo", "largo", "de", "los", "músculos", "esternocleidomastoideo", "e", "infrahioideos", ".", "Se", "consultó", "con", "el", "equipo", "de", "otorrinolaringología", "a", "causa", "de", "la", "extensión", "de", "líquidos", "en", "los", "espacios", "anatómicos", "adyacentes", ".", "El", "historial", ",", "la", "exploración", "y", "los", "resultados", "radiológicos", "parecían", "más", "consistentes", "con", "una", "parotiditis", "infecciosa", "aguda", "sin", "complicaciones", ".", "Su", "sensación", "de", "oclusión", "defectuosa", "se", "atribuyó", "a", "la", "inflamación", "alrededor", "de", "sus", "músculos", "masticatorios", ".", "Se", "le", "recetó", "una", "pauta", "de", "amoxicilina", "/", "clavulanato", "para", "tratar", "una", "posible", "parotiditis", "bacteriana", "concomitante", "y", "se", "le", "aconsejó", "aplicar", "compresas", "calientes", ",", "masajes", "en", "la", "glándula", ",", "usar", "sialógogos", "para", "aumentar", "el", "flujo", "salivar", "y", "mantenerse", "hidratada", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "15", "años", "con", "neumonía", "lobar", "de", "un", "mes", "de", "evolución", "y", "fiebre", "intermitente", "a", "pesar", "de", "ampicilina", ".", "Se", "realiza", "lavado", "bronco-alveolar", "(", "LBA", ")", "con", "cultivos", "negativos", ",", "y", "Quantiferón", "negativo", ".", "Se", "cambia", "a", "cefotaxima", "más", "clindamicina", ",", "persistiendo", "febril", "y", "con", "empeoramiento", "radiológico", ".", "Se", "repite", "LBA", ":", "PCR", "positiva", "a", "Aspergillus", ",", "con", "cultivo", "y", "galactamanano", "negativos", ".", "Buena", "respuesta", "a", "voriconazol", ".", "Ante", "una", "aspergilosis", "pulmonar", "en", "un", "paciente", "previamente", "sano", ",", "es", "imperativo", "estudiar", "una", "enfermedad", "granulomatosa", "crónica", "(", "EGC", ")", ",", "que", "se", "confirmó", "en", "el", "estudio", "funcional", "(", "test", "de", "oxidación", ")", "y", "genéticamente", "(", "mutación", "del", "gen", "NCF1", "en", "homocigosis", ")", ".", "\n\n", "Varón", "de", "3", "años", ",", "afebril", "e", "ingresado", "por", "apendicitis", "blanca", "(", "histología", "de", "adenopatía", "reactiva", "peri-apendicular", ")", ";", "el", "TAC", "toraco-abdominal", ",", "realizado", "a", "raíz", "de", "adenomegalias", "mesentéricas", ",", "objetiva", "un", "infiltrado", "pulmonar", ".", "Quantiferón", "negativo", ".", "A", "los", "2", "meses", ",", "un", "nuevo", "TAC", "muestra", "2", "abscesos", "pulmonares", "y", "linfadenopatías", "mesentéricas", "(", "algunas", "con", "calcificación", "y", "necrosis", ")", ",", "sin", "alteraciones", "clínico-analíticas", ".", "Con", "sospecha", "de", "infección", "fúngica", ",", "se", "practica", "LBA", "(", "cultivos", "y", "PCR", "negativos", ")", "seguido", "de", "segmentectomía", "pulmonar", "(", "excisión", "de", "los", "abscesos", "pulmonares", ")", ",", "e", "inicio", "de", "antibioterapia", "empírica", "antibacteriana", "y", "antifúngica", "con", "voriconazol", ".", "El", "estudio", "funcional", "y", "genético", "confirman", "la", "EGC", "(", "mutación", "CYBB", ",", "ligada", "a", "X", ")", ".", "Tras", "2", "semanas", "de", "cultivos", ",", "se", "aisló", "Tyromices", "fissilis", ",", "hongo", "sensible", "a", "voriconazol", ".", "\n\n", "Resultados", ":", "\n", "Se", "ilustra", "la", "importancia", "de", "perseguir", "el", "diagnóstico", "microbiológico", "en", "la", "infección", "pulmonar", "de", "evolución", "tórpida", ",", "aunque", "esto", "requiera", "técnicas", "invasivas", "de", "uso", "infrecuente", "en", "pediatría", ".", "La", "evolución", "clínico-radiológica", "y", "los", "resultados", "microbiológicos", "orientaron", "a", "una", "IDP", "subyacente", ",", "la", "EGC", ",", "que", "a", "menudo", "debuta", "con", "infecciones", "por", "bacterias", "y", "hongos", "poco", "comunes", "y", "de", "difícil", "aislamiento", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "60", "años", "con", "antecedente", "de", "tabaquismo", "activo", "de", "20", "cigarrillos", "/", "día", ",", "hipertensión", "arterial", "en", "tratamiento", "con", "ramiprilo", "y", "carcinoma", "basocelular", "nasal", "intervenido", "mediante", "resección", "completa", ".", "El", "paciente", "no", "presentaba", "otras", "patologías", "asociadas", ".", "El", "cuadro", "actual", "comienza", "de", "forma", "abrupta", "cuando", ",", "estando", "previamente", "asintomático", ",", "sufre", "una", "crisis", "comicial", "autolimitada", "con", "movimientos", "tónico-clónicos", "de", "miembros", "derechos", "y", "con", "estado", "postcrítico", "posterior", ".", "Es", "trasladado", "a", "urgencias", "de", "su", "hospital", "de", "referencia", "(", "Hospital", "de", "Río", "Tinto", ")", "donde", "se", "realizó", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneal", "descubriendo", "lesiones", "sugestivas", "de", "metástasis", "cerebral", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "ingreso", "en", "Medicina", "Interna", ".", "\n\n", "En", "planta", ",", "el", "paciente", "presentaba", "funciones", "superiores", "normales", ",", "orientado", "en", "tiempo", "y", "espacio", "y", "con", "lenguaje", "coherente", ".", "No", "presentaba", "déficit", "campimétrico", "ni", "alteraciones", "de", "pares", "craneales", ".", "Balance", "motor", "y", "sensibilidad", "superficial", "y", "profunda", "normales", ".", "Reflejo", "cutáneo", "plantar", "flexor", "bilateral", ".", "Afebril", ",", "tensión", "arterial", "120/60", ".", "Eupneico", "en", "reposo", ".", "A", "la", "auscultación", "se", "encuentra", "rítmico", "sin", "soplos", ",", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "El", "abdomen", "es", "blando", ",", "con", "ruidos", "conservados", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "cicatrices", "residuales", "ni", "adenopatías", ".", "En", "extremidades", "inferiores", "pulsos", "bilaterales", "simétricos", "y", "conservados", "sin", "edemas", ",", "sin", "signos", "de", "TVP", ",", "con", "presencia", "de", "lesiones", "maculares", "ocre", "no", "sobreelevadas", "de", "forma", "dispersa", ".", "\n\n", "En", "la", "bioquímica", "los", "datos", "mas", "relevantes", "fueron", ":", "glucemia", "de", "125", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "1.15", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "66", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "de", "5", "gr", "/", "dl", ",", "y", "en", "el", "hemograma", ":", "6.670", "leucocitos/", "μl", "con", "fórmula", "normal", ",", "Hb", "76", "g", "/", "l", ",", "normocítica", "normocrómica", ",", "hematocrito", "0.22", "l", "/", "l", ",", "234.000", "plaquetas", "/", "μl", "y", "coagulación", "normal", ".", "La", "TC", "craneal", "mostraba", "lesiones", "parietales", "izquierdas", "bien", "delimitadas", "la", "mayor", "de", "ellas", "de", "14", "mm", "y", "una", "lesión", "de", "aspecto", "quística", "en", "lóbulo", "frontal", "izquierdo", "sugestiva", "de", "origen", "neoplásico", ".", "Se", "realizó", "una", "RM", "cerebral", "donde", "se", "apreciaba", "una", "lesión", "de", "aspecto", "quístico", "en", "lóbulo", "frontal", "izquierdo", "alto", "con", "extensas", "zona", "de", "edema", "perilesional", ",", "sugestiva", "de", "lesión", "metástasica", "sin", "poder", "descartar", "otras", "posibilidades", "diagnosticas", ".", "Ante", "la", "sospecha", "del", "origen", "metastásico", "se", "solicitó", "un", "estudio", "de", "extensión", "mediante", "TC", "toraco-abdominal", "demostrado", "la", "presencia", "de", "un", "engrosamiento", "nodular", ",", "irregular", ",", "captante", "a", "nivel", "de", "la", "pleura", "visceral", "lateral-basal", "izquierda", ",", "con", "pequeño", "derrame", "pleural", "loculado", "adyacente", ".", "La", "coexistencia", "de", "LOE", "cerebral", ",", "masa", "pulmonar", "y", "antecedente", "de", "tabaquismo", "sugería", "el", "diagnóstico", "de", "carcinoma", "pulmonar", "con", "metástasis", "cerebral", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "el", "abordaje", "de", "la", "lesión", "pulmonar", ".", "Se", "realizó", "biopsia", "de", "la", "lesión", "pulmonar", "guiada", "por", "TC", "y", "posterior", "estudio", "por", "anatomía", "patológica", "sin", "demostrar", "la", "presencia", "de", "un", "tumor", "primario", ".", "Por", "ello", "se", "derivó", "al", "servicio", "de", "neurocirugía", "de", "nuestro", "hospital", "(", "H.U.", "Virgen", "del", "Rocío", ")", "para", "obtención", "de", "biopsia", "y", "estudio", "anatomopatológico", "ya", "que", "la", "biopsia", "pulmonar", "había", "sido", "negativa", ".", "Finalmente", "el", "paciente", "fue", "intervenido", "con", "el", "objetivo", "de", "la", "resección", "completa", "de", "la", "lesión", "por", "la", "alta", "sospecha", "de", "neoplasia", ".", "Se", "realizó", "una", "craneotomía", "frontal", "izquierda", "observando", "una", "tumoración", "de", "aspecto", "mucoide", "amarillenta", ",", "con", "numerosas", "formaciones", "quísticas", "que", "se", "resecó", "completamente", ".", "Se", "enviaron", "muestras", "tanto", "a", "anatomía", "patológica", "como", "a", "microbiología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "RM", "y", "TC", "craneal", "constituye", "el", "primer", "escalón", "diagnóstico", "para", "la", "detección", "y", "caracterización", "de", "las", "lesiones", "expansivas", "intracraneales", ".", "Las", "metástasis", "cerebrales", "son", "los", "tumores", "intracraneales", "más", "frecuentes", ".", "Su", "diagnóstico", "se", "ve", "facilitado", "normalmente", "gracias", "a", "la", "presencia", "de", "un", "tumor", "primario", "aunque", "hasta", "en", "un", "tercio", "de", "las", "metástasis", "cerebrales", "éste", "es", "desconocido", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "el", "diagnóstico", "de", "cáncer", "de", "pulmón", "con", "metástasis", "cerebral", "era", "la", "primera", "opción", "tanto", "por", "el", "antecedente", "de", "tabaquismo", "como", "por", "la", "lesión", "descubierta", "en", "el", "TC", "de", "tórax", "simultánea", "al", "diagnóstico", "de", "la", "LOE", "cerebral", ",", "siendo", "además", "este", "tipo", "de", "tumor", "el", "que", "más", "frecuentemente", "metastatiza", "en", "cerebro", ".", "Sin", "embargo", ",", "la", "biopsia", "guiada", "por", "TAC", "de", "la", "lesión", "pulmonar", "no", "permitió", "el", "diagnóstico", "de", "confirmación", "histológico", ".", "Otros", "tumores", "metastásicos", "a", "considerar", "eran", "el", "melanoma", "(", "en", "nuestro", "caso", "el", "paciente", "presentaba", "un", "carcinoma", "basocelular", ")", ",", "tumores", "digestivos", "y", "del", "aparato", "genitourinario", ",", "aunque", "el", "paciente", "no", "presentaba", "ningún", "dato", "que", "orientase", "a", "estos", "diagnósticos", "y", "el", "estudio", "de", "extensión", "hacía", "poco", "probable", "estos", "dos", "últimos", ".", "Tras", "el", "estudio", "de", "extensión", "negativo", "había", "que", "considerar", "otras", "posibilidades", "diagnósticas", "como", "los", "tumores", "primarios", "del", "SNC", "(", "el", "grupo", "de", "los", "gliomas", "es", "el", "más", "frecuente", "a", "nivel", "intraparenquimatoso", ")", ",", "patología", "infecciosa", "y", "procesos", "inflamatorios", "sistémicos", ".", "Dentro", "de", "las", "causas", "infecciosas", "destacan", "por", "su", "frecuencia", "los", "abscesos", "de", "origen", "bacteriano", ",", "infecciones", "por", "parásitos", "tipo", "hidatidosis", "cerebral", "y", "neurocisticercosis", ",", "así", "como", "infecciones", "por", "hongos", ",", "aunque", ",", "en", "este", "paciente", ",", "no", "existían", "datos", "de", "inmunosupresión", "que", "hicieran", "considerar", "esta", "etiología", ".", "En", "todas", "ellas", "el", "diagnóstico", "final", "requiere", "del", "estudio", "histológico", "de", "la", "lesión", "que", "puede", "obtenerse", "mediante", "punción", "esterotáxica", "(", "con", "menos", "morbilidad", ")", "o", "por", "resección", "completa", "de", "la", "lesión", ",", "como", "ocurrió", "en", "nuestro", "caso", "ante", "la", "sospecha", "de", "malignidad", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "mostraba", "ausencia", "de", "metástasis", "y", "signos", "de", "malignidad", "descartando", "el", "origen", "neoplásico", "de", "la", "lesión", ".", "En", "las", "muestras", "de", "anatomía", "patológica", "se", "observaron", "numerosas", "estructuras", "de", "morfología", "redondeada", "de", "entre", "4", "y", "15", "micras", "de", "diámetro", "cuya", "pared", "presentaba", "una", "tinción", "positiva", "con", "PAS", ",", "Grocott", "y", "azul", "alcian", ",", "compatibles", "con", "Cryptococcus", "neoformans", ".", "El", "cultivo", "en", "medio", "aerobio", "y", "en", "medio", "de", "cultivo", "de", "hongos", "se", "informó", "como", "Cryptococcus", "neoformans", ".", "El", "diagnóstico", "final", "fue", "el", "de", "absceso", "cerebral", "por", "criptococo", "(", "criptococoma", ")", "en", "un", "paciente", "inmunocompetente", "con", "un", "nódulo", "pulmonar", "presumiblemente", "de", "la", "misma", "etiología", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "la", "intervención", "quirúrgica", "el", "paciente", "presentó", "una", "buena", "evolución", "clínica", "inicial", "pero", "posteriormente", "sufrió", "un", "deterioro", "neurológico", "progresivo", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "afasia", "sensitiva", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "obtención", "de", "líquido", "normal", "siendo", "los", "cultivos", ",", "tinta", "china", "y", "látex", "a", "criptococo", "negativos", ".", "El", "TC", "mostró", "una", "lesión", "focal", "compatible", "con", "un", "absceso", "cerebral", ",", "siendo", "reintervenido", "con", "extirpación", "del", "absceso", ".", "El", "estudio", "microbiológico", "demostró", "la", "presencia", "de", "Klebsiella", "pneumoniae", ".", "Tras", "la", "intervención", "y", "antibioterapia", "el", "paciente", "presentó", "excelente", "evolución", "clínica", "y", "resolución", "completa", "sin", "complicaciones", "posteriores", ".", "Finalmente", "fue", "dado", "de", "alta", "tras", "completar", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "y", "flucitosina", ",", "y", "posteriormente", "continuó", "tratamiento", "ambulatorio", "con", "fluconazol", "800", "mg", "al", "día", "durante", "6", "meses", ".", "Tras", "finalizar", "el", "tratamiento", "el", "paciente", "se", "mantiene", "asintomático", "con", "una", "calidad", "de", "vida", "excelente", "sin", "déficit", "neurológico", "asociado", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "73", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "poliartrosis", ",", "que", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "a", "causa", "de", "distensión", "y", "dolor", "abdominal", "asociado", "a", "estreñimiento", "y", "febrícula", ".", "Los", "síntomas", "se", "habían", "iniciado", "tres", "semanas", "antes", "y", "se", "agravaron", "durante", "los", "cuatro", "días", "previos", "al", "ingreso", ".", "En", "este", "periodo", "se", "había", "realizado", "una", "fibroendoscopia", "digestiva", "alta", "(", "esófago", ",", "estómago", "y", "duodeno", ")", "así", "como", "una", "colonoscopia", "(", "hasta", "ángulo", "esplénico", ")", ",", "sin", "encontrar", "anomalías", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "febrícula", "(", "37,6o", "C", ")", ",", "un", "abdomen", "distendido", ",", "difusamente", "doloroso", "a", "la", "palpación", ",", "timpanizado", "a", "la", "percusión", ",", "con", "escasos", "borborigmos", "pero", "sin", "datos", "de", "peritonismo", ",", "una", "auscultación", "pulmonar", "con", "disminución", "de", "la", "ventilación", "en", "la", "mitad", "inferior", "del", "hemitórax", "derecho", "y", "el", "desencadenamiento", "de", "intenso", "dolor", "a", "la", "palpación", "y", "percusión", "de", "las", "tres", "últimas", "apófisis", "espinosas", "dorsales", ".", "\n", "Los", "análisis", "mostraron", "8,2", "x", "109", "leucocitos", "/", "L", ",", "hemoglobina", "de", "136", "g", "/", "L", ",", "plaquetas", "de", "186", "x", "109", "/", "L.", "Excepto", "la", "glucemia", "(", "123", "mg", "/", "dl", ")", ",", "los", "siguientes", "parámetros", "de", "laboratorio", "fueron", "normales", "o", "negativos", ":", "urea", ",", "creatinina", ",", "bilirrubina", ",", "transaminasas", ",", "gammaglutamiltranspeptidasa", ",", "sodio", ",", "potasio", ",", "cloro", ",", "calcio", ",", "fósforo", ",", "creatinfosfoquinasa", ",", "amilasa", ",", "lácticodehidrogenasa", "(", "LDH", ")", ",", "proteínograma", ",", "dosificación", "de", "inmunoglobulinas", ",", "alfa-fetoproteína", ",", "antígenos", "CA", "19.9", "y", "CA", "125", ",", "así", "como", "el", "análisis", "general", "de", "orina", ".", "La", "VSG", "y", "la", "proteína", "C", "reactiva", "estaban", "elevadas", ",", "con", "valores", "de", "85", "mm", "/", "1a", "h", "y", "de", "133", "mg", "/", "L", "(", "normal", "<", "5", "mg", "/", "L", ")", ",", "respectivamente", ".", "La", "intradermorreacción", "de", "Mantoux", "(", "10", "UI", "RT-23", ")", "fue", "positiva", ",", "con", "una", "induración", "de", "25", "mm", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "una", "imagen", "compatible", "con", "atelectasia", "del", "lóbulo", "inferior", "derecho", "en", "el", "contexto", "de", "un", "derrame", "pleural", "ipsilateral", ".", "No", "había", "signos", "sugestivos", "de", "adenopatías", "ni", "alteraciones", "en", "la", "silueta", "cardiopericárdica", ".", "Una", "TAC", "toracoabdominal", "confirmó", "la", "existencia", "de", "un", "derrame", "pleural", "derecho", "e", "identificó", "prominentes", "cambios", "degenerativos", "a", "lo", "largo", "del", "raquis", "dorsolumbar", "pero", ",", "sobre", "todo", ",", "erosiones", "en", "los", "platillos", "vertebrales", "adyacentes", "al", "espacio", "discal", "D10-D11", ".", "Una", "resonancia", "lumbar", "mostró", "hiposeñal", "en", "las", "secuencias", "ponderadas", "en", "T1", "e", "hiperseñal", "en", "las", "ponderadas", "en", "T2", "en", "dichas", "vértebras", "y", "su", "correspondiente", "disco", ",", "con", "alteraciones", "morfológicas", "típicas", "de", "espondilodiscitis", "infecciosa", "D10-D11", ".", "Tres", "hemocultivos", "seriados", "fueron", "negativos", ".", "En", "las", "muestras", "obtenidas", "por", "punción", "aspirativa", "del", "espacio", "D10-D11", "se", "observaron", "cadenas", "de", "cocos", "grampositivos", "que", "posteriormente", "se", "recuperaron", "y", "tipificaron", "como", "Streptococcus", "pneumoniae", "sensible", "a", "penicilina", ".", "El", "análisis", "del", "líquido", "pleural", "mostró", "pH", ":", "7,55", ";", "leucocitos", ":", "8,4", "x", "109", "/", "L", "(", "58%", "neutrófilos", ",", "26%", "eosinófilos", ",", "16%", "linfocitos", ")", ",", "proteínas", ":", "48", "g", "/", "L", "(", "cociente", "respecto", "a", "las", "proteínas", "séricas", ":", "0,65", ")", ",", "glucosa", ":", "125", "mg", "/", "dl", ",", "ADA", ":", "25,92", "UI/", "ml", ",", "LDH", ":", "362", "U", "/", "L", "(", "Cociente", "LDH", "pleural", "/", "LDH", "sérica", ":", "0,8", ")", ".", "Tanto", "la", "tinción", "de", "auramina-rodamina", "como", "el", "cultivo", "en", "medio", "Löwenstein-Jensen", "del", "líquido", "pleural", "fueron", "negativos", "y", "la", "citología", "no", "evidenció", "células", "neoplásicas", ".", "\n\n", "La", "paciente", "fue", "tratada", "inicialmente", "por", "vía", "intravenosa", "con", "la", "asociación", "de", "amoxicilina", "+", "clavulánico", "(", "1", "g", "/", "200", "mg", ",", "cada", "8", "horas", ")", ".", "Transcurridos", "21", "días", "se", "pasó", "a", "la", "vía", "oral", "(", "875", "/", "125", "mg", ",", "cada", "8", "horas", ")", "hasta", "completar", "6", "semanas", ".", "La", "evolución", "fue", "favorable", "y", "pudo", "iniciar", "la", "deambulación", "con", "corsé", "dorsolumbar", "a", "partir", "de", "la", "cuarta", "semana", ".", "Un", "mes", "después", "de", "finalizada", "la", "antibioterapia", ",", "una", "TAC", "torácica", "de", "control", "todavía", "mostraba", "un", "discreto", "derrame", "pleural", ",", "pero", "la", "enferma", "sólo", "aquejaba", "dorsalgias", "mecánicas", "de", "escasa", "intensidad", ",", "la", "VSG", "había", "disminuido", "a", "21", "mm", "/", "1a", "h", "y", "la", "PCR", "era", "de", "2,4", "mg", "/", "L.", "El", "seguimiento", "ambulatorio", "se", "prolongó", "tres", "años", "más", ",", "durante", "los", "que", "la", "evolución", "fue", "favorable", "y", "se", "formó", "un", "bloque", "vertebral", "D10-D11", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "77", "años", "de", "edad", ".", "Trasplante", "renal", "donante", "cadavérico", "en", "2014", ".", "Inmunosupresión", "habitual", ":", "Meprednisona", "+", "Micofenolato", "+", "Sirolimus", ".", "Creatinina", "habitual", ":", "1.8", "mg", "/", "dl", ".", "Cursando", "internación", "por", "neumonía", "por", "COVID-19", ".", "Se", "suspende", "inmunosupresión", "quedando", "con", "hidrocortisona", ".", "Inicia", "tratamiento", "con", "lopinavir", "/", "ritonavir", "+", "hidroxicloroquina", "que", "se", "suspende", "por", "prolongaciòn", "del", "QTc", ".", "Al", "cuarto", "día", "de", "internación", ",", "evoluciona", "con", "shock", "séptico", "e", "injuria", "renal", "aguda", "AKIN", "3", ".", "Se", "realiza", "sedimento", "urinario", ":", "cilindros", "granulosos", "y", "oscuros", "3", "/", "cpo", "+", "hematíes", "isomórficos", "escasos", ".", "Se", "interpreta", "sedimento", "urinario", "atribuible", "a", "necrosis", "tubular", "aguda", "(", "NTA", ")", ".", "Se", "indica", "terapia", "de", "reemplazo", "renal", ".", "Evoluciona", "con", "anuria", "y", "PCR", "para", "COVID", "positiva", "al", "día", "+21", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "17", "años", "de", "edad", ",", "proveniente", "de", "la", "localidad", "de", "Pozo", "Azul", "(", "San", "Pedro", ")", ",", "que", "en", "mayo", "de", "2014", "sufrió", "el", "accidente", "cuando", "se", "encontraba", "recolectando", "mandarinas", ".", "Luego", "de", "aproximadamente", "24", "h", "de", "ocurrido", "el", "accidente", ",", "llegó", "al", "hospital", "lúcida", ",", "refiriendo", "dolor", "y", "ardor", "en", "el", "sitio", "de", "lesión", "(", "dermatitis", "urticante", ")", "y", "artralgias", "en", "miembros", "inferiores", ".", "La", "exploración", "física", "evidenció", "la", "presencia", "de", "edema", "en", "la", "región", "de", "la", "rodilla", "izquierda", ",", "que", "posteriormente", "fue", "constatada", "con", "una", "ecografía", "que", "sugirió", "hemartrosis", ".", "El", "examen", "de", "laboratorio", "arrojó", "AP", "20%", "y", "KPTT", ">", "180", "segundos", ".", "Los", "exámenes", "de", "laboratorio", "complementarios", "arrojaron", ":", "hematíes", "4", "050", "000", "/", "mm3", ";", "leucocitos", "12", "500", "/", "mm3", ";", "plaquetas", "256", "000", "/", "mm3", ";", "hematocrito", "34%", ";", "hemoglobina", "11.3", "g", "/", "dl", ".", "El", "examen", "microscópico", "del", "sedimento", "urinario", "reveló", "la", "presencia", "de", "abundantes", "hematíes", "por", "campo", "(", "hematuria", ")", ".", "En", "el", "Laboratorio", "de", "Entomología", "y", "Taxonomía", "del", "INMeT", "(", "Argentina", ")", "se", "identificaron", "como", "larvas", "de", "L.", "obliqua", "a", "los", "ejemplares", "del", "animal", "causante", "que", "fueron", "traídos", "por", "la", "paciente", "al", "momento", "de", "la", "consulta", ",", "por", "lo", "que", "se", "arribó", "al", "diagnóstico", "de", "erucismo", "por", "Lonomia", ".", "La", "paciente", "ingresó", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UTI", ")", "y", "recibió", "el", "tratamiento", "específico", "a", "las", "pocas", "horas", "de", "su", "ingreso", ".", "Fue", "tratada", "con", "medidas", "de", "soporte", ",", "recibiendo", "regularmente", "corticoides", "(", "hidrocortisona", ")", ",", "antibióticos", "(", "ceftriaxona", ")", ",", "anti-histamínicos", "(", "difenhidramina", ")", ",", "antiinflamatorios", "(", "ibuprofeno", ",", "ketorolac", ")", "y", "vitamina", "K.", "Al", "día", "siguiente", "de", "su", "internación", ",", "se", "obtuvieron", "los", "siguientes", "resultados", "de", "laboratorio", ":", "hematíes", "3", "330", "000", "/", "mm3", ";", "leucocitos", "17", "100", "/", "mm3", ";", "plaquetas", "208", "000", "/", "mm3", ";", "hematocrito", "30%", ";", "hemoglobina", "9.6", "g", "/", "dl", ";", "AP", "60%", "y", "KPTT", "30", "segundos", ".", "Mediante", "barrido", "ultrasonográfico", "efectuado", "a", "nivel", "de", "la", "rodilla", "izquierda", "se", "constató", "moderado", "/", "abundante", "líquido", "a", "nivel", "de", "la", "articulación", "vinculable", "a", "hemartrosis", ".", "La", "paciente", "permaneció", "internada", "durante", "5", "días", ",", "período", "durante", "el", "cual", "se", "normalizaron", "los", "parámetros", "clínicos", "y", "de", "laboratorio", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "sexo", "masculino", "de", "58", "años", ",", "con", "antecedente", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "y", "depresión", "en", "tratamiento", ".", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "alrededor", "de", "dos", "años", "de", "evolución", "de", "deterioro", "cognitivo", "progresivo", ".", "Al", "ingreso", "se", "encuentra", "hemodinámicamente", "estable", "y", "afebril", ".", "En", "el", "examen", "neurológico", "destaca", "desorientación", "témporo-espacial", ",", "déficit", "de", "atención", ",", "alteración", "de", "la", "memoria", "y", "leve", "anisocoria", ",", "sin", "otra", "focalidad", "neurológica", ".", "En", "exámenes", "de", "laboratorio", "se", "objetiva", "función", "renal", "y", "hepática", "sin", "alteraciones", ",", "niveles", "de", "tiamina", "y", "vitamina", "B12", "en", "rango", "normal", "y", "parámetros", "inflamatorios", "no", "elevados", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ":", "\n", "Neurosífilis", "con", "manifestaciones", "de", "las", "formas", "meningovascular", "y", "neuropsiquiátrica", "\n\n \n\n", "Resultado", "\n", "Se", "realiza", "una", "RM", "de", "cerebro", "que", "muestra", "una", "lesión", "lentículo-capsular", "derecha", "hiperintensa", "en", "T2", "y", "T2", "FLAIR", ",", "que", "presenta", "realce", "tras", "la", "administración", "de", "Gadolinio", "y", "leve", "hiperintensidad", "de", "señal", "en", "secuencia", "de", "difusión", ",", "pero", "sin", "restricción", "en", "el", "mapa", "ADC", ",", "compatible", "con", "lesión", "isquémica", "en", "etapa", "subaguda", "de", "evolución", ".", "Se", "observa", "además", "hiperintensidad", "de", "señal", "en", "secuencias", "T2", "y", "T2", "FLAIR", "a", "nivel", "córtico-subcortical", "en", "la", "región", "temporal", "mesial", "izquierda", ",", "comprometiendo", "el", "uncus", "y", "extendiéndose", "hacia", "el", "polo", "temporal", "anterior", ",", "sin", "representación", "en", "secuencia", "de", "difusión", ",", "con", "cambios", "similares", "al", "lado", "derecho", ",", "pero", "de", "menor", "cuantía", ".", "Es", "evidente", "moderada", "atrofia", "del", "parénquima", "encefálico", "en", "forma", "difusa", ",", "objetivada", "por", "mayor", "tamaño", "de", "los", "ventrículos", "y", "mayor", "amplitud", "de", "los", "surcos", "corticales", "que", "lo", "esperado", "para", "la", "edad", "del", "paciente", ".", "\n\n", "Lesión", "lentículo-capsular", "derecha", "hiperintensa", "en", "T2", "FLAIR", "e", "hipointensa", "en", "T1", ",", "que", "presenta", "realce", "tras", "la", "administración", "de", "Gadolinio", "y", "leve", "hiperintensidad", "de", "señal", "en", "secuencia", "de", "difusión", ",", "pero", "sin", "restricción", "en", "el", "mapa", "ADC", ",", "compatible", "con", "lesión", "isquémica", "en", "etapa", "subaguda", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Hiperintensidad", "de", "señal", "en", "secuencias", "T2", "FLAIR", "a", "nivel", "córtico-subcortical", "en", "la", "región", "temporal", "mesial", "izquierda", ",", "comprometiendo", "el", "uncus", "y", "extendiéndose", "hacia", "el", "polo", "temporal", "anterior", ",", "con", "cambios", "similares", "al", "lado", "derecho", ",", "pero", "de", "menor", "cuantía", ".", "La", "lesión", "descrita", "presenta", "leve", "hipointensidad", "de", "señal", "en", "secuencias", "T1", ",", "sin", "realce", "tras", "la", "administración", "de", "Gadolinio", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", "que", "muestra", "LCR", "claro", "con", "5", "leucocitos", "/", "mm3", "(", "100%", "mononuclear", ")", ",", "hiperproteinorraquia", "(", "256", "mg", "/", "dL", ")", ",", "glucorraquia", "normal", "(", "62", "mg", "/", "dL", ")", "y", "tinción", "de", "Gram", ",", "tinción", "con", "tinta", "China", "y", "baciloscopía", "negativas", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "los", "hallazgos", "de", "la", "RM", "de", "cerebro", ",", "se", "realiza", "PCR", "para", "virus", "herpes", "simple", "tipo", "1", "y", "2", "en", "LCR", "que", "resultan", "negativas", "y", "VDRL", "y", "FTA-ABS", "en", "LCR", "que", "resultan", "reactivos", "(", "dilución", "del", "VDRL", "1:64", ")", ".", "Un", "electroencefalograma", "realizado", "el", "mismo", "día", "evidencia", "lentitud", "del", "ritmo", "de", "base", ",", "sin", "actividad", "epileptiforme", ".", "El", "estudio", "de", "infección", "por", "VIH", "es", "negativo", ".", "\n\n", "Se", "hace", "el", "diagnóstico", "de", "neurosífilis", "y", "se", "instaura", "tratamiento", "con", "Penicilina", "G", "24", "mU", "/", "día", "por", "14", "días", ",", "con", "lo", "cual", "el", "paciente", "presenta", "mejoría", "parcial", "de", "su", "deterioro", "cognitivo", "y", "resolución", "de", "la", "anisocoria", ".", "Es", "dado", "de", "alta", "una", "vez", "completado", "el", "tratamiento", "antibiótico", "." ]

[ 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Una", "mujer", "de", "43", "años", "de", "edad", ",", "aseadora", "de", "camiones", "de", "carga", "en", "el", "puerto", "de", "Lirquén", "fue", "enviada", "desde", "un", "hospital", "periférico", "con", "la", "historia", "de", "aparición", "brusca", "de", "fiebre", "elevada", ",", "calofríos", ",", "malestar", "general", "y", "disnea", "severa", "desde", "hacía", "ya", "7", "días", ".", "Tenía", "el", "antecedente", "de", "ser", "fumadora", "de", "20", "paquetes", "/", "año", "y", "relataba", "tener", "disnea", "progresiva", "de", "un", "año", "de", "evolución", "acompañada", "de", "tos", "seca", ".", "\n\n", "Al", "examen", "físico", ",", "estaba", "febril", ",", "con", "temperatura", "de", "38", "°C", ",", "polipneica", ",", "cianosis", "periférica", "e", "hipocratismo", "digital", ".", "El", "examen", "torácico", "mostraba", "crepitaciones", "tipo", "velcro", "bilateral", ".", "\n\n", "El", "laboratorio", "general", "mostraba", "una", "LDH", "de", "670", "UI", "/", "l", ",", "falla", "respiratoria", "hipoxémica", "grave", "con", "una", "PaO2", "de", "51,9", "mmHg", "respirando", "50%", "de", "oxígeno", "suplementario", ";", "una", "diferencia", "alvéolo-arterial", "de", "PO2", "de", "49,6", "mm", "Hg", ",", "recuento", "de", "leucocitos", "de", "4.940", "/mm3", ",", "proteína", "C", "reactiva", "de", "1", "mg", "/", "ml", "y", "procalcitonina", "de", "0,05", "μg", "/", "l.", "Función", "renal", "y", "hepática", "normales", ".", "\n\n", "La", "radiografía", "de", "tórax", "de", "ese", "momento", "mostraba", "un", "infiltrado", "difuso", "bilateral", "sin", "derrame", "pleural", "ni", "cardiomegalia", "y", "el", "ecocardiograma", "mostró", "solo", "una", "leve", "dilatación", "de", "la", "aurícula", "izquierda", "con", "buena", "función", "biventricular", ".", "\n\n", "Se", "hizo", "el", "diagnóstico", "preliminar", "de", "neumonía", "multilobar", "de", "etiología", "viral", ",", "ya", "que", "era", "mediados", "del", "mes", "de", "junio", "y", ",", "por", "lo", "tanto", ",", "temporada", "de", "Influenza", "en", "nuestro", "país", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "oseltamivir", ",", "broncodilatadores", "y", "a", "pesar", "de", "las", "guías", "clínicas", "en", "contra", ",", "esteroides", "a", "dosis", "de", "100", "mg", "de", "cortisol", "ev", "cada", "8", "h.", "Subsecuentemente", ",", "tanto", "el", "panel", "viral", "para", "influenza", ",", "parainfluenza", "y", "otros", "virus", "respiratorios", "como", "el", "examen", "para", "VIH", "fueron", "negativos", ".", "\n\n", "Una", "tomografía", "computarizada", "de", "tórax", "de", "alta", "resolución", "(", "TACAR", ")", "mostraba", "atenuación", "en", "imagen", "de", "vidrio", "deslustrado", "difusa", ",", "bilateral", "con", "engrosamiento", "septal", "también", "difuso", ",", "patrón", "conocido", "como", "crazy", "paving", ",", "con", "conservación", "de", "los", "volúmenes", "pulmonares", ".", "La", "paciente", "se", "mantuvo", "en", "falla", "respiratoria", "y", "enfrentados", "a", "una", "probable", "exacerbación", "de", "una", "fibrosis", "pulmonar", "idiopática", ",", "recibió", "tres", "bolos", "de", "1", "g", "de", "metilprednisolona", "seguidos", "de", "prednisona", "en", "dosis", "de", "1", "mg", "/", "kg", "diario", ",", "sin", "ninguna", "mejoría", "luego", "de", "23", "días", "de", "terapia", ".", "\n\n", "Los", "exámenes", "funcionales", "respiratorios", "mostraron", "un", "patrón", "restrictivo", "leve", "en", "la", "espirometría", "con", "una", "CVF", "de", "1,87", "l", "(", "69%", ")", "un", "VEF1", "de", "1,86", "l", "(", "73%", ")", "y", "una", "severa", "limitación", "al", "ejercicio", ",", "logrando", "caminar", "solo", "258", "m", "en", "6", "min", "(", "68%", ")", "con", "desaturación", "de", "la", "hemoglobina", "a", "68%", "al", "final", "del", "examen", ".", "En", "esa", "oportunidad", "fue", "imposible", "realizar", "un", "estudio", "de", "difusión", "de", "monóxido", "de", "carbono", "(", "DLCO", ")", ".", "\n\n", "Una", "videobroncoscopía", "fue", "normal", "y", "en", "el", "lavado", "broncoalveolar", "no", "se", "encontró", "gérmenes", "ni", "células", "neoplásicas", ".", "Ante", "una", "paciente", "grave", ",", "que", "no", "respondía", "al", "tratamiento", "instaurado", ",", "se", "decidió", "realizar", "una", "biopsia", "quirúrgica", "por", "videotoracoscopía", ".", "En", "la", "pieza", "operatoria", "se", "demostró", "mantención", "de", "la", "arquitectura", "pulmonar", "con", "alvéolos", "llenos", "de", "material", "amorfo", "eosinófilo", "que", "se", "teñía", "positivamente", "con", "Ácido", "Peryódico", "de", "Schiff", "(", "PAS", ")", ",", "hallazgos", "consistentes", "con", "el", "diagnóstico", "de", "Proteinosis", "Alveolar", "Pulmonar", ".", "\n\n", "El", "postoperatorio", "fue", "tórpido", "requiriendo", "de", "apoyo", "con", "ventilación", "mecánica", "no", "invasiva", ";", "hizo", "neumotórax", "bilateral", "instalándose", "drenaje", "pleural", "bilateral", "aumento", "de", "los", "parámetros", "inflamatorios", "con", "una", "imagen", "de", "consolidación", "cavitada", "en", "segmento", "apical", "del", "lóbulo", "inferior", "izquierdo", "por", "lo", "que", "se", "agregó", "terapia", "antibiótica", "en", "base", "a", "meropenem", "y", "vancomicina", ".", "\n\n", "Una", "vez", "recuperada", "del", "cuadro", "agudo", ",", "la", "paciente", "fue", "sometida", "a", "lavado", "pulmonar", "total", "(", "LPT", ")", "bajo", "anestesia", "general", "utilizando", "14", "l", "de", "solución", "fisiológica", "por", "cada", "pulmón", "de", "acuerdo", "al", "protocolo", "recomendado", "por", "guías", "internacionales", ",", "sin", "obtener", "cambios", "tanto", "en", "los", "parámetros", "de", "intercambio", "gaseoso", "como", "en", "las", "imágenes", "y", "además", "se", "observó", "un", "agravamiento", "de", "sus", "alteraciones", "funcionales", ".", "En", "efecto", ",", "la", "TACAR", "de", "tórax", "post", "LPT", "fue", "prácticamente", "igual", "a", "la", "obtenida", "al", "ingreso", ".", "Un", "mes", "post", "LPT", "la", "paciente", "mantenía", "una", "PaO2", "de", "53,3", "mmHg", "con", "una", "FiO2", "de", "50%", ";", "la", "CVF", "había", "disminuido", "a", "1,51", "l", "(", "50%", ")", ",", "el", "VEF1", "a", "1,47", "l", "(", "58%", ")", ",", "la", "DLCO", "era", "de", "27%", "y", "en", "el", "TC6", "M", "la", "distancia", "recorrida", "fue", "de", "solo", "330", "m", "con", "una", "desaturación", "de", "la", "hemoglobina", "a", "64%", ".", "Esta", "situación", "se", "mantuvo", "por", "varios", "meses", ",", "hecho", "que", "le", "impedía", "las", "actividades", "mínimas", "de", "una", "vida", "normal", "dependiendo", "del", "uso", "de", "O2", "suplementario", ".", "\n\n", "En", "esta", "paciente", ",", "dado", "el", "contexto", "imagenológico", "el", "diagnóstico", "diferencial", "a", "considerar", "era", "amplio", ",", "pero", "era", "muy", "importante", "descartar", "una", "exacerbación", "aguda", "de", "una", "Fibrosis", "Pulmonar", "Idiopática", ",", "por", "la", "alta", "morbimortalidad", "que", "esta", "conlleva", "sobre", "todo", "considerando", "una", "evolución", "previa", "a", "la", "hospitalización", "de", "un", "año", "en", "una", "paciente", "fumadora", ".", "Sin", "embargo", ",", "a", "pesar", "de", "ese", "tiempo", ",", "los", "volúmenes", "pulmonares", "se", "encontraban", "respetados", ",", "el", "patrón", "tomográfico", "era", "difuso", "no", "de", "predominio", "subpleural", ",", "no", "había", "bronquiectasias", "por", "tracción", ",", "gradiente", "apico", "basal", "ni", "panalización", ".", "No", "había", "elementos", "tampoco", "para", "pensar", "en", "edema", "pulmonar", "cardiogénico", ",", "ya", "que", "no", "había", "historia", "de", "cardiopatía", "un", "ecocardiograma", "anodino", "y", "las", "imágenes", "no", "mostraban", "cardiomegalia", ",", "ni", "redistribución", "circulatoria", "ni", "derrame", "pleural", ";", "una", "neumonía", "viral", "en", "general", "muestra", "un", "infiltrado", "en", "parches", "bilateral", "y", "no", "tan", "difuso", "y", "uniforme", "como", "en", "el", "caso", "actual", "y", "por", "lo", "demás", "el", "panel", "viral", "fue", "negativo", ".", "No", "existían", "elementos", "de", "inmunosupresión", ",", "no", "habían", "quistes", "ni", "neumotórax", "como", "para", "considerar", "una", "neumonía", "por", "Pneumocistis", "jirovesii", "y", "el", "examen", "para", "VIH", "fue", "negativo", ".", "Por", "último", ",", "frente", "a", "un", "patrón", "crazy", "paving", ",", "debemos", "también", "considerar", "el", "diagnóstico", "de", "hemorragia", "alveolar", "difusa", ",", "pero", "en", "esta", "paciente", "no", "hubo", "jamás", "hemoptisis", ",", "anemización", "progresiva", "alteraciones", "en", "la", "función", "renal", "y", "la", "broncoscopía", "descartó", "el", "sangramiento", "alveolar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n\n", "Luego", "del", "fracaso", "del", "LPT", "y", "obteniendo", "el", "consentimiento", "informado", "de", "la", "paciente", "y", "el", "acuerdo", "del", "Comité", "de", "Ética", "Local", "de", "nuestro", "establecimiento", "hospitalario", "que", "revisa", "caso", "a", "caso", "las", "alternativas", "propuestas", "para", "pacientes", "que", "requieren", "de", "medidas", "no", "tradicionales", ",", "decidimos", "recurrir", "al", "uso", "de", "un", "producto", "rara", "vez", "utilizado", "en", "clínica", "para", "lavado", "pulmonar", ",", "pero", "con", "fuerte", "evidencia", "de", "sus", "propiedades", "físico", "químicas", ":", "excelente", "transportador", "de", "oxígeno", ",", "muy", "baja", "tensión", "superficial", "y", "muy", "alto", "coeficiente", "de", "propagación", "un", "perfluorocarbono", ":", "PFC", "(", "Perflubron", ")", "con", "el", "cual", "realizamos", "semanalmente", "4", "lavados", "lobares", "broncoscópicos", "bajo", "anestesia", "local", "y", "con", "28%", "de", "O2", "suplementario", "en", "forma", "ambulatoria", ".", "Cada", "lavado", "fue", "realizado", "impactando", "el", "instrumento", "en", "el", "segmento", "lobar", "a", "tratar", ",", "instilando", "a", "través", "del", "canal", "de", "trabajo", ",", "alícuotas", "sucesivas", "de", "20", "ml", "de", "PFC", "hasta", "que", "el", "líquido", "aspirado", "fuese", "claro", ".", "El", "primer", "lóbulo", "en", "ser", "lavado", "fue", "el", "lóbulo", "superior", "derecho", ",", "seguido", "por", "el", "lóbulo", "medio", ",", "división", "superior", "izquierda", "(", "língula", "y", "lóbulo", "superior", "izquierdo", ")", "y", "lóbulo", "inferior", "izquierdo", ".", "Se", "utilizó", "un", "promedio", "de", "250", "ml", "del", "PFC", "durante", "cada", "procedimiento", "los", "que", "duraron", "un", "promedio", "de", "60", "min", ".", "El", "efecto", "de", "la", "instilación", "de", "PFC", "se", "observa", "en", "el", "tubo", "de", "la", "izquierda", "muestra", "el", "líquido", "alveolar", "aspirado", "luego", "de", "la", "instilación", "de", "solución", "fisiológica", ".", "El", "de", "la", "derecha", "muestra", "el", "líquido", "recuperado", "inmediatamente", "luego", "de", "la", "instilación", "de", "PFC", ".", "Luego", "de", "completados", "los", "ciclos", "de", "lavado", ",", "se", "complementó", "el", "tratamiento", "con", "5", "sesiones", "de", "plasmaféresis", "con", "la", "intención", "de", "retirar", "los", "posibles", "anticuerpos", "circulantes", "anti", "factor", "estimulante", "de", "colonias", "de", "granulocitos", "y", "macrófagos", "(", "GM-CSF", ")", ",", "cuya", "titulación", "no", "nos", "fue", "posible", "realizar", ",", "a", "objeto", "de", "asegurar", "la", "ausencia", "de", "brotes", "futuros", "de", "la", "enfermedad", ".", "Los", "resultados", "fueron", "sorprendentes", "y", "se", "obtuvieron", "casi", "de", "inmediato", ".", "El", "intercambio", "gaseoso", "se", "normalizó", ",", "con", "una", "PaO2", "de", "89,9", "mmHg", "respirando", "aire", "ambiental", ",", "la", "diferencia", "alvéolo-arterial", "de", "PO2", "fue", "de", "19", "mmhg", ";", "los", "índices", "de", "función", "respiratoria", "mejoraron", "alcanzando", "valores", "cercanos", "a", "los", "normales", ":", "CVF", "=", "2,28", "l", "(", "75%", ")", ",", "VEF1", "=", "1,99", "l", "(", "77%", ")", ",", "DLCO", "aumentó", "al", "doble", "de", "su", "valor", "inicial", "alcanzando", "un", "55,6%", "y", "en", "el", "TC6", "M", "la", "distancia", "recorrida", "aumentó", "a", "429", "m", "sin", "desaturación", "de", "la", "hemoglobina", "al", "finalizar", "el", "test", ".", "En", "la", "TACAR", "de", "tórax", "se", "evidenció", "la", "casi", "desaparición", "total", "de", "los", "infiltrados", "alveolares", "y", "entre", "los", "resultados", "bioquímicos", ",", "la", "LDH", "disminuyó", "a", "154", "IU", "/", "l.", "\n\n", "Durante", "el", "procedimiento", "de", "lavado", "pulmonar", "con", "PFC", ",", "cada", "vez", "que", "se", "instiló", "dicho", "producto", "se", "produjo", "un", "aumento", "importante", "de", "la", "oximetría", ",", "la", "cual", "descendió", "al", "aspirar", "el", "producto", "instilado", ",", "pero", "manteniéndose", "permanentemente", "por", "sobre", "el", "valor", "de", "la", "oximetría", "basal", "de", "92%", ",", "lográndose", "por", "otra", "parte", "aspirar", "y", "retirar", "fácilmente", "el", "líquido", "proteináceo", "que", "inundaba", "los", "alvéolos", ".", "\n\n", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "a", "su", "domicilio", ",", "asintomática", "luego", "de", "la", "quinta", "sesión", "de", "plasmaféresis", ".", "\n\n", "Un", "mes", "después", "del", "alta", ",", "retornó", "a", "sus", "labores", "habituales", ",", "sin", "limitaciones", ".", "A", "los", "siete", "meses", "después", "de", "efectuado", "el", "procedimiento", ",", "se", "encontraba", "asintomática", ",", "manteniendo", "una", "capacidad", "de", "ejercicio", "normal", ",", "sin", "necesidad", "de", "medicamentos", ".", "La", "función", "pulmonar", "continuó", "mejorando", "registrándose", "una", "CVF", "de", "2,89", "l", "(", "100%", ")", "y", "un", "VEF1", "de", "2,27", "l", "(", "92%", ")", "y", "un", "TC6", "M", "con", "una", "distancia", "recorrida", "de", "465", "m", "sin", "desaturación", "de", "la", "hemoglobina", ".", "Estos", "valores", "se", "mantienen", "al", "año", "de", "realizado", "el", "lavado", "con", "PFC", "y", "las", "sesiones", "de", "plasmaféresis", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "varón", "de", "72", "años", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "e", "hipercolesterolemia", "en", "tratamiento", "farmacológico", ",", "sin", "antecedentes", "familiares", "de", "interés", "ni", "intervenciones", "quirúrgicas", "previas", ".", "Ingresa", "remitido", "por", "su", "facultativo", "de", "Atención", "Primaria", "ante", "cuadro", "de", "tres", "semanas", "de", "evolución", "consistente", "en", "malestar", "general", ",", "sensación", "distérmica", "y", "dolor", "sordo", "en", "hipocondrio", "derecho", ".", "Niega", "alteraciones", "recientes", "en", "el", "tránsito", "intestinal", ",", "rectorragia", "o", "deposiciones", "de", "aspecto", "melénico", ".", "En", "la", "exploración", "física", "sólo", "destaca", "una", "palpación", "abdominal", "discretamente", "dolorosa", "en", "hipocondrio", "derecho", ",", "sin", "identificarse", "visceromegalias", ".", "Analíticamente", "presenta", ":", "leucocitos", ":", "14,3", "x", "109", "/", "L", "(", "85%", "de", "neutrófilos", ")", ";", "hemoglobina", ":", "11,7", "g", "/", "dL", "(", "VCM", ":", "89,7", "fL", ",", "HCM", ":", "29,2", "pg", ")", ";", "LDH", ":", "203", "U", "/", "L", ";", "GOT", ":", "71", "U", "/", "L", ";", "GPT", ":", "104", "U", "/", "L", ";", "GGT", ":", "311", "U", "/", "L", ";", "fosfatasa", "alcalina", ":", "526", "U", "/", "L", ";", "bilirrubina", "total", ":", "0,74", "mg", "/", "dL.", "Las", "serologías", "para", "virus", "hepatotropos", ",", "Brucella", "y", "Equinococcus", ",", "así", "como", "los", "hemocultivos", "seriados", "y", "la", "determinación", "de", "marcadores", "tumorales", ",", "fueron", "negativos", "o", "en", "rangos", "normales", ".", "En", "la", "ecografía", "abdominal", "se", "identificó", "una", "lesión", "ocupante", "de", "espacio", "en", "lóbulo", "hepático", "derecho", "(", "8,5", "x", "6,8", "cm", ")", ",", "polilobulada", ",", "con", "áreas", "de", "aspecto", "quístico", "en", "su", "interior", ".", "Mediante", "tomografía", "computadorizada", "(", "TC", ")", "abdómino-pélvica", "con", "contraste", "se", "confirmó", "esta", "imagen", ",", "que", "presentaba", "zonas", "hipodensas", "con", "realce", "periférico", ",", "siendo", "en", "conjunto", "altamente", "sugerente", "de", "absceso", "hepático", ".", "La", "punción-aspiración", "con", "aguja", "fina", "obtuvo", "abundante", "material", "purulento", ",", "cuyo", "análisis", "citológico", "fue", "congruente", "con", "inflamación", "aguda", "de", "carácter", "inespecífico", ",", "sin", "evidencia", "de", "malignidad", ".", "El", "cultivo", "microbiológico", "y", "el", "estudio", "de", "parásitos", "en", "el", "aspirado", "fueron", "negativos", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "(", "ceftriaxona", ",", "metronidazol", "y", "gentamicina", ")", "y", "la", "implantación", "de", "drenaje", "percutáneo", "se", "obtuvo", "una", "favorable", "evolución", "clínica", ",", "con", "práctica", "remisión", "de", "la", "lesión", "en", "un", "control", "radiológico", "posterior", ".", "Con", "el", "fin", "de", "investigar", "posibles", "condiciones", "patogénicas", "subyacentes", "fue", "realizada", "una", "colonoscopia", ",", "que", "identificó", "una", "lesión", "exofítica", "próxima", "a", "la", "válvula", "ileocecal", ",", "sospechosa", "de", "malignidad", ";", "el", "estudio", "anatomopatológico", "confirmó", "el", "diagnóstico", "de", "adenocarcinoma", "de", "ciego", ".", "El", "estudio", "de", "extensión", "no", "reveló", "diseminación", "metastásica", "ni", "otras", "lesiones", "a", "nivel", "hepático", ",", "procediéndose", "a", "la", "realización", "de", "hemicolectomía", "derecha", "con", "posterior", "administración", "de", "quimioterapia", "adyuvante", "(", "capecitabina", ")", ".", "El", "paciente", "permanece", "libre", "de", "enfermedad", "al", "cabo", "de", "14", "meses", "de", "seguimiento", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "84", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "alergia", "a", "procaína", "y", "estreptomicina", ",", "intervenido", "de", "prótesis", "de", "cadera", "izquierda", "y", "de", "hernia", "inguinal", "bilateral", ".", "En", "agosto", "de", "2010", "fue", "diagnosticado", "de", "PR", "y", "se", "indicó", "tratamiento", "con", "prednisona", "30", "mg", "/", "día", ".", "El", "paciente", "era", "independiente", "para", "las", "actividades", "de", "la", "vida", "diaria", "y", "no", "tenía", "deterioro", "cognitivo", ".", "\n", "En", "el", "momento", "de", "consultar", "al", "Servicio", "de", "Nefrología", "(", "8", "meses", "después", "de", "diagnosticarse", "la", "PR", ")", ",", "se", "encontraba", "en", "terapia", "con", "prednisona", "5", "mg", ",", "omeprazol", "20", "mg", "/", "día", ",", "enalapril", "5", "mg", "cada", "12", "horas", ",", "levotiroxina", "25", "mg", "/", "día", ",", "clortalidona", "12,5", "mg", "/", "día", ".", "\n", "El", "paciente", "ingresa", "en", "el", "Servicio", "de", "Nefrología", "por", "aumento", "de", "volumen", "en", "miembros", "inferiores", "y", "en", "región", "abdómino-escrotal", "de", "cuatro", "días", "de", "evolución", ".", "En", "el", "interrogatorio", "únicamente", "refería", "discreta", "disminución", "del", "ritmo", "de", "diuresis", "y", "nicturia", "de", "una", "vez", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "una", "presión", "arterial", "de", "150/80", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "de", "80", "lpm", ",", "abdomen", "globuloso", "con", "matidez", "en", "mesogastrio", "y", "edemas", "con", "fóvea", "en", "miembros", "inferiores", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "anodina", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "en", "sangre", "al", "ingreso", "destacaba", ":", "creatinina", ":", "0,8", "mg", "/", "dl", ";", "colesterol", ":", "354", "mg", "/", "dl", ";", "triglicéridos", ":", "104", "mg", "/", "dl", ";", "albúmina", ":", "2,2", "g", "/", "dl", ";", "proteínas", "totales", ":", "5", "mg", "/", "dl", ".", "El", "hemograma", "y", "la", "coagulación", "fueron", "normales", ".", "Serología", "de", "virus", "de", "hepatitis", "B", ",", "C", "y", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ":", "negativa", ".", "En", "el", "estudio", "inmunológico", ",", "los", "anticuerpos", "antinucleares", "y", "los", "anticuerpos", "anticitoplasma", "de", "neutrófilos", "fueron", "negativos", ",", "y", "el", "complemento", ",", "normal", ".", "La", "IgG", "fue", "de", "450", "mg", "/", "dl", "(", "rango", "normal", ":", "751-1560", ")", "y", "la", "IgM", "e", "IgA", ",", "normales", ".", "En", "la", "electroforesis", "en", "sangre", "se", "constató", "una", "disminución", "porcentual", "de", "albúmina", "sin", "picos", "monoclonales", ".", "\n", "Los", "marcadores", "tumorales", "(", "antígeno", "carcinoembrionario", "[", "CEA", "]", ",", "CA19-9", ",", "alfa-fetoproteína", "y", "antígeno", "prostático", "específico", "[", "PSA", "]", ")", "estaban", "dentro", "de", "valores", "normales", ".", "CA125", "de", "136", "UI", "/", "ml", "(", "valor", "normal", ":", "0-35", ")", ".", "\n", "La", "cuantificación", "de", "proteínas", "en", "orina", "de", "24", "horas", "fue", "de", "9,51", "g/24", "h.", "El", "aclaramiento", "de", "creatinina", ",", "de", "77", "ml", "/", "min", ".", "La", "electroforesis", "en", "orina", "también", "descartó", "la", "presencia", "de", "picos", "monoclonales", ",", "siendo", "la", "proteinuria", "de", "Bence-Jones", "negativa", ".", "\n", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "destacaba", "un", "derrame", "pleural", "derecho", ".", "\n", "En", "la", "ecografía", "renal", "los", "riñones", "tenían", "11", "cm", "de", "tamaño", "y", "no", "existía", "litiasis", "ni", "dilatación", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computarizada", "abdominal", ",", "en", "la", "que", "se", "descubrió", "un", "engrosamiento", "de", "pliegues", "gástricos", ".", "Por", "este", "motivo", "se", "solicitó", "una", "gastroscopia", ",", "que", "confirmó", "la", "existencia", "de", "un", "pliegue", "pilórico", "engrosado", ",", "pero", "sin", "evidencia", "de", "malignidad", "en", "el", "estudio", "anatomopatológico", ".", "\n", "Ante", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "nefrótico", "florido", ",", "se", "realizó", "una", "biopsia", "renal", "percutánea", "ecodirigida", "con", "los", "hallazgos", ":", "«", "5", "glomérulos", "por", "plano", "de", "corte", ",", "todos", "ellos", "con", "características", "histológicas", "habituales", ".", "La", "inmunofluorescencia", "fue", "negativa", "para", "los", "marcadores", "estudiados", "(", "IgG", ",", "IgA", ",", "IgM", "y", "C3", ")", ".", "Tanto", "el", "intersticio", "como", "los", "túbulos", "y", "el", "compontente", "vascular", "no", "tenían", "lesiones", "»", ".", "El", "diagnóstico", "final", "fue", "de", "nefropatía", "de", "cambios", "mínimos", "(", "NCM", ")", ".", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "de", "la", "biopsia", "se", "incrementó", "la", "dosis", "de", "prednisona", "a", "1", "mg", "/", "kg", "/", "día", ".", "Un", "mes", "después", ",", "en", "la", "consulta", "externa", "se", "comprobó", "la", "remisión", "del", "síndrome", "nefrótico", "clínico", "y", "bioquímico", "y", "se", "indicó", "pauta", "descendente", "de", "prednisona", ".", "\n", "Siete", "meses", "después", ",", "cuando", "el", "paciente", "se", "encontraba", "en", "terapia", "de", "mantenimiento", "con", "prednisona", "de", "5", "mg", "/", "día", ",", "se", "comprobó", "una", "recaída", "del", "síndrome", "nefrótico", "que", "obligó", "a", "incrementar", "la", "dosis", "de", "prednisona", "a", "50", "mg", "/", "día", ".", "Tras", "lograr", "la", "desaparición", "del", "síndrome", "nefrótico", ",", "se", "indicó", "pauta", "descendente", "de", "prednisona", "hasta", "alcanzar", "la", "dosis", "de", "2,5", "mg", "/", "día", ".", "\n", "Un", "mes", "después", "de", "mantener", "prednisona", "a", "la", "dosis", "de", "2,5", "mg", "/", "dl", ",", "el", "paciente", "consultó", "con", "su", "médico", "de", "cabecera", "por", "edemas", ".", "En", "la", "analítica", "se", "comprobó", "la", "aparición", "de", "una", "proteinuria", "de", "1,66", "g", "/", "día", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "incrementar", "la", "dosis", "de", "prednisona", "a", "10", "mg", "/", "día", ",", "logrando", "la", "desaparición", "de", "la", "proteinuria", ".", "En", "la", "última", "revisión", "de", "Nefrología", ",", "en", "mantenimiento", "con", "prednisona", "10", "mg", "/", "día", ",", "el", "paciente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "sin", "proteinuria", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "una", "niña", "de", "30", "meses", "que", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "por", "presentar", "en", "los", "últimos", "dos", "días", "una", "ligera", "inestabilidad", "en", "la", "marcha", "y", "temblor", "intencional", ".", "Los", "padres", "referían", "que", "tres", "semanas", "antes", "había", "aparecido", "un", "exantema", "generalizado", "leve", "sin", "fiebre", "que", "se", "resolvió", "espontáneamente", "en", "pocos", "días", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "personales", "no", "existían", "alergias", "conocidas", "ni", "traumatismos", "previos", "y", "su", "calendario", "vacunal", "estaba", "actualizado", ",", "incluida", "la", "varicela", ".", "Su", "desarrollo", "psicomotor", "seguía", "un", "curso", "normal", ".", "Fue", "reevaluada", "48", "horas", "después", ",", "destacando", "un", "empeoramiento", "de", "la", "ataxia", "que", "impedía", "bipedestación", ",", "asociando", "irritabilidad", "severa", "y", "sueño", "irregular", ".", "En", "la", "exploración", "física", "al", "ingreso", "la", "paciente", "presentaba", "un", "buen", "estado", "nutricional", "y", "no", "se", "constataron", "signos", "meníngeos", ",", "signos", "externos", "de", "traumatismos", "ni", "otros", "hallazgos", "patológicos", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "destacaba", "un", "habla", "escandida", "pero", "inteligible", "y", "adecuada", "al", "contexto", ",", "ataxia", "de", "características", "cerebelosas", ",", "y", "temblor", "intencional", "intenso", "y", "generalizado", ".", "Los", "pares", "craneales", ",", "fuerza", ",", "tono", "muscular", "y", "reflejos", "osteotendinosos", "eran", "normales", "y", "simétricos", ".", "\n", "Al", "ingreso", "se", "realizó", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "y", "tomografía", "(", "TC", ")", "cerebral", "con", "contraste", "iodado", ",", "que", "no", "revelaron", "anomalías", "electroencefalográficas", "ni", "estructurales", ".", "Los", "tóxicos", "en", "orina", "resultaron", "negativos", ".", "La", "punción", "lumbar", "mostró", "una", "linforraquia", "leve", "con", "bioquímica", "y", "cultivos", "negativos", ",", "incluidos", "grupo", "Herpes", ",", "virus", "neurotropos", "y", "Borrelia", ".", "Las", "serologías", "para", "virus", "Herpes", "simple", ",", "Epstein-Barr", ",", "Varicela-zóster", ",", "enterovirus", ",", "Salmonella", "sp", ".", ",", "Streptococcus", "pyogenes", "y", "Borrelia", "burgdoferi", "no", "aportaron", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "Al", "quinto", "día", "tras", "iniciar", "los", "síntomas", "presentaba", "temblor", "intencional", "y", "ataxia", "de", "predominio", "troncal", "severa", "que", "le", "dificultaba", "la", "sedestación", ".", "El", "temblor", "estaba", "agravado", "por", "probables", "mioclonias", "de", "refuerzo", "intencional", "y", "la", "irritabilidad", "era", "extrema", ".", "Aparecieron", "entonces", "movimientos", "oculares", "rápidos", ",", "sacádicos", ",", "multidireccionales", ",", "caóticos", "aunque", "conjugados", ",", "que", "se", "apreciaban", "también", "con", "los", "ojos", "cerrados", ",", "y", "que", "disminuían", "al", "lograr", "fijar", "la", "mirada", ".", "Ante", "el", "diagnóstico", "clínico", "de", "opsoclono", "(", "SOMA", ")", "se", "inició", "la", "búsqueda", "de", "un", "posible", "tumor", ".", "Se", "solicitó", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "con", "resultado", "normal", ",", "y", "una", "radiografía", "simple", "de", "tórax", "en", "la", "que", "se", "observó", "una", "masa", "torácica", "paraesternal", "izquierda", ".", "Se", "realizó", "una", "TC", "torácica", "que", "mostró", "una", "masa", "intratorácica", "paravertebral", "izquierda", ",", "compatible", "con", "TCN", ",", "confirmado", "tras", "la", "cirugía", "como", "ganglioneuroblastoma", "localizado", ".", "Se", "solicitó", "además", "enolasa", "neuronal", "específica", "en", "sangre", "y", "catecolaminas", "en", "orina", "de", "24", "horas", ",", "que", "fueron", "normales", ".", "\n\n", "El", "opsoclono", "disminuyó", "tras", "el", "inicio", "de", "prednisona", "oral", "a", "dosis", "altas", "(", "2", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", ",", "y", "quince", "días", "tras", "la", "cirugía", "ya", "no", "se", "observaba", ".", "La", "ataxia", "y", "la", "irritabilidad", "mejoraron", "notablemente", ",", "pero", "un", "año", "después", "aún", "precisa", "tratamiento", "con", "prednisona", "oral", "a", "dosis", "mínimas", "diarias", "por", "recaídas", "de", "leve", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", "e", "irritabilidad", ",", "sin", "evidencias", "de", "recidiva", "tumoral", "hasta", "la", "actualidad", ".", "Su", "desarrollo", "psicomotor", "continúa", "progresando", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "21", "años", "con", "antecedentes", "deatresia", "de", "yeyuno-íleon", "congénita", "intervenida", "y", "nevus", "melanocítico", "lentiginoso", "en", "la", "espalda", "a", "los", "16", "años", ".", "Hidrocele", "izquierdo", "en", "la", "infancia", ",", "que", "se", "resolvió", "sin", "tratamiento", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", "ni", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ".", "No", "tiene", "antecedentes", "familiares", "oncológicos", ".", "\n", "Historia", "oncológica", ":", "inicialmente", ",", "el", "paciente", "consulta", "en", "Urología", "poruna", "masa", "en", "el", "testículo", "izquierdo", "de", "2", "años", "de", "evolución", "con", "crecimiento", "lento", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "exploración", "física", "en", "ese", "momento", "denotaba", "masa", "en", "el", "polo", "anterosuperior", "del", "testículo", "izquierdo", ".", "ECOG", "0", ".", "Resto", "sin", "alteraciones", "de", "interés", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "Se", "solicitó", "una", "ecografía", "testicular", ",", "que", "objetivó", "dos", "zonas", ",", "una", "más", "periférica", "en", "el", "polo", "superior", ",", "que", "era", "la", "más", "grande", ",", "con", "unos", "2", "cm", "de", "diámetro", "medio", ",", "junto", "a", "otra", "en", "la", "zona", "más", "próxima", "al", "centro", "del", "testículo", "que", "medía", "unos", "8", "mm", "de", "diámetro", ".", "\n", "»", "En", "la", "analítica", "completa", "destaca", ":", "hemoglobina", "20,3", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "59,9%", ",", "hematíes", "6.550.000", ".", "Alfa-fetoproteína", "77,2", "ng", "/", "ml", ",", "beta-HCG", "100,4", "mU", "/", "ml", ",", "LDH", "392", "UI", "/", "l.", "\n", "»", "Se", "remite", "al", "paciente", "a", "Hematología", "para", "el", "estudio", "de", "la", "poliglobulia", "y", "se", "programa", "para", "orquiectomía", "radical", ",", "previa", "criopreservación", "de", "semen", ".", "\n", "»", "Se", "realiza", "una", "TC", "toracoabdominopélvica", ",", "no", "detectándose", "afectación", "ganglionar", "ni", "metástasis", "(", "N0M0", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Carcinoma", "germinal", "de", "testículo", "no", "seminomatoso", "pT1N0M0", ",", "S0", ",", "estadio", "IA", ",", "subgrupo", "de", "buen", "pronóstico", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "realiza", "una", "orquiectomía", "radical", "por", "vía", "inguinal", ";", "la", "anatomía", "patológica", "se", "informa", "como", "teratoma", "maligno", "mixto", "con", "áreas", "de", "carcinoma", "embrionario", ",", "yolk-sac", ",", "coriocarcinoma", "y", "neoplasia", "germinal", "intratubular", "pT1", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Inicialmente", ",", "al", "ser", "de", "buen", "pronóstico", ",", "se", "propuso", "su", "seguimiento", ".", "\n", "En", "la", "analítica", "postoperatoria", "destaca", "hemoglobina", "18", "g", "/", "dl", ",", "con", "negativización", "de", "marcadores", "tumorales", ",", "siendo", "pues", "S0", ".", "\n", "A", "los", "14", "meses", ",", "se", "observan", "en", "la", "TC", "de", "control", "al", "menos", "dos", "adenopatías", "retroperitoneales", "de", "entre", "2", "y", "3", "cm", ".", "Beta-HCG", "16", "mUI", "/", "ml", "y", "alfa-fetoproteína", "8", "ng", "/", "ml", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "recidiva", ",", "se", "plantea", "tratamiento", "con", "cuatro", "ciclos", "de", "esquema", "BEP", "(", "bleomicina", ",", "etopósido", "y", "cisplatino", ")", ".", "Recibe", "los", "cuatro", "ciclos", "de", "tratamiento", ",", "presentando", "muy", "buena", "tolerancia", "(", "náuseas", "grado", "I", ",", "astenia", "grado", "II", ",", "neutropenia", "grado", "II", "y", "trombopenia", "grado", "II", ")", ".", "\n", "Dos", "semanas", "después", "de", "recibir", "elúltimo", "ciclo", ",", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UCI", ")", "tras", "un", "episodio", "de", "crisis", "comicial", "y", "parada", "cardiorrespiratoria", ".", "Se", "realizó", "una", "TC", "urgente", ",", "que", "mostró", "una", "lesión", "aparentemente", "única", "en", "la", "fosa", "posterior", ",", "muy", "vascularizada", ",", "sugestiva", "de", "metástasis", ".", "No", "se", "pudo", "descartar", "otras", "posibilidades", ".", "Además", "de", "hidrocefalia", "tetraventicular", ".", "Se", "realizó", "una", "punción", "lumbar", ",", "en", "la", "bioquímica", "del", "LCR", "destacaba", "elevación", "de", "las", "proteínas", "118", "mg", "/", "dl", "y", "de", "la", "glucemia", "154", "mg", "/", "dl", ",", "encontrándoseel", "resto", "de", "parámetros", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Se", "remitió", "muestra", "de", "LCR", "para", "citología", ",", "con", "resultado", "negativo", ".", "Se", "planteó", "diagnóstico", "diferencial", "con", "metástasis", "frente", "a", "segundo", "tumor", "primario", ".", "Comentado", "con", "Oncología", "Radioterápica", "y", "Neurocirugía", ",", "se", "decide", "esperar", "al", "resultado", "de", "la", "RM", "para", "decidir", "la", "actitud", "terapéutica", ".", "La", "RM", "mostraba", "una", "lesión", "heterogénea", "de", "aproximadamente", "28", "x", "32", "x", "37", "mm", "en", "los", "ejes", "AP", ",", "T", "y", "CC", ",", "respectivamente", ",", "situada", "en", "la", "línea", "media", ",", "inferior", "al", "cuarto", "ventrículo", ",", "con", "aspecto", "similar", "a", "los", "tumores", "de", "estirpe", "germinal", "mixtos", "(", "considerar", "la", "posibilidad", "de", "metástasis", "del", "tumor", "testicular", ",", "o", "de", "un", "segundo", "tumor", "primario", "de", "origen", "germinal", "en", "esta", "situación", ")", ".", "No", "existiendo", "otras", "imágenes", "sugerentes", "de", "metástasis", "en", "el", "resto", "del", "estudio", ".", "\n", "Además", ",", "presenta", "edema", "de", "tronco", ",", "hidrocefalia", "tetraventricular", "y", "siringomielia", "cervical", ",", "secundarias", "a", "la", "lesión", "por", "efecto", "masa", ".", "\n", "La", "analítica", "y", "los", "marcadores", "tumorales", "al", "ingreso", "eran", "normales", ".", "Se", "realiza", "una", "primera", "intervención", ",", "quefue", "incompleta", ",", "según", "la", "RM", ",", "dejando", "restostumorales", ",", "con", "focos", "hemáticos", "en", "su", "interior", ".", "Se", "decide", "realizar", "una", "segunda", "intervención", "una", "semana", "después", ",", "tras", "la", "cual", "mejora", "la", "hidrocefalia", "pero", "en", "la", "vertiente", "más", "inferior", "del", "cuarto", "ventrículo", "se", "observapersistencia", "pseudonodular", "que", "realza", "intensamente", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "intravenoso", ",", "midiendo", "6", "x", "11", "x", "10", "mm", "de", "diámetros", "AP", ",", "TR", "y", "Cc", ",", "respectivamente", ",", "sugestivo", "de", "otro", "resto", "tumoral", ".", "\n", "Al", "día", "+", "10", "de", "la", "primera", "cirugía", "reingresa", "en", "la", "UCI", "en", "coma", "con", "una", "puntuación", "en", "la", "escala", "de", "Glasgow", "de", "4", ",", "en", "la", "TC", "de", "cráneo", "urgente", "se", "identificahidrocefalia", "y", "signos", "de", "herniación", "transtentorial", ",", "por", "hemorragia", "tumoral", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizauna", "intervención", "quirúrgica", "urgente", "mediante", "una", "derivación", "ventrículo-peritoneal", "(", "Mitronic", "de", "presión", "variable", ")", ".", "\n\n", "Tras", "un", "mes", "en", "la", "UCI", ",", "el", "paciente", "sube", "a", "planta", "estabilizado", "con", "un", "Glasgow", "de", "15/15", ".", "Como", "complicaciones", "durante", "su", "estancia", "en", "la", "UCI", "presenta", "colonización", "por", "Acinetobacter", "baumanii", "y", "disfagia", "secundaria", "a", "parálisis", "completa", "de", "la", "cuerda", "vocal", "derecha", "que", "obliga", "a", "la", "colocación", "de", "sonda", "nasogástrica", ".", "\n", "La", "anatomía", "patológica", "definitiva", "es", "de", ":", "tejido", "de", "aspecto", "mesenquimal", "con", "vascularización", "prominente", "compatible", "con", "hemangioblastoma", "cerebeloso", ".", "\n", "Durante", "los", "meses", "siguientes", "el", "paciente", "mejora", "progresivamente", ",", "deambula", "con", "andador", "y", "se", "ha", "podido", "retirar", "la", "sonda", "nasogástrica", ",", "pudiendo", "alimentarse", "por", "sí", "mismo", ".", "\n", "Se", "mantiene", "en", "seguimiento", "del", "tumor", "testicular", ",", "presentando", "en", "la", "última", "TC", "un", "growing", "teratoma", "(", "25", "meses", "tras", "la", "orquiectomía", ")", "que", "se", "remitirá", "para", "intervención", "quirúrgica", ".", "\n", "Se", "remitió", "a", "consulta", "de", "consejo", "genético", "por", "sospecha", "de", "síndrome", "de", "Von", "Hippel-Lindau", ",", "cuyo", "resultado", "está", "pendiente", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "mujer", "de", "47", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "enfermedad", "de", "Crohn", "en", "tratamiento", "con", "mesalazina", ",", "que", "es", "seguida", "en", "consulta", "de", "Urología", "por", "historia", "de", "litiasis", "coraliforme", "izquierda", ",", "por", "lo", "que", "le", "fue", "realizada", "en", "el", "año", "2002", "pielolitectomía", "abierta", "y", "al", "menos", "seis", "sesiones", "de", "LEOCH", "en", "otro", "centro", ",", "que", "es", "intervenida", "de", "nefrolitotomía", "percutánea", "izquierda", "en", "febrero", "de", "2012", "por", "presencia", "de", "litiasis", "en", "el", "grupo", "calicial", "inferior", "izquierdo", "de", "1,8", "x", "1,7", "cm", ".", "En", "posición", "de", "decúbito", "prono", "se", "realiza", "un", "intento", "de", "nefrolitotomía", "percutánea", "(", "NLP", ")", ",", "siendo", "fallida", "por", "no", "lograr", "el", "abordaje", "de", "la", "vía", "urinaria", "tras", "múltiples", "intentos", ".", "Se", "deja", "una", "sonda", "a", "modo", "de", "drenaje", "retroperitoneal", "y", "se", "coloca", "un", "catéter", "doble", "J", "por", "vía", "retrógrada", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "abdomen", "postoperatoria", "se", "comprueba", "la", "correcta", "colocación", "del", "catéter", "doble", "J", "y", ",", "además", ",", "se", "objetiva", "la", "presencia", "de", "un", "material", "de", "densidad", "metal", "superpuesto", "al", "flanco", "izquierdo", ".", "Dado", "que", "la", "paciente", "se", "mantiene", "asintomática", ",", "se", "decide", "mantener", "una", "actitud", "expectante", "ante", "la", "presencia", "de", "un", "cuerpo", "extraño", ".", "\n", "Se", "repite", "el", "procedimiento", "en", "abril", "de", "2012", ",", "realizando", "NLP", "izquierda", "con", "éxito", ",", "consiguiendo", "la", "extracción", "total", "de", "fragmentos", "litiásicos", ",", "y", "colocando", "un", "nuevo", "catéter", "doble", "J", ",", "que", "se", "retira", "en", "consulta", "a", "los", "21", "días", ".", "La", "paciente", "acude", "a", "consulta", "para", "revisión", "a", "los", "3", "meses", "de", "la", "intervención", ",", "refiriendo", "palparse", "una", "induración", "a", "nivel", "abdominal", ".", "En", "la", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "control", "se", "observa", "la", "presencia", "de", "un", "cuerpo", "extraño", "metálico", "en", "el", "tejido", "celular", "subcutáneo", "paraumbilical", "izquierdo", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Destaca", "a", "la", "exploración", "abdominal", "la", "presencia", "de", "una", "induración", "lineal", "superficial", "paraumbilical", "izquierda", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Radiografía", "de", "abdomen", "postoperatoria", "NLP", "izquierda", "fallida", ":", "catéter", "doble", "J", "izquierdo", "en", "aparente", "adecuada", "localización", ".", "Drenaje", "superpuesto", "a", "la", "silueta", "renal", "izquierda", ".", "Material", "de", "densidad", "metal", "superpuesto", "al", "flanco", "izquierdo", ".", "A", "valorar", "técnica", "quirúrgica", ".", "Litiasis", "renal", "izquierda", "sin", "cambios", "significativos", ".", "\n", "•", "TC", "de", "abdomen", ":", "cambios", "en", "relación", "con", "la", "nefrolitotomía", "percutánea", "izquierda", ",", "identificándose", "una", "litiasis", "en", "relación", "con", "el", "grupo", "calicial", "inferior", "de", "aproximadamente", "5-6", "mm", ".", "Pequeña", "litiasis", "en", "el", "grupo", "calicial", "medio", ",", "milimétrica", ".", "Cuerpo", "extraño", "metálico", "en", "relación", "con", "la", "grasa", "del", "tejido", "celular", "subcutáneo", "en", "localización", "paraumbilical", "izquierda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Cuerpo", "extraño", "metálico", "en", "subcutáneo", "paraumbilical", "izquierdo", ",", "en", "una", "mujer", "con", "antecedentes", "de", "NLP", "izquierda", ",", "con", "presencia", "de", "material", "metálico", "superpuesto", "al", "flanco", "izquierdo", "en", "el", "postoperatorio", "inmediato", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "En", "septiembre", "de", "2012", "se", "realiza", ",", "bajo", "anestesia", "local", ",", "la", "extracción", "con", "mosquito", "de", "un", "cuerpo", "extraño", "paraumbilical", "izquierdo", "compatible", "con", "guía", "sensor", ",", "de", "unos", "4", "cm", "de", "longitud", ",", "en", "dos", "segmentos", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "es", "dada", "de", "alta", "el", "mismo", "día", "de", "la", "intervención", ".", "En", "seguimiento", "en", "consulta", "un", "mes", "más", "tarde", ",", "se", "encuentra", "asintomática", ".", "Está", "pendiente", "de", "una", "TC", "abdominal", "de", "control", "y", "urocultivo", "para", "seguimiento", "de", "su", "patología", "litiásica", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niño", "de", "ocho", "años", "remitido", "desde", "la", "consulta", "de", "Oftalmología", "por", "lesiones", "vesículo-costrosas", "arracimadas", "pruriginosas", "periorbitarias", "y", "palpebrales", "derechas", ",", "diagnosticado", "de", "herpes", "zóster", "palpebral", "que", "no", "mejora", "con", "aciclovir", "tópico", "y", "colirio", "de", "tobramicina", ".", "Por", "ello", "se", "substituye", "el", "antiviral", "por", "su", "presentación", "oral", ",", "sin", "experimentar", "mejoría", "en", "seis", "días", ",", "decidiendo", "entonces", "retirar", "el", "aciclovir", "y", "consultar", "a", "Dermatología", ",", "donde", "se", "prescribe", "sulfato", "de", "zinc", "y", "sertaconazol", "tópicos", "previa", "recogida", "de", "cultivo", "de", "piel", ",", "al", "etiquetar", "la", "lesión", "periorbitaria", "de", "tiña", "faciei", "y", "añadiendo", "un", "corticoide", "tópico", "para", "mitigar", "el", "componente", "hiperqueratósico", "y", "descamativo", ".", "\n\n", "Tres", "semanas", "más", "tarde", "acude", "a", "revisión", ",", "donde", "se", "observa", "una", "discreta", "disminución", "del", "prurito", ",", "con", "estancamiento", "de", "las", "lesiones", "previas", ",", "manteniendo", "aún", "una", "gran", "descamación", "y", "queratosis", "con", "base", "eritematovesiculosa", "mal", "definida", ".", "El", "cultivo", "resulta", "positivo", "para", "Candida", "krusei", ",", "por", "lo", "que", "se", "retiran", "terapias", "previas", ",", "recomendando", "griseofulvina", "oral", "en", "dos", "dosis", "diarias", "con", "comidas", "grasas", "y", "suspendiendo", "corticoide", "tópico", ",", "produciéndose", "una", "mejoría", "del", "cuadro", "con", "desaparición", "de", "signos", "cutáneos", "en", "los", "siguientes", "14", "días", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "masculino", "de", "67", "años", "de", "edad", ",", "con", "diabetes", "mellitus", "tipo", "II", ".", "Padecimiento", "de", "7", "días", "de", "evolución", "con", "evacuaciones", "diarreicas", "con", "moco", "y", "sangre", "en", "número", "de", "6a", "8", "al", "día", ",", "fiebre", ",", "náuseas", "y", "vómito", "de", "contenido", "gástrico", ",", "así", "como", "dolor", "abdominal", "tipo", "punzante", "en", "los", "últimos", "3", "días", ",", "inicialmente", "en", "el", "cuadrante", "inferior", "derecho", "y", "finalmente", "generalizado", ".", "A", "la", "exploración", "presenta", "taquicardia", ",", "taquipnea", "e", "hipertermia", "de", "38.7", "◦", "C.", "Abdomen", "agudo", ",", "con", "resistencia", "muscular", ",", "signo", "de", "descompresión", "positiva", ",", "y", "peristaltismo", "disminuido", ".", "Exámenes", "de", "laboratorio", "con", "leucocitosis", ",", "neutrofilia", "y", "bandemia", ".", "En", "las", "placas", "simples", "de", "abdomen", "de", "pie", "y", "en", "decúbito", ",", "se", "observó", "distensión", "de", "asas", "intestinales", "y", "neumatosis", "de", "la", "pared", "del", "ciego", ".", "Imagen", "radiológica", "con", "distensión", "de", "asas", "intestinales", "y", "neumatosis", "en", "el", "ciego", ".", "Imagen", "radiológica", "con", "mayor", "detalle", "de", "neumatosis", "en", "el", "ciego", ".", "\n", "En", "la", "laparotomía", ",", "se", "encontraron", "zonas", "de", "necrosis", "en", "todo", "el", "colon", ",", "con", "natas", "fibrinopurulentas", ",", "y", "crepitación", "en", "el", "ciego", ".", "Se", "realizó", "colectomía", "subtotal", ".", "Las", "pruebas", "de", "hemaglutinación", "indirecta", "y", "PCR", "apoyaron", "el", "diagnóstico", "de", "amibiasis", "invasora", ".", "El", "estudio", "histopatológico", "reportó", "trofozoitos", "hematófagos", "de", "Entamoeba", "histolytica", "en", "la", "pared", "del", "colon", ",", "e", "infiltrado", "linfoplasmocitario", ".", "Trofozoitos", "de", "Entamoeba", "histolytica", ",", "en", "la", "pareddel", "colon", ",", "identificados", "en", "el", "estudio", "histopatológico", "del", "paciente", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2 ]

[ "Varón", "de", "60", "años", "diagnosticado", "en", "otro", "hospital", "en", "el", "año", "2000", "de", "glomerulonefritis", "extracapilar", "tipo", "iii", "asociada", "a", "C-ANCA", ".", "Fue", "tratado", "con", "5", "bolos", "intravenosos", "de", "6-metilprednisolona", "seguidos", "de", "corticoides", "por", "vía", "oral", "en", "pauta", "descendente", "asociados", "a", "ciclofosfamida", "por", "vía", "oral", "(", "no", "hemos", "podido", "recabar", "la", "dosificación", "exacta", ")", ".", "En", "su", "momento", "la", "ciclofosfamida", "fue", "suspendida", "por", "mielotoxicidad", ".", "\n", "En", "el", "año", "2002", "fue", "incluido", "en", "programa", "de", "hemodiálisis", "periódica", ".", "\n", "En", "septiembre", "de", "2006", ",", "en", "otro", "centro", "trasplantador", ",", "recibió", "un", "injerto", "renal", "de", "cadáver", ".", "El", "paciente", "recibía", "tacrolinus", "en", "monoterapia", ",", "aunque", "no", "podemos", "asegurar", "si", "previamente", "había", "recibido", "alguna", "otra", "combinación", "de", "inmunosupresores", ".", "Sus", "creatininas", "séricas", "oscilaban", "entre", "1,5", "y", "1,7", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "En", "diciembre", "de", "2013", ",", "con", "motivo", "de", "la", "implantación", "de", "una", "válvula", "aórtica", "percutánea", "en", "nuestro", "hospital", ",", "se", "realizó", "en", "nuestro", "servicio", "una", "valoración", "pre-", "y", "postintervención", ".", "En", "ese", "momento", "su", "situación", "clínica", "era", "buena", ",", "con", "creatinina", "sérica", "de", "1,5", "mg", "/", "dl", "y", "proteinuria", "0,3", "g", "/", "día", ",", "con", "sedimento", "urinario", "normal", ".", "\n", "En", "octubre", "de", "2014", ",", "ante", "la", "aparición", "de", "síntomas", "respiratorios", "con", "fiebre", "y", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", ",", "el", "paciente", "decide", "trasladar", "a", "nuestro", "hospital", "su", "control", "clínico", ".", "El", "cuadro", "febril", "y", "los", "síntomas", "respiratorios", ",", "sin", "evidencia", "microbiológica", "ni", "radiológica", ",", "mejoraron", "con", "tratamiento", "empírico", "con", "levofloxacino", ".", "Sin", "embargo", ",", "la", "función", "renal", "empeoró", "en", "pocos", "días", "hasta", "alcanzar", "creatininas", "séricas", "de", "4", "mg", "/", "dl", ",", "con", "proteinuria", "de", "6,8", "g", "/", "día", "y", "hematuria", ".", "La", "determinación", "de", "C-ANCA", "fue", "74,2", "UI", "/", "ml", "(", "valores", "normales", ":", "0-5", "UI", "/", "ml", ")", "y", "P-ANCA", "8,4", "UI", "/", "ml", "(", "valores", "normales", ":", "0-6", "UI", "/", "ml", ")", ".", "El", "resto", "de", "los", "parámetros", "de", "autoinmunidad", "(", "ANA", ",", "anticuerpos", "anti-MBG", ",", "complemento", ",", "crioglobulinas", ",", "etc.", ")", "fueron", "negativos", ".", "La", "serología", "HIV", ",", "VHC", ",", "VHB", "y", "viremia", "CMV", "y", "BK", "fueron", "también", "negativos", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "del", "injerto", "renal", "en", "la", "que", "los", "hallazgos", "más", "relevantes", "fueron", ":", "de", "los", "19", "glomérulos", "valorables", ",", "3", "presentaban", "esclerosis", "glomerular", "global", ",", "12", "glomérulos", "presentaban", "semilunas", "celulares", ".", "Algunos", "de", "ellos", "presentaban", "disrupción", "de", "la", "cápsula", "de", "Bowman", "que", "provoca", "reacción", "inflamatoria", "pseudogranulomatosa", "de", "células", "mononucleadas", ".", "En", "2", "glomérulos", "había", "lesiones", "compatibles", "con", "necrosis", "fibrinoide", ".", "Encontramos", "necrosis", "tubular", "en", "un", "15%", ",", "atrofia", "tubular", "en", "un", "20%", "y", "algunos", "cilindros", "hemáticos", ",", "además", "de", "infiltrado", "intersticial", "en", "un", "25%", "con", "algún", "eosinófilo", "y", "focos", "de", "hemorragia", "intersticial", "reciente", "y", "hialinosis", "arteriolar", ",", "con", "alguna", "imagen", "de", "degeneración", "mucoide", "de", "la", "pared", "sin", "infiltrado", "transmural", ".", "El", "estudio", "de", "inmunofluorescencia", "fue", "negativo", ".", "El", "estudio", "inmunohistoquímico", "para", "C4d", "fue", "negativo", ".", "\n\n", "Ante", "la", "evidencia", "de", "una", "recidiva", "de", "la", "enfermedad", "de", "base", ",", "el", "paciente", "recibió", "3", "bolos", "intravenosos", "de", "500", "mg", "de", "6-metilprednisolona", "(", "el", "paciente", "era", "diabético", ")", "en", "días", "consecutivos", ",", "seguidos", "por", "prednisona", "oral", "a", "dosis", "de", "0,5", "mg", "/", "kg", "/", "día", "en", "pauta", "descendente", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "le", "aplicaron", "8", "sesiones", "de", "plasmaféresis", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "micofenolato", "mofetil", "(", "1", "g/12", "h", ",", "vía", "oral", ")", "asociado", "a", "tacrolimus", ".", "\n", "A", "los", "12", "días", "del", "ingreso", ",", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "con", "una", "creatinina", "sérica", "de", "2,9", "mg", "/", "dl", ".", "En", "un", "control", "ambulatorio", "un", "mes", "más", "tarde", ",", "la", "creatinina", "era", "de", "2,3", "mg", "/", "dl", "y", "la", "proteinuria", "de", "3,6", "g", "/", "día", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "La", "paciente", "no", "tenía", "alergias", "medicamientosas", "conocidas", ",", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", "ni", "antecedentes", "médicos", "o", "quirúrgicos", "de", "interés", ".", "Era", "residente", "en", "Camerún", "desde", "hacía", "dos", "meses", "y", "no", "realizaba", "quimioprofilaxis", "antipalúdica", "de", "forma", "correcta", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Al", "cabo", "de", "doce", "días", "del", "regreso", "de", "Camerún", "inició", "un", "episodio", "de", "malestar", "general", ",", "junto", "con", "síndrome", "febril", "termometrado", "(", "hasta", "40oC", ")", "de", "predominio", "vespertino", ",", "acompañado", "de", "sudoración", "profusa", ".", "Así", "mismo", "presentaba", "artromialgias", "y", "sensación", "nauseosa", ".", "No", "presentaba", "otra", "sintomatología", "acompañante", "de", "interés", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tenía", "regular", "estado", "general", ",", "estaba", "consciente", "y", "orientada", ",", "con", "palidez", "mucocutánea", ",", "normohidratada", ",", "eupneica", "en", "reposo", ",", "con", "tensión", "arterial", "100/60", "mmHg", ",", "febril", ",", "con", "temperatura", "de", "39oC", "y", "saturación", "arterial", "de", "oxígeno", "de", "95%", "con", "FiO2", "del", "21%", ".", "\n", "No", "se", "palpaban", "adenopatías", "y", "la", "auscultación", "cardiaca", "y", "pulmonar", "fue", "normal", ".", "En", "la", "palpación", "del", "abdomen", "no", "había", "masas", ",", "ni", "organomegalias", ",", "ni", "puntos", "dolorosos", "a", "la", "palpación", "superficial", "y", "profunda", ".", "La", "puñopercusión", "renal", "bilateral", "era", "negativa", ".", "En", "las", "extremidades", "no", "había", "edemas", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "y", "la", "exploración", "neurológica", "fue", "normal", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "la", "hematimetría", "al", "ingreso", "destacaban", ":", "leucocitos", "5.750", "/", "μL", "(", "93,2%", "neutrófilos", ";", "4,3%", "linfocitos", ";", "1,3%", "monocitos", ";", "0,5%", "eosinófilos", ")", ";", "hematíes", "4.920.000", "/", "μL", ";", "hemoglobina", "14,3", "g", "/", "dL", ";", "hematocrito", "40,3%", ";", "VCM", "81,9", "fl", ";", "plaquetas", "164.000/", "μL.", "A", "los", "dos", "días", "del", "ingreso", ",", "los", "resultados", "fueron", ":", "hemoglobina", "11,6", "g", "/", "dL", ";", "hematocrito", "32,7%", ";", "plaquetas", "48.000", "/", "μL.", "Las", "determinaciones", "bioquímicas", "más", "destacadas", "fueron", "ALT", "183", "U", "/", "L", ";", "AST", "157", "U", "/", "L", ";", "LDH", "862", "U", "/", "L", ";", "bilirrubina", "total", "3,03", "mg", "/", "dL", "y", "bilirrubina", "directa", "2,16", "mg/", "dL.", "El", "resto", "de", "parámetros", "estaba", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "incluido", "el", "proteinograma", ".", "El", "estudio", "de", "coagulación", "al", "ingreso", "mostró", "una", "actividad", "de", "protrombina", "del", "100%", "y", "a", "los", "dos", "días", "del", "ingreso", "del", "60%", ".", "El", "sedimento", "de", "orina", ",", "tres", "hemocultivos", ",", "el", "urocultivo", "y", "la", "radiografía", "de", "tórax", "fueron", "normales", "o", "negativos", ".", "La", "ecografía", "abdominal", "mostró", "un", "hígado", "normal", "y", "una", "ligera", "esplenomegalia", ".", "Los", "marcadores", "de", "hepatitis", "fueron", "los", "siguientes", ":", "hepatitis", "C", "negativo", ";", "hepatitis", "B", "antígeno", "HBs", "negativo", ";", "anticuerpos", "anti-HBs", "positivo", ",", "anticuerpos", "anti-", "HBc", "positivo", ".", "En", "el", "aspirado", "de", "médula", "ósea", "se", "observaron", "escasos", "fenómenos", "de", "hemagofagocitosis", ".", "Se", "observaron", "células", "reticulares", "y", "macrofágicas", "en", "cantidad", "algo", "elevada", "junto", "con", "alguna", "célula", "gigante", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "En", "la", "extensión", "de", "sangre", "periférica", "se", "observaron", "parásitos", "intraeritrocitarios", "de", "Plasmodium", "falciparum", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Paludismo", "por", "Plasmodium", "falciparum", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "recibió", "tratamiento", "con", "sulfato", "de", "quinina", "(", "650", "mg", "cada", "ocho", "horas", ")", "y", "doxiciclina", "(", "100", "mg", "cada", "doce", "horas", ")", "durante", "una", "semana", ".", "Inicialmente", "la", "enferma", "evolucionó", "de", "forma", "tórpida", ",", "con", "disminución", "de", "la", "actividad", "de", "protrombina", "que", "requirió", "vitamina", "K", "y", "descenso", "progresivo", "de", "las", "cifras", "plaquetarias", ",", "por", "lo", "que", "precisó", "tratamiento", "con", "gammaglobulina", "inspecífica", "intravenosa", ".", "Posteriormente", "remitió", "la", "fiebre", ",", "normalizándose", "las", "cifras", "anteriormente", "descritas", "y", "por", "lo", "tanto", "fue", "dada", "de", "alta", "hospitalaria", ".", "Se", "revisó", "en", "consultas", "externas", "a", "los", "dos", "meses", ",", "encontrándose", "la", "paciente", "asintomática", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "77", "años", "de", "edad", "que", "acude", "a", "urgencias", "por", "lesión", "cutánea", "hace", "5", "días", "con", "forma", "de", "grano", "de", "arroz", "en", "antebrazo", "izquierdo", ",", "afebril", ".", "Antecedentes", "personales", "de", "HTA", ",", "hiperuricemia", ",", "lumbalgia", ",", "Sd", "de", "apnea", "obstructiva", "del", "sueño", ",", "Sd", "confusional", "agudo", "2o", "a", "hiponatremia", "grave", "resuelto", ".", "En", "la", "anamnesis", "el", "paciente", "refiere", "que", "le", "aparecieró", "una", "lesión", "papulosa", "milimétrica", "pruriginosa", "de", "las", "mismas", "características", "hace", "1", "año", "en", "escroto", ".", "Exploración", "y", "pruebas", "complementarias", ":", "en", "cara", "externa", "de", "antebrazo", "izquierdo", "se", "aprecia", "lesión", "ulcerada", "de", "unos", "3,5-4", "cm", "de", "diámetro", "máximo", ",", "de", "bordes", "mal", "definidos", ",", "fondo", "mamelonado", ",", "friable", ",", "que", "sangra", "con", "facilidad", ",", "sin", "exudado", "purulento", ".", "Periferia", "tumefacta", "sin", "evidencia", "de", "linfangitis", "asociada", ".", "No", "se", "palpan", "adenopatías", "asociadas", ".", "Analítica", "anemia", "normocítica-hipocrómica", "con", "neutrifilia", "(", "71%", ")", "con", "PCR", "3,23", ",", "serología", "Epstein-Barr", "negativo", ",", "serología", "citomegalovirus", "negativo", ",", "serología", "LUES", "negativo", "(", "0,21", ")", ",", "serología", "toxoplasma", "AIAIgM", "(", "0,30", ")", "negativo", ".", "Exudado", "úlcera", "1a", "muestra", ":", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Exudado", "ulcera", "2o", ":", "no", "desarrollo", "bacteriano", ",", "hongos", "negativos", ",", "no", "se", "observan", "BAAR", ".", "Biopsia", ":", "piel", "(", "dorso", "antebrazo", "izdo", "/", "b.", "punch", "):", "Muestra", "cutánea", "que", "presenta", "una", "epidermis", "con", "una", "costra", "constituida", "por", "fibrina", ",", "células", "inflamatorias", "y", "restos", "celulares", ",", "subyacente", "a", "la", "cual", "hay", "acantosis", "y", "pseudoglobos", "córneos", ",", "estando", "en", "todo", "momento", "bien", "delimitada", "del", "tejido", "conectivo", "dérmico", "subyacente", "donde", "se", "observa", "una", "proliferacion", "de", "yemas", "capilares", "semejantes", "a", "las", "de", "la", "dermis", "de", "estasis", ",", "que", "se", "acompañan", "de", "infiltrado", "inflamatorio", "crónico", "superficial", "y", "profundo", "con", "linfocitos", "y", "algunos", "eosinófilos", ",", "donde", "no", "se", "advierten", "formaciones", "granulomatosas", ",", "no", "hongos", ".", "Diagnóstico", "diferencial", ":", "lesiones", "localizadas", ":", "úlcera", "2o", "a", "infección", "subyacente", ",", "foliculitis", ",", "Sd", "Sweet", ",", "necrosis", "inducida", "por", "warfarina", ",", "úlcera", "2o", "a", "una", "neoplasia", "subyacente", ",", "picadura", "artrópodo", ",", "vasculitis", "(", "pej", ".", "Granulomatosis", "de", "Wegwner", ")", ".", "Asociadas", "como", "hepatitis", ",", "artritis", "reumatoide", ",", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", ",", "mieloma", ",", "policitemia", "vera", ",", "Sd", "BehÇet", ",", "leucemia", ".", "Juicio", "clínico", ":", "probable", "pioderma", "gangrenoso", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "43", "años", "de", "edad", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "ni", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Niega", "ingesta", "de", "fármacos", ".", "Acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", "consultando", "por", "prurito", "intenso", "de", "una", "hora", "de", "evolución", "junto", "con", "la", "aparición", "de", "lesiones", "eritematosas", "papulosas", "pruriginosas", "que", "se", "localizan", "en", "antebrazos", "y", "abdomen", "tras", "estar", "podando", "una", "pita", "(", "Agave", "americana", ")", "con", "motosierra", ".", "\n\n", "Nos", "comenta", "que", "llevaba", "guantes", "y", "que", "se", "encontraba", "totalmente", "cubierto", "con", "ropa", ".", "No", "presenta", "otra", "sintomatología", ".", "\n\n", "Se", "pautó", "como", "tratamiento", "una", "única", "dosis", "de", "corticoide", "intramuscular", "y", "antihistamínico", "intramuscular", "(", "dexclorfeniramina", "maleato", ")", ".", "\n\n", "Se", "deriva", "al", "alta", "con", "antihistamínico", "oral", ":", "loratadina", "10", "mgr", "1", "comprimido", "al", "día", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "63", "años", "que", "acudió", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "6", "días", "de", "evolución", "de", "fiebre", "elevada", "de", "hasta", "40oC", ",", "que", "se", "acompañaba", "de", "intensa", "disuria", "y", "polaquiuria", ",", "por", "lo", "que", "en", "Atención", "Primaria", "le", "habían", "pautado", "5", "días", "antes", ",", "Ciprofloxacino", "500", "mg", "cada", "12h", "sin", "mejoría", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "destacaban", ":", "dudosa", "alergia", "a", "la", "Propifenazona", ",", "Diabetes", "Mellitus", "tipo", "2", "no", "insulindependiente", ",", "hiperlipemia", "mixta", "y", "había", "sido", "apendicectomizado", "en", "la", "infancia", "y", "colecistectomizado", "vía", "laparoscópica", "un", "mes", "antes", "del", "ingreso", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "estaba", "febril", "(", "39oC", ")", ",", "consciente", "y", "orientado", ",", "eupneico", "en", "reposo", ",", "bien", "nutrido", ",", "hidratado", ",", "perfundido", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "La", "auscultación", "cardiopulmonar", "era", "rítmica", ",", "sin", "soplos", ",", "con", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "se", "palpaban", "masas", ",", "ni", "megalias", ".", "Ligeras", "molestias", "a", "la", "palpación", "de", "epigastrio", ",", "sin", "defensa", "ni", "peritonismo", ".", "Ruidos", "hidroaéreos", "conservados", "y", "puñopercusión", "renal", "no", "dolorosa", "bilateral", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "no", "se", "detectaron", "hallazgos", "de", "interés", ".", "No", "se", "encontraron", "lesiones", "cutáneas", ",", "ni", "otros", "datos", "destacables", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", ":", "\n", "en", "el", "hemograma", "destacaba", "una", "leucocitosis", "18.600", "/mm3", ",", "con", "15.070", "granulocitos", "y", "6%", "de", "cayados", ",", "linfocitos", ":", "1.300", "/", "mm3", ",", "plaquetas", ":", "70.000", "/mm3", ",", "con", "el", "resto", "de", "parámetros", "en", "rango", "normal", ".", "En", "la", "coagulación", ":", "TP", "13.3", "seg", ",", "TPTA", "normal", ",", "fibrinógeno", "1.161", "mg", "/", "dL", "y", "en", "la", "bioquímica", ":", "glucemia", "223", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "1.2", "mg", "/", "dl", ",", "Na", "130", "mEq", "/", "L", ",", "Ca", "8.2", "mg/", "ml", ",", "BT", "3,7mg", "/", "dL", ",", "BD", "2,6mg", "/", "dL", ",", "GOT", "125", "U", "/", "L", ",", "GPT", "160", "U", "/", "L", ",", "amilasa", ",", "GGT", ",", "FA", "y", "LDH", "normales", ".", "PCR", "17,9", "mg", "/", "L.", "\n", "En", "el", "análisis", "de", "orina", "se", "detectaron", "nitritos", "positivos", "y", "el", "sedimento", "mostraba", "piuria", "y", "bacteriuria", "intensa", ".", "\n", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", ",", "así", "como", "el", "electrocardiograma", ",", "no", "presentaban", "hallazgos", "de", "interés", ".", "Aunque", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "en", "Urgencias", "ante", "los", "datos", "descritos", "previamente", "era", "de", "\"", "sepsis", "de", "probable", "origen", "urinario", "\"", ",", "ante", "los", "hallazgos", "de", "laboratorio", "de", "bilirrubina", "elevada", "con", "discreta", "citolisis", "y", "el", "antecedente", "de", "colecistectomía", "vía", "laparoscópica", "un", "mes", "antes", ",", "se", "solicitó", "previamente", "al", "ingreso", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "que", "el", "radiólogo", "completó", "con", "un", "TAC", "abdominal", "con", "contraste", ",", "en", "el", "que", "destacaban", "numerosas", "lesiones", "hipodensas", "confluentes", ",", "mal", "delimitadas", "que", "globalmente", "medían", "85x80x75", "mm", "que", "afectaban", "a", "gran", "parte", "del", "lóbulo", "hepático", "izquierdo", "(", "LHI", ")", "y", "a", "una", "mínima", "porción", "adyacente", "en", "lóbulo", "hepático", "derecho", "(", "LHD", ")", ".", "\n", "De", "igual", "forma", ",", "se", "observaron", "muy", "probables", "milimétricas", "litiasis", "en", "colédoco", "distal", "con", "vía", "biliar", "de", "calibre", "normal", ".", "La", "conclusión", "radiológica", "fue", ",", "que", "en", "el", "contexto", "clínico", "del", "paciente", ",", "la", "mejor", "posibilidad", "diagnóstica", "era", "una", "colangitis", "aguda", "piogénica", "que", "estuviera", "iniciando", "un", "absceso", "hepático", "(", "no", "organizado", "aún", ")", "en", "LHI", ".", "\n", "Ante", "dichos", "hallazgos", ",", "se", "ingresó", "al", "paciente", ",", "se", "solicitaron", "hemocultivos", ",", "se", "inició", "antibioterapia", "empírica", "con", "Piperacilina/", "tazobactam", "4/0,5", "cada", "6h", "y", "se", "tramitaron", "una", "ecografía", "con", "contraste", "y", "una", "colangio-RMN", "para", "completar", "estudio", "de", "imagen", ".", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", "se", "realizó", "la", "ecografía", "con", "contraste", "donde", "se", "apreció", "una", "zona", "heterogénea", "de", "unos", "90x80", "mm", "de", "diámetro", "en", "LHI", "muy", "sugestivas", "de", "abscesos", "hepáticos", "múltiples", ",", "además", "de", "quistes", "septados", "en", "LHD", ".", "\n", "La", "Colangio-RMN", "se", "realizó", "a", "las", "48", "horas", "del", "ingreso", "y", "fue", "informada", "como", "probable", "barro", "biliar", "en", "hepático", "común", ",", "y", "probable", "absceso", "intrahepático", "en", "LHI", ",", "sin", "poder", "descartar", "colangiocarcinoma", ".", "Ante", "las", "discrepancias", "entre", "las", "diferentes", "técnicas", "de", "imagen", ",", "se", "optó", "por", "la", "solicitud", "de", "una", "colangiopancreatografía", "retrógrada", "endoscópica", "(", "CPRE", ")", ".", "Al", "4o", "día", "del", "ingreso", "al", "persistir", "picos", "febriles", "diarios", "de", "39-40", "grados", ",", "se", "cambió", "la", "antibioterapia", "a", "Imipenem/", "cilastacina", "500mg/6h", "iv", "aún", "de", "forma", "empírica", "al", "no", "obtenerse", "crecimiento", "en", "los", "hemocultivos", "seriados", ".", "\n", "La", "CPRE", "descartó", "obstrucción", "de", "la", "vía", "biliar", "(", "realizaron", "esfinterotomía", "y", "limpieza", "de", "la", "vía", "sin", "extracción", "de", "material", ")", ",", "permitiendo", "llegar", "al", "diagnóstico", "de", "\"", "abscesos", "hepáticos", "piogénicos", "múltiples", "\"", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Sobre", "la", "patogenia", "de", "los", "abscesos", "hay", "que", "decir", "que", "suelen", "desarrollarse", "tras", "peritonitis", "(", "a", "través", "de", "circulación", "portal", ")", ",", "tras", "infección", "biliar", "(", "vía", "directa", ")", ",", "mediante", "diseminación", "vía", "hematógena", "por", "infección", "sistémica", "o", "a", "través", "de", "herida", "quirúrgica", "o", "penetrante", ".", "Conocer", "la", "patogenia", "es", "fundamental", "y", "orienta", "hacia", "al", "patógeno", "responsable", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "casos", ".", "Con", "respecto", "a", "la", "microbiología", ",", "suelen", "ser", "polimicrobianos", "(", "anaerobias", "y", "facultativas", "entéricas", ")", ",", "aunque", "se", "han", "descrito", "una", "alta", "variabilidad", "de", "patógenos", "como", "responsables", "de", "esta", "patología", ",", "lo", "que", "justifica", "la", "búsqueda", "de", "un", "diagnóstico", "microbiológico", "en", "casi", "todos", "los", "casos", ".", "Los", "patógenos", "potenciales", "que", "se", "incluyeron", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "de", "los", "abscesos", "hepáticos", "en", "nuestro", "caso", "fueron", ":", "\n", "1", ".", "El", "grupo", "de", "Streptococcus", "milleri", "o", "S.", "anginosus", "(", "incluyendo", "S.", "constellatus", "y", "S.", "intermedius", ")", "es", "una", "importante", "causa", "de", "absceso", "hepático", ".", "Cuando", "están", "implicados", ",", "debe", "motivar", "la", "búsqueda", "de", "infecciones", "metastásicas", "simultáneas", "en", "otros", "lugares", ".", "\n", "2", ".", "S.", "aureus", ",", "S.", "pyogenes", "y", "otros", "cocos", "Gram", "positivos", "son", "patógenos", "a", "considerar", "en", "circunstancias", "específicas", ",", "como", "por", "ejemplo", ",", "en", "pacientes", "que", "se", "sometieron", "a", "la", "embolización", "transarterial", "por", "carcinoma", "hepatocelular", ".", "\n", "3", ".", "Candida", "spp", "también", "han", "sido", "implicadas", "en", "el", "absceso", "hepático", "piógeno", "y", "representan", "hasta", "el", "22", "por", "ciento", "de", "los", "abscesos", "hepáticos", "en", "series", "publicadas", ".", "La", "candidiasis", "hepatoesplénica", "puede", "ocurrir", "en", "pacientes", "que", "han", "recibido", "quimioterapia", "y", "presentan", "recuperación", "en", "recuento", "de", "neutrófilos", "tras", "un", "episodio", "de", "neutropenia", ".", "\n", "4", ".", "Klebsiella", "pneumoniae", "es", "un", "importante", "patógeno", "emergente", ".", "Sobre", "todo", "implicado", "en", "Asia", "y", "Sudáfrica", ".", "\n", "5", ".", "Abscesos", "hepáticos", "tuberculosos", "son", "poco", "comunes", ",", "pero", "deben", "ser", "considerados", "cuando", "los", "hemocultivos", "son", "negativos", ".", "\n", "6", ".", "Las", "infecciones", "hepáticas", "por", "Listeria", "monocytogenes", "son", "excepcionales", ".", "Los", "pacientes", "afectados", "por", "esta", "condición", "suelen", "ser", "inmunodeprimidos", "y", "la", "mayoría", "de", "los", "casos", "se", "presentan", "como", "cuadros", "de", "meningitis", "o", "bacteriemia", "primaria", ".", "\n", "7", ".", "Burkholderia", "pseudomallei", "(", "el", "agente", "de", "Melioidosis", ")", "debe", "ser", "considerado", "en", "pacientes", "procedentes", "de", "zonas", "endémicas", "(", "sudeste", "de", "Asia", "y", "el", "norte", "de", "Australia", ")", ".", "\n", "8", ".", "Y", "la", "amebiasis", "se", "debe", "considerar", "como", "una", "causa", "de", "absceso", "hepático", "primario", ",", "especialmente", "en", "los", "pacientes", "procedentes", "de", "áreas", "endémicas", "o", "que", "han", "viajado", "a", "un", "área", "endémica", "en", "los", "últimos", "seis", "meses", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "l7o", "día", "del", "ingreso", "al", "continuar", "con", "picos", "febriles", "de", "39-40o", ",", "a", "pesar", "del", "cambio", "de", "antibioterapia", "empírica", "(", "hemocultivos", "seriados", "negativos", ")", ",", "se", "realizó", "una", "hepatectomía", "izquierda", "debido", "a", "la", "existencia", "de", "múltiples", "abscesos", ",", "persistiendo", "abscesos", "en", "el", "lóbulo", "hepático", "derecho", ".", "A", "las", "24", "horas", "de", "la", "cirugía", ",", "el", "paciente", "estaba", "afebril", "por", "primera", "vez", "desde", "su", "llegada", "al", "hospital", "y", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "comenzaron", "a", "descender", "progresivamente", ".", "En", "la", "muestra", "de", "tejido", "intraoperatoria", "se", "aisló", "una", "Klebsiella", "pneumoniae", "hipervirulenta", "serotipo", "K1", "(", "magA+", ",", "rmpA+", ")", ",", "con", "un", "antibiograma", "sensible", "a", "ambos", "tratamientos", "previamente", "pautados", "(", "tanto", "a", "Piperacilina", "/", "tazobactam", "como", "a", "Imipenem", "/", "cilastacina", ")", ",", "responsable", "de", "una", "patología", "conocida", "como", "\"", "Síndrome", "del", "absceso", "hepático", "invasivo", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", "\"", "(", "por", "lo", "que", "se", "mantuvo", "durante", "4", "semanas", "el", "tratamiento", "con", "Imipenem", "/", "cilastacina", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "\"", "Síndrome", "del", "absceso", "hepático", "invasivo", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", "hipervirulenta", "K1", "magA+", ",", "rmpA+", "\"", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2 ]

[ "El", "señor", "G", ",", "un", "hombre", "de", "43", "años", "sin", "antecedentes", "relevantes", ",", "toxicomanías", "ni", "antecedentes", "psiquiátricos", "personales", "o", "familiares", ",", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "cefalea", "y", "fiebre", ".", "A", "la", "exploración", ",", "su", "temperatura", "era", "de", "37,8", "°C", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "99%", "en", "aire", "ambiental", "y", "el", "resto", "de", "las", "constantes", "vitales", "estaban", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", ".", "Se", "señaló", "que", "era", "posible", "que", "tuviera", "COVID-19", ",", "pero", "no", "cumplía", "con", "los", "criterios", "para", "realizar", "una", "prueba", "en", "ese", "momento", ",", "de", "modo", "que", "se", "le", "dio", "de", "alta", "y", "se", "le", "aconsejó", "confinarse", "en", "su", "domicilio", ",", "\n", "Nueve", "días", "después", ",", "regresó", "a", "urgencias", "con", "fiebre", "y", "disnea", ".", "A", "la", "exploración", ",", "su", "temperatura", "era", "de", "39", "°C", ",", "con", "taquicardia", "a", "110", "l.p.m", ".", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "99%", "en", "aire", "ambiental", "y", "el", "resto", "de", "las", "constantes", "vitales", "estaban", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", ".", "Se", "realizó", "una", "radiografía", "torácica", ",", "que", "no", "mostró", "anomalías", "cardiopulmonares", "agudas", ".", "Se", "envió", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "para", "PCR", "de", "COVID-19", "a", "un", "laboratorio", "externo", ".", "Se", "dio", "de", "alta", "al", "paciente", "con", "una", "prescripción", "de", "5", "días", "de", "azitromicina", "oral", "(", "500", "mg", "el", "día", "1", "y", "luego", "250", "mg", "los", "días", "2", "a", "5", ")", ",", "benzonatato", "a", "discreción", "para", "la", "tos", "e", "inhalaciones", "de", "albuterol", "a", "discreción", ".", "\n", "Tres", "días", "después", "(", "12", "días", "después", "de", "su", "primer", "ingreso", ")", ",", "regresó", "a", "urgencias", "por", "tercera", "vez", ",", "con", "dorsalgia", "alta", "y", "espasmos", ".", "También", "refirió", "angustia", "e", "insomnio", "a", "causa", "de", "su", "preocupación", "por", "la", "COVID-19", ".", "El", "paciente", "estaba", "afebril", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "96%", "en", "aire", "ambiental", "y", "el", "resto", "de", "las", "constantes", "vitales", "estaban", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", ".", "Se", "le", "notificó", "que", "su", "prueba", "de", "COVID-19", "mediante", "PCR", "había", "dado", "resultado", "negativo", ".", "Refirió", "también", "que", "había", "cumplido", "la", "pauta", "de", "azitromicina", "y", "se", "le", "recomendó", "que", "finalizara", "el", "tratamiento", "en", "su", "domicilio", ".", "Se", "consideró", "que", "su", "dorsalgia", "era", "osteomuscular", ",", "secundaria", "a", "tos", "persistente", ",", "y", "se", "le", "dio", "de", "alta", "con", "una", "prescripción", "de", "metocarbamol", "750", "mg", "4", "veces", "al", "día", "durante", "7", "días", ".", "\n", "Cuatro", "días", "después", "(", "15", "tras", "el", "primer", "ingreso", "en", "urgencias", ")", ",", "la", "esposa", "del", "paciente", "llamó", "a", "la", "consulta", "de", "su", "médico", "de", "cabecera", ".", "Informó", "que", "estaba", "preocupada", "porque", "su", "marido", "había", "estado", "actuando", "de", "modo", "extraño", "desde", "que", "se", "le", "había", "hecho", "la", "prueba", "de", "COVID-19", "una", "semana", "antes", ".", "Había", "notado", "que", "hablaba", "con", "él", "mismo", ",", "no", "comía", "ni", "bebía", "adecuadamente", "y", "no", "se", "duchaba", ".", "También", "estaba", "preocupada", "porque", "a", "menudo", "se", "quedaba", "mirando", "a", "la", "pared", "y", "temblaba", "y", "sudaba", "sin", "fiebre", ".", "Más", "adelante", "ese", "mismo", "día", "se", "realizó", "una", "visita", "telefónica", "con", "un", "médico", "de", "atención", "primaria", ",", "pero", "el", "paciente", "no", "se", "puso", "al", "teléfono", "porque", "temía", "que", "el", "médico", "«", "fuera", "del", "diablo", "»", ".", "El", "médico", "y", "la", "esposa", "decidieron", "llevarlo", "nuevamente", "a", "urgencias", ".", "\n", "En", "urgencias", ",", "el", "paciente", "necesitó", "la", "ayuda", "de", "dos", "personas", "para", "pasar", "de", "una", "silla", "de", "ruedas", "a", "la", "camilla", ",", "a", "causa", "de", "su", "debilidad", ".", "Su", "temperatura", "era", "de", "37,9", "°C", ",", "el", "pulso", "era", "de", "107", "l.p.m", ".", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "96%", "en", "aire", "ambiental", "y", "el", "resto", "de", "las", "constantes", "vitales", "estaban", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", ".", "Su", "glucemia", "era", "normal", ",", "así", "como", "los", "electrolitos", "séricos", ",", "la", "procalcitonina", ",", "la", "proteína", "C-reactiva", ",", "la", "creatina-cinasa", "y", "el", "ácido", "láctico", ".", "La", "prueba", "sérica", "de", "drogas", "fue", "negativa", ".", "Las", "pruebas", "hematológicas", "mostraron", "una", "cifra", "total", "de", "leucocitos", "normal", ",", "con", "un", "3%", "de", "granulocitos", "inmaduros", "y", "una", "cifra", "alta", "de", "trombocitos", "(", "551", "TH", "/", "μL", ")", ".", "Las", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", "dieron", "una", "alanina-transaminasa", "de", "281", "U", "/", "L", "y", "aspartato-transaminasa", "de", "79", "U", "/", "L.", "Su", "cociente", "internacional", "normalizado", "estaba", "alargado", "hasta", "1,5", ".", "Una", "nueva", "prueba", "PCR", "para", "COVID-19", "dio", "positivo", ".", "La", "radiografía", "torácica", "no", "mostró", "afecciones", "cardiopulmonares", "agudas", ".", "Se", "realizó", "una", "TAC", "craneal", "sin", "contraste", "que", "tampoco", "mostró", "anomalías", "agudas", "intracraneales", ".", "Luego", "se", "practicó", "una", "punción", "lumbar", "tras", "administrarle", "1", "mg", "de", "midazolam", "i.v", ".", ";", "el", "análisis", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "fue", "irrelevante", ",", "sin", "leucocitos", "polimorfos", "ni", "organismos", "en", "tinción", "de", "Gram", ",", "2", "eritrocitos", "/", "μLy", "1", "leucocito", "/", "μL", "en", "la", "fórmula", "leucocitaria", "y", "valores", "de", "proteínas", "y", "glucosa", "de", "32", "mg", "/", "dL", "y", "69", "mg", "/", "dL", ",", "respectivamente", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "esa", "misma", "noche", "en", "la", "planta", "de", "hospitalización", "general", "para", "seguimiento", "y", "tratamiento", "de", "su", "alteración", "mental", ".", "\n", "Al", "día", "siguiente", "(", "día", "2", "de", "hospitalización", ")", ",", "se", "consultó", "con", "el", "equipo", "de", "psiquiatría", ".", "Ese", "día", ",", "el", "paciente", "estaba", "alerta", "y", "orientado", "con", "respecto", "a", "personas", ",", "lugar", "y", "tiempo", ",", "pero", "tardaba", "en", "responder", "verbalmente", ",", "mostraba", "hipertonía", "y", "le", "costaba", "sostener", "en", "alto", "las", "extremidades", ";", "también", "presentaba", "sudoración", "intensa", ".", "Sus", "constantes", "vitales", "también", "eran", "relevantes", "por", "la", "temperatura", "de", "hasta", "37,4", "°C", ",", "presión", "lábil", "(", "de", "107/70", "a", "156/103", "en", "12", "horas", ")", ",", "un", "episodio", "de", "taquipnea", "con", "frecuencia", "respiratoria", "de", "36", "r.p.m", ".", "y", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "entre", "93", "y", "95%", "en", "aire", "ambiental", ".", "De", "acuerdo", "con", "la", "política", "del", "hospital", "en", "ese", "momento", ",", "para", "minimizar", "la", "exposición", "y", "la", "transmisión", ",", "el", "equipo", "de", "psiquiatría", "no", "evaluó", "al", "paciente", "en", "persona", ",", "a", "causa", "de", "un", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "por", "coronavirus", "2", "y", ",", "en", "cambio", ",", "intentó", "hablar", "con", "él", "mediante", "el", "teléfono", "de", "la", "habitación", "del", "hospital", ".", "Sin", "embargo", ",", "el", "paciente", "no", "respondió", "y", "su", "enfermera", "informó", "que", "estaba", "demasiado", "débil", "como", "para", "sostener", "el", "teléfono", "al", "lado", "de", "su", "oreja", ".", "A", "partir", "de", "la", "información", "disponible", "en", "ese", "momento", ",", "el", "equipo", "de", "psiquiatría", "recomendó", "50", "mg", "de", "quetiapina", "por", "vía", "oral", "antes", "de", "acostarse", ",", "para", "tratar", "el", "insomnio", "y", "los", "posibles", "síntomas", "psicóticos", ".", "Finalmente", ",", "el", "paciente", "no", "recibió", "la", "medicación", "porque", "era", "incapaz", "de", "tomar", "medicamentos", "por", "vía", "oral", ".", "Se", "le", "colocó", "un", "catéter", "urinario", "porque", "no", "había", "orinado", "durante", "la", "hospitalización", ".", "El", "perfil", "de", "fármacos", "en", "orina", ",", "obtenido", "tras", "la", "colocación", "del", "catéter", ",", "fue", "positivo", "solo", "para", "benzodiazepinas", ".", "\n", "A", "la", "siguiente", "mañana", "(", "día", "3", "de", "hospitalización", ")", ",", "la", "enfermera", "del", "paciente", "señaló", "que", "estaba", "en", "la", "cama", "en", "una", "posición", "anómala", ",", "con", "los", "pies", "por", "encima", "de", "la", "cama", "y", "los", "brazos", "en", "postura", "de", "decorticación", ".", "Se", "le", "administró", "1", "mg", "de", "lorazepam", "i.v", ".", "como", "preparación", "para", "la", "RMN", "cerebral", "y", "raquídea", "y", "se", "le", "observó", "30", "minutos", "después", "de", "la", "administración", ".", "Estaba", "sentado", "en", "la", "cama", ",", "conversando", "con", "su", "compañero", "de", "habitación", ".", "Ya", "no", "sudaba", "y", "pidió", "algo", "de", "beber", ".", "En", "ese", "momento", "dijo", "a", "la", "enfermera", "que", "había", "estado", "oyendo", "voces", "que", "«", "intentaban", "llevarlo", "al", "infierno", "»", ".", "Se", "le", "realizó", "la", "RMN", ",", "que", "no", "mostró", "señales", "en", "T2", "o", "FLAIR", ",", "realce", "del", "contraste", "leptomeníngeo", ",", "alteraciones", "de", "la", "sustancia", "blanca", "o", "atrofia", ".", "\n", "El", "paciente", "se", "trató", "inicialmente", "con", "1", "mg", "de", "lorazepam", "i.v", ".", "3", "veces", "al", "día", "y", ",", "el", "día", "5", "de", "hospitalización", "se", "estabilizó", "a", "1", "mg", "de", "lorazepam", "por", "vía", "oral", "4", "veces", "al", "día", ".", "Durante", "este", "tiempo", "no", "mostró", "más", "signos", "de", "catatonia", ";", "continuó", "sin", "hipertonía", "y", "conversativo", "y", "comió", "y", "bebió", "adecuadamente", ".", "\n", "El", "lorazepam", "se", "redujo", "a", "1", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "el", "día", "del", "alta", ",", "en", "el", "décimo", "día", "de", "hospitalización", ".", "En", "este", "momento", ",", "el", "paciente", "hablaba", "con", "fluidez", ",", "podía", "mover", "todas", "las", "extremidades", "sin", "dificultades", "y", "no", "se", "apreciaba", "psicosis", ".", "4", "días", "después", "del", "alta", "fue", "evaluado", "por", "teléfono", "por", "el", "equipo", "de", "psiquiatría", ";", "no", "tenía", "dificultades", "motoras", "ni", "del", "habla", "y", "no", "se", "le", "apreciaba", "ningún", "tipo", "de", "psicosis", ",", "pero", "tenía", "problemas", "para", "dormir", ".", "Se", "le", "redujo", "el", "lorazepam", "por", "vía", "oral", "a", "1", "mg", "antes", "de", "acostarse", ".", "6", "días", "después", "del", "alta", ",", "el", "paciente", "fue", "evaluado", "por", "su", "médico", "de", "cabecera", ";", "continuaba", "refiriendo", "alteraciones", "del", "sueño", ",", "además", "de", "sensación", "de", "tristeza", "y", "anhedonia", ".", "Su", "esposa", "afirmó", "que", "había", "mejorado", "pero", "aún", "no", "estaba", "totalmente", "recuperado", ",", "pues", "necesitaba", "estimulación", "para", "entablar", "una", "conversación", "y", "para", "realizar", "su", "trabajo", ".", "En", "el", "seguimiento", "psiquiátrico", "posterior", ",", "se", "mantuvo", "1", "mg", "de", "lorazepam", "por", "vía", "oral", "a", "causa", "del", "enlentecimiento", "psicomotor", ",", "así", "como", "6", "mg", "de", "melatonina", "por", "la", "noche", "para", "el", "insomnio", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "61", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hernia", "de", "hiato", ",", "tuberculosis", "en", "la", "infancia", "y", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "correctamente", "tratado", ".", "\n\n", "Como", "antecedentes", "ginecológicos", "destaca", "intervención", "quirúrgica", "en", "2001", "de", "anexectomía", "derecha", "por", "teratoma", "maduro", "quístico", ".", "\n\n", "En", "2006", "fue", "intervenida", "en", "otro", "centro", "hospitalario", "de", "apendicectomía", ",", "visualizándose", "moco", "en", "la", "cavidad", "abdominal", ".", "La", "anatomía", "patológica", "reveló", "cistoadenoma", "mucinoso", "de", "apéndice", ",", "con", "bordes", "de", "resección", "quirúrgicos", "libres", "de", "lesión", ".", "\n\n", "En", "enero", "de", "2013", "acude", "a", "consultas", "externas", "de", "Ginecología", "por", "metrorragia", "postmenopaúsica", ",", "así", "como", "molestias", "abdominales", "con", "ligera", "distensión", "abdominal", "posprandrial", ".", "No", "náuseas", "ni", "vómitos", ".", "No", "alteraciones", "del", "hábito", "intestinal", ".", "No", "otra", "clínica", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Constantes", "vitales", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Aceptable", "estado", "general", ",", "normohidratada", "y", "normoperfundida", ".", "Eupneica", ".", "ACP", ":", "anodina", ".", "Abdomen", ":", "distendido", ",", "molestias", "a", "la", "palpación", "profunda", "en", "el", "hipogastrio", "y", "la", "fosa", "íliaca", "derecha", ".", "No", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", ".", "Ruidos", "hidroaéreos", "presentes", ".", "Blumberg", "negativo", ".", "Murphy", "negativo", ".", "MMII", ":", "edemas", "perimaleolares", ".", "Tacto", "vaginal", ":", "cérvix", "posterior", "largo", ",", "no", "dolor", "a", "la", "movilización", "cervical", "ni", "en", "el", "fondo", "de", "saco", "de", "Douglas", ".", "Útero", "de", "tamaño", "y", "consistencia", "que", "impresionan", "de", "normales", ".", "No", "se", "palpan", "masas", "anexiales", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Dadas", "la", "edad", "y", "la", "clínica", "de", "la", "paciente", ",", "ante", "la", "exploración", "anodina", "se", "solicitan", "pruebas", "complementarias", "orientadas", "para", "descartar", "patología", "ginecológica", ":", "\n", "»", "Analítica", "sanguínea", ":", "Hb", "10,2", "g", "/", "dl", ",", "resto", "de", "parámetros", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "»", "Marcadores", "tumorales", ":", "CEA", "9,5", ";", "CA", "19.9", ":", "120,4", ";", "HE4", "54,4", ".", "Ca", "125", "112,4", ".", "\n", "»", "Se", "realiza", "una", "ecografía", "transvaginal", ",", "visualizándose", "líquido", "libre", "en", "la", "pelvis", "y", "una", "imagen", "hiperecogénica", "de", "37", "mm", "en", "el", "área", "anexial", "izquierda", ".", "\n", "»", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "solicita", "una", "TC", "abdominopélvica", ",", "que", "evidencia", "hallazgos", "compatibles", "con", "carcinomatosis", "peritoneal", ",", "gran", "afectación", "del", "omento", "mayor", "infiltrado", "por", "múltiples", "masas", "y", "adenopatías", "peritoneales", ";", "se", "visualiza", "aumento", "de", "tamaño", "del", "anejo", "izquierdo", ".", "\n", "»", "Tras", "el", "informe", "de", "la", "TC", "con", "carcinomatosis", "peritoneal", "con", "alteración", "del", "anejo", "izquierdo", "se", "plantea", "como", "primera", "posibilidad", "el", "adenocarcinoma", "de", "ovario", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "radiológicos", "anteriormente", "descritos", "se", "realiza", "de", "forma", "preferente", "en", "febrero", "de", "2013", "una", "laparatomía", "diagnóstica", "con", "biopsia", "intraoperatoria", ".", "La", "anatomía", "patológica", "reveló", "infiltración", "de", "implantes", "peritoneales", ",", "trompa", ",", "ovario", "izquierdo", "y", "meso", "intestinal", "por", "adenocarcinoma", "mucinoso", ".", "Se", "realizaron", "estudios", "de", "inmunohistoquímica", ",", "presentando", "fuerte", "positividad", "para", "CK20", "y", "negativo", "para", "CK7", ",", "orientando", "hacia", "un", "origen", "primario", "intestinal", ";", "no", "presenta", "mutaciones", "en", "KRAS", "y", "NRAS", ".", "\n\n", "Con", "estos", "datos", "se", "establece", "el", "diagnóstico", "de", "carcinomatosis", "peritoneal", "por", "pseudomixoma", "peritonei", "y", "se", "presenta", "el", "caso", "en", "el", "comité", "de", "tumores", ",", "decidiéndose", "remitir", "al", "hospital", "de", "referencia", "para", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "perinectomía", "de", "Sugarbarker", "y", "quimioterapia", "intraperitoneal", "hipertermia", "(", "HIPEC", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "15", "de", "mayo", "de", "2013", "se", "realiza", "una", "laparotomía", ",", "encontrándose", "carcinomatosis", "peritoneal", "por", "pseudomixoma", "peritoneal", "muy", "avanzado", ",", "con", "un", "índice", "de", "carcinomatosis", "mayor", "de", "30", ",", "enfermedad", "diseminada", "en", "todo", "el", "intestino", "delgado", ",", "por", "lo", "que", "se", "desestimó", "la", "cirugía", "radical", ".", "\n\n", "Se", "realizan", "entonces", "resecciones", "paliativas", "de", "ambos", "epiplones", ",", "colecistectomía", "y", "nódulos", "mayores", "de", "5", "cm", ",", "y", "se", "administra", "quimioterapia", "intraperitoneal", "hipertermia", "intraoperatoria", "con", "intención", "paliativa", "de", "mitomicina", "a", "dosis", "de", "10", "mg", "/", "m2", "en", "infusión", "de", "90", "minutos", "y", "cisplatino", "50", "mg", "/", "m2", ",", "con", "buena", "evolución", "postoperatoria", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "la", "primera", "TC", "postcirugía", "(", "julio", "de", "2013", ")", "se", "observa", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "con", "respecto", "al", "estudio", "de", "febrero", ",", "evidenciándose", "por", "tanto", "escasa", "respuesta", "a", "tratamientos", "quimioterápicos", ".", "\n\n", "Desde", "el", "punto", "de", "vista", "clínico", ",", "la", "paciente", "se", "encontraba", "asintomática", ",", "por", "lo", "que", "tras", "plantear", "diversas", "opciones", "se", "administra", "quimioterapia", "paliativa", "esquema", "FOLFOX", "6", "con", "inicio", "el", "13/8/2013", ",", "del", "cual", "recibe", "13", "ciclos", ",", "desde", "el", "ciclo", "7", "sin", "oxiplatino", "por", "neurotoxicidad", "grado", "2", "mantenida", ".", "\n\n", "En", "la", "TC", "de", "control", "tras", "10", "ciclos", "se", "objetiva", "mínima", "progresión", "pélvica", ",", "pero", "de", "acuerdo", "con", "la", "paciente", "se", "decide", "continuar", "el", "tratamiento", ".", "\n\n", "Último", "ciclo", "el", "2/9/2014", ",", "con", "TC", "en", "ese", "momento", "estable", "de", "tamaño", "en", "relación", "con", "el", "estudio", "previo", ".", "\n\n", "En", "marzo", "de", "2015", "se", "evidencia", "en", "la", "TC", "de", "control", "progresión", "de", "la", "enfermedad", "leve", "/", "moderada", "con", "respecto", "al", "estudio", "previo", ".", "Se", "comenta", "de", "nuevo", "en", "comité", "de", "tumores", ",", "contraindicándose", "una", "nueva", "cirugía", ",", "por", "lo", "que", "se", "plantea", "en", "ese", "momento", "quimioterapia", "en", "segunda", "línea", "con", "XELIRI", ",", "con", "reducción", "de", "dosis", "por", "la", "toxicidad", "previa", ".", "Inicio", "el", "14/4/2015", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "femenina", "de", "1", "año", "y", "3", "meses", "de", "edad", ",", "indígena", "vecina", "de", "la", "zona", "de", "Xiripí", "Grano", "de", "Oro", ",", "acude", "al", "Servicio", "de", "Emergencias", "del", "Hospital", "William", "Allen", "de", "Turrialba", "el", "día", "18", "de", "setiembre", "del", "2010", "por", "presentar", "un", "cuadro", "de", "enfermedad", "diarreica", "desde", "hace", "un", "mes", ",", "además", "en", "el", "momento", "de", "la", "consulta", "presenta", "también", "vómito", ",", "rinorrea", ",", "fiebre", "y", "dificultad", "respiratoria", ".", "Mucosa", "oral", "apenas", "húmeda", ",", "presenta", "claros", "signos", "de", "deshidratación", "y", "mucosas", "secas", "con", "abdomen", "blando", "depresible", ".", "Presenta", "un", "peso", "de", "10", "kg", "y", "300", "g", "y", "una", "temperatura", "de", "38,5oC.", "\n\n", "ANÁLISIS", "COPROLÓGICO", "\n", "Se", "le", "realiza", "un", "examen", "general", "de", "heces", "el", "cual", "al", "frotis", "directo", "en", "solución", "salina", "y", "lugol", "se", "observan", "abundantes", "quistes", "y", "trofozoitos", "de", "Balantidium", "coli", ".", "\n", "Se", "le", "interna", "en", "el", "servicio", "de", "pediatría", "y", "se", "da", "tratamiento", "con", "albendazol", ",", "200", "mg", "por", "día", "vía", "oral", "y", "metronidazol", "125", "mg", "vía", "oral", "por", "diez", "días", ".", "\n", "Al", "día", "20", "de", "setiembre", "del", "2010", "se", "muestra", "estable", ",", "consciente", ",", "hidratada", "y", "afebril", ".", "Ventila", "bien", "sin", "dificultad", "respiratoria", ".", "Acepta", "y", "tolera", "bien", "la", "dieta", ".", "Se", "encuentra", "tranquila", "y", "sin", "molestias", ".", "\n", "Los", "resultados", "de", "laboratorio", "muestran", ":", "\n\n", "QUÍMICA", "SANGUÍNEA", ":", "\n", "SODIO", "126,7", "mmol", "/", "L", "\n", "GLUCOSA", "79", "mg", "/", "dL", "\n", "POTASIO", "2,1", "mmol", "/", "L", "\n", "CREATININA", "0,32", "mg", "/", "dL", "\n", "CLORURO", "99,9", "mmol", "/", "L", "\n", "NITROG.UREICO", "5,1", "mg", "/", "dL", "\n\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Debido", "a", "su", "gran", "tamaño", "un", "análisis", "coprológico", "microscópico", "es", "suficiente", "para", "\n", "su", "hallazgo", ".", "\n", "Balantidiasis", "por", "el", "trofozoito", "Balantidium", "coli", "(", "B.", "coli", ")", ".", "\n\n\n", "TRATAMIENTO", "\n", "Los", "tratamientos", "actualmente", "recomendados", "son", "la", "tetraciclina", "(", "500", "mg", "qid/10", "días", ")", ",", "el", "metronidazol", "(", "750", "mg", "tid/5", "días", ")", "o", "el", "iodoquinol", "(", "600", "mg", "tid/2O", "días", ")" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "51", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "anexectomía", "unilateral", "por", "endometriosis", ",", "que", "tras", "24", "horas", "de", "evolución", "presenta", "fiebre", "de", "hasta", "40", "oC", "y", "odinofagia", ",", "remitiendo", "dicha", "sintomatología", "parcialmente", "con", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "(", "AINE", ")", ".", "Posteriormente", "aparecen", "vómitos", "y", "varias", "deposiciones", "diarreicas", ",", "con", "persistencia", "del", "síndrome", "febril", ",", "por", "lo", "que", "acude", "al", "centro", "de", "salud", ".", "Tras", "su", "valoración", "médica", "se", "prescribe", "tratamiento", "antitérmico", "y", "observación", "domiciliaria", ".", "Horas", "después", "sufre", "un", "empeoramiento", "del", "estado", "general", ",", "con", "hipotensión", ",", "refiriendo", "además", "cefalea", "y", "dorsalgia", ",", "por", "lo", "que", "se", "avisa", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", ",", "que", "decide", "su", "traslado", "al", "hospital", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", "un", "regular", "estado", "general", ",", "taquipnea", "en", "reposo", "y", "taquicardia", ",", "no", "pudiendo", "captarse", "la", "presión", "arterial", ",", "así", "como", "tampoco", "resulta", "posible", "palpar", "los", "pulsos", "periféricos", "radiales", ".", "No", "presenta", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "focalidad", "neurológica", ".", "Se", "realizan", "analítica", "y", "gasometría", ",", "que", "ponen", "de", "manifiesto", "una", "marcada", "leucocitopenia", "(", "2.440", "/", "ml", ")", "y", "acidosis", "metabólica", "(", "pH", "7,21", ";", "HCO3", "14", "mmol", "/", "l", ";", "EB", "-11,1", "mmol", "/", "l", ")", ".", "La", "paciente", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", "(", "UCI", ")", ",", "donde", "a", "pesar", "de", "recibir", "tratamiento", "con", "corticoides", "y", "antibioticoterapia", "intravenosa", "empeora", "y", "fallece", "2", "horas", "más", "tarde", ",", "tras", "la", "realización", "de", "maniobras", "de", "reanimación", "cardiopulmonar", ".", "Debido", "a", "la", "evolución", "tórpida", "y", "al", "origen", "incierto", "del", "cuadro", "de", "shock", ",", "no", "se", "certifica", "la", "defunción", ".", "\n", "Hallazgos", "de", "la", "autopsia", "\n", "Como", "hallazgos", "significativos", ",", "en", "el", "examen", "externo", "destacan", "un", "exantema", "cutáneo", "generalizado", ",", "más", "acusado", "a", "nivel", "cefálico", "y", "en", "la", "cara", "anterior", "del", "tercio", "superior", "del", "tórax", ",", "y", "petequias", "en", "la", "conjuntiva", "tarsal", "de", "ambos", "párpados", "inferiores", ".", "\n\n", "En", "el", "examen", "interno", ",", "macroscópicamente", "se", "aprecia", ":", "\n", "-", "Congestión", "pulmonar", "moderada", "con", "edema", "pulmonar", "importante", "de", "características", "alveolar", "e", "intersticial", "con", "espuma", "bronquial", ".", "\n", "-", "Derrame", "pleural", "derecho", ".", "Derrame", "pericárdico", "leve", ".", "\n", "-", "Fluido", "exudativo", "en", "tejido", "subcutáneo", "retromamario", "de", "ambos", "lados", ",", "de", "aspecto", "purulento", ".", "\n", "-", "Hígado", "de", "aspecto", "esteatósico", "con", "punteado", "hemorrágico", ".", "\n", "-", "Ambas", "glándulas", "suprarrenales", "con", "médula", "de", "aspecto", "congestivo-hemorrágico", ".", "\n\n", "-", "El", "encéfalo", "presenta", "un", "aspecto", "congestivo", "y", "edematoso", "generalizado", ",", "con", "hallazgo", "casual", "de", "un", "quiste", "en", "el", "lóbulo", "parietal", "izquierdo", ".", "\n\n", "Se", "remiten", "para", "estudios", "toxicológico", ",", "microbiológico", "e", "histopatológico", "muestras", "de", "encéfalo", ",", "pulmón", ",", "hígado", ",", "bazo", ",", "suprarrenales", ",", "corazón", ",", "sangre", "periférica", ",", "humor", "vítreo", ",", "líquido", "pericárdico", ",", "contenido", "intestinal", ",", "frotis", "bronquial", ",", "derrame", "pleural", "e", "hisopo", "impregnado", "del", "exudado", "subcutáneo", "del", "pectoral", "derecho", ".", "\n", "Los", "resultados", "del", "estudio", "microbiológico", "realizado", "mediante", "técnicas", "antigénicas", ",", "cultivo", "y", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "en", "tiempo", "real", "detectan", "la", "presencia", "de", "N.", "meningitidis", "serogrupo", "C", "en", "sangre", "periférica", ",", "suero", "y", ",", "en", "escasa", "cantidad", ",", "a", "nivel", "encefálico", ".", "Se", "realizan", "la", "caracterización", "epidemiológica", "de", "la", "cepa", "y", "el", "estudio", "de", "resistencia", "a", "antibióticos", "mediante", "concentración", "mínima", "inhibitoria", "(", "CMI", ")", ".", "\n", "A", "nivel", "histopatológico", "se", "describen", "como", "hallazgos", "en", "el", "encéfalo", "congestión", "y", "edema", ",", "así", "como", "la", "existencia", "de", "un", "meningioma", "transicional-psamomatoso", ".", "Ambas", "suprarrenales", "presentan", "hemorragia", "grave", ";", "el", "hígado", "muestra", "signos", "sugestivos", "de", "shock", "en", "fase", "inicial", ",", "y", "a", "nivel", "renal", "hay", "alteraciones", "compatibles", "con", "CID", ".", "Además", ",", "se", "diagnostica", "esplenomegalia", "y", "cierta", "miocarditis", "neutrofílica", ".", "\n", "El", "estudio", "toxicológico", "muestra", "tan", "solo", "resultado", "positivo", "para", "dipirona", "o", "metamizol", ".", "\n", "Basándose", "en", "los", "hallazgos", "descritos", "se", "establecen", "como", "causas", "de", "la", "muerte", ":", "fallo", "multiorgánico", "producido", "por", "una", "septicemia", "fulminante", "por", "meningococo", "(", "N.", "meningitidis", "serogrupo", "C", ")", "y", "síndrome", "de", "Waterhouse-Friderichsen", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "33", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "Púrpura", "de", "Schönlein-Henoch", "a", "los", "16", "años", "y", "plejía", "del", "brazo", "izquierdo", "secundaria", "a", "lesión", "traumática", "del", "plexo", "braquial", "a", "los", "19", "años", ",", "que", "es", "sometido", "a", "exéresis", "de", "cordoma", "en", "la", "unión", "cráneo-cervical", ",", "manifestado", "previamente", "por", "cervicalgia", "intensa", "y", "parestesias", "en", "miembro", "superior", "izquierdo", "(", "MSI", ")", ".", "Presenta", "una", "buena", "evolución", "inmediata", "tras", "la", "cirugía", ",", "y", "es", "dado", "de", "alta", "con", "pauta", "descendente", "de", "dexametasona", ".", "\n\n", "Un", "mes", "más", "tarde", ",", "reingresa", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurocirugía", "por", "presentar", "fiebre", "de", "una", "semana", "de", "evolución", "de", "hasta", "38.5o", ",", "dolor", "en", "zona", "quirúrgica", "y", "colección", "fluctuante", "en", "la", "zona", "de", "cicatriz", ",", "sin", "presentar", "signos", "meníngeos", "ni", "de", "infección", "a", "nivel", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ".", "En", "la", "exploración", "física", "llama", "únicamente", "la", "atención", "la", "limitación", "para", "la", "abducción", "de", "MSI", ".", "\n\n", "A", "su", "ingreso", "se", "suspende", "tratamiento", "previo", "con", "corticoides", ",", "se", "realiza", "analítica", "general", "completa", "que", "resultó", "normal", ",", "con", "7.500", "leucocitos", "(", "60%", "neutrófilos", ")", ",", "Proteína", "C", "Reactiva", "5,6", "mg", "/", "l", "y", "procalcitonina", "0,2", "ng", "/", "ml", ",", "así", "como", "punción", "lumbar", ",", "cuyo", "análisis", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "mostró", ":", "220", "células", "(", "80%", "linfocitos", ")", ",", "proteínas", "105", "mg", "/", "dl", ",", "glucosa", "21.8", "mg", "/", "dl", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "meropenem", "(", "2", "g.", "iv/8", "h", ")", "y", "linezolid", "(", "600", "mg", ".", "iv/12", "h", ")", ".", "Asimismo", "se", "realiza", "Resonancia", "Magnética", "Nuclear", "(", "RMN", ")", "craneal", ",", "que", "muestra", "colección", "isointensa", "alrededor", "de", "zona", "de", "craneotomía", "y", "en", "charnela", "cráneo", "cervical", ",", "que", "asocia", "realce", "leptomeníngeo", "y", "que", "se", "extiende", "hasta", "el", "nivel", "correspondiente", "al", "platillo", "vertebral", "inferior", "de", "C3", ",", "sin", "describir", "si", "el", "origen", "más", "probable", "es", "resto", "tumoral", "o", "infeccioso", ".", "Se", "realizó", "punción", "de", "la", "colección", ",", "que", "resultó", "ser", "LCR", ".", "El", "cultivo", "del", "LCR", "resultó", "negativo", ".", "Realiza", "14", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", "durante", "los", "cuales", "el", "paciente", "permanece", "afebril", "y", "asintomático", ".", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", "de", "control", "al", "final", "del", "tratamiento", "con", "los", "siguientes", "resultados", ":", "40", "leucocitos", ",", "proteínas", "93", "mg", "/", "dl", "y", "glucosa", "1,3", "mg", "/", "dl", ".", "Es", "en", "este", "momento", "cuando", "nos", "consultan", "el", "caso", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "caso", "de", "meningitis", "relacionada", "con", "la", "asistencia", "sanitaria", ",", "siendo", "el", "principal", "\"", "dato", "guía", "\"", "del", "que", "disponíamos", ",", "la", "hipoglucorraquia", "del", "paciente", ".", "Las", "principales", "causas", "de", "hipoglucorraquia", "son", ":", "\n", "1", ".", "Infecciosa", ":", "bacterias", "(", "en", "principio", ",", "una", "glucosa", "en", "LCR", "menor", "de", "18mg", "/", "dl", "es", "altamente", "sugestiva", "de", "meningitis", "bacteriana", ")", "principalmente", "Streptococcus", "pneumoniae", ",", "Neisseria", "meningitidis", "o", "Listeria", "monocytogenes", ";", "micobacterias", ",", "hongos", "o", "virus", "(", "parotiditis", ",", "enterovirus", ",", "coriomeningitis", "linfocitaria", ",", "Virus", "Herpes", "Simple", ",", "Virus", "Varicela", "Zoster", ")", ".", "\n", "2", ".", "Carcinomatosis", "Meníngea", ".", "\n", "3", ".", "Hemorragia", "subaracnoidea", ".", "\n", "4", ".", "Sarcoidosis", "con", "afectación", "del", "sistema", "nervioso", "central", ":", "ocurre", "en", "un", "5-25%", "de", "pacientes", "con", "afectación", "sistémica", ",", "y", "los", "hallazgos", "más", "frecuentes", "en", "RMN", "son", "el", "realce", "leptomeníngeo", "por", "leptomeningitis", "granulomatosa", "con", "afectación", "fundamental", "de", "las", "cisternas", "basales", ",", "observándose", "dilatación", "de", "las", "mismas", "por", "obstrucción", "del", "acueducto", "de", "Silvio", ".", "Resulta", "menos", "frecuente", "la", "presencia", "de", "masas", "intraaxiales", "únicas", "o", "múltiples", "secundarias", "a", "la", "diseminación", "de", "la", "enfermedad", "granulomatosa", ".", "\n", "5", ".", "Falso", "resultado", "por", "interferencia", "analítica", "La", "citología", "del", "LCR", "fue", "negativa", "para", "células", "neoplásicas", ".", "No", "existían", "datos", "de", "sangrado", "en", "LCR", "ni", "RMN", ",", "ni", "tampoco", "lesiones", "focales", "a", "nivel", "del", "parénquima", "ni", "de", "meninges", ",", "por", "lo", "que", "parecen", "improbables", "o", "descartables", "la", "carcinomatosis", "meníngea", ",", "la", "hemorragia", "subaracnoidea", "y", "la", "sarcoidosis", "como", "causas", "de", "la", "hipoglucorraquia", ".", "Por", "otra", "parte", ",", "hasta", "el", "momento", "no", "se", "han", "descrito", "casos", "de", "hipoglucorraquia", "secundaria", "al", "tratamiento", "con", "linezolid", "o", "meropenem", ".", "Se", "analizó", "el", "LCR", "en", "distintos", "equipos", ",", "y", "se", "realizó", "la", "técnica", "de", "las", "diluciones", ",", "confirmando", "los", "datos", "de", "hipoglucorraquia", "y", "descartando", "la", "interferencia", "analítica", ".", "Por", "todo", "ello", ",", "la", "principal", "etiología", "a", "descartar", "fue", "la", "infecciosa", ".", "\n\n", "La", "meningitis", "postquirúrgica", "es", "una", "complicación", "infrecuente", "(", "0,3-1,5%", ")", ",", "aunque", "de", "indudable", "trascendencia", "clínica", ".", "El", "diagnóstico", "diferencial", "nos", "hizo", "descartar", "la", "meningitis", "aséptica", "postquirúrgica", ",", "dadas", "la", "hipoglucorraquia", "e", "hiperproteinorraquia", ".", "Epidemiológicamente", ",", "los", "principales", "agentes", "etiológicos", "de", "meningitis", "bacteriana", "postquirúrgica", "o", "tras", "traumatismo", "cerebral", "penetrante", "son", "estafilococos", "y", "bacilos", "gram-negativos", "aerobios", "facultativos", "(", "incluyendo", "Pseudomonas", "aeruginosa", ")", ".", "En", "pacientes", "con", "colocación", "de", "un", "dispositivo", "permanente", "(", "por", "ejemplo", "una", "derivación", "ventrículo-peritoneal", ")", ",", "las", "infecciones", "son", "causadas", "principalmente", "por", "gérmenes", "presentes", "en", "la", "piel", ",", "como", "Propionibacterium", "acnes", ".", "Nuestro", "paciente", "estaría", "incluido", "en", "el", "primer", "grupo", "de", "riesgo", ".", "Sin", "embargo", ",", "estos", "gérmenes", "suelen", "producir", "la", "infección", "en", "el", "postoperatorio", "inmediato", "y", "se", "acompañan", "de", "gravedad", "clínica", "del", "enfermo", "y", "marcada", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "a", "diferencia", "de", "nuestro", "paciente", ",", "por", "lo", "que", "pensamos", "que", "tenía", "que", "tratarse", "de", "otro", "germen", "menos", "habitual", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Desde", "el", "ingreso", ",", "el", "paciente", "ha", "permanecido", "afebril", ",", "presentando", "únicamente", "cervicalgia", "leve", ",", "y", "sin", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "en", "ningún", "momento", ".", "Sorprendía", "el", "buen", "estado", "general", "del", "paciente", "durante", "todo", "el", "ingreso", ":", "se", "encuentra", "fumando", "un", "cigarrillo", "en", "la", "calle", "cuando", "vamos", "a", "visitarlo", ".", "Tras", "reevaluar", "clínicamente", "al", "paciente", ",", "y", "ante", "la", "discordancia", "entre", "la", "clínica", "y", "los", "resultados", "analíticos", ",", "decidimos", "realizar", "nueva", "punción", "lumbar", ",", "que", "confirmó", "la", "hipoglucorraquia", ",", "la", "elevación", "de", "proteínas", "y", "lactato", ".", "La", "tinción", "de", "Gram", "no", "observó", "microorganismos", ",", "pero", "la", "baciloscopia", "detectó", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", ",", "siendo", "negativa", "la", "detección", "de", "Mycobacterium", "tuberculosis", "mediante", "reacción", "en", "cadena", "de", "polimerasa", "(", "PCR)(GeneXpert", "MTB", "/", "RIF", "®", ")", ".", "Decidimos", "iniciar", "tratamiento", "con", "sospecha", "de", "infección", "por", "micobacteria", "no", "tuberculosa", ",", "con", "amikacina", "1g", "/", "día", "i.m", ".", ",", "levofloxacino", "500", "mg", "/", "día", "v.o", ".", "y", "claritromicina", "500", "mg/12", "h.", "v.o", ".", "\n\n", "El", "paciente", "permanece", "afebril", "y", "con", "mejoría", "de", "los", "síntomas", "iniciales", ".", "El", "tratamiento", "con", "amikacina", "i.m", ".", "se", "suspendió", "al", "mes", "por", "intolerancia", ",", "levofloxacino", "se", "suspendió", "tras", "46", "días", "de", "tratamiento", "por", "clínica", "de", "tendinitis", "rotuliana", "bilateral", "(", "no", "confirmada", "por", "ecografía", ",", "pero", "resuelta", "tras", "la", "suspensión", "del", "fármaco", ")", "y", "la", "claritromicina", "se", "mantuvo", "hasta", "completar", "56", "días", ",", "suspendiéndose", "tras", "la", "normalización", "del", "LCR", ",", "que", "siguió", "sin", "alteraciones", "bioquímicas", "y", "con", "estudios", "microbiológicos", "negativos", "en", "un", "control", "realizado", "al", "mes", "y", "medio", "de", "finalizar", "el", "tratamiento", "antibiótico", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Meningitis", "postquirúrgica", "por", "micobacteria", "atípica", ",", "probablemente", "de", "crecimiento", "rápido", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "79", "años", ",", "con", "reacción", "alérgica", "medicamentosa", "conocida", "a", "beta-lactámicos", "y", "a", "oxaliplatino", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "en", "agosto", "de", "2017", "por", "mordedura", "de", "gato", "en", "miembro", "inferior", "derecho", ";", "notando", "exudado", "seroso", "en", "la", "herida", ",", "así", "como", "sensación", "distérmica", "con", "escalofríos", "y", "fiebre", "termometrada", "en", "domicilio", "de", "39", "oC.", "\n", "Durante", "la", "anamnesis", ",", "refiere", "dolor", "de", "características", "pleuríticas", "en", "campo", "izquierdo", ",", "disnea", ",", "expectoración", ",", "y", "aumento", "de", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "\n", "La", "historia", "oncológica", "se", "inicia", "en", "septiembre", "de", "2011", ",", "cuando", "el", "paciente", "es", "diagnosticado", "de", "adenocarcinoma", "de", "colon", "mixto", "mucinoso", "RAS", "nativo", ",", "con", "invasión", "vascular", ",", "inicialmente", "en", "estadio", "T3N0M0", "y", "tratado", "con", "cirugía", ".", "En", "enero", "de", "2012", "se", "objetiva", "recidiva", "hepática", ",", "por", "lo", "que", "inicia", "quimioterapia", "con", "FOLFOX", "(", "leucovorina", "cálcica", ",", "fluorouracilo", "y", "oxaliplatino", ")", "+", "bevacizumab", ",", "obteniendo", "una", "respuesta", "parcial", "y", "recibiendo", "un", "total", "de", "33", "ciclos", "hasta", "diciembre", "de", "2013", ",", "tras", "lo", "cual", "se", "realiza", "resección", "de", "tres", "segmentos", "hepáticos", "izquierdos", "por", "metástasis", ".", "Recibe", "tratamiento", "posterior", "con", "\n", "5-FU", "(", "5-fluoracilo", ")", "+", "bevacizumab", "x", "8", "ciclos", ".", "En", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "octubre", "de", "2014", "se", "objetiva", "progresión", "con", "aparición", "de", "nódulos", "pulmonares", "bilaterales", ",", "sugerentes", "de", "afectación", "metastásica", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "FOLFIRI", "(", "leucovorina", "cálcica", ",", "fluorouracilo", "y", "clorhidrato", "de", "irinotecán", ")", "+", "panitumumab", ",", "recibiendo", "un", "total", "de", "5", "ciclos", ",", "con", "regular", "tolerancia", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", "continuar", "con", "panitumumab", "en", "monoterapia", ",", "tratamiento", "que", "mantiene", "hasta", "julio", "de", "2016", ",", "cuando", "ante", "nueva", "progresión", "pulmonar", "se", "decide", "inicio", "de", "nueva", "línea", "de", "tratamiento", "con", "regorafenib", ",", "recibiendo", "6", "ciclos", ".", "En", "la", "última", "TC", ",", "de", "febrero", "de", "2017", ",", "persisten", "nódulos", "pulmonares", "de", "predominio", "en", "el", "hemitórax", "izquierdo", "con", "áreas", "de", "cavitación", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "consulta", "en", "Urgencias", ",", "había", "sido", "suspendido", "el", "tratamiento", "quimioterápico", "hacía", "cuatro", "meses", "(", "abril", "2017", ")", ",", "con", "3", "ingresos", "desde", "entonces", "por", "infección", "respiratoria", "tratada", "con", "piperacilina-tazobactam", ",", "levofloxacino", "y", "meropenem", ".", "\n", "Tras", "ser", "valorado", "por", "el", "Equipo", "de", "Soporte", "de", "Atención", "Domiciliaria", "(", "ESAD", ")", "de", "zona", "por", "progresión", "a", "pesar", "de", "tratamiento", "y", "empeoramiento", "del", "performance", "status", "(", "PS", ")", ",", "se", "había", "decidido", "descanso", "terapéutico", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", "física", ",", "destaca", "la", "presencia", "en", "miembros", "inferiores", "de", "edemas", "perimaleolares", "bilaterales", "con", "fóvea", "y", "heridas", "puntiformes", "en", "dorso", "del", "tercio", "distal", "de", "MID", ",", "que", "se", "encuentra", "caliente", ",", "levemente", "eritematoso", ",", "con", "exudado", "seroso", "al", "aplicar", "presión", ".", "Se", "palpan", "adenopatías", "inguinales", "bilaterales", "de", "menos", "de", "1", "cm", ",", "de", "consistencia", "elástica", ",", "frías", ",", "no", "adheridas", "a", "planos", "profundos", ".", "No", "hay", "otros", "hallazgos", "significativos", "a", "excepción", "de", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "de", "dedo", "de", "lóbulo", "hepático", "izquierdos", ".", "Durante", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", ",", "tonos", "cardiacos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", ";", "y", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "analítica", "de", "sangre", "destaca", "leucocitosis", "(", "18,20", "10", "E3", "/", "mcl", ")", ",", "con", "un", "83", "%", "de", "neutrófilos", ",", "y", "PCR", "de", "11,0", "mg", "/", "dl", ";", "sin", "alteraciones", "significativas", "en", "el", "resto", "de", "parámetros", ".", "Se", "realiza", "radiografía", "de", "tórax", "en", "la", "que", "no", "hay", "cambios", "evidentes", "con", "respecto", "a", "las", "previas", ".", "En", "la", "TC", "torácica", ",", "a", "nivel", "del", "parénquima", "pulmonar", ",", "se", "observan", "opacidades", "de", "morfología", "nodular", "ampliamente", "cavitadas", ",", "que", "asientan", "en", "lóbulo", "superior", "izquierdo", ",", "mientras", "que", "el", "resto", "de", "opacidades", "ya", "conocidas", "muestran", "un", "crecimiento", "progresivo", ".", "Además", ",", "se", "observan", "también", "numerosas", "opacidades", "en", "ambas", "bases", "pulmonares", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", ",", "y", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "evolución", "radiológica", ",", "se", "plantea", "como", "posibilidad", "diagnóstica", "una", "infección", "por", "micobacterias", "atípicas", ".", "Se", "solicita", "entonces", "estudio", "microbiológico", ",", "destacando", "QuantiFERON", "®", "TB", "positivo", ",", "así", "como", "la", "incubación", "en", "3", "esputos", "de", "50", "BAAR", "/", "campo", ",", "sin", "mutación", "a", "rifampicina", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Dados", "los", "resultados", "del", "estudio", "microbiológico", ",", "se", "realiza", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "respiratoria", ",", "con", "diagnóstico", "final", "de", "tuberculosis", "pulmonar", "bacilífera", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Basándonos", "en", "las", "recomendaciones", "actuales", "de", "tratamiento", "para", "la", "enfermedad", "por", "Mycobacterium", "tuberculosis", "sensible", "a", "rifampicina", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "etambutol", "hidrocloruro", ",", "isoniazida", ",", "pirazinamida", "y", "rifampicina", ",", "que", "deberá", "mantener", "un", "mínimo", "de", "6", "meses", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Revisando", "imágenes", "con", "el", "Servicio", "de", "Radiología", "desde", "el", "2014", "hasta", "la", "actualidad", ",", "dada", "la", "evolución", "de", "los", "nódulos", "e", "infiltrados", "pulmonares", ",", "y", "habiendo", "sido", "diagnosticado", "actualmente", "de", "TB", ",", "se", "concluye", "la", "naturaleza", "de", "las", "lesiones", "pulmonares", "no", "está", "claramente", "definida", ".", "Dado", "que", "el", "paciente", "presenta", "proceso", "infeccioso", "activo", ",", "no", "se", "plantea", "tratamiento", "oncológico", "alguno", "en", "la", "actualidad", "hasta", "su", "resolución", ".", "Cabe", "destacar", "que", ",", "en", "la", "última", "revisión", "en", "consulta", "de", "Oncología", "Médica", "(", "febrero", "2018", ")", ",", "el", "paciente", "refiere", "mejoría", "del", "estado", "general", ",", "sin", "clínica", "de", "disnea", ",", "fiebre", ",", "tos", "o", "expectoración", ".", "Continúa", "tratamiento", "antibiótico", "de", "tuberculosis", ".", "En", "la", "TC", "realizada", "en", "noviembre", "de", "2017", "se", "objetiva", "mejoría", "de", "lesión", "cavitada", "de", "LSI", ",", "respecto", "a", "estudio", "previo", ",", "sin", "signos", "de", "recidiva", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "54", "años", "fumador", "de", "10", "cigarrillos", "al", "dia", "de", "cannabis", ",", "bebedor", "de", "más", "de", "3L", "de", "cerveza", "diarias", "y", "exconsumidor", "de", "drogas", "esnifadas", "en", "la", "juventud", "(", "cocaína", ",", "heroína", ")", "con", "antecedentes", "de", "hepatitis", "C", "crónica", "genotipo4c", "4d", ",", "tratada", ",", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", "y", "sin", "continuar", "revisiones", "posteriores", "por", "voluntad", "del", "paciente", ".", "El", "paciente", "trabaja", "en", "construcción", "y", "hosteleria", "con", "buena", "situación", "funcional", "con", "ECOG", "de", "1", ".", "\n", "Inicia", "estudio", "en", "diciembre", "de", "2014", "a", "raíz", "de", "dolor", "toracico", "de", "tipo", "pinchazo", "junto", "con", "sindrome", "constitucional", "asociado", ".", "Se", "solicita", "realización", "de", "Rx", "de", "tórax", "desde", "su", "centro", "de", "salud", "donde", "se", "visualiza", "nódulo", "de", "1", "cm", "en", "campo", "medio", "de", "pulmón", "derecho", ".", "\n", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "realiza", "TC", "de", "tórax", "donde", "se", "identifican", "múltiples", "nódulos", "pulmonares", "bilaterales", ",", "metástasis", "lítica", "en", "6o", "arco", "costal", "izquierdo", "y", "una", "masa", "renal", "derecha", "de", "6x4", "cm", ",", "sin", "infiltración", "de", "estructuras", "vasculares", "ni", "extensión", "perirrenal", ",", "con", "adenopatías", "locorregionales", "y", "masa", "adrenal", "izquierda", "de", "4x", "5", "cm", ".", "\n", "Tras", "comentar", "el", "caso", "en", "comité", "de", "tumores", "urológicos", ",", "se", "decide", "realización", "de", "nefrectomia", "derecha", "por", "vía", "laparoscópica", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "en", "Marzo", "de", "2015", "con", "resultados", "de", "anatomia", "patológica", "de", "Carcinoma", "renal", "de", "células", "claras", "grado", "3", "de", "Fuhrman", "con", "infiltración", "de", "la", "grasa", "del", "seno", "renal", "y", "metástasis", "en", "3", "ganglios", "aislados", ".", "\n", "Es", "valorado", "en", "nuestras", "consultas", "en", "Abril", "de", "2015", "iniciando", "tratamiento", "con", "Sunitinib", "50", "mgr", "diarios", "durante", "cuatro", "semanas", "con", "dos", "semanas", "de", "descanso", "y", "Zometa", ".", "\n", "Por", "empeoramiento", "de", "función", "renal", ",", "astenia", "y", "estomatitis", "grado", "2", ",", "se", "interrumpe", "tratamiento", "en", "Agosto", "2015", ",", "reanudándolo", "posteriormente", "en", "Septiembre", "a", "dosis", "de", "37,5", "mgr", "diarios", "con", "Denosumab", ".", "\n\n", "Se", "realiza", "Tc", "toracoabdominal", "de", "control", "en", "Septiembre", "2015", "donde", "se", "aprecia", "estabilización", "de", "la", "enfermedad", "por", "lo", "que", "se", "mantiene", "tratamiento", ".", "\n", "En", "Octubre", "de", "2015", "el", "paciente", "acude", "a", "urgencias", "por", "episodio", "de", "desorientación", "temporal", "con", "alucinaciones", "visuales", "y", "auditivas", "y", "déficit", "visual", "progresivo", "desde", "hace", "meses", "a", "nivel", "ocular", "izquierdo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "física", "destaca", "hepatomegalia", "de", "tres", "traveses", "de", "dedo", "a", "nivel", "abdominal", "sin", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "A", "nivel", "neurológico", "destaca", "bradipsiquia", "junto", "con", "desorientación", "temporal", "y", "visión", "borrosa", "con", "la", "lateralización", "izquierda", "sin", "otras", "alteraciones", ",", "con", "pupilas", "isocóricas", "y", "normorreactivas", ",", "sin", "pérdida", "de", "fuerza", "ni", "de", "sensibilidad", "a", "ningún", "nivel", "y", "sin", "alteraciones", "en", "la", "marcha", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Durante", "su", "estancia", "en", "urgencias", "se", "realizan", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "\n", "-", "Analítica", ":", "en", "la", "que", "destaca", "anemia", "con", "Hb", "de", "9", "gr", "/", "dl", "junto", "con", "hiponatremia", "leve", "de", "134", "mEq", "/", "L", "sin", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "-", "TC", "cerebral", ":", "Lesión", "en", "región", "selar", ",", "de", "bordes", "bien", "definidos", ",", "de", "20x20", "mm", "de", "tamaño", ",", "que", "se", "extiende", "cranealmente", "sobre", "la", "cisterna", "supraselar", ",", "el", "quiasma", "óptimo", "y", "contacta", "con", "la", "pared", "inferoanterior", "del", "III", "ventrículo", "produciendo", "discreto", "efecto", "de", "masa", "con", "ligera", "triventriculomegalia", "que", "sugiere", "como", "primera", "posibilidad", "macroadenoma", "hipofisario", "versus", "metástasis", ".", "\n", "Se", "transfunden", "dos", "concentrados", "de", "hematíes", "en", "urgencias", "y", "se", "ingresa", "a", "cargo", "de", "Oncología", "Médica", "para", "completar", "estudio", ".", "Durante", "el", "ingreso", "el", "paciente", "empeora", "clínicamente", "encontrándose", "cada", "vez", "más", "desorientado", "con", "episodios", "de", "agitación", "psicomotriz", ".", "\n", "Se", "solicita", "realización", "de", "RMN", "cerebral", "para", "filiar", "lesión", "selar", "y", "descartar", "la", "presencia", "de", "carcinomatosis", "meníngea", "junto", "con", "TC", "toracoabdominal", "de", "reestadificación", ".", "Se", "solicita", "también", "perfil", "completo", "hormonal", ".", "\n", "-", "Perfil", "hormonal", ":", "T4", "Libre", "0.54", "ng", "/", "dl", ",", "TSH", "basal", "0.04", "uU", "/", "mL", ",", "LH", "<", "0.07", "mUI", "/", "mL", ",", "FSH", "basal", "0.09", "mUI", "/", "mL", ",", "PRL", "basal", "27.5", "ng", "/", "mL", ",", "Testosterona", "0.07", "ng", "/", "mL.", "\n", "-", "RMN", "cerebral", ":", "Masa", "hipotálamo", "hipofisaria", "con", "extenso", "edema", "en", "ambos", "hipotálamos", ",", "cápsulas", "internas", ",", "mesencéfalo", "y", "cintillas", "ópticas", ",", "que", "sugiere", "junto", "con", "antecedentes", "clínicos", "y", "la", "presencia", "de", "una", "segunda", "lesión", "en", "hemisferio", "cerebeloso", "izquierdo", "la", "posibilidad", "de", "metástasis", ",", "sin", "descartar", "por", "completo", "la", "coexistencia", "de", "dos", "procesos", "metástasis", "cerebelosa", "y", "macroadenoma", "hipofisario", "si", "bien", "esta", "última", "parece", "más", "improbable", ".", "Hidrocefalia", "tetraventricular", "con", "edema", "transependimario", ".", "No", "se", "identifican", "realces", "leptomeníngeos", ",", "no", "obstante", "no", "descartable", "la", "posibilidad", "de", "carcinomatosis", "en", "leptomeníngea", ".", "\n", "-", "TC", "toracoabdominal", ":", "Progresión", "importante", "de", "las", "metástasis", "pulmonares", "bilaterales", "respecto", "al", "estudio", "previo", ",", "de", "las", "metástasis", "óseas", "y", "suprarrenales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Masa", "hipofisaria", "de", "2,8", "cm", "de", "diámetro", "máximo", "en", "probable", "relación", "con", "macroadenoma", "hipofisario", "versus", "metástasis", "en", "paciente", "con", "carcinoma", "renal", "de", "celulas", "claras", "estadio", "IV", ".", "Hipotiroidismo", "central", "en", "el", "contexto", ".", "Hiperprolactinemia", "leve", "en", "probable", "relación", "con", "compresión", "del", "tallo", "hipofisario", ".", "\n", "Hipogonadismo", "hipogonadotropo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "se", "solicita", "valoración", "por", "parte", "de", "Oncología", "Radioterápica", "y", "de", "Neurocirugía", ".", "Tras", "valoración", "del", "caso", "de", "forma", "conjunta", "se", "decide", "traslado", "del", "paciente", "a", "cargo", "de", "Neurocirugía", "para", "intervención", "quirúrgica", "dada", "la", "ausencia", "de", "comorbilidades", ",", "edad", ",", "y", "buena", "situación", "funcional", "previa", "al", "ingreso", ".", "\n", "Es", "valorado", "por", "servicio", "de", "Endocrinología", "realizando", "ajuste", "de", "tratamiento", "mediante", "el", "inicio", "de", "tratamiento", "con", "Levotiroxina", "100", "mcgr", "cada", "24", "horas", "recomendando", "pauta", "de", "cobertura", "de", "estrés", "para", "la", "cirugía", "con", "dexametasona", "o", "actocortina", ".", "\n", "Es", "intervenido", "quirurgicamente", "el", "13/11/2015", "mediante", "craneotomía", "guiada", "mediante", "neuronavegación", ".", "Presenta", "complicación", "intraoperatoria", "con", "shock", "hemorragico", "con", "hipotension", "y", "anemizacion", "aguda", "con", "Hb", "3,2", "precisando", "trasfusion", "de", "4", "concentrados", "de", "hematies", "y", "volumen", "sin", "identificar", "claro", "punto", "de", "sangrado", ".", "Tras", "la", "estabilización", "del", "paciente", "pasa", "a", "camas", "de", "reanimación", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "los", "días", "siguientes", "a", "la", "cirugía", "presenta", "progresiva", "anemización", "con", "aparición", "de", "clínica", "neurológica", "no", "presente", "de", "forma", "previa", "a", "la", "cirugía", "con", "midriasis", "arreactiva", "izquierda", ".", "Se", "realiza", "TC", "cerebral", "poscirugía", "en", "el", "que", "destacan", "cambios", "secundarios", "a", "la", "cirugía", "sin", "signos", "de", "sangrado", "ni", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "En", "resultados", "de", "anatomia", "patológica", "de", "pieza", "quirúrgica", "se", "objetiva", "Metástasis", "cerebral", "de", "carcinoma", "renal", "de", "células", "claras", ".", "\n", "Tras", "varios", "días", "en", "reanimación", "el", "paciente", "empeora", "de", "forma", "progresiva", ",", "con", "empeoramiento", "a", "nivel", "neurológico", "y", "también", "a", "nivel", "respiratorio", ",", "hipoxémico", "con", "muy", "mala", "mecánica", "respiratoria", ",", "secundario", "a", "la", "importante", "afectación", "metastásica", "pulmonar", "junto", "con", "hipocalcemia", "severa", "con", "calcios", "iónicos", "inferiores", "a", "2", ".", "\n", "En", "este", "momento", "se", "considera", "que", "dada", "la", "situación", "actual", "del", "paciente", "y", "de", "su", "enfermedad", ",", "no", "es", "subsidiario", "de", "medidas", "agresivas", "de", "soporte", ",", "limitando", "el", "esfuerzo", "terapeutico", "de", "acuerdo", "con", "los", "familiares", "y", "con", "el", "testamento", "vital", "del", "paciente", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "47", "años", "que", "consulta", "en", "urgencias", "por", "astenia", ",", "cefalea", "y", "alteración", "del", "nivel", "de", "conciencia", "en", "los", "últimos", "días", ".", "El", "hemograma", "reveló", "120.240", "leucocitos", "(", "N", "0%", "y", "L", "39,4%", ")", ",", "Hb", ":", "5,6", ",", "Hcto", ":", "15,5", ",", "y", "plaquetas", ":", "23000", ".", "Con", "estos", "datos", "y", "el", "frotis", "sanguíneo", "se", "diagnostica", "de", "leucemia", "aguda", "promielocítica", "(", "LAM3", ")", ".", "A", "la", "exploración", "física", ",", "se", "presenta", "desorientada", "y", "con", "somnolencia", ",", "por", "lo", "que", "se", "le", "realiza", "TC", "simple", "de", "cráneo", ".", "\n\n", "La", "TC", "craneal", "mostró", ":", "-", "múltiples", "lesiones", "hiperdensas", ",", "corticales", "y", "subcorticales", ",", "las", "de", "mayor", "tamaño", "en", "cerebelo", ",", "lóbulo", "temporal", "izquierdo", ",", "compatibles", "con", "hemorragias", "parenquimatosas", ",", "con", "extensión", "subaracnoidea", ",", "-", "dos", "lesiones", "hipodensas", "cortico-subcorticales", "parietal", "y", "occipital", "derechas", "con", "efecto", "masa", "y", "borramiento", "de", "surcos", ",", "sugestivas", "de", "infartos", ".", "Estos", "hallazgos", "pueden", "deberse", "a", "afectación", "cerebral", "por", "coagulación", "intravascular", "diseminada", "(", "CID", ")", ".", "Otra", "posibilidad", "sería", "una", "aspergilosis", "angioinvasiva", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "79", "años", ",", "con", "antecedente", "personal", "de", "hipertensión", "arterial", "en", "tratamiento", "farmacológico", ",", "sin", "otros", "antecedentes", "medico-quirúrgicos", "destacables", ".", "Fue", "derivada", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "su", "Médico", "de", "Atención", "Primaria", "por", "la", "sospecha", "de", "un", "absceso", "cervical", "tras", "una", "picadura", "de", "artrópodo", ",", "solicitando", "la", "extracción", "quirúrgica", "del", "mismo", ".", "La", "paciente", "refería", "haber", "sufrido", "una", "picadura", "en", "medio", "urbano", "a", "nivel", "cervical", "hacía", "24", "horas", ",", "habiendo", "observado", "eritema", "local", "en", "las", "horas", "posteriores", "así", "como", "prurito", "intenso", ".", "No", "había", "aplicado", "ningún", "tratamiento", "tópico", "previo", ",", "ni", "había", "introducido", "fármacos", "nuevos", "de", "manera", "reciente", ".", "Refería", "presentar", "un", "buen", "estado", "general", ",", "aunque", "tenía", "dificultad", "para", "la", "conciliación", "del", "sueño", "debido", "al", "prurito", ".", "Ni", "la", "paciente", "ni", "su", "familiar", "habían", "observado", "alteraciones", "cervicales", "preexistentes", "a", "la", "picadura", ".", "En", "la", "anamnesis", ",", "no", "se", "constató", "ningún", "otro", "antecedente", "epidemiológico", "destacable", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "general", "la", "paciente", "presentaba", "un", "buen", "estado", "general", ",", "aunque", "era", "destacable", "un", "estado", "de", "nerviosismo", ",", "que", "atribuía", "al", "prurito", ".", "Además", ",", "tenía", "una", "importante", "elevación", "de", "las", "cifras", "tensionales", "(", "210/120", "mmHg", ")", ",", "con", "frecuencia", "cardíaca", "y", "saturación", "basal", "de", "oxígeno", ",", "dentro", "del", "rango", "normal", ".", "No", "se", "termometró", "fiebre", ".", "En", "la", "auscultación", "cardíaca", "la", "paciente", "estaba", "rítmica", ",", "aunque", "era", "llamativo", "un", "soplo", "carotídeo", "unilateral", ",", "en", "la", "zona", "laterocervical", "derecha", "(", "en", "la", "que", "la", "paciente", "refería", "haber", "presentado", "la", "picadura", ")", ".", "En", "la", "exploración", "dermatológica", "se", "observaba", "un", "área", "circular", "pulsátil", "a", "nivel", "de", "la", "región", "laterocervical", "derecha", ",", "en", "su", "porción", "proximal", ".", "De", "manera", "más", "distal", "se", "observaba", "una", "placa", "eritematosa", "mal", "delimitada", ",", "con", "discreto", "aumento", "de", "temperatura", "local", ",", "con", "una", "placa", "habonosa", "de", "menor", "tamaño", "en", "su", "interior", ",", "que", "presentaba", "un", "punto", "central", ".", "No", "se", "observaron", "otros", "hallazgos", "destacables", ",", "incluyendo", "una", "exploración", "neurológica", "sistemática", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizó", "una", "interconsulta", "a", "Cirugía", "Vascular", ",", "ante", "la", "sospecha", "de", "una", "anomalía", "de", "los", "troncos", "supraaórticos", "preexistente", ",", "que", "fuera", "clínicamente", "más", "evidente", "debido", "a", "la", "elevación", "de", "las", "cifras", "tensionales", ".", "Realizaron", "una", "ecografía", "doppler", "que", "mostró", "un", "flujo", "turbulento", "a", "nivel", "de", "carótida", "común", "derecha", ",", "con", "sospecha", "de", "un", "trayecto", "tortuoso", "a", "nivel", "de", "tronco", "braquiocefálico", ".", "Para", "un", "correcto", "estudio", "del", "caso", ",", "se", "recomendó", "realizar", "un", "Angio-TC", "de", "troncos", "supraaórticos", "de", "manera", "programada", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Picadura", "de", "artrópodo", "en", "región", "cervical", ",", "coincidente", "con", "área", "de", "dolicoectasia", "de", "la", "arteria", "carótida", "común", "derecha", ",", "en", "paciente", "con", "una", "urgencia", "hipertensiva", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "La", "actitud", "prioritaria", "con", "esta", "paciente", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "fue", "disminuir", "las", "cifras", "tensionales", ",", "para", "lo", "cual", "se", "inició", "un", "tratamiento", "antihipertensivo", "oral", ".", "Además", ",", "se", "proporcionó", "un", "antihistamínico", "oral", "(", "2", "mg", "de", "dexclorfeniramina", "maleato", ")", "y", "un", "corticoide", "tópico", "(", "Furoato", "de", "mometasona", "al", "0,1%", ")", ",", "encaminados", "al", "manejo", "de", "la", "picadura", "de", "artrópodo", "referida", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Reinterrogamos", "a", "paciente", "y", "familiar", "sobre", "la", "existencia", "previa", "de", "la", "masa", "pulsátil", "cervical", "y", "referían", "que", "nunca", "antes", "la", "habían", "observado", ".", "Tras", "la", "corrección", "de", "las", "cifras", "tensionales", ",", "el", "área", "pulsátil", "cervical", "era", "prácticamente", "imperceptible", ",", "aunque", "persistía", "el", "soplo", "carotídeo", "unilateral", ".", "Al", "alta", ",", "la", "paciente", "fue", "derivada", "a", "Consultas", "de", "Cirugía", "Vascular", "y", "Neurología", "para", "completar", "el", "estudio", "e", "inicio", "de", "tratamiento", "antiagregante", "profiláctico", ".", "A", "las", "dos", "semanas", "de", "la", "visita", "a", "Urgencias", ",", "se", "revisó", "a", "la", "paciente", "observando", "una", "desaparición", "completa", "de", "la", "placa", "eritematosa", "cervical", ",", "con", "ausencia", "de", "prurito", "asociado", ".", "\n", "Con", "todo", "lo", "anterior", ",", "se", "llegó", "al", "diagnóstico", "de", "picadura", "de", "artrópodo", "cervical", ",", "coincidente", "con", "dolicoectasia", "de", "carótida", "común", "derecha", ",", "manifestada", "como", "masa", "pulsátil", "cervical", "en", "el", "contexto", "de", "una", "urgencia", "hipertensiva", ".", "\n", "Con", "todo", "lo", "anterior", ",", "se", "llegó", "al", "diagnóstico", "de", "picadura", "de", "artrópodo", "cervical", ",", "coincidente", "con", "dolicoectasia", "de", "carótida", "común", "derecha", ",", "manifestada", "como", "masa", "pulsátil", "cervical", "en", "el", "contexto", "de", "una", "urgencia", "hipertensiva", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niño", "de", "9", "años", "con", "faringitis", "desde", "hace", "7", "días", ",", "y", "fiebre", "elevada", "y", "artralgias", "en", "las", "48", "horas", "previas", "a", "su", "ingreso", ".", "Tras", "permanecer", "12", "horas", "en", "planta", "ingresa", "en", "la", "Unidad", "de", "Medicina", "Intensiva", "(", "UMI", ")", "obnubilado", ",", "con", "rash", "petequial", "puntiforme", "de", "predominio", "en", "raíz", "de", "miembros", ",", "mala", "perfusión", "periférica", ",", "hipotensión", ",", "taquicardia", ",", "aumento", "del", "trabajo", "respiratorio", ",", "desaturación", "y", "oligoanuria", ".", "En", "las", "exploraciones", "complementarias", "destaca", "leucopenia", "(", "3.600", "/", "mm3", ")", ",", "plaquetopenia", "(", "22.000", "/", "mm3", ")", ",", "proteína", "C", "reactiva", "(", "11,96", "mg", "/", "dl", ")", ",", "Na+", ":", "131", "mEq", "/", "l", ",", "creatinina", ":", "2,35", "mg", "/", "dl", ",", "en", "anuria", ";", "coagulopatía", "con", "tiempo", "de", "tromboplastina", "parcial", "activado", ":", "58", "seg", "(", "control", ":", "30", "seg", ")", ",", "tiempo", "de", "protrombina", ":", "31", "seg", "(", "control", ":", "11", "seg", ")", ",", "índice", "de", "Quick", ":", "20%", ",", "fibrinógeno", ":", "269", "mg", "/", "dl", ";", "actividad", "de", "antitrombina-III", ":", "30%", ";", "disfunción", "hepática", "(", "aspartato", "aminotransferasa", ":", "306", "UI", "/", "l", ",", "alanino", "aminotransferasa", ":", "184", "UI", "/", "l", ",", "bilirrubina", "total", ":", "9", "mg", "/", "dl", ",", "bilirrubina", "directa", ":", "6", "mg", "/", "dl", ")", ",", "acidosis", "metabólica", "(", "pH", ":", "7,19", ",", "HCO3-", ":", "16", "mEq", "/", "l", ";", "EB", ":", "-10", "mEq", "/", "l", ";", "lactato", ":", "13", "ng", "/", "dl", "y", "radiografía", "de", "tórax", "con", "afectación", "alveolo-intersticial", "bilateral", ".", "\n", "Se", "inicia", "expansión", ",", "administración", "de", "bicarbonato", "sódico", ",", "antibióticos", "(", "cefotaxima", "y", "teicoplanina", ")", "y", "perfusión", "de", "catecolaminas", "(", "dopamina", "5", "μg", "/", "kg", "/", "min", "y", "noradrenalina", "hasta", "8", "μg", "/", "kg", "/", "min", ")", ".", "Precisa", "intubación", "y", "conexión", "a", "ventilación", "mecánica", "por", "empeoramiento", "del", "intercambio", "gaseoso", "con", "alta", "asistencia", "respiratoria", ".", "Se", "inicia", "hemofiltración", "veno-venosa", "continua", "por", "insuficiencia", "renal", "y", "sobrecarga", "de", "volemia", ".", "\n", "La", "evolución", "es", "desfavorable", "hacia", "fracaso", "multiorgánico", "(", "FMO", ")", "refractario", ",", "produciéndose", "asistolia", "y", "parada", "cardiorrespiratoria", ",", "siendo", "éxitus", "a", "las", "12", "horas", "del", "ingreso", ".", "\n", "Se", "aisló", "S.", "pyogenes", "serotipo", "M1T1", "en", "hemocultivo", "y", "aspirado", "bronquial", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "46", "años", ".", "\n", "Profesora", ".", "\n", "Alergia", "a", "PNC", ".", "\n", "Viajes", "frecuentes", "a", "EEUU", ".", "Vacaciones", "sur", "california", "3", "semanas", "e", "Israel", ".", "\n", "Tos", "irritativa", "1", "mes", "persistente", "exacerba", "en", "las", "noches", ",", "sin", "fiebre", "ni", "rinorrea", ",", "sudoración", "nocturna", "ocasional", ".", "\n", "Ultima", "semana", "dolor", "al", "toser", "sin", "tope", "inspiratorio", ".", "\n", "Baja", "3", "kilos", "peso", "\n\n", "Exámenes", "de", "laboratorio", ":", "\n", "•", "HCTO", ":", "37%", "\n", "•", "Leucocitos", ":", "7.900", "\n", "•", "Eosinofilos", ";", "22%", "\n", "•", "Linfocitos", ":", "7,5%", "\n", "•", "PCR", "3,5", "\n\n\n", "Condensación", "LSI", "segmento", "anterior", ",", "segmento", "superior", "LII", "\n", "Focos", "de", "condensación", "de", "predominio", "subpleural", "y", "peribroncovascular", ",", "algunos", "de", "los", "cuales", "tienen", "áreas", "centrales", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "los", "que", "se", "distribuyen", "predominantemente", "en", "LSI", ",", "segmento", "superior", "del", "LII", ".", "Se", "observan", "otras", "múltiples", "pequeños", "focos", "de", "condensación", "de", "similares", "características", "y", "de", "menor", "tamaño", "en", "el", "segmento", "anterior", "del", "LSD", ",", "LM", "y", "segmentos", "superior", "y", "basal", "lateral", "del", "LID", ".", "\n", "Se", "observan", "otros", "múltiples", "pequeños", "focos", "de", "condensación", "de", "similares", "características", "y", "de", "menor", "tamaño", "en", "el", "segmento", "anterior", "del", "LSD", ",", "LM", "y", "segmentos", "superior", "y", "basal", "lateral", "del", "LID", ".", "\n", "Signo", "radiológico", ":", "Halo", "inverso", "\n\n", "Exámenes", "del", "paciente", ":", "\n", "•", "PCR", "TBC", "(", "–", ")", "\n", "•", "GRAM", "SIN", "BACTERIAS", "\n", "•", "Panel", "FilmArray", "(", "–", ")", "\n", "•", "BIOPSIA", "TRANSBRONQUIAL", ":", "Neumonía", "eosinoflica", "\n\n", "Cuadro", "clínico", "+", "Antecedente", "viaje", "\n", "•", "Muestra", "LBA", "Clínica", "Mayo", "\n", "•", "IgMCoccidioides", "por", "ELISA", "positivo", "\n", "•", "Diagnóstico", ":", "Coccidioidomicosis", "pulmonar", "\n", "•", "Tratamiento", "con", "fluconazol", "450", "mg", "/", "día", "(", "2", "meses", "1", "semana", ")", "\n", "•", "TC", "tórax", "control", ".", "\n\n", "Minip", "demuestra", "mejor", "las", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", "\n\n", "Diagnóstico", ":", "\n", "COCCIDIOIDOMICOSIS", "PULMONAR" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "53", "años", "de", "edad", "que", "ingresa", "por", "cuadro", "de", "sepsis", "sin", "foco", "claro", ".", "\n", "El", "paciente", "presentaba", "como", "antecedentes", "personales", "osteomielitis", "crónica", "de", "calcáneo", "secundaria", "a", "ulcera", "de", "8", "años", "de", "evolución", "por", "neuropatía", "del", "nervio", "ciático", "izquierdo", "a", "nivel", "de", "tercio", "medio", "del", "muslo", "por", "herida", "de", "asta", "de", "toro", "en", "1993", "quedando", "como", "secuela", "pie", "equino", ".", "Seguido", "por", "Traumatología", "durante", "estos", "años", "el", "paciente", "ha", "presentado", "múltiples", "ingresos", "por", "empeoramiento", "de", "ulcera", "en", "talón", "así", "como", "múltiples", "aislamientos", "microbiológicos", "de", "microorganismos", "multiresistentes", "precisando", "antibioterapia", "intravenosa", "y", "múltiples", "desbridamientos", "quirúrgicos", ".", "\n", "Durante", "un", "viaje", "a", "Brasil", "el", "paciente", "ingresó", "por", "un", "síndrome", "coronario", "agudo", "con", "colocación", "de", "stent", "convencional", "en", "arteria", "descendente", "anterior", "y", "durante", "este", "ingreso", "presentó", "cuadro", "de", "shock", "séptico", "de", "probable", "origen", "respiratorio", ",", "que", "precisó", "ingreso", "en", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "e", "intubación", "orotraqueal", ".", "Después", "de", "varios", "meses", "de", "ingreso", "hospitalario", "el", "paciente", "vuelve", "a", "España", "donde", "ingresa", "por", "cuadro", "compatible", "con", "sepsis", "sin", "foco", "claro", ".", "En", "las", "exploraciones", "complementarias", "se", "aprecia", "una", "condensación", "pulmonar", "en", "base", "derecha", "y", "en", "la", "exploración", "física", "presentaba", "roncus", "dispersos", ",", "edema", "y", "eritema", "en", "zona", "de", "antepie", "con", "ulcera", "ya", "conocida", "que", "se", "encontraba", "cerrando", "por", "segunda", "intención", ".", "Se", "inició", "fluidoterapia", "y", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "y", "levofloxacino", "con", "mejoría", "de", "las", "cifras", "de", "TA", "y", "diuresis", ".", "Durante", "su", "ingreso", "se", "solicita", "RM", "de", "tobillo", "donde", "se", "objetiva", "presencia", "de", "abcesos", "e", "infartos", "óseos", "con", "gran", "progresión", "de", "la", "actividad", "inflamatoria", "con", "respecto", "a", "exploración", "previa", "de", "Noviembre", "de", "2015", ",", "aislándose", "en", "cultivo", "de", "ulcera", "de", "dicho", "talón", "Staphilococus", "aureus", "meticilin", "resistente", ".", "A", "los", "pocos", "días", "del", "ingreso", "el", "paciente", "inicia", "dolor", "a", "nivel", "dorso-lumbar", "que", "le", "impide", "el", "descanso", "y", "nuevos", "picos", "febriles", ",", "a", "la", "exploración", "física", "presentaba", "dolor", "a", "la", "percusión", "en", "apófisis", "espinosa", "a", "nivel", "de", "D11", "por", "lo", "que", "se", "solicita", "radiografía", "de", "columna", "dorsal", "con", "pérdida", "de", "altura", "vertebral", "de", "soma", "de", "D11", "con", "marcado", "acuñamiento", "vertebral", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "vancomicina", "y", "rifampicina", ".", "Por", "todo", "ello", "se", "solicita", "TAC", "torácico", "y", "RM", "de", "columna", "que", "muestra", "espondilodiscitis", "D10-11", "subaguda", "en", "evolución", "posiblemente", "secundaria", "a", "diseminación", "hematógena", "secundaria", "al", "foco", "de", "osteomielitis", "Pese", "a", "correcta", "antibioterapia", "el", "paciente", "presenta", "nuevos", "picos", "febriles", "y", "empeoramiento", "local", "en", "tobillo", "izquierdo", "por", "lo", "que", "se", "comenta", "el", "caso", "el", "servicio", "de", "Traumatología", "y", "se", "decide", "dada", "la", "mala", "evolución", "de", "la", "osteomielitis", "del", "tobillo", "así", "como", "la", "presencia", "de", "complicaciones", "la", "realización", "de", "amputación", "que", "se", "realiza", "con", "éxito", "y", "la", "continuidad", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "del", "dolor", "a", "nivel", "dorsal", ",", "defervescencia", "y", "disminución", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "60", "años", "de", "edad", ",", "con", "prótesis", "mitral", "metálica", "tipo", "Björk-Shilley", "y", "anuloplastia", "tricuspídea", "20", "años", "atrás", "por", "valvulopatía", "reumática", ",", "fibrilación", "auricular", "crónica", "(", "FAC", ")", ",", "HTA", ",", "insuficiencia", "cardiaca", "congestiva", "(", "ICC", ")", "con", "un", "Grado", "Funcional", "NYHA", "I", "/", "IV", ".", "Recibía", "tratamiento", "con", "acenocumarol", ".", "Ingresa", "en", "nuestro", "servicio", "por", "cuadro", "de", "fiebre", ",", "escalofríos", ",", "y", "empeoramiento", "de", "su", "disnea", "habitual", ",", "apareciendo", "ortopnea", "y", "edemas", "en", "MMII", ".", "La", "exploración", "clínica", "era", "compatible", "con", "una", "ICC", "(", "venas", "yugulares", "ingurgitadas", ",", "pulso", "arritmico", "a", "100", "lpm", ",", "ritmo", "de", "galope", ",", "crepitantes", "basales", "bilaterales", "pulmonares", ",", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "con", "reflejo", "hepatoyugular", "positivo", "y", "edemas", "pretibiales", "con", "fóvea", "en", "los", "MMII", ")", ".", "En", "la", "analítica", "presentaba", "una", "hemoglobina", "de", "12,4", "g", "/", "L", ",", "leucocitos", "17.810", "/", "ml", ",", "con", "un", "87%", "de", "neutrófilos", ",", "estando", "el", "resto", "de", "los", "parámetros", "habituales", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostraba", "signos", "de", "ICC", ".", "Se", "realizaron", "hemocultivos", "seriados", "en", "los", "que", "se", "aisló", "de", "forma", "persistente", "Neisseria", "Sicca", ",", "por", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "Penicilina", "G", "sódica", "intravenosa", "24", "millones", "de", "unidades", "en", "perfusión", "contínua", "y", "Gentamicina", "80", "mg", "I.V.", "cada", "8", "horas", "(", "2", "primeras", "semanas", ")", ",", "quedando", "el", "paciente", "afebril", "al", "tercer", "día", "de", "comenzar", "el", "tratamiento", ".", "En", "el", "transcurso", "del", "ingreso", "aparecieron", "unas", "lesiones", "rojizas", "y", "dolorosas", "en", "los", "pulpejos", "de", "los", "dedos", "de", "ambas", "manos", "compatibles", "con", "fenómenos", "vasculíticos", ",", "realizándose", ",", "por", "tanto", ",", "el", "diagnóstico", "de", "Endocarditis", "Infecciosa", "(", "EI", ")", "según", "los", "criterios", "clínicos", "de", "Durack", "(", "4", ")", ".", "La", "Ecocardiografia", "Transtorácica", "(", "ETT", ")", "y", "Transesofágica", "(", "ETE", ")", "demostró", "una", "prótesis", "mitral", "normofuncionante", "y", "ausencia", "de", "vegetaciones", ".", "Al", "9o", "día", "de", "tratamiento", "el", "paciente", "presentó", "un", "episodio", "brusco", "de", "pérdida", "de", "fuerza", "en", "hemicuerpo", "izquierdo", ",", "visualizándose", "en", "TAC", "craneal", "3", "imagénes", "hiperdensas", "a", "nivel", "temporalparietal", "y", "occipital", "de", "ambos", "hemisferios", "compatibles", "con", "focos", "hemorrágicos", ".", "En", "ese", "momento", "en", "I.N.R.", "era", "de", "2,45", ",", "a", "pesar", "de", "lo", "cual", ",", "la", "anticoagulación", "fue", "suspendida", ".", "Cuatro", "días", "después", ",", "y", "la", "tras", "estabilización", "del", "paciente", ",", "se", "decidió", "reiniciar", "anticoagulación", "con", "heparina", "sódica", "iv", "completándose", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "y", "heparina", ".", "En", "el", "TAC", "cerebral", "de", "control", "tras", "el", "tratamiento", ",", "persistía", "el", "hematoma", "occipitoparietal", ",", "habiendo", "desaparecido", "los", "otros", "focos", "hemorrágicos", ".", "Ante", "éstos", "hallazgos", "y", "la", "posibilidad", "de", "resangrado", ",", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "con", "bemiparina", "10.000", "U.I.", "subcutánea", "una", "vez", "al", "día", ",", "durante", "3", "meses", ",", "tras", "los", "cuales", "se", "realizó", "nuevo", "estudio", "ecocardiográfico", "y", "TAC", "craneal", "que", "demostraron", "la", "normalidad", "de", "la", "válvula", "mitral", "y", "la", "práctica", "resolución", "del", "hematoma", "cerebral", ",", "por", "lo", "que", "nuevamente", "se", "inició", "anticoagulación", "oral", "con", "acenocumarol", ",", "encontrándose", "a", "los", "tres", "meses", "de", "la", "misma", ",", "asintomático", ".", "\n" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Varón", "de", "53", "años", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "Madre", "fallece", "de", "manera", "súbita", "a", "los", "72", "años", ".", "Tío", "materno", "fallece", "en", "quirófano", "en", "la", "inducción", "anestésica", ".", "\n\n", "Factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", "\n", "Fumador", "de", "unos", "30", "paquetes-año", "\n", "No", "bebedor", "\n", "No", "HTA", ",", "DM", "ni", "DL", "\n", "No", "historia", "cardiológica", "conocido", "\n", "Otros", ":", "depresión", "reactiva", "\n", "Tratamientos", ":", "omeprazol", "y", "deprax", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Paciente", "de", "53", "años", "que", "consulta", "por", "síncope", ".", "Primer", "síncope", "hace", "18", "meses", ",", "cuando", "consultó", "en", "este", "centro", ",", "pero", "solicitó", "el", "alta", "voluntaria", "antes", "de", "llegar", "a", "estudiarse", "etiología", ".", "Repetición", "otras", "6", "veces", ",", "con", "pródromos-pérdida", "consciencia-", "recuperación", "rápida", ".", "Uno", "de", "ellos", "en", "reposo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "COC", ".", "\n", "Afebril", ".", "\n", "A", ":", "100/60", ".", "\n", "FC", ":", "55", "lpm", ".", "\n", "BEG", ".", "\n", "NHNC", ".", "\n", "PC", "normales", ".", "\n", "Pulso", "arterial", "bisferiens", ".", "\n", "Auscultación", "cardiaca", ":", "RsCsRs", "con", "soplo", "sistólico", "III", "/", "VI", "con", "s2", "conservado", "en", "foco", "aórtico", "irradiado", "al", "resto", "de", "focos", ".", "Disminución", "del", "soplo", "hasta", "desaparecer", "con", "squatting", ".", "\n", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "\n", "Abdomen", "blando", "no", "doloroso", "sin", "masas", "ni", "megalias", ".", "\n", "Pulsos", "arteriales", "radiales", "y", "pedios", "positivos", ",", "bilaterales", "y", "simétricos", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Hemograma", ",", "bioquímica", "y", "coagulación", ":", "sin", "alteraciones", ".", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "nomal", ",", "sin", "condensaciones", "ni", "signos", "de", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "con", "crecimiento", "VI", "y", "signos", "de", "sobrecarga", ".", "Ecocardiograma", "transtorácico", ":", "AI", "moderadamente", "dilatada", "(", "33", "cm2", "y", "4,5", "cm", ")", ".", "VI", "con", "hipertrofia", "severa", "de", "predominio", "septal", "(", "23", "mm", ")", ",", "no", "dilatado", ",", "con", "función", "sistólica", "conservada", ".", "SAM", "mitral", ".", "Obstrucción", "del", "TSVI", "con", "gradiente", "máximo", "111", "mmHg", ",", "basal", ".", "IM", "severa", "excéntrica", ".", "Telemetría", "durante", "hospitalización", ":", "sin", "alteraciones", "del", "ritmo", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Paciente", "que", "ingresa", "en", "Cardiología", "por", "síncopes", "a", "estudio", ".", "En", "la", "auscultación", "se", "objetiva", "un", "soplo", "que", "disminuye", "mediante", "maniobras", "que", "aumentan", "el", "volumen", "ventricular", "(", "aumento", "de", "postcarga", "con", "squatting", ")", "y", "un", "ECG", "con", "criterios", "de", "hipertrofia", "ventricular", "izquierda", "y", "un", "pulso", "arterial", "bisferiens", ",", "por", "lo", "que", "ingresa", "con", "la", "sospecha", "de", "miocardiopatía", "hipertrófica", "obstructiva", ".", "Dicha", "sospecha", "se", "confirma", "mediante", "ecocardiograma", ",", "objetivándose", "una", "dilatación", "auricular", "y", "obstrucción", "al", "tracto", "de", "salida", "del", "ventrículo", "izquierdo", ".", "Se", "monitoriza", "con", "telemetría", "desde", "el", "ingreso", ",", "sin", "objetivarse", "eventos", "arrítmicos", ".", "De", "acuerdo", "con", "las", "nuevas", "guías", "de", "miocardiopatía", "hipertrófica", ",", "se", "calcula", "el", "riesgo", "de", "muerte", "súbita", "a", "5", "años", ",", "con", "resultado", "superior", "al", "6%", ",", "por", "lo", "que", "se", "aconseja", "la", "implantación", "de", "un", "desfibrilador", ".", "Se", "obtienen", "tanto", "el", "consentimiento", "para", "la", "implantación", "de", "DAI", "como", "para", "extracción", "de", "sangre", "para", "estudio", "genético", "y", "se", "inicia", "el", "estudio", "familiar", "del", "caso", "índice", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Caso", "índice", "miocardiopatía", "hipertrófica", "obstructiva", ".", "Síncope", "secundario", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niña", "de", "un", "mes", "y", "medio", "de", "vida", "que", "presenta", "fiebre", "(", "38", "°C", ")", "de", "48", "horas", "de", "evolución", "e", "irritabilidad", ",", "mucosidad", "nasal", "asociada", ";", "a", "la", "exploración", "presentaba", "exantema", "eritematoso", "de", "pequeños", "elementos", "y", "el", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "\n", "En", "una", "analítica", "inicial", ":", "leucocitos", "6310", "/", "μl", "(", "segmentados", "67%", ",", "cayados", "6%", ",", "linfocitos", "19%", ",", "monocitos", "8%", ")", ",", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "10,9", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "(", "Hto", ")", "29,6%", ",", "plaquetas", "492", "000", "/", "μl", ",", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "8,9", "mg", "/", "l.", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", ":", "glucosa", "51,3", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "133,9", "mg", "/", "dl", "(", "líquido", "hemorrágico", ")", ".", "\n", "Dada", "la", "sospecha", "de", "infección", "bacteriana", "grave", ",", "se", "ingresa", "para", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "con", "cefotaxima", "y", "ampicilina", "(", "200", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", ",", "agregando", "en", "las", "siguientes", "24", "horas", "aciclovir", "(", "60", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", "para", "cubrir", "el", "virus", "herpes", "simple", ".", "Febril", "a", "las", "48", "horas", ".", "Al", "cuarto", "día", "presenta", "irritabilidad", ",", "mal", "color", "y", "estado", "general", ",", "con", "persistencia", "de", "exantema", "evanescente", ",", "y", "dificultad", "respiratoria", ";", "se", "realiza", "analítica", "de", "control", "con", "hallazgo", "de", ":", "leucocitos", "2670", "/", "μl", "(", "segmentados", "31%", ",", "cayados", "3%", ",", "linfocitos", "47%", ",", "linfocitos", "atípicos", "5%", ",", "monocitos", "11%", ")", ",", "reticulocitos", "0,66%", ",", "Hb", "8,0", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "25,3%", ",", "plaquetas", "131", "000", "/", "μl", ".", "Gasometría", "capilar", ":", "pH", "7,32", ",", "PCO2", "43,3", "y", "HCO3", "21,8", "mmol", "/", "l.", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "infiltrados", "alveolointersticiales", "bilaterales", ",", "más", "llamativos", "en", "el", "lado", "izquierdo", ",", "sugestivos", "de", "edema", "agudo", "de", "pulmón", ".", "Ante", "el", "hallazgo", "de", "pancitopenia", ",", "se", "extraen", "muestras", "para", "serología", "de", "parvovirus", "y", "enterovirus", ",", "así", "como", "de", "gripe", "A.", "Se", "inicia", "oxigenoterapia", "de", "alto", "flujo", "y", "se", "traslada", "a", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "pediátricos", "de", "un", "hospital", "terciario", ",", "donde", "permaneció", "cinco", "días", ".", "\n\n", "Los", "anticuerpos", "inmunoglobluina", "M", "(", "IgM", ")", "para", "parvovirus", "B19", "son", "positivos", "e", "IgG", "negativos", ",", "con", "lo", "cual", "se", "hace", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "parvovirus", "B19", ",", "insuficiencia", "respiratoria", "y", "pancitopenia", "asociada", ".", "La", "paciente", "presenta", "mejoría", "progresiva", "al", "quinto", "día", "de", "ingreso", ",", "y", "se", "da", "el", "alta", "al", "duodécimo", "día", "sin", "complicaciones", "posteriores", ".", "El", "hermano", "de", "la", "niña", "presenta", "posteriormente", "eritema", "infeccioso", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Historia", "clínica/", "Anamnesis", ":", "\n", "Varón", "de", "79", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "Diabetes", "Mellitus", "(", "DM", ")", "tipo", "2", ",", "dislipemia", ",", "espondilitis", "anquilosante", "(", "EA", ")", "de", "20", "años", "de", "evolución", "en", "tratamiento", "con", "anti-TNF", "desde", "hace", "6", "años", ",", "fibrilación", "auricular", "paroxística", ",", "varios", "episodios", "de", "AIT", ",", "neoplasia", "vesical", "intervenida", "hace", "11", "años", "en", "remisión", "En", "tratamiento", "con", "valsartan", ",", "lecardinipino", ",", "atorvastatina", ",", "lansoprazol", ",", "metfromina", ",", "dacortin", "2,5mg", "/", "día", ",", "sintrom", "y", "adalimumab", "40", "mg", "cada", "15", "días", ".", "Como", "mascota", "tenía", "dos", "perros", ".", "No", "había", "realizado", "viajes", "recientes", "y", "negaba", "consumo", "de", "productos", "lácteos", "sin", "pasteurizar", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "fiebre", "de", "hasta", "38oC", "con", "escalofríos", "y", "tiritona", "sin", "predominio", "horario", "claro", "de", "una", "semana", "de", "evolución", "acompañado", "de", "deterioro", "del", "estado", "general", "y", "descompensación", "glucémica", ".", "Así", "mismo", "presentaba", "dolor", "en", "hemitórax", "izquierdo", "de", "características", "pleuríticas", "y", "varios", "episodios", "de", "hipotensión", "arterial", "que", "le", "habían", "obligado", "a", "acudir", "en", "varias", "ocasiones", "al", "servicio", "de", "urgencias", "los", "días", "previos", ".", "No", "presentaba", "clínica", "respiratoria", ",", "gastrointestinal", "ni", "miccional", "acompañante", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Normotenso", "y", "taquicárdico", "a", "120", "latidos", "por", "minutos", ".", "Saturación", "oxígeno", "al", "98%", "basal", ".", "T", "38,3o", ".", "Mal", "estado", "general", ",", "sudoroso", "con", "frialdad", "cutánea", "distal", ".", "Eupneico", "en", "reposo", ".", "Sin", "adenopatías", "a", "la", "palpación", "periférica", "ni", "ingurgitación", "yugular", ".", "Tonos", "arrítmicos", "con", "soplo", "sistólico", "multifocal", "II", "/", "IV", ".", "Hipoventilación", "generalizada", ".", "Abdomen", "y", "miembros", "inferiores", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "No", "focalidad", "neurológica", "ni", "signos", "meningeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "en", "urgencias", "\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "al", "ingreso", "destaca", ":", "Hemoglobina", "(", "hb", "):", "11,2", "g", "/", "dl", ",", "leucocitos", "2,240", "x", "109", "/", "L", ",", "neutrófilos", "absolutos", ":", "0,750x109", "/", "L", ",", "linfocitos", "absolutos", ":", "1,240x109", "/", "L", ",", "plaquetas", ":", "115x109", "/", "L", ",", "creatinina", ":", "1.1mg", "/", "dl", "con", "iones", "normales", ".", "PCR", ":", "70", "mg", "/", "L.", "LDH", ":", "321", "U", "/", "L.", "Orina", "con", "indicios", "de", "hemoglobina", ".", "Coagulación", "y", "gasometría", "normal", ".", "Frotis", "sangre", "periférica", "con", "escasos", "polimorfonucleares", "con", "algunos", "cayados", ",", "con", "predominio", "de", "linfocitos", "maduros", "y", "granulares", ",", "aisladas", "células", "de", "aspecto", "activado", ".", "Rx", "tórax", ":", "Índice", "cardiotorácico", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Sin", "imágenes", "de", "condensación", ".", "Pinzamiento", "de", "ambos", "senos", "costofrenicos", "bilaterales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "de", "ingreso", "\n", "Síndrome", "febril", "sin", "foco", "y", "pancitopenia", "a", "estudio", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "rutinarias", "\n", "Durante", "su", "estancia", "en", "planta", "se", "produce", "un", "descenso", "rápidamente", "progresivo", "de", "las", "tres", "series", "(", "pancitopenia", "aguda", ")", ",", "llegando", "a", "presentar", "hb", ":", "8,1", "g", "/", "dl", ",", "plaquetas", ":", "63x109L", ";", "leucocitos", ":", "1,760x109L", "junto", "con", "elevación", "de", "LDH", "máxima", "de", "981", "U", "/", "L", "y", "mínimo", "aumento", "de", "bilirrubina", "a", "expensas", "de", "indirecta", "y", "descenso", "de", "haptoglobina", ",", "así", "como", "aumento", "de", "ferritina", "(", "pico", "de", "4383", "ng", "/", "ml", ")", "y", "triglicéridos", "550", "mg", "/", "dl", "\n\n", "El", "estudio", "analítico", "se", "completa", "con", "autoinmunidad", "(", "ANA", ",", "ANCA", ",", "anti", "DNA", ",", "ENA", ",", "anticuerpos", "antimitocondriales", ",", "anti", "musculo", "liso", "y", "antifosfolípido", ")", "que", "resulta", "negativa", ",", "proteinograma", "con", "dudoso", "componente", "monoclonal", "gamma", "que", "posteriormente", "se", "confirma", "la", "ausencia", "de", "banda", "monoclonal", "mediante", "inmunoelectroforesis", ".", "Mantoux", "y", "quantiferon", "negativos", ".", "Antígeno", "de", "legionella", ",", "neumococo", "y", "leishmania", "en", "orina", "negativo", ".", "Cultivo", "de", "Lowestein", "en", "orina", "negativo", ".", "Serología", "hepática", "y", "de", "Brucella", ",", "Salmonella", "typhi", "y", "paratyphi", ",", "Ricketsia", "coronii", ",", "Coxiella", "burneti", ",", "CMV", ",", "VHS", ",", "VEB", "y", "Parvovirus", "B19", "negativa", ".", "VIH", "negativo", ".", "Hemo", "y", "urocultivo", "negativos", ".", "En", "las", "pruebas", "de", "imagen", "se", "realiza", "ecografía", "abdominal", "que", "muestra", "derrame", "pleural", "bilateral", "y", "hepatoesplenomegalia", ".", "En", "TC", "de", "tórax", "se", "objetiva", "calcificaciones", "pleurales", ",", "granulomas", "hepáticos", "calcificados", "y", "algunas", "adenopatías", "calcificadas", "así", "como", "derrame", "pleural", "bilateral", "con", "colapso", "de", "pulmón", "subyacente", ".", "Ecocardiografía", "transtorácica", "y", "transesofágica", ":", "negativas", "para", "endocarditis", ".", "Finalmente", "se", "realiza", "un", "aspirado-biopsia", "de", "médula", "ósea", "(", "MO", ")", "en", "la", "cual", "la", "citometría", "de", "flujo", "presenta", "presencia", "de", "0,1%", "de", "células", "inmaduras", "de", "estirpe", "mieloide", "sin", "aberrancias", "fenotípicas", ",", "no", "se", "observa", "proliferación", "linfoide", "B", "monoclonal", "población", "linfoide", "T", "con", "cociente", "CD4", "/", "CD8", "mantenido", ".", "El", "mielograma", "no", "fue", "concluyente", "por", "ausencia", "de", "grumos", "y", "escasa", "celularidad", ",", "aunque", "no", "se", "observaban", "blastos", ".", "El", "cultivo", "para", "brucella", "y", "micobacterias", "resulta", "negativo", ".", "En", "dicha", "biopsia", "en", "la", "anatomía", "patológica", "se", "observaron", "parásitos", "tipo", "amastigote", "compatible", "con", "leishmania", "confirmándose", "posteriormente", "con", "técnica", "de", "PCR", "para", "leishmania", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Se", "define", "pancitopenia", "como", "la", "disminución", "de", "la", "cifra", "normal", "en", "sangre", "de", "leucocitos", "(", "<", "4,5x109", "/", "L", ")", ",", "hemoglobina", "según", "edad", "y", "sexo", "y", "plaquetas", "(", "<", "150,0x109", "/", "L", ")", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "es", "necesario", "realizar", "un", "algoritmo", "de", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "los", "que", "hay", "que", "incluir", "principalmente", "causa", "onco-hematológica", ",", "autoinmune", "o", "infecciosa", ".", "Dentro", "de", "las", "causas", "hematológicas", "deberíamos", "descartar", "principalmente", "neoplasias", "como", "leucemias", "agudas", "o", "linfomas", "de", "médula", "ósea", "sin", "olvidarnos", "de", "las", "metástasis", "a", "distancia", "de", "otros", "tumores", "sólidos", ".", "Otras", "causas", "hematológicas", "a", "destacar", "son", "los", "síndromes", "mielodisplásicos", ",", "la", "aplasia", "de", "MO", ",", "la", "mielofibrosis", ",", "tricoleucemia", ",", "mieloptisis", ",", "anemia", "megaloblástica", "y", "hemoglobinuria", "paroxística", "nocturna", ".", "De", "forma", "general", ",", "será", "necesaria", "la", "realización", "de", "aspirado-biopsia", "de", "MO", "para", "el", "diagnóstico", "de", "estas", "entidades", ".", "Una", "de", "las", "principales", "causas", "de", "origen", "autoinmune", "que", "puede", "originar", "pancitopenia", "es", "el", "Lupus", "Eritematoso", "Sistémico", "(", "entre", "sus", "criterios", "diagnósticos", "se", "encuentran", "la", "anemia", ",", "leucopenia", "y", "trombopenia", ")", "y", "menos", "frecuentemente", "artritis", "reumatoide", ".", "Son", "numerosas", "las", "causas", "de", "origen", "infeccioso", "que", "cursan", "con", "citopenias", ".", "Para", "el", "diagnóstico", "de", "estas", ",", "además", "de", "las", "determinaciones", "serológicas", "y", "pruebas", "específicas", "de", "alguna", "de", "ellas", "en", "el", "laboratorio", "será", "de", "gran", "importancia", "la", "realización", "de", "una", "correcta", "anamnesis", "que", "incluya", "información", "sobre", "viajes", "recientes", ",", "lugar", "de", "origen", "y", "lugar", "de", "vivienda", "habitual", ",", "puesto", "de", "trabajo", ",", "contacto", "con", "animales", ",", "tipo", "de", "alimentación", ",", "etc.", "Entre", "las", "causas", "de", "origen", "infeccioso", "debemos", "destacar", "principalmente", "micobacterias", "(", "tuberculosis", ")", ",", "brucelosis", ",", "parásitos", "como", "leishmania", ",", "virus", "(", "VIH", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHC", ",", "VEB", ",", "CMV", "y", "parvovirus", "B19", ")", "y", "sepsis", "bacteriana", "(", "causa", "no", "neoplásica", "más", "frecuente", "de", "pancitopenia", "en", "el", "mundo", "occipital", ")", ".", "Además", "de", "estos", "tres", "grupos", "bien", "diferenciados", "de", "causas", "de", "pancitopenia", ",", "podríamos", "incluir", "un", "cuarto", "grupo", "donde", "encontraríamos", "una", "miscelánea", "de", "causas", "que", "no", "podemos", "incluir", "en", "la", "clasificación", "anterior", ".", "Entre", "ellos", "destacamos", "los", "fármacos", "como", "algunos", "inmunosupresores", ",", "anticonvulsivantes", ",", "antidepresivos", ",", "etc", ",", "la", "quimioterapia", "y", "radioterapia", ",", "el", "síndrome", "hemofagocítico", "y", "sarcoidosis", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "definitivo", "\n", "Síndrome", "hemofagocítico", "secundario", "a", "infección", "por", "Leishmania", "en", "paciente", "con", "espondilitis", "anquilosante", "tratado", "con", "anti-TNFα", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "inicial", "de", "síndrome", "hemofagocítico", "se", "inició", "tratamiento", "corticoideo", "a", "dosis", "altas", "e", "inmusupresor", "con", "ciclosporina", "A", "con", "estabilización", "de", "las", "tres", "series", "hematológicas", "y", "discreto", "descenso", "de", "la", "ferritina", "y", "de", "los", "datos", "analíticos", "de", "hemofagocitosis", ".", "Posteriormente", ",", "al", "confirmar", "el", "diagnóstico", "de", "leishmaniasis", "el", "paciente", "comenzó", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", ",", "presentando", "rápida", "respuesta", "clínica", "y", "analítica", ",", "desapareciendo", "la", "pancitopenia", "y", "normalizándose", "la", "ferritina", "en", "unas", "2", "semanas", ".", "Durante", "su", "seguimiento", "en", "consulta", "el", "enfermo", "ha", "permanecido", "asintomático", ",", "con", "esteroides", "en", "lento", "descenso", ".", "Tras", "1", "año", "de", "seguimiento", "con", "dosis", "de", "prednisona", "7\"5", "mg", "al", "día", "presenta", "hemograma", "y", "ferritina", "dentro", "de", "la", "normalidad", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "48", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedente", "de", "cólicos", "renales", "de", "repetición", "(", "con", "expulsión", "de", "litiasis", "de", "oxalato", "cálcico", ")", "tratados", "de", "forma", "ambulatoria", ",", "que", "acude", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "dolor", "tipo", "cólico", "en", "la", "fosa", "renal", "derecha", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ",", "irradiado", "a", "los", "genitales", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "siendo", "tratado", "con", "ibuprofeno", ",", "aunque", "sin", "clara", "mejoría", ".", "No", "refiere", "fiebre", "termometrada", ",", "síndrome", "miccional", "ni", "hematuria", ".", "Llama", "la", "atención", "un", "importante", "hábito", "asténico", ",", "debilidad", "generalizada", ",", "dificultad", "en", "el", "paso", "de", "sedestación", "a", "bipedestación", ",", "mialgias", "y", "artralgias", "generalizadas", ".", "\n", "En", "febrero", "de", "2013", "acudió", "a", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", "por", "clínica", "de", "lumbalgia", ",", "y", "se", "le", "derivó", "a", "consulta", "de", "Traumatología", ",", "sin", "hallazgos", ";", "a", "la", "exploración", "presentaba", "un", "nódulo", "de", "2", "cm", "aproximadamente", "en", "la", "cara", "lateral", "derecha", "del", "cuello", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicitó", "una", "ecografía", "cervical", "y", "tiroidea", ",", "que", "no", "se", "realizó", "por", "el", "episodio", "actual", "intercurrente", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Paciente", "con", "buen", "estado", "general", ",", "visiblemente", "débil", ",", "con", "correcta", "hidratación", "de", "piel", "y", "de", "mucosas", ",", "abdomen", "amplio", "a", "expensas", "de", "importante", "panículo", "adiposo", ",", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "organomegalias", ",", "es", "depresible", "y", "blando", ",", "presenta", "dolor", "en", "el", "flanco", "derecho", ",", "sin", "signos", "de", "reacción", "peritoneal", "irritativa", ".", "La", "puñopercusión", "renal", "derecha", ",", "así", "como", "el", "signo", "de", "Guyón", "derecho", ",", "resultaron", "ser", "positivos", ".", "Extremidades", "inferiores", "sin", "edemas", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "ofrecía", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", "sanguínea", ":", "destacan", "calcemia", "de", "16,5", "mg", "/", "dl", ",", "fósforo", "de", "3,8", "mg", "/", "dl", ",", "PTH", "intacta", "2.574", "pg", "/", "ml", ",", "fosfatasa", "alcalina", "222", "UI", "/", "l", ",", "creatinina", "de", "3,31", "mg", "/", "dl", "con", "un", "filtrado", "estimado", "de", "20", "ml", "/", "min", ".", "Resto", "sin", "hallazgos", ".", "\n", "•", "Hemograma", ":", "hemoglobina", "9,5", "g", "/", "dl", ".", "Hematocrito", "28%", ".", "\n", "•", "Coagulación", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Sedimento", "de", "orina", "1-5", "leucocitos", "por", "campo", ".", "\n", "•", "Radiografía", "abdominal", ":", "nefrocalcinosis", ",", "a", "nivel", "del", "esqueleto", "pélvico", "se", "visualiza", "irregularidad", "de", "la", "superficie", "iliaca", "de", "las", "articulaciones", "sacroiliacas", ",", "por", "resorción", "y", "esclerosis", "subcondral", "y", "ampliación", "del", "espacio", "articular", ".", "Resorción", "subcondral", "en", "el", "margen", "derecho", "de", "la", "sínfisis", "pubiana", ".", "\n", "•", "Serie", "ósea", ":", "dados", "los", "hallazgos", "anteriores", ",", "el", "servicio", "de", "Radiodiagnóstico", "considera", "la", "posibilidad", "de", "completar", "el", "estudio", "con", "radiografía", "craneal", "y", "de", "falanges", ",", "en", "la", "primera", ",", "y", "se", "evidencia", "cráneo", "con", "aspecto", "\"", "en", "sal", "y", "pimienta", "\"", "(", "patrón", "granular", "difuso", "de", "desmineralización", "craneal", ")", ",", "mientras", "que", "en", "la", "segunda", "se", "objetiva", "resorción", "subperióstica", "del", "borde", "radial", "de", "las", "falanges", "medias", "de", "los", "dedos", "e", "incipiente", "resorción", "de", "los", "penachos", "distales", "de", "los", "dedos", "de", "las", "manos", "primero", ",", "segundo", "y", "tercero", ".", "\n", "•", "Ecografía", "urológica", ":", "nefrocalcinosis", "renal", "bilateral", "sin", "ectasia", "de", "la", "vía", "excretora", ";", "se", "halla", "un", "pequeño", "quiste", "de", "12", "mm", "polar", "superior", "renal", "izquierdo", ".", "Resto", "sin", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n", "•", "Ecografía", "del", "cuello", ":", "adyacente", "al", "lóbulo", "tiroideo", "derecho", "se", "identifica", "una", "lesión", "nodular", "hipoecoica", "con", "áreas", "quísticas", "/", "degeneradas", ",", "en", "su", "interior", "compatible", "con", "adenoma", "paratiroideo", ".", "Presenta", "unas", "medidas", "aproximadas", "de", "39", "x", "25,2", "x", "47", "mm", "(", "T", "x", "AP", "x", "L", ")", ".", "En", "el", "lado", "izquierdo", "se", "identifica", "otro", "nódulo", "inferomedial", "respecto", "al", "lóbulo", "tiroideo", "izquierdo", ",", "hipoecoico", "sugestivo", "de", "adenoma", "paratiroideo", "izquierdo", ",", "con", "unas", "medidas", "aproximadas", "de", "37", "x", "12,6", "x", "16,2", "mm", "(", "L", "x", "AP", "x", "T", ")", ".", "Glándula", "tiroidea", "de", "tamaño", "y", "morfología", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "con", "ecogenicidad", "conservada", ".", "Se", "identifican", "al", "menos", "dos", "nódulos", "en", "el", "LTD", "de", "7,8", "y", "12", "x", "7,4", "mm", ",", "respectivamente", ".", "Todo", "ello", "compatible", ",", "dada", "la", "localización", "y", "el", "contexto", ",", "con", "adenomas", "paratiroideos", "derecho", "e", "izquierdo", ".", "\n", "•", "SPECT", "/", "TC", "cervicomediastínico", ":", "en", "la", "imagen", "planar", "precoz", "se", "aprecian", "dos", "focos", "de", "aumento", "de", "captación", "de", "99mTc-MIBI", ":", "un", "foco", "a", "nivel", "del", "polo", "superior", "del", "lóbulo", "tiroideo", "derecho", "y", "otro", "foco", "en", "el", "polo", "inferior", "del", "lóbulo", "tiroideo", "izquierdo", "que", "persisten", "en", "la", "imagen", "tardía", "una", "vez", "lavado", "el", "tejido", "tiroideo", ".", "En", "la", "imagen", "de", "fusión", "SPECT-TC", "de", "baja", "dosis", ",", "el", "foco", "de", "mayor", "tamaño", "se", "localiza", "por", "fuera", "del", "hueso", "hioides", "(", "lado", "derecho", ")", "y", "el", "foco", "de", "menor", "tamaño", "se", "localiza", "paratraquel", "izquierdo", "por", "debajo", "y", "posterior", "del", "lóbulo", "tiroideo", "izquierdo", ";", "dichas", "imágenes", "son", "compatibles", "con", "adenoma", "paratiroideo", "doble", ".", "\n", "•", "Densitometría", "mineral", "ósea", ":", "en", "el", "cuello", "del", "fémur", "Z-score", "–", "2,1", "DE", ".", "Lumbar", "Z-score", "–", "2,9", "DE", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Hiperparatiroidismo", "primario", "por", "adenoma", "doble", "paratiroideo", ".", "Insuficiencia", "renal", "crónica", "secundaria", "a", "nefrocalcinosis", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "El", "paciente", "evolucionó", "favorablemente", "del", "cólico", "renal", "con", "analgesia", "endovenosa", ",", "no", "requiriendo", "derivación", "urinaria", ".", "\n", "Se", "instaura", "abundante", "hidratación", "mediante", "sueroterapia", "intravenosa", ",", "así", "como", "administración", "de", "ácido", "zolendrónico", ",", "cinacalcet", ",", "calcio", "por", "vía", "oral", "y", "darbepoetina", "alfa", ".", "Tras", "la", "estabilización", "clínica", "del", "paciente", ",", "llegando", "a", "calcemia", "de", "8,3", "mg", "/", "dl", "y", "PTH", "intacta", "de", "53,3", "pg", "/", "ml", ",", "se", "programa", "para", "paratiroidectomía", ",", "que", "se", "lleva", "a", "cabo", "sin", "incidencias", ",", "observando", "un", "descenso", "rápido", "de", "las", "concentraciones", "intraoperatorias", "de", "PTH", "en", "sangre", ".", "\n", "Actualmente", "se", "encuentra", "pendiente", "de", "ser", "dado", "de", "alta", "en", "el", "Servicio", "de", "Cirugía", "general", ",", "así", "como", "de", "seguimiento", "en", "consultas", "de", "Endocrinología", ",", "tras", "la", "normalización", "del", "PTH", "y", "del", "calcio", "sérico", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "ANTECEDENTES", ":", "\n", "Antecedentes", "familiares", ":", "padre", "y", "un", "hermano", "enfermedad", "con", "coronaria", "precoz", "(", "<", "55", "años", ")", "e", "hipercolesterolemia", ".", "No", "fumador", ".", "No", "hipertensión", "arterial", "(", "HTA", ")", "ni", "diabetes", "mellitus", "(", "DM", ")", ".", "Bebedor", "de", "dos", "vasos", "de", "vino", "/", "día", "y", "alguna", "copa", "los", "fines", "de", "semana", ".", "Probable", "hipercolesterolemia", "familiar", ".", "En", "2004", ".", "Colesterol", "total", "326", "mg", "/", "dl", ",", "triglicéridos", "102", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "unido", "a", "lipoproteínas", "de", "alta", "densidad", "(", "cHDL", ")", "65", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "unido", "a", "lipoproteínas", "de", "baja", "densidad", "(", "cLDL", ")", "245", "mg", "/", "dl", ".", "Intolerancia", "a", "atorvastatina", "10", "mg", ":", "alteración", "de", "pruebas", "hepáticas", "en", "2009", ":", "GOT", "366", "U", "/", "L", ";", "GPT", "981", "U", "/", "L", ";", "GGT", "699", "U", "/", "L", ",", "normalizadas", "tras", "suspender", "estatina", ".", "Ecografía", "hepática", "sin", "alteraciones", ".", "Hígado", "graso", "(", "ligera", "elevación", "de", "GGT", "y", "ecografía", "2016", ")", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", ":", "\n", "Febrero", "2018", ":", "consulta", "por", "haber", "presentado", "dolor", "torácico", "difuso", "el", "día", "anterior", ",", "opresivo", ",", "tras", "subir", "una", "cuesta", "con", "mucha", "pendiente", ",", "de", "aproximadamente", "5", "minutos", "de", "duración", "que", "cedió", "tras", "detener", "el", "esfuerzo", ".", "En", "los", "últimos", "6", "meses", ",", "vida", "más", "sedentaria", ";", "previamente", "ejercicio", "físico", "bien", "tolerado", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", ":", "\n", "Buen", "estado", "general", ",", "presión", "arterial", "(", "PA", ")", "137/80", "mmHg", ",", "talla", "171", ",", "peso", "76", ",", "índice", "de", "masa", "corporal", "(", "IMC", ")", "26", ",", "cabeza", "y", "cuello", "sin", "alteraciones", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", ".", "Abdomen", "y", "extremidades", "normales", ".", "No", "se", "evidencian", "arco", "corneal", ",", "xantomas", "ni", "xantelasmas", ".", "\n\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "80", "por", "min", ",", "bloqueo", "incompleto", "de", "rama", "derecha", "del", "haz", "de", "His", ",", "sin", "alteraciones", "de", "la", "repolarización", ".", "ANALÍTICA", "(", "urgencias", "):", "hemoglobina", "15,6", "g", "/", "dl", ",", "leucocitos", "7410", ",", "plaquetas", "200.000", ",", "glucosa", "108", "mg", "/", "dl", "(", "no", "basal", ")", ",", "creatinina", "0,91", "mg", "/", "d", ",", "sodio", "144", "mEq", "/", "l", ",", "potasio", "4,5", "mEq", "/", "l", ",", "transaminasas", "(", "GOT", "y", "GPT", ")", "normales", ",", "gama", "glutamiltransferasa", "(", "GGT", ")", "85", "U", "/", "L", ",", "troponina", "I", "negativa", ".", "\n", "ANALÍTICA", "(", "ayunas", "):", "glucosa", "95", "mg", "/", "dl", ",", "glucohemoglobina", "(", "HbA1c", ")", "5,4%", ",", "FGE", ">", "90", "ml", "/", "min", ",", "colesterol", "total", "267", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "unido", "a", "lipoproteínas", "de", "alta", "densidad", "(", "cHDL", ")", "54", "mg", "/", "dl", ",", "triglicéridos", "115", "mg", "/", "dl", ",", "colesterol", "unido", "a", "lipoproteínas", "de", "baja", "densidad", "(", "cLDL", ")", "190", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "ECOCARDIOGRAMA", ":", "cavidades", "cardiacas", "de", "dimensiones", "normales", ".", "Función", "sistólica", "global", "y", "segmentaria", "de", "ventrículo", "izquierdo", "sin", "alteraciones", ".", "No", "valvulopatías", ",", "cortocircuitos", "ni", "derrame", "pericárdico", ".", "\n", "ERGOMETRÍA", ":", "protocolo", "de", "Bruce", ",", "frecuencia", "cardiaca", "(", "FC", ")", "basal", "70", "lpm", ",", "PA", "135/70", "mmHg", ".", "Suspendida", "a", "los", "10.30", "minutos", ".", "Alcanza", "FC", "178", "lpm", "y", "PA", "175/80", "mmHg", ".", "Clínica", "y", "ECG", "negativos", ".", "12", "equivalentes", "metabólicos", "(", "MET", ")", "(", "imagen", "2", ")", ".", "\n", "ANGIO-TC", "CORONARIO", ":", "(", "previa", "administración", "de", "atenolol", "iv", ",", "ritmo", "sinusal", "62", "por", "min", ")", ",", "aceptable", "calidad", "del", "estudio", ",", "con", "muy", "leves", "artefactos", "de", "escalón", ".", "Origen", "y", "trayecto", "de", "las", "arterias", "coronarias", "normal", ".", "Tronco", "coronario", "izquierdo", "(", "15", "mm", ")", "sin", "estenosis", "ni", "calcificaciones", ",", "arteria", "descendente", "anterior", ",", "tras", "el", "origen", "de", "una", "gran", "primera", "diagonal", "presenta", "una", "estenosis", "moderada", "(", "50-75%", ")", "concéntrica", ",", "sin", "placa", "calcificada", ",", "en", "el", "segmento", "medio", "de", "unos", "10", "mm", ".", "Arteria", "circunfleja", "hipoplásica", ",", "con", "una", "lesión", "leve", "no", "calcificada", "en", "su", "origen", "(", "<", "50%", ")", ".", "Ramo", "intermedio", "de", "pequeño", "desarrollo", ".", "Arteria", "coronaria", "derecha", "dominante", ",", "sin", "estenosis", "significativa", "ni", "calcificaciones", ",", "que", "origina", "un", "gran", "rampo", "posterolateral", "que", "presenta", "una", "estenosis", "leve", ",", "no", "calcificada", "(", "<", "50%", ")", "en", "su", "origen", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "CLÍNICA", "\n", "Paciente", "con", "antecedentes", "familiares", "de", "enfermedad", "coronaria", "precoz", "y", "sospecha", "de", "hipercolesterolemia", "familiar", ",", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "cardiológico", "hasta", "el", "episodio", "actual", ",", "altamente", "sugestivo", "de", "angina", "de", "esfuerzo", ".", "Años", "antes", "había", "recibido", "tratamiento", "con", "estatinas", ",", "inicialmente", "simvastatina", "20", "pero", "se", "sustituyó", "por", "ineficacia", "(", "cLDL", ">", "180", "mg", "/", "d", ")", "por", "atorvastatina", "10", "que", "tuvo", "que", "suspenderse", "por", "daño", "hepático", ",", "reversible", "al", "interrumpir", "el", "tratamiento", ".", "Esto", "ocurrió", "en", "el", "año", "2009", "(", "en", "ese", "momento", "había", "bajado", "a", "LDL", "129", "mg", "/", "dl", ")", ".", "Desde", "entonces", ",", "sin", "tratamiento", "hipolipemiante", ",", "ha", "mantenido", "niveles", "de", "cLDL", "entre", "180", "y", "250", "mg", "/", "dl", ".", "En", "la", "actualidad", ",", "consulta", "por", "un", "único", "dolor", "torácico", "en", "relación", "a", "un", "esfuerzo", "mayor", "de", "lo", "habitual", ";", "se", "descarta", "evento", "agudo", "y", "se", "realiza", "ergometría", "que", "es", "negativa", "12", "MET", ",", "pero", "debido", "a", "la", "probabilidad", "de", "enfermedad", "coronaria", "(", "síntomas", "típicos", ",", "historia", "familiar", "e", "hipercolesterolemia", "mantenida", "durante", "muchos", "años", ")", "se", "solicita", "angio-TC", "coronario", ",", "en", "el", "que", "se", "aprecian", "varias", "estenosis", "no", "significativas", "en", "el", "árbol", "coronario", ".", "A", "la", "vista", "de", "estos", "resultados", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "antiagregante", "(", "ácido", "acetilsalicílico", "100", "mg", ")", ",", "betabloqueante", "(", "bisoprolol", "2,5", "mg", ")", "y", "ramipril", "(", "2,5", "mg", ")", ",", "además", "de", "tratamiento", "hipolipemiante", "en", "este", "caso", "con", "un", "inhibidor", "de", "la", "proproteína", "convertasa", "subtilisina", "/", "kexina", "tipo", "9", "(", "iPCSK9", ")", "(", "evolocumab", "140", "mg/2", "semanas", ")", "por", "el", "antecedente", "de", "probable", "hipercolesterolemia", "familiar", ",", "intolerancia", "a", "la", "dosis", "inicial", "de", "atorvastatina", "e", "ineficacia", "con", "otra", "estatina", "menos", "potente", "y", "la", "presencia", "de", "enfermedad", "coronaria", ".", "Actualmente", "se", "encuentra", "pendiente", "de", "resultado", "de", "estudio", "genético", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Probable", "hipercolesterolemia", "familiar", "(", "HF", ")", ".", "Intolerancia", "a", "estatinas", ".", "Angina", "de", "esfuerzo", ".", "Enfermedad", "arterial", "coronaria", "con", "estenosis", "no", "significativas", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "52", "años", "diabética", "con", "mal", "control", "metabólico", ".", "Acude", "por", "deterioro", "del", "estado", "general", ",", "fiebre", "y", "oligoanuria", ".", "Dolor", "en", "fosa", "renal", "y", "fosa", "iliaca", "derechas", "con", "peritonismo", ".", "Ante", "anuria", "y", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "ingresa", "en", "UCI", ".", "\n\n", "Rx", ".", "Tórax", ":", "Derrame", "pleural", "izquierdo", "(", "crónico", ")", ".", "Ecografía", "abdominal", ":", "Colelitiasis", ".", "TAC", "craneo", "s", "/", "c", ":", "Sin", "hallazgos", ".", "Sepsis", "de", "probable", "origen", "urinario", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "ANTECEDENTES", ",", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "Y", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Objetivo", ":", "la", "interpretación", "del", "ECG", "y", "el", "contexto", "clínico", "es", "clave", "para", "el", "diagnostico", "y", "posterior", "tratamiento", ".", "\n", "Mujer", "de", "31", "años", "primigesta", "de", "33", "semanas", "que", "es", "trasladada", "al", "servicio", "de", "Cardiología", "del", "Hospital", "Central", "de", "Asturias", "por", "mareo", ",", "palpitaciones", "y", "alteraciones", "electrocardiográficas", ".", "\n", "AP", ":", "Alergia", "a", "diclofenaco", "y", "naproxeno", ".", "Trabaja", "en", "un", "supermercado", ".", "\n", "Factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", "\n", "No", "hábitos", "tóxicos", ".", "\n", "No", "HTA", ",", "dislipemia", "mixta", "(", "actualmente", "dada", "de", "alta", "por", "endocrino", ",", "realizó", "tratamiento", "con", "simvastatina", "y", "fenofibrato", "no", "realiza", "seguimiento", ")", ".", "\n", "Diabetes", "gestacional", "a", "tratamiento", "con", "insulina", "Lispro", "25/75", ":", "12", "unidades", "por", "la", "mañana", ",", "10", "unidades", "por", "la", "noche", ".", "\n", "Sin", "historia", "cardiológica", "previa", ".", "\n", "Esteatosis", "hepática", ".", "Hernia", "discal", ".", "\n", "Intervenida", "de", "reducción", "mamaria", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "La", "paciente", "acude", "a", "su", "hospital", "de", "referencia", "por", "clínica", "de", "mareo", "de", "24", "horas", "de", "evolución", "en", "relación", "con", "bipedestación", ".", "La", "clínica", "mejora", "con", "el", "decúbito", ".", "No", "dolor", "torácico", ",", "ni", "disnea", ".", "Episodios", "de", "palpitaciones", "ocasionales", ".", "Refiere", "cuadro", "catarral", "días", "previos", ".", "Allí", "se", "realiza", "ECG", "que", "se", "describe", "como", "taquicardia", "de", "QRS", "ancho", "a", "180", "lpm", ".", "Se", "realizan", "maniobras", "vagales", "que", "resultan", "inefectivas", "y", "se", "pautan", "6", "y", "12", "mg", "de", "adenosina", "sin", "respuesta", "por", "lo", "que", "se", "deriva", "a", "nuestro", "centro", ".", "No", "disponemos", "de", "ECG", "basales", "de", "la", "paciente", ".", "A", "la", "llegada", "a", "nuestro", "centro", "la", "paciente", "se", "encuentra", "asintomática", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "110/75", "mmHg", ".", "\n", "FC", ":", "188", "lpm", ".", "\n", "Sat", "O2", ":", "98%", "sin", "oxigenoterapia", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "colaboradora", ".", "Normohidratada", "y", "normocoloreada", ".", "\n", "AP", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "otros", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n", "AC", ":", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", "con", "SS", "mitral", "III", "/", "IV", "con", "S2", "normal", ".", "\n", "Abdomen", ":", "gestante", "de", "33", "semanas", ".", "Cicatriz", "en", "mamas", ".", "\n", "MMII", ":", "no", "edemas", ",", "ni", "signos", "de", "TVP", ".", "\n\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Hemograma", ":", "Hb", "12,5g", "/", "dl", ",", "VCM", "82,6", "fL", ",", "leucocitos12500", "uL", "(", "fórmula", "normal", ")", ",", "plaquetas", "239000", "uL.", "Bioquímica", ":", "glucosa", "125mg", "/", "dl", ",", "urea", "17", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,61", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "135", "mg", "/", "dl", ",", "CK", "56", "U", "/", "L", ",", "troponina", "T", "33", "ng", "/", "L.", "Coagulación", ":", "TP", "87%", ",", "INR", "1,09", ",", "fibrinógeno", "686", ",", "D-dímero", "1187", "ng", "/", "ml", ".", "ECG", "Ecocardiografía", "transtorácica", ":", "estudio", "realizado", "a", "160", "lpm", ".", "VI", "no", "dilatado", ",", "no", "hipertrófico", ",", "hipercontráctil", ",", "sin", "alteraciones", "de", "la", "contractilidad", "regional", ".", "FEVI", "conservada", ",", "no", "dilatación", "de", "cavidades", "derechas", ".", "Insuficiencia", "mitral", "moderada", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "en", "unidad", "de", "Cuidados", "Cardiológicos", "Avanzados", "para", "monitorización", "y", "tratamiento", ".", "Se", "repiten", "maniobras", "vagales", "y", "adenosina", "6", "y", "12", "mg", "ambas", "sin", "éxito", ".", "Se", "pautan", "4", "mg", "de", "atenolol", "iv", "sin", "respuesta", "por", "lo", "que", "se", "decide", "cardioversión", "eléctrica", "(", "CVE", ")", ".", "Se", "comenta", "el", "caso", "con", "los", "servicios", "de", "Ginecología", "y", "Anestesiología", "y", "se", "realizan", "dos", "CVE", "(", "100", "y", "200J", ")", "bajo", "sedación", "materna", "con", "propofol", "y", "monitorización", "fetal", "que", "resultan", "fallidas", ".", "No", "se", "constata", "en", "ningún", "momento", "sufrimiento", "fetal", ".", "La", "paciente", "se", "mantiene", "en", "todo", "momento", "asintomática", "y", "hemodinámicamente", "estable", ".", "En", "la", "monitorización", "persiste", "taquicardia", "de", "QRS", "ancho", "(", "igual", "morfología", "que", "el", "del", "ECG", "de", "llegada", ")", "a", "frecuencias", "similares", "(", "170-190", "lpm", ")", ".", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "arritmia", "se", "decide", "iniciar", "tratamiento", "con", "perfusión", "de", "betabloqueantes", "(", "labetalol", "a", "20", "ml", "/", "h", ")", "y", "una", "ampolla", "de", "0,5", "mg", "de", "digoxina", "intravenosa", ".", "Se", "reduce", "inicialmente", "la", "frecuencia", "de", "la", "taquicardia", ",", "en", "torno", "a", "150", "lpm", ",", "con", "presencia", "progresivamente", "más", "frecuente", "de", "latidos", "sinusales", "intercalándose", "en", "la", "arritmia", ",", "posteriormente", "trigeminismo", "(", "visualización", "en", "grabación", "de", "telemetría", ")", ".", "A", "las", "pocas", "horas", "se", "constata", "ritmo", "sinusal", "persistiendo", "extrasistolia", "ventricular", "aislada", ".", "A", "las", "12", "horas", "de", "inicio", "de", "la", "perfusión", "tras", "varias", "horas", "en", "ritmo", "sinusal", "estable", "se", "suspende", "la", "perfusión", "de", "betabloqueantes", "siendo", "el", "ECG", "de", "la", "paciente", "el", "que", "se", "muestra", "en", "la", "figura", "2", ".", "La", "paciente", "refiere", "únicamente", "clínica", "de", "reflujo", "gastroesofágico", "para", "lo", "que", "se", "pauta", "ranitindina", "oral", "si", "precisa", ".", "Tras", "8", "horas", "más", "de", "monitorización", "con", "persistencia", "de", "rimo", "sinusal", "se", "decide", "su", "traslado", "a", "la", "planta", "de", "Cardiología", "y", "se", "repite", "el", "ETT", ".", "\n", "La", "paciente", "permanece", "hospitalizada", "durante", "48", "horas", "más", "y", "tras", "constatarse", "que", "no", "hay", "complicaciones", "ginecológicas", "y", "que", "permanece", "asintomática", "con", "registro", "de", "ECG", "en", "ritmo", "sinusal", "sin", "alteraciones", "se", "decide", "alta", "con", "tratamiento", "profiláctico", "con", "metropolol", "pendiente", "de", "consulta", "ambulatoria", "con", "la", "sección", "de", "Arritmias", "de", "nuestro", "centro", ".", "Valorada", "por", "Ginecología", "no", "se", "objetiva", "ningún", "tipo", "de", "complicación", "en", "relación", "con", "la", "gestación", "por", "lo", "que", "se", "decide", "seguimiento", "ambulatorio", "como", "tuviese", "previsto", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Debe", "resolverlo", "el", "concursante", "mediante", "la", "interpretación", "del", "ECG", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "hospitalizó", "un", "hombre", "de", "42", "años", ",", "al", "que", "se", "le", "había", "diagnosticado", "recientemente", "un", "carcinoma", "renal", "sarcomatoide", "de", "células", "claras", "metastásico", ",", "con", "fiebre", ",", "manejo", "del", "dolor", "por", "metástasis", "óseas", "sintomáticas", "y", "para", "decisiones", "de", "tratamiento", "sistémico", "de", "primera", "línea", ".", "El", "paciente", "no", "tenía", "otros", "antecedentes", ".", "Inicialmente", "presentó", "fiebre", "de", "39,0", "°C", "el", "12", "de", "marzo", "de", "2020", ",", "para", "la", "cual", "recibió", "ceftriaxona", "fuera", "de", "nuestro", "centro", ".", "El", "día", "6", ",", "presentó", "tos", "leve", "y", "fiebre", "(", "38,3", "°C", ")", ",", "lo", "que", "llevó", "a", "realizar", "una", "prueba", "de", "PCR", "en", "tiempo", "real", "para", "SARS-CoV-2", ";", "el", "resultado", "fue", "positivo", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "en", "la", "sala", "de", "COVID-19", "de", "nuestro", "hospital", "y", "se", "monitorizó", "estrechamente", ".", "La", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "bilaterales", "parcheadas", ",", "asociadas", "al", "COVID-19", "(", "figura", "1", ")", ".", "El", "D7", "se", "le", "empezó", "a", "administrar", "terapia", "antivírica", "con", "lopinavir", "y", "ritonavir", "(", "400mg/100", "mg", "por", "vía", "oral", ")", ",", "que", "se", "mantuvo", "durante", "5", "días", ",", "según", "las", "directrices", "locales", ".", "El", "día", "8", ",", "una", "disnea", "súbita", "y", "una", "caída", "de", "la", "saturación", "obligaron", "a", "aumentar", "el", "oxígeno", "a", "6", "l", "/", "min", ",", "sin", "necesidad", "de", "ventilación", "mecánica", ".", "Se", "le", "administraron", "dos", "dosis", "de", "tocilizumab", ",", "con", "8", "mg", "/", "kg", "i.v", ".", "en", "cada", "dosis", ",", "separadas", "8", "horas", ",", "con", "buena", "tolerancia", ".", "Después", "mostró", "una", "mejora", "clínica", ",", "pasando", "a", "afebril", "rápidamente", "y", "con", "un", "consumo", "de", "oxígeno", "decreciente", ",", "que", "fue", "retirado", "por", "completo", "el", "día", "12", ".", "Una", "TAC", "torácica", "del", "día", "12", "confirmó", "la", "mejora", "mostrando", "regresión", "parcial", "de", "los", "infiltrados", "pulmonares", "y", "de", "las", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ".", "La", "proteína", "C-reactiva", ",", "un", "marcador", "indirecto", "de", "liberación", "de", "citocinas", ",", "disminuyó", "de", "225", "mg", "/", "L", "a", "33", "mg", "/", "L", "en", "4", "días", "(", "figura", "1", ")", ".", "Tras", "la", "administración", "de", "tocilizumab", "no", "se", "observaron", "cambios", "relevantes", "en", "las", "subpoblaciones", "linfocíticas", "circulantes", "y", "el", "porcentaje", "de", "CD4", "+", "CD25", "+", "linfocitos", "era", "alto", ",", "antes", "y", "después", "del", "tocilizumab", ".", "Finalmente", ",", "el", "paciente", "se", "recuperó", "totalmente", "de", "los", "síntomas", "de", "la", "COVID-19", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "32", "años", "con", "úlcera", "en", "extremidad", "superior", "derecha", ".", "Sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "y", "sin", "hábitos", "tóxicos", ".", "Vegetariana", "estricta", ".", "Bióloga", ".", "Estancia", "de", "5", "meses", "en", "Perú", "en", "contacto", "directo", "con", "todo", "de", "animales", ":", "monos", ",", "murciélagos", ",", "insectos", "...", "Vacunada", "previamente", "contra", "fiebre", "amarilla", ",", "hepatitis", "A", "y", "B", ",", "fiebre", "tifoidea", "y", "rabia", ".", "Desde", "su", "regreso", "a", "España", ",", "permanece", "con", "sudores", "nocturnos", "diarios", "estando", "afebril", ".", "Tres", "meses", "después", ",", "lesión", "sobreelevada", "redondeada", "(", "similar", "a", "la", "quemadura", "de", "un", "cigarrillo", ")", ",", "costrosa", ",", "en", "región", "posterior", "de", "brazo", "izquierdo", ".", "Empeoramiento", "y", "crecimiento", "progresivo", "con", "el", "paso", "de", "los", "días", ".", "Inicia", "varios", "ciclos", "de", "antibióticos", "de", "modo", "ambulatorio", "tras", "recoger", "cultivo", "de", "exudado", "con", "crecimiento", "de", "S.", "coagulasa", "negativo", ",", "(", "Amoxicilina-", "clavulánico", ",", "Ciprofloxacino", ",", "Clindamicina", ")", "y", "pomadas", "tópicas", "(", "Gentamicina", ")", "sin", "mejoría", ".", "Tras", "el", "crecimiento", "y", "mala", "evolución", "es", "valorada", "por", "Cirugía", "aumentando", "duración", "de", "tratamiento", "antibiótico", "y", "desbridamiento", ".", "Tras", "pasar", "ese", "tiempo", "y", "ante", "la", "persistencia", "de", "la", "lesión", ",", "aumento", "del", "tamaño", "y", "signos", "de", "infección", "e", "inflamación", "secundaria", "se", "deriva", "al", "Hospital", "para", "valoración", ".", "\n\n", "Exploración", "\n", "TA", "97/60", ",", "FC", "52", ",", "Ta", "36,4oC", ",", "Buen", "estado", "general", "bien", "hidratada", "y", "perfundida", ".", "Eupneica", "en", "reposo", ".", "AC", ":", "rítmica", "a", "52", "lpm", ".", "AP", ":", "m.v", "conservado", "sin", "ruidos", "añadidos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "no", "doloroso", ",", "no", "masas", "ni", "megalias", ".", "No", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "EEII", ":", "no", "edemas", "ni", "signos", "de", "TVP", ".", "Lesión", "costrosa", "cutánea", "en", "cara", "posterior", "de", "brazo", "izquierdo", "de", "4.5", "cm", "x", "3", "cm", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "·", "Se", "realiza", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "coagulación", ",", "hormonas", "tiroideas", "y", "perfil", "férrico", "así", "como", "autoinmunidad", ",", "todo", "ello", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n", "·", "Serologías", "para", "Leishmania", ",", "Hepatitis", "A", ",", "B", "y", "C", ",", "HIV", ",", "Brucella", ",", "Borrellia", ",", "Coxiella", "y", "Lues", "negativas", ".", "Mantoux", "y", "Quantiferon", "negativos", ".", "\n", "·", "Endoscopias", "(", "gastro", "y", "colonoscopia", ")", "normales", "por", "persistencia", "de", "molestias", "abdominales", "a", "nivel", "epigástrico", "con", "diarrea", "siendo", "el", "coprocultivo", "negativo", ".", "\n", "·", "TAC", "tórax-", "abdomen-", "pelvis", ":", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "\n", "·", "Ante", "la", "sospecha", "inicial", "de", "Leishmaniasis", "y", "pendientes", "de", "resultados", "de", "microbiología", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "Anfotericina", "sin", "mejoría", "aparente", ".", "\n", "·", "Valorada", "por", "dermatología", "se", "realiza", "biopsia", "cutánea", "compatible", "con", "pioderma", "gangrenoso", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "corticoides", ".", "Posteriormente", "suspendidos", "con", "los", "resultados", "de", "microbiología", ".", "\n", "·", "Microbiología", ":", "Cultivo", "de", "aerobios", "y", "anerobios", "negativo", ".", "PCR", "para", "Leishmania", ":", "negativa", ".", "Exudado", "de", "la", "úlcera", ":", "tinción", "de", "auramina", "negativa", ",", "cultivo", "para", "micobacterias", "con", "crecimiento", "de", "M.", "Ulcerans", ".", "PCR", "para", "M.", "Ulcerans", ":", "positiva", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "descritos", "se", "realizó", "el", "diagnóstico", "de", "Ulcera", "de", "Buruli", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Tras", "confirmarse", "el", "diagnóstico", ",", "recibe", "tratamiento", "con", "rifampicina", "y", "estreptomicina", ".", "Actualmente", "con", "ese", "tratamiento", ".", "Asimismo", "seguimiento", "conjunto", "por", "Cirugía", "plástica", "que", "realiza", "desbridamiento", "y", "cuidados", "de", "la", "úlcera", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "38", "años", "recientemente", "intervenido", "de", "neoplasia", "testicular", "mediante", "orquiectomía", "izquierda", "con", "hallazgos", "compatibles", "con", "neoplasia", "intratubular", "de", "células", "germinales", "con", "extensión", "extratubular", ".", "En", "el", "estudio", "de", "extensión", "destaca", "la", "existencia", "de", "imagen", "en", "suelta", "de", "globos", "y", "afectación", "extensa", "ganglionar", "retroperitoneal", ";", "elevación", "de", "marcadores", "tumorales;α--fetoproteína", ",", "gonadotropina", "humana", "(", "ß-HCG", ")", "y", "lactato", "deshidrogenasa", "(", "LDH", "):", "todo", "compatible", "con", "tumor", "testicular", "no", "seminoma", "estadio", "III", ".", "\n", "Tras", "ser", "valorado", "por", "Oncología", "Médica", ",", "se", "propone", "inicio", "de", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "(", "QT", ")", "de", "primera", "según", "el", "esquema", "BEP", "x", "4", "ciclos", "(", "bleomicina", ",", "etopósido", "y", "cisplatino", ")", ".", "Se", "programa", "inicio", "de", "la", "misma", "tras", "la", "criopreservación", "de", "semen", ".", "\n", "El", "paciente", ",", "a", "los", "5", "días", "de", "ser", "valorado", ",", "siendo", "el", "día", "previo", "al", "inicio", "de", "tratamiento", "programado", ",", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "de", "aparición", "brusca", "y", "fiebre", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Mal", "estado", "general", "con", "sudoración", "profusa", ".", "Taquipnea", "en", "reposo", "con", "saturación", "basal", "de", "oxígeno", "del", "88", "%", ".", "Temperatura", "38,5", "oC.", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicita", "TC", "de", "tórax", "urgente", ",", "para", "descartar", "tromboembolismo", "pulmonar", ".", "La", "TC", "pone", "de", "manifiesto", "múltiples", "imágenes", "nodulares", "de", "hasta", "3", "cm", ",", "con", "amplia", "distribución", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", "de", "ambos", "pulmones", "(", "metástasis", "ya", "conocidas", ")", ".", "Intercalándose", "con", "las", "imágenes", "nodulares", "se", "observan", "áreas", "en", "vidrio", "esmerilado", ",", "de", "características", "inespecíficas", ",", "a", "valorar", "origen", "(", "inflamatorio", ",", "infeccioso", ",", "etc.", ")", ".", "En", "análisis", ",", "destacaba", "elevación", "de", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "y", "leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "Se", "realizó", "nueva", "determinación", "de", "marcadores", "tumorales", ";", "LDH", "810", "U", "/", "l", "(", "rango", "normal135-250", ")", ",", "α-fetoproteína", "42,73", "ng", "/", "ml", "(", "rango", "normal", "0-10", ")", "y", "ß-HCG", "140471", "mIU", "/", "ml", "(", "rango", "normal", "0-5", ")", ".", "Previo", "al", "inicio", "de", "antibioterapia", "empírica", ",", "se", "procedió", "a", "la", "extracción", "de", "hemocultivos", "de", "vías", "periféricas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Insuficiencia", "respiratoria", "secundaria", "a", "enfermedad", "oncológica", "e", "infección", "respiratoria", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "piperacilina-tazobactam", ",", "corticoterapia", "y", "fluidoterapia", ",", "así", "como", "soporte", "respiratorio", "con", "ventilación", "mecánica", "no", "invasiva", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Dada", "la", "gravedad", "del", "paciente", ",", "tratándose", "de", "una", "enfermedad", "oncológica", "potencialmente", "curable", ",", "se", "decide", "ingreso", "en", "UCI", ",", "donde", "se", "comienza", "tratamiento", "con", "QT", "con", "etopósido", "y", "cisplatino", ";", "no", "se", "pauta", "bleomicina", "para", "no", "interferir", "en", "la", "ventilación", ".", "\n", "Tras", "administración", "del", "primer", "ciclo", "de", "QT", ",", "la", "evolución", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", "es", "tórpida", "con", "secreciones", "bronquiales", "que", "se", "cultivan", "aislándose", "dos", "bacterias", ";", "Enterobacter", "aerogenes", "y", "Proteus", "mirabilis", ";", "ambos", "sensibles", "a", "carbapenemes", ",", "añadiéndose", "complicaciones", "como", "pancitopenia", "secundaria", "al", "tratamiento", "con", "QT", ".", "Se", "inicia", "antibioterapia", "dirigida", "con", "meropenem", "2", "g", "cada", "8", "horas", ",", "tratamiento", "de", "soporte", "con", "factor", "estimulante", "de", "colonias", "(", "G-CSF", ")", ",", "transfusión", "de", "dos", "hemoconcentrados", "de", "hematíes", "y", "se", "procede", "a", "la", "intubación", "orotraqueal", ".", "\n", "El", "paciente", "de", "forma", "progresiva", ",", "aunque", "lenta", ",", "comienza", "a", "mejorar", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", "lo", "que", "permite", "una", "extubación", "tras", "10", "días", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "objetiva", "un", "descenso", "de", "los", "niveles", "de", "marcadores", "tumorales", ".", "Ante", "situación", "clínica", "estable", ",", "es", "dado", "de", "alta", "de", "UCI", ",", "pasando", "a", "hospitalización", "en", "planta", "de", "Oncología", ",", "donde", "se", "administra", "el", "segundo", "ciclo", "de", "QT", ".", "\n", "Finalmente", ",", "ante", "importante", "mejoría", "clínica", ",", "sin", "necesidad", "de", "soporte", "respiratorio", "con", "oxigenoterapia", ",", "es", "dado", "de", "alta", "a", "domicilio", "para", "continuar", "tratamiento", "de", "forma", "ambulatoria", ".", "\n", "Posteriormente", ",", "recibió", "4", "ciclos", "más", "de", "QT", "según", "el", "esquema", "BEP", "con", "respuesta", "parcial", "alta", "de", "los", "nódulos", "pulmonares", "y", "masa", "retroperitoneal", "(", "TC", "de", "reevaluación", ")", ",", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "rescate", "quirúrgico", "de", "masa", "residual", "retroperitoneal", ",", "con", "resultado", "de", "respuesta", "completa", "parcial", "según", "criterios", "Response", "Evaluation", "Criteria", "In", "Solid", "Tumors", "(", "RECIST", ")", ".", "\n", "Actualmente", ",", "el", "paciente", ",", "tras", "tres", "años", "de", "seguimiento", ",", "está", "sin", "evidencia", "de", "enfermedad", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", ",", "56", "años", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", ":", "padre", "con", "cancer", "de", "próstata", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", ":", "alergia", "a", "inzitan", ",", "apendicectomía", ",", "histerectomía", "por", "miomas", ".", "\n\n", "La", "paciente", "comienza", "seguimiento", "por", "Dermatología", "en", "2008", "por", "lesión", "rosada", "e", "hiperqueratósica", "localizada", "en", "región", "supraglútea", "izquierda", ",", "siendo", "el", "resultado", "de", "la", "biopsia", "queratosis", "seborreica", "clonal", ".", "La", "lesión", "se", "volvió", "ulcerativa", ",", "por", "lo", "que", "en", "julio", "de", "2013", "se", "volvió", "a", "realizar", "una", "biopsia", "que", "fue", "diagnóstica", "de", "pororcarcinoma", "ecrino", "en", "región", "lumbar", ".", "Tuvo", "que", "ser", "intervenida", "hasta", "en", "cuatro", "ocasiones", "por", "recidivas", "locorregionales", ",", "la", "última", "vez", "en", "marzo", "de", "2015", "con", "vaciamiento", "inguinal", "izquierdo", "con", "metástasis", "de", "porocarcinoma", "en", "6/12", "adenopatias", ".", "En", "PET", "/", "TAC", "posterior", "se", "detecta", "recaída", "local", "y", "metástasis", "ganglionares", "a", "nivel", "ilíaco", "bilateral", ",", "inguinal", "derecha", "y", "presacra", ".", "Se", "considera", "irresecable", "por", "la", "afectación", "ganglionar", "y", "aparecen", "nuevas", "lesiones", "en", "la", "zona", "del", "injerto", ".", "Se", "deriva", "al", "servicio", "de", "Oncología", "y", "se", "decide", "iniciar", "tratamiento", "quimioterápico", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "el", "momento", "del", "diagnóstico", "y", "valoración", "por", "Oncología", ":", "\n", "Buen", "estado", "general", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "colaboradora", ".", "Constantes", "mantenidas", ".", "\n", "Lesiones", "cutáneas", "ulceradas", "y", "exudativas", "con", "presencia", "de", "letálides", "en", "región", "supraglútea", "izquierda", ".", "\n\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "PET", "/", "TAC", "en", "abril", "de", "2015", "en", "el", "que", "se", "detecta", "recaída", "local", "y", "metástasis", "ganglionares", "a", "nivel", "ilíaco", "bilateral", ",", "inguinal", "derecha", "y", "presacra", ".", "\n", "TAC", "de", "reevaluación", "en", "agosto", "de", "2015", "con", "respuesta", "parcial", ".", "\n", "TAC", "en", "mayo", "de", "2016", "con", "respuesta", "completa", ".", "\n", "Analíticas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "La", "paciente", "es", "diagnosticada", "de", "porocarcinoma", "ecrino", "en", "2013", "tras", "biopsia", "de", "las", "lesiones", "en", "región", "supraglútea", ",", "recibiendo", "hasta", "cuatro", "intervenciones", "quirúrgicas", "para", "extirpación", "del", "tumor", ".", "Se", "diagnostica", "de", "enfermedad", "avanzada", "mediante", "PET", "/", "TAC", "en", "abril", "de", "2015", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "La", "paciente", "se", "sometió", "a", "cirugía", "con", "ampliación", "de", "márgenes", "hasta", "en", "cuatro", "ocasiones", "por", "parte", "del", "Servicio", "de", "Dermatología", ",", "y", "en", "enero", "de", "2015", "a", "vaciamiento", "inquinal", "izquierdo", "por", "adeopatías", "por", "parte", "del", "Servicio", "de", "Cirugía", "General", ".", "En", "Oncología", "inicialmente", "se", "administró", "6", "ciclos", "de", "taxotere", ".", "En", "seguimiento", "en", "consulta", "y", "una", "vez", "objetivada", "la", "progresión", "tumoral", "se", "inicia", "taxol", "en", "concomitancia", "con", "Radioterapia", ",", "que", "tenia", "intención", "paliativa", ".", "Cuando", "las", "lesiones", "por", "radiodermitis", "presentaron", "gravedad", "considerable", "debido", "también", "a", "complicación", "por", "celulitis", ",", "se", "suspende", "quimioterapia", "y", "se", "administra", "tratamiento", "antibiótico", "(", "clindamicina", "y", "moxifloxacino", ")", "junto", "con", "curas", "locales", "hasta", "remisión", "de", "la", "infección", "y", "buena", "evolución", "de", "las", "lesiones", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "comienza", "el", "tratamiento", "en", "junio", "de", "2015", "con", "taxotere", ",", "finalizando", "6", "ciclos", "en", "agosto", "de", "2015", "con", "respuesta", "parcial", ".", "En", "noviembre", "de", "2015", "se", "objetiva", "progresión", "tumoral", "en", "piel", "y", "recibe", "radioterapia", "paliativa", "concomitante", "con", "taxol", ".", "En", "febrero", "de", "2016", "presenta", "lesiones", "cutáneas", "compatibles", "con", "radiodermitis", "que", "se", "complicó", "con", "celulitis", "en", "abril", "de", "2016", ".", "Se", "decidió", "interrumpir", "la", "quimioterapia", "hasta", "la", "resolución", "de", "las", "lesiones", ".", "Dichas", "lesiones", "se", "trataron", "de", "forma", "ambulatoria", "con", "clindamicina", ",", "moxifloxacino", "y", "curas", "locales", "en", "Hospital", "de", "Día", ".", "La", "paciente", "experimentó", "buena", "evolución", "de", "las", "lesiones", "dérmicas", "en", "cuestión", "de", "una", "semana", ".", "Actualmente", "se", "encuentra", "en", "seguimiento", "en", "consultas", "de", "Oncología", ",", "libre", "de", "tratamiento", "y", "con", "buena", "evolución", "de", "las", "lesiones", "dérmicas", ".", "El", "tumor", "se", "encuentra", "en", "estos", "momentos", "en", "respuesta", "completa", "según", "el", "último", "TAC", ",", "y", "sin", "enfermedad", "ganglionar", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Varón", "de", "47", "años", ",", "bebedor", "moderado", "sin", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", ",", "salvo", "viajes", "frecuentes", "(", "1-2", "al", "año", ")", "a", "la", "República", "Dominicana", "desde", "hace", "veinte", "años", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Durante", "el", "último", "viaje", "a", "República", "Dominicana", ",", "presentó", "un", "episodio", "de", "diarrea", "sin", "productos", "patológicos", "que", "fue", "tratado", "empíricamente", "con", "metronidazol", ",", "con", "buena", "respuesta", ".", "A", "la", "vuelta", "consultó", "por", "un", "cuadro", "de", "diarrea", ",", "de", "un", "mes", "de", "duración", "(", "10-15", "deposiciones", "/", "día", ")", ",", "de", "heces", "esteatorreicas", ",", "sin", "productos", "patológicos", "y", "que", "se", "acompañaba", "de", "pérdida", "de", "peso", "de", "unos", "catorce", "kilos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "El", "paciente", "no", "presentaba", "ictericia", ".", "En", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "no", "había", "hallazgos", "patológicos", ".", "La", "exploración", "abdominal", "era", "normal", ",", "sin", "palpación", "de", "masas", "ni", "organomegalias", "y", "no", "se", "palpaban", "tampoco", "adenopatías", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "El", "hemograma", "y", "el", "análisis", "bioquímico", ",", "que", "incluyó", "VSG", ",", "PCR", ",", "LDH", ",", "metabolismo", "férrico", ",", "vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", "fueron", "normales", ".", "La", "cuantificación", "de", "grasa", "en", "heces", "de", "24", "horas", "fue", "patológica", ",", "siendo", "el", "resultado", "33", "g", "(", "valor", "normal", "<", "6", "g", ")", ".", "El", "estudio", "microbiológico", "de", "heces", "(", "coprocultivo", ",", "parásitos", ",", "micobacterias", ",", "toxina", "de", "Clostridium", "difficile", "y", "antígeno", "de", "Giardia", "lamblia", ")", "fue", "negativo", ".", "La", "serología", "a", "Entamoeba", "histolytica", "resultó", "positiva", "a", "un", "título", "de", "1/32", "mediante", "IFI", "(", "IgG", ")", ".", "La", "serología", "frente", "a", "VIH", "fue", "negativa", ".", "Las", "determinaciones", "de", "anticuerpos", "antigliadina", "y", "antiendomisio", "fueron", "negativas", ".", "\n", "En", "el", "tránsito", "intestinal", "baritado", "se", "apreció", "una", "discreta", "dilatación", "de", "asas", "con", "dilución", "de", "las", "mismas", "y", "múltiples", "defectos", "de", "replección", "con", "fragmentación", "y", "segmentación", "del", "medio", "de", "contraste", "sugestivos", "de", "cuadro", "malabsortivo", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "En", "la", "endoscopia", "digestiva", "alta", "con", "biopsia", "duodenal", "se", "apreció", "una", "atrofia", "parcial", "vellositaria", ",", "hiperplasia", "críptica", ",", "linfocitosis", "intraepitelial", "(", "inmunofenotipo", "CD3", "+", "y", "CD8", "+", ")", "y", "microbiología", "negativa", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Esprúe", "tropical", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "infección", "por", "G.", "lamblia", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "metronidazol", "sin", "mejoría", "clínica", ".", "Posteriormente", ",", "tras", "el", "diagnóstico", ",", "se", "comenzó", "tratamiento", "con", "clorhidrato", "de", "tetraciclina", "250", "mg/6", "horas", "y", "ácido", "fólico", "10", "mg", "/", "día", "con", "desaparición", "de", "la", "sintomatología", "en", "48", "horas", "y", "comienzo", "de", "ganancia", "ponderal", ".", "Tras", "un", "año", "de", "seguimiento", "no", "ha", "habido", "recidivas", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niña", "de", "12", "que", "acude", "por", "mareo", "e", "inestabilidad", "de", "24", "horas", "de", "evolución", ",", "con", "sensación", "de", "giro", "de", "objetos", "de", "horas", "de", "evolución", ".", "Otalgia", "izquierda", "y", "otorrea", "izquierda", ".", "Fiebre", "de", "38.5oC.", "Naúseas", "y", "vómitos", ".", "Cefalea", "holocraneal", "sin", "fotofobia", "ni", "fonofobia", ".", "En", "tratamiento", "con", "Augmentine", "desde", "hace", "3", "días", ".", "A", "la", "exploración", ",", "Otoscopia", "OD", ",", "normal", "OI", ",", "tímpano", "hiperémico", "con", "microperforación", "drena", "contenido", "purulento", ".", "No", "se", "aprecia", "despegamiento", "pabellón", "ni", "reacción", "mastoidea", ".", "No", "nistagmo", "espontáneo", "ni", "evocado", "por", "la", "mirada", "MOC", "positiva", "izquierda", "Romberg", ",", "Fukuda", "con", "lateralización", "izquierda", ".", "Analítica", ":", "Leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "PCR", "184", ".", "Se", "realiza", "TAC", "peñascos", "urgente", "(", "se", "adjuntarán", "imágenes", ")", "que", "informan", "como", ":", "Otomastoiditis", "aguda", "izquierda", ",", "complicada", "con", "apicitis", "petrosa", "y", "trombosis", "focal", "aguda", "del", "seno", "venoso", "sigmoide", ",", "ipsilateral", "(", "con", "signos", "sugestivos", "de", "meningitis", ",", "en", "hemitentorio", "izquierdo", ")", ".", "Se", "coge", "muestra", "para", "cultivo", "de", "otorrea", ".", "Así", "mismo", "se", "realiza", "punción", "lumbar", ",", "descartándose", "meningitis", "(", "glucosa", "58", ",", "proteínas", "10", ",", "leucocitos", "1", ")", ".", "Bajo", "anestesia", "local", "y", "sedación", "se", "procede", "a", "miringotomía", "con", "aspiración", "de", "contenido", "purulento", "y", "colocación", "de", "drenaje", "transtimpánico", ",", "así", "mismo", "administración", "de", "antibiótico", "intravenoso", "(", "vancomicina", ",", "ceftacidima", "y", "metronidazol", ")", ".", "En", "principio", "no", "se", "administra", "heparina", "puesto", "que", "la", "niña", "esta", "en", "estudio", "por", "trombofilias", "y", "los", "pediatras", "valorando", "riesgo", "/", "beneficio", "prefirieron", "no", "ponérselo", ".", "Sale", "cultivo", "exudado", "ótico", "positivo", "a", "Streptococo", "pyogenes", "sensible", "a", "penicilina", ",", "se", "le", "pauta", "la", "misma", ".", "Pasados", "4", "días", "la", "paciente", "no", "evolucionaba", "correctamente", ",", "continuaba", "drenando", "contenido", "purulento", ",", "con", "cefalea", "así", "como", "inestable", ".", "Por", "todo", "esto", "se", "decide", "solicitar", "RM", "urgente", "(", "se", "adjuntarán", "imágenes", ")", "que", "informan", "como", ":", "Otomastoiditis", "aguda", "izquierda", "complicada", "con", "cerebelitis", ",", "meningitis", "y", "trombosis", "focal", "del", "seno", "venoso", "sigmoide", ".", "Dado", "lo", "observado", "en", "la", "resonancia", "magnética", "se", "decide", "cirugía", "urgente", "para", "mastoidectomia", ",", "cierre", "de", "fístula", "espontánea", "de", "LCR", "y", "cambio", "antiobiotico", "a", "Cefotaxima", "2", "g", "cada", "8", "horas", ".", "Se", "adjuntarán", "imágenes", "de", "la", "cirugía", ",", "y", "se", "explicará", "la", "misma", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "Después", "de", "una", "semana", "tras", "la", "cirugía", ",", "la", "paciente", "se", "encuentra", "asintomática", ".", "Sin", "cefalea", "ni", "mareo", "y", "sin", "otorrea", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", "alta", "hospitalaria", ".", "A", "los", "dos", "meses", "la", "paciente", "acude", "a", "revisión", "en", "consultas", "externas", "y", "se", "encuentra", "asintomática", ",", "con", "su", "DTT", "in", "situ", "y", "permeable", ",", "con", "RM", "con", "cambios", "postquirúrgicos", "de", "otomastoiditis", "izquierda", "sin", "signos", "de", "cerebelitis", ",", "meningitis", "con", "repermeabilización", "total", "de", "la", "trombosis", "del", "seno", "sigmoide" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Niño", "de", "28", "meses", "que", "acude", "a", "nuestra", "consulta", "en", "2012", "por", "presentar", "episodios", "de", "eritema", "y", "edema", "facial", "con", "vómitos", "ocasionales", "en", "relación", "con", "la", "ingesta", "de", "legumbres", ",", "pescados", ",", "zanahoria", "y", "arroz", "con", "gambas", ".", "En", "el", "estudio", "alergológico", "inicial", "muestra", "pruebas", "cutáneas", "positivas", "a", "todos", "los", "pescados", ",", "todas", "las", "legumbres", ",", "zanahoria", ",", "mejillón", "y", "gamba", "con", "IgE", "específicas", "positivas", "a", "estos", "alimentos", "motivo", "por", "el", "que", "se", "diagnostica", "inicialmente", "de", "alergia", "a", "legumbres", ",", "pescados", ",", "marisco", "y", "zanahoria", ".", "En", "el", "control", "médico", "a", "los", "3", "meses", "del", "diagnóstico", "el", "paciente", "presenta", "reacciones", "con", "tomate", ",", "soja", ",", "calabaza", ",", "pimiento", "verde", "y", "rojo", "y", "hierbas", "para", "el", "caldo", ",", "mostrando", "positividad", "a", "todos", "estos", "alimentos", "en", "las", "pruebas", "cutáneas", "y", "también", "a", "todas", "las", "verduras", "excepto", "col", "y", "patata", "in", "vivo", "e", "in", "vitro", ".", "Pruebas", "cutáneas", "a", "panalérgenos", "positivas", "a", "LTP", ",", "profilina", "y", "polcalcina", ".", "En", "el", "estudio", "con", "InmunoCAP", "ISAC112", "se", "muestra", "un", "paciente", "polisensibilizado", "frente", "a", "alérgenos", "especie", "específicos", "y", "a", "alérgenos", "con", "reactividad", "cruzada", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "omalizumab", "en", "agosto", "de", "2013", ".", "En", "mayo", "de", "2014", "se", "comprueba", "que", "ha", "negativizado", "las", "pruebas", "cutáneas", "a", "verduras", "y", "calamar", ".", "Se", "comprueba", "buena", "tolerancia", "oral", "con", "tomate", "crudo", "con", "piel", "y", "con", "zanahoria", "en", "septiembre", "2014", ",", "con", "calamar", "en", "abril", "de", "2015", ",", "con", "almendra", "en", "mayo", "de", "2015", "y", "con", "guisantes", "en", "julio", "de", "2015", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "describe", "el", "caso", "de", "un", "hombre", "de", "74", "años", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "diabetes", "tipo", "2", "e", "ictus", "isquémico", ",", "que", "se", "sometió", "a", "una", "trombectomía", "en", "el", "2017", ".", "Había", "estado", "en", "confinamiento", "en", "solitario", "desde", "su", "regreso", "de", "un", "viaje", "a", "una", "zona", "de", "riesgo", "de", "COVID-19", "13", "días", "antes", ".", "Acudió", "a", "urgencias", "con", "malestar", "general", "y", "disnea", ".", "Había", "tenido", "síntomas", "paragripales", "y", "fiebre", "de", "dos", "días", "de", "evolución", "antes", "del", "ingreso", ",", "así", "como", "dolor", "torácico", "de", "resolución", "espontánea", ".", "\n", "A", "su", "ingreso", "en", "urgencias", ",", "el", "paciente", "presentaba", "insuficiencia", "respiratoria", "hipoxémica", "grave", "y", "se", "le", "administró", "oxígeno", "mediante", "una", "cánula", "nasal", "de", "alto", "flujo", ".", "Su", "estado", "empeoró", "progresivamente", "y", "necesitó", "intubación", "endotraqueal", "y", "ventilación", "mecánica", "invasiva", ".", "\n", "El", "electrocardiograma", "al", "ingreso", "mostró", "taquicardia", "sinusal", "con", "mínima", "elevación", "del", "segmento", "ST", "aislada", "en", "la", "derivación", "III", "y", "descenso", "del", "segmento", "ST", "en", "V2-V4", ".", "En", "electrocardiogramas", "posteriores", "no", "se", "apreció", "taquicardia", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "infiltrados", "algodonosos", "básicamente", "periféricos", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", ",", "y", "los", "análisis", "de", "sangre", "al", "ingreso", "revelaron", "insuficiencia", "renal", "aguda", "(", "creatinina", "2", "mg", "/", "dL", ")", "y", "aumento", "significativo", "de", "enzimas", ",", "con", "un", "valor", "de", "creatina-cinasa", "de", "731", "U", "/", "L", "y", "un", "valor", "de", "troponina", "cardiaca", "ultrasensible", "T", "de", "1162", "ng", "/", "L.", "También", "se", "observaron", "valores", "altos", "de", "interleucina", "6", "(", "135", "pg", "/", "mL", ")", ",", "ferritina", "(", "145μg", "/", "L", ")", ",", "lactato-deshidrogenasa", "(", "992U", "/", "L", ")", ",", "dímero", "D", "(", "55mcg", "/", "mL", ")", "y", "prohormona", "N-terminal", "del", "péptido", "natriurético", "cerebral", "(", "4076pg", "/", "mL", ")", ".", "\n", "Un", "ecocardiograma", "transtorácico", "mostró", "disfunción", "ventricular", "izquierda", "con", "hipocinesis", "inferolateral", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "las", "altas", "posibilidades", "de", "COVID-19", "a", "partir", "del", "cuadro", "clínico", "y", "el", "reciente", "viaje", "del", "paciente", ",", "se", "hizo", "una", "prueba", "para", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "por", "coronavirus", "2", "(", "SARS-CoV-2", ")", ",", "con", "resultado", "positivo", ".", "\n", "En", "las", "horas", "siguientes", ",", "el", "paciente", "sufrió", "un", "claro", "deterioro", "hemodinámico", "seguido", "de", "un", "choque", "mixto", ",", "que", "requirió", "apoyo", "vasoactivo", "con", "noradrenalina", "con", "una", "dosis", "máxima", "de", "0,44", "mg", "/", "kg", "/", "min", ".", "Una", "cateterización", "cardíaca", "de", "urgencia", "mostró", "arteriopatía", "coronaria", "trivascular", "con", "oclusión", "trombótica", "de", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", ".", "Se", "trató", "mediante", "intervención", "coronaria", "percutánea", "y", "la", "colocación", "de", "dos", "stents", "farmacoactivos", ";", "el", "trombo", "migró", "a", "la", "arteria", "descendente", "posterior", ".", "\n", "Al", "paciente", "se", "le", "administraron", "antiagregantes", "plaquetarios", "(", "aspirina", "y", "clopidogrel", ")", "y", "anticoagulantes", "con", "heparina", "sódica", ".", "También", "se", "inició", "una", "pauta", "con", "hidroxicloroquina", "y", "tocilizumab", ".", "Su", "estado", "empeoró", "progresivamente", "durante", "las", "siguientes", "horas", ",", "con", "deterioro", "hemodinámico", ".", "Se", "decidió", "realizar", "una", "TAC", "torácica", "y", "abdominal", ",", "que", "mostró", "múltiples", "trombosis", "arteriales", "y", "resultados", "coherentes", "con", "isquemia", "mesentérica", ",", "infarto", "esplénico", "y", "tromboembolia", "pulmonar", "(", "28%", ")", ".", "El", "paciente", "murió", "72", "horas", "después", "del", "ingreso", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "26", "años", ",", "embarazada", "de", "11", "semanas", ",", "que", "consulta", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", "de", "dermatología", "por", "presentar", ",", "desde", "hace", "4", "días", ",", "lesiones", "puntiformes", "dolorosas", "de", "aparición", "súbita", "en", "la", "punta", "de", "los", "dedos", ".", "\n", "La", "paciente", "refiere", "que", "las", "lesiones", "se", "iniciaron", "en", "los", "dedos", "de", "las", "manos", ",", "extendiéndose", "posteriormente", "a", "los", "dedos", "de", "los", "pies", ".", "Asocia", "además", "molestias", "articulares", ".", "Días", "antes", "de", "la", "aparición", "de", "las", "lesiones", "presentó", "cuadro", "febril", "que", "remitió", "en", "24", "horas", "con", "paracetamol", ".", "Tras", "el", "desarrollo", "del", "cuadro", "cutáneo", "no", "ha", "vuelto", "a", "presentar", "fiebre", ".", "No", "presenta", "ninguna", "otra", "sintomatología", "asociada", ".", "Como", "antecedentes", "personales", "de", "interés", "destacaba", "únicamente", "urticaria", "a", "frigore", ".", "No", "tiene", "antecedentes", "de", "fotosensibilidad", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Pápulas", "puntiformes", "eritematosas", ",", "algunas", "con", "zonas", "purpúricas", ",", "no", "palpables", ",", "que", "no", "desaparecen", "a", "la", "digitopresión", ",", "bien", "delimitadas", ",", "no", "infiltradas", ",", "localizadas", "en", "pulpejos", "distales", "de", "20", "dedos", ".", "Uñas", "sin", "alteraciones", ".", "Manos", "y", "pies", "normocoloreados", "y", "normoperfundidos", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "un", "primer", "momento", "el", "caso", "impresionaba", "de", "vasculitis", "por", "lo", "que", "se", "extrajo", "analítica", "en", "sangre", "periférica", ",", "sin", "alteraciones", "excepto", "elevación", "de", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "22", "mm", ",", "valores", "de", "referencia", "7-15", "mm", ")", ".", "Los", "marcadores", "de", "inmunidad", ",", "ANA", "y", "crioaglutininas", ",", "resultaron", "negativos", ",", "la", "serología", "de", "VHB", "indicaba", "únicamente", "vacunación", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "realizó", "biopsia", "cutánea", "con", "un", "punch", "de", "3", "mm", "en", "la", "que", "se", "observaron", "como", "únicos", "hallazgos", "hiperqueratosis", ",", "paraqueratosis", "e", "infiltrado", "inflamatorio", "crónico", "perivascular", "en", "dermis", "superficial", ".", "\n", "En", "base", "a", "estos", "resultados", "se", "descartó", "el", "diagnóstico", "de", "vasculitis", ",", "por", "lo", "que", ",", "ante", "la", "sospecha", "diagnóstica", "de", "exantema", "en", "guante", "y", "calcetín", "se", "realizó", "serología", "para", "virus", "de", "Ebstein", "Barr", ",", "parvovirus", "B19", "y", "enterovirus", "humano", ".", "La", "serologá", "para", "Parvovirus", "B19", "fue", "IgM", "positiva", "en", "dos", "ocasiones", "separadas", "una", "semana", "entre", "sí", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Exantema", "en", "guante", "y", "calcetín", "por", "parvovirus", "B19", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Sintomático", ":", "paracetamol", "1", "g", "cada", "8", "horas", ".", "Desde", "el", "equipo", "de", "ginecología", "se", "pautó", "tratamiento", "con", "AAS", "100", "mg", "cada", "24", "horas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "un", "primer", "momento", "las", "lesiones", "eran", "compatibles", "con", "el", "desarrollo", "de", "una", "vasculitis", ".", "Los", "marcadores", "analíticos", ",", "negativos", "para", "autoinmunidad", "y", "crioaglutininas", ",", "orientaron", "el", "diagnóstico", "hacia", "un", "exantema", "infeccioso", ":", "erupción", "papulopurpúrica", "en", "guante", "y", "calcetín", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "un", "cuadro", "infeccioso", "de", "estas", "características", "se", "solicitaron", "serologías", "para", "VEB", ",", "enterovirus", "y", "parvovirus", "B19", ",", "siendo", "la", "IgM", "positiva", "para", "este", "último", "en", "dos", "ocasiones", ".", "\n", "Al", "tratarse", "de", "una", "paciente", "embarazada", ",", "nos", "pusimos", "en", "contacto", "con", "el", "servicio", "de", "ginecología", ",", "iniciándose", "el", "seguimiento", "gineobstétrico", "para", "pacientes", "de", "alto", "riesgo", ".", "\n", "En", "las", "sucesivas", "revisiones", "ginecológicas", "la", "paciente", "no", "había", "desarrollado", "anemia", "ni", "otras", "manifestaciones", "clínicas", "de", "la", "infección", "aguda", "por", "Parvovirus", ".", "Tampoco", "se", "objetivaron", "signos", "de", "anemia", "fetal", "ni", "las", "complicaciones", "derivadas", "de", "ésta", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "49", "años", "con", "antecedentes", "de", "asma", ",", "dislipemia", ",", "VIH", "positivo", "en", "tratamiento", "antirretroviral", "(", "abacavir", ",", "lamivudina", ",", "dolutegravir", ")", ",", "sífilis", "primaria", "tratada", "y", "trastorno", "bipolar", ".", "Sin", "alergias", ",", "fumador", ",", "bebedor", "social", "sin", "consumo", "de", "otros", "tóxicos", ".", "\n", "Tres", "semanas", "antes", "del", "ingreso", "presentó", "febrícula", ",", "tenesmo", "rectal", "y", "proctalgia", ".", "Una", "ecografía", "y", "TAC", "abdominal", "mostraron", "hepatomegalia", "sugestiva", "de", "esteatosis", "y", "litiasis", "calicial", "no", "obstructiva", ".", "No", "recibió", "tratamiento", ".", "Posteriormente", "presentó", "fiebre", "con", "escalofríos", "y", "deterioro", "importante", "del", "estado", "general", ".", "Un", "ecocardiograma", "transtorácico", "evidenció", "vegetación", "en", "válvula", "aórtica", ".", "Se", "remitió", "para", "ingreso", ".", "La", "exploración", "física", "fue", "normal", ",", "no", "presentaba", "soplos", ".", "Analítica", "con", "linfocitos", "1.300", "/ul", "y", "PCR", "elevada", "(", "42", "mg", "/", "l", ")", ".", "En", "la", "Rx", ".", "Tórax", "imagen", "calcificada", "en", "hilio", "izquierdo", ".", "ECG", "normal", ".", "Con", "la", "sospecha", "diagnóstica", "de", "endocarditis", "aguda", "sobre", "válvula", "aórtica", "nativa", "en", "paciente", "VIH", "inmunocompetente", "se", "realizaron", "hemocultivos", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "cloxacilina", ",", "ampicilina", "y", "gentamicina", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "se", "practicaron", ":", "analítica", "con", "PCR", "96,3", "mg", "/", "l", ",", "VSG", "55", "mm", "y", "GPT", "72", "U", "/", "L", ",", "GGT", "197", "U", "/", "L", ",", "LDH", "402", "U", "/", "L.", ";", "ecocardiograma", "transesofágico", "que", "confirmo", "el", "diagnóstico", "descartando", "complicaciones", ";", "rectoanuscopia", "que", "mostró", "lesiones", "en", "mucosa", "rectal", "compatibles", "con", "proctitis", ",", "el", "frotis", "anal", "con", "PCR", "para", "Chlamydia", "trachomatis", "resultó", "positivo", "(", "serotipo", "L2B", "negativo", ")", ";", "coprocultivo", "negativo", ";", "hemocultivos", "a", "las", "3", "semanas", "negativos", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "posible", "endocarditis", "con", "hemocultivos", "negativos", ",", "se", "practicaron", "serologías", "infecciosas", "con", "resultado", "únicamente", "positivo", "para", "Chlamydia", "Trahcomatis", "a", "títulos", "muy", "altos", "de", "1/256", ".", "Se", "añadió", "al", "tratamiento", "1", "g", "de", "azitromicina", "y", "se", "inició", "doxicilina", ".", "\n", "En", "resumen", "se", "trata", "de", "un", "paciente", "VIH", "positivo", "inmunocompetente", "que", "presenta", "inicialmente", "clínica", "digestiva", "con", "proctalgia", "y", "tenesmo", "rectal", "secundaria", "a", "proctitis", "por", "Chlamydia", "Trachomatis", ".", "Posteriormente", "evoluciona", "con", "afectación", "sistémica", ",", "fiebre", "alta", "y", "escalofríos", "llegando", "al", "diagnóstico", "por", "ecocardiograma", "de", "posible", "endocarditis", "aguda", "aórtica", ".", "Hemocultivos", "a", "las", "3", "semanas", "negativos", "por", "lo", "que", "nos", "planteamos", "el", "diagnóstico", "diferencial", "de", "endocarditis", "con", "hemocultivos", "negativos", ".", "El", "estudio", "mediante", "serologías", "infecciosas", "demostró", "un", "título", "muy", "elevado", "para", "Chlamydia", "trachomatis", "con", "serotipo", "L2B", "negativo", ",", "lo", "que", "podría", "apoyar", "el", "diagnóstico", "de", "Endocarditis", "por", "Chlamydia", "Tracomatis", ",", "patología", "muy", "poco", "frecuente", "con", "muy", "pocos", "casos", "descritos", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "hombre", "de", "20", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sano", ",", "acudió", "a", "un", "ambulatorio", "de", "urgencias", "aquejado", "de", "fiebre", "y", "exantema", ".", "Se", "le", "diagnosticó", "una", "infección", "vírica", "de", "las", "vías", "respiratorias", "altas", "y", "se", "le", "envió", "a", "casa", "con", "tratamiento", "sintomático", ".", "Seis", "días", "después", ",", "el", "paciente", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "fiebre", "y", "exantema", "persistentes", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", ":", "temperatura", "39,4", "°C", ",", "pulso", "115", "l.p.m", ".", ",", "presión", "arterial", "93/54", "mmHg", ",", "frecuencia", "respiratoria", "24", "r.p.m", ".", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "91%", ".", "La", "exploración", "física", "reveló", "un", "exantema", "generalizado", "morbiliforme", "en", "el", "tronco", "y", "las", "extremidades", ",", "sin", "afectación", "facial", ".", "No", "había", "afectación", "mucosa", "ni", "ocular", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "infiltrados", "bilaterales", "coherentes", "con", "neumonía", "multifocal", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "dieron", "una", "cifra", "de", "leucocitos", "normal", "(", "8300", "unidades", "por", "litro", "[", "uL", "]", ",", "intervalo", "de", "referencia", "4200-9100", "/", "uL", ")", "con", "una", "cifra", "absoluta", "de", "linfocitos", "de", "800", "/", "uL", "(", "intervalo", "de", "referencia", "1300-3600", "/", "uL", ")", ".", "El", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "era", "alto", ",", "con", "118,5", "mg", "/", "L", "(", "intervalo", "de", "referencia", "0-5", "mg", "/", "L", ")", ".", "Una", "prueba", "rápida", "de", "estreptococos", "y", "del", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "fueron", "ambas", "negativas", ",", "igual", "que", "un", "perfil", "vírico", "respiratorio", ".", "El", "paciente", "necesitó", "oxigenoterapia", "cada", "vez", "más", "alta", "durante", "su", "evolución", "en", "urgencias", "e", "ingresó", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "(", "UCI", ")", ".", "Una", "prueba", "por", "PCR", "del", "síndrome", "respiratorio", "agudo", "grave", "de", "coronavirus", "2", "(", "SARS-CoV-2", ")", "resultó", "positiva", "el", "día", "2", "de", "hospitalización", ".", "El", "paciente", "permanece", "en", "la", "UCI", "a", "día", "6", "de", "hospitalización", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "ANTECEDENTES", "PERSONALES", ":", "\n", "Paciente", "de", "32", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Psicóloga", "de", "profesión", ".", "No", "antecedentes", "infantiles", "de", "interés", ".", "FUR", "hace", "2", "semanas", ",", "sin", "antecedentes", "de", "ginecológicos", "ni", "de", "abortos", "previos", ".", "Cefaleas", "holocraneales", "habitualmente", "de", "perfil", "tensional", ",", "aunque", "ha", "precedido", "algún", "episodio", "de", "migraña", "sin", "aura", "que", "fue", "estudiado", "en", "servicio", "de", "neurología", ".", "Acrocianosis", "tras", "exposición", "a", "temperaturas", "frías", "desde", "hace", "años", ".", "No", "raynaud", ".", "No", "ha", "realizado", "viajes", "fuera", "de", "España", ".", "Abandonó", "tratamiento", "hormonal", "(", "anillo", "vaginal", ")", "hace", "aproximadamente", "3", "meses", ".", "Realiza", "tratamiento", "habitual", "con", "laxante", "con", "plántago", "ovata", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", ":", "\n", "Acude", "por", "presentar", "de", "forma", "brusca", "en", "miembro", "superior", "parestesias", "de", "tres", "días", "de", "evolución", "asociando", "en", "las", "últimas", "48", "horas", "edema", "del", "mismo", "miembro", ".", "Niega", "pérdida", "de", "visión", "y", "dolor", "ocular", "con", "los", "movimientos", "extremos", ".", "Niega", "episodios", "previos", "similares", "de", "pérdida", "de", "sensibilidad", "en", "otros", "miembros", ".", "Niega", "haber", "cogido", "peso", "o", "realizar", "movimientos", "reiterativos", "con", "el", "miembro", "afecto", ".", "No", "refiere", "clínica", "autoinmune", "ni", "sistémica", ".", "No", "síndrome", "febril", "ni", "pérdida", "ponderal", ".", "No", "antecedentes", "de", "ETEV", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", ":", "\n", "BEG", ",", "bien", "hidratada", "y", "perfundida", ".", "No", "ingurgitación", "yugular", ".", "Tolera", "decúbito", "y", "la", "conversación", ".", "MMSS", ":", "leve", "edema", "en", "miembro", "superior", "izquierdo", "con", "fóvea", "+", "/++++", "de", "predominio", "distal", ",", "leve", "aumento", "de", "diámetro", "por", "comparación", "con", "miembro", "contralateral", ",", "miembro", "bien", "perfundido", "con", "pulso", "radial", "presente", ".", "Red", "venosa", "superficial", "proximal", "de", "miembro", "izquierdo", "visible", "y", "asimétrica", "respecto", "al", "miembro", "contralateral", ".", "Lívedo", "reticularis", "en", "ambos", "miembros", "superiores", ".", "ACR", ":", "tonos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", "roces", "ni", "extratonos", ".", "MVC", "conservado", "sin", "ruidos", "patológicos", ".", "Abdomen", ":", "anodino", ".", "MMII", ":", "sin", "edemas", "ni", "signos", "de", "TVP", ".", "Exploración", "neurológica", ":", "Destacaba", "hipoestesia", "de", "predominio", "en", "mano", "y", "hasta", "tercio", "medio", "humeral", "izquierdo", "siendo", "el", "resto", "normal", ".", "Maniobra", "deAdson", "y", "Wright", "negativa", ".", "No", "Signo", "de", "Hoffmann", ".", "Lhermitte", "negativo", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", ":", "\n", "Hematimetría", "normal", ",", "bioquímica", "general", "normal", "incluyendo", "ferritina", "y", "PCR", ".", "Vitamina", "B12", "y", "ácido", "fólico", "normal", ".", "Hemostasia", "normal", "a", "excepción", "de", "DD", "5500", ".", "FR", ",", "IG", "y", "complemento", "normales", ".", "LUES", ",", "VIH", ",", "VHB", "y", "VHC", "negativo", ".", "ANA", ",", "ANCA", ",", "ACA", "y", "AL", "negativos", ".", "Rx", "tórax", "sin", "alteraciones", ".", "Eco-doppler", "de", "MSI", ":", "normal", ".", "Angio-TC", "axilar", ":", "sin", "datos", "obstructivos", "a", "nivel", "arterio-venoso", ".", "RMN", "craneal", "y", "cervical", "con", "y", "sin", "contraste", "normales", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", ":", "Durante", "su", "ingreso", "mantenía", "momentos", "de", "estado", "asintomático", ",", "con", "periodos", "de", "parestesias", "y", "mínimo", "edema", "de", "MSI", "autolimitados", "y", "asociados", "principalmente", "a", "los", "movimientos", ".", "Se", "realizó", "una", "prueba", "complementaria", "que", "nos", "llevó", "al", "diagnóstico", "que", "sospechábamos", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "53", "años", "que", "como", "único", "antecedente", "de", "interés", "presentó", "un", "Traumatismo", "Cráneo", "Encefálico", "(", "TCE", ")", "con", "un", "Hematoma", "Subdural", "(", "HSD", ")", "a", "nivel", "de", "la", "hoz", "cerebral", ",", "encefalopatía", "vascular", "leve", "y", "anosmia", ".", "No", "tomaba", "ninguna", "medicación", "crónica", ".", "\n", "El", "paciente", "acudió", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "astenia", ",", "pérdida", "de", "10", "kilogramos", "(", "Kg", ".", ")", "en", "dos", "meses", "y", "dolor", "abdominal", "opresivo", "e", "intenso", "a", "nivel", "epigástrico", "que", "empeora", "con", "la", "ingesta", ".", "Debido", "a", "estos", "síntomas", "se", "decidió", "ingreso", "a", "Medicina", "Interna", "para", "estudio", ".", "Las", "pruebas", "realizadas", "destacaban", "FA", "(", "Fosfatasa", "alcalina", "):", "516", ",", "GGT", "(", "Gamma", "glutamil", "transferasa", "):", "282", ",", "Ca", "(", "Antígeno", "carbohidrato", ")", "19.9", ":", "3800", "con", "el", "resto", "de", "determinaciones", "normales", ".", "En", "la", "ecografía", "abdominal", "se", "objetivó", "una", "hepatomegalia", "con", "múltiples", "lesiones", "que", "se", "confirmaron", "posteriormente", "en", "la", "Tomografía", "Computerizada", "(", "TC", ")", "observándose", "múltiples", "lesiones", "hepáticas", "y", "con", "una", "lesión", "de", "mayor", "tamaño", "de", "10", "cm", ".", "Se", "realizó", "una", "colonoscopia", "para", "descartar", "patología", "tumoral", "primaria", "a", "este", "nivel", "que", "fue", "normal", ".", "La", "Biopsia", "con", "Aguja", "Gruesa", "(", "BAG", ")", "de", "lesión", "hepática", "informa", "de", "adenocarcinoma", "de", "probable", "origen", "pancreato-biliar", "con", "EMA", "positivo", ",", "Citoqueratina", "17", "y", "19", "positivo", "y", "resto", "de", "marcadores", "negativos", ".", "Con", "este", "diagnóstico", "fue", "derivado", "a", "Oncología", "Médica", "para", "valoración", ".", "\n", "El", "día", "previo", "a", "la", "Consulta", "de", "Oncología", "Médica", "acude", "a", "Puerta", "de", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "confusión", "de", "12", "horas", "de", "evolución", "desde", "el", "despertar", ".", "La", "familia", "refiere", "que", "el", "paciente", "parece", "no", "entender", "lo", "que", "se", "le", "dice", "y", "tampoco", "expresa", "palabras", "correctamente", ".", "Fue", "valorado", "por", "el", "Oncólogo", "de", "Guardia", "que", "corroboró", "el", "cuadro", "confusional", "y", "una", "afasia", "global", "por", "lo", "que", "decidió", "ingreso", "del", "paciente", "en", "Oncología", "Médica", "para", "estudio", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Escala", "ECOG", "(", "Eastern", "Cooperative", "Oncology", "Group", "):", "3", ".", "Escala", "de", "Karnofsky", ":", "60", ".", "Regular", "estado", "general", ".", "Desorientado", "en", "las", "tres", "esferas", ".", "Lenguaje", "poco", "comprensible", ".", "No", "responde", "a", "órdenes", "verbales", ".", "Discreta", "desviación", "de", "la", "mirada", "hacia", "la", "izquierda", ".", "Difícil", "exploración", "de", "pares", "craneales", "por", "falta", "de", "colaboración", ".", "Buena", "movilidad", "de", "miembros", "superiores", "e", "inferiores", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", "y", "depresible", "con", "hepatomegalia", ".", "El", "resto", "de", "exploración", "sin", "hallazgos", "reseñables", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analítica", ":", "Glucosa", ":", "336", ",", "FA", ":", "346", ",", "PCR", "(", "Proteína", "C", "Reactiva", "):", "26.04", ",", "Hb", ":", "9.3", ",", "Leucocitos", ":", "34330", ",", "Neutrófilos", ":", "29760", ".", "Resto", "de", "determinaciones", "normales", ".", "Serología", ":", "VDRL", ",", "IgG", "(", "Inmunoglobulina", "G", ")", "Borrelia", "burgdoferi", ",", "VHS", "(", "Virus", "Herpes", "Simple", ")", ",", "VVZ", "(", "Virus", "Varicela", "Zoster", ")", "y", "Enterovirus", ":", "Negativo", ".", "\n", "TC", "cerebral", "simple", ":", "Sin", "hallazgos", "de", "patología", "cerebral", "aguda", ".", "\n", "RM", "(", "Resonancia", "Magnética", ")", "cerebral", ":", "No", "se", "observan", "lesiones", "de", "apariencia", "maligna", ".", "Fistula", "dural", "del", "seno", "sigmoideo", "derecho", "con", "flujo", "retrógrado", "y", "congestión", "venosa", "del", "venas", "corticales", "temporo-parietales", "y", "sistema", "profundo", ".", "\n", "TC", "TAP", "(", "Tórax", "abdomen", "pelvis", "):", "Se", "compara", "con", "el", "TC", "previo", "y", "se", "observa", "lesiones", "hepáticas", "de", "mayor", "tamaño", ".", "No", "se", "observan", "lesiones", "de", "aspecto", "patológico", "a", "otros", "niveles", ".", "\n", "Punción", "lumbar", ":", "Bioquímica", ":", "LCR", "(", "Líquido", "Cefalorraquídeo", ")", "de", "aspecto", "claro", "y", "transparente", ".", "Leucocitos", "22", "/", "campo", "(", "77%", "PMN", ")", ",", "Hematíes", "0", ",", "Glucosa", "92", ",", "Proteínas", "25.4", ".", "Autoinumindad", ":", "Anticuerpos", "anti-neuronales", "IFI", "(", "Inmunofluorescencia", "indirecta", ")", "(", "Anfifisina", ",", "Ma2", "/", "Ta", ",", "Ri", ",", "Yo", ",", "Hu", "):", "Negativo", ".", "Anatomía", "Patológica", ":", "Sin", "presencia", "de", "células", "tumorales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "ENCEFALÍTIS", "LÍMBICA", "PARANEOPLÁSICA", "CON", "ESTATUS", "FOCAL", "LIMITADO", "AL", "LENGUAJE", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "monoterapia", "con", "Gemcitabina", "1000", "mg", "/", "m2", ",", "días", "1", ",", "8", ",", "15", "cada", "28", "días", ",", "con", "dosis", "ajustadas", "al", "80%", "por", "la", "situación", "basal", "del", "paciente", ".", "Al", "octavo", "día", "del", "tratamiento", "el", "paciente", "sufrió", "un", "empeoramiento", "notable", "y", "presentó", "toxicidad", "medular", "(", "Hb", ":", "7.6g", "/", "dL", ")", ".", "Debido", "a", "este", "empeoramiento", "se", "decidió", "suspender", "el", "tratamiento", "y", "derivar", "el", "paciente", "a", "Cuidados", "Paliativos", "Domiciliarios", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "presentó", "una", "evolución", "tórpida", "con", "persistencia", "de", "afasia", "global", ".", "Inicialmente", "se", "realizó", "TC", "y", "RM", "cerebral", "que", "descartaban", "metástasis", "cerebrales", "o", "afectación", "leptomeníngea", ".", "Se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "análisis", "microbiológico", ",", "citología", "y", "anticuerpos", "onconeuronales", ".", "Se", "sospechó", "infección", "por", "Virus", "Herpes", "Simple1", "(", "VHS1", ")", "ya", "que", "puede", "producir", "cuadro", "de", "encefalitis", "con", "clínica", "compatible", "con", "la", "de", "nuestro", "paciente", "por", "lo", "que", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Aciclovir", "que", "se", "suspendió", "tras", "obtener", "resultado", "negativo", "de", "serología", ".", "\n", "El", "cuarto", "día", "de", "ingreso", "presentó", "dos", "episodios", "convulsivos", "focales", "tónico", "clónicos", "con", "trismus", ",", "sin", "relajación", "de", "esfínteres", ".", "El", "TC", "urgente", "fue", "normal", "y", "el", "Electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "presentaba", "sufrimiento", "importante", "en", "áreas", "temporales", "y", "diencefálicas", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "fenitoína", "y", "metilprednisolona", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "del", "cuadro", "confusional", "y", "de", "la", "afasia", ".", "Tras", "11", "días", "de", "estancia", "el", "paciente", "presentaba", "buen", "lenguaje", "expresivo", "y", "compresivo", "y", "permanecía", "orientado", "en", "las", "tres", "esferas", "por", "lo", "que", "se", "dio", "el", "alta", "hospitalaria", ".", "\n", "Tres", "semanas", "tras", "el", "alta", "acudió", "a", "Consultas", "Externas", "de", "Oncología", ",", "presentaba", "ECOG:2", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "(", "QMT", ")", "en", "monoterapia", "con", "Gemcitabina", "1000", "mg", "/", "m2", ",", "días", "1", ",", "8", ",", "15", "cada", "28", "días", ",", "con", "dosis", "ajustadas", "al", "80%", "por", "la", "situación", "basal", "del", "paciente", ".", "\n", "El", "día", "octavo", "tras", "el", "primero", "ciclo", ",", "presentó", "gran", "deterioro", "del", "estado", "general", "con", "un", "ECOG:3", ",", "ictericia", ",", "ascitis", "y", "dolor", "abdominal", "en", "hipocondrio", "derecho", "con", "hepatomegalia", "indurada", "y", "dolorosa", ".", "El", "análisis", "mostraba", "anemia", "(", "Hb", ":", "7.6", "g", "/", "dL", ")", "no", "presente", "al", "alta", ".", "Debido", "al", "deterioro", "clínico", "y", "la", "toxicidad", "hematológica", "se", "decidió", "consensuadamente", "con", "la", "familia", "la", "suspensión", "de", "la", "quimioterapia", "y", "realizar", "tratamiento", "sintomático", ".", "Se", "derivó", "al", "paciente", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Paliativos", "Domiciliarios", ".", "El", "paciente", "falleció", "en", "su", "domicilio", "dos", "meses", "después", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "que", "a", "los", "12", "años", "de", "edad", ",", "consulta", "para", "estudio", "de", "alergia", "medicamentosa", "\n", "Tras", "ingesta", "de", "Dalsy", "a", "los", "11", "años", ",", "sobre", "las", "30-60", "minutos", "postingesta", "presenta", "cuadro", "de", "edema", "facial", ",", "palpebral", ".", "Sin", "disnea", ".", "El", "cuadro", "le", "ha", "pasado", "en", "3", "ocasiones", ".", "(", "Normalmente", "administrado", "Dalsy", "(", "ibuprofeno", ")", "por", "cefaleas", "Último", "episodio", "diciembre", "2014", ".", "\n", "No", "han", "acudido", "al", "médico", "en", "ninguna", "ocasión", "\n", "La", "madre", "ha", "administrado", "antihistamínico", "cediendo", "el", "cuadro", "sobre", "las", "12", "horas", ".", "No", "ha", "recibido", "tratamiento", "antiinflamatorio", "tópico", "\n", "Tolera", "paracetamol", "250", "mgrs", ".", "\n", "•", "A", "FAMILIARES", ":", "Antecedentes", "de", "ambos", "padres", "con", "alergia", "al", "polen", "y", "alergia", "alimentaria", "al", "padre", ".", "\n", "•", "A", "PERSONALES", ":", "DPM", "normal", ",", "Inmunizaciones", "correctas", "para", "su", "edad", ".", "sin", "intervención", "quirúrgica", "\n", "No", "relata", "otras", "enfermedades", "significativas", ".", "Rinitis", "alérgica", "intermitente", "leve", "con", "polisensibilización", "ambiental", ".", "Ha", "seguido", "tandas", "de", "tratamiento", "sintomático", "ocasionalmente", ".", "No", "asma", "bronquial", "\n", "•", "HABITAT", ":", "Padres", "fumadores", "en", "domicilio", ".", "Mascotas", ":", "No", "\n", "•", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "BEG", ".", "Piel", "algo", "seca", ".", "No", "afectación", "de", "pliegues", "\n", "RA", ":", "Mucosa", "rosada", ",", "leve", "hipertrofia", "de", "cornetes", ".", "Obstrucción", "nasal", "positiva", "muy", "leve", "\n", "AR", ":", "MVC", "sin", "estertores", "audibles", ".", "\n\n", "EXPLORACIONES", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "•", "PRUEBAS", "CUTANEAS", "NEUMOALERGENOS", "HABITUALES", ":", "Positivas", "a", "ácaros", ",", "alternaría", ",", "gramíneas", ",", "parietaria", ",", "olivo", ",", "ciprés", "\n", "•", "PRUEBAS", "CUTANEAS", ":", "Prick", "test", "e", "ID", "AAS", ",", "METAMIZOL", ",", "NEGATIVAS", ".", "No", "se", "evidencia", "reacción", "inmediata", "ni", "tardía", "\n", "•", "Prueba", "de", "tolerancia", "oral", "a", "ACIDO", "ACETIL", "SALICÍLICO", ":", "Tras", "su", "administración", "en", "dosis", "progresivas", "(", "10", "mgrs", ",", "25", "mgrs", ",", "50", "mgrs", ")", "con", "una", "hora", "de", "intervalo", ",", "presenta", "sobre", "los", "40", "minutos", "de", "la", "ultima", "dosis", "(", "dosis", "total", "acumulada", "85", "mgrs", ")", "reacción", "inmediata", ":", "Urticaria", "periorbital", "y", "angioedema", "labial", ",", "palpebral", "y", "malar", "con", "inyección", "conjuntival", ".", "Se", "administra", "hidroxicina", ",", "prednisona", "y", "adrenalina", "i.m", "con", "buena", "resolución", "del", "cuadro", "clínico", "\n\n", "RESULTADO", "DEL", "TEST", "INMEDIATO", "POSITIVO", "\n", "•", "Prueba", "de", "tolerancia", "oral", "a", "PARACETAMOL", "350", "MGRS", "\n", "Tras", "administración", "de", "dosis", "total", "acumulada", "de", "350", "mgrs", "(", "Primera", "dosis", "de", "100mgrs", ",", "segunda", "dosis", "de", "250", "mgrs", ")", "presenta", "prurito", "intenso", "localizado", "labial", "y", "algún", "habón", "urticarial", "Se", "administra", "cetirizina", "10", "mgrs", "con", "buena", "resolución", "del", "cuadro", "clínico", "\n\n", "RESULTADO", "DEL", "TEST", "POSITIVO", "\n", "Buena", "tolerancia", "previa", "en", "su", "domicilio", "de", "paracetamol", "250", "mgrs", "\n", "•", "Prueba", "de", "tolerancia", "oral", "a", "MELOXICAM", "15", "MGRS", ".", "\n", "Tras", "administración", "del", "Meloxicam", "en", "dosis", "sucesivas", "(", "3,75", "mgrs", ",", "3,75", "mgrs", ",", "7,5", "mgrs", ")", "unas", "2,5", "horas", "después", "de", "última", "dosis", ",", "inicia", "cuadro", "de", "edema", "labial", "inferior", "y", "eritema", "peribucal", "con", "habón", "urticarial", ",", "sin", "otra", "afectación", "cutánea", "ni", "sistémica", ".", "Se", "administra", "cetirizina", "10", "mgrs", "y", "prednisona", "60", "mgrs", ",", "con", "buena", "resolución", "del", "cuadro", "clínico", "\n\n", "RESULTADO", "DEL", "TEST", "POSITIVO", "\n", "•", "Prueba", "de", "tolerancia", "oral", "A", "CELECOXIB", "200", "MGRS", ":", "Tras", "su", "administración", ",", "tras", "segunda", "dosis", "(", "dosis", "total", "acumulada", "100", "mgrs", ")", "presenta", "reacción", "inmediata", ":", "edema", "palpebral", "izdo", ".", "Inferior", "y", "prurito", "peribucal", ".", "Se", "administra", "tratamiento", "con", "cetirizina", "10", "mgrs", ",", "cediendo", "el", "cuadro", ".", "\n\n", "RESULTADO", "DEL", "TEST", "INMEDIATO", "POSITIVO" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "actante", " ", "masculino", " ", "de", " ", "10", " ", "meses", " ", "de", " ", "edad", ",", "procedente", "de", "Comayagüela", ",", "Francisco", "Morazán", ",", "con", "historia", "referida", "por", "la", "madre", "de", "presentar", "dificultad", "para", "respirar", "y", "cianosis", "peribucal", ",", "por", "lo", "que", "fue", "llevado", "a", "una", "clínica", "periféricade", "donde", "fue", " ", "referido", " ", "al", " ", "Hospital", " ", "Escuela", " ", "Universitario", ".", "Según", "datos", "clínicos", "obtenidos", "del", "expediente", ",", "fue", "ingresado", " ", "en", " ", "la", " ", "emergencia", " ", "de", " ", "pediatría", " ", "con", "historia", "de", "decaimiento", "de", "un", "día", "de", "evolución", ",", "dolor", "abdominal", "súbito", ",", "cuadro", "diarreíco", "de", "un", "día", ",", "en", "múltiples", "ocasiones", "y", "vómitos", "de", "igual", "evolución", ".", " ", "Al", " ", "examen", " ", "físico", ",", "pesó", " ", "7.8", " ", "Kg", ",", " ", "la", "frecuencia", "cardíaca", "fue", "de", "30x", "min", ",", "frecuencia", "respiratoria", "de", "65", "x", "min", ",", "pulso", "de", "30", "x", "min", ",", "temperatura", "de", "36", "oC", ",", "Glasgow", "7/15", ",", "hipoactivo", ",", "hiporreactivo", ",", "con", "pobre", "succión", ",", "mala", "calidad", "del", "pulso", ",", " ", "cianótico", ",", " ", "con", " ", "frialdad", " ", "distal", " ", "y", " ", "llenado", "capilar", " ", "de", " ", "cinco", " ", "segundos", ";", " ", "deshidratado", ",", " ", "con", "llanto", " ", "sin", " ", "lágrimas", ",", " ", "respiración", "superficial", ",", "acidótica", ",", " ", "con", " ", "distensión", " ", "abdominal", " ", "y", " ", "piel", "marmórea", ".", "El", "paciente", "fue", "recibido", "en", "mal", "estado", "general", ",", "bradicárdico", ",", "realizándose", "reanimación", "cardiopulmonar", "durante", "30", "minutos", ",", "sin", "mejorar", "por", "lo", "que", "fue", "declarado", "muerto", "55", "minutos", "después", "de", "suingreso", ".", "Los", "diagnósticos", "clínicos", "fueron", ":", "diarrea", "aguda", "con", "deshidratación", "del", "10%", ",", "choque", "hipovolémico", "y", "sospecha", "de", "perforación", "intestinal", ".", "\n\n", "Se", "practicó", "autopsia", "médico", "legal", "sin", "hallazgosexternos", "significativos", "en", "el", "cadáver", ",", "ni", "en", "la", "revisión", "macroscópica", "de", "los", "órganos", ".", "Al", "examen", "microscópico", ",", "los", "cortes", "histológicos", "correspondientes", "al", "corazón", "mostraron", "miocardio", " ", "con", " ", "infiltrado", " ", "inflamatorio", " ", "difuso", "severo", "con", "presencia", "de", "linfocitos", ",", "células", " ", "plasmáticas", ",", " ", "macrófagos", " ", "y", " ", "fibras", "miocárdicas", "con", "degeneración", ",", "algunas", "de", "ellas", "conteniendo", "amastigotes", "de", "Tripanosoma", "cruzi", ".", "El", "pulmón", "presentó", "edema", "leve", ",", "el", "hígado", ",", "bazo", ",", "intestino", ",", "cerebro", "y", "cerebelo", "mostraron", "congestión", "vascular", ".", "De", "acuerdo", "con", "los", "hallazgos", "histológicos", "descritos", ",", "el", "diagnóstico", "yla", "causa", "de", "muerte", "fue", "miocarditis", "chagásica", "aguda", ".", "\n\n", "Miocarditis", "aguda", "por", "Chagas", ".", "Infiltrado", "inflamatorio", "severo", "compuesto", "por", "linfocitos", ",", "células", "plasmáticas", "y", "macrófagos", "que", "infiltran", "y", "destruyen", "las", "fibras", "miocárdicas", ".", "Fibras", "miocárdicas", "degeneradas", "conteniendolos", "parásitos", ".", "A", "mayor", "detalle", "se", "observan", "amastigotes", "de", "T.", "cruzien", "una", "célula", "muscular", "cardiaca", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "73", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "de", "brucelosis", ",", "hiperuricemia", "e", "hipercolesterolemia", "que", "ingresa", "en", "nuestro", "Servicio", "para", "cirugía", "programada", "de", "hiperplasia", "prostática", "benigna", ".", "En", "el", "estudio", "diagnóstico", "presentó", "un", "tacto", "rectal", "que", "evidenció", "una", "próstata", "de", "características", "adenomatosas", ",", "muy", "aumentada", "de", "tamaño", "(", "G", "III", "/", "IV", ")", ".", "Se", "practica", "adenomectomía", "retropúbica", "según", "técnica", "de", "T.", "Millin", ",", "enucleándose", "un", "gran", "adenoma", "de", "170", "gramos", "de", "peso", ".", "A", "los", "seis", "días", "se", "retira", "la", "sonda", ",", "el", "paciente", "reanuda", "micciones", "confortables", "y", "es", "dado", "de", "alta", ".", "\n", "Transcurridos", "once", "días", "de", "la", "intervención", ",", "y", "apenas", "cuatro", "del", "alta", ",", "reingresa", "el", "paciente", "en", "nuestro", "servicio", "por", "presentar", "en", "las", "últimas", "24", "horas", "dolor", "abdominal", "(", "hipogástrico", ")", ",", "dolor", "en", "testículo", "derecho", "y", "raíz", "de", "muslo", "del", "mismo", "lado", "y", "un", "mal", "estado", "general", "inespecífico", ".", "Por", "el", "orificio", "donde", "llevó", "el", "drenaje", "de", "la", "adenomectomía", "drena", "liquido", "sero-purulento", "en", "escasa", "cantidad", ".", "Herida", "quirúrgica", "minimamente", "empastada", ".", "Ingresa", "en", "urología", "con", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "de", "herida", "operatoria", "y", "se", "instaura", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", ".", "\n", "La", "exploración", "general", "y", "urológica", "se", "encuentra", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", ".", "Se", "descarta", "orquiepididimitis", ".", "Analíticamente", "se", "observa", "marcada", "disminución", "de", "los", "valores", "de", "la", "serie", "roja", ",", "no", "se", "demuestra", "leucocitosis", ".", "El", "paciente", "es", "tratado", "de", "forma", "sintomática", "pero", "no", "mejora", ".", "Se", "acentúa", "el", "dolor", "en", "zona", "pubiana", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "gammagrafía", "ósea", ",", "que", "informa", "del", "hallazgo", "de", "hipercaptación", "patológica", "del", "radiotrazador", "en", "tercio", "superior", "de", "ambos", "pubis", "en", "relación", "con", "posible", "osteopatía", "púbica", ",", "como", "único", "dato", "de", "interés", ".", "El", "paciente", "sigue", "sin", "mejorar", ",", "los", "tratamientos", "(", "basados", "en", "antibioterapia", "empírica", "y", "analgesia", ")", "no", "logran", "disminuir", "el", "dolor", "que", "se", "localiza", "ahora", "en", "raíz", "de", "muslo", ",", "y", "el", "deterioro", "general", "se", "acentúa", ".", "El", "paciente", "presenta", "anemia", "severa", ",", "elevación", "de", "VSG", ",", "fibrinógeno", "y", "PCR", ".", "La", "exploración", "del", "muslo", "es", "anodina", ",", "con", "dolor", "inespecífico", "a", "la", "presión", "en", "cara", "interna", "del", "mismo", ".", "Se", "achaca", "el", "dolor", "a", "afectación", "neurológica", ",", "ya", "que", "la", "exploración", "es", "normal", ",", "y", "a", "que", "también", "el", "dolor", "se", "extiende", "por", "la", "zona", "inguinal", "y", "testículo", "derecho", ".", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "sospecha", "de", "posible", "absceso", "pélvico", "(", "el", "cuadro", "séptico", "nos", "pareció", "indudable", ")", "en", "relación", "al", "antecedente", "quirúrgico", "se", "solicita", "TAC", "abdominal", ".", "Este", "informa", "de", "normalidad", "absoluta", "de", "órganos", "abdominales", "...", "pero", "cortes", "efectuados", "por", "debajo", "de", "sínfisis", "pubiana", "a", "nivel", "de", "muslo", "derecho", "descubren", "un", "gran", "absceso", "en", "la", "zona", "de", "músculos", "aductores", ".", "Ante", "este", "hallazgo", "se", "solicita", "colaboración", "del", "servicio", "de", "traumatología", "que", "advierte", "que", "la", "cara", "interna", "del", "muslo", "derecho", "se", "presenta", "ahora", "ligeramente", "enrojecida", ",", "tumefacta", ",", "dolorosa", "a", "la", "palpación", "pero", "sin", "clara", "fluctuación", ".", "Articulación", "coxofemoral", "libre", ".", "Transcurridos", "siete", "días", "desde", "el", "ingreso", "y", "con", "carácter", "de", "urgencia", "se", "procede", "a", "intervención", "quirúrgica", ":", "se", "practica", "amplia", "incisión", "longitudinal", "en", "la", "cara", "interna", "del", "tercio", "proximal", "del", "muslo", "y", "mediante", "disección", "roma", "digital", "se", "penetra", "en", "profundidad", "a", "través", "de", "la", "musculatura", "abductora", "hasta", "llegar", "a", "una", "gran", "colección", "purulenta", "que", "proximalmente", "se", "dirige", "hacia", "el", "pubis", ".", "Se", "obtiene", "abundantísimo", "pus", "maloliente", "(", "se", "realizan", "tomas", "para", "su", "estudio", "microbiológico", ")", ".", "Tras", "lavado", "de", "la", "cavidad", "con", "abundante", "suero", "y", "agua", "oxigenada", "se", "cierra", "parcialmente", "la", "herida", "quirúrgica", "y", "se", "dejan", "drenajes", "tipo", "Penrose", ".", "La", "exploración", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "de", "la", "adenomectomía", "y", "la", "zona", "donde", "estuvo", "el", "drenaje", "en", "el", "momento", "actual", "se", "encuentran", "absolutamente", "normales", "y", "no", "se", "identifican", "cavidades", ",", "ni", "colección", "alguna", ".", "Se", "colocan", "drenajes", "y", "se", "da", "por", "concluida", "la", "intervención", ".", "El", "paciente", "precisó", "cuidados", "intensivos", ",", "transfusión", "de", "hemoderivados", ",", "largo", "periodo", "de", "ingreso", "hospitalario", ",", "curas", "locales", "minuciosas", "etc.", "El", "paciente", "presenta", "una", "lenta", "pero", "excelente", "evolución", "hacia", "la", "curación", "total", ".", "Todos", "los", "controles", "posteriores", "(", "analíticos", ",", "radiológicos", ",", "ecográficos", "...", ")", "corroboran", "la", "buena", "evolución", ".", "El", "servicio", "de", "microbiología", "nos", "informa", "de", "que", "en", "los", "cultivos", "efectuados", "se", "obtienen", "los", "siguientes", "resultados", ":", "en", "cultivo", "puro", "de", "líquido", "seropurulento", "de", "la", "herida", "operatoria", "de", "la", "adenomectomía", ":", "Staphilococo", "coagulasa", "negativo", "(", "sin", "poder", "concretar", "la", "especie", ")", ".", "Cultivo", "de", "pus", "obtenido", "en", "el", "acto", "operatorio", "del", "drenaje", "del", "absceso", "en", "muslo", ":", "crecen", "dos", "cepas", "Staphilococo", "coagulasa", "negativo", "(", "identificado", "como", "Staphylococcus", "epidermidis", "y", "Streptococcus", "alfa", "hemolítico", ")", ".", "\n\n" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "58", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "natural", "de", "Marruecos", ",", "que", "vive", "en", "España", "desde", "hace", "3", "años", "y", "no", "ha", "viajado", "a", "su", "país", "desde", "entonces", ".", "No", "otra", "epidemiología", "de", "interés", "ni", "antecedentes", "médico-quirúrgicos", "a", "destacar", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "cuadro", "de", "cinco", "días", "de", "evolución", "de", "sensación", "febril", "no", "termometrada", "y", "sudoración", ",", "profusa", "acompañada", "de", "dolor", "abdominal", "en", "epigastrio", "e", "hipocondrio", "derecho", ",", "continuo", "y", "no", "modificable", "con", "la", "ingesta", ".", "No", "refiere", "vómitos", ",", "diarrea", "ni", "otros", "síntomas", "acompañantes", "en", "la", "anamnesis", "por", "órganos", "y", "aparatos", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "presentaba", "una", "presión", "arterial", "de", "125/70", "mmHg", ",", "38.2oC", "de", "temperatura", ",", "frecuencia", "cardiaca", "de", "96", "sístoles", "/", "min", ",", "estando", "eupneica", "en", "reposo", ".", "Resto", "de", "hallazgos", "eran", "rigurosamente", "normales", ",", "salvo", "abdomen", "blando", "y", "depresible", "pero", "con", "discreto", "dolor", "a", "la", "palpación", "superficial", "y", "profunda", "a", "nivel", "de", "epigastrio", "e", "hipocondrio", "derecho", ",", "con", "hepatomegalia", "sensible", "de", "tres", "traveses", "de", "dedo", ",", "signo", "de", "Murphy", "negativo", "y", "ausencia", "de", "datos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "\n\n", "En", "la", "analítica", "básica", "realizada", "en", "urgencias", "destaca", "hemoglobina", "11", "g", "/", "dL", "con", "VCM", "y", "HCM", "normales", ",", "leucocitos", "17.700", "cel", "/", "mm3", "(", "80,2%", "Neutrófilos", ")", ",", "proteína", "C", "reactiva", "276", "mg", "/", "L", "y", "alteración", "del", "perfil", "hepático", "(", "bilirrubina", "total", "de", "1,1", "g", "/", "dL", ",", "GOT", "96", "U", "/", "L", ",", "GPT", "99", "U", "/", "L", ",", "GGT", "106", "U", "/", "L", ",", "FA", "129", "U", "/", "L", ")", "y", "sedimento", "de", "orina", "normal", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "Dados", "los", "hallazgos", "clínico-analíticos", "se", "decide", "solicitar", "ecografía", "abdominal", "en", "el", "área", "de", "urgencias", "evidenciándose", "una", "lesión", "de", "morfología", "esferoidea", "de", "89", "x", "58", "mm", "en", "el", "lóbulo", "hepático", "izquierdo", ",", "con", "bordes", "mal", "definidos", "y", "contenido", "de", "ecogenicidad", "heterogénea", "con", "focos", "hiperecogénicos", "con", "sombra", "posterior", "que", "sugieren", "burbujas", "de", "gas", ".", "El", "radiólogo", "de", "guardia", "ante", "este", "resultado", "decide", "ampliar", "el", "estudio", "realizando", "TC", "de", "abdomen", "con", "contraste", ",", "para", "filiar", "mejor", "la", "lesión", ",", "siendo", "diagnosticada", "de", "probable", "absceso", "hepático", "e", "ingresándose", "la", "paciente", "para", "continuación", "de", "cuidados", ",", "antibioterapia", "y", "drenaje", "de", "la", "lesión", ".", "Días", "después", "del", "ingreso", "se", "realizó", "una", "prueba", "que", "nos", "proporcionó", "la", "causa", "del", "absceso", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "hallazgo", "de", "un", "absceso", "hepático", "plantea", "el", "diagnóstico", "diferencial", "con", "distintas", "etiologías", ",", "cada", "una", "de", "ellas", "con", "ciertas", "particularidades", ":", "\n\n", "1", ".", "En", "primer", "lugar", "debemos", "pensar", "en", "las", "posibles", "vías", "por", "las", "que", "el", "inóculo", "microbiano", "ha", "alcanzado", "el", "parénquima", "hepático", ",", "el", "cual", "genera", "una", "respuesta", "inmune", "inicial", "que", "se", "hace", "insuficiente", "para", "el", "control", "de", "la", "infección", ",", "conduciendo", "a", "la", "formación", "del", "absceso", ".", "Dicho", "inóculo", "puede", "llegar", "al", "hígado", "a", "través", "de", "la", "arteria", "hepática", "(", "bacteriemias", "a", "distancia", "desde", "otro", "foco", ")", ",", "a", "través", "de", "la", "vena", "porta", "(", "por", "una", "infección", "en", "el", "territorio", "que", "es", "recogido", "por", "dicha", "estructura", "como", "en", "el", "caso", "de", "colitis", ",", "apendicitis", "o", "diverticulitis", ")", "o", "a", "través", "del", "árbol", "biliar", "(", "causa", "más", "frecuente", ",", "como", "es", "el", "caso", "de", "infección", "biliar", "ascendente", "desde", "el", "tracto", "digestivo", ",", "patología", "obstructiva", "por", "litiasis", ",", "neoplasias", "o", "bien", "manipulaciones", "quirúrgicas", "o", "endoscópicas", "de", "dicha", "vía", ")", ".", "La", "extensión", "por", "contigüidad", "desde", "estructuras", "vecinas", "como", "el", "estómago", ",", "duodeno", "o", "el", "colon", "en", "su", "porción", "ascendente-transversa", "es", "también", "una", "posibilidad", "que", ",", "aunque", "menos", "frecuente", ",", "debemos", "tener", "en", "cuenta", ".", "\n\n", "2", ".", "En", "cuanto", "al", "aislamiento", "microbiológico", ",", "éste", "es", "muy", "variable", ",", "y", "nos", "puede", "orientar", "hacia", "una", "u", "otra", "etiopatogenia", ".", "La", "mayoría", "de", "abscesos", "son", "polimicrobianos", ",", "y", "la", "representación", "de", "anaerobios", "se", "supone", "infraestimada", "dada", "la", "dificultad", "para", "su", "cultivo", "y", "caracterización", "en", "el", "laboratorio", ".", "En", "nuestro", "caso", "la", "presencia", "de", "gas", "en", "el", "absceso", "nos", "hizo", "comentar", "con", "el", "radiólogo", "intervencionista", "que", "la", "muestra", "obtenida", "de", "la", "punción", "fuera", "inoculada", "directamente", "desde", "la", "jeringa", "de", "la", "punción", "hepática", ",", "además", "de", "en", "tarros", "de", "cultivos", "estándar", ",", "en", "botes", "de", "anaerobios", "con", "el", "fin", "de", "aislar", "este", "tipo", "de", "gérmenes", "si", "estaban", "presentes", ",", "haciéndole", "también", "saber", "al", "microbiólogo", "nuestra", "sospecha", ".", "Los", "abscesos", "hepáticos", "bacterianos", "monomicrobianos", "a", "menudo", "están", "causados", "por", "enterobacterias", "como", "Escherichia", "coli", "y", "Klebsiella", "pneumoniae", "y", "suelen", "estar", "relacionados", "con", "la", "vía", "biliar", ".", "El", "aislamiento", "de", "gram", "positivos", "como", "Staphylococcus", "aureus", "y", "Streptococcus", "spp", ".", "(", "especialmente", "los", "del", "grupo", "milleri", ")", "obedece", "a", "menudo", "a", "una", "bacteriemia", "desde", "otro", "foco", ",", "pudiendo", "acompañarse", "de", "focos", "infecciosos", "a", "otros", "niveles", "y", "de", "estigmas", "mucocutáneos", "que", "nos", "obligan", "a", "descartar", "la", "presencia", "de", "endocarditis", "infecciosa", ".", "En", "nuestro", "caso", "adelantaremos", "que", "el", "cultivo", "del", "absceso", "fue", "positivo", "con", "una", "flora", "polimicrobiana", "con", "importante", "presencia", "de", "Granulicatella", "adiacens", ",", "un", "germen", "relacionado", "con", "endocarditis", ",", "lo", "que", "podía", "habernos", "hecho", "pensar", "en", "la", "presencia", "de", "esta", "entidad", ",", "pero", "la", "existencia", "de", "flora", "polimicrobiana", "en", "el", "absceso", "y", "los", "hemocultivos", "negativos", ",", "sin", "antibioterapia", "previa", ",", "nos", "hizo", "descartar", "este", "origen", ".", "También", "nos", "hará", "sospechar", "la", "presencia", "de", "una", "diseminación", "hematógena", "cuando", "nos", "encontremos", "con", "múltiples", "abscesos", "de", "pequeño", "tamaño", "en", "lugar", "de", "un", "absceso", "solitario", ",", "como", "era", "el", "que", "presentaba", "nuestra", "paciente", ",", "por", "lo", "que", "la", "causa", "hematógena", "resultaban", "a", "priori", "poco", "probable", ".", "Otra", "posibilidad", "podía", "ser", "un", "absceso", "hepático", "por", "Entamoeba", "histolytica", ",", "este", "cuadro", "es", "precedido", "con", "frecuencia", "por", "de", "diarrea", "con", "productos", "patológicos", ",", "dolor", "abdominal", "y", "fiebre", "(", "disentería", ")", ".", "Además", ",", "el", "antecedente", "epidemiológico", "de", "viaje", "a", "zona", "endémica", "(", "en", "vías", "de", "desarrollo", "por", "lo", "general", ")", "en", "los", "seis", "meses", "previos", ",", "debe", "hacernos", "sospechar", "esta", "etiología", ".", "Este", "absceso", "suele", "aparecer", "de", "forma", "única", "en", "el", "70-80%", "de", "los", "casos", ",", "siendo", "la", "localización", "más", "frecuente", "la", "zona", "posterior", "del", "lóbulo", "hepático", "derecho", "por", "la", "distribución", "de", "la", "circulación", "portal", ".", "Nuestra", "paciente", ",", "aunque", "procedente", "de", "un", "país", "en", "vías", "de", "desarrollo", ",", "no", "lo", "visitaba", "desde", "hacía", "tres", "años", "y", "no", "refería", "clínica", "de", "diarrea", ",", "no", "obstante", "esto", "no", "es", "excluyente", "existiendo", "casos", "que", "se", "manifiestan", "años", "después", ",", "pero", "dada", "la", "positividad", "del", "cultivo", "a", "bacterias", "piógenas", "no", "se", "consideró", "necesario", "solicitar", "la", "serología", "a", "esta", "ameba", "ni", "su", "investigación", "en", "heces", ".", "No", "obstante", "empíricamente", "se", "trató", "con", "ceftriaxona", "y", "metronidazol", "en", "lugar", "de", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "(", "otra", "de", "las", "posibilidades", "de", "tratamiento", "empírico", "para", "el", "absceso", "hepático", "especialmente", "si", "la", "causa", "es", "nosocomial", "o", "en", "inmunodeprimidos", "donde", "P.", "aeruginosa", "puede", "ser", "la", "responsable", "del", "absceso", ")", "porque", "inicialmente", "se", "pensó", "en", "la", "posibilidad", "de", "Entamoeba", "hystolitica", "(", "absceso", "único", ",", "epidemiología", "posible", ")", "que", "generalmente", "es", "sensible", "a", "metronidazol", ".", "Otras", "etiologías", "en", "nuestro", "medio", "que", "debemos", "pensar", "ante", "un", "absceso", "hepático", "en", "función", "de", "la", "epidemiología", "son", "la", "tuberculosis", "miliar", "(", "Mycobacterium", "tuberculosis", "en", "forma", "de", "múltiples", "lesiones", ",", "aunque", "también", "debe", "ser", "tenida", "en", "cuenta", "en", "aquellos", "abscesos", "en", "los", "que", "no", "se", "ha", "conseguido", "aislamiento", "microbiológico", "en", "pacientes", "con", "riesgo", "para", "infección", "tuberculosa", ")", ",", "quistes", "hidatídicos", "(", "Echinococcus", "granulosus", ",", "a", "menudo", "fácilmente", "diferenciable", "con", "las", "pruebas", "de", "imagen", ")", "en", "personas", "en", "contacto", "con", "ganado", "y", "perros", ",", "y", "hongos", "como", "Candida", "spp", ".", "(", "etiología", "poco", "frecuente", "que", "suele", "presentarse", "en", "casos", "de", "abscesos", "polimicrobianos", "en", "los", "que", "se", "puede", "encontrar", "como", "patógeno", "acompañante", "o", "más", "raramente", "de", "manera", "aislada", "en", "inmunodeprimidos", ")", ".", "Finalmente", ",", "también", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "la", "posibilidad", "de", "que", "estemos", "ante", "patología", "neoplásica", ",", "en", "nuestro", "caso", "la", "presencia", "de", "un", "cuadro", "agudo", "(", "5", "días", ")", "acompañado", "de", "fiebre", "y", "sin", "datos", "de", "síndrome", "constitucional", "ni", "otra", "focalidad", "ni", "hallazgos", "sospechosos", "en", "pruebas", "complementarias", "(", "Rx", "de", "tórax", ",", "TC", "de", "abdomen", "...", ")", "no", "nos", "hizo", "contemplar", "esta", "posibilidad", "como", "la", "más", "probable", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "ingreso", ",", "previa", "extracción", "de", "hemocultivos", ",", "se", "inició", "tratamiento", "antibiótico", "con", "ceftriaxona", "2", "g", "cada", "24", "horas", "y", "metronidazol", "500", "mg", "cada", "6", "horas", ",", "ambos", "administrados", "de", "forma", "intravenosa", ".", "\n", "Al", "tercer", "día", "de", "ingreso", "se", "realizó", "punción", "de", "la", "lesión", "hepática", ",", "sin", "incidencias", ",", "con", "aspiración", "del", "contenido", "e", "inserción", "de", "catéter", "pig-tail", "para", "drenaje", ",", "obteniéndose", "líquido", "purulento", "del", "que", "se", "enviaron", "muestras", "a", "Microbiología", "donde", "se", "aisló", "a", "los", "5", "días", ":", "flora", "polimicrobiana", "formada", "por", "cocos", "grampositivos", "y", "bacilos", "gramnegativos", "con", "mayor", "presencia", "de", "Granulicatella", "adiacens", "(", "6", "ufc", ")", ".", "El", "día", "+12", "de", "tratamiento", "antibiótico", "y", "ante", "el", "escaso", "débito", "por", "el", "catéter", "de", "drenaje", "hepático", ",", "se", "realiza", "nuevo", "control", "ecográfico", ",", "para", "valorar", "su", "retirada", "o", "recolocación", ".", "En", "dicho", "control", "se", "observa", "una", "reducción", "de", "tamaño", "del", "absceso", "(", "46", "x", "29", "mm", ")", "y", "al", "radiólogo", "le", "llama", "la", "atención", "la", "presencia", "de", "un", "cuerpo", "extraño", "de", "densidad", "alta", ",", "filiforme", "y", "de", "morfología", "alargada", ",", "el", "cual", ",", "tras", "revisar", "en", "ese", "momento", "tanto", "la", "ecografía", "como", "el", "TC", "del", "ingreso", ",", "estaba", "ya", "presente", "desde", "el", "inicio", ",", "realizándose", "reconstrucciones", "coronales", "y", "axiales", "para", "tipificar", "mejor", "el", "cuerpo", "extraño", ".", "Ante", "dicho", "hallazgo", "se", "rehistoria", "a", "la", "paciente", "que", "niega", "punción", "directa", "por", "objeto", "punzante", "en", "el", "pasado", ",", "valorándose", "entonces", "la", "posible", "ingesta", "accidental", "de", "cuerpo", "extraño", ",", "aunque", "tampoco", "recordaba", "haber", "ingerido", "ninguna", "espina", "y", "se", "contacta", "con", "el", "servicio", "de", "Cirugía", "General", "para", "valorar", "posible", "extracción", ".", "\n", "La", "paciente", "permaneció", "estable", "en", "todo", "momento", ",", "con", "defervescencia", "de", "la", "fiebre", "a", "las", "24", "horas", "de", "haber", "iniciado", "el", "tratamiento", "antibiótico", ",", "los", "hemocultivos", "resultaron", "negativos", "y", "en", "la", "intervención", "quirúrgica", "que", "se", "realizó", "el", "día", "+26", "se", "observó", "por", "el", "cirujano", "el", "absceso", "ya", "colapsado", "(", "débito", "nulo", "por", "catéter", "en", "los", "5", "días", "previos", "a", "la", "cirugía", ")", "y", "se", "extrajo", "el", "cuerpo", "extraño", ",", "coincidiendo", "por", "morfología", "y", "consistencia", ",", "con", "una", "espina", "de", "pescado", "de", "aproximadamente", "4.5", "cms", "e", "identificado", "como", "tal", "también", "por", "Anatomía", "Patológica", ".", "\n", "La", "paciente", "presentó", "un", "postoperatorio", "sin", "complicaciones", "y", "en", "el", "día", "+35", "se", "realiza", "nueva", "ecografía", "para", "valorar", "resolución", "del", "absceso", "donde", "ya", "no", "se", "evidencia", "colección", ".", "Completó", "un", "total", "de", "42", "días", "de", "antibioterapia", "desde", "el", "inicio", ",", "siendo", "la", "última", "semana", "ya", "en", "domicilio", "(", "ciprofloxacino", "750", "mg/12", "h.", "y", "metronidazol", "500", "mg/8", "horas", "vía", "oral", ")", ".", "Las", "revisiones", "en", "consulta", "al", "mes", "y", "los", "tres", "meses", "fueron", "favorables", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "clínico", ",", "analítico", "y", "de", "imagen", "(", "ecografía", ")", "no", "presentando", "recidiva", "del", "proceso", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Absceso", "hepático", "polimicrobiano", "secundario", "a", "espina", "de", "pescado" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3 ]

[ "Mujer", "de", "83", "años", ",", "con", "prótesis", "de", "cadera", "izquierda", ".", "Hospitalizada", "el", "día", "27", "post-artroplastia", "por", "dolor", "en", "cadera", "izquierda", "y", "dehiscencia", "de", "herida", "operatoria", "con", "secreción", "serohemática", ".", "Inició", "antibióticos", "(", "meropenem", "/", "vancomicina", ")", "y", "se", "realizaron", "tres", "limpiezas", "quirúrgicas", ".", "En", "la", "última", "limpieza", "se", "observó", "secreción", "blanquecina", "densa", "a", "nivel", "del", "cuello", "y", "cabeza", "de", "prótesis", ".", "Se", "tomaron", "muestras", "para", "cultivo", ".", "Cinco", "días", "después", "se", "aisló", "Fusarium", "sp", ".", "y", "se", "inició", "anfotericina", "B", "deoxicolato", "durante", "diez", "días", ",", "continuó", "con", "voriconazol", "vía", "oral", "por", "cuatro", "meses", "con", "evolución", "favorable", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "de", "46", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", ",", "exadicto", "a", "drogas", "por", "vía", "parenteral", "(", "heroína", ")", ",", "VIH", "positivo", "en", "tratamiento", "en", "monoterapia", "con", "DRV", "/", "r", "con", "buen", "control", "(", "CD4", "440", "y", "carga", "viral", "indetectable", ")", ",", "coinfección", "por", "VHC", "genotipo", "1b", "sin", "signos", "de", "hipertensión", "portal", "y", "en", "seguimiento", "por", "Dermatología", "por", "dermatosis", "neutrofílica", ".", "Es", "ingresado", "en", "agosto", "de", "2012", "en", "el", "Servicio", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "debilidad", "progresiva", "y", "alteraciones", "visuales", "asociado", "a", "deterioro", "del", "nivel", "de", "consciencia", ".", "Se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", "normal", ",", "serologías", "para", "sífilis", "y", "toxoplasma", "negativas", ",", "PCR", "herpes", "simple", "1", ",", "2", "y", "varicela", "negativa", ".", "Se", "descarta", "el", "origen", "infeccioso", "del", "proceso", ",", "por", "lo", "que", "se", "avisa", "a", "Neurología", "para", "su", "valoración", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Exploración", "general", ":", "paciente", "encamado", "con", "aceptable", "estado", "general", ",", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ",", "eupneico", "al", "reposo", "y", "al", "habla", ".", "Afebril", ".", "Tensión", "arterial", "160/100", "mmHg", ".", "Peso", "85", "kg", ".", "Aspecto", "cushingoide", ".", "Auscultación", "cardiaca", "con", "tonos", "rítmicos", ",", "a", "buena", "frecuencia", ",", "sin", "soplos", "audibles", ".", "Auscultación", "respiratoria", "con", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "patológicos", "sobreañadidos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ",", "no", "masas", "ni", "megalias", "palpables", ",", "no", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "Miembros", "inferiores", "sin", "edemas", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "Lesiones", "papuloeritematosas", "y", "pruriginosas", "en", "el", "tronco", ".", " ", "Exploración", "neurológica", ":", "buen", "nivel", "de", "consciencia", ",", "orientado", ",", "labilidad", "emocional", "con", "tendencia", "al", "llanto", ".", "No", "trastornos", "del", "lenguaje", ".", "Hemianopsia", "homónima", "izquierda", ".", "Balance", "motor", ":", "miembros", "superiores", "5/5", ".", "Miembro", "inferior", "izquierdo", "5/5", ".", "Miembro", "inferior", "derecho", "3/5", "global", ".", "No", "claros", "déficits", "en", "la", "sensibilidad", "tactoalgésica", ".", "Fallos", "en", "el", "reconocimiento", "de", "dedos", "en", "los", "pies", ".", "REM", "más", "vivos", "en", "el", "hemicuerpo", "derecho", ".", "RCP", "extensor", "derecho", ",", "indiferente", "izquierdo", ".", "No", "dismetrías", ".", "Marcha", "parética", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", ":", "creatinina", "1,65", "mg", "/", "dl", "GOT", "47", "UI", "/", "l", ",", "GPT", "59", "UI", "/", "l.", "Hemoglobina", "12,7", "g", "/", "dl", ".", "Resto", "de", "parámetros", "en", "rangos", "de", "normalidad", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "taquicardia", "sinusal", "a", "100-110", "lpm", ",", "PR", "normal", ",", "QRS", "estrecho", "con", "eje", "normal", ".", "Onda", "S", "profunda", "en", "V2-V3", ".", "rS", "en", "III", "y", "aVF", ".", "No", "trastornos", "significativos", "de", "la", "repolarización", "cardiaca", ".", "\n", "•", "Líquido", "cefalorraquídeo", ":", "celularidad", "normal", ",", "proteinorraquia", "de", "60", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "normal", ",", "incluyendo", "ADA", ".", "\n", "•", "Estudio", "de", "autoinmunidad", "(", "ANA", ",", "ANCA", ")", "e", "hipercoagulabilidad", "normal", ".", "Crioglobulinas", "negativas", ".", "\n", "•", "Serología", "negativas", "(", "sífilis", ",", "toxoplasma", ",", "PCR", "VHS", "1,2", "y", "varicela", ")", "salvo", "VIH", "(", "carga", "viral", "indetectable", ")", "y", "VHC", "(", "carga", "viral", ">", "4.000.000", ")", ".", "\n", "•", "Arteriografía", "de", "la", "arteria", "carótida", "intracraneal", "bilateral", "y", "arteria", "vertebral", "bilateral", ":", "múltiples", "irregularidades", "parietales", "y", "estenosis", "en", "las", "arterias", "intracraneales", "en", "sus", "segmentos", "distales", "que", "afectan", "tanto", "a", "la", "circulación", "anterior", "como", "posterior", ".", "Asimismo", ",", "estenosis", "moderada", "en", "el", "segmento", "P1", "izquierdo", ".", "Hallazgos", "compatibles", "con", "vasculitis", "de", "pequeño", "vaso", ".", "Arteriografía", "que", "muestra", "irregularidades", "parietales", "y", "estenosis", "de", "las", "arterias", "intracraneales", "distales", ",", "compatibles", "con", "vasculitis", "de", "pequeño", "vaso", ".", "\n", "•", "Resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "y", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "craneales", ":", "lesiones", "isquémicas", "múltiples", ",", "algunas", "con", "transformación", "hemorrágica", ",", "territoriales", "y", "bilaterales", ",", "en", "distintos", "estadios", ".", "Tomografía", "computarizada", "craneal", "que", "muestra", "gran", "atrofia", "cortical", "y", "múltiples", "lesiones", "isquémicas", "bilaterales", "en", "diferentes", "territorios", "vasculares", ".", "\n", "•", "Ecocardiografía", ":", "hipertrofia", "VI", "severa", "con", "FE", "conservada", ".", "\n", "•", "Electroencefalograma", ":", "actividad", "fundamental", "bilateral", "y", "simétrica", ",", "que", "muestra", "signos", "moderados", "de", "afectación", "cerebral", "difusa", ".", "Diagnóstico", "Vasculitis", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "SNC", ")", "por", "VHC", "con", "crioglobulinemia", "negativa", "en", "un", "paciente", "VIH", "y", "VHC", "positivo", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "se", "inició", "tratamiento", "con", "bolo", "de", "ciclofosfamida", "750", "mg", "y", "3", "bolos", "de", "1", "g", "/", "día", "de", "metilprednisolona", "durante", "3", "días", ".", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "la", "evolución", "fue", "tórpida", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "diciembre", "de", "2012", "precisó", "un", "nuevo", "ingreso", "en", "el", "Servicio", "de", "Neurología", "por", "progresión", "de", "la", "patología", ".", "Presentó", "nuevas", "lesiones", "isquémicas", "cerebrales", "múltiples", "y", "varios", "episodios", "de", "isquemia", "miocárdica", "aguda", ",", "recibiendo", "tratamiento", "médico", "conservador", ".", "Dada", "la", "mala", "situación", "neurológica", "del", "paciente", "se", "desestimó", "tratamiento", "agresivo", "del", "VHC", "que", ",", "además", ",", "al", "ser", "genotipo", "1b", "hubiera", "requerido", "un", "tratamiento", "más", "agresivo", "que", "el", "habitual", "y", "con", "peores", "resultados", ".", "En", "la", "actualidad", ",", "está", "en", "muy", "mala", "situación", "clínica", ",", "con", "medidas", "generales", "conservadoras", "como", "único", "tratamiento", ".", "Aunque", "mantiene", "la", "estabilidad", "hemodinámica", ",", "se", "encuentra", "desorientado", ",", "emite", "lenguaje", "y", "comprende", "órdenes", "simples", ",", "ceguera", "cortical", ",", "tendencia", "a", "la", "desviación", "cefálica", "a", "la", "derecha", ",", "tetraparesia", ":", "MSD", "2/5", ",", "MSI", "0/5", ",", "MID", "proximal", "0/5", ",", "MID", "distal", "3/5", ",", "MII", "proximal", "0/5", ",", "distal", "3/5", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "33", "años", ",", "fumadora", "de", "2-3", "cigarrillos", "/", "día", ",", "madre", "de", "un", "niño", "sano", ",", "sin", "otros", "antecedentes", "médicos", "ni", "epidemiológicos", "de", "interés", ",", "que", "acudió", "a", "su", "centro", "de", "salud", "por", "clínica", "de", "24", "horas", "de", "evolución", "consistente", "en", "amnesia", "a", "eventos", "recientes", ",", "desorientación", "temporoespacial", "y", "fiebre", "de", "hasta", "38,5oC", "con", "cortejo", "bacteriémico", ".", "Fue", "derivada", "al", "alta", "a", "domicilio", "con", "paracetamol", ",", "pero", "volvió", "pocas", "horas", "después", "por", "vómitos", "incoercibles", ",", "por", "lo", "que", "fue", "trasladada", "a", "su", "hospital", "comarcal", "de", "referencia", "con", "sospecha", "de", "meningoencefalitis", "aguda", ".", "Allí", "se", "extrajeron", "hemocultivos", ",", "se", "pautó", "ceftriaxona", "2", "g", "por", "vía", "intravenosa", "y", "se", "derivó", "a", "nuestro", "hospital", "de", "referencia", "para", "valoración", "neurológica", ".", "A", "su", "llegada", "se", "objetivó", "hipotensión", "de", "85/55", "mmHg", "refractaria", "a", "fluidoterapia", "con", "cristaloides", ",", "así", "como", "frecuencia", "cardíaca", "elevada", "de", "105", "latidos", "por", "minuto", ",", "junto", "a", "elevación", "de", "cifras", "de", "lactato", "(", "hasta", "2,5", "mmol", "/", "l", ")", "y", "disminución", "del", "ritmo", "de", "diuresis", ",", "empeorando", "el", "nivel", "de", "consciencia", "(", "10", "puntos", "sobre", "15", "en", "la", "escala", "de", "Glasgow", ")", ",", "sin", "signos", "meníngeos", ",", "apareciendo", "en", "este", "momento", "lesiones", "petequiales", "escasas", "en", "brazos", "y", "piernas", ".", "En", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "y", "en", "la", "exploración", "abdominal", "no", "presentaba", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "Se", "realizó", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "cráneo", ",", "que", "fue", "normal", ",", "y", "punción", "lumbar", ",", "obteniendo", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "con", "125", "hematíes", "/", "mm3", ",", "3", "leucocitos/", "mm3", ",", "glucosa", "de", "65", "mg", "/", "dl", "(", "glucemia", "peripunción", "de", "77", "mg", "/", "dl", ")", "y", "proteínas", "de", "30,1", "mg", "/", "dl", ",", "con", "xantocromía", "y", "tinción", "de", "gram", "negativas", ".", "La", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "en", "LCR", "para", "virus", "del", "herpes", "simple", "tipos", "1", "y", "2", "fue", "negativa", ".", "En", "la", "analítica", "sanguínea", "destacaron", "una", "elevación", "de", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "de", "285", "mg", "/", "l", "y", "de", "procalcitonina", "de", "10", "ng", "/", "ml", ",", "siendo", "el", "resto", "de", "la", "bioquímica", ",", "el", "hemograma", "y", "la", "coagulación", "normales", ".", "Continuó", "con", "infusión", "intensiva", "de", "cristaloides", ",", "y", "se", "mantuvo", "la", "antibioterapia", "empírica", "iniciada", "previamente", "a", "la", "realización", "de", "la", "TC", "(", "meropenem", "2", "g", "cada", "8", "horas", "y", "linezolid", "600", "mg", "cada", "12", "horas", "por", "vía", "intravenosa", ")", ".", "En", "las", "primeras", "24", "horas", "la", "paciente", "comenzó", "a", "mejorar", "hasta", "recuperar", "completamente", "la", "situación", "neurológica", ",", "manteniéndose", "despierta", ",", "orientada", ",", "hemodinámicamente", "estable", "y", "recuperando", "el", "ritmo", "diurético", ".", "También", "se", "objetivó", "la", "desaparición", "progresiva", "de", "las", "lesiones", "petequiales", ".", "En", "los", "hemocultivos", "obtenidos", "en", "el", "hospital", "comarcal", "se", "aisló", "Neisseria", "meningitidis", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "interrogatorio", "dirigido", "a", "los", "familiares", ",", "refiriendo", "tres", "episodios", "en", "la", "familia", "de", "meningitis", "meningocócica", "con", "criterios", "de", "sepsis", "(", "en", "concreto", "en", "un", "hermano", ",", "la", "madre", "y", "una", "tía", "materna", ")", ",", "todas", "ellas", "con", "desenlace", "satisfactorio", ";", "y", "que", "una", "hermana", "tenía", "historia", "de", "infecciones", "respiratorias", "y", "otorrinolaringológicas", "de", "repetición", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "el", "momento", "del", "ingreso", "se", "planteó", "un", "diagnóstico", "diferencial", "basado", "en", "la", "historia", "familiar", "de", "infecciones", "meningocócicas", ".", "Ante", "esta", "circunstancia", "nos", "planteamos", "descartar", "una", "posible", "inmunodeficiencia", "familiar", "de", "base", "incluyendo", "las", "siguientes", ":", "\n", "•", "Inmunodeficiencia", "común", "variable", "\n", "•", "Agammaglobulinemia", "ligada", "al", "cromosoma", "X", "\n", "•", "Síndrome", "de", "hiper-IgM", "\n", "•", "Deficiencia", "selectiva", "de", "anticuerpos", "\n", "•", "Asplenia", "\n", "•", "Déficit", "de", "subclases", "de", "IgG", "\n", "•", "Déficit", "de", "factores", "del", "complemento", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "fue", "ingresada", "en", "la", "Unidad", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "de", "nuestro", "hospital", "para", "continuar", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "(", "2", "g", "por", "vía", "intravenosa", "cada", "12", "horas", ")", "y", "realización", "de", "estudio", "de", "inmunodeficiencia", "humoral", "primaria", ".", "Durante", "los", "primeros", "días", "de", "ingreso", ",", "desarrolló", "un", "cuadro", "de", "distrés", "respiratorio", "asociado", "a", "derrame", "pleural", "bibasal", ",", "que", "mejoró", "en", "48", "horas", "con", "tratamiento", "broncodilatador", ",", "corticoideo", ",", "diurético", ",", "oxigenoterapia", "y", "manteniendo", "antibioterapia", "con", "ceftriaxona", ".", "Se", "sopesó", "la", "posibilidad", "de", "un", "posible", "cuadro", "infeccioso", "respiratorio", "superpuesto", ",", "pero", "no", "se", "llegaron", "a", "aislar", "microorganismos", "causales", "distintos", "a", "N.", "meningitidis", ",", "siendo", "esta", "bacteria", "causa", "reconocida", "de", "infección", "respiratoria", ",", "por", "lo", "que", "no", "se", "modificó", "el", "tratamiento", "antibiótico", ".", "Durante", "su", "estancia", "en", "planta", "se", "realizó", "un", "amplio", "estudio", "que", "incluyó", "TC", "toracoabdominal", "que", "descartó", "lesión", "neoplásica", "o", "la", "ausencia", "de", "bazo", ",", "evidenciando", "solo", "la", "presencia", "de", "derrame", "pleural", "en", "cantidad", "moderada", "así", "como", "atelectasia", "pasiva", "a", "nivel", "de", "ambos", "lóbulos", "inferiores", ".", "Las", "serologías", "de", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", "y", "citomegalovirus", "fueron", "negativas", ".", "El", "test", "de", "liberación", "de", "interferón-gamma", "(", "IGRA", ")", "para", "Mycobacterium", "tuberculosis", "fue", "negativo", ".", "Los", "niveles", "de", "inmunoglobulinas", "IgA", ",", "IgM", ",", "IgG", ",", "IgD", "e", "IgE", "se", "encontraban", "en", "el", "rango", "normal", ",", "obteniendo", "en", "el", "análisis", "de", "las", "subclases", "de", "IgG", "valores", "bajos", "para", "la", "IgG2", "(", "146", "mg/", "dl", ",", "para", "un", "valor", "normal", "de", "241-700", "mg", "/", "dl", ")", "y", "valores", "normales", "para", "las", "otras", "subclases", ".", "El", "proteinograma", "no", "mostró", "hallazgos", "relevantes", ".", "Las", "subpoblaciones", "linfocitarias", "fueron", "normales", ".", "El", "estudio", "de", "properdina", "en", "suero", "dio", "un", "valor", "de", "27", "mg", "/", "dL", "(", "dentro", "del", "rango", "normal", ")", ".", "El", "análisis", "del", "complemento", "reveló", "complemento", "50%", "(", "CH50", ")", "menor", "de", "10", "U", "/", "ml", "(", "valores", "normales", "de", "31,6", "a", "57,6", "U", "/", "ml", ")", ",", "con", "niveles", "de", "C5", "de", "4,08", "mg", "/", "dl", "(", "valores", "normales", "de", "7", "a", "18", "mg", "/", "dl", ")", ".", "El", "C1q", "presentaba", "niveles", "de", "218", "mg", "/", "dl", "(", "valores", "normales", "de", "10", "a", "25", "mg", "/", "dl", ")", ".", "El", "resto", "de", "los", "factores", "del", "complemento", "(", "de", "C2", "a", "C9", ")", "fueron", "normales", ".", "La", "paciente", "se", "dio", "de", "alta", "una", "semana", "después", ",", "habiendo", "normalizado", "todas", "las", "alteraciones", "analíticas", ",", "normalizando", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "y", "desapareciendo", "la", "sintomatología", "tanto", "sistémica", "como", "respiratoria", ",", "pudiendo", "desescalar", "el", "tratamiento", "antibiótico", "a", "amoxicilina", "oral", "(", "1.000", "mg", "cada", "8", "horas", ")", "durante", "7", "días", "más", ",", "para", "completar", "una", "pauta", "de", "14", "días", ".", "Fue", "citada", "en", "consultas", "externas", "para", "seguimiento", ",", "y", "se", "le", "programó", "un", "programa", "de", "inmunización", "con", "las", "vacunas", "de", "meningococo", "A", ",", "C", "y", "W", ";", "meningococo", "B", ";", "Haemophilus", "influenzae", "serotipo", "B", ";", "gripe", ";", "y", "vacuna", "antineumonócica", "conjugada", "de", "13", "serotipos", "y", "antineumocócica", "polisacárida", "de", "23", "serotipos", ".", "Seis", "meses", "después", "la", "paciente", "se", "mantenía", "estable", "y", "sin", "nuevos", "episodios", "infecciosos", ".", "Se", "citó", "al", "resto", "de", "sus", "familiares", "de", "primer", "grado", "para", "realizarles", "niveles", "de", "complemento", ",", "y", "se", "les", "aplicó", "el", "mismo", "programa", "vacunal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Shock", "séptico", "secundario", "a", "meningococemia", ".", "\n", "Posible", "infección", "del", "sistema", "nervioso", "central", "\"", "decapitada", "\"", "tras", "24", "horas", "de", "tratamiento", "antibiótico", ".", "\n", "Inmunodeficiencia", "primaria", "por", "déficit", "congénito", "de", "factor", "5", "del", "complemento", ",", "sumado", "a", "posible", "déficit", "de", "IgG2", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "En", "noviembre", "de", "2010", ",", "un", "varón", "de", "46", "años", "es", "diagnosticado", "de", "una", "neoplasia", "de", "hipofaringe", "localizada", "a", "raíz", "de", "un", "cuadro", "de", "disfonía", ",", "disfagia", ",", "odinofagia", "y", "otalgia", "refleja", "izquierda", "(", "izda", ")", ".", "Como", "antecedentes", ",", "consta", "hábito", "tabáquico", "y", "enólico", "importantes", ",", "un", "traumatismo", "craneoencefálico", "con", "hemorragia", "intraparenquimatosa", "frontobasal", "izda", "y", "una", "alteración", "enzimática", "hepática", "en", "relación", "con", "el", "enolismo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "al", "diagnóstico", ",", "destaca", "una", "tumoración", "laterocervical", "izda", "de", "5-6", "cm", "en", "cadena", "yugular", "media", ",", "fija", ",", "difícil", "de", "delimitar", "y", "dolorosa", "y", "una", "adenopatía", "de", "1", "cm", "en", "yugular", "inferior", "izda", ".", "En", "la", "exploración", "realizada", "en", "Otorrinolaringología", "(", "ORL", ")", ",", "una", "lesión", "excrecente", "en", "la", "pared", "faríngea", "izda", "con", "afectación", "de", "repliegue", "ariepiglótico", "y", "seno", "piriforme", "izdo", "con", "fijación", "de", "la", "cuerda", "vocal", "izda", "(", "CVI", ")", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Al", "diagnóstico", ",", "se", "realizan", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "\n", "»", "TC", "cervical", ":", "tumoración", "en", "seno", "piriforme", "izdo", "con", "extensión", "craneal", "por", "pared", "faríngea", "lateral", "hasta", "región", "de", "repliegue", "gloso", "tonsilar", ".", "Extensión", "a", "laringe", "con", "infiltración", "de", "repliegue", "ariepiglótico", "izdo", ",", "banda", "y", "CVI", ".", "Extensión", "medial", "a", "pared", "faríngea", "posterior", "a", "nivel", "retrocricoideo", ",", "atravesando", "línea", "media", ".", "Extensión", "exolaríngea", "con", "infiltración", "de", "musculatura", "peritiroidea", "en", "ambos", "lados", "de", "ala", "izda", "de", "cartílago", "tiroides", "sugestivo", "de", "infiltración", ".", "Caudalmente", ",", "contacta", "con", "porción", "apical", "de", "lóbulo", "tiroideo", "izdo", "sin", "plano", "graso", "de", "separación", ".", "Adenopatías", "patológicas", "en", "grupo", "IIA", "y", "III", "izdos", ".", "\n", "»", "TC", "toraco-abdominal", ":", "normal", ".", "\n", "»", "Lo", "referido", "en", "la", "exploración", "ORL", "y", "biopsia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "paciente", "es", "diagnosticado", "de", "una", "neoplasia", "de", "hipofaringe", "en", "seno", "piriforme", "izdo", "(", "carcinoma", "escamoso", "moderadamente", "diferenciado", ")", ",", "cT4N2", "M", ",", "estadio", "IVA", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "En", "diciembre", "de", "2010", "inicia", "tratamiento", "(", "tto", ")", "radical", "con", "radioterapia", "(", "RT", ")", "y", "quimioterapia", "(", "QT", ")", "con", "cisplatino", "(", "CDDP", ")", ";", "finalizando", "en", "febrero", "de", "2011", ".", "\n\n", "Tras", "finalizar", "el", "tto", "es", "valorado", "en", "marzo", "2011", "como", "respuesta", "parcial", "del", "tumor", "primario", "y", "adenopatías", "por", "pruebas", "de", "imagen", ",", "y", "a", "la", "exploración", "física", ",", "existe", "una", "gran", "disminución", "de", "tamaño", "del", "mazacote", "adenopático", "en", "cadena", "yugular", "media", "y", "desaparición", "de", "la", "adenopatía", "en", "cadena", "yugular", "inferior", ".", "\n\n", "Sufre", "varios", "ingresos", "antes", ",", "durante", "y", "posterior", "al", "tto", "inicial", "por", "disfagia", ",", "esofagitis", "y", "neumonía", "aspirativa", ",", "colocándose", "gastrostomía", "de", "alimentación", ".", "\n\n", "El", "día", "17", "de", "mayo", "de", "2011", ",", "se", "realiza", "una", "laringuectomía", "total", "con", "faringuectomía", "parcial", "y", "vaciamiento", "funcional", "bilateral", ".", "\n\n", "Sufre", "posteriores", "ingresos", "por", "colonización", "del", "faringostoma", "por", "Pseudomonas", "y", "bacteriemia", "secundaria", "tratadas", "con", "antibioticoterapia", "con", "buena", "evolución", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "octubre", "de", "2013", "se", "objetiva", "recidiva", "ganglionar", "laterocervical", "izquierda", "radiológica", ",", "no", "quirúrgica", "por", "compromiso", "de", "arteria", "carótida", ",", "por", "lo", "que", "inicia", "una", "1.a", "línea", "de", "tto", "QT", "según", "esquema", "CDDP-5-fluorouracilo", "(", "5FU)-cetuximab", ".", "\n\n", "A", "los", "15", "días", "de", "iniciar", "dicho", "tto", ",", "ingresa", "por", "pérdida", "de", "visión", "en", "ojo", "izdo", "secundario", "a", "oclusión", "de", "la", "arteria", "central", "de", "la", "retina", "(", "ACR", ")", ".", "A", "la", "exploración", "destaca", "ptosis", "palpebral", "y", "alteración", "del", "par", "craneal", "facial", "izdo", "en", "relación", "a", "compresión", "por", "el", "conglomerado", "en", "arteria", "carotídea", "interna", "izda", "(", "ACII", ")", "y", "síndrome", "de", "hipercoagulabilidad", "paraneoplásica", ",", "realizándose", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "\n", "»", "La", "angiorresonancia", "cerebral", "mostró", "ausencia", "de", "flujo", "en", "ACII", "intracraneal", "por", "compresión", "externa", "del", "conglomerado", "adenopático", ".", "Se", "valora", "que", "ha", "ocurrido", "de", "forma", "progresiva", ",", "y", "que", "compensa", "por", "carótida", "derecha", "con", "flujos", "algo", "más", "acelerados", "y", "apertura", "de", "la", "comunicante", "anterior", ".", "\n", "»", "El", "duplex", "de", "troncos", "supraaórtico", "(", "TSA", ")", "y", "transcraneal", "(", "12/11/2013", "):", "muestra", "arteria", "occipital", "izquierda", "(", "AOI", ")", "invertida", ".", "Cuello", "difícil", "de", "valorar", ",", "identificándose", "el", "eje", "carotídeo", "izdo", ".", "Placa", "calcificada", "en", "bulbo", "derecho", "sin", "ninguna", "repercusión", ".", "Resto", "de", "arterias", "normales", ".", "\n", "»", "En", "TC", "estadiaje", "(", "15/11/2013", "):", "buena", "evolución", "radiológica", "del", "conglomerado", "adenopático", "con", "componente", "necrótico", "laterocervical", "izdo", ".", "Trombosis", "de", "arteria", "carotídea", "izda", ".", "\n", "»", "Además", ",", "analíticamente", "se", "observa", "poliglobulia", "(", "hemoglobina", "21,7", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "59,1%", ")", ",", "que", "se", "considera", "paraneoplásico", "tras", "descartar", "Policitemia", "Vera", "(", "EPO", "normal", ",", "JAK-2", "negativo", ")", ",", "precisando", "flebotomías", "frecuentes", ".", "\n", "Se", "inicia", "antiagregación", "con", "ácido", "acetilsalicílico", "100", "mg", "y", "se", "realiza", "flebotomía", ".", "\n\n", "Es", "dado", "de", "alta", "con", "los", "siguientes", "diagnósticos", ":", "oclusión", "ACR", "y", "ACII", "secundarias", "a", "compresión", "del", "conglomerado", "adenopático", "y", "estado", "de", "hipercoagulabilidad", "paraneoplásica", "y", "Poliglobulia", "paraneoplásica", ".", "\n\n", "Tras", "el", "alta", ",", "en", "diciembre", "2013", ",", "es", "valorado", "nuevamente", "en", "consultas", "reiniciándose", "tto", ",", "esta", "vez", "con", "carboplatino", "(", "CBDCA)-5FU", "al", "90%", "y", "factor", "estimulante", "de", "colonias", ",", "realizando", "3", "ciclos", "más", "con", "estabilidad", "de", "enfermedad", "radiológica", "tras", "respuesta", "inicial", "con", "el", "1o", "ciclo", "con", "CDDP-5FU-Cetuximab", ".", "\n\n", "Se", "observa", "además", ",", "trombosis", "de", "arteria", "iliaca", "externa", "derecha", "(", "AIED", ")", "persistiendo", "trombosis", "crónica", "en", "arteria", "aarotídea", "común", "izda", "(", "ACCI", ")", ",", "por", "lo", "que", "en", "este", "momento", "se", "inicia", "anticoagulación", "con", "heparina", "de", "bajo", "peso", "molecular", "a", "1", "mg", "/", "kg/12", "horas", ".", "\n\n", "Tras", "2", "ciclos", "más", "de", "tto", "(", "6", "ciclos", "en", "total", ")", ",", "se", "observa", "progresión", "de", "la", "masa", "laterocervical", "izda", ",", "por", "lo", "que", "inicia", "una", "2a", "línea", "con", "Paclitaxel", "semanal", "y", "Cetuximab", "en", "abril", "2014", ",", "con", "muy", "buena", "evolución", "tras", "2", "ciclos", "de", "tto", ",", "desapareciendo", "la", "masa", "laterocervical", ".", "Recibe", "4", "ciclos", "más", "con", "el", "mismo", "esquema", "y", "a", "día", "de", "hoy", "está", "en", "tto", "con", "Cetuximab", "de", "mantenimiento", "sin", "evidencia", "de", "enfermedad", ".", "\n\n", "Persiste", "anopsia", "del", "ojo", "izdo", "que", "no", "ha", "recuperado", "y", "precisa", "flebotomías", "mensuales", "a", "fin", "de", "mantener", "una", "cifra", "de", "hematocrito", "<", "50%", ".", "Asimismo", ",", "continúa", "con", "anticoagulación", "por", "persistencia", "de", "trombosis", "ACCI", "y", "AIED", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "adolescente", "de", "16", "años", "de", "edad", ",", "procedente", "del", "área", "urbana", "del", "municipio", "de", "Útica", "(", "Cundinamarca", ")", ",", "estudiante", "de", "secundaria", ",", "de", "raza", "mestiza", ",", "que", "consultó", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "tres", "días", "de", "evolución", "consistente", "en", "fiebre", "subjetiva", "asociada", "a", "astenia", ",", "adinamia", ",", "mialgias", ",", "odinofagia", ",", "tos", "seca", "y", "sensación", "de", "desvanecimiento", "en", "las", "últimas", "dos", "horas", ".", "La", "revisión", "por", "sistemas", "fue", "negativa", ".", "El", "paciente", "recibió", "tratamiento", "con", "acetaminofén", "y", "amoxicilina", ",", "sin", "presentar", "mejoría", ".", "Los", "antecedentes", "clínicos", "no", "fueron", "relevantes", ".", "El", "paciente", "refirió", "presencia", "de", "caballos", ",", "gatos", "y", "perros", "en", "la", "zona", "de", "potrero", "ubicada", "en", "el", "peridomicilio", ".", "Negó", "picadura", "por", "artrópodos", "o", "viajes", "a", "otras", "regiones", "en", "el", "último", "mes", ".", "Al", "ingreso", "hospitalario", ",", "el", "paciente", "se", "encontraba", "en", "aceptables", "condiciones", "generales", ",", "hidratado", ",", "con", "una", "temperatura", "de", "37", "°C", ",", "mucosas", "húmedas", "congestivas", "y", "cuello", "móvil", "sin", "adenopatías", ".", "No", "se", "evidenció", "exantema", "en", "piel", "ni", "déficit", "neurológico", ".", "El", "resto", "del", "examen", "físico", "era", "normal", ".", "Se", "dejó", "en", "observación", "con", "diagnóstico", "de", "laringitis", "viral", "aguda", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "acetaminofén", "y", "líquidos", "intravenosos", ".", "En", "los", "exámenes", "iniciales", "de", "laboratorio", ",", "se", "encontró", ":", "4,5", "leucocitos", "por", "109", "/", "L", "(", "neutrófilos", ",", "65,2", "%", ";", "linfocitos", ",", "30,2", "%", ")", ";", "plaquetas", ",", "173.000", "/", "mm3", ";", "hemoglobina", ",", "16,8", "g", "/", "dl", ",", "y", "hematocrito", ",", "51,5%", ".", "Después", "de", "12", "horas", "del", "ingreso", ",", "en", "el", "cuadro", "hemático", "se", "encontró", "leucopenia", "(", "2,8", "leucocitos", "por", "109", "/", "L", ";", "neutrófilos", ",", "48,3", "%", ";", "y", "linfocitos", ",", "44,3", "%", ")", "y", "trombocitopenia", "(", "plaquetas", ",", "145.000", "/", "mm3", ")", ".", "Para", "este", "momento", ",", "el", "paciente", "continuaba", "en", "aceptables", "condiciones", "generales", "sin", "cambios", "en", "el", "examen", "físico", ",", "hidratado", "y", "afebril", ".", "Debido", "al", "cuadro", "clínico", "de", "ingreso", ",", "la", "zona", "de", "procedencia", "y", "la", "leucopenia", "asociada", "a", "trombocitopenia", "evidenciada", "en", "el", "cuadro", "hemático", "de", "control", ",", "se", "determinó", "una", "sospecha", "clínica", "de", "dengue", "sin", "signos", "de", "alarma", ".", "Se", "hospitalizó", "y", "se", "continuó", "igual", "manejo", "con", "líquidos", "intravenosos", ",", "antipiréticos", "y", "cuadro", "hemático", "de", "control", "cada", "12", "horas", ".", "Entre", "los", "diagnósticos", "diferenciales", "se", "consideró", "la", "infección", "por", "rickettsias", ",", "dado", "su", "papel", "como", "causa", "de", "síndrome", "febril", "agudo", "en", "la", "zona", "geográfica", ".", "En", "el", "quinto", "día", "de", "hospitalización", ",", "se", "tomó", "una", "muestra", "de", "sangre", "con", "consentimiento", "del", "paciente", "para", "separación", "de", "suero", "y", "análisis", "diagnóstico", "de", "dengue", "(", "IgM", "ELISA", "de", "captura-Panbio", "Diagnostics", "®", ")", "y", "de", "rickettsiosis", "(", "inmunofluorescencia", "indirecta", "para", "la", "identificación", "de", "anticuerpos", "IgG", "contra", "R.", "rickettsii", ",", "cepa", "Taiaçu", ",", "R.", "felis", "y", "R.", "amblyommii", ",", "cepas", "donada", "por", "Marcelo", "Labruna", ";", "R.", "akari", ",", "R.", "parkeri", "y", "R.", "typhi", ",", "cepas", "donadas", "por", "la", "University", "of", "Texas", "Medical", "Branch", ",", "considerándose", "una", "dilución", "de", "1:64", "o", "mayor", "como", "positivo", ")", ".", "El", "paciente", "permaneció", "hospitalizado", "durante", "seis", "días", "hasta", "evidenciarse", "resolución", "tanto", "de", "la", "leucopenia", "como", "de", "la", "trombocitopenia", ".", "Durante", "el", "mismo", "periodo", ",", "permaneció", "en", "aceptable", "estado", "general", "salvo", "por", "la", "presencia", "de", "náuseas", "sin", "vómito", "en", "los", "dos", "últimos", "días", "de", "hospitalización", "por", "lo", "cual", "requirió", "metoclopramida", ".", "Tampoco", "se", "documentaron", "nuevos", "picos", "febriles", ",", "cambios", "en", "el", "examen", "físico", ",", "ni", "manifestaciones", "hemorrágicas", ".", "Se", "decidió", ",", "entonces", ",", "dar", "al", "paciente", "de", "alta", ",", "con", "cita", "de", "control", "por", "consulta", "externa", "después", "de", "15", "días", ".", "Durante", "la", "cita", "de", "control", "(", "15", "días", "después", "del", "egreso", ")", "se", "tomó", "una", "nueva", "muestra", "de", "suero", "para", "procesarlo", "como", "fase", "de", "convalecencia", "de", "rickettsiosis", ".", "Se", "observaron", "los", "siguientes", "resultados", ":", "IgM", "para", "dengue", "negativa", "y", "elevación", "significativa", "de", "títulos", "contra", "R.", "felis", "(", "diferencia", "de", "cuatro", "o", "más", "títulos", "entre", "la", "muestra", "de", "fase", "aguda", "y", "la", "de", "convalecencia", ")", ".", "Los", "resultados", "sugirieron", "el", "diagnóstico", "de", "fiebre", "manchada", "transmitida", "por", "pulgas", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "El", "23", "de", "enero", "de", "2020", ",", "se", "presentó", "una", "mujer", "de", "61", "años", "con", "astenia", "aguda", "en", "ambas", "piernas", "y", "fatiga", "intensa", ",", "con", "una", "evolución", "de", "un", "día", ".", "Había", "regresado", "de", "Wuhan", "el", "19", "de", "enero", "pero", "no", "reportó", "fiebre", ",", "tos", ",", "dolor", "torácico", "ni", "diarrea", ".", "Su", "temperatura", "era", "de", "36,5", "°C", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "de", "99%", "en", "aire", "ambiental", "y", "la", "frecuencia", "respiratoria", "de", "16", "r.p.m", ".", "La", "auscultación", "pulmonar", "no", "reveló", "ninguna", "anomalía", ".", "La", "exploración", "neurológica", "mostró", "astenia", "simétrica", "(", "grado", "4/5", "del", "Medical", "Research", "Council", ")", "y", "arreflexia", "en", "ambas", "piernas", "y", "pies", ".", "3", "días", "después", "del", "ingreso", ",", "sus", "síntomas", "empeoraron", ".", "La", "fuerza", "muscular", "era", "de", "grado", "4/5", "en", "ambos", "brazos", "y", "manos", "y", "de", "3/5", "en", "ambas", "piernas", "y", "pies", ".", "La", "sensibilidad", "al", "tacto", "y", "a", "los", "pinchazos", "disminuía", "distalmente", ".", "\n", "Las", "pruebas", "analíticas", "al", "ingreso", "eran", "clínicamente", "significativas", "para", "linfocitopenia", "(", "0,52", "x", "109", "/", "L", ";", "intervalo", "normal", ":", "1,1-3,2", "×", "109", "/", "L", ")", "y", "trombocitopenia", "(", "113", "×", "109", "/", "L", ";", "intervalo", "normal", ":", "125-300", "×", "109", "/", "L", ")", ".", "Las", "pruebas", "de", "LCR", "dieron", "cifras", "normales", "de", "células", "(", "5", "x", "106", "/", "L", ";", "intervalo", "normal", ":", "0-8", "×", "106", "/", "L", ")", "y", "valores", "altos", "de", "proteínas", "(", "124", "mg", "/", "dL", ";", "intervalo", "normal", ":", "8-43", "mg", "/", "dL", ")", ".", "Las", "pruebas", "de", "conducción", "nerviosa", "(", "día", "5", ")", "revelaron", "latencias", "distales", "retardadas", "y", "ausencia", "de", "ondas", "F", "en", "un", "estado", "temprano", ",", "manifestaciones", "coherentes", "con", "neuropatía", "desmielinizante", ".", "Se", "le", "diagnosticó", "síndrome", "de", "Guillain-Barré", "y", "se", "le", "administró", "inmunoglobulina", "i.v", ".", "El", "día", "8", "(", "30", "de", "enero", ")", ",", "la", "paciente", "presentó", "tos", "seca", "y", "fiebre", "de", "38,2", "°C", ".", "La", "TAC", "torácica", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "ambos", "pulmones", ".", "Los", "frotis", "orofaríngeos", "dieron", "resultado", "positivo", "para", "SARS-CoV-2", "mediante", "prueba", "de", "RT-PCR", ".", "Inmediatamente", ",", "se", "trasladó", "a", "la", "paciente", "a", "una", "planta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "y", "se", "le", "aplicó", "tratamiento", "sintomático", "y", "los", "fármacos", "antivíricos", "arbidol", ",", "lopinavir", "y", "ritonavir", ".", "Su", "estado", "clínico", "mejoró", "gradualmente", "y", "sus", "cifras", "de", "linfocitos", "y", "trombocitos", "se", "normalizaron", "el", "día", "20", ".", "Fue", "dada", "de", "alta", "el", "día", "30", ",", "con", "fuerza", "muscular", "normal", "y", "recuperación", "de", "los", "reflejos", "en", "ambos", "brazos", "y", "piernas", ".", "Sus", "síntomas", "respiratorios", "también", "remitieron", ".", "Las", "pruebas", "con", "frotis", "orofaríngeos", "para", "SARS-CoV-2", "resultaron", "negativos", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "masculino", ",", "de", "44", "años", "de", "edad", ",", "piel", "blanca", ",", "con", "antecedentes", "de", "salud", "aparente", ",", "que", "acude", "a", "consulta", "por", "dolor", "epigástrico", "intenso", ",", "con", "irradiación", "a", "ambos", "flancos", "y", "hacia", "la", "espalda", ",", "a", "tipo", "cólico", ",", "acompañado", "de", "fiebre", "y", "vómitos", ",", "al", "inicio", "con", "restos", "alimentarios", ",", "después", ",", "de", "escaso", "contenido", "mucoso", ".", "Se", "ingresa", "el", "día", "6", "de", "Julio", "de", "2009", ",", "con", "impresión", "diagnóstica", "de", "pancreatitis", "aguda", ".", "Antecedentes", "patológicos", "familiares", ":", "padre", "cardiopata", ",", "hipertension", "arterial", ".", "Procedencia", ":", "urbana", ".", "\n\n", "Al", "examen", "físico", ":", "mucosas", "ligeramente", "ictéricas", "y", "ligeramente", "secas", ".", "Taquicardia", "(", "90", "latidos", "por", "minuto", ")", ".", "Temperatura", ":", "38o", "C.", "Abdomen", "ligeramente", "distendido", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "profunda", "en", "el", "hemiabdomen", "superior", ",", "ruidos", "hidroaéreos", "normales", ",", "no", "impresiona", "viceromegalia", ".", "\n\n", "Exámenes", "complementarios", ":", "amilasa", "sérica", "222,9", "U", "/", "ml", ".", "Glicemia", "5,2", "mmol", "/", "L.", "Hemoglobina:10,5", "g/", "L.", "Leucograma", "11,2x109/", "leucocitos", ",", "siendo", "polimorfonucleares", "0,88%", "y", "linfocitos", "0,12%", ".", "Radiografía", "abdomen", "simple", ":", "con", "signos", "de", "asa", "centinela", ".", "Ultrasonido", "abdominal", ":", "vesícula", "sin", "litiasis", "con", "pared", "de", "6", "mm", "y", "ligero", "edema", "perivesicular", ".", "\n\n", "El", "paciente", "en", "sala", "de", "terapia", "evoluciona", "con", "dolor", "de", "carácter", "progresivo", ",", "aumento", "de", "la", "distensión", "abdominal", "y", "contractura", "muscular", "en", "hipocondrio", "derecho", ".", "Se", "indica", "un", "ultrasonido", "de", "urgencia", "durante", "el", "cual", "se", "observa", "imagen", "de", "ascarideo", "en", "el", "interior", "de", "la", "vesícula", ".", "Con", "el", "diagnostico", "de", "colecistitis", "aguda", "asociado", "a", "A.", "lumbricoides", ",", "el", "paciente", "fue", "sometido", "a", "intervención", "quirúrgica", "de", "urgencia", ".", "Se", "comprobó", "en", "el", "transoperatorio", "la", "presencia", "del", "gusano", "en", "su", "interior", ".", "Se", "realiza", "la", "colecistectomía", ".", "Se", "indica", "piperazina", "en", "el", "tratamiento", "postoperatorio", ".", "La", "evolución", "postoperatoria", "del", "paciente", "es", "satisfactoria", ",", "expulsando", "por", "el", "ano", "dos", "gusanos", "a", "las", "48h", ".", "Se", "egresa", "al", "paciente", "con", "seguimiento", "por", "consulta", "externa", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]