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理賠理論與實務

依據 W.R 麥路斯基氏酒精濃度進行基準表，下列何者的酒精濃度已達 「走路須人扶持」時的酒醉狀態？ A.吐氣濃度 0.2mg/l；血中濃度 0.4% B.吐氣濃度 0.25mg/l；血中濃度 0.5% C.吐氣濃度 0.5mg/l；血中濃度 1.0% D.吐氣濃度 1.00mg/l；血中濃度 2.0%

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理賠理論與實務

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「既往症」在住院醫療費用保險的審查認定原則中，一般是以被保險人在契約生效前的幾年內的就診紀錄來認定？ A.一年 B.二年 C.五年 D.無限制

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下列何者不屬乙型重大疾病保險中的輕度癌症事故？ A.第一期子宮頸癌 B.第一期大腸癌 C.邊緣性卵巢癌 D.第一期惡性類癌

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長期照顧保險在理賠審核時，依示範條款的約定，就「生理功能障礙」而言，須達「一定月數」以上，持續存有日常生活自理能力之障礙。此一「一定月數」，是指不得高於多少個月？ A.三個月 B.六個月 C.九個月 D.十二個月

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長期照顧保險中，依「臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale, CDR）」對認知功能障礙的評估，必須要達到幾分以上？ A.2 分 B.5 分 C.9 分 D.18 分

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下列何者為 WHO（世界衛生組織）決定的「正常血壓」判定基準？ A.收縮壓 90mmHg 以下、舒張壓 65mmHg 以下 B.收縮壓 100mmHg 以下、舒張壓 75mmHg 以下 C.收縮壓 130mmHg 以下、舒張壓 85mmHg 以下 D.收縮壓 140mmHg 以下、舒張壓 90mmHg 以下

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下列有關人體生化檢查數值的敘述，何者是正確的？ A.空腹血糖高於 126mg/dl 為高血糖症，低於 90mg/dl 為低血糖症 B.高血脂與心臟疾病的發生有密切的關係，所以 HDL 高密度脂蛋白被稱為「壞的膽固醇」 C.SGOT、SGPT 的參考數值約為 5～40U/L。猛爆型肝炎的患者，其 SGOT、SGPT的數值都上升到 1,000U/L 以上，其後若數值降低變成接近正常值，表示預後狀況不錯 D.甲狀腺機能亢進時，SGOT、SGPT 的值會上昇

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理賠醫院調查（醫查）作業中，若發現被保險人的膽紅素檢查報告顯示：間接膽紅素數值升高，但直接膽紅素數值卻正常。應懷疑是下列何種原因所引起的？ A.肝臟疾病 B.溶血性疾病 C.膽道疾病 D.血小板疾病

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下列對於健康保險「等待期間（Waiting Period）」的敘述，何者是錯誤的？ A.主要在避免帶病投保之道德危險 B.等待期間內罹患之疾病，保險公司不負給付保險金之責 C.等待期間內發生之意外傷害事故，保險公司不負給付保險金之責 D.等待期間之後的醫療行為，與等待期間的病史具有因果關係，保險公司不負給付保險金之責

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下列何者不是現行保險理賠申訴的管道？ A.直接向保險公司申訴 B.向財團法人金融消費評議中心申訴 C.向中華民國人壽保險管理學會申訴 D.向各地方政府消費者保護官（消保官）申訴

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下列何者不屬於保險法第一百二十七條，所稱「已在疾病中」的情況？ A.曾經罹患的疾病，不可能痊癒，且經常須以藥物控制的疾病 B.曾罹患的疾病，不可能痊癒，雖無需以藥物控制，但復發的機率極高的疾病 C.被保險人曾經罹患的疾病，雖然無須藥物控制，亦無復發之機率，但潛在有不可預見的風險者 D.一般人每年都不免會發生的疾病

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下列何者不屬於理賠組織在部門劃分之目的？ A.降低作業成本 B.發揮專業效能 C.排除內部舞弊 D.提升產品或服務品質

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理賠業務龐大，控制幅度過大時，宜採取哪一種部門組織的設計？ A.程序別 B.功能别 C.地區別 D.客戶別

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依保險法第一百一十七條第二項的規定，遞延年金保險的分期繳保險費已付足二年以上而在復效期限屆滿仍未辦理復效。於年金開始給付時，保險公司應如何給付年金？ A.契約終止，不必給付 B.依原定年金金額給付 C.依原定年金金額減少給付 D.一次給付該保單的保單價值準備金

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下列對於保險契約之「無效事由」的敘述，何者是正確的？ A.保險契約之保險利益因身分關係發生異動時，對該保險契約的效力不生影響 B.被保險人未通知保險公司，其重複投保實支實付型醫療保險時，該保險契約無效 C.以受監護宣告尚未撤銷之人為受益人，所訂立之保險契約於喪葬費用以外之給付無效 D.由第三人訂立之保險契約，未得被保險人之書面同意者，契約無效

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下列有關主契約被保險人身故時，對於未滿期保費處理原則之敘述，何者是正確的？ A.人壽保險契約含特定疾病身故加倍給付，在已考慮死亡脫退因素時，應退還未滿期保費給要保人 B.傷害保險契約被保險人疾病身故時，應退還未滿期保費給要保人 C.健康保險契約被保險人意外傷害身故時，不論受益是否已領有任何一種保險金，應退還解約金或未滿期保險費給受益人 D.以上皆是

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依據行政院金管會 2010 年 8 月 18 日金管保理字第 09902119460 號函之規範，下列對於保險拒賠案件的處理敘述，何者是錯誤的？ A.應以書面敘明相關法規 B.應以書面敘明拒賠之理由 C.應以書面敘明所依據之契約條款 D.應以書面敘明該拒賠險種發生率計算的基礎

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下列有關「骨折」與「脫位」的描述，何者是錯誤的？ A.骨裂，是指骨折傷只有部分裂縫，骨的連續性未全部碎斷 B.骨碎，是指骨折傷後斷裂成多塊碎骨片，又稱為裂紋骨折 C.關節全脫位，是指組成關節各骨之關節面互相完全脫離者 D.關節半脫位，是指組成關節各骨之關節面僅部分脫離原位者

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被保險人曾就醫的門診病歷上，有關「臨床檢查結果及初步治療方式依據」的紀載，屬於病歷紀錄內容的哪一部份？ A.S（Subjective） B.O（Objective） C.A（Assessment） D.P（Plan）

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造成人員當場或 24 小時內死亡的交通事故，其嚴重性屬於哪一種交通事故分類？ A.A1 類事故 B.A2 類事故 C.A3 類事故 D.A4 類事故

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筆跡鑑定中，將固定的筆跡個性，反覆出現在同一書寫者的文字之中，稱為： A.穩定性 B.固定性 C.習慣性 D.識別性

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下列何者不是法醫學上所認定的「意外死」？ A.心臟病患的新兵在訓練中心被操練跑 5,000 公尺產生休克猝死 B.心臟病患洗溫泉但空氣不流通極度缺氧產生休克猝死 C.心臟病患登山在上坡路段產生的休克猝死 D.心臟病患手腳四肢末端瘀青發紺現象

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下列何者不屬於傷害保險應理賠給付的「意外事故」？ A.被保險人飲酒後駕車，停車等紅綠燈時遭追撞死亡 B.被保險人無任何自身疾病而因熱中暑死亡 C.被保險人因攀牆偷竊，不慎墜樓死亡 D.被保險人飲酒騎機車後，遭對向超速汽車撞擊死亡

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下列何種病患者無法依全民健康保險支付標準使用加護病房？ A.癲癇重積症患者 B.肝硬化性肝昏迷患者 C.末期運動神經原患者 D.出生體重低於 1,500 公克之極度早產兒

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理賠理論與實務

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根據金融消費者保護法的規定，保險公司對保戶所提出的保險爭議案件申訴時，應在幾日內做出適當的處置並回覆保戶？ A.15 日 B.30 日 C.45 日 D.60 日

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依保險訴訟之「共同團體原則」而言，要保人與保險公司發生權利義務紛爭時，雙方應以何者的利益為出發點？ A.各别要保人 B.各別被保險人 C.各別保險公司 D.參加保險的共同團體

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為有效防制保險濫用，事先防制的關卡，首推： A.商品設計與保單條款文義的明確與適法 B.業務員招攬保單的品質與稽控 C.核保處理制度與程序的建制與稽控 D.理賠審查流程標準化的建立與稽控

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下列對於建立標準化「理賠審查流程」的敘述，何者是錯誤的？ A.理賠處理上，須能辨認出有嫌疑的案件，再進一步做額外的調查 B.標準化理賠審查流程的意義在於保障受益人獲得理賠的時間上權利 C.建立標準化理賠審查流程及審查基準，無法讓同業進行良性的互動 D.建立標準化理賠審查流程及審查基準，有助於建全理賠作業內部控制的對策

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