text
stringlengths 348
14.8k
| tokens
sequence | ner_tags
sequence |
|---|---|---|
Anamnesis
Mujer de 65 años con dudoso antecedente de fotosensibilidad y artralgias sin artritis de grandes articulaciones sin medicación habitual. Había precisado de tratamiento erradicador de H. pylori por gastritis. Tras unas semanas de finalización de triple terapia OCA (Omeprazol, Claritromicina y Amoxicilina) desarrolló una erupción cutánea por la que consultaba.
Exploración física
A la exploración física se apreció una dermatosis exantemática generalizada simétrica de mayor intensidad en espalda, escote, dorso de brazos y extremidades inferiores caracterizada por lesiones maculares anulares, algunas de ellas dianiformes que recordaban al Eritema Multiforme (EM), con tendencia a la confluencia. Se acompañaba de afectación palmar. No presentaba otra clínica acompañante ni afectación de mucosas. A lo largo de una semana las lesiones fueron confluyendo formando grandes placas de aspecto anular-policíclico.
Exploraciones complementarias
Se realizó una analítica con determinación de autoinmunidad en la que destacó la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) >1/160 con patrón moteado, anti-ENA positivos con anti-Ro/ SSA y anti-LA/SSB positivos. Las determinaciones para anti-histonas, factor reumatoide y complemento fueron negativas.
Se tomó una muestra para estudio anatomopatológico mostrándose una dermatitis de interfase con daño vacuolar basal y la presencia de numerosos eosinófilos en dermis compatible con un EM o un Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS).
Diagnóstico
Síndrome de Rowell/ Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo Medicamentoso
Tratamiento
Se inició tratamiento antihistamínico a demanda junto a la toma de prednisona oral 40 mg/24 h con pauta descendente posterior.
Evolución
En las semanas sucesivas las lesiones fueron resolviéndose paulatinamente progresando hacia formas descamativas e hiperpigmentadas de aspecto residual. Durante un año de seguimiento la paciente no volvió a presentar nuevos brotes aunque los anticuerpos persistieron positivos. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"65",
"años",
"con",
"dudoso",
"antecedente",
"de",
"fotosensibilidad",
"y",
"artralgias",
"sin",
"artritis",
"de",
"grandes",
"articulaciones",
"sin",
"medicación",
"habitual",
".",
"Había",
"precisado",
"de",
"tratamiento",
"erradicador",
"de",
"H.",
"pylori",
"por",
"gastritis",
".",
"Tras",
"unas",
"semanas",
"de",
"finalización",
"de",
"triple",
"terapia",
"OCA",
"(",
"Omeprazol",
",",
"Claritromicina",
"y",
"Amoxicilina",
")",
"desarrolló",
"una",
"erupción",
"cutánea",
"por",
"la",
"que",
"consultaba",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"apreció",
"una",
"dermatosis",
"exantemática",
"generalizada",
"simétrica",
"de",
"mayor",
"intensidad",
"en",
"espalda",
",",
"escote",
",",
"dorso",
"de",
"brazos",
"y",
"extremidades",
"inferiores",
"caracterizada",
"por",
"lesiones",
"maculares",
"anulares",
",",
"algunas",
"de",
"ellas",
"dianiformes",
"que",
"recordaban",
"al",
"Eritema",
"Multiforme",
"(",
"EM",
")",
",",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"confluencia",
".",
"Se",
"acompañaba",
"de",
"afectación",
"palmar",
".",
"No",
"presentaba",
"otra",
"clínica",
"acompañante",
"ni",
"afectación",
"de",
"mucosas",
".",
"A",
"lo",
"largo",
"de",
"una",
"semana",
"las",
"lesiones",
"fueron",
"confluyendo",
"formando",
"grandes",
"placas",
"de",
"aspecto",
"anular-policíclico",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"analítica",
"con",
"determinación",
"de",
"autoinmunidad",
"en",
"la",
"que",
"destacó",
"la",
"presencia",
"de",
"anticuerpos",
"antinucleares",
"(",
"ANA",
")",
">",
"1/160",
"con",
"patrón",
"moteado",
",",
"anti-ENA",
"positivos",
"con",
"anti-Ro/",
"SSA",
"y",
"anti-LA",
"/",
"SSB",
"positivos",
".",
"Las",
"determinaciones",
"para",
"anti-histonas",
",",
"factor",
"reumatoide",
"y",
"complemento",
"fueron",
"negativas",
".",
"\n",
"Se",
"tomó",
"una",
"muestra",
"para",
"estudio",
"anatomopatológico",
"mostrándose",
"una",
"dermatitis",
"de",
"interfase",
"con",
"daño",
"vacuolar",
"basal",
"y",
"la",
"presencia",
"de",
"numerosos",
"eosinófilos",
"en",
"dermis",
"compatible",
"con",
"un",
"EM",
"o",
"un",
"Lupus",
"Eritematoso",
"Cutáneo",
"Subagudo",
"(",
"LECS",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Síndrome",
"de",
"Rowell/",
"Lupus",
"Eritematoso",
"Cutáneo",
"Subagudo",
"Medicamentoso",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"antihistamínico",
"a",
"demanda",
"junto",
"a",
"la",
"toma",
"de",
"prednisona",
"oral",
"40",
"mg/24",
"h",
"con",
"pauta",
"descendente",
"posterior",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"las",
"semanas",
"sucesivas",
"las",
"lesiones",
"fueron",
"resolviéndose",
"paulatinamente",
"progresando",
"hacia",
"formas",
"descamativas",
"e",
"hiperpigmentadas",
"de",
"aspecto",
"residual",
".",
"Durante",
"un",
"año",
"de",
"seguimiento",
"la",
"paciente",
"no",
"volvió",
"a",
"presentar",
"nuevos",
"brotes",
"aunque",
"los",
"anticuerpos",
"persistieron",
"positivos",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Se trata de un paciente varón, con diagnóstico ecográfico prenatal de hidronefrosis bilateral, nacido por parto inducido a la 38.a semana de gestación.
Tratamiento y evolución
Se comprueba postnatalmente la presencia de ureterohidronefrosis bilateral hasta la desembocadura en la vejiga mediante una nueva ecografía.
La función renal en las primeras semanas es normal. El renograma diurético demuestra un retraso en la eliminación del radiotrazador, con función renal parcial derecha del 31,3%. Se realiza una cistografía, en la que se aprecia dilatación de la uretra posterior secundaria a válvulas de uretra.
Tras el diagnóstico, se realiza sondaje vesical.
A los pocos días comienza con febrícula, por lo que se realiza hemocultivo positivo a Escherichia coli y urocultivo positivo a Enterococcus spp. Se instaura tratamiento, mejorando clínicamente. Tras varias semanas de ingreso hospitalario, aparece muguet y micosis en la zona del pañal, que también se resuelven con tratamiento adecuado.
Se programa intervención quirúrgica, pero sufre una nueva infección urinaria a la edad de 2 meses, con febrícula y anorexia, que precisa ingreso hospitalario. Se aprecia sistemático de orina con bacteriuria moderada y piuria. Se recambia la sonda vesical y se realiza tratamiento empírico, ya que el urocultivo es negativo. Al alta se pauta tratamiento con cotrimoxazol como profilaxis antiinfecciosa. Con la mejoría clínica y tras un nuevo cultivo negativo, se realiza la resección endoscópica de las válvulas de la uretra posterior, retirando la sonda vesical a los 10 días.
En la primera ecografía de control, al mes de la intervención (edad de 4 meses), se aprecia hidronefrosis bilateral con abundante contenido ecógeno intraluminal izquierdo con morfología nodular en grupos caliciales que sugieren fungus ball. Tras ese diagnóstico se decide, a pesar de estar asintomático, el ingreso hospitalario para observación y tratamiento médico antifúngico intravenoso. Se realizan cultivos, que son negativos.
En el nuevo control, a la semana del ingreso, se aprecia la desaparición de las bolas de cálices superiores, quedando una, de menor tamaño, en el cáliz inferior. Tras 2 semanas de tratamiento antifúngico intravenoso y un nuevo control ecográfico se procede al alta hospitalaria. En ecografías posteriores se aprecia la desaparición del fungus ball y en el último control la disminución de la hidronefrosis. La cistografía a los 6 meses demuestra buena apertura miccional de la uretra posterior. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"varón",
",",
"con",
"diagnóstico",
"ecográfico",
"prenatal",
"de",
"hidronefrosis",
"bilateral",
",",
"nacido",
"por",
"parto",
"inducido",
"a",
"la",
"38.a",
"semana",
"de",
"gestación",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"comprueba",
"postnatalmente",
"la",
"presencia",
"de",
"ureterohidronefrosis",
"bilateral",
"hasta",
"la",
"desembocadura",
"en",
"la",
"vejiga",
"mediante",
"una",
"nueva",
"ecografía",
".",
"\n",
"La",
"función",
"renal",
"en",
"las",
"primeras",
"semanas",
"es",
"normal",
".",
"El",
"renograma",
"diurético",
"demuestra",
"un",
"retraso",
"en",
"la",
"eliminación",
"del",
"radiotrazador",
",",
"con",
"función",
"renal",
"parcial",
"derecha",
"del",
"31,3%",
".",
"Se",
"realiza",
"una",
"cistografía",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"aprecia",
"dilatación",
"de",
"la",
"uretra",
"posterior",
"secundaria",
"a",
"válvulas",
"de",
"uretra",
".",
"\n",
"Tras",
"el",
"diagnóstico",
",",
"se",
"realiza",
"sondaje",
"vesical",
".",
"\n",
"A",
"los",
"pocos",
"días",
"comienza",
"con",
"febrícula",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"hemocultivo",
"positivo",
"a",
"Escherichia",
"coli",
"y",
"urocultivo",
"positivo",
"a",
"Enterococcus",
"spp",
".",
"Se",
"instaura",
"tratamiento",
",",
"mejorando",
"clínicamente",
".",
"Tras",
"varias",
"semanas",
"de",
"ingreso",
"hospitalario",
",",
"aparece",
"muguet",
"y",
"micosis",
"en",
"la",
"zona",
"del",
"pañal",
",",
"que",
"también",
"se",
"resuelven",
"con",
"tratamiento",
"adecuado",
".",
"\n",
"Se",
"programa",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"pero",
"sufre",
"una",
"nueva",
"infección",
"urinaria",
"a",
"la",
"edad",
"de",
"2",
"meses",
",",
"con",
"febrícula",
"y",
"anorexia",
",",
"que",
"precisa",
"ingreso",
"hospitalario",
".",
"Se",
"aprecia",
"sistemático",
"de",
"orina",
"con",
"bacteriuria",
"moderada",
"y",
"piuria",
".",
"Se",
"recambia",
"la",
"sonda",
"vesical",
"y",
"se",
"realiza",
"tratamiento",
"empírico",
",",
"ya",
"que",
"el",
"urocultivo",
"es",
"negativo",
".",
"Al",
"alta",
"se",
"pauta",
"tratamiento",
"con",
"cotrimoxazol",
"como",
"profilaxis",
"antiinfecciosa",
".",
"Con",
"la",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"tras",
"un",
"nuevo",
"cultivo",
"negativo",
",",
"se",
"realiza",
"la",
"resección",
"endoscópica",
"de",
"las",
"válvulas",
"de",
"la",
"uretra",
"posterior",
",",
"retirando",
"la",
"sonda",
"vesical",
"a",
"los",
"10",
"días",
".",
"\n",
"En",
"la",
"primera",
"ecografía",
"de",
"control",
",",
"al",
"mes",
"de",
"la",
"intervención",
"(",
"edad",
"de",
"4",
"meses",
")",
",",
"se",
"aprecia",
"hidronefrosis",
"bilateral",
"con",
"abundante",
"contenido",
"ecógeno",
"intraluminal",
"izquierdo",
"con",
"morfología",
"nodular",
"en",
"grupos",
"caliciales",
"que",
"sugieren",
"fungus",
"ball",
".",
"Tras",
"ese",
"diagnóstico",
"se",
"decide",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"estar",
"asintomático",
",",
"el",
"ingreso",
"hospitalario",
"para",
"observación",
"y",
"tratamiento",
"médico",
"antifúngico",
"intravenoso",
".",
"Se",
"realizan",
"cultivos",
",",
"que",
"son",
"negativos",
".",
"\n",
"En",
"el",
"nuevo",
"control",
",",
"a",
"la",
"semana",
"del",
"ingreso",
",",
"se",
"aprecia",
"la",
"desaparición",
"de",
"las",
"bolas",
"de",
"cálices",
"superiores",
",",
"quedando",
"una",
",",
"de",
"menor",
"tamaño",
",",
"en",
"el",
"cáliz",
"inferior",
".",
"Tras",
"2",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"antifúngico",
"intravenoso",
"y",
"un",
"nuevo",
"control",
"ecográfico",
"se",
"procede",
"al",
"alta",
"hospitalaria",
".",
"En",
"ecografías",
"posteriores",
"se",
"aprecia",
"la",
"desaparición",
"del",
"fungus",
"ball",
"y",
"en",
"el",
"último",
"control",
"la",
"disminución",
"de",
"la",
"hidronefrosis",
".",
"La",
"cistografía",
"a",
"los",
"6",
"meses",
"demuestra",
"buena",
"apertura",
"miccional",
"de",
"la",
"uretra",
"posterior",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 23 años, natural de Capinota, Cochabamba, Bolivia. En nuestro país desde hace cuatro años.
Acude a urgencias de obstetricia dónde se objetiva gestación de 37 semanas, dilatación de cuello de útero de 5 cm, con ruptura de membrana.
Sólo ha acudido a una visita de control durante la gestación , en otro centro.
Antecedentes: Ha residido en área rural, ha vivido en casa de adobe, no ha recibido transfusiones, no otros antecedentes de interés.
Constantes: t. axilar: 36,2oC; TA 120/70 F respiratoria 40/min; FC 92 /min.
El obstetra de urgencias realiza estrepto test que es negativo y solicita hemograma, glucosa, bioquímica básica, serologías VHB; VHC; VIH y sífilis.
Sedimento negativo
La serologiá T cruzi de la madre fue positiva por dos técnicas diferentes.
El parto fue eutócico, con presentación cefálica, Apgar 9/10; PN 3.250g; talla 50cm; PC 36 cm. BEG No ictericia, no hepatoesplenomegalia. Fr cardiaca 115 por min. Fr 55 por min. | [
"Mujer",
"de",
"23",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Capinota",
",",
"Cochabamba",
",",
"Bolivia",
".",
"En",
"nuestro",
"país",
"desde",
"hace",
"cuatro",
"años",
".",
"\n",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"de",
"obstetricia",
"dónde",
"se",
"objetiva",
"gestación",
"de",
"37",
"semanas",
",",
"dilatación",
"de",
"cuello",
"de",
"útero",
"de",
"5",
"cm",
",",
"con",
"ruptura",
"de",
"membrana",
".",
"\n",
"Sólo",
"ha",
"acudido",
"a",
"una",
"visita",
"de",
"control",
"durante",
"la",
"gestación",
",",
"en",
"otro",
"centro",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
":",
"Ha",
"residido",
"en",
"área",
"rural",
",",
"ha",
"vivido",
"en",
"casa",
"de",
"adobe",
",",
"no",
"ha",
"recibido",
"transfusiones",
",",
"no",
"otros",
"antecedentes",
"de",
"interés",
".",
"\n\n",
"Constantes",
":",
"t.",
"axilar",
":",
"36,2oC",
";",
"TA",
"120/70",
"F",
"respiratoria",
"40",
"/",
"min",
";",
"FC",
"92",
"/min",
".",
"\n",
"El",
"obstetra",
"de",
"urgencias",
"realiza",
"estrepto",
"test",
"que",
"es",
"negativo",
"y",
"solicita",
"hemograma",
",",
"glucosa",
",",
"bioquímica",
"básica",
",",
"serologías",
"VHB",
";",
"VHC",
";",
"VIH",
"y",
"sífilis",
".",
"\n\n",
"Sedimento",
"negativo",
"\n\n",
"La",
"serologiá",
"T",
"cruzi",
"de",
"la",
"madre",
"fue",
"positiva",
"por",
"dos",
"técnicas",
"diferentes",
".",
"\n",
"El",
"parto",
"fue",
"eutócico",
",",
"con",
"presentación",
"cefálica",
",",
"Apgar",
"9/10",
";",
"PN",
"3.250",
"g",
";",
"talla",
"50",
"cm",
";",
"PC",
"36",
"cm",
".",
"BEG",
"No",
"ictericia",
",",
"no",
"hepatoesplenomegalia",
".",
"Fr",
"cardiaca",
"115",
"por",
"min",
".",
"Fr",
"55",
"por",
"min",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente varón de 31 años nativo de España, con antecedentes de trastorno de ansiedad, sin otros antecedentes patológicos de interés, sin alergias conocidas. Sin tratamiento actual. Acude a consulta por disnea de pequeños esfuerzo, episodios presincopales y cuadros de ansiedad. Y se remite a Hematología por incremento de eosinófilos en hemograma.
A la exploración destaca:
Consciente, orientado, alerta. Lenguaje normal. Pares craneales normales.
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Con esplenomegalia palpable 6 centímetros debajo del reborde costal izquierdo.
No edemas en miembros inferiores. Pulsos periféricos normales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el análisis destaca incremento de valores de eosinófilos. Con la sospecha de síndrome hipereosinofílico se solicita nueva analítica y estudio de extensión. Ausencia de infección parasitaria, alergia o enfermedad pulmonar que justifique la eosinofilia.
Analítica de laboratorio: leucocitos 3,8x10e3/uL (3,5-12), hemoglobina 11,9 g/dl (13,5-17,2), plaquetas 196x10e3/uL. Creatinina 1,32 mg/dl. Eosinofilia periférica de 5000 elementos/mmc. Troponina 0,020 ng/ml (0-0.056). Estudio genético: deleción 4q12 asociado a reordenamiento FIP1L1-PDFGFRA. Ecocardiograma: con signos de infiltración endomiocárdica. ECG: ritmo sinusal a 56 lpm, QRS estrecho de configuración normal, eje 60o y transición en V3. Ondas T negativas universales.
Ecografía de abdomen: esplenomegalia homogénea de 17,5 cms. TC torácico: no demostró infiltrados pulmonares. Resonancia magnética cardiaca 1 (RM 1): patrón restrictivo en cavidades derechas (ventrículo de pequeño tamaño, fracción de eyección conservada, dilatación auricular) con fibrosis miocárdica apical. Fibrosis transmural en la pared inferolateral medioapical del ventrículo izquierdo.
Resonancia magnética cardiaca 2 (RM 2): se observan dos imágenes hipointensas de morfología semilunar en el ápex que podrían corresponder a trombos. Realce tardío con áreas de hiperintensidad de la señal del ápex del VD y cara inferior del ápex del VI que no han variado respecto a la descripción previa. Hallazgos de hipereosinofilia con miocardiopatía restrictiva biventricular. Resonancia magnética cardiaca 3 (RM 3): control. Se observan anomalías morfológicas previamente descritas FE 59%, se observan áreas hipointensas en el ápex de ambos ventrículos de morfología linear que probablemente correspondan a fibrosis planteando el diagnostico diferencial con trombo laminar.
EVOLUCIÓN
Se instaura tratamiento con imatinib a dosis de 400 mg al día, bien tolerado y con rápida respuesta hematológica que permitió reducción de dosis a 100 mg diarios a los 2 meses. En la ecografía de abdomen de control donde se objetivo ausencia de esplenomegalia. Mejoría de los síntomas. Posteriormente se diagnostica de hipertensión arterial. Iniciamos tratamiento con bisoprolol 2,5 mg diarios que tenemos que suspender por astenia intensa. Reemplazamos bisoprolol por olmesartán 10 mg diarios con buena tolerancia y buen control. Con estudios de causas secundarias negativos. Se solicita RM cardiaca donde se observa patrón restrictivo descrita en las pruebas complementarias (RM 1). En la resonancia cardiaca de control (RM 2) realizada a los 12 meses detectamos imágenes de morfología semilunar a nivel del ápex. Las imágenes ofrecen una duda razonable entre trombos laminares a nivel apical frente a artefactos. A favor de los trombos está que se sitúen sobre las zonas de fibrosis detectadas en la resonancia y la elevada trombogenicidad de esta enfermedad, aunque el hecho de que aparezca en ambos ventrículos sugiere que también podría tratarse de un artefacto. La ecocardiografía no muestra datos de trombos intracavitarios. Explicamos la situación al paciente y decidimos iniciar anticoagulación con sintrom, que de nuevo tenemos que suspender por astenia intensa y dolores osteomusculares. Planteamos la posibilidad de iniciar tratamiento con rivaroxaban 20 mg diarios, con uso para indicación fuera de ficha técnica. Tras explicar al paciente que no es una indicación estudiada en ensayos clínicos ni aprobada por el Ministerio decidimos conjuntamente tratamiento, en los controles presenta buena tolerancia y desaparición de los síntomas atribuidos al sintrom. En la resonancia magnética de control (RM 3), tras 3 meses de anticoagulación, siguen apareciendo las mismas imágenes, que no están en la ecocardiografía. Con estos datos nos inclinamos con que se puede tratar de artefactos, sin embargo dado que los fenómenos trombóticos aparecen hasta en el 25% de los casos y que las indicaciones actuales de anticoagulación contemplan el inicio del tratamiento cuando ya ha habido una trombosis decidimos mantener el tratamiento, incluso con un fármaco fuera de indicación.
DIAGNÓSTICO
Neoplasia mieloproliferativa con eosinofilia asociada a reordenamiento FIP1L1- PDGFR.
Miocardiopatía restrictiva con fibrosis miocárdica apical e inferolateral del VI y apical de VD.
Probables trombos en ápex de VI en síndrome hiperesosinofílico
Hipertensión arterial esencial. | [
"ANTECEDENTES",
",",
"ENFERMEDAD",
"ACTUAL",
"Y",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"31",
"años",
"nativo",
"de",
"España",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"trastorno",
"de",
"ansiedad",
",",
"sin",
"otros",
"antecedentes",
"patológicos",
"de",
"interés",
",",
"sin",
"alergias",
"conocidas",
".",
"Sin",
"tratamiento",
"actual",
".",
"Acude",
"a",
"consulta",
"por",
"disnea",
"de",
"pequeños",
"esfuerzo",
",",
"episodios",
"presincopales",
"y",
"cuadros",
"de",
"ansiedad",
".",
"Y",
"se",
"remite",
"a",
"Hematología",
"por",
"incremento",
"de",
"eosinófilos",
"en",
"hemograma",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"destaca",
":",
"\n",
"Consciente",
",",
"orientado",
",",
"alerta",
".",
"Lenguaje",
"normal",
".",
"Pares",
"craneales",
"normales",
".",
"\n",
"Ruidos",
"cardiacos",
"rítmicos",
"sin",
"soplos",
".",
"\n",
"Murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"agregados",
".",
"\n",
"Con",
"esplenomegalia",
"palpable",
"6",
"centímetros",
"debajo",
"del",
"reborde",
"costal",
"izquierdo",
".",
"\n",
"No",
"edemas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
".",
"Pulsos",
"periféricos",
"normales",
".",
"\n\n",
"PRUEBAS",
"COMPLEMENTARIAS",
"\n",
"En",
"el",
"análisis",
"destaca",
"incremento",
"de",
"valores",
"de",
"eosinófilos",
".",
"Con",
"la",
"sospecha",
"de",
"síndrome",
"hipereosinofílico",
"se",
"solicita",
"nueva",
"analítica",
"y",
"estudio",
"de",
"extensión",
".",
"Ausencia",
"de",
"infección",
"parasitaria",
",",
"alergia",
"o",
"enfermedad",
"pulmonar",
"que",
"justifique",
"la",
"eosinofilia",
".",
"\n",
"Analítica",
"de",
"laboratorio",
":",
"leucocitos",
"3,8x10e3",
"/",
"uL",
"(",
"3,5-12",
")",
",",
"hemoglobina",
"11,9",
"g",
"/",
"dl",
"(",
"13,5-17,2",
")",
",",
"plaquetas",
"196x10e3",
"/",
"uL.",
"Creatinina",
"1,32",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Eosinofilia",
"periférica",
"de",
"5000",
"elementos",
"/",
"mmc",
".",
"Troponina",
"0,020",
"ng",
"/",
"ml",
"(",
"0-0.056",
")",
".",
"Estudio",
"genético",
":",
"deleción",
"4q12",
"asociado",
"a",
"reordenamiento",
"FIP1L1-PDFGFRA",
".",
"Ecocardiograma",
":",
"con",
"signos",
"de",
"infiltración",
"endomiocárdica",
".",
"ECG",
":",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"56",
"lpm",
",",
"QRS",
"estrecho",
"de",
"configuración",
"normal",
",",
"eje",
"60o",
"y",
"transición",
"en",
"V3",
".",
"Ondas",
"T",
"negativas",
"universales",
".",
"\n",
"Ecografía",
"de",
"abdomen",
":",
"esplenomegalia",
"homogénea",
"de",
"17,5",
"cms",
".",
"TC",
"torácico",
":",
"no",
"demostró",
"infiltrados",
"pulmonares",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cardiaca",
"1",
"(",
"RM",
"1",
"):",
"patrón",
"restrictivo",
"en",
"cavidades",
"derechas",
"(",
"ventrículo",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
",",
"fracción",
"de",
"eyección",
"conservada",
",",
"dilatación",
"auricular",
")",
"con",
"fibrosis",
"miocárdica",
"apical",
".",
"Fibrosis",
"transmural",
"en",
"la",
"pared",
"inferolateral",
"medioapical",
"del",
"ventrículo",
"izquierdo",
".",
"\n",
"Resonancia",
"magnética",
"cardiaca",
"2",
"(",
"RM",
"2",
"):",
"se",
"observan",
"dos",
"imágenes",
"hipointensas",
"de",
"morfología",
"semilunar",
"en",
"el",
"ápex",
"que",
"podrían",
"corresponder",
"a",
"trombos",
".",
"Realce",
"tardío",
"con",
"áreas",
"de",
"hiperintensidad",
"de",
"la",
"señal",
"del",
"ápex",
"del",
"VD",
"y",
"cara",
"inferior",
"del",
"ápex",
"del",
"VI",
"que",
"no",
"han",
"variado",
"respecto",
"a",
"la",
"descripción",
"previa",
".",
"Hallazgos",
"de",
"hipereosinofilia",
"con",
"miocardiopatía",
"restrictiva",
"biventricular",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cardiaca",
"3",
"(",
"RM",
"3",
"):",
"control",
".",
"Se",
"observan",
"anomalías",
"morfológicas",
"previamente",
"descritas",
"FE",
"59%",
",",
"se",
"observan",
"áreas",
"hipointensas",
"en",
"el",
"ápex",
"de",
"ambos",
"ventrículos",
"de",
"morfología",
"linear",
"que",
"probablemente",
"correspondan",
"a",
"fibrosis",
"planteando",
"el",
"diagnostico",
"diferencial",
"con",
"trombo",
"laminar",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"Se",
"instaura",
"tratamiento",
"con",
"imatinib",
"a",
"dosis",
"de",
"400",
"mg",
"al",
"día",
",",
"bien",
"tolerado",
"y",
"con",
"rápida",
"respuesta",
"hematológica",
"que",
"permitió",
"reducción",
"de",
"dosis",
"a",
"100",
"mg",
"diarios",
"a",
"los",
"2",
"meses",
".",
"En",
"la",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"de",
"control",
"donde",
"se",
"objetivo",
"ausencia",
"de",
"esplenomegalia",
".",
"Mejoría",
"de",
"los",
"síntomas",
".",
"Posteriormente",
"se",
"diagnostica",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
".",
"Iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"bisoprolol",
"2,5",
"mg",
"diarios",
"que",
"tenemos",
"que",
"suspender",
"por",
"astenia",
"intensa",
".",
"Reemplazamos",
"bisoprolol",
"por",
"olmesartán",
"10",
"mg",
"diarios",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"buen",
"control",
".",
"Con",
"estudios",
"de",
"causas",
"secundarias",
"negativos",
".",
"Se",
"solicita",
"RM",
"cardiaca",
"donde",
"se",
"observa",
"patrón",
"restrictivo",
"descrita",
"en",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"(",
"RM",
"1",
")",
".",
"En",
"la",
"resonancia",
"cardiaca",
"de",
"control",
"(",
"RM",
"2",
")",
"realizada",
"a",
"los",
"12",
"meses",
"detectamos",
"imágenes",
"de",
"morfología",
"semilunar",
"a",
"nivel",
"del",
"ápex",
".",
"Las",
"imágenes",
"ofrecen",
"una",
"duda",
"razonable",
"entre",
"trombos",
"laminares",
"a",
"nivel",
"apical",
"frente",
"a",
"artefactos",
".",
"A",
"favor",
"de",
"los",
"trombos",
"está",
"que",
"se",
"sitúen",
"sobre",
"las",
"zonas",
"de",
"fibrosis",
"detectadas",
"en",
"la",
"resonancia",
"y",
"la",
"elevada",
"trombogenicidad",
"de",
"esta",
"enfermedad",
",",
"aunque",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"aparezca",
"en",
"ambos",
"ventrículos",
"sugiere",
"que",
"también",
"podría",
"tratarse",
"de",
"un",
"artefacto",
".",
"La",
"ecocardiografía",
"no",
"muestra",
"datos",
"de",
"trombos",
"intracavitarios",
".",
"Explicamos",
"la",
"situación",
"al",
"paciente",
"y",
"decidimos",
"iniciar",
"anticoagulación",
"con",
"sintrom",
",",
"que",
"de",
"nuevo",
"tenemos",
"que",
"suspender",
"por",
"astenia",
"intensa",
"y",
"dolores",
"osteomusculares",
".",
"Planteamos",
"la",
"posibilidad",
"de",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"rivaroxaban",
"20",
"mg",
"diarios",
",",
"con",
"uso",
"para",
"indicación",
"fuera",
"de",
"ficha",
"técnica",
".",
"Tras",
"explicar",
"al",
"paciente",
"que",
"no",
"es",
"una",
"indicación",
"estudiada",
"en",
"ensayos",
"clínicos",
"ni",
"aprobada",
"por",
"el",
"Ministerio",
"decidimos",
"conjuntamente",
"tratamiento",
",",
"en",
"los",
"controles",
"presenta",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"desaparición",
"de",
"los",
"síntomas",
"atribuidos",
"al",
"sintrom",
".",
"En",
"la",
"resonancia",
"magnética",
"de",
"control",
"(",
"RM",
"3",
")",
",",
"tras",
"3",
"meses",
"de",
"anticoagulación",
",",
"siguen",
"apareciendo",
"las",
"mismas",
"imágenes",
",",
"que",
"no",
"están",
"en",
"la",
"ecocardiografía",
".",
"Con",
"estos",
"datos",
"nos",
"inclinamos",
"con",
"que",
"se",
"puede",
"tratar",
"de",
"artefactos",
",",
"sin",
"embargo",
"dado",
"que",
"los",
"fenómenos",
"trombóticos",
"aparecen",
"hasta",
"en",
"el",
"25%",
"de",
"los",
"casos",
"y",
"que",
"las",
"indicaciones",
"actuales",
"de",
"anticoagulación",
"contemplan",
"el",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"cuando",
"ya",
"ha",
"habido",
"una",
"trombosis",
"decidimos",
"mantener",
"el",
"tratamiento",
",",
"incluso",
"con",
"un",
"fármaco",
"fuera",
"de",
"indicación",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"\n",
"Neoplasia",
"mieloproliferativa",
"con",
"eosinofilia",
"asociada",
"a",
"reordenamiento",
"FIP1L1-",
"PDGFR",
".",
"\n",
"Miocardiopatía",
"restrictiva",
"con",
"fibrosis",
"miocárdica",
"apical",
"e",
"inferolateral",
"del",
"VI",
"y",
"apical",
"de",
"VD",
".",
"\n",
"Probables",
"trombos",
"en",
"ápex",
"de",
"VI",
"en",
"síndrome",
"hiperesosinofílico",
"\n",
"Hipertensión",
"arterial",
"esencial",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
MARH. Paciente masculino de 13 años de edad, originario del estado de San Luis Potosí, re-sidente en el barrio Rancho Nuevo, municipio de San Antonio, en el mismo estado. Se presentó en el centro de salud acompañado por su madre, donde el personal del área médica nos solicitó la interconsulta para realizar el diagnóstico. El interrogatorio se realizó de forma directa e indirecta mediante entrevista con la madre. El padecimiento actual inició seis días antes por la picadura del insecto transmisor, al día siguiente presentó fiebre no cuantificada, cefalea, edema bipalpebral derecho y adenitis preauricular derecha. El mismo día se realiza el estudio clínico epidemiológico con historia clínica, evaluación de la vivienda y toma de muestras para el diagnóstico parasitario y serológico. Los antecedentes personales no patológicos y patológicos, sin importancia para el padecimiento actual. Presenta antecedentes de importancia epidemiológica relacionados con el conocimiento del insecto transmisor y la picadura del mismo, refiere que los conocen como chinche. Otros antecedentes de importancia son la captura de 30 insectos dentro de la vivienda, de los cuales tres fueron positivos a la infección por Trypanosoma cruzi y las características de la vivienda con materiales de construcción considerados de riesgo para la presencia del transmisor (muros de carrizo, piso de tierra y techo de lámina), además de malas condiciones higienicosanitarias, ventilación e iluminación. El antecedente transfusional es negativo. A la exploración física, los datos más relevantes fueron el signo de Romaña en ojo derecho con pigmentación violácea y adenomegalia preauricular derecha. Sin hepatoesplenomegalia; miembros inferiores sin edema.
Se confirmó el diagnóstico parasitológico por el Laboratorio de Biología de Parásitos mediante la observación del parásito en frotis y gota gruesa, la serología fue negativa con ELISA indirecta (0.021 D.O.) e IFI. Se confirma el diagnóstico y se solicitan, previo al tratamiento, biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y pruebas de funcionamiento hepático, las cuales fueron normales, por lo que se inició el tratamiento con benznidazol en dosis de 10 mg/kg de peso por día durante 30 días, bajo la supervisión del epidemiólogo de la jurisdicción sanitaria, sin presentar reacciones adversas. El paciente evolucionó asintomático y actualmente se encuentra en aparente buen estado de salud. | [
"MARH",
".",
"Paciente",
"masculino",
"de",
"13",
"años",
"de",
"edad",
",",
"originario",
"del",
"estado",
"de",
"San",
"Luis",
"Potosí",
",",
"re-sidente",
"en",
"el",
"barrio",
"Rancho",
"Nuevo",
",",
"municipio",
"de",
"San",
"Antonio",
",",
"en",
"el",
"mismo",
"estado",
".",
"Se",
"presentó",
"en",
"el",
"centro",
"de",
"salud",
"acompañado",
"por",
"su",
"madre",
",",
"donde",
"el",
"personal",
"del",
"área",
"médica",
"nos",
"solicitó",
"la",
"interconsulta",
"para",
"realizar",
"el",
"diagnóstico",
".",
"El",
"interrogatorio",
"se",
"realizó",
"de",
"forma",
"directa",
"e",
"indirecta",
"mediante",
"entrevista",
"con",
"la",
"madre",
".",
"El",
"padecimiento",
"actual",
"inició",
"seis",
"días",
"antes",
"por",
"la",
"picadura",
"del",
"insecto",
"transmisor",
",",
"al",
"día",
"siguiente",
"presentó",
"fiebre",
"no",
"cuantificada",
",",
"cefalea",
",",
"edema",
"bipalpebral",
"derecho",
"y",
"adenitis",
"preauricular",
"derecha",
".",
"El",
"mismo",
"día",
"se",
"realiza",
"el",
"estudio",
"clínico",
"epidemiológico",
"con",
"historia",
"clínica",
",",
"evaluación",
"de",
"la",
"vivienda",
"y",
"toma",
"de",
"muestras",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"parasitario",
"y",
"serológico",
".",
"Los",
"antecedentes",
"personales",
"no",
"patológicos",
"y",
"patológicos",
",",
"sin",
"importancia",
"para",
"el",
"padecimiento",
"actual",
".",
"Presenta",
"antecedentes",
"de",
"importancia",
"epidemiológica",
"relacionados",
"con",
"el",
"conocimiento",
"del",
"insecto",
"transmisor",
"y",
"la",
"picadura",
"del",
"mismo",
",",
"refiere",
"que",
"los",
"conocen",
"como",
"chinche",
".",
"Otros",
"antecedentes",
"de",
"importancia",
"son",
"la",
"captura",
"de",
"30",
"insectos",
"dentro",
"de",
"la",
"vivienda",
",",
"de",
"los",
"cuales",
"tres",
"fueron",
"positivos",
"a",
"la",
"infección",
"por",
"Trypanosoma",
"cruzi",
"y",
"las",
"características",
"de",
"la",
"vivienda",
"con",
"materiales",
"de",
"construcción",
"considerados",
"de",
"riesgo",
"para",
"la",
"presencia",
"del",
"transmisor",
"(",
"muros",
"de",
"carrizo",
",",
"piso",
"de",
"tierra",
"y",
"techo",
"de",
"lámina",
")",
",",
"además",
"de",
"malas",
"condiciones",
"higienicosanitarias",
",",
"ventilación",
"e",
"iluminación",
".",
"El",
"antecedente",
"transfusional",
"es",
"negativo",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"los",
"datos",
"más",
"relevantes",
"fueron",
"el",
"signo",
"de",
"Romaña",
"en",
"ojo",
"derecho",
"con",
"pigmentación",
"violácea",
"y",
"adenomegalia",
"preauricular",
"derecha",
".",
"Sin",
"hepatoesplenomegalia",
";",
"miembros",
"inferiores",
"sin",
"edema",
".",
"\n\n",
"Se",
"confirmó",
"el",
"diagnóstico",
"parasitológico",
"por",
"el",
"Laboratorio",
"de",
"Biología",
"de",
"Parásitos",
"mediante",
"la",
"observación",
"del",
"parásito",
"en",
"frotis",
"y",
"gota",
"gruesa",
",",
"la",
"serología",
"fue",
"negativa",
"con",
"ELISA",
"indirecta",
"(",
"0.021",
"D.O.",
")",
"e",
"IFI",
".",
"Se",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"y",
"se",
"solicitan",
",",
"previo",
"al",
"tratamiento",
",",
"biometría",
"hemática",
",",
"química",
"sanguínea",
",",
"examen",
"general",
"de",
"orina",
"y",
"pruebas",
"de",
"funcionamiento",
"hepático",
",",
"las",
"cuales",
"fueron",
"normales",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inició",
"el",
"tratamiento",
"con",
"benznidazol",
"en",
"dosis",
"de",
"10",
"mg",
"/",
"kg",
"de",
"peso",
"por",
"día",
"durante",
"30",
"días",
",",
"bajo",
"la",
"supervisión",
"del",
"epidemiólogo",
"de",
"la",
"jurisdicción",
"sanitaria",
",",
"sin",
"presentar",
"reacciones",
"adversas",
".",
"El",
"paciente",
"evolucionó",
"asintomático",
"y",
"actualmente",
"se",
"encuentra",
"en",
"aparente",
"buen",
"estado",
"de",
"salud",
"."
] | [
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
HISTORIA CLÍNICA-ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 65 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, que consulta por fiebre, disnea y hemoptisis a las 48 horas del alta hospitalaria. Entre sus antecedentes destacaban una hipertensión arterial que controlaba con dieta y un bocio multinodular normofuncionante con extensión endocervical, diagnosticado dos años antes, por lo que se había indicado la realización de una tiroidectomía total. Acude al Servicio de Urgencias (SU) por fiebre, disnea y hemoptisis de 24 horas de evolución, a los 2 días de ser dada de alta de nuestro centro tras la práctica de la tiroidectomía total programada. Durante el ingreso hospitalario presentó una flebitis superficial en el antebrazo izquierdo, en relación con un catéter venoso periférico, que se trató mediante aplicación de agua de Burow. Al no haber presentado fiebre, no se procedió al cultivo de la punta del catéter.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada al SU la enferma estaba hipotensa (TA 75/40 mmHg), FC 72 latidos por minuto, taquipneica (30 respiraciones por minuto) y febril (Ta axilar 38,3oC) con una saturación de oxigeno (FIO2 0,21) del 88%. A la auscultación destacaba la presencia de roncus bilaterales pero no soplos cardiacos ni tampoco se evidenciaba semiología de insuficiencia cardiaca. Destacaba la existencia de una celulitis en el antebrazo izquierdo. La incisión de la tiroidectomía tenía buen aspecto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax: infiltrados pulmonares en el lóbulo inferior derecho y superior izquierdo. Analítica de sangre: destacaba hemoglobina 10,7 g/dl, 15.280 leucocitos/mm3 (68% segmentados, 24% bandas y 5% linfocitos), tiempo de protrombina 60%, dímero D 5.837 ng/ml, urea 70 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, GOT 155 UI/l, calcio 8,8 mg/dl. No se realizó gasometría arterial. Se practicaron hemocultivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Los médicos del SU consideraron que se trataba de una neumonía nosocomial y optaron por iniciar una cobertura antibiótica con levofloxacino 500 mg EV y ceftriaxona 1g EV, a las 3 horas de su llegada al SU. Ni la celulitis ni los antecedentes de flebitis hicieron que se añadiera un antibiótico con actividad frente a S. aureus.
EVOLUCIÓN
A las 3,5 horas de su llegada, se objetiva un empeoramiento del trabajo respiratorio por lo que se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica de la paciente. Dado que nuestro centro no dispone de Unidad de Curas Intensivas (UCI), se trasladó a otro centro donde se completó el estudio mediante la realización de las siguientes exploraciones complementarias: TAC torácico: condensación cavitada en el lóbulo superior izquierdo y condensaciones bibasales con broncograma y alguna cavitación. Fibrobroncoscopia: restos de sangre en la tráquea y en territorios declives del árbol bronquial derecho. Mucosa del árbol bronquial izquierdo eritematosa. Se practicó lavado broncoalveolar. Ecocardiograma transtorácico: ausencia de vegetaciones valvulares. Eco doppler extremidad superior izquierda: trombosis de las venas superficiales basílica y cefálica. A los 3 días se identificó, tanto en los hemocultivos como en el cultivo del lavado broncoalveolar, la presencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) y sensible al resto de antibióticos testados (eritromicina, clindamicina, gentamicina, ciprofloxacino, rifampicina y cotrimoxazol), patrón compatible con un SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC). La cepa presentaba una CMI a vancomicina de 1,5 μg/ml (E test). Tras conocer los resultados se decidió sustituir la combinación de levofloxacino e imipenem, que se había iniciado en la UCI, por linezolid que recibió durante 15 días. Durante su estancia en la UCI se procedió a desbridar el absceso de la mano, donde también se aisló un SARM en este caso resistente a quinolonas, con ligadura por trombosis de las venas cefálica y basílica. A los 13 días la enferma fue extubada y trasladada a la planta de hospitalización convencional. Durante su estancia en la planta presentó episodios de hemoptisis por lo que se practicó una arteriografía bronquial que mostró un pseudoaneurisma en una rama de la arteria lobar inferior que se embolizó. La cepa de SARM aislada en el hemocultivo fue enviada al Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda) para su tipificación. Se informó que la cepa pertenecía al fagogrupo III (fagotipo 84) y que poseía el gen de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV). Por electroforesis de campo pulsado tenía un perfil comunitario. Se procedió a la realización de un cribaje para la detección de SARM entre el personal sanitario de nuestro centro que había atendido a la paciente sin detectar en ningún caso la presencia de S. aureus con un patrón de antibiograma similar al de la cepa de SARM causal.
DIAGNÓSTICO FINAL
Tromboflebitis séptica por SARM-AC con embolias sépticas pulmonares. | [
"HISTORIA",
"CLÍNICA-ANTECEDENTES",
"PERSONALES",
"\n",
"Mujer",
"de",
"65",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"hábitos",
"tóxicos",
"ni",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"que",
"consulta",
"por",
"fiebre",
",",
"disnea",
"y",
"hemoptisis",
"a",
"las",
"48",
"horas",
"del",
"alta",
"hospitalaria",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"destacaban",
"una",
"hipertensión",
"arterial",
"que",
"controlaba",
"con",
"dieta",
"y",
"un",
"bocio",
"multinodular",
"normofuncionante",
"con",
"extensión",
"endocervical",
",",
"diagnosticado",
"dos",
"años",
"antes",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"había",
"indicado",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"tiroidectomía",
"total",
".",
"Acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"(",
"SU",
")",
"por",
"fiebre",
",",
"disnea",
"y",
"hemoptisis",
"de",
"24",
"horas",
"de",
"evolución",
",",
"a",
"los",
"2",
"días",
"de",
"ser",
"dada",
"de",
"alta",
"de",
"nuestro",
"centro",
"tras",
"la",
"práctica",
"de",
"la",
"tiroidectomía",
"total",
"programada",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"hospitalario",
"presentó",
"una",
"flebitis",
"superficial",
"en",
"el",
"antebrazo",
"izquierdo",
",",
"en",
"relación",
"con",
"un",
"catéter",
"venoso",
"periférico",
",",
"que",
"se",
"trató",
"mediante",
"aplicación",
"de",
"agua",
"de",
"Burow",
".",
"Al",
"no",
"haber",
"presentado",
"fiebre",
",",
"no",
"se",
"procedió",
"al",
"cultivo",
"de",
"la",
"punta",
"del",
"catéter",
".",
"\n\n",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"al",
"SU",
"la",
"enferma",
"estaba",
"hipotensa",
"(",
"TA",
"75/40",
"mmHg",
")",
",",
"FC",
"72",
"latidos",
"por",
"minuto",
",",
"taquipneica",
"(",
"30",
"respiraciones",
"por",
"minuto",
")",
"y",
"febril",
"(",
"Ta",
"axilar",
"38,3oC",
")",
"con",
"una",
"saturación",
"de",
"oxigeno",
"(",
"FIO2",
"0,21",
")",
"del",
"88%",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"roncus",
"bilaterales",
"pero",
"no",
"soplos",
"cardiacos",
"ni",
"tampoco",
"se",
"evidenciaba",
"semiología",
"de",
"insuficiencia",
"cardiaca",
".",
"Destacaba",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"celulitis",
"en",
"el",
"antebrazo",
"izquierdo",
".",
"La",
"incisión",
"de",
"la",
"tiroidectomía",
"tenía",
"buen",
"aspecto",
".",
"\n\n",
"PRUEBAS",
"COMPLEMENTARIAS",
"\n",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"infiltrados",
"pulmonares",
"en",
"el",
"lóbulo",
"inferior",
"derecho",
"y",
"superior",
"izquierdo",
".",
"Analítica",
"de",
"sangre",
":",
"destacaba",
"hemoglobina",
"10,7",
"g",
"/",
"dl",
",",
"15.280",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"(",
"68%",
"segmentados",
",",
"24%",
"bandas",
"y",
"5%",
"linfocitos",
")",
",",
"tiempo",
"de",
"protrombina",
"60%",
",",
"dímero",
"D",
"5.837",
"ng",
"/",
"ml",
",",
"urea",
"70",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"2,3",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"GOT",
"155",
"UI",
"/",
"l",
",",
"calcio",
"8,8",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"No",
"se",
"realizó",
"gasometría",
"arterial",
".",
"Se",
"practicaron",
"hemocultivos",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"DIFERENCIAL",
"EN",
"URGENCIAS",
"\n",
"Los",
"médicos",
"del",
"SU",
"consideraron",
"que",
"se",
"trataba",
"de",
"una",
"neumonía",
"nosocomial",
"y",
"optaron",
"por",
"iniciar",
"una",
"cobertura",
"antibiótica",
"con",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"EV",
"y",
"ceftriaxona",
"1",
"g",
"EV",
",",
"a",
"las",
"3",
"horas",
"de",
"su",
"llegada",
"al",
"SU",
".",
"Ni",
"la",
"celulitis",
"ni",
"los",
"antecedentes",
"de",
"flebitis",
"hicieron",
"que",
"se",
"añadiera",
"un",
"antibiótico",
"con",
"actividad",
"frente",
"a",
"S.",
"aureus",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"A",
"las",
"3,5",
"horas",
"de",
"su",
"llegada",
",",
"se",
"objetiva",
"un",
"empeoramiento",
"del",
"trabajo",
"respiratorio",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"procede",
"a",
"intubación",
"orotraqueal",
"y",
"ventilación",
"mecánica",
"de",
"la",
"paciente",
".",
"Dado",
"que",
"nuestro",
"centro",
"no",
"dispone",
"de",
"Unidad",
"de",
"Curas",
"Intensivas",
"(",
"UCI",
")",
",",
"se",
"trasladó",
"a",
"otro",
"centro",
"donde",
"se",
"completó",
"el",
"estudio",
"mediante",
"la",
"realización",
"de",
"las",
"siguientes",
"exploraciones",
"complementarias",
":",
"TAC",
"torácico",
":",
"condensación",
"cavitada",
"en",
"el",
"lóbulo",
"superior",
"izquierdo",
"y",
"condensaciones",
"bibasales",
"con",
"broncograma",
"y",
"alguna",
"cavitación",
".",
"Fibrobroncoscopia",
":",
"restos",
"de",
"sangre",
"en",
"la",
"tráquea",
"y",
"en",
"territorios",
"declives",
"del",
"árbol",
"bronquial",
"derecho",
".",
"Mucosa",
"del",
"árbol",
"bronquial",
"izquierdo",
"eritematosa",
".",
"Se",
"practicó",
"lavado",
"broncoalveolar",
".",
"Ecocardiograma",
"transtorácico",
":",
"ausencia",
"de",
"vegetaciones",
"valvulares",
".",
"Eco",
"doppler",
"extremidad",
"superior",
"izquierda",
":",
"trombosis",
"de",
"las",
"venas",
"superficiales",
"basílica",
"y",
"cefálica",
".",
"A",
"los",
"3",
"días",
"se",
"identificó",
",",
"tanto",
"en",
"los",
"hemocultivos",
"como",
"en",
"el",
"cultivo",
"del",
"lavado",
"broncoalveolar",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"S.",
"aureus",
"resistente",
"a",
"meticilina",
"(",
"SARM",
")",
"y",
"sensible",
"al",
"resto",
"de",
"antibióticos",
"testados",
"(",
"eritromicina",
",",
"clindamicina",
",",
"gentamicina",
",",
"ciprofloxacino",
",",
"rifampicina",
"y",
"cotrimoxazol",
")",
",",
"patrón",
"compatible",
"con",
"un",
"SARM",
"adquirido",
"en",
"la",
"comunidad",
"(",
"SARM-AC",
")",
".",
"La",
"cepa",
"presentaba",
"una",
"CMI",
"a",
"vancomicina",
"de",
"1,5",
"μg",
"/",
"ml",
"(",
"E",
"test",
")",
".",
"Tras",
"conocer",
"los",
"resultados",
"se",
"decidió",
"sustituir",
"la",
"combinación",
"de",
"levofloxacino",
"e",
"imipenem",
",",
"que",
"se",
"había",
"iniciado",
"en",
"la",
"UCI",
",",
"por",
"linezolid",
"que",
"recibió",
"durante",
"15",
"días",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"la",
"UCI",
"se",
"procedió",
"a",
"desbridar",
"el",
"absceso",
"de",
"la",
"mano",
",",
"donde",
"también",
"se",
"aisló",
"un",
"SARM",
"en",
"este",
"caso",
"resistente",
"a",
"quinolonas",
",",
"con",
"ligadura",
"por",
"trombosis",
"de",
"las",
"venas",
"cefálica",
"y",
"basílica",
".",
"A",
"los",
"13",
"días",
"la",
"enferma",
"fue",
"extubada",
"y",
"trasladada",
"a",
"la",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"convencional",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"la",
"planta",
"presentó",
"episodios",
"de",
"hemoptisis",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"practicó",
"una",
"arteriografía",
"bronquial",
"que",
"mostró",
"un",
"pseudoaneurisma",
"en",
"una",
"rama",
"de",
"la",
"arteria",
"lobar",
"inferior",
"que",
"se",
"embolizó",
".",
"La",
"cepa",
"de",
"SARM",
"aislada",
"en",
"el",
"hemocultivo",
"fue",
"enviada",
"al",
"Centro",
"Nacional",
"de",
"Microbiología",
"(",
"Majadahonda",
")",
"para",
"su",
"tipificación",
".",
"Se",
"informó",
"que",
"la",
"cepa",
"pertenecía",
"al",
"fagogrupo",
"III",
"(",
"fagotipo",
"84",
")",
"y",
"que",
"poseía",
"el",
"gen",
"de",
"la",
"leucocidina",
"de",
"Panton-Valentine",
"(",
"LPV",
")",
".",
"Por",
"electroforesis",
"de",
"campo",
"pulsado",
"tenía",
"un",
"perfil",
"comunitario",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"cribaje",
"para",
"la",
"detección",
"de",
"SARM",
"entre",
"el",
"personal",
"sanitario",
"de",
"nuestro",
"centro",
"que",
"había",
"atendido",
"a",
"la",
"paciente",
"sin",
"detectar",
"en",
"ningún",
"caso",
"la",
"presencia",
"de",
"S.",
"aureus",
"con",
"un",
"patrón",
"de",
"antibiograma",
"similar",
"al",
"de",
"la",
"cepa",
"de",
"SARM",
"causal",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"FINAL",
"\n",
"Tromboflebitis",
"séptica",
"por",
"SARM-AC",
"con",
"embolias",
"sépticas",
"pulmonares",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trata de una mujer de 66 años diabética y con antecedentes de hepatitis por virus C de etiología postransfusional.
En Enero del 2006 presentaba un síndrome miccional pertinaz que no respondía a tratamiento por lo que se le realizó una cistoscopia con posterior RTU. Fue diagnosticada de un carcinoma vesical pTa G3 tras lo que inició tratamiento con BCG intravesical.
La RTU de control tras finalizar el tratamiento con BCG detectó presencia de múltiples focos de carcinoma en la vejiga confirmándose el diagnóstico de un carcinoma urotelial que invadía la capa muscular (pT2 G3).
En Julio del 2006 es sometida a una cistectomía radical con derivación urinaria mediante ureterosigmoidostomía tipo Mainz II. La anatomía patológica demostró un carcinoma urotelial de alto grado con invasión de capa muscular y con afectación de uno de los ganglios linfáticos resecados, se trataba de un pT2a N1. No se detectaron metástasis a distancia.
Dos semanas después de la intervención, acudió con desorientación y tendencia al sueño en el contexto de un cuadro compatible con infección de vías urinarias. Tras 24 horas en observación, con hidratación intravenosa y antibioterapia se recuperó y pudo ser dada de alta con antibiótico oral.
Diez días después acudió de nuevo al hospital por aparición de dispraxia, tendencia al sueño, lenguaje incoherente y obnubilación. Durante el episodio presenta además un pico febril de 38,5oC. La bioquímica y el hemograma eran normales (sin leucocitosis ni neutrofilia). Se realizó una ecografía abdominal que identificó una hidronefrosis bilateral moderada y un TAC cerebral que fue normal.
Durante su ingreso, y tras inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro y fluidoterapia, el cuadro confusional fue solucionándose hasta una recuperación completa.
A los pocos días, la paciente volvió a presentar deterioro cognitivo. En esta ocasión el inicio de los síntomas centrales había sido similar, con dispraxia, dificultad repentina para realizar tareas cotidianas, somnolencia y obnubilación, sin embargo en esta ocasión acudió al hospital en situación de coma, con un Glasgow de 8. Estaba afebril.
En la analítica destacaba únicamente una moderada hiperglucemia y una ligera elevación de transaminasas.
Se le realizó un electroencefalograma en el que se observaban unas ondas lentas sobre áreas de ambos hemisferios, hallazgos característicos de una encefalopatía metabólica. Un TAC cerebral no mostró anomalías estructurales. De forma similar al ingreso previo, tras varios días hospitalizada con fluidoterapia de soporte y dieta absoluta, la paciente experimenta una progresiva mejoría con recuperación completa de la clínica.
Tres semanas después, la paciente vuelve a notar síntomas dispraxia y tendencia al sueño de instauración progresiva. Acude a urgencias donde es evaluada sin encontrarse alteraciones en la exploración ni en las pruebas analíticas ni de imagen por lo que se le remite a domicilio, no existía fiebre ni ninguna clínica sugestiva de infección. A las 24 horas acude con una alteración severa del nivel de conciencia con un Glasgow de 6.
En esta ocasión la paciente acudía tras haber iniciado 15 días antes, un primer ciclo de quimioterapia adyuvante con esquema taxol 175 mg/m2 y carboplatino AUC 5. Por ello, presentaba una leucopenia con neutropenia atribuible a una mielotoxicidad postquimioterapia. Todos los demás parámetros electrolíticos, incluyendo calcemia, eran rigurosamente normales. La gasometría venosa demostraba un pH de 7.44. El TAC cerebral y la radiografía de tórax fueron normales.
Ante la presencia de episodios repetidos de síndrome confusional de probable causa metabólica, todos ellos en 3 meses desde la cistectomía, se consideró que podría ser una complicación metabólica de la derivación. Tras haberse descartado que se tratara de una acidosis metabólica se decidió solicitar unos niveles de amonio en sangre, que demostraron una amonemia de 400 microgramos/dl (normal entre 17-80).
Ante el diagnóstico de encefalopatía hiperamonémica de causa no-hepática se inició fluidoterapia, dieta absoluta, enemas con lactulosa y ante la gravedad clínica se inició hemodiálisis. Tras 3 sesiones de hemodiálisis la paciente experimentó una recuperación neurológica paralela a la corrección de los niveles de amonio que disminuyeron hasta normalizarse.
Posteriormente se realizó una reconversión quirúrgica de la ureterosigmoidostomía a conducto ileal. Actualmente la paciente continúa con el tratamiento quimioterápico adyuvante y no ha vuelto a presentar nuevos episodios confusionales.
| [
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"66",
"años",
"diabética",
"y",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hepatitis",
"por",
"virus",
"C",
"de",
"etiología",
"postransfusional",
".",
"\n",
"En",
"Enero",
"del",
"2006",
"presentaba",
"un",
"síndrome",
"miccional",
"pertinaz",
"que",
"no",
"respondía",
"a",
"tratamiento",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"le",
"realizó",
"una",
"cistoscopia",
"con",
"posterior",
"RTU",
".",
"Fue",
"diagnosticada",
"de",
"un",
"carcinoma",
"vesical",
"pTa",
"G3",
"tras",
"lo",
"que",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"BCG",
"intravesical",
".",
"\n",
"La",
"RTU",
"de",
"control",
"tras",
"finalizar",
"el",
"tratamiento",
"con",
"BCG",
"detectó",
"presencia",
"de",
"múltiples",
"focos",
"de",
"carcinoma",
"en",
"la",
"vejiga",
"confirmándose",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"un",
"carcinoma",
"urotelial",
"que",
"invadía",
"la",
"capa",
"muscular",
"(",
"pT2",
"G3",
")",
".",
"\n",
"En",
"Julio",
"del",
"2006",
"es",
"sometida",
"a",
"una",
"cistectomía",
"radical",
"con",
"derivación",
"urinaria",
"mediante",
"ureterosigmoidostomía",
"tipo",
"Mainz",
"II",
".",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"demostró",
"un",
"carcinoma",
"urotelial",
"de",
"alto",
"grado",
"con",
"invasión",
"de",
"capa",
"muscular",
"y",
"con",
"afectación",
"de",
"uno",
"de",
"los",
"ganglios",
"linfáticos",
"resecados",
",",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"pT2a",
"N1",
".",
"No",
"se",
"detectaron",
"metástasis",
"a",
"distancia",
".",
"\n",
"Dos",
"semanas",
"después",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"acudió",
"con",
"desorientación",
"y",
"tendencia",
"al",
"sueño",
"en",
"el",
"contexto",
"de",
"un",
"cuadro",
"compatible",
"con",
"infección",
"de",
"vías",
"urinarias",
".",
"Tras",
"24",
"horas",
"en",
"observación",
",",
"con",
"hidratación",
"intravenosa",
"y",
"antibioterapia",
"se",
"recuperó",
"y",
"pudo",
"ser",
"dada",
"de",
"alta",
"con",
"antibiótico",
"oral",
".",
"\n",
"Diez",
"días",
"después",
"acudió",
"de",
"nuevo",
"al",
"hospital",
"por",
"aparición",
"de",
"dispraxia",
",",
"tendencia",
"al",
"sueño",
",",
"lenguaje",
"incoherente",
"y",
"obnubilación",
".",
"Durante",
"el",
"episodio",
"presenta",
"además",
"un",
"pico",
"febril",
"de",
"38,5oC.",
"La",
"bioquímica",
"y",
"el",
"hemograma",
"eran",
"normales",
"(",
"sin",
"leucocitosis",
"ni",
"neutrofilia",
")",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"abdominal",
"que",
"identificó",
"una",
"hidronefrosis",
"bilateral",
"moderada",
"y",
"un",
"TAC",
"cerebral",
"que",
"fue",
"normal",
".",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
",",
"y",
"tras",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"de",
"amplio",
"espectro",
"y",
"fluidoterapia",
",",
"el",
"cuadro",
"confusional",
"fue",
"solucionándose",
"hasta",
"una",
"recuperación",
"completa",
".",
"\n",
"A",
"los",
"pocos",
"días",
",",
"la",
"paciente",
"volvió",
"a",
"presentar",
"deterioro",
"cognitivo",
".",
"En",
"esta",
"ocasión",
"el",
"inicio",
"de",
"los",
"síntomas",
"centrales",
"había",
"sido",
"similar",
",",
"con",
"dispraxia",
",",
"dificultad",
"repentina",
"para",
"realizar",
"tareas",
"cotidianas",
",",
"somnolencia",
"y",
"obnubilación",
",",
"sin",
"embargo",
"en",
"esta",
"ocasión",
"acudió",
"al",
"hospital",
"en",
"situación",
"de",
"coma",
",",
"con",
"un",
"Glasgow",
"de",
"8",
".",
"Estaba",
"afebril",
".",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"destacaba",
"únicamente",
"una",
"moderada",
"hiperglucemia",
"y",
"una",
"ligera",
"elevación",
"de",
"transaminasas",
".",
"\n",
"Se",
"le",
"realizó",
"un",
"electroencefalograma",
"en",
"el",
"que",
"se",
"observaban",
"unas",
"ondas",
"lentas",
"sobre",
"áreas",
"de",
"ambos",
"hemisferios",
",",
"hallazgos",
"característicos",
"de",
"una",
"encefalopatía",
"metabólica",
".",
"Un",
"TAC",
"cerebral",
"no",
"mostró",
"anomalías",
"estructurales",
".",
"De",
"forma",
"similar",
"al",
"ingreso",
"previo",
",",
"tras",
"varios",
"días",
"hospitalizada",
"con",
"fluidoterapia",
"de",
"soporte",
"y",
"dieta",
"absoluta",
",",
"la",
"paciente",
"experimenta",
"una",
"progresiva",
"mejoría",
"con",
"recuperación",
"completa",
"de",
"la",
"clínica",
".",
"\n",
"Tres",
"semanas",
"después",
",",
"la",
"paciente",
"vuelve",
"a",
"notar",
"síntomas",
"dispraxia",
"y",
"tendencia",
"al",
"sueño",
"de",
"instauración",
"progresiva",
".",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"donde",
"es",
"evaluada",
"sin",
"encontrarse",
"alteraciones",
"en",
"la",
"exploración",
"ni",
"en",
"las",
"pruebas",
"analíticas",
"ni",
"de",
"imagen",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"le",
"remite",
"a",
"domicilio",
",",
"no",
"existía",
"fiebre",
"ni",
"ninguna",
"clínica",
"sugestiva",
"de",
"infección",
".",
"A",
"las",
"24",
"horas",
"acude",
"con",
"una",
"alteración",
"severa",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"con",
"un",
"Glasgow",
"de",
"6",
".",
"\n",
"En",
"esta",
"ocasión",
"la",
"paciente",
"acudía",
"tras",
"haber",
"iniciado",
"15",
"días",
"antes",
",",
"un",
"primer",
"ciclo",
"de",
"quimioterapia",
"adyuvante",
"con",
"esquema",
"taxol",
"175",
"mg",
"/",
"m2",
"y",
"carboplatino",
"AUC",
"5",
".",
"Por",
"ello",
",",
"presentaba",
"una",
"leucopenia",
"con",
"neutropenia",
"atribuible",
"a",
"una",
"mielotoxicidad",
"postquimioterapia",
".",
"Todos",
"los",
"demás",
"parámetros",
"electrolíticos",
",",
"incluyendo",
"calcemia",
",",
"eran",
"rigurosamente",
"normales",
".",
"La",
"gasometría",
"venosa",
"demostraba",
"un",
"pH",
"de",
"7.44",
".",
"El",
"TAC",
"cerebral",
"y",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"fueron",
"normales",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"episodios",
"repetidos",
"de",
"síndrome",
"confusional",
"de",
"probable",
"causa",
"metabólica",
",",
"todos",
"ellos",
"en",
"3",
"meses",
"desde",
"la",
"cistectomía",
",",
"se",
"consideró",
"que",
"podría",
"ser",
"una",
"complicación",
"metabólica",
"de",
"la",
"derivación",
".",
"Tras",
"haberse",
"descartado",
"que",
"se",
"tratara",
"de",
"una",
"acidosis",
"metabólica",
"se",
"decidió",
"solicitar",
"unos",
"niveles",
"de",
"amonio",
"en",
"sangre",
",",
"que",
"demostraron",
"una",
"amonemia",
"de",
"400",
"microgramos",
"/",
"dl",
"(",
"normal",
"entre",
"17-80",
")",
".",
"\n",
"Ante",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"encefalopatía",
"hiperamonémica",
"de",
"causa",
"no-hepática",
"se",
"inició",
"fluidoterapia",
",",
"dieta",
"absoluta",
",",
"enemas",
"con",
"lactulosa",
"y",
"ante",
"la",
"gravedad",
"clínica",
"se",
"inició",
"hemodiálisis",
".",
"Tras",
"3",
"sesiones",
"de",
"hemodiálisis",
"la",
"paciente",
"experimentó",
"una",
"recuperación",
"neurológica",
"paralela",
"a",
"la",
"corrección",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"amonio",
"que",
"disminuyeron",
"hasta",
"normalizarse",
".",
"\n",
"Posteriormente",
"se",
"realizó",
"una",
"reconversión",
"quirúrgica",
"de",
"la",
"ureterosigmoidostomía",
"a",
"conducto",
"ileal",
".",
"Actualmente",
"la",
"paciente",
"continúa",
"con",
"el",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"adyuvante",
"y",
"no",
"ha",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"nuevos",
"episodios",
"confusionales",
".",
"\n\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 21 años natural de la India, residente en España desde los dos años de edad, y sin antecedentes personales de interés, que consulta en Urgencias un mes antes, tras regresar de viaje a la India, por cuadro de diarrea líquida de unas 6-8 deposiciones diarias sin productos patológicos, y en la última semana, fiebre de hasta 39,5°C. No presentaba clínica respiratoria ni urinaria asociada, aunque refería dolor abdominal leve.
El viaje tuvo motivos religiosos/familiares, matrimonio concertado, con estancia de 6 meses principalmente en el estado de Rajasthan (Noroeste del subcontinente Indio), en zona rural, residiendo en casa de amigos y familiares con hábitos alimentarios según cocina y tradiciones locales. Refiere relaciones sexuales no protegidas con su marido tras el matrimonio. No realizó baños en ríos ni lagos. A la exploración física presentaba una tensión arterial (TA) de 100/65 mm Hg con una frecuencia cardíaca (FC) a 100 latidos por minuto (lpm) y una Ta de 39 °C. El abdomen no estaba distendido, con ruidos hidroaéreos normales, y con mínima sensación dolorosa en fosa ilíaca derecha sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración física fue normal.
Analíticamente presentaba una bioquímica hepática alterada con patrón de colestasis disociada: GOT 473 UI/l, GPT 153 UI/L, FA 272 UI/l, GGT 323 UI/l y bilirrubina en rango normal. La Proteína C reactiva (PCR) era de 67 mg/l. En hemograma destacaban: 12000 leucocitos/ mm3 con neutrofilia (polimorfonucleares 78%) y Hb 6,5 g/l (VCM 82 fL, HCHM 30 pG). El resto de parámetros incluyendo función renal, recuento plaquetario y estudio de coagulación fueron normales. Se realizó una radiografía de abdomen en supino sin hallazgos relevantes, así como una ecografía abdominal que mostraba una esplenomegalia homogénea sin otras alteraciones. La gota gruesa y frotis de sangre periférica no evidenciaron parásitos. Se realizó test de gestación urgente con resultado positivo, por lo que fue trasladada al Hospital Maternal para valoración ginecológica, confirmándose gestación con feto sin signos de viabilidad, por lo que, tras reposición hidroelectrolítica y transfusión de hemoderivados, es sometida a un legrado uterino. La evolución clínica posterior no fue favorable con persistencia de la fiebre, diarrea y disminución del nivel de conciencia, por lo que se decide iniciar antibioterapia empírica con ceftriaxona y metronidazol, con sospecha de cuadro séptico tras legrado. No obstante ante la ausencia de respuesta se decide consultar con Enfermedades Infecciosas.
Diagnóstico diferencial
El cuadro diarreico de más de tres semanas de evolución,- con fiebre de corta duración, la historia reciente de viaje a área tropical, el tipo de viaje realizado, la situación de inmunodepresión inducida por el embarazo y la ausencia de respuesta inicial a antibioterapia empírica de amplio espectro, son detalles que resultan clave a la hora del enfoque diagnóstico en esta paciente. El cuadro diarreico tras viaje al trópico es el motivo de consulta más frecuente en centros de atención a patología del viajero. Los microorganismos más frecuente de origen bacteriano son: Escherichia coli enterotoxigénica, Escherichia coli enteroagregativa, Campylobacter jejuni, Shigella spp y Salmonella spp. Otros agentes a considerar son: Norovirus, Rotavirus, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cyclospora. La mayoría de ellos dan lugar a cuadros agudos, que se manifiestan en las primeras dos semanas de su adquisición, autolimitados y con buena respuesta a tratamiento etiológico, en caso de precisarlo. En esta paciente, la duración del cuadro hace poco probable que se deba a los microorganismos bacterianos más frecuentes. Asimismo todos ellos deberían haber respondido al tratamiento antibiótico iniciado. La etiología vírica queda descartada por la duración del cuadro. El tipo de diarrea no inflamatoria hace poco probable que se trate de Entamoeba histolytica. Es más probable por todo ello el origen parasitario, que habría que descartar mediante estudio en heces. Sin embargo la esplenomegalia observada, así como los valores de PCR, no concuerdan inicialmente con la posibilidad de etiología parasitaria. La anemia severa al ingreso, sin evidencia de sangrado externo, junto con la cronicidad del cuadro, podrían indicar infección de larga evolución, o pérdidas hemáticas intestinales crónicas no evidenciables. Dada la alta tasa de infección por Salmonella tiphy en la India, habría que considerar la posibilidad de fiebre fifoidea con microsangrado intestinal por hipertrofia de placas de Peyer, diagnóstico que justificaría la esplenomegalia asociada. Sin embargo la fiebre tifoidea suele cursar como un cuadro sistémico agudo que no concuerda con la cronicidad de la clínica en esta paciente. Asimismo, la esplenomegalia no es un dato específico y existen numerosas causas infecciosas como no infecciosas, que la pueden justificar. Las relaciones sexuales no protegidas, hacen necesario descartar infección por VIH con infección oportunista asociada, con gérmenes como Cryptosporidium o Cyclospora. Por último hay que tener en cuenta que el embarazo induce inmunodepresión celular que puede facilitar infecciones por gérmenes poco frecuentes como Mycobacterium tuberculosis.
Evolución
En base a todo ello se solicitaron como parte del estudio diagnóstico microbiológico: coprocultivo en el que se aisló Salmonella non-typhi (S. enteritidis, R a ácido nalidixíco, CMI >16 mg/ml); baciloscopia que resultó negativa y cultivo de micobacterias; estudio de parásitos en heces que fue negativo, y hemocultivos que resultaron también negativos. Los estudios serológicos que incluyeron VIH, VHA, VHB, VHC, Coxiella burnetti, Rickettsia connori y Brucella melitensis fueron negativos. Se intensificó el aporte hidroelectrolítico, y se inició dieta oral progresiva con evolución favorable: autolimitación del cuadro diarreico quedando afebril a los 5 días del inicio de antibioterapia, con descenso de los reactantes de fase aguda (RFA) en analíticas de control (Leucocitos 9000/ microl y PCR en 12 mg/l).
En base al aislamiento en heces, mejoría clínica y analítica, junto con la ausencia de signos clínicos sugestivos de proceso séptico, se decidió interrumpir la antibioterapia empírica a los 7 días de su inicio. Tras 48 horas de observación clínica, fue dada de alta para seguimiento en consultas externas con diagnóstico de, "gastroenteritis aguda por Salmonella non-typhi " sobre cuadro diarreico crónico tras viaje al trópico, sin aislamiento microbiológico y legrado uterino por aborto espontáneo".
A los quince días vuelve a ingresar por persistencia de la clínica diarreica, astenia, escasa ingesta oral y fiebre de hasta 40 °C, con tendencia al sueño. A su ingreso presenta una TA 90/40 mm Hg, FC 110 lpm y Ta 39,8°C. A la exploración se mostraba consciente y orientada, aunque tendente al sueño. El resto de la exploración neurológica y cardiorrespiratoria fue normal. El abdomen estaba blando y no distendido, con abundantes ruidos peristálticos y doloroso a la palpación selectiva en FID, sin signos de irritación peritoneal ni hepatoesplenomegalia. El tacto rectal mostró una ampolla rectal vacía, sin restos de sangrado. No presentaba adenopatías palpables ni alteraciones cutáneas.
Se realizó radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral sin alteraciones. En análisis de sangre destacaban: creatinina 1.22 mg/dl, urea 46 mg/dl, K 2.5 mEq/l, Na 125 mEq/L, PCR 116 mg/l, amilasa 200 UI/l , GOT 520 UI/l, GPT 180 UI/L, FA 302 UI/l, GGT 380 UI/l y bilirrubina en rango normal. La cifra de leucocitos totales fue de 10.000/mm3 con 600 linfocitos/ mm3. El hemograma mostraba una anemia leve 12,7 g/l con plaquetas y coagulación en rango normal. El estudio ecográfico no mostró alteraciones respecto al previo. Se obtuvieron hemocultivos en los que se aisló Salmonella typhi (R a Ácido Nalidixíco, CMI >16 mg/ml), por lo que se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona durante 14 días. El aislamiento de dos subtipos distintos de la misma especie, en dos ingresos consecutivos, en un corto intervalo de tiempo y sin mejoría clínica, motivó la tipificación del coprocultivo del primer ingreso realizada con MALDITOF que finalmente se identifica como Salmonella tiphy con el mismo antibiograma que el hemocultivo. A pesar del tratamiento antibiótico endovenoso, durante dos semanas con negativización de hemocultivo a los 5 días, la paciente no presentó mejoría con fiebre diaria vespertina, diarrea y dolor abdominal.
El diagnóstico de gastroenteritis aguda en el primer ingreso no justificaba la cronología clínica del cuadro. El hecho de aislar Salmonella tiphy en hemocultivos permitió corregir el diagnóstico inicial que sin embargo seguía sin explicar todo el cuadro presente, tanto por la duración, como por la ausencia de respuesta al tratamiento con ceftriaxona. Las resistencias adquiridas a cefalosporinas de tercera generación, aunque constituyen una posibilidad, son extremadamente raras. Se planteaba por lo tanto dos opciones: que exista una coinfección por un germen no identificado o bien ampliar el estudio a causas no infecciosas, entre las que habría que descartar procesos neoplásicos (neuroendocrinos, linfomas o adenocarcinoma), o autoinmunes como enfermedad inflamatoria intestinal como principales sospechas. En este sentido se planteó la realización de una colonoscopia para el estudio diagnóstico. Reinterrogando y profundizando en la anamnesis, la paciente refería una pérdida de aproximadamente 20 Kg de peso en los últimos 3 meses, con un IMC actual de 23,9 Kg/m2 (IMC previo de 31,2 Kg/m2 con una pérdida de peso corporal en ese período de 23,6 %). Asimismo previo al inicio del cuadro diarreico, presentaba profusa sudoración nocturna, que interpretaba como fiebre que sin embargo nunca objetivó.
Finalmente se informó desde el laboratorio de Microbiología el crecimiento de en coporcultivo de Mycobacterium tuberculosis, en la muestra de heces obtenida en el primer ingreso hospitalario (22 días antes). Se inició tratamiento con pauta estándar de Isoniazida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z) (Rifater ®) , ajustada a peso. Una semana despues, la paciente presento evidente mejoría del estado general y nutricional, quedó afebril con resolución del cuadro diarreico y del dolor abdominal, por lo que se no se consideró necesaria la realización de colonoscopia. La paciente recibió un total de 2 meses con pauta de HRZ y 7 meses de HR, con visitas periódicas a consultas externas, evolución favorable, negativización de coprocultivo al mes de tratamiento, y sin evidencia de afectación extraintestinal.
Diagnóstico final
Tuberculosis intestinal y fiebre tifoidea y desnutrición calórico proteica asociada. | [
"Mujer",
"de",
"21",
"años",
"natural",
"de",
"la",
"India",
",",
"residente",
"en",
"España",
"desde",
"los",
"dos",
"años",
"de",
"edad",
",",
"y",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"que",
"consulta",
"en",
"Urgencias",
"un",
"mes",
"antes",
",",
"tras",
"regresar",
"de",
"viaje",
"a",
"la",
"India",
",",
"por",
"cuadro",
"de",
"diarrea",
"líquida",
"de",
"unas",
"6-8",
"deposiciones",
"diarias",
"sin",
"productos",
"patológicos",
",",
"y",
"en",
"la",
"última",
"semana",
",",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39,5",
"°C",
".",
"No",
"presentaba",
"clínica",
"respiratoria",
"ni",
"urinaria",
"asociada",
",",
"aunque",
"refería",
"dolor",
"abdominal",
"leve",
".",
"\n\n",
"El",
"viaje",
"tuvo",
"motivos",
"religiosos",
"/",
"familiares",
",",
"matrimonio",
"concertado",
",",
"con",
"estancia",
"de",
"6",
"meses",
"principalmente",
"en",
"el",
"estado",
"de",
"Rajasthan",
"(",
"Noroeste",
"del",
"subcontinente",
"Indio",
")",
",",
"en",
"zona",
"rural",
",",
"residiendo",
"en",
"casa",
"de",
"amigos",
"y",
"familiares",
"con",
"hábitos",
"alimentarios",
"según",
"cocina",
"y",
"tradiciones",
"locales",
".",
"Refiere",
"relaciones",
"sexuales",
"no",
"protegidas",
"con",
"su",
"marido",
"tras",
"el",
"matrimonio",
".",
"No",
"realizó",
"baños",
"en",
"ríos",
"ni",
"lagos",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presentaba",
"una",
"tensión",
"arterial",
"(",
"TA",
")",
"de",
"100/65",
"mm",
"Hg",
"con",
"una",
"frecuencia",
"cardíaca",
"(",
"FC",
")",
"a",
"100",
"latidos",
"por",
"minuto",
"(",
"lpm",
")",
"y",
"una",
"Ta",
"de",
"39",
"°C",
".",
"El",
"abdomen",
"no",
"estaba",
"distendido",
",",
"con",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"normales",
",",
"y",
"con",
"mínima",
"sensación",
"dolorosa",
"en",
"fosa",
"ilíaca",
"derecha",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"fue",
"normal",
".",
"\n\n",
"Analíticamente",
"presentaba",
"una",
"bioquímica",
"hepática",
"alterada",
"con",
"patrón",
"de",
"colestasis",
"disociada",
":",
"GOT",
"473",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GPT",
"153",
"UI",
"/",
"L",
",",
"FA",
"272",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"323",
"UI",
"/",
"l",
"y",
"bilirrubina",
"en",
"rango",
"normal",
".",
"La",
"Proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"era",
"de",
"67",
"mg",
"/",
"l.",
"En",
"hemograma",
"destacaban",
":",
"12000",
"leucocitos/",
"mm3",
"con",
"neutrofilia",
"(",
"polimorfonucleares",
"78%",
")",
"y",
"Hb",
"6,5",
"g",
"/",
"l",
"(",
"VCM",
"82",
"fL",
",",
"HCHM",
"30",
"pG",
")",
".",
"El",
"resto",
"de",
"parámetros",
"incluyendo",
"función",
"renal",
",",
"recuento",
"plaquetario",
"y",
"estudio",
"de",
"coagulación",
"fueron",
"normales",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"radiografía",
"de",
"abdomen",
"en",
"supino",
"sin",
"hallazgos",
"relevantes",
",",
"así",
"como",
"una",
"ecografía",
"abdominal",
"que",
"mostraba",
"una",
"esplenomegalia",
"homogénea",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
".",
"La",
"gota",
"gruesa",
"y",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"no",
"evidenciaron",
"parásitos",
".",
"Se",
"realizó",
"test",
"de",
"gestación",
"urgente",
"con",
"resultado",
"positivo",
",",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"trasladada",
"al",
"Hospital",
"Maternal",
"para",
"valoración",
"ginecológica",
",",
"confirmándose",
"gestación",
"con",
"feto",
"sin",
"signos",
"de",
"viabilidad",
",",
"por",
"lo",
"que",
",",
"tras",
"reposición",
"hidroelectrolítica",
"y",
"transfusión",
"de",
"hemoderivados",
",",
"es",
"sometida",
"a",
"un",
"legrado",
"uterino",
".",
"La",
"evolución",
"clínica",
"posterior",
"no",
"fue",
"favorable",
"con",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"diarrea",
"y",
"disminución",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"iniciar",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"metronidazol",
",",
"con",
"sospecha",
"de",
"cuadro",
"séptico",
"tras",
"legrado",
".",
"No",
"obstante",
"ante",
"la",
"ausencia",
"de",
"respuesta",
"se",
"decide",
"consultar",
"con",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"cuadro",
"diarreico",
"de",
"más",
"de",
"tres",
"semanas",
"de",
"evolución,-",
"con",
"fiebre",
"de",
"corta",
"duración",
",",
"la",
"historia",
"reciente",
"de",
"viaje",
"a",
"área",
"tropical",
",",
"el",
"tipo",
"de",
"viaje",
"realizado",
",",
"la",
"situación",
"de",
"inmunodepresión",
"inducida",
"por",
"el",
"embarazo",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"respuesta",
"inicial",
"a",
"antibioterapia",
"empírica",
"de",
"amplio",
"espectro",
",",
"son",
"detalles",
"que",
"resultan",
"clave",
"a",
"la",
"hora",
"del",
"enfoque",
"diagnóstico",
"en",
"esta",
"paciente",
".",
"El",
"cuadro",
"diarreico",
"tras",
"viaje",
"al",
"trópico",
"es",
"el",
"motivo",
"de",
"consulta",
"más",
"frecuente",
"en",
"centros",
"de",
"atención",
"a",
"patología",
"del",
"viajero",
".",
"Los",
"microorganismos",
"más",
"frecuente",
"de",
"origen",
"bacteriano",
"son",
":",
"Escherichia",
"coli",
"enterotoxigénica",
",",
"Escherichia",
"coli",
"enteroagregativa",
",",
"Campylobacter",
"jejuni",
",",
"Shigella",
"spp",
"y",
"Salmonella",
"spp",
".",
"Otros",
"agentes",
"a",
"considerar",
"son",
":",
"Norovirus",
",",
"Rotavirus",
",",
"Giardia",
"lamblia",
",",
"Entamoeba",
"histolytica",
"y",
"Cyclospora",
".",
"La",
"mayoría",
"de",
"ellos",
"dan",
"lugar",
"a",
"cuadros",
"agudos",
",",
"que",
"se",
"manifiestan",
"en",
"las",
"primeras",
"dos",
"semanas",
"de",
"su",
"adquisición",
",",
"autolimitados",
"y",
"con",
"buena",
"respuesta",
"a",
"tratamiento",
"etiológico",
",",
"en",
"caso",
"de",
"precisarlo",
".",
"En",
"esta",
"paciente",
",",
"la",
"duración",
"del",
"cuadro",
"hace",
"poco",
"probable",
"que",
"se",
"deba",
"a",
"los",
"microorganismos",
"bacterianos",
"más",
"frecuentes",
".",
"Asimismo",
"todos",
"ellos",
"deberían",
"haber",
"respondido",
"al",
"tratamiento",
"antibiótico",
"iniciado",
".",
"La",
"etiología",
"vírica",
"queda",
"descartada",
"por",
"la",
"duración",
"del",
"cuadro",
".",
"El",
"tipo",
"de",
"diarrea",
"no",
"inflamatoria",
"hace",
"poco",
"probable",
"que",
"se",
"trate",
"de",
"Entamoeba",
"histolytica",
".",
"Es",
"más",
"probable",
"por",
"todo",
"ello",
"el",
"origen",
"parasitario",
",",
"que",
"habría",
"que",
"descartar",
"mediante",
"estudio",
"en",
"heces",
".",
"Sin",
"embargo",
"la",
"esplenomegalia",
"observada",
",",
"así",
"como",
"los",
"valores",
"de",
"PCR",
",",
"no",
"concuerdan",
"inicialmente",
"con",
"la",
"posibilidad",
"de",
"etiología",
"parasitaria",
".",
"La",
"anemia",
"severa",
"al",
"ingreso",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"sangrado",
"externo",
",",
"junto",
"con",
"la",
"cronicidad",
"del",
"cuadro",
",",
"podrían",
"indicar",
"infección",
"de",
"larga",
"evolución",
",",
"o",
"pérdidas",
"hemáticas",
"intestinales",
"crónicas",
"no",
"evidenciables",
".",
"Dada",
"la",
"alta",
"tasa",
"de",
"infección",
"por",
"Salmonella",
"tiphy",
"en",
"la",
"India",
",",
"habría",
"que",
"considerar",
"la",
"posibilidad",
"de",
"fiebre",
"fifoidea",
"con",
"microsangrado",
"intestinal",
"por",
"hipertrofia",
"de",
"placas",
"de",
"Peyer",
",",
"diagnóstico",
"que",
"justificaría",
"la",
"esplenomegalia",
"asociada",
".",
"Sin",
"embargo",
"la",
"fiebre",
"tifoidea",
"suele",
"cursar",
"como",
"un",
"cuadro",
"sistémico",
"agudo",
"que",
"no",
"concuerda",
"con",
"la",
"cronicidad",
"de",
"la",
"clínica",
"en",
"esta",
"paciente",
".",
"Asimismo",
",",
"la",
"esplenomegalia",
"no",
"es",
"un",
"dato",
"específico",
"y",
"existen",
"numerosas",
"causas",
"infecciosas",
"como",
"no",
"infecciosas",
",",
"que",
"la",
"pueden",
"justificar",
".",
"Las",
"relaciones",
"sexuales",
"no",
"protegidas",
",",
"hacen",
"necesario",
"descartar",
"infección",
"por",
"VIH",
"con",
"infección",
"oportunista",
"asociada",
",",
"con",
"gérmenes",
"como",
"Cryptosporidium",
"o",
"Cyclospora",
".",
"Por",
"último",
"hay",
"que",
"tener",
"en",
"cuenta",
"que",
"el",
"embarazo",
"induce",
"inmunodepresión",
"celular",
"que",
"puede",
"facilitar",
"infecciones",
"por",
"gérmenes",
"poco",
"frecuentes",
"como",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"base",
"a",
"todo",
"ello",
"se",
"solicitaron",
"como",
"parte",
"del",
"estudio",
"diagnóstico",
"microbiológico",
":",
"coprocultivo",
"en",
"el",
"que",
"se",
"aisló",
"Salmonella",
"non-typhi",
"(",
"S.",
"enteritidis",
",",
"R",
"a",
"ácido",
"nalidixíco",
",",
"CMI",
">",
"16",
"mg",
"/",
"ml",
")",
";",
"baciloscopia",
"que",
"resultó",
"negativa",
"y",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
";",
"estudio",
"de",
"parásitos",
"en",
"heces",
"que",
"fue",
"negativo",
",",
"y",
"hemocultivos",
"que",
"resultaron",
"también",
"negativos",
".",
"Los",
"estudios",
"serológicos",
"que",
"incluyeron",
"VIH",
",",
"VHA",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
",",
"Coxiella",
"burnetti",
",",
"Rickettsia",
"connori",
"y",
"Brucella",
"melitensis",
"fueron",
"negativos",
".",
"Se",
"intensificó",
"el",
"aporte",
"hidroelectrolítico",
",",
"y",
"se",
"inició",
"dieta",
"oral",
"progresiva",
"con",
"evolución",
"favorable",
":",
"autolimitación",
"del",
"cuadro",
"diarreico",
"quedando",
"afebril",
"a",
"los",
"5",
"días",
"del",
"inicio",
"de",
"antibioterapia",
",",
"con",
"descenso",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"RFA",
")",
"en",
"analíticas",
"de",
"control",
"(",
"Leucocitos",
"9000/",
"microl",
"y",
"PCR",
"en",
"12",
"mg",
"/",
"l",
")",
".",
"\n\n ",
"En",
"base",
"al",
"aislamiento",
"en",
"heces",
",",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"junto",
"con",
"la",
"ausencia",
"de",
"signos",
"clínicos",
"sugestivos",
"de",
"proceso",
"séptico",
",",
"se",
"decidió",
"interrumpir",
"la",
"antibioterapia",
"empírica",
"a",
"los",
"7",
"días",
"de",
"su",
"inicio",
".",
"Tras",
"48",
"horas",
"de",
"observación",
"clínica",
",",
"fue",
"dada",
"de",
"alta",
"para",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"externas",
"con",
"diagnóstico",
"de",
",",
"\"",
"gastroenteritis",
"aguda",
"por",
"Salmonella",
"non-typhi",
"\"",
"sobre",
"cuadro",
"diarreico",
"crónico",
"tras",
"viaje",
"al",
"trópico",
",",
"sin",
"aislamiento",
"microbiológico",
"y",
"legrado",
"uterino",
"por",
"aborto",
"espontáneo",
"\"",
".",
"\n\n",
"A",
"los",
"quince",
"días",
"vuelve",
"a",
"ingresar",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
"diarreica",
",",
"astenia",
",",
"escasa",
"ingesta",
"oral",
"y",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"40",
"°C",
",",
"con",
"tendencia",
"al",
"sueño",
".",
"A",
"su",
"ingreso",
"presenta",
"una",
"TA",
"90/40",
"mm",
"Hg",
",",
"FC",
"110",
"lpm",
"y",
"Ta",
"39,8",
"°C",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"mostraba",
"consciente",
"y",
"orientada",
",",
"aunque",
"tendente",
"al",
"sueño",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"y",
"cardiorrespiratoria",
"fue",
"normal",
".",
"El",
"abdomen",
"estaba",
"blando",
"y",
"no",
"distendido",
",",
"con",
"abundantes",
"ruidos",
"peristálticos",
"y",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"selectiva",
"en",
"FID",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
"ni",
"hepatoesplenomegalia",
".",
"El",
"tacto",
"rectal",
"mostró",
"una",
"ampolla",
"rectal",
"vacía",
",",
"sin",
"restos",
"de",
"sangrado",
".",
"No",
"presentaba",
"adenopatías",
"palpables",
"ni",
"alteraciones",
"cutáneas",
".",
"\n\n",
"Se",
"realizó",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"en",
"proyecciones",
"posteroanterior",
"y",
"lateral",
"sin",
"alteraciones",
".",
"En",
"análisis",
"de",
"sangre",
"destacaban",
":",
"creatinina",
"1.22",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"46",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"K",
"2.5",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"Na",
"125",
"mEq",
"/",
"L",
",",
"PCR",
"116",
"mg",
"/",
"l",
",",
"amilasa",
"200",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GOT",
"520",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GPT",
"180",
"UI",
"/",
"L",
",",
"FA",
"302",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"380",
"UI",
"/",
"l",
"y",
"bilirrubina",
"en",
"rango",
"normal",
".",
"La",
"cifra",
"de",
"leucocitos",
"totales",
"fue",
"de",
"10.000",
"/",
"mm3",
"con",
"600",
"linfocitos/",
"mm3",
".",
"El",
"hemograma",
"mostraba",
"una",
"anemia",
"leve",
"12,7",
"g",
"/",
"l",
"con",
"plaquetas",
"y",
"coagulación",
"en",
"rango",
"normal",
".",
"El",
"estudio",
"ecográfico",
"no",
"mostró",
"alteraciones",
"respecto",
"al",
"previo",
".",
"Se",
"obtuvieron",
"hemocultivos",
"en",
"los",
"que",
"se",
"aisló",
"Salmonella",
"typhi",
"(",
"R",
"a",
"Ácido",
"Nalidixíco",
",",
"CMI",
">",
"16",
"mg",
"/",
"ml",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"ceftriaxona",
"durante",
"14",
"días",
".",
"El",
"aislamiento",
"de",
"dos",
"subtipos",
"distintos",
"de",
"la",
"misma",
"especie",
",",
"en",
"dos",
"ingresos",
"consecutivos",
",",
"en",
"un",
"corto",
"intervalo",
"de",
"tiempo",
"y",
"sin",
"mejoría",
"clínica",
",",
"motivó",
"la",
"tipificación",
"del",
"coprocultivo",
"del",
"primer",
"ingreso",
"realizada",
"con",
"MALDITOF",
"que",
"finalmente",
"se",
"identifica",
"como",
"Salmonella",
"tiphy",
"con",
"el",
"mismo",
"antibiograma",
"que",
"el",
"hemocultivo",
".",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"antibiótico",
"endovenoso",
",",
"durante",
"dos",
"semanas",
"con",
"negativización",
"de",
"hemocultivo",
"a",
"los",
"5",
"días",
",",
"la",
"paciente",
"no",
"presentó",
"mejoría",
"con",
"fiebre",
"diaria",
"vespertina",
",",
"diarrea",
"y",
"dolor",
"abdominal",
".",
"\n\n",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"gastroenteritis",
"aguda",
"en",
"el",
"primer",
"ingreso",
"no",
"justificaba",
"la",
"cronología",
"clínica",
"del",
"cuadro",
".",
"El",
"hecho",
"de",
"aislar",
"Salmonella",
"tiphy",
"en",
"hemocultivos",
"permitió",
"corregir",
"el",
"diagnóstico",
"inicial",
"que",
"sin",
"embargo",
"seguía",
"sin",
"explicar",
"todo",
"el",
"cuadro",
"presente",
",",
"tanto",
"por",
"la",
"duración",
",",
"como",
"por",
"la",
"ausencia",
"de",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
".",
"Las",
"resistencias",
"adquiridas",
"a",
"cefalosporinas",
"de",
"tercera",
"generación",
",",
"aunque",
"constituyen",
"una",
"posibilidad",
",",
"son",
"extremadamente",
"raras",
".",
"Se",
"planteaba",
"por",
"lo",
"tanto",
"dos",
"opciones",
":",
"que",
"exista",
"una",
"coinfección",
"por",
"un",
"germen",
"no",
"identificado",
"o",
"bien",
"ampliar",
"el",
"estudio",
"a",
"causas",
"no",
"infecciosas",
",",
"entre",
"las",
"que",
"habría",
"que",
"descartar",
"procesos",
"neoplásicos",
"(",
"neuroendocrinos",
",",
"linfomas",
"o",
"adenocarcinoma",
")",
",",
"o",
"autoinmunes",
"como",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"intestinal",
"como",
"principales",
"sospechas",
".",
"En",
"este",
"sentido",
"se",
"planteó",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"colonoscopia",
"para",
"el",
"estudio",
"diagnóstico",
".",
"Reinterrogando",
"y",
"profundizando",
"en",
"la",
"anamnesis",
",",
"la",
"paciente",
"refería",
"una",
"pérdida",
"de",
"aproximadamente",
"20",
"Kg",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"últimos",
"3",
"meses",
",",
"con",
"un",
"IMC",
"actual",
"de",
"23,9",
"Kg",
"/",
"m2",
"(",
"IMC",
"previo",
"de",
"31,2",
"Kg",
"/",
"m2",
"con",
"una",
"pérdida",
"de",
"peso",
"corporal",
"en",
"ese",
"período",
"de",
"23,6",
"%",
")",
".",
"Asimismo",
"previo",
"al",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"diarreico",
",",
"presentaba",
"profusa",
"sudoración",
"nocturna",
",",
"que",
"interpretaba",
"como",
"fiebre",
"que",
"sin",
"embargo",
"nunca",
"objetivó",
".",
"\n\n",
"Finalmente",
"se",
"informó",
"desde",
"el",
"laboratorio",
"de",
"Microbiología",
"el",
"crecimiento",
"de",
"en",
"coporcultivo",
"de",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
",",
"en",
"la",
"muestra",
"de",
"heces",
"obtenida",
"en",
"el",
"primer",
"ingreso",
"hospitalario",
"(",
"22",
"días",
"antes",
")",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"pauta",
"estándar",
"de",
"Isoniazida",
"(",
"H",
")",
",",
"Rifampicina",
"(",
"R",
")",
"y",
"Pirazinamida",
"(",
"Z",
")",
"(",
"Rifater",
"®",
")",
",",
"ajustada",
"a",
"peso",
".",
"Una",
"semana",
"despues",
",",
"la",
"paciente",
"presento",
"evidente",
"mejoría",
"del",
"estado",
"general",
"y",
"nutricional",
",",
"quedó",
"afebril",
"con",
"resolución",
"del",
"cuadro",
"diarreico",
"y",
"del",
"dolor",
"abdominal",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"no",
"se",
"consideró",
"necesaria",
"la",
"realización",
"de",
"colonoscopia",
".",
"La",
"paciente",
"recibió",
"un",
"total",
"de",
"2",
"meses",
"con",
"pauta",
"de",
"HRZ",
"y",
"7",
"meses",
"de",
"HR",
",",
"con",
"visitas",
"periódicas",
"a",
"consultas",
"externas",
",",
"evolución",
"favorable",
",",
"negativización",
"de",
"coprocultivo",
"al",
"mes",
"de",
"tratamiento",
",",
"y",
"sin",
"evidencia",
"de",
"afectación",
"extraintestinal",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Tuberculosis",
"intestinal",
"y",
"fiebre",
"tifoidea",
"y",
"desnutrición",
"calórico",
"proteica",
"asociada",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
1. Problema de la paciente
Paciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y notar movilidad dental. Fumadora de 2 cigarrillos/día (en los primeros 10 años de hábito tabáquico fumaba 20 cigarrillos/día). Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama hace 10 años. Actualmente refiere hipertensión controlada. Diariamente se medica con un antiestrogénico (Tamoxifeno 20 mg) y un betabloqueante (Atenolol 50 mg). Ha recibido numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales. Refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal.
2. Diagnóstico
En la inspección clínica se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales eritematosos y edematosos, además de presentar recesiones de manera generalizada.
Se cuantificó un índice de placa (IP) del 83 % y un índice de sangrado (IS) del 78,67 %.
Profundidades de sondaje (PS) de 7-15 mm en los cuatro sextantes. En la exploración radiográfica refirió una pérdida ósea horizontal moderada generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes. El análisis microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia, F. nucleatum, P. gingivalis y T. denticola. A nivel dental, se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura vertical en 2.5, así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores.
Refirió un colapso posterior de mordida, bruxismo, fremitus tipo II en 1.2, además de interferencias dentales.
Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III generalizado, Grado C) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 (lesión endodóntica periodontal combinada). Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron la presencia de trauma oclusal secundario.
3. Objetivo del tratamiento
Atendiendo el motivo de consulta de la paciente, el objetivo principal consistió en devolver la salud bucal a la paciente. Asimismo, fue un objetivo del tratamiento la reposición de dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria.
4. Factores modificadores
El factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano.
El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. La maloclusión y malposición dentales, el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al desarrollo de la enfermedad periodontal.
5. Pronóstico
Se obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7, 1.4, 1.2, 4.8 y 2.5; dudoso para 1.1, 2.3, 2.6, 3.7, 3.1, 3.2 y 4.5; y un buen pronóstico para el resto de dientes.
6. Plan de tratamiento
6.1 Fase sistémica
En primer lugar, se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera. 6.2 Fase higiénica periodontal
Se dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival. Se realizaron RAR de los cuatro cuadrantes, junto con la administración de Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR. Además, se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días. Se realizaron ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior. Se realizó un tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4.
6.3 Revaluación
En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 %. Se obtuvo una reducción de la PS de manera generalizada, con la presencia aún de bolsas periodontales residuales de 4 a 11 mm. Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral. Se realizó otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica.
6.4 Fase quirúrgica periodontal
La planificación de la fase quirúrgica fue:
• Regeneración periodontal en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 y extracción de 1.7.
• Extracción de 4.8.
• Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5.
En el periodontograma del 2.o y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm. Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6. Se levantó un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5, eliminando todo el tejido de granulación de la zona. Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno. Posteriormente, se rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con un aloinjerto mineralizado. Se suturó con politetrafluoroetileno mediante colchonero vertical interno y puntos simples.
• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2.
Se ferulizaron los dientes por lingual. El periodontograma del 5.o sextante muestra bolsas periodontales de 4 a 12 mm. El abordaje quirúrgico inicial consistió en una preservación de papila modificada, un despegamiento de un colgajo a espesor total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación (Figura 9).
Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) y un aloinjerto mineralizado. Se suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos simples.
6.5 Revaluación (II)
A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un periodontograma completo, mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos periodontales. En cada una de las cirugías regenerativas, se observó una reducción en PS a expensas de una destacable ganancia de inserción, así como un relleno óseo radiográfico notable.
6.6 Fase rehabilitadora
La paciente fue rehabilitada mediante la colocación de implantes dentales en posiciones
2.5, 3.6, 4.5 y 4.6.
7. Mantenimiento
La valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto, aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses. A los dos años de seguimiento, junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente. | [
"1",
".",
"Problema",
"de",
"la",
"paciente",
"\n",
"Paciente",
"mujer",
"de",
"52",
"años",
"de",
"edad",
"acude",
"a",
"la",
"consulta",
"por",
"tener",
"las",
"encías",
"inflamadas",
"y",
"notar",
"movilidad",
"dental",
".",
"Fumadora",
"de",
"2",
"cigarrillos",
"/",
"día",
"(",
"en",
"los",
"primeros",
"10",
"años",
"de",
"hábito",
"tabáquico",
"fumaba",
"20",
"cigarrillos",
"/",
"día",
")",
".",
"Fue",
"diagnosticada",
"y",
"tratada",
"de",
"cáncer",
"de",
"mama",
"hace",
"10",
"años",
".",
"Actualmente",
"refiere",
"hipertensión",
"controlada",
".",
"Diariamente",
"se",
"medica",
"con",
"un",
"antiestrogénico",
"(",
"Tamoxifeno",
"20",
"mg",
")",
"y",
"un",
"betabloqueante",
"(",
"Atenolol",
"50",
"mg",
")",
".",
"Ha",
"recibido",
"numerosos",
"tratamientos",
"dentales",
"restauradores",
"y",
"presenta",
"ausencias",
"dentales",
".",
"Refiere",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"enfermedad",
"periodontal",
".",
"\n\n",
"2",
".",
"Diagnóstico",
"\n",
"En",
"la",
"inspección",
"clínica",
"se",
"observó",
"un",
"biotipo",
"grueso",
"con",
"márgenes",
"gingivales",
"eritematosos",
"y",
"edematosos",
",",
"además",
"de",
"presentar",
"recesiones",
"de",
"manera",
"generalizada",
".",
"\n",
"Se",
"cuantificó",
"un",
"índice",
"de",
"placa",
"(",
"IP",
")",
"del",
"83",
"%",
"y",
"un",
"índice",
"de",
"sangrado",
"(",
"IS",
")",
"del",
"78,67",
"%",
".",
"\n",
"Profundidades",
"de",
"sondaje",
"(",
"PS",
")",
"de",
"7-15",
"mm",
"en",
"los",
"cuatro",
"sextantes",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"radiográfica",
"refirió",
"una",
"pérdida",
"ósea",
"horizontal",
"moderada",
"generalizada",
"con",
"defectos",
"óseos",
"verticales",
"severos",
"localizados",
"en",
"varios",
"dientes",
".",
"El",
"análisis",
"microbiológico",
"indicó",
"cargas",
"elevadas",
"de",
"T.",
"forsythia",
",",
"F.",
"nucleatum",
",",
"P.",
"gingivalis",
"y",
"T.",
"denticola",
".",
"A",
"nivel",
"dental",
",",
"se",
"apreció",
"una",
"restauración",
"fracturada",
"en",
"4.5",
"y",
"una",
"fractura",
"vertical",
"en",
"2.5",
",",
"así",
"como",
"la",
"ausencia",
"de",
"múltiples",
"dientes",
"en",
"sextantes",
"posteriores",
".",
"\n",
"Refirió",
"un",
"colapso",
"posterior",
"de",
"mordida",
",",
"bruxismo",
",",
"fremitus",
"tipo",
"II",
"en",
"1.2",
",",
"además",
"de",
"interferencias",
"dentales",
".",
"\n",
"Se",
"diagnosticó",
"una",
"periodontitis",
"crónica",
"generalizada",
"avanzada",
"(",
"Estadio",
"III",
"generalizado",
",",
"Grado",
"C",
")",
"y",
"una",
"periodontitis",
"asociada",
"con",
"lesión",
"endodóntica",
"en",
"1.4",
"(",
"lesión",
"endodóntica",
"periodontal",
"combinada",
")",
".",
"Existían",
"signos",
"clínicos",
"y",
"radiográficos",
"que",
"indicaron",
"la",
"presencia",
"de",
"trauma",
"oclusal",
"secundario",
".",
"\n\n",
"3",
".",
"Objetivo",
"del",
"tratamiento",
"\n",
"Atendiendo",
"el",
"motivo",
"de",
"consulta",
"de",
"la",
"paciente",
",",
"el",
"objetivo",
"principal",
"consistió",
"en",
"devolver",
"la",
"salud",
"bucal",
"a",
"la",
"paciente",
".",
"Asimismo",
",",
"fue",
"un",
"objetivo",
"del",
"tratamiento",
"la",
"reposición",
"de",
"dientes",
"ausentes",
"con",
"la",
"finalidad",
"de",
"mejorar",
"su",
"función",
"masticatoria",
".",
"\n\n",
"4",
".",
"Factores",
"modificadores",
"\n",
"El",
"factor",
"etiológico",
"principal",
"de",
"la",
"periodontitis",
"en",
"esta",
"paciente",
"es",
"el",
"biofilm",
"bacteriano",
".",
"\n",
"El",
"tiempo",
"y",
"la",
"cantidad",
"de",
"exposición",
"al",
"hábito",
"tabáquico",
"puede",
"ser",
"considerado",
"uno",
"de",
"los",
"factores",
"de",
"riesgo",
"en",
"el",
"desarrollo",
"de",
"la",
"enfermedad",
"periodontal",
".",
"La",
"maloclusión",
"y",
"malposición",
"dentales",
",",
"el",
"trauma",
"oclusal",
"secundario",
"y",
"otros",
"factores",
"locales",
"como",
"contactos",
"abiertos",
",",
"proximidad",
"radicular",
"y",
"concavidades",
"anatómicas",
"son",
"factores",
"contribuyentes",
"al",
"desarrollo",
"de",
"la",
"enfermedad",
"periodontal",
".",
"\n\n",
"5",
".",
"Pronóstico",
"\n",
"Se",
"obtuvo",
"un",
"pronóstico",
"de",
"irracional",
"para",
"tratar",
"en",
"1.7",
",",
"1.4",
",",
"1.2",
",",
"4.8",
"y",
"2.5",
";",
"dudoso",
"para",
"1.1",
",",
"2.3",
",",
"2.6",
",",
"3.7",
",",
"3.1",
",",
"3.2",
"y",
"4.5",
";",
"y",
"un",
"buen",
"pronóstico",
"para",
"el",
"resto",
"de",
"dientes",
".",
"\n\n",
"6",
".",
"Plan",
"de",
"tratamiento",
"\n",
"6.1",
"Fase",
"sistémica",
"\n",
"En",
"primer",
"lugar",
",",
"se",
"motivó",
"a",
"la",
"paciente",
"para",
"el",
"cese",
"del",
"hábito",
"tabáquico",
"y",
"la",
"monitorización",
"de",
"la",
"hipertensión",
"arterial",
"en",
"coordinación",
"con",
"su",
"médico",
"de",
"cabecera",
".",
"6.2",
"Fase",
"higiénica",
"periodontal",
"\n",
"Se",
"dieron",
"instrucciones",
"de",
"higiene",
"oral",
"y",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
"una",
"higiene",
"supragingival",
".",
"Se",
"realizaron",
"RAR",
"de",
"los",
"cuatro",
"cuadrantes",
",",
"junto",
"con",
"la",
"administración",
"de",
"Metronidazol",
"500",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"durante",
"siete",
"días",
"iniciándose",
"tras",
"la",
"última",
"sesión",
"de",
"RAR",
".",
"Además",
",",
"se",
"recomendaron",
"enjuagues",
"de",
"clorhexidina",
"0,12",
"%",
"durante",
"15",
"días",
".",
"Se",
"realizaron",
"ajustes",
"oclusales",
"selectivos",
"y",
"se",
"entregó",
"una",
"férula",
"de",
"descarga",
"superior",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"tratamiento",
"de",
"conductos",
"radiculares",
"en",
"el",
"diente",
"1.4",
".",
"\n\n",
"6.3",
"Revaluación",
"\n",
"En",
"la",
"revaluación",
"periodontal",
"se",
"registró",
"un",
"IP",
"del",
"27",
"%",
"y",
"un",
"IS",
"del",
"16",
"%",
".",
"Se",
"obtuvo",
"una",
"reducción",
"de",
"la",
"PS",
"de",
"manera",
"generalizada",
",",
"con",
"la",
"presencia",
"aún",
"de",
"bolsas",
"periodontales",
"residuales",
"de",
"4",
"a",
"11",
"mm",
".",
"Se",
"reinstruyó",
"a",
"la",
"paciente",
"en",
"hábitos",
"de",
"higiene",
"oral",
".",
"Se",
"realizó",
"otra",
"sesión",
"de",
"RAR",
"antes",
"de",
"empezar",
"la",
"fase",
"quirúrgica",
".",
"\n\n",
"6.4",
"Fase",
"quirúrgica",
"periodontal",
"\n",
"La",
"planificación",
"de",
"la",
"fase",
"quirúrgica",
"fue",
":",
"\n",
"•",
"Regeneración",
"periodontal",
"en",
"1.4",
",",
"1.3",
",",
"1.2",
",",
"1.1",
"y",
"extracción",
"de",
"1.7",
".",
"\n",
"•",
"Extracción",
"de",
"4.8",
".",
"\n",
"•",
"Regeneración",
"tisular",
"guiada",
"en",
"2.3",
"y",
"2.4",
"y",
"preservación",
"alveolar",
"en",
"2.5",
".",
"\n",
"En",
"el",
"periodontograma",
"del",
"2.o",
"y",
"3.er",
"sextantes",
"se",
"observan",
"bolsas",
"de",
"4",
"hasta",
"8",
"mm",
".",
"Se",
"realizaron",
"incisiones",
"de",
"preservación",
"de",
"papila",
"e",
"intrasulcular",
"por",
"vestibular",
"y",
"palatino",
"de",
"1.1",
"a",
"2.6",
"y",
"cuña",
"distal",
"rectangular",
"a",
"distal",
"de",
"2.6",
".",
"Se",
"levantó",
"un",
"colgajo",
"a",
"espesor",
"total",
"y",
"se",
"extrajo",
"el",
"diente",
"2.5",
",",
"eliminando",
"todo",
"el",
"tejido",
"de",
"granulación",
"de",
"la",
"zona",
".",
"Se",
"procedió",
"al",
"relleno",
"del",
"alveolo",
"con",
"aloinjerto",
"mineralizado",
"y",
"la",
"colocación",
"de",
"una",
"membrana",
"de",
"colágeno",
".",
"Posteriormente",
",",
"se",
"rellenaron",
"los",
"defectos",
"infraóseos",
"con",
"proteínas",
"derivadas",
"de",
"la",
"matriz",
"del",
"esmalte",
"en",
"combinación",
"con",
"un",
"aloinjerto",
"mineralizado",
".",
"Se",
"suturó",
"con",
"politetrafluoroetileno",
"mediante",
"colchonero",
"vertical",
"interno",
"y",
"puntos",
"simples",
".",
"\n\n\n",
"•",
"Regeneración",
"periodontal",
"en",
"3.1",
"y",
"3.2",
".",
"\n",
"Se",
"ferulizaron",
"los",
"dientes",
"por",
"lingual",
".",
"El",
"periodontograma",
"del",
"5.o",
"sextante",
"muestra",
"bolsas",
"periodontales",
"de",
"4",
"a",
"12",
"mm",
".",
"El",
"abordaje",
"quirúrgico",
"inicial",
"consistió",
"en",
"una",
"preservación",
"de",
"papila",
"modificada",
",",
"un",
"despegamiento",
"de",
"un",
"colgajo",
"a",
"espesor",
"total",
"por",
"vestibular",
"y",
"lingual",
"y",
"una",
"eliminación",
"del",
"tejido",
"de",
"granulación",
"(",
"Figura",
"9",
")",
".",
"\n",
"Se",
"procedió",
"al",
"relleno",
"de",
"los",
"defectos",
"infraóseos",
"con",
"una",
"combinación",
"de",
"proteínas",
"derivadas",
"de",
"la",
"matriz",
"del",
"esmalte",
"(",
"Emdogain",
"®",
")",
"y",
"un",
"aloinjerto",
"mineralizado",
".",
"Se",
"suturó",
"con",
"polipropileno",
"6/0",
"con",
"colchoneros",
"verticales",
"internos",
"modificados",
"y",
"puntos",
"simples",
".",
"\n\n",
"6.5",
"Revaluación",
"(",
"II",
")",
"\n",
"A",
"las",
"6",
"meses",
"de",
"la",
"última",
"cirugía",
"de",
"regeneración",
"periodontal",
"se",
"realizó",
"un",
"periodontograma",
"completo",
",",
"mostrando",
"una",
"estabilidad",
"y",
"mejora",
"clínica",
"en",
"los",
"tejidos",
"periodontales",
".",
"En",
"cada",
"una",
"de",
"las",
"cirugías",
"regenerativas",
",",
"se",
"observó",
"una",
"reducción",
"en",
"PS",
"a",
"expensas",
"de",
"una",
"destacable",
"ganancia",
"de",
"inserción",
",",
"así",
"como",
"un",
"relleno",
"óseo",
"radiográfico",
"notable",
".",
"\n\n",
"6.6",
"Fase",
"rehabilitadora",
"\n",
"La",
"paciente",
"fue",
"rehabilitada",
"mediante",
"la",
"colocación",
"de",
"implantes",
"dentales",
"en",
"posiciones",
"\n",
"2.5",
",",
"3.6",
",",
"4.5",
"y",
"4.6",
".",
"\n\n",
"7",
".",
"Mantenimiento",
"\n",
"La",
"valoración",
"del",
"riesgo",
"periodontal",
"de",
"la",
"paciente",
"indicó",
"un",
"riesgo",
"alto",
",",
"aconsejando",
"un",
"intervalo",
"de",
"visitas",
"de",
"mantenimiento",
"cada",
"3",
"meses",
".",
"A",
"los",
"dos",
"años",
"de",
"seguimiento",
",",
"junto",
"con",
"un",
"mantenimiento",
"periódico",
"se",
"puede",
"observar",
"una",
"estabilidad",
"clínica",
"y",
"radiográfica",
"del",
"estado",
"periodontal",
"de",
"la",
"paciente",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2
] |
Mujer de 33 años en estudio por Ginecología por amenorrea secundaria con perfil hipofisario normal y episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica. Dado que el perfil hormonal era completamente normal y no deprivaba con tratamiento hormonal a altas dosis se sospechó un origen endometrial de la amenorrea.
No presenta alergias a medicamentos ni otros antecedentes médicos de interés. A la exploración genital presentaba úlcera vaginal, cérvix con ectopia periorificial sangrante al contacto y leucorrea de aspecto no patológico. Ginecología solicitó biopsia de endometrio para estudio y cultivos de la úlcera vaginal.
Acude a la consulta externa de Medicina Interna remitida desde Ginecología tras el hallazgo el resultado anatomopatológico de la biopsia de endometrio (ver imagen adjunta): fragmentos de mucosa endometrial en los que se observa un epitelio con un patrón secretor inicial, destacando la presencia de un infiltrado linfoide en el estroma endometrial junto a frecuentes granulomas, sin necrosis, en los que se puede objetivar la presencia de numerosas células gigantes tipo Langerhans. El estudio con técnicas especiales (Zhiel-Neelsen) no ha mostrado la existencia de organismos bacterianos ácido-alcohol resistentes; con un diagnóstico anatomopatológico concluyente de endometritis granulomatosa.
Se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, a la espera de los resultados del Mantoux y de cultivo de micobacterias en muestra vaginal. La paciente persiste asintomática, aunque sigue con amenorrea. Posteriormente, se recibe el resultado del Mantoux (15 mm) y cultivo de micobacterias en muestra vaginal positivo para Mycobacterium bovis sensible para estreptomicina, etambutol, isoniazida y rifampicina, y resistente para pirazinamida. Por lo tanto, se suspendió pirazinamida quedando la paciente con 3 fármacos con una duración total de 9 meses. En el medio de cultivo de Löwenstein-Jensen también creció Mycobacterium bovis. Tras el tratamiento antibiótico la resolución de le endometritis y vaginitis granulomatosas por Mycobacterium bovis se resolvió y la paciente ha evolucionado de forma satisfactoria | [
"Mujer",
"de",
"33",
"años",
"en",
"estudio",
"por",
"Ginecología",
"por",
"amenorrea",
"secundaria",
"con",
"perfil",
"hipofisario",
"normal",
"y",
"episodios",
"previos",
"de",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"pélvica",
".",
"Dado",
"que",
"el",
"perfil",
"hormonal",
"era",
"completamente",
"normal",
"y",
"no",
"deprivaba",
"con",
"tratamiento",
"hormonal",
"a",
"altas",
"dosis",
"se",
"sospechó",
"un",
"origen",
"endometrial",
"de",
"la",
"amenorrea",
".",
"\n",
"No",
"presenta",
"alergias",
"a",
"medicamentos",
"ni",
"otros",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"genital",
"presentaba",
"úlcera",
"vaginal",
",",
"cérvix",
"con",
"ectopia",
"periorificial",
"sangrante",
"al",
"contacto",
"y",
"leucorrea",
"de",
"aspecto",
"no",
"patológico",
".",
"Ginecología",
"solicitó",
"biopsia",
"de",
"endometrio",
"para",
"estudio",
"y",
"cultivos",
"de",
"la",
"úlcera",
"vaginal",
".",
"\n",
"Acude",
"a",
"la",
"consulta",
"externa",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"remitida",
"desde",
"Ginecología",
"tras",
"el",
"hallazgo",
"el",
"resultado",
"anatomopatológico",
"de",
"la",
"biopsia",
"de",
"endometrio",
"(",
"ver",
"imagen",
"adjunta",
"):",
"fragmentos",
"de",
"mucosa",
"endometrial",
"en",
"los",
"que",
"se",
"observa",
"un",
"epitelio",
"con",
"un",
"patrón",
"secretor",
"inicial",
",",
"destacando",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"infiltrado",
"linfoide",
"en",
"el",
"estroma",
"endometrial",
"junto",
"a",
"frecuentes",
"granulomas",
",",
"sin",
"necrosis",
",",
"en",
"los",
"que",
"se",
"puede",
"objetivar",
"la",
"presencia",
"de",
"numerosas",
"células",
"gigantes",
"tipo",
"Langerhans",
".",
"El",
"estudio",
"con",
"técnicas",
"especiales",
"(",
"Zhiel-Neelsen",
")",
"no",
"ha",
"mostrado",
"la",
"existencia",
"de",
"organismos",
"bacterianos",
"ácido-alcohol",
"resistentes",
";",
"con",
"un",
"diagnóstico",
"anatomopatológico",
"concluyente",
"de",
"endometritis",
"granulomatosa",
".",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"isoniazida",
",",
"rifampicina",
",",
"pirazinamida",
"y",
"etambutol",
",",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"los",
"resultados",
"del",
"Mantoux",
"y",
"de",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
"en",
"muestra",
"vaginal",
".",
"La",
"paciente",
"persiste",
"asintomática",
",",
"aunque",
"sigue",
"con",
"amenorrea",
".",
"Posteriormente",
",",
"se",
"recibe",
"el",
"resultado",
"del",
"Mantoux",
"(",
"15",
"mm",
")",
"y",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
"en",
"muestra",
"vaginal",
"positivo",
"para",
"Mycobacterium",
"bovis",
"sensible",
"para",
"estreptomicina",
",",
"etambutol",
",",
"isoniazida",
"y",
"rifampicina",
",",
"y",
"resistente",
"para",
"pirazinamida",
".",
"Por",
"lo",
"tanto",
",",
"se",
"suspendió",
"pirazinamida",
"quedando",
"la",
"paciente",
"con",
"3",
"fármacos",
"con",
"una",
"duración",
"total",
"de",
"9",
"meses",
".",
"En",
"el",
"medio",
"de",
"cultivo",
"de",
"Löwenstein-Jensen",
"también",
"creció",
"Mycobacterium",
"bovis",
".",
"Tras",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"la",
"resolución",
"de",
"le",
"endometritis",
"y",
"vaginitis",
"granulomatosas",
"por",
"Mycobacterium",
"bovis",
"se",
"resolvió",
"y",
"la",
"paciente",
"ha",
"evolucionado",
"de",
"forma",
"satisfactoria"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 64 años que consulta por amaurosis brusca derecha. Antecedentes personales: alergia a penicilina, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y tabaquismo. Sin aportar informes, refiere que ingresó en otro centro hospitalario en 2007 por accidente cerebrovascular hemisférico izquierdo del que se recuperó sin secuelas y realizaba seguimiento por valvulopatía.
Tratamiento habitual con enalapril, simvastatina y clopidogrel. Enfermedad actual: pérdida visual total brusca de ojo derecho de 24 h de evolución. No presentaba disnea ni dolor torácico ni fiebre ni ninguna otra sintomatología.
Exploración física:
TA 145/88 mmHg, 88 ppm, 36,7 oC, consciente, orientado, eupneico, hidratado y normocoloreado. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. A la auscultación cardiaca se apreciaba un soplo sistólico eyectivo aórtico grado III/VI, irradiado a carótidas y soplo sistólico grado III/VI en borde esternal izquierdo irradiado hacia axila. Abdomen y miembros sin hallazgos destacables.
Pruebas complementarias
Radiografía PA de tórax: ausencia de cardiomegalia, sin derrame pleural ni infiltrados ni consolidaciones.
Electrocardiografía: ritmo sinusal a 91 lpm, eje cardiaco izquierdo a -45o. Crecimiento de aurícula izquierda. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda por Cornell. Hemibloqueo anterior izquierdo. Descenso de 1 mm descendente de ST en I y AvL con onda T negativa en dichas derivaciones. Sin cambios dinámicos en repolarización. QTc 443 mseg.
Analítica: 12.000 leucocitos, Hb 11,5 g/dl, 335.000 plaquetas. Coagulación normal. VSG de 39 mm/h, PCR 4,27 mg/L. Bioquímica y función tiroidea normal. Los ANA, anti-DNA y ANCA negativos. Estudio de hipercoagulabilidad sin hallazgos patológicos.
Serologías (Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, Lúes, Brucella y VHB) negativas.
Fondo de ojo derecho: se aprecia mácula de color rojo-cereza, edema blanquecino por isquemia, estrechamiento de arterias retinianas y exudados blanquecinos.
Ecocardiograma transesofágico: válvula aórtica muy desestructurada y con severo engrosamiento y calcificación con estenosis aórtica severa (gradiente medio 50 mmHg), insuficiencia aórtica ligera. Válvula mitral con varias imágenes que sugieren verrugas. En la cara auricular del velo posterior se aprecian dos imágenes de vegetaciones móviles, la más grande de 6 mm. Se produce un jet de insuficiencia mitral leve que sugiere perforación de la valva posterior. Hipertrofia ventricular izquierda severa y FEVI conservada. Ausencia de foramen oval permeable mediante inyección de suero agitado.
Angio TAC de troncos supraórticos: objetivó ateroesclerosis carotídea y en el angio-TAC de TSA, estenosis de carótida interna derecha del 60-70%.
Hemocultivos independientes x3: positivos para Streptococcus viridans.
Evolución clínica
Tras la evaluación por oftalmología de nuestro centro se diagnóstico de oclusión de arteria central de la retina derecha (OACR). El paciente fue ingresado en medicina interna para estudio. En el dúplex de troncos supra-aórticos (TSA) se objetivó ateroesclerosis carotídea y en el angio-TAC de TSA, estenosis de carótida interna derecha del 60-70 %. A pesar de los hallazgos carotídeos que podrían justificar el cuadro, se realizó ecocardiograma tras-torácico (ETT) como búsqueda de fuente embolica, apreciándose estenosis aórtica severa, signos degenerativos en válvula mitral (VM) con insuficiencia mitral (IM) leve y calcio en su anillo. Debido a la mala ventana ecocardiográfica se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE), que confirmó la existencia de estenosis aórtica severa con fracción de eyección ventricular izquierda conservada (FEVI), visualizando vegetaciones sobre VM y perforación del velo posterior. Encontrándose afebril, se extrajeron tres hemocultivos creciendo en todas las muestras Streptococcus viridans.
Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) subaguda mitral sobre válvula nativa (y posiblemente aórtica) y los antecedentes descritos, fue tratado con vancomicina y gentamicina siguiendo pauta habitual.
El paciente se mantuvo afebril durante todo el ingreso, con hemocultivos negativos de control. Se realizaron ETT y ETE de control con desaparición de vegetaciones, e IM leve-moderada como secuela. Resolviéndose la endocarditis infecciosa fue remitido a consulta externa de cirugía vascular para valoración de endarterectomía carotídea y a cardiología para seguimiento de su valvulopatía. A los dos meses del ingreso se procedió a la cirugía carotídea y posteriormente por inicio de sintomatología se realizó recambio valvular aórtico con prótesis metálica, sin complicaciones y con buena evolución cardiovascular. Sin embargo, el paciente no ha recuperado la visión del ojo derecho.
Diagnóstico
Oclusión de arteria central de la retina derecha.
Endocarditis subaguda sobre válvula nativa mitral por Streptococcus viridans.
Estenosis aórtica severa asintomática con FEVI conservada.
Estenosis carotídea derecha significativa. | [
"Antecedentes",
",",
"enfermedad",
"actual",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Varón",
"de",
"64",
"años",
"que",
"consulta",
"por",
"amaurosis",
"brusca",
"derecha",
".",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"alergia",
"a",
"penicilina",
",",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"dislipemia",
",",
"obesidad",
"y",
"tabaquismo",
".",
"Sin",
"aportar",
"informes",
",",
"refiere",
"que",
"ingresó",
"en",
"otro",
"centro",
"hospitalario",
"en",
"2007",
"por",
"accidente",
"cerebrovascular",
"hemisférico",
"izquierdo",
"del",
"que",
"se",
"recuperó",
"sin",
"secuelas",
"y",
"realizaba",
"seguimiento",
"por",
"valvulopatía",
".",
"\n",
"Tratamiento",
"habitual",
"con",
"enalapril",
",",
"simvastatina",
"y",
"clopidogrel",
".",
"Enfermedad",
"actual",
":",
"pérdida",
"visual",
"total",
"brusca",
"de",
"ojo",
"derecho",
"de",
"24",
"h",
"de",
"evolución",
".",
"No",
"presentaba",
"disnea",
"ni",
"dolor",
"torácico",
"ni",
"fiebre",
"ni",
"ninguna",
"otra",
"sintomatología",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"\n",
"TA",
"145/88",
"mmHg",
",",
"88",
"ppm",
",",
"36,7",
"oC",
",",
"consciente",
",",
"orientado",
",",
"eupneico",
",",
"hidratado",
"y",
"normocoloreado",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
":",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"cardiaca",
"se",
"apreciaba",
"un",
"soplo",
"sistólico",
"eyectivo",
"aórtico",
"grado",
"III",
"/",
"VI",
",",
"irradiado",
"a",
"carótidas",
"y",
"soplo",
"sistólico",
"grado",
"III",
"/",
"VI",
"en",
"borde",
"esternal",
"izquierdo",
"irradiado",
"hacia",
"axila",
".",
"Abdomen",
"y",
"miembros",
"sin",
"hallazgos",
"destacables",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Radiografía",
"PA",
"de",
"tórax",
":",
"ausencia",
"de",
"cardiomegalia",
",",
"sin",
"derrame",
"pleural",
"ni",
"infiltrados",
"ni",
"consolidaciones",
".",
"\n",
"Electrocardiografía",
":",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"91",
"lpm",
",",
"eje",
"cardiaco",
"izquierdo",
"a",
"-45o",
".",
"Crecimiento",
"de",
"aurícula",
"izquierda",
".",
"Criterios",
"de",
"hipertrofia",
"ventricular",
"izquierda",
"por",
"Cornell",
".",
"Hemibloqueo",
"anterior",
"izquierdo",
".",
"Descenso",
"de",
"1",
"mm",
"descendente",
"de",
"ST",
"en",
"I",
"y",
"AvL",
"con",
"onda",
"T",
"negativa",
"en",
"dichas",
"derivaciones",
".",
"Sin",
"cambios",
"dinámicos",
"en",
"repolarización",
".",
"QTc",
"443",
"mseg",
".",
"\n",
"Analítica",
":",
"12.000",
"leucocitos",
",",
"Hb",
"11,5",
"g",
"/",
"dl",
",",
"335.000",
"plaquetas",
".",
"Coagulación",
"normal",
".",
"VSG",
"de",
"39",
"mm",
"/",
"h",
",",
"PCR",
"4,27",
"mg",
"/",
"L.",
"Bioquímica",
"y",
"función",
"tiroidea",
"normal",
".",
"Los",
"ANA",
",",
"anti-DNA",
"y",
"ANCA",
"negativos",
".",
"Estudio",
"de",
"hipercoagulabilidad",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n",
"Serologías",
"(",
"Mycoplasma",
",",
"Chlamydia",
",",
"Coxiella",
",",
"Lúes",
",",
"Brucella",
"y",
"VHB",
")",
"negativas",
".",
"\n",
"Fondo",
"de",
"ojo",
"derecho",
":",
"se",
"aprecia",
"mácula",
"de",
"color",
"rojo-cereza",
",",
"edema",
"blanquecino",
"por",
"isquemia",
",",
"estrechamiento",
"de",
"arterias",
"retinianas",
"y",
"exudados",
"blanquecinos",
".",
"\n",
"Ecocardiograma",
"transesofágico",
":",
"válvula",
"aórtica",
"muy",
"desestructurada",
"y",
"con",
"severo",
"engrosamiento",
"y",
"calcificación",
"con",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
"(",
"gradiente",
"medio",
"50",
"mmHg",
")",
",",
"insuficiencia",
"aórtica",
"ligera",
".",
"Válvula",
"mitral",
"con",
"varias",
"imágenes",
"que",
"sugieren",
"verrugas",
".",
"En",
"la",
"cara",
"auricular",
"del",
"velo",
"posterior",
"se",
"aprecian",
"dos",
"imágenes",
"de",
"vegetaciones",
"móviles",
",",
"la",
"más",
"grande",
"de",
"6",
"mm",
".",
"Se",
"produce",
"un",
"jet",
"de",
"insuficiencia",
"mitral",
"leve",
"que",
"sugiere",
"perforación",
"de",
"la",
"valva",
"posterior",
".",
"Hipertrofia",
"ventricular",
"izquierda",
"severa",
"y",
"FEVI",
"conservada",
".",
"Ausencia",
"de",
"foramen",
"oval",
"permeable",
"mediante",
"inyección",
"de",
"suero",
"agitado",
".",
"\n",
"Angio",
"TAC",
"de",
"troncos",
"supraórticos",
":",
"objetivó",
"ateroesclerosis",
"carotídea",
"y",
"en",
"el",
"angio-TAC",
"de",
"TSA",
",",
"estenosis",
"de",
"carótida",
"interna",
"derecha",
"del",
"60-70%",
".",
"\n",
"Hemocultivos",
"independientes",
"x3",
":",
"positivos",
"para",
"Streptococcus",
"viridans",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Tras",
"la",
"evaluación",
"por",
"oftalmología",
"de",
"nuestro",
"centro",
"se",
"diagnóstico",
"de",
"oclusión",
"de",
"arteria",
"central",
"de",
"la",
"retina",
"derecha",
"(",
"OACR",
")",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"ingresado",
"en",
"medicina",
"interna",
"para",
"estudio",
".",
"En",
"el",
"dúplex",
"de",
"troncos",
"supra-aórticos",
"(",
"TSA",
")",
"se",
"objetivó",
"ateroesclerosis",
"carotídea",
"y",
"en",
"el",
"angio-TAC",
"de",
"TSA",
",",
"estenosis",
"de",
"carótida",
"interna",
"derecha",
"del",
"60-70",
"%",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"los",
"hallazgos",
"carotídeos",
"que",
"podrían",
"justificar",
"el",
"cuadro",
",",
"se",
"realizó",
"ecocardiograma",
"tras-torácico",
"(",
"ETT",
")",
"como",
"búsqueda",
"de",
"fuente",
"embolica",
",",
"apreciándose",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
",",
"signos",
"degenerativos",
"en",
"válvula",
"mitral",
"(",
"VM",
")",
"con",
"insuficiencia",
"mitral",
"(",
"IM",
")",
"leve",
"y",
"calcio",
"en",
"su",
"anillo",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"mala",
"ventana",
"ecocardiográfica",
"se",
"realizó",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"(",
"ETE",
")",
",",
"que",
"confirmó",
"la",
"existencia",
"de",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
"con",
"fracción",
"de",
"eyección",
"ventricular",
"izquierda",
"conservada",
"(",
"FEVI",
")",
",",
"visualizando",
"vegetaciones",
"sobre",
"VM",
"y",
"perforación",
"del",
"velo",
"posterior",
".",
"Encontrándose",
"afebril",
",",
"se",
"extrajeron",
"tres",
"hemocultivos",
"creciendo",
"en",
"todas",
"las",
"muestras",
"Streptococcus",
"viridans",
".",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
"(",
"EI",
")",
"subaguda",
"mitral",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
"(",
"y",
"posiblemente",
"aórtica",
")",
"y",
"los",
"antecedentes",
"descritos",
",",
"fue",
"tratado",
"con",
"vancomicina",
"y",
"gentamicina",
"siguiendo",
"pauta",
"habitual",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"se",
"mantuvo",
"afebril",
"durante",
"todo",
"el",
"ingreso",
",",
"con",
"hemocultivos",
"negativos",
"de",
"control",
".",
"Se",
"realizaron",
"ETT",
"y",
"ETE",
"de",
"control",
"con",
"desaparición",
"de",
"vegetaciones",
",",
"e",
"IM",
"leve-moderada",
"como",
"secuela",
".",
"Resolviéndose",
"la",
"endocarditis",
"infecciosa",
"fue",
"remitido",
"a",
"consulta",
"externa",
"de",
"cirugía",
"vascular",
"para",
"valoración",
"de",
"endarterectomía",
"carotídea",
"y",
"a",
"cardiología",
"para",
"seguimiento",
"de",
"su",
"valvulopatía",
".",
"A",
"los",
"dos",
"meses",
"del",
"ingreso",
"se",
"procedió",
"a",
"la",
"cirugía",
"carotídea",
"y",
"posteriormente",
"por",
"inicio",
"de",
"sintomatología",
"se",
"realizó",
"recambio",
"valvular",
"aórtico",
"con",
"prótesis",
"metálica",
",",
"sin",
"complicaciones",
"y",
"con",
"buena",
"evolución",
"cardiovascular",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"el",
"paciente",
"no",
"ha",
"recuperado",
"la",
"visión",
"del",
"ojo",
"derecho",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Oclusión",
"de",
"arteria",
"central",
"de",
"la",
"retina",
"derecha",
".",
"\n",
"Endocarditis",
"subaguda",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
"mitral",
"por",
"Streptococcus",
"viridans",
".",
"\n",
"Estenosis",
"aórtica",
"severa",
"asintomática",
"con",
"FEVI",
"conservada",
".",
"\n",
"Estenosis",
"carotídea",
"derecha",
"significativa",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
HISTORIA CLÍNICA
Se trata de un paciente varón de 64 años, que acude a nuestra consulta diagnosticado de desprendimiento de retina en el ojo izquierdo desde hace dos días con disminución brusca de la agudeza visual en dicho ojo y que refiere también visión borrosa en el ojo derecho. Como antecedentes personales señala trasplante de hígado hace seis meses por déficit de alfa uno antitripsina y está en tratamiento con prednisona comprimidos desde el trasplante, actualmente con 5 mg/día, y micofenolato de mofetil. También refiere diabetes dependiente de insulina.
EXPLORACIÓN
Durante la exploración se constata una agudeza visual en el ojo derecho de 20/80 y en el ojo izquierdo de percepción y localización luminosa. La tensión ocular en el ojo derecho es de 25 mmHg y en el ojo izquierdo de 12 mmHg. El examen del segmento anterior muestra precipitados queráticos de tamaño intermedio que ocupan toda la superficie endotelial en ambos ojos con la presencia de Tyndall entre una y dos cruces. En el segmento posterior se observa opacidad vítrea densa bilateral simétrica, con vitreítis y pigmento marrón abundante que dificulta la visualización de la retina. Se observa también desprendimiento de retina en el ojo izquierdo de aspecto bulloso, con un posible desgarro a nivel de las 12 horas y adelgazamiento extremo de la retina. Se practica ecografía modo A y B y se observa en el ojo derecho la vitreítis intensa, desprendimiento posterior de vítreo sin presencia de desprendimiento de retina y en el ojo izquierdo desprendimiento posterior del humor vítreo, desprendimiento de retina bulloso que afecta el área macular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido a la elevada inflamación observada tanto en el segmento anterior como en el posterior, se concluye que se trata de un paciente con una panuveítis bilateral de alto riesgo con desprendimiento de retina en el ojo izquierdo, con aspecto de retinitis necrotizante. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente trasplantado con inmunosupresión con micofenolato de mofetil, nos inclinamos por una uveítis infecciosa con retinitis necrotizante que ha provocado desprendimiento de retina en el ojo izquierdo. Debido al alto riesgo de proliferación vitreorretiniana, inflamación posoperatoria en estos pacientes, decidimos realizar cirugía escleral asociada a vitrectomía. Pensando que la Polymerase Chain reaction (PCR) es la mejor prueba que puede detectar el agente infeccioso, se realiza una toma de muestra de humor vítreo en el mismo acto quirúrgico.
TRATAMIENTO
Se practica vitrectomía pars plana con 25 G al inicio de la intervención, utilizando la infusión de aire para conseguir una mayor concentración de humor vítreo y que la muestra sea más rica en agente infeccioso. Posteriormente se cambia la infusión por líquido y se observa un desprendimiento posterior de vítreo muy denso opacificado por el grado de inflamación crónica, y una retina sumamente adelgazada y necrótica en varios focos tanto nasal como temporal, con rotura a las 12 horas. Se introduce perfluorocarbono líquido y aire reaplicando la retina y se practica fotocoagulación con láser alrededor de las zonas de retinitis necrotizante y del desgarro a las 12 horas. Al final de la intervención, teniendo en cuenta los riesgos de proliferación vitreo retiniana (PVR), se practica un recambio por aceite de silicona de 5000 ctsk.
El análisis de la muestra vítrea mediante PCR nos da un título indetectable para herpes simple (HSV), herpes zóster (HZV) y toxoplasma, y el título para citomegalovirus (CMV) de 3 312 290 c/ml. Se inicia tratamiento con valganciclovir oral 900 mg al día durante cuatro semanas. El posoperatorio es satisfactorio, con reaplicación total de la retina. En el ojo izquierdo se observa la retina totalmente aplicada con áreas de blanqueamiento inducido por el láser alrededor de la zona de retinitis necrotizante y la identación circunferencial inducida por la banda. Al cabo de dos meses, se practica la extracción del aceite de silicona y la retina se mantiene en su posición anatómica. La tomografía de coherencia óptica muestra discreta desorganización y atrofia de retina interna y externa, con ausencia de edema macular. La agudeza visual final es 20/40 en el ojo izquierdo. Por lo que se decide cirugía en el ojo contralateral. Se realiza también biopsia vítrea bajo aire y se observan zonas de retinitis necrotizante amplias con bordes activos, pero sin desprendimiento de retina. Se practica vitrectomía completa y fotocoagulación láser verde alrededor de las zonas de necrosis retiniana, y se aprecia también hialinización de los vasos de retina. Debido a la ausencia de desprendimiento de retina en este ojo, se realizó un recambio por una mezcla no expansible de C3F8 en lugar de aceite de silicona. El resultado es negativo a nivel de PCR para HSV, HZV y toxoplasma, y positivo para CMV a un nivel de 14 843 680 c/ml. Debido a ello, se continúa con el tratamiento de valganciclovir oral 900 mg al día.
Se observan todavía restos de gas en la parte superior, se observa la desaparición del gas a las 2 semanas, zonas de retinitis necrotizante rodeadas por láser, a nivel de la mácula edema macular quístico y en el corte horizontal extremo adelgazamiento de la retina en la zona temporal a la mácula donde empieza la retinitis necrotizante. La agudeza visual final es de 20/30 en el ojo derecho.
La clásica retinitis por CMV en el polo posterior con áreas de necrosis/isquemia y hemorragias ha sido profusamente descrita en la literatura1. Sin embargo, la evolución crónica o subaguda de este paciente ha sido descrita de modo reciente como necrosis crónica retiniana en pacientes parcialmente inmunocomprometidos, similar a la observada por el HSV/VZV en pacientes inmunocompetentes2. Los pacientes descritos en la publicación de Schneider et al. presentaban características clínicas similares y estaban en inmunodepresión con micofenolato de mofetil o esteroides. Este cuadro supone una presentación intermedia entre la retinitis clásica del CMV y la retinitis necrotizante del grupo HSV/HZV3. | [
"HISTORIA",
"CLÍNICA",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"varón",
"de",
"64",
"años",
",",
"que",
"acude",
"a",
"nuestra",
"consulta",
"diagnosticado",
"de",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"desde",
"hace",
"dos",
"días",
"con",
"disminución",
"brusca",
"de",
"la",
"agudeza",
"visual",
"en",
"dicho",
"ojo",
"y",
"que",
"refiere",
"también",
"visión",
"borrosa",
"en",
"el",
"ojo",
"derecho",
".",
"Como",
"antecedentes",
"personales",
"señala",
"trasplante",
"de",
"hígado",
"hace",
"seis",
"meses",
"por",
"déficit",
"de",
"alfa",
"uno",
"antitripsina",
"y",
"está",
"en",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"comprimidos",
"desde",
"el",
"trasplante",
",",
"actualmente",
"con",
"5",
"mg",
"/",
"día",
",",
"y",
"micofenolato",
"de",
"mofetil",
".",
"También",
"refiere",
"diabetes",
"dependiente",
"de",
"insulina",
".",
"\n\n",
"EXPLORACIÓN",
"\n",
"Durante",
"la",
"exploración",
"se",
"constata",
"una",
"agudeza",
"visual",
"en",
"el",
"ojo",
"derecho",
"de",
"20/80",
"y",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"de",
"percepción",
"y",
"localización",
"luminosa",
".",
"La",
"tensión",
"ocular",
"en",
"el",
"ojo",
"derecho",
"es",
"de",
"25",
"mmHg",
"y",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"de",
"12",
"mmHg",
".",
"El",
"examen",
"del",
"segmento",
"anterior",
"muestra",
"precipitados",
"queráticos",
"de",
"tamaño",
"intermedio",
"que",
"ocupan",
"toda",
"la",
"superficie",
"endotelial",
"en",
"ambos",
"ojos",
"con",
"la",
"presencia",
"de",
"Tyndall",
"entre",
"una",
"y",
"dos",
"cruces",
".",
"En",
"el",
"segmento",
"posterior",
"se",
"observa",
"opacidad",
"vítrea",
"densa",
"bilateral",
"simétrica",
",",
"con",
"vitreítis",
"y",
"pigmento",
"marrón",
"abundante",
"que",
"dificulta",
"la",
"visualización",
"de",
"la",
"retina",
".",
"Se",
"observa",
"también",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"de",
"aspecto",
"bulloso",
",",
"con",
"un",
"posible",
"desgarro",
"a",
"nivel",
"de",
"las",
"12",
"horas",
"y",
"adelgazamiento",
"extremo",
"de",
"la",
"retina",
".",
"Se",
"practica",
"ecografía",
"modo",
"A",
"y",
"B",
"y",
"se",
"observa",
"en",
"el",
"ojo",
"derecho",
"la",
"vitreítis",
"intensa",
",",
"desprendimiento",
"posterior",
"de",
"vítreo",
"sin",
"presencia",
"de",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"y",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"desprendimiento",
"posterior",
"del",
"humor",
"vítreo",
",",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"bulloso",
"que",
"afecta",
"el",
"área",
"macular",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"DIFERENCIAL",
"\n",
"Debido",
"a",
"la",
"elevada",
"inflamación",
"observada",
"tanto",
"en",
"el",
"segmento",
"anterior",
"como",
"en",
"el",
"posterior",
",",
"se",
"concluye",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"una",
"panuveítis",
"bilateral",
"de",
"alto",
"riesgo",
"con",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
",",
"con",
"aspecto",
"de",
"retinitis",
"necrotizante",
".",
"Teniendo",
"en",
"cuenta",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"trasplantado",
"con",
"inmunosupresión",
"con",
"micofenolato",
"de",
"mofetil",
",",
"nos",
"inclinamos",
"por",
"una",
"uveítis",
"infecciosa",
"con",
"retinitis",
"necrotizante",
"que",
"ha",
"provocado",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
".",
"Debido",
"al",
"alto",
"riesgo",
"de",
"proliferación",
"vitreorretiniana",
",",
"inflamación",
"posoperatoria",
"en",
"estos",
"pacientes",
",",
"decidimos",
"realizar",
"cirugía",
"escleral",
"asociada",
"a",
"vitrectomía",
".",
"Pensando",
"que",
"la",
"Polymerase",
"Chain",
"reaction",
"(",
"PCR",
")",
"es",
"la",
"mejor",
"prueba",
"que",
"puede",
"detectar",
"el",
"agente",
"infeccioso",
",",
"se",
"realiza",
"una",
"toma",
"de",
"muestra",
"de",
"humor",
"vítreo",
"en",
"el",
"mismo",
"acto",
"quirúrgico",
".",
"\n\n",
"TRATAMIENTO",
"\n",
"Se",
"practica",
"vitrectomía",
"pars",
"plana",
"con",
"25",
"G",
"al",
"inicio",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"utilizando",
"la",
"infusión",
"de",
"aire",
"para",
"conseguir",
"una",
"mayor",
"concentración",
"de",
"humor",
"vítreo",
"y",
"que",
"la",
"muestra",
"sea",
"más",
"rica",
"en",
"agente",
"infeccioso",
".",
"Posteriormente",
"se",
"cambia",
"la",
"infusión",
"por",
"líquido",
"y",
"se",
"observa",
"un",
"desprendimiento",
"posterior",
"de",
"vítreo",
"muy",
"denso",
"opacificado",
"por",
"el",
"grado",
"de",
"inflamación",
"crónica",
",",
"y",
"una",
"retina",
"sumamente",
"adelgazada",
"y",
"necrótica",
"en",
"varios",
"focos",
"tanto",
"nasal",
"como",
"temporal",
",",
"con",
"rotura",
"a",
"las",
"12",
"horas",
".",
"Se",
"introduce",
"perfluorocarbono",
"líquido",
"y",
"aire",
"reaplicando",
"la",
"retina",
"y",
"se",
"practica",
"fotocoagulación",
"con",
"láser",
"alrededor",
"de",
"las",
"zonas",
"de",
"retinitis",
"necrotizante",
"y",
"del",
"desgarro",
"a",
"las",
"12",
"horas",
".",
"Al",
"final",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"los",
"riesgos",
"de",
"proliferación",
"vitreo",
"retiniana",
"(",
"PVR",
")",
",",
"se",
"practica",
"un",
"recambio",
"por",
"aceite",
"de",
"silicona",
"de",
"5000",
"ctsk",
".",
"\n",
"El",
"análisis",
"de",
"la",
"muestra",
"vítrea",
"mediante",
"PCR",
"nos",
"da",
"un",
"título",
"indetectable",
"para",
"herpes",
"simple",
"(",
"HSV",
")",
",",
"herpes",
"zóster",
"(",
"HZV",
")",
"y",
"toxoplasma",
",",
"y",
"el",
"título",
"para",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
"de",
"3",
"312",
"290",
"c",
"/",
"ml",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"valganciclovir",
"oral",
"900",
"mg",
"al",
"día",
"durante",
"cuatro",
"semanas",
".",
"El",
"posoperatorio",
"es",
"satisfactorio",
",",
"con",
"reaplicación",
"total",
"de",
"la",
"retina",
".",
"En",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
"se",
"observa",
"la",
"retina",
"totalmente",
"aplicada",
"con",
"áreas",
"de",
"blanqueamiento",
"inducido",
"por",
"el",
"láser",
"alrededor",
"de",
"la",
"zona",
"de",
"retinitis",
"necrotizante",
"y",
"la",
"identación",
"circunferencial",
"inducida",
"por",
"la",
"banda",
".",
"Al",
"cabo",
"de",
"dos",
"meses",
",",
"se",
"practica",
"la",
"extracción",
"del",
"aceite",
"de",
"silicona",
"y",
"la",
"retina",
"se",
"mantiene",
"en",
"su",
"posición",
"anatómica",
".",
"La",
"tomografía",
"de",
"coherencia",
"óptica",
"muestra",
"discreta",
"desorganización",
"y",
"atrofia",
"de",
"retina",
"interna",
"y",
"externa",
",",
"con",
"ausencia",
"de",
"edema",
"macular",
".",
"La",
"agudeza",
"visual",
"final",
"es",
"20/40",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
".",
"Por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"cirugía",
"en",
"el",
"ojo",
"contralateral",
".",
"Se",
"realiza",
"también",
"biopsia",
"vítrea",
"bajo",
"aire",
"y",
"se",
"observan",
"zonas",
"de",
"retinitis",
"necrotizante",
"amplias",
"con",
"bordes",
"activos",
",",
"pero",
"sin",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
".",
"Se",
"practica",
"vitrectomía",
"completa",
"y",
"fotocoagulación",
"láser",
"verde",
"alrededor",
"de",
"las",
"zonas",
"de",
"necrosis",
"retiniana",
",",
"y",
"se",
"aprecia",
"también",
"hialinización",
"de",
"los",
"vasos",
"de",
"retina",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"ausencia",
"de",
"desprendimiento",
"de",
"retina",
"en",
"este",
"ojo",
",",
"se",
"realizó",
"un",
"recambio",
"por",
"una",
"mezcla",
"no",
"expansible",
"de",
"C3F8",
"en",
"lugar",
"de",
"aceite",
"de",
"silicona",
".",
"El",
"resultado",
"es",
"negativo",
"a",
"nivel",
"de",
"PCR",
"para",
"HSV",
",",
"HZV",
"y",
"toxoplasma",
",",
"y",
"positivo",
"para",
"CMV",
"a",
"un",
"nivel",
"de",
"14",
"843",
"680",
"c",
"/",
"ml",
".",
"Debido",
"a",
"ello",
",",
"se",
"continúa",
"con",
"el",
"tratamiento",
"de",
"valganciclovir",
"oral",
"900",
"mg",
"al",
"día",
".",
"\n",
"Se",
"observan",
"todavía",
"restos",
"de",
"gas",
"en",
"la",
"parte",
"superior",
",",
"se",
"observa",
"la",
"desaparición",
"del",
"gas",
"a",
"las",
"2",
"semanas",
",",
"zonas",
"de",
"retinitis",
"necrotizante",
"rodeadas",
"por",
"láser",
",",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"mácula",
"edema",
"macular",
"quístico",
"y",
"en",
"el",
"corte",
"horizontal",
"extremo",
"adelgazamiento",
"de",
"la",
"retina",
"en",
"la",
"zona",
"temporal",
"a",
"la",
"mácula",
"donde",
"empieza",
"la",
"retinitis",
"necrotizante",
".",
"La",
"agudeza",
"visual",
"final",
"es",
"de",
"20/30",
"en",
"el",
"ojo",
"derecho",
".",
"\n",
"La",
"clásica",
"retinitis",
"por",
"CMV",
"en",
"el",
"polo",
"posterior",
"con",
"áreas",
"de",
"necrosis",
"/",
"isquemia",
"y",
"hemorragias",
"ha",
"sido",
"profusamente",
"descrita",
"en",
"la",
"literatura1",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"la",
"evolución",
"crónica",
"o",
"subaguda",
"de",
"este",
"paciente",
"ha",
"sido",
"descrita",
"de",
"modo",
"reciente",
"como",
"necrosis",
"crónica",
"retiniana",
"en",
"pacientes",
"parcialmente",
"inmunocomprometidos",
",",
"similar",
"a",
"la",
"observada",
"por",
"el",
"HSV",
"/",
"VZV",
"en",
"pacientes",
"inmunocompetentes2",
".",
"Los",
"pacientes",
"descritos",
"en",
"la",
"publicación",
"de",
"Schneider",
"et",
"al",
".",
"presentaban",
"características",
"clínicas",
"similares",
"y",
"estaban",
"en",
"inmunodepresión",
"con",
"micofenolato",
"de",
"mofetil",
"o",
"esteroides",
".",
"Este",
"cuadro",
"supone",
"una",
"presentación",
"intermedia",
"entre",
"la",
"retinitis",
"clásica",
"del",
"CMV",
"y",
"la",
"retinitis",
"necrotizante",
"del",
"grupo",
"HSV",
"/",
"HZV3",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2
] |
Varón de veinte-siete años, fumador de un paquete al día desde los diez años, sin antecedentes patológicos ni familiares de interés, acude a urgencias por presentar dos lesiones hemáticas bien delimitadas, no dolorosas, en lengua y en mucosa bucal de dos días de evolución. También presenta cefalea en región frontal y occipital de tres días de evolución acompañado de malestar general, varios episodios de epistaxis leves y autolimitados, gingivorragias tras lavado dental, mareo y sensación distérmica. No fiebre termometrada en domicilio. No viajes al extranjero ni relaciones sexuales de riesgo en los últimos meses. En la exploración física no se objetivan lesiones cutáneas corporales ni adenopatías; no alteraciones visuales, ni signos de rigidez nucal. Febrícula. En la analítica destacan: leucocitos 50.000/l con 69% neutrófilos y 27% monocitos, plaquetas 16.000/l. Frotis: 85% blastos de mediano-pequeño tamaño. Tras esto se solicitan TAC craneal y placa de tórax (no presentando alteraciones); y test de detección de mononucleosis siendo su resultado negativo. Con todo ello se decide su ingreso en el servicio de hematología para completar estudio e iniciar tratamiento. | [
"Varón",
"de",
"veinte-siete",
"años",
",",
"fumador",
"de",
"un",
"paquete",
"al",
"día",
"desde",
"los",
"diez",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"patológicos",
"ni",
"familiares",
"de",
"interés",
",",
"acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"presentar",
"dos",
"lesiones",
"hemáticas",
"bien",
"delimitadas",
",",
"no",
"dolorosas",
",",
"en",
"lengua",
"y",
"en",
"mucosa",
"bucal",
"de",
"dos",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"También",
"presenta",
"cefalea",
"en",
"región",
"frontal",
"y",
"occipital",
"de",
"tres",
"días",
"de",
"evolución",
"acompañado",
"de",
"malestar",
"general",
",",
"varios",
"episodios",
"de",
"epistaxis",
"leves",
"y",
"autolimitados",
",",
"gingivorragias",
"tras",
"lavado",
"dental",
",",
"mareo",
"y",
"sensación",
"distérmica",
".",
"No",
"fiebre",
"termometrada",
"en",
"domicilio",
".",
"No",
"viajes",
"al",
"extranjero",
"ni",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"no",
"se",
"objetivan",
"lesiones",
"cutáneas",
"corporales",
"ni",
"adenopatías",
";",
"no",
"alteraciones",
"visuales",
",",
"ni",
"signos",
"de",
"rigidez",
"nucal",
".",
"Febrícula",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"destacan",
":",
"leucocitos",
"50.000",
"/",
"l",
"con",
"69%",
"neutrófilos",
"y",
"27%",
"monocitos",
",",
"plaquetas",
"16.000",
"/",
"l.",
"Frotis",
":",
"85%",
"blastos",
"de",
"mediano-pequeño",
"tamaño",
".",
"Tras",
"esto",
"se",
"solicitan",
"TAC",
"craneal",
"y",
"placa",
"de",
"tórax",
"(",
"no",
"presentando",
"alteraciones",
")",
";",
"y",
"test",
"de",
"detección",
"de",
"mononucleosis",
"siendo",
"su",
"resultado",
"negativo",
".",
"Con",
"todo",
"ello",
"se",
"decide",
"su",
"ingreso",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"hematología",
"para",
"completar",
"estudio",
"e",
"iniciar",
"tratamiento",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Historia clínica y enfermedad actual
Varón de 51 años de edad. Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo antiguo, hipertensión arterial desde 1998, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Linfoma anaplásico de células T en 2007 tratado con quimioterapia, radioterapia y autotransplante acondicionado con BEAM, actualmente en remisión completa. Síndrome mielodisplásico tipo citopenia refractaria con displasia multilineal y cariotipo complejo tratada con azacitidina como puente a trasplante de médula ósea. Púrpura trombopénica idiopática. Sin alergias conocidas. Chequeo cardiológico en 2006 con ECG, ecocardiograma y prueba de esfuerzo normales. Habitualmente refiere encontrarse asintomático cardiovascular.
Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hacía 3 días fiebre de hasta 38,3 oC, astenia, malestar general y dolores generalizados. Asimismo, el día de la consulta había comenzado con dolor retroesternal opresivo, de intensidad creciente, irradiado a espalda, hombros y mandíbula, que aumentaba en intensidad con la inspiración profunda y el decúbito supino, con malestar y disnea acompañantes y cifras de PA de 70/40 mmHg.
La exploración física era normal, salvo hipoventilación en ambas bases pulmonares.
Pruebas complementarias
• ECG: donde se objetivó taquicardia sinusal con discreto supradesnivel del ST de localización difusa algo mayor que el que ya tenía previamente y alteraciones inespecíficas de la repolarización.
• Analítica: mostró aumento de parámetros infeccioso-inflamatorios (PCR 32; Procalcitonina 10); anemia macrocítica, plaquetopenia y leucopenia. Ligero aumento de los marcadores de daño miocárdico: CPK 210; CPK MB 19 y troponina T 0,62. Insuficiencia renal aguda (Cr 2,1) con diuresis conservada (GFRe de 36 mL/min). El equilibrio ácido base y el resto de la analítica fueron normales.
• Ecocardiograma-Doppler urgente: descartándose alteraciones de la contractilidad global y segmentaria, derrame pericárdico y patología aguda.
• TC de tórax: descartándose la existencia de patología aórtica aguda, tromboembolismo pulmonar o proceso infeccioso significativo.
Evolución clínica
Durante su ingreso se administraron antibióticos de amplio espectro y antifúngicos de manera empírica, sin aislamiento microbiológico en los hemocultivos, urocultivos y cultivos de esputo. Las serologías víricas también fueron negativas. Se realizó monitorización de marcadores de daño miocárdico objetivándose troponina T máxima de 1,59, CPK de 279 y CPK de 43 a los cuatro días del ingreso, con descenso progresivo y normalización al alta. Se determinó proBNP que alcanzó un máximo de 8319 pg/mL a los 5 días del ingreso.
Ante la ausencia de foco infeccioso se le realizó ecocardiograma transesofágico a los 5 días objetivándose función ventricular izquierda limítrofe (FEVI: 0,45-0,50), sin imágenes sugestivas de endocarditis ni otros hallazgos significativos. Se inició tratamiento con corticoides, betabloqueantes, IECA y diuréticos con mejoría clínica y analítica, persistiendo la función sistólica limítrofe en el ecocardiograma a su alta. Visto en revisión en consulta diez días después refería encontrarse asintomático cardiovascular. Se le realizó un electrocardiograma de control donde persistían las alteraciones antes descritas, un ecocardiograma en el que se objetivó ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica limítrofe, sin derrame pericárdico ni alteraciones de la contractilidad y una analítica donde persistía ligera trombopenia y leucopenia, con parámetros infeccioso-inflamatorios normales.
Al día siguiente, se le realizó una RM de corazón con estrés con adenosina objetivándose signos compatibles con miopericarditis aguda y función sistólica limítrofe, no induciéndose isquemia miocárdica. Se mantiene el mismo tratamiento y se cita en revisión en consulta al mes.
Diagnóstico
• Shock séptico con foco no filiado
• Miopericarditis aguda
• Síndrome mielodisplásico tipo citopenia refractaria | [
"Historia",
"clínica",
"y",
"enfermedad",
"actual",
"\n",
"Varón",
"de",
"51",
"años",
"de",
"edad",
".",
"Factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
":",
"tabaquismo",
"antiguo",
",",
"hipertensión",
"arterial",
"desde",
"1998",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"en",
"tratamiento",
"con",
"antidiabéticos",
"orales",
".",
"Linfoma",
"anaplásico",
"de",
"células",
"T",
"en",
"2007",
"tratado",
"con",
"quimioterapia",
",",
"radioterapia",
"y",
"autotransplante",
"acondicionado",
"con",
"BEAM",
",",
"actualmente",
"en",
"remisión",
"completa",
".",
"Síndrome",
"mielodisplásico",
"tipo",
"citopenia",
"refractaria",
"con",
"displasia",
"multilineal",
"y",
"cariotipo",
"complejo",
"tratada",
"con",
"azacitidina",
"como",
"puente",
"a",
"trasplante",
"de",
"médula",
"ósea",
".",
"Púrpura",
"trombopénica",
"idiopática",
".",
"Sin",
"alergias",
"conocidas",
".",
"Chequeo",
"cardiológico",
"en",
"2006",
"con",
"ECG",
",",
"ecocardiograma",
"y",
"prueba",
"de",
"esfuerzo",
"normales",
".",
"Habitualmente",
"refiere",
"encontrarse",
"asintomático",
"cardiovascular",
".",
"\n",
"Paciente",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"desde",
"hacía",
"3",
"días",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38,3",
"oC",
",",
"astenia",
",",
"malestar",
"general",
"y",
"dolores",
"generalizados",
".",
"Asimismo",
",",
"el",
"día",
"de",
"la",
"consulta",
"había",
"comenzado",
"con",
"dolor",
"retroesternal",
"opresivo",
",",
"de",
"intensidad",
"creciente",
",",
"irradiado",
"a",
"espalda",
",",
"hombros",
"y",
"mandíbula",
",",
"que",
"aumentaba",
"en",
"intensidad",
"con",
"la",
"inspiración",
"profunda",
"y",
"el",
"decúbito",
"supino",
",",
"con",
"malestar",
"y",
"disnea",
"acompañantes",
"y",
"cifras",
"de",
"PA",
"de",
"70/40",
"mmHg",
".",
"\n",
"La",
"exploración",
"física",
"era",
"normal",
",",
"salvo",
"hipoventilación",
"en",
"ambas",
"bases",
"pulmonares",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"ECG",
":",
"donde",
"se",
"objetivó",
"taquicardia",
"sinusal",
"con",
"discreto",
"supradesnivel",
"del",
"ST",
"de",
"localización",
"difusa",
"algo",
"mayor",
"que",
"el",
"que",
"ya",
"tenía",
"previamente",
"y",
"alteraciones",
"inespecíficas",
"de",
"la",
"repolarización",
".",
"\n",
"•",
"Analítica",
":",
"mostró",
"aumento",
"de",
"parámetros",
"infeccioso-inflamatorios",
"(",
"PCR",
"32",
";",
"Procalcitonina",
"10",
")",
";",
"anemia",
"macrocítica",
",",
"plaquetopenia",
"y",
"leucopenia",
".",
"Ligero",
"aumento",
"de",
"los",
"marcadores",
"de",
"daño",
"miocárdico",
":",
"CPK",
"210",
";",
"CPK",
"MB",
"19",
"y",
"troponina",
"T",
"0,62",
".",
"Insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"(",
"Cr",
"2,1",
")",
"con",
"diuresis",
"conservada",
"(",
"GFRe",
"de",
"36",
"mL",
"/",
"min",
")",
".",
"El",
"equilibrio",
"ácido",
"base",
"y",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"analítica",
"fueron",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Ecocardiograma-Doppler",
"urgente",
":",
"descartándose",
"alteraciones",
"de",
"la",
"contractilidad",
"global",
"y",
"segmentaria",
",",
"derrame",
"pericárdico",
"y",
"patología",
"aguda",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"de",
"tórax",
":",
"descartándose",
"la",
"existencia",
"de",
"patología",
"aórtica",
"aguda",
",",
"tromboembolismo",
"pulmonar",
"o",
"proceso",
"infeccioso",
"significativo",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"se",
"administraron",
"antibióticos",
"de",
"amplio",
"espectro",
"y",
"antifúngicos",
"de",
"manera",
"empírica",
",",
"sin",
"aislamiento",
"microbiológico",
"en",
"los",
"hemocultivos",
",",
"urocultivos",
"y",
"cultivos",
"de",
"esputo",
".",
"Las",
"serologías",
"víricas",
"también",
"fueron",
"negativas",
".",
"Se",
"realizó",
"monitorización",
"de",
"marcadores",
"de",
"daño",
"miocárdico",
"objetivándose",
"troponina",
"T",
"máxima",
"de",
"1,59",
",",
"CPK",
"de",
"279",
"y",
"CPK",
"de",
"43",
"a",
"los",
"cuatro",
"días",
"del",
"ingreso",
",",
"con",
"descenso",
"progresivo",
"y",
"normalización",
"al",
"alta",
".",
"Se",
"determinó",
"proBNP",
"que",
"alcanzó",
"un",
"máximo",
"de",
"8319",
"pg",
"/",
"mL",
"a",
"los",
"5",
"días",
"del",
"ingreso",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"ausencia",
"de",
"foco",
"infeccioso",
"se",
"le",
"realizó",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"a",
"los",
"5",
"días",
"objetivándose",
"función",
"ventricular",
"izquierda",
"limítrofe",
"(",
"FEVI",
":",
"0,45-0,50",
")",
",",
"sin",
"imágenes",
"sugestivas",
"de",
"endocarditis",
"ni",
"otros",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
",",
"betabloqueantes",
",",
"IECA",
"y",
"diuréticos",
"con",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"persistiendo",
"la",
"función",
"sistólica",
"limítrofe",
"en",
"el",
"ecocardiograma",
"a",
"su",
"alta",
".",
"Visto",
"en",
"revisión",
"en",
"consulta",
"diez",
"días",
"después",
"refería",
"encontrarse",
"asintomático",
"cardiovascular",
".",
"Se",
"le",
"realizó",
"un",
"electrocardiograma",
"de",
"control",
"donde",
"persistían",
"las",
"alteraciones",
"antes",
"descritas",
",",
"un",
"ecocardiograma",
"en",
"el",
"que",
"se",
"objetivó",
"ventrículo",
"izquierdo",
"dilatado",
"con",
"función",
"sistólica",
"limítrofe",
",",
"sin",
"derrame",
"pericárdico",
"ni",
"alteraciones",
"de",
"la",
"contractilidad",
"y",
"una",
"analítica",
"donde",
"persistía",
"ligera",
"trombopenia",
"y",
"leucopenia",
",",
"con",
"parámetros",
"infeccioso-inflamatorios",
"normales",
".",
"\n",
"Al",
"día",
"siguiente",
",",
"se",
"le",
"realizó",
"una",
"RM",
"de",
"corazón",
"con",
"estrés",
"con",
"adenosina",
"objetivándose",
"signos",
"compatibles",
"con",
"miopericarditis",
"aguda",
"y",
"función",
"sistólica",
"limítrofe",
",",
"no",
"induciéndose",
"isquemia",
"miocárdica",
".",
"Se",
"mantiene",
"el",
"mismo",
"tratamiento",
"y",
"se",
"cita",
"en",
"revisión",
"en",
"consulta",
"al",
"mes",
".",
" \n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"•",
"Shock",
"séptico",
"con",
"foco",
"no",
"filiado",
"\n",
"•",
"Miopericarditis",
"aguda",
"\n",
"•",
"Síndrome",
"mielodisplásico",
"tipo",
"citopenia",
"refractaria"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 61 años fumador de 1 paq/día (ha llegado a fumar 3 paq/día) desde hace más de 40 años y bebedor ocasional, con antecedentes de: dislipemia, glaucoma desde hace dos años en seguimiento por Oftalmología, y hernias cervicales y lumbares que trata de manera conservadora, con alta por parte de Neurocirugía. Ingresa de forma urgente para priorizar estudios desde la Consulta Externa de Medicina Interna tras ser diagnosticado de un probable Síndrome de Mascarada en Oftalmología, debiendo descartar como primera opción que éste sea una manifestación neoplásica de un tumor primario. El paciente pierde en el mes de junio de 2013 parte de la visión del ojo derecho, sin ser valorado por ello hasta enero de 2014, momento en el cuál es derivado al especialista en retina, quien lo diagnostica de probable Síndrome de Mascarada en febrero del año actual con AV del OD de 0.7 sobre 1. Durante todo este periodo de tiempo la visión no se ha modificado con respecto a la pérdida durante el pasado mes de junio. Llama la atención que el paciente se encuentra totalmente asintomático desde cualquier punto de vista. No astenia, hiporexia ni pérdida de peso en los últimos meses. No síntomas B. No comenta viajes al extranjero, nueva ingesta de fármacos, contacto con animales, ni relaciones sexuales de riesgo.
Exploración física
Buen estado general. Vigil, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Tolera decúbito. Coloración morena de la piel. Normohidratado y normoperfundido. TA: 120/70. FC 60 lpm. Sat O2 98% basal. Afebril. Peso 73.4 Kg Altura 1.83 m (IMC 25.86). CYC y orofaringe sin hallazgos. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: sin hallazgos. EEII: sin hallazgos. Exploración neurológica: sin datos de focalidad ni ningún otro tipo de hallazgo patológico. En conclusión: exploración dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias
Se inicia el estudio con la realización de:
· Hemograma: normal. VSG normal. PCR 7.8 mg/l (normal entre 0-5).
· Frotis de sangre: Sin alteraciones morfológicas significativas.
· Coagulación: dentro de la normalidad.
· Bioquímica: creatinina 1,62 mg/dl (normal entre 0.6-1.4); filtrado 46 ml/min (normal sup 60); resto de perfil hepatorrenal dentro de la normalidad. Cortisol normal. PSA normal. ECA 60 UI/l (0-50 normal).
· Inmunoglobulinas: Ig A 78.4 mg/dl (normal entre 90-410) e Ig M 717 mg/dl (normal entre 55-350). Ig G normal. Proteinograma: normal.
· Serologías: RPR negativo. Toxoplasma gondii Ig G 32.8 UI/ml (positivo sup 9.9) e IgM negativo. VIH, Virus B y C negativos. VEB Ig G 232 U/ml (positivo sup 20) e Ig M negativo. CMV IgG positivo 47.8 U/ml (positivo sup 14) e Ig M negativo.
· Autoinmunidad: ANA, antiDNA, antiSm, antiRo y antiLa negativos. Factor reumatoide: normal.
· Orina de 24 horas: aclaramiento de creatinina 54.75 ml/min. Calcio 29.90 mg/24h. Calcio/creatinina 24,47 mgCa/gCre (ambos bajos). Urocultivo y cultivo de hongos en orina: negativo.
· Rx tórax: tórax enfisematoso. Índice cardiotorácico normal. Hilios normales. Senos costofrénicos libres. No imágenes parenquimatosas patológicas evidentes.
· Mantoux: negativo.
· TACTóraco-abdominal: Masa-conglomerado de adenomegalias en la región subcarinal-receso pleuroácigo esofágico, adenomegalias hiliares y en la pirámide basal derecha. Nódulo espiculado, sólido en lóbulo medio derecho. De 21 mm de diámetro mayor.. Hipodensidades puntiformes hepáticas bilaterales. Posibles quistes milimétricos. Imagen compatible con angioma de 10 mm en el segmento siete. Imágenes de adenomas en sendas adrenales. Riñón derecho normal. Hidronefrosis renal izquierda con cortical muy adelgazada producida por masa intraureteral de 6 cm de longitud.
A descartar neoplasia pulmonar con adenomegalias mediastínicas y/o metástasis de tumor de vías.
· Ecografía abdominal: Riñón izquierdo con hidronefrosis de alto grado, con gran dilatación del uréter proximal, bolas hidronefróticas caliciales y atrofia del parénquima.
No líquido libre. Resto de estructuras dentro de la normalidad.
· RM cráneo: línea media conservada. Se aprecian multitud de lesiones redondeadas de alta intensidad T2 y baja T1. La mayor de ellas presenta un diámetro de 9mm. Se localizan en ambos hemisferios cerebrales, vermis cerebeloso, hemisferio cerebeloso derecho y troncoencéfalo. Muchas de ellas presentan un mínimo edema perilesional en la secuencia FLAIR. Notable engrosamiento (3.8mm) del polo posterior del globo ocular derecho en probable relación a la corio-retinitis que se menciona. Hallazgos que sugieren metástasis cerebrales múltiples, máxime tras TAC toraco-abdominal.
Diagnóstico
Síndrome de Mascarada (Coroiditis difusa + papilitis) como primera manifestación de tumor de vía urinaria izquierda con metástasis a nivel pulmonar y del SNC.
Tratamiento y evolución
Tras más de 10 días en Medicina Interna, con la hidronefrosis que causa la lesión ureteral visualizado por ecografía y ante el deterioro de la función renal, se decide traslado a cargo de Urología. En Urología realizan ureteroscopia y toma de biopsias. Se da de alta una semana después de estar a cargo de Urología, con catéter de nefrostomía permeable, con persistencia, e incluso leve empeoramiento de la insuficiencia renal (Cr 1.86 y FG 39), estando hemodinámicamente estable, afebril y con orinas claras. Diez días después del alta se obtiene los resultados de Anatomía Patológica, que informan de compatibilidad de las muestras con tumor de origen urotelial a través del lavado ureteral. Un mes después el paciente es derivado a Oncología médica, donde pautan quimioterapia paliativa con Carboplatino y Gemcitabina, dado la extensión de la enfermedad y el mal pronóstico de la misma. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"61",
"años",
"fumador",
"de",
"1",
"paq",
"/",
"día",
"(",
"ha",
"llegado",
"a",
"fumar",
"3",
"paq",
"/",
"día",
")",
"desde",
"hace",
"más",
"de",
"40",
"años",
"y",
"bebedor",
"ocasional",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
":",
"dislipemia",
",",
"glaucoma",
"desde",
"hace",
"dos",
"años",
"en",
"seguimiento",
"por",
"Oftalmología",
",",
"y",
"hernias",
"cervicales",
"y",
"lumbares",
"que",
"trata",
"de",
"manera",
"conservadora",
",",
"con",
"alta",
"por",
"parte",
"de",
"Neurocirugía",
".",
"Ingresa",
"de",
"forma",
"urgente",
"para",
"priorizar",
"estudios",
"desde",
"la",
"Consulta",
"Externa",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"tras",
"ser",
"diagnosticado",
"de",
"un",
"probable",
"Síndrome",
"de",
"Mascarada",
"en",
"Oftalmología",
",",
"debiendo",
"descartar",
"como",
"primera",
"opción",
"que",
"éste",
"sea",
"una",
"manifestación",
"neoplásica",
"de",
"un",
"tumor",
"primario",
".",
"El",
"paciente",
"pierde",
"en",
"el",
"mes",
"de",
"junio",
"de",
"2013",
"parte",
"de",
"la",
"visión",
"del",
"ojo",
"derecho",
",",
"sin",
"ser",
"valorado",
"por",
"ello",
"hasta",
"enero",
"de",
"2014",
",",
"momento",
"en",
"el",
"cuál",
"es",
"derivado",
"al",
"especialista",
"en",
"retina",
",",
"quien",
"lo",
"diagnostica",
"de",
"probable",
"Síndrome",
"de",
"Mascarada",
"en",
"febrero",
"del",
"año",
"actual",
"con",
"AV",
"del",
"OD",
"de",
"0.7",
"sobre",
"1",
".",
"Durante",
"todo",
"este",
"periodo",
"de",
"tiempo",
"la",
"visión",
"no",
"se",
"ha",
"modificado",
"con",
"respecto",
"a",
"la",
"pérdida",
"durante",
"el",
"pasado",
"mes",
"de",
"junio",
".",
"Llama",
"la",
"atención",
"que",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"totalmente",
"asintomático",
"desde",
"cualquier",
"punto",
"de",
"vista",
".",
"No",
"astenia",
",",
"hiporexia",
"ni",
"pérdida",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
".",
"No",
"síntomas",
"B.",
"No",
"comenta",
"viajes",
"al",
"extranjero",
",",
"nueva",
"ingesta",
"de",
"fármacos",
",",
"contacto",
"con",
"animales",
",",
"ni",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Buen",
"estado",
"general",
".",
"Vigil",
",",
"orientado",
"y",
"colaborador",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
".",
"Tolera",
"decúbito",
".",
"Coloración",
"morena",
"de",
"la",
"piel",
".",
"Normohidratado",
"y",
"normoperfundido",
".",
"TA",
":",
"120/70",
".",
"FC",
"60",
"lpm",
".",
"Sat",
"O2",
"98%",
"basal",
".",
"Afebril",
".",
"Peso",
"73.4",
"Kg",
"Altura",
"1.83",
"m",
"(",
"IMC",
"25.86",
")",
".",
"CYC",
"y",
"orofaringe",
"sin",
"hallazgos",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
":",
"normal",
".",
"Abdomen",
":",
"sin",
"hallazgos",
".",
"EEII",
":",
"sin",
"hallazgos",
".",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"sin",
"datos",
"de",
"focalidad",
"ni",
"ningún",
"otro",
"tipo",
"de",
"hallazgo",
"patológico",
".",
"En",
"conclusión",
":",
"exploración",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"inicia",
"el",
"estudio",
"con",
"la",
"realización",
"de",
":",
"\n",
"·",
"Hemograma",
":",
"normal",
".",
"VSG",
"normal",
".",
"PCR",
"7.8",
"mg",
"/",
"l",
"(",
"normal",
"entre",
"0-5",
")",
".",
"\n",
"·",
"Frotis",
"de",
"sangre",
":",
"Sin",
"alteraciones",
"morfológicas",
"significativas",
".",
"\n",
"·",
"Coagulación",
":",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"·",
"Bioquímica",
":",
"creatinina",
"1,62",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"normal",
"entre",
"0.6-1.4",
")",
";",
"filtrado",
"46",
"ml",
"/",
"min",
"(",
"normal",
"sup",
"60",
")",
";",
"resto",
"de",
"perfil",
"hepatorrenal",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Cortisol",
"normal",
".",
"PSA",
"normal",
".",
"ECA",
"60",
"UI",
"/",
"l",
"(",
"0-50",
"normal",
")",
".",
"\n",
"·",
"Inmunoglobulinas",
":",
"Ig",
"A",
"78.4",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"normal",
"entre",
"90-410",
")",
"e",
"Ig",
"M",
"717",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"normal",
"entre",
"55-350",
")",
".",
"Ig",
"G",
"normal",
".",
"Proteinograma",
":",
"normal",
".",
"\n",
"·",
"Serologías",
":",
"RPR",
"negativo",
".",
"Toxoplasma",
"gondii",
"Ig",
"G",
"32.8",
"UI",
"/",
"ml",
"(",
"positivo",
"sup",
"9.9",
")",
"e",
"IgM",
"negativo",
".",
"VIH",
",",
"Virus",
"B",
"y",
"C",
"negativos",
".",
"VEB",
"Ig",
"G",
"232",
"U",
"/",
"ml",
"(",
"positivo",
"sup",
"20",
")",
"e",
"Ig",
"M",
"negativo",
".",
"CMV",
"IgG",
"positivo",
"47.8",
"U",
"/",
"ml",
"(",
"positivo",
"sup",
"14",
")",
"e",
"Ig",
"M",
"negativo",
".",
"\n",
"·",
"Autoinmunidad",
":",
"ANA",
",",
"antiDNA",
",",
"antiSm",
",",
"antiRo",
"y",
"antiLa",
"negativos",
".",
"Factor",
"reumatoide",
":",
"normal",
".",
"\n",
"·",
"Orina",
"de",
"24",
"horas",
":",
"aclaramiento",
"de",
"creatinina",
"54.75",
"ml",
"/",
"min",
".",
"Calcio",
"29.90",
"mg/24h",
".",
"Calcio",
"/",
"creatinina",
"24,47",
"mgCa",
"/",
"gCre",
"(",
"ambos",
"bajos",
")",
".",
"Urocultivo",
"y",
"cultivo",
"de",
"hongos",
"en",
"orina",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"·",
"Rx",
"tórax",
":",
"tórax",
"enfisematoso",
".",
"Índice",
"cardiotorácico",
"normal",
".",
"Hilios",
"normales",
".",
"Senos",
"costofrénicos",
"libres",
".",
"No",
"imágenes",
"parenquimatosas",
"patológicas",
"evidentes",
".",
"\n",
"·",
"Mantoux",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"·",
"TACTóraco-abdominal",
":",
"Masa-conglomerado",
"de",
"adenomegalias",
"en",
"la",
"región",
"subcarinal-receso",
"pleuroácigo",
"esofágico",
",",
"adenomegalias",
"hiliares",
"y",
"en",
"la",
"pirámide",
"basal",
"derecha",
".",
"Nódulo",
"espiculado",
",",
"sólido",
"en",
"lóbulo",
"medio",
"derecho",
".",
"De",
"21",
"mm",
"de",
"diámetro",
"mayor",
"..",
"Hipodensidades",
"puntiformes",
"hepáticas",
"bilaterales",
".",
"Posibles",
"quistes",
"milimétricos",
".",
"Imagen",
"compatible",
"con",
"angioma",
"de",
"10",
"mm",
"en",
"el",
"segmento",
"siete",
".",
"Imágenes",
"de",
"adenomas",
"en",
"sendas",
"adrenales",
".",
"Riñón",
"derecho",
"normal",
".",
"Hidronefrosis",
"renal",
"izquierda",
"con",
"cortical",
"muy",
"adelgazada",
"producida",
"por",
"masa",
"intraureteral",
"de",
"6",
"cm",
"de",
"longitud",
".",
"\n\n ",
"A",
"descartar",
"neoplasia",
"pulmonar",
"con",
"adenomegalias",
"mediastínicas",
"y",
"/",
"o",
"metástasis",
"de",
"tumor",
"de",
"vías",
".",
"\n",
"·",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"Riñón",
"izquierdo",
"con",
"hidronefrosis",
"de",
"alto",
"grado",
",",
"con",
"gran",
"dilatación",
"del",
"uréter",
"proximal",
",",
"bolas",
"hidronefróticas",
"caliciales",
"y",
"atrofia",
"del",
"parénquima",
".",
"\n",
"No",
"líquido",
"libre",
".",
"Resto",
"de",
"estructuras",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"·",
"RM",
"cráneo",
":",
"línea",
"media",
"conservada",
".",
"Se",
"aprecian",
"multitud",
"de",
"lesiones",
"redondeadas",
"de",
"alta",
"intensidad",
"T2",
"y",
"baja",
"T1",
".",
"La",
"mayor",
"de",
"ellas",
"presenta",
"un",
"diámetro",
"de",
"9",
"mm",
".",
"Se",
"localizan",
"en",
"ambos",
"hemisferios",
"cerebrales",
",",
"vermis",
"cerebeloso",
",",
"hemisferio",
"cerebeloso",
"derecho",
"y",
"troncoencéfalo",
".",
"Muchas",
"de",
"ellas",
"presentan",
"un",
"mínimo",
"edema",
"perilesional",
"en",
"la",
"secuencia",
"FLAIR",
".",
"Notable",
"engrosamiento",
"(",
"3.8",
"mm",
")",
"del",
"polo",
"posterior",
"del",
"globo",
"ocular",
"derecho",
"en",
"probable",
"relación",
"a",
"la",
"corio-retinitis",
"que",
"se",
"menciona",
".",
"Hallazgos",
"que",
"sugieren",
"metástasis",
"cerebrales",
"múltiples",
",",
"máxime",
"tras",
"TAC",
"toraco-abdominal",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Síndrome",
"de",
"Mascarada",
"(",
"Coroiditis",
"difusa",
"+",
"papilitis",
")",
"como",
"primera",
"manifestación",
"de",
"tumor",
"de",
"vía",
"urinaria",
"izquierda",
"con",
"metástasis",
"a",
"nivel",
"pulmonar",
"y",
"del",
"SNC",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Tras",
"más",
"de",
"10",
"días",
"en",
"Medicina",
"Interna",
",",
"con",
"la",
"hidronefrosis",
"que",
"causa",
"la",
"lesión",
"ureteral",
"visualizado",
"por",
"ecografía",
"y",
"ante",
"el",
"deterioro",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"se",
"decide",
"traslado",
"a",
"cargo",
"de",
"Urología",
".",
"En",
"Urología",
"realizan",
"ureteroscopia",
"y",
"toma",
"de",
"biopsias",
".",
"Se",
"da",
"de",
"alta",
"una",
"semana",
"después",
"de",
"estar",
"a",
"cargo",
"de",
"Urología",
",",
"con",
"catéter",
"de",
"nefrostomía",
"permeable",
",",
"con",
"persistencia",
",",
"e",
"incluso",
"leve",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"insuficiencia",
"renal",
"(",
"Cr",
"1.86",
"y",
"FG",
"39",
")",
",",
"estando",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"afebril",
"y",
"con",
"orinas",
"claras",
".",
"Diez",
"días",
"después",
"del",
"alta",
"se",
"obtiene",
"los",
"resultados",
"de",
"Anatomía",
"Patológica",
",",
"que",
"informan",
"de",
"compatibilidad",
"de",
"las",
"muestras",
"con",
"tumor",
"de",
"origen",
"urotelial",
"a",
"través",
"del",
"lavado",
"ureteral",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"el",
"paciente",
"es",
"derivado",
"a",
"Oncología",
"médica",
",",
"donde",
"pautan",
"quimioterapia",
"paliativa",
"con",
"Carboplatino",
"y",
"Gemcitabina",
",",
"dado",
"la",
"extensión",
"de",
"la",
"enfermedad",
"y",
"el",
"mal",
"pronóstico",
"de",
"la",
"misma",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 82 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por: disnea, aumento de expectoración y somnolencia. Como antecedentes personales relevantes presenta: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular paroxística, síndrome Guillen-Barré y carcinoma epidermoide orofaríngeo T3N0M0 con Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH) paraneoplásico asociado, pendiente de inicio de radioterapia radical. Su tratamiento habitual consta de ácido acetilsalicílico 100 mg, lorazepam 1 mg, silidosina 8 mg y omeprazol 20 mg, todos ellos en única toma diaria; (tolvaptan suspendido tras último ingreso).
El paciente ingresa diagnosticado de neumonía bilo-bar por broncoaspiración asociada a hiponatremia hipoosmolar (sodio: 101 meq/L (rango normalidad (R.N.) 135-145 meq/L), Osmolalidad 210 mOsm/kg (R.N. 280-300 mOsm/kg). Presenta disfagia intensa y sangrado asociado a tumoración faríngea planificándose gastrostomía e iniciando nutrición parenteral por vía periférica, tratamiento antibiótico empírico con meropenem 1000 mg/8 h y reposición de natremia mediante sueroterapia (252 meq de sodio en 500 mL de suero salino fisiológico 0,9% cada 12 horas); posee función renal normal (MDRD-4 IDMS: > 60 ml/min/1,73m2).
A su ingreso en Medicina Interna, se objetiva mejoría clínica y analítica (sodio: 130 meq/L), y el Servicio de Nefrología valora SIADH paraneoplásico con buena respuesta a reposición natrémica mediante sueroterapia que se suspende. Se reinicia tratamiento a dosis bajas de tolvaptan para evitar corrección en exceso (7,5 mg/24 h) y posteriormente se aumenta a dosis habitual de 15 mg/24 h. Presenta síndrome febril sin foco claro, iniciándose tratamiento empírico con cefepime 2000 mg/12 h, vancomicina 1000 mg/12 h y oseltamivir 75 mg/12 h. Se solicitan hemocultivos que resultan positivos para Streptococcus epidermidis meticilin-resistente, sensible a vancomicina (CMI = 2 mg/L), por lo que se mantiene el tratamiento antibiótico considerando bacteriemia por catéter, que se retira. Se realiza ecocardiograma transtorácico descartando endocarditis. Posteriormente los hemocultivos son negativos.
Tres días después del inicio del tratamiento, se aumenta dosis de vancomicina a 1250 mg/12 h por persistencia de picos febriles, PCR: 9,6 mg/dL (R.N: 0,0-0,5 mg/dL) y procalcitonina: 4.01 mcg/L (R.N: 0,0-0,5 mcg/L). A los dos días se extraen nuevas concentraciones plasmáticas, siendo aún inferiores (8,4 μg/mL) (se valora la posibilidad de error en la extracción de la muestra o en la exactitud y precisión de la medida), por lo que se realiza estudio farmacocinético para la predicción de dosis mediante estimación bayesiana, utilizando el programa PKS® (Abbott Base Pharmacokinetic System, Abbott Diagnostics), calculando una t1/2 de 6.4 h y realizando un incremento de dosis a 1000 mg/8 h.
Se añade metronidazol oral 500 mg/8 h al tratamiento debido a persistencia de diarrea por Clostridium difficile, y dos días después se objetiva empeoramiento de la función renal debido a pérdidas digestivas, provocando fallo pre-renal con hiponatremia (sodio: 115 meq/L), que preceden a la elevación de los niveles de creatinina hasta 2,46 mg/dL y elevación de concentraciones plasmáticas predosis de vancomicina hasta 43,1 μg/mL, por lo que se suspende tratamiento. Se desarrolla fallo renal agudo y se alcanzan valores de creatinina de 5,07 mg/dL en los días posteriores a la suspensión del tratamiento con vancomicina intravenosa. Nueve días después de la suspensión, su eliminación sigue siendo muy lenta, con una t1/2 de 132 h y alcanzándose una concentración plasmática de 25,5 μg/mL. No se alcanzan concentraciones por debajo del rango terapéutico hasta 15 días después de suspender el tratamiento antibiótico.
El Servicio de Nefrología suspende nutrición enteral para evitar favorecer la diarrea, y realiza nueva corrección natrémica, mediante suspensión del tratamiento con tolvaptan, aumento de sueroterapia y forzado de diuresis (aproximadamente 3000 mL/día) para eliminar la vancomicina plasmática. Se administra vancomicina por gastrostomía, por persistencia de diarrea por Clostridium difficile a pesar de tratamiento con metronidazol oral. Posteriormente el paciente presenta hipertensión, con diuresis muy abundante y agua libre muy positiva produciendo situación de hipernatremia (sodio: 157 meq/L) a pesar de suspensión de tolvaptan, por ello se reducen sueros salinos para aumentar el agua libre. Además presenta acidosis metabólica que se corrige con bicarbonato, y alcalosis respiratoria realizándose radiografía de tórax por sospecha de derrame pleural izquierdo. Debido a persistencia de concentraciones plasmáticas elevadas de vancomicina e hipernatremia se reajusta sueroterapia y se añade desmopresina.
Finalmente se consigue resolución de la bacteriemia asociada a Streptococcus epidermidis meticilin-resistente, fórmula hematológica normal y afebril tras resolución de la intoxicación por vancomicina, resolución paulatina del episodio de diarrea, recuperación de la función renal y natremia, reintroduciéndose dieta enteral por gastrostomía y terapia radioterápica (36 sesiones), suspendiéndose metronidazol y vancomicina oral.
| [
"Varón",
"de",
"82",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
":",
"disnea",
",",
"aumento",
"de",
"expectoración",
"y",
"somnolencia",
".",
"Como",
"antecedentes",
"personales",
"relevantes",
"presenta",
":",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"diabetes",
"mellitus",
",",
"fibrilación",
"auricular",
"paroxística",
",",
"síndrome",
"Guillen-Barré",
"y",
"carcinoma",
"epidermoide",
"orofaríngeo",
"T3N0M0",
"con",
"Síndrome",
"de",
"Secreción",
"Inadecuada",
"de",
"Hormona",
"Antidiurética",
"(",
"SIADH",
")",
"paraneoplásico",
"asociado",
",",
"pendiente",
"de",
"inicio",
"de",
"radioterapia",
"radical",
".",
"Su",
"tratamiento",
"habitual",
"consta",
"de",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"100",
"mg",
",",
"lorazepam",
"1",
"mg",
",",
"silidosina",
"8",
"mg",
"y",
"omeprazol",
"20",
"mg",
",",
"todos",
"ellos",
"en",
"única",
"toma",
"diaria",
";",
"(",
"tolvaptan",
"suspendido",
"tras",
"último",
"ingreso",
")",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"ingresa",
"diagnosticado",
"de",
"neumonía",
"bilo-bar",
"por",
"broncoaspiración",
"asociada",
"a",
"hiponatremia",
"hipoosmolar",
"(",
"sodio",
":",
"101",
"meq",
"/",
"L",
"(",
"rango",
"normalidad",
"(",
"R.N.",
")",
"135-145",
"meq",
"/",
"L",
")",
",",
"Osmolalidad",
"210",
"mOsm",
"/",
"kg",
"(",
"R.N.",
"280-300",
"mOsm",
"/",
"kg",
")",
".",
"Presenta",
"disfagia",
"intensa",
"y",
"sangrado",
"asociado",
"a",
"tumoración",
"faríngea",
"planificándose",
"gastrostomía",
"e",
"iniciando",
"nutrición",
"parenteral",
"por",
"vía",
"periférica",
",",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"meropenem",
"1000",
"mg/8",
"h",
"y",
"reposición",
"de",
"natremia",
"mediante",
"sueroterapia",
"(",
"252",
"meq",
"de",
"sodio",
"en",
"500",
"mL",
"de",
"suero",
"salino",
"fisiológico",
"0,9%",
"cada",
"12",
"horas",
")",
";",
"posee",
"función",
"renal",
"normal",
"(",
"MDRD-4",
"IDMS",
":",
">",
"60",
"ml",
"/",
"min/1,73m2",
")",
".",
"\n",
"A",
"su",
"ingreso",
"en",
"Medicina",
"Interna",
",",
"se",
"objetiva",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"analítica",
"(",
"sodio",
":",
"130",
"meq",
"/",
"L",
")",
",",
"y",
"el",
"Servicio",
"de",
"Nefrología",
"valora",
"SIADH",
"paraneoplásico",
"con",
"buena",
"respuesta",
"a",
"reposición",
"natrémica",
"mediante",
"sueroterapia",
"que",
"se",
"suspende",
".",
"Se",
"reinicia",
"tratamiento",
"a",
"dosis",
"bajas",
"de",
"tolvaptan",
"para",
"evitar",
"corrección",
"en",
"exceso",
"(",
"7,5",
"mg/24",
"h",
")",
"y",
"posteriormente",
"se",
"aumenta",
"a",
"dosis",
"habitual",
"de",
"15",
"mg/24",
"h.",
"Presenta",
"síndrome",
"febril",
"sin",
"foco",
"claro",
",",
"iniciándose",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"cefepime",
"2000",
"mg/12",
"h",
",",
"vancomicina",
"1000",
"mg/12",
"h",
"y",
"oseltamivir",
"75",
"mg/12",
"h.",
"Se",
"solicitan",
"hemocultivos",
"que",
"resultan",
"positivos",
"para",
"Streptococcus",
"epidermidis",
"meticilin-resistente",
",",
"sensible",
"a",
"vancomicina",
"(",
"CMI",
"=",
"2",
"mg",
"/",
"L",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"mantiene",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"considerando",
"bacteriemia",
"por",
"catéter",
",",
"que",
"se",
"retira",
".",
"Se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"descartando",
"endocarditis",
".",
"Posteriormente",
"los",
"hemocultivos",
"son",
"negativos",
".",
"\n",
"Tres",
"días",
"después",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
",",
"se",
"aumenta",
"dosis",
"de",
"vancomicina",
"a",
"1250",
"mg/12",
"h",
"por",
"persistencia",
"de",
"picos",
"febriles",
",",
"PCR",
":",
"9,6",
"mg",
"/",
"dL",
"(",
"R.N",
":",
"0,0-0,5",
"mg",
"/",
"dL",
")",
"y",
"procalcitonina",
":",
"4.01",
"mcg",
"/",
"L",
"(",
"R.N",
":",
"0,0-0,5",
"mcg",
"/",
"L",
")",
".",
"A",
"los",
"dos",
"días",
"se",
"extraen",
"nuevas",
"concentraciones",
"plasmáticas",
",",
"siendo",
"aún",
"inferiores",
"(",
"8,4",
"μg",
"/",
"mL",
")",
"(",
"se",
"valora",
"la",
"posibilidad",
"de",
"error",
"en",
"la",
"extracción",
"de",
"la",
"muestra",
"o",
"en",
"la",
"exactitud",
"y",
"precisión",
"de",
"la",
"medida",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"estudio",
"farmacocinético",
"para",
"la",
"predicción",
"de",
"dosis",
"mediante",
"estimación",
"bayesiana",
",",
"utilizando",
"el",
"programa",
"PKS",
"®",
"(",
"Abbott",
"Base",
"Pharmacokinetic",
"System",
",",
"Abbott",
"Diagnostics",
")",
",",
"calculando",
"una",
"t1/2",
"de",
"6.4",
"h",
"y",
"realizando",
"un",
"incremento",
"de",
"dosis",
"a",
"1000",
"mg/8",
"h.",
"\n",
"Se",
"añade",
"metronidazol",
"oral",
"500",
"mg/8",
"h",
"al",
"tratamiento",
"debido",
"a",
"persistencia",
"de",
"diarrea",
"por",
"Clostridium",
"difficile",
",",
"y",
"dos",
"días",
"después",
"se",
"objetiva",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"función",
"renal",
"debido",
"a",
"pérdidas",
"digestivas",
",",
"provocando",
"fallo",
"pre-renal",
"con",
"hiponatremia",
"(",
"sodio",
":",
"115",
"meq",
"/",
"L",
")",
",",
"que",
"preceden",
"a",
"la",
"elevación",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"creatinina",
"hasta",
"2,46",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"elevación",
"de",
"concentraciones",
"plasmáticas",
"predosis",
"de",
"vancomicina",
"hasta",
"43,1",
"μg",
"/",
"mL",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"suspende",
"tratamiento",
".",
"Se",
"desarrolla",
"fallo",
"renal",
"agudo",
"y",
"se",
"alcanzan",
"valores",
"de",
"creatinina",
"de",
"5,07",
"mg",
"/",
"dL",
"en",
"los",
"días",
"posteriores",
"a",
"la",
"suspensión",
"del",
"tratamiento",
"con",
"vancomicina",
"intravenosa",
".",
"Nueve",
"días",
"después",
"de",
"la",
"suspensión",
",",
"su",
"eliminación",
"sigue",
"siendo",
"muy",
"lenta",
",",
"con",
"una",
"t1/2",
"de",
"132",
"h",
"y",
"alcanzándose",
"una",
"concentración",
"plasmática",
"de",
"25,5",
"μg",
"/",
"mL.",
"No",
"se",
"alcanzan",
"concentraciones",
"por",
"debajo",
"del",
"rango",
"terapéutico",
"hasta",
"15",
"días",
"después",
"de",
"suspender",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
".",
"\n",
"El",
"Servicio",
"de",
"Nefrología",
"suspende",
"nutrición",
"enteral",
"para",
"evitar",
"favorecer",
"la",
"diarrea",
",",
"y",
"realiza",
"nueva",
"corrección",
"natrémica",
",",
"mediante",
"suspensión",
"del",
"tratamiento",
"con",
"tolvaptan",
",",
"aumento",
"de",
"sueroterapia",
"y",
"forzado",
"de",
"diuresis",
"(",
"aproximadamente",
"3000",
"mL",
"/",
"día",
")",
"para",
"eliminar",
"la",
"vancomicina",
"plasmática",
".",
"Se",
"administra",
"vancomicina",
"por",
"gastrostomía",
",",
"por",
"persistencia",
"de",
"diarrea",
"por",
"Clostridium",
"difficile",
"a",
"pesar",
"de",
"tratamiento",
"con",
"metronidazol",
"oral",
".",
"Posteriormente",
"el",
"paciente",
"presenta",
"hipertensión",
",",
"con",
"diuresis",
"muy",
"abundante",
"y",
"agua",
"libre",
"muy",
"positiva",
"produciendo",
"situación",
"de",
"hipernatremia",
"(",
"sodio",
":",
"157",
"meq",
"/",
"L",
")",
"a",
"pesar",
"de",
"suspensión",
"de",
"tolvaptan",
",",
"por",
"ello",
"se",
"reducen",
"sueros",
"salinos",
"para",
"aumentar",
"el",
"agua",
"libre",
".",
"Además",
"presenta",
"acidosis",
"metabólica",
"que",
"se",
"corrige",
"con",
"bicarbonato",
",",
"y",
"alcalosis",
"respiratoria",
"realizándose",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"por",
"sospecha",
"de",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
".",
"Debido",
"a",
"persistencia",
"de",
"concentraciones",
"plasmáticas",
"elevadas",
"de",
"vancomicina",
"e",
"hipernatremia",
"se",
"reajusta",
"sueroterapia",
"y",
"se",
"añade",
"desmopresina",
".",
"\n",
"Finalmente",
"se",
"consigue",
"resolución",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"asociada",
"a",
"Streptococcus",
"epidermidis",
"meticilin-resistente",
",",
"fórmula",
"hematológica",
"normal",
"y",
"afebril",
"tras",
"resolución",
"de",
"la",
"intoxicación",
"por",
"vancomicina",
",",
"resolución",
"paulatina",
"del",
"episodio",
"de",
"diarrea",
",",
"recuperación",
"de",
"la",
"función",
"renal",
"y",
"natremia",
",",
"reintroduciéndose",
"dieta",
"enteral",
"por",
"gastrostomía",
"y",
"terapia",
"radioterápica",
"(",
"36",
"sesiones",
")",
",",
"suspendiéndose",
"metronidazol",
"y",
"vancomicina",
"oral",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Exploración física
La paciente presenta buen estado general, normocoloreada, bien hidratada y perfundida, eupneica. Destaca en la exploración la aparición en mama izquierda de una lesión violácea en la zona superior del cuadrante interno de 2 cm y otra lesión violácea, indurada y dolorosa con equimosis subyacente de unos 5 cm sobre la cicatriz. En la palpación no se aprecian adenopatías periféricas. El resto de la exploración es anodina.
Pruebas complementarias
Se toma biopsia de la lesión de mayor tamaño, resultando inespecífica y sin signos de malignidad. Ante el aumento de tamaño de la lesión y adquisición de aspecto necrótico, en diciembre de 2016, se remite al servicio de Dermatología quienes repiten la biopsia, obteniéndose los mismos resultados.
Se decide, por tanto, realizar exéresis quirúrgica de la lesión cutánea por parte de Dermatología el 31 de diciembre 2016, siendo informada como histología compatible con angiosarcoma cutáneo.
Se realiza TC toracoabdominal para estadiaje de la enfermedad, visualizándose un aumento de la densidad mamaria con engrosamiento cutáneo asociado, sospechoso de malignidad sin evidenciarse adenopatías mediastínicas ni intrabdominales.
Diagnóstico
Angiosarcoma cutáneo convencional de 4,5 cm, grado histológico 3 (según sistema de gradación de la FNCLCC), extensión tumoral hasta tejido celular subcutáneo, índice mitótico de 24 mitosis/10 CGA con márgenes libres. Inmunohistoquímica positiva para CD34 y negativa para HHV8 con un Ki 67 de 60 %. Estadio TNM: pT1a Nx Mx.
Tratamiento
Ante la sospecha de persistencia de la enfermedad y rápido crecimiento local, se valora el caso en comité de tumores de mama conjuntamente con Nefrología y Ginecología, decidiéndose realizar mastectomía simple de mama izquierda, que se lleva a cabo en febrero de 2017.
Evolución
Es remitida a consulta de Oncología en febrero 2017 para seguimiento y tratamiento posterior, encontrándose la paciente asintomática con ECOG 0.
En marzo 2017, se realiza PET para actualizar la situación de la enfermedad, objetivándose un nódulo subcutáneo de 8 mm hipermetabólico con SULpeak 1.9 situado en región anterior al extremo proximal de clavícula izquierda, y que impresiona de adenopatía patológica (SULpeak de referencia 2.65). Se realiza ecografía de partes blandas, apreciándose la adenopatía sospechosa de 12 x 10 mm, en tejido graso subcutáneo, no adherida ni dependiente del hueso, y se realiza biopsia percutánea.
Los resultados de Anatomía Patológica revelan tejido de necrosis sin poder reconocer ganglio linfático. Al realizarse inmunohistoquímica se observa expresión de CD31, CD34 y factor VIII , con expresión de receptores estrogénicos negativos, lo que sugiere metástasis de angiosarcoma.
En abril de 2017, se reseca quirúrgicamente la metástasis con bordes libres.
Dada la ausencia de enfermedad residual macroscópica objetivada en nueva PET (mayo 2017), se desestima tratamiento radioterápico y se decide, tras valorar de nuevo el caso conjuntamente con Nefrología, la administración de paclitaxel a dosis de 80 mg/m2 semanal con intención adyuvante, que se inicia el 5 de junio de 2017. Actualmente, lleva tres ciclos de los 12 planificados, administrados sin incidencias y manteniendo la función renal estable (creatinina basal en torno a 3.5). | [
"Exploración",
"física",
"\n",
"La",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"normocoloreada",
",",
"bien",
"hidratada",
"y",
"perfundida",
",",
"eupneica",
".",
"Destaca",
"en",
"la",
"exploración",
"la",
"aparición",
"en",
"mama",
"izquierda",
"de",
"una",
"lesión",
"violácea",
"en",
"la",
"zona",
"superior",
"del",
"cuadrante",
"interno",
"de",
"2",
"cm",
"y",
"otra",
"lesión",
"violácea",
",",
"indurada",
"y",
"dolorosa",
"con",
"equimosis",
"subyacente",
"de",
"unos",
"5",
"cm",
"sobre",
"la",
"cicatriz",
".",
"En",
"la",
"palpación",
"no",
"se",
"aprecian",
"adenopatías",
"periféricas",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"es",
"anodina",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"toma",
"biopsia",
"de",
"la",
"lesión",
"de",
"mayor",
"tamaño",
",",
"resultando",
"inespecífica",
"y",
"sin",
"signos",
"de",
"malignidad",
".",
"Ante",
"el",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"de",
"la",
"lesión",
"y",
"adquisición",
"de",
"aspecto",
"necrótico",
",",
"en",
"diciembre",
"de",
"2016",
",",
"se",
"remite",
"al",
"servicio",
"de",
"Dermatología",
"quienes",
"repiten",
"la",
"biopsia",
",",
"obteniéndose",
"los",
"mismos",
"resultados",
".",
"\n",
"Se",
"decide",
",",
"por",
"tanto",
",",
"realizar",
"exéresis",
"quirúrgica",
"de",
"la",
"lesión",
"cutánea",
"por",
"parte",
"de",
"Dermatología",
"el",
"31",
"de",
"diciembre",
"2016",
",",
"siendo",
"informada",
"como",
"histología",
"compatible",
"con",
"angiosarcoma",
"cutáneo",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"TC",
"toracoabdominal",
"para",
"estadiaje",
"de",
"la",
"enfermedad",
",",
"visualizándose",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"densidad",
"mamaria",
"con",
"engrosamiento",
"cutáneo",
"asociado",
",",
"sospechoso",
"de",
"malignidad",
"sin",
"evidenciarse",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"ni",
"intrabdominales",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Angiosarcoma",
"cutáneo",
"convencional",
"de",
"4,5",
"cm",
",",
"grado",
"histológico",
"3",
"(",
"según",
"sistema",
"de",
"gradación",
"de",
"la",
"FNCLCC",
")",
",",
"extensión",
"tumoral",
"hasta",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
",",
"índice",
"mitótico",
"de",
"24",
"mitosis/10",
"CGA",
"con",
"márgenes",
"libres",
".",
"Inmunohistoquímica",
"positiva",
"para",
"CD34",
"y",
"negativa",
"para",
"HHV8",
"con",
"un",
"Ki",
"67",
"de",
"60",
"%",
".",
"Estadio",
"TNM",
":",
"pT1a",
"Nx",
"Mx",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"persistencia",
"de",
"la",
"enfermedad",
"y",
"rápido",
"crecimiento",
"local",
",",
"se",
"valora",
"el",
"caso",
"en",
"comité",
"de",
"tumores",
"de",
"mama",
"conjuntamente",
"con",
"Nefrología",
"y",
"Ginecología",
",",
"decidiéndose",
"realizar",
"mastectomía",
"simple",
"de",
"mama",
"izquierda",
",",
"que",
"se",
"lleva",
"a",
"cabo",
"en",
"febrero",
"de",
"2017",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Es",
"remitida",
"a",
"consulta",
"de",
"Oncología",
"en",
"febrero",
"2017",
"para",
"seguimiento",
"y",
"tratamiento",
"posterior",
",",
"encontrándose",
"la",
"paciente",
"asintomática",
"con",
"ECOG",
"0",
".",
"\n",
"En",
"marzo",
"2017",
",",
"se",
"realiza",
"PET",
"para",
"actualizar",
"la",
"situación",
"de",
"la",
"enfermedad",
",",
"objetivándose",
"un",
"nódulo",
"subcutáneo",
"de",
"8",
"mm",
"hipermetabólico",
"con",
"SULpeak",
"1.9",
"situado",
"en",
"región",
"anterior",
"al",
"extremo",
"proximal",
"de",
"clavícula",
"izquierda",
",",
"y",
"que",
"impresiona",
"de",
"adenopatía",
"patológica",
"(",
"SULpeak",
"de",
"referencia",
"2.65",
")",
".",
"Se",
"realiza",
"ecografía",
"de",
"partes",
"blandas",
",",
"apreciándose",
"la",
"adenopatía",
"sospechosa",
"de",
"12",
"x",
"10",
"mm",
",",
"en",
"tejido",
"graso",
"subcutáneo",
",",
"no",
"adherida",
"ni",
"dependiente",
"del",
"hueso",
",",
"y",
"se",
"realiza",
"biopsia",
"percutánea",
".",
"\n",
"Los",
"resultados",
"de",
"Anatomía",
"Patológica",
"revelan",
"tejido",
"de",
"necrosis",
"sin",
"poder",
"reconocer",
"ganglio",
"linfático",
".",
"Al",
"realizarse",
"inmunohistoquímica",
"se",
"observa",
"expresión",
"de",
"CD31",
",",
"CD34",
"y",
"factor",
"VIII",
",",
"con",
"expresión",
"de",
"receptores",
"estrogénicos",
"negativos",
",",
"lo",
"que",
"sugiere",
"metástasis",
"de",
"angiosarcoma",
".",
"\n",
"En",
"abril",
"de",
"2017",
",",
"se",
"reseca",
"quirúrgicamente",
"la",
"metástasis",
"con",
"bordes",
"libres",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"enfermedad",
"residual",
"macroscópica",
"objetivada",
"en",
"nueva",
"PET",
"(",
"mayo",
"2017",
")",
",",
"se",
"desestima",
"tratamiento",
"radioterápico",
"y",
"se",
"decide",
",",
"tras",
"valorar",
"de",
"nuevo",
"el",
"caso",
"conjuntamente",
"con",
"Nefrología",
",",
"la",
"administración",
"de",
"paclitaxel",
"a",
"dosis",
"de",
"80",
"mg",
"/",
"m2",
"semanal",
"con",
"intención",
"adyuvante",
",",
"que",
"se",
"inicia",
"el",
"5",
"de",
"junio",
"de",
"2017",
".",
"Actualmente",
",",
"lleva",
"tres",
"ciclos",
"de",
"los",
"12",
"planificados",
",",
"administrados",
"sin",
"incidencias",
"y",
"manteniendo",
"la",
"función",
"renal",
"estable",
"(",
"creatinina",
"basal",
"en",
"torno",
"a",
"3.5",
")",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Se nos presenta el caso de un paciente, un varón de 59 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias motivado por una alteración en el lenguaje. La anamnesis revela la ausencia de alergias a sustancias medicamentosas, problemas médicos e intervenciones quirúrgicas previas. No refiere la toma de tratamientos farmacológicos de forma habitual. Sí nos confirma la tenencia de hábitos tóxicos, siendo entonces fumador activo de unos 40 cigarrillos diarios, y bebedor de unas dos copas de whisky cada día (según sus propias palabras). El apartado de enfermedad actual nos muestra el relato de un cuadro de 4 días de evolución que se inicia con vómitos acompañados de despeño diarreico, con fiebre de 38,5 oC, junto con dolores generalizados a nivel de las articulaciones, fundamentalmente en la zona lumbar. Por su propia cuenta comienza tratamiento con analgesia y antitérmicos, persistiendo la fiebre termometrada, el malestar general, la debilidad y los dolores, estando estos intensificados el día previo a su visita a Urgencias en la zona cervical. Refiere episodios de dificultad en el lenguaje, tras los cuales presenta una lentitud en el habla, bradipsiquia y debilidad.
Examen físico
En la exploración general destaca la persistencia de un estado febril; cráneo, cuello, tórax y abdomen estrictamente normales. Normotenso. Auscultación carotídea normal. Auscultación cardiorrespiratoria: demostraba la presencia de tonos rítmicos y puros, sin soplos, y un murmullo vesicular pulmonar presente y normal. A nivel de las extremidades de palpaban los pulsos periféricos.
Exploración neurológica: paciente alerta, bradipsíquico, parcialmente orientado en el espacio y en el tiempo. Pupilas isocóricas y normorreactivas con un fondo de ojo dentro de la normalidad. Disfasia mixta de predominio motor. Pares craneales no afectados. Pronación del miembro superior derecho. No existen alteraciones a nivel sensitivo. Reflejos osteotendinosos respetados. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateralmente. El paciente no presenta dismetrías y la marcha es normal.
Pruebas complementarias
• Analíticas: solo destaca una ligera macrocitosis con una VCM de 102,3 fl. Resto del hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría venosa dentro de los parámetros de normalidad.
• Punción lumbar: presencia en el líquido cefalorraquídeo de leucocitos 5/mm3, hematíes 2/mm3, glucosa 59 mg/dl, proteínas 0,57 g/dl. Carga viral de CMV, VEB, VHS1 y VHS2 no detectable. Cultivo negativo.
• Electroencefalografía de vigilia: actividad de base ligeramente lentificada, sobre la cual aparecen paroxismos de punta y onda lenta (delta) hipervoltados en la región temporal anterior del hemisferio izquierdo compatible con focalidad lesivo-irritativa.
• Radiografía de tórax: normal.
• TC de cráneo sin contraste: imagen hiperdensa lineal extraaxial témporo-occipital izquierda sin que se asocie edema, efecto masa o desplazamiento de la línea media.
• Angio-RM de cráneo: trombosis de la vena cortical superficial izquierda, la denominada vena de Trolard, sin que se presente alteración adicional alguna. Trombosis de la vena de Trolard.
Diagnóstico
Trombosis de la vena anastomótica superior o de Trolard. Asociación de tabaquismo y etilismo como diagnósticos secundarios.
Tratamiento
Se inicia tratamiento tras su ingreso con enoxaparina, acudiendo a los pocos días a consulta de Hematología para iniciar tratamiento con acenocumarol, omeprazol y ácido valproico. Todo esto con abstinencia completa de tabaco y alcohol.
Evolución
El paciente presenta mejoría, sin incidencias hasta el momento del alta al sexto día. En la siguiente revisión a los 3 meses, el paciente presenta iatrogenia por el tratamiento con ácido valproico en forma de debilidad y marcha ligeramente inestable, motivo por el cual se disminuye la dosis del mismo. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"nos",
"presenta",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"paciente",
",",
"un",
"varón",
"de",
"59",
"años",
"de",
"edad",
",",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"motivado",
"por",
"una",
"alteración",
"en",
"el",
"lenguaje",
".",
"La",
"anamnesis",
"revela",
"la",
"ausencia",
"de",
"alergias",
"a",
"sustancias",
"medicamentosas",
",",
"problemas",
"médicos",
"e",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
"previas",
".",
"No",
"refiere",
"la",
"toma",
"de",
"tratamientos",
"farmacológicos",
"de",
"forma",
"habitual",
".",
"Sí",
"nos",
"confirma",
"la",
"tenencia",
"de",
"hábitos",
"tóxicos",
",",
"siendo",
"entonces",
"fumador",
"activo",
"de",
"unos",
"40",
"cigarrillos",
"diarios",
",",
"y",
"bebedor",
"de",
"unas",
"dos",
"copas",
"de",
"whisky",
"cada",
"día",
"(",
"según",
"sus",
"propias",
"palabras",
")",
".",
"El",
"apartado",
"de",
"enfermedad",
"actual",
"nos",
"muestra",
"el",
"relato",
"de",
"un",
"cuadro",
"de",
"4",
"días",
"de",
"evolución",
"que",
"se",
"inicia",
"con",
"vómitos",
"acompañados",
"de",
"despeño",
"diarreico",
",",
"con",
"fiebre",
"de",
"38,5",
"oC",
",",
"junto",
"con",
"dolores",
"generalizados",
"a",
"nivel",
"de",
"las",
"articulaciones",
",",
"fundamentalmente",
"en",
"la",
"zona",
"lumbar",
".",
"Por",
"su",
"propia",
"cuenta",
"comienza",
"tratamiento",
"con",
"analgesia",
"y",
"antitérmicos",
",",
"persistiendo",
"la",
"fiebre",
"termometrada",
",",
"el",
"malestar",
"general",
",",
"la",
"debilidad",
"y",
"los",
"dolores",
",",
"estando",
"estos",
"intensificados",
"el",
"día",
"previo",
"a",
"su",
"visita",
"a",
"Urgencias",
"en",
"la",
"zona",
"cervical",
".",
"Refiere",
"episodios",
"de",
"dificultad",
"en",
"el",
"lenguaje",
",",
"tras",
"los",
"cuales",
"presenta",
"una",
"lentitud",
"en",
"el",
"habla",
",",
"bradipsiquia",
"y",
"debilidad",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"general",
"destaca",
"la",
"persistencia",
"de",
"un",
"estado",
"febril",
";",
"cráneo",
",",
"cuello",
",",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"estrictamente",
"normales",
".",
"Normotenso",
".",
"Auscultación",
"carotídea",
"normal",
".",
"Auscultación",
"cardiorrespiratoria",
":",
"demostraba",
"la",
"presencia",
"de",
"tonos",
"rítmicos",
"y",
"puros",
",",
"sin",
"soplos",
",",
"y",
"un",
"murmullo",
"vesicular",
"pulmonar",
"presente",
"y",
"normal",
".",
"A",
"nivel",
"de",
"las",
"extremidades",
"de",
"palpaban",
"los",
"pulsos",
"periféricos",
".",
"\n",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"paciente",
"alerta",
",",
"bradipsíquico",
",",
"parcialmente",
"orientado",
"en",
"el",
"espacio",
"y",
"en",
"el",
"tiempo",
".",
"Pupilas",
"isocóricas",
"y",
"normorreactivas",
"con",
"un",
"fondo",
"de",
"ojo",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Disfasia",
"mixta",
"de",
"predominio",
"motor",
".",
"Pares",
"craneales",
"no",
"afectados",
".",
"Pronación",
"del",
"miembro",
"superior",
"derecho",
".",
"No",
"existen",
"alteraciones",
"a",
"nivel",
"sensitivo",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"respetados",
".",
"Reflejo",
"cutáneo-plantar",
"flexor",
"bilateralmente",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"presenta",
"dismetrías",
"y",
"la",
"marcha",
"es",
"normal",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analíticas",
":",
"solo",
"destaca",
"una",
"ligera",
"macrocitosis",
"con",
"una",
"VCM",
"de",
"102,3",
"fl",
".",
"Resto",
"del",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
",",
"hemostasia",
"y",
"gasometría",
"venosa",
"dentro",
"de",
"los",
"parámetros",
"de",
"normalidad",
".",
"\n",
"•",
"Punción",
"lumbar",
":",
"presencia",
"en",
"el",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"de",
"leucocitos",
"5",
"/",
"mm3",
",",
"hematíes",
"2",
"/",
"mm3",
",",
"glucosa",
"59",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"0,57",
"g",
"/",
"dl",
".",
"Carga",
"viral",
"de",
"CMV",
",",
"VEB",
",",
"VHS1",
"y",
"VHS2",
"no",
"detectable",
".",
"Cultivo",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Electroencefalografía",
"de",
"vigilia",
":",
"actividad",
"de",
"base",
"ligeramente",
"lentificada",
",",
"sobre",
"la",
"cual",
"aparecen",
"paroxismos",
"de",
"punta",
"y",
"onda",
"lenta",
"(",
"delta",
")",
"hipervoltados",
"en",
"la",
"región",
"temporal",
"anterior",
"del",
"hemisferio",
"izquierdo",
"compatible",
"con",
"focalidad",
"lesivo-irritativa",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"de",
"cráneo",
"sin",
"contraste",
":",
"imagen",
"hiperdensa",
"lineal",
"extraaxial",
"témporo-occipital",
"izquierda",
"sin",
"que",
"se",
"asocie",
"edema",
",",
"efecto",
"masa",
"o",
"desplazamiento",
"de",
"la",
"línea",
"media",
".",
"\n",
"•",
"Angio-RM",
"de",
"cráneo",
":",
"trombosis",
"de",
"la",
"vena",
"cortical",
"superficial",
"izquierda",
",",
"la",
"denominada",
"vena",
"de",
"Trolard",
",",
"sin",
"que",
"se",
"presente",
"alteración",
"adicional",
"alguna",
".",
"Trombosis",
"de",
"la",
"vena",
"de",
"Trolard",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Trombosis",
"de",
"la",
"vena",
"anastomótica",
"superior",
"o",
"de",
"Trolard",
".",
"Asociación",
"de",
"tabaquismo",
"y",
"etilismo",
"como",
"diagnósticos",
"secundarios",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"tras",
"su",
"ingreso",
"con",
"enoxaparina",
",",
"acudiendo",
"a",
"los",
"pocos",
"días",
"a",
"consulta",
"de",
"Hematología",
"para",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"acenocumarol",
",",
"omeprazol",
"y",
"ácido",
"valproico",
".",
"Todo",
"esto",
"con",
"abstinencia",
"completa",
"de",
"tabaco",
"y",
"alcohol",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"presenta",
"mejoría",
",",
"sin",
"incidencias",
"hasta",
"el",
"momento",
"del",
"alta",
"al",
"sexto",
"día",
".",
"En",
"la",
"siguiente",
"revisión",
"a",
"los",
"3",
"meses",
",",
"el",
"paciente",
"presenta",
"iatrogenia",
"por",
"el",
"tratamiento",
"con",
"ácido",
"valproico",
"en",
"forma",
"de",
"debilidad",
"y",
"marcha",
"ligeramente",
"inestable",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"disminuye",
"la",
"dosis",
"del",
"mismo",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
El paciente, varón de 43 años, acudió a nuestro hospital por fiebre de cinco días de evolución junto con dolor en hemiabdomen derecho. No presentaba antecedentes médicos de interés, y sólo había estado ingresado en una ocasión previamente debido a una fístula perianal. No realizaba tratamiento de forma habitual ni tenía alergias medicamentosas conocidas. Presentaba un hábito tabáquico de un paquete diario, pero no consumía alcohol ni otros tóxicos. No tenía mascotas y negaba exposición a animales recientemente. Tampoco refería actividades sexuales de riesgo. El paciente trabajaba como ingeniero agrónomo, realizando viajes frecuentes al extranjero por motivos de trabajo.
El cuadro se inició en el vuelo de vuelta tras un viaje a California, donde había permanecido durante tres días. Durante su estancia el paciente había dormido en un hotel, sin contacto con animales ni picaduras conocidas de insectos; Tampoco había consumido productos crudos. En dicho vuelo comenzó con fiebre de hasta 39oC junto con sudoración, escalofríos y dolor intermitente en hemiabdomen derecho. No refería clínica urinaria ni respiratoria en ese momento, aunque presentaba coloración oscura de la orina.
Una vez de vuelta a España, el paciente acudió a Urgencias de nuestro centro por persistencia de la fiebre, pero ante una exploración física normal y tras la mejoría con tratamiento sintomático, fue dado de alta. Sin embargo dos días después, puesto que la fiebre no remitía, volvió a consultar y fue ingresado en el Servicio de Enfermedades Infecciosas para estudio. En dicho momento, el paciente presentaba buen estado general, con temperatura de 38oC y resto de constantes vitales normales. En la exploración física se objetivaba ictericia escleral, con dolor a la palpación de epigastrio y hemiabdomen derecho, con signos de Blumberg y Murphy positivos, indicativos de irritación peritoneal. Presentaba una pequeña herida sin signos de sobreinfección en su mano derecha que refería había sido causada por una planta de fresa quince días antes. A nivel analítico los niveles de electrolitos, calcio, creatinina, glucosa y urea eran normales. El hemograma revelaba linfopenia de 250 x103 células/μL y patrón de colestasis con bilirrubina total de 2.59 mg/dl, GOT de 71.50 U/L, GPT de 73.60 U/L y proteína C reactiva (PCR) 264.24 mg/l. La radiografía simple de abdomen no mostraba alteraciones reseñables.
Diagnóstico diferencial.
Ante un paciente con fiebre y dolor abdominal tras un viaje reciente, el proceso diagnóstico considerará por un lado si la infección está en relación o no con el propio viaje así como las causas comunes de infección que presentan una distribución mundial en países desarrollados1,2. Al inicio del proceso diagnóstico deberá valorarse la gravedad de cuadro, que determinará la necesidad de hospitalización, así como el posible riesgo de transmisión. Es importante destacar que existen otras patologías no infecciosas que también pueden acompañarse de fiebre, como la tromboflebitis o la embolia pulmonar en el "síndrome de la clase turista", o la fiebre medicamentosa. Por tanto en este caso, dentro de diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y dolor abdominal de inicio agudo se deben descartar causas "comunes" o no relacionadas con el viaje, considerando enfermedades de hígado, bazo y vías biliares, como la colecistitis aguda (litiásica o alitiasica), o la colangitis aguda, además de un absceso hepático o esplénico, o la tromboflebitis séptica. Otras enfermedades gastrointestinales que se deben descartar son la apendicitis aguda, diverticulitis aguda y colitis isquémica. También se debe plantear la presencia de un posible absceso intraabdominal con peritonitis secundaria.
Sin embargo teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico del viaje, que no se realizó a un país en vías de desarrollo y el corto período de incubación (la clínica apareció durante el vuelo de vuelta), con sintomatología digestiva, habría que considerar la posibilidad de que el cuadro se tratara de una leptospirosis, o hepatitis aguda A y B. Además, dado que el paciente había estado en un ambiente rural, ante el riesgo de picaduras de artrópodos o garrapatas, se debe descartar fundamentalmente rickettsiosis, borreliosis y fiebre Q.
Otras enfermedades a tener en cuenta en un paciente con síndrome febril, dolor abdominal y un viaje reciente son la malaria, dengue y fiebre amarilla en caso de piacaduras de mosquito; y tripanosomiasis, leishamiasis y bartolenosis ante el riesgo de una picadura de mosca. El riesgo de estas enfermedades vendrá determinado por la procedencia del viajero y el tiempo de incubación de las misma. En el caso de nuestro paciente la procedencia de California no constituye una zona de riesgo para el contagio de estas enfermedades.
Caso de que el paciente hubiera consumido agua no potable o alimentos crudos, sería necesario descartar infecciones por enterobacterias como Salmonella spp. o parasitarias, aunque no presentaba eosinofilia: helmintos (Ascaris spp, Trichinella spp, Taenia solium...) y protozoos (Toxoplasma, Entamoeba histolytica...). También sería necesario plantearse el diagnóstico de listeriosis y salmonelosis, más probables en caso de consumo de productos lácteos no pasteurizados. En principio nuestro paciente había negado la ingesta de alimentos crudos o agua no potable. Por último, aunque el paciente no refirió contacto con animales la procedencia de un área rural y forestal debe plantearnos en el diagnóstico diferencial entidades como la brucelosis, tularemia y peste, entre otros.
Evolución
Al ingreso se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento con ceftriaxona 1 gramo intravenoso (iv) diario, metronizadol 500 mg iv cada 8 horas y doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas. Se solicitaron serologías frente a Rickettsia spp, Coxiella spp. (ELISA), así como Citomegalovirus (CMV), hepatitis A y B, virus de Epstein Barr (VEB), resultando todas negativas.
Se realizó una tomografía computerizada (TC) abdominal sin contraste, que mostraba gas en el sistema venoso portal, afectando prácticamente todo el lóbulo hepático izquierdo, parte del derecho, así como algunos vasos mesentéricos, hallazgo que podría estar en relación con una pileflebitis. Además, se apreciaba esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm, respectivamente, que podría corresponderse con dos abscesos. TC de abdome sin contraste: presencia de gas en el sistema venoso portal y esplenomegalia de 17 cm de diámetro, con dos imágenes nodulares hipodensas inespecíficas, de aproximadamente 1 y 1.5 cm.
Se evidenciaba en hipogastrio una imagen tubular con engrosamiento de pared y aumento de densidad, que se informaba como probable diverticulitis de Meckel. Tras 24 horas la situación clínica del paciente empeoró, con fiebre persistente, dolor abdominal y elevación de los parámetros inflamatorios. Por ese motivo fue evaluado por los cirujanos generales, decidiéndose intervención quirúrgica urgente. Se decidió realizar laparoscopia exploradora, encontrándose líquido libre purulento en ambos espacios subfrénicos y Douglas, con una imagen de divertículos de unos 30 cm de longitud en la proximidad de la válvula ileocecal, inflamado y en íntimo contacto con la pared de íleo, que sin embargo impresionaba tener un meso independiente. Se decidió realizar resección ileal incluyendo el segmento intestinal inflamado con anastomosis latero-lateral a través de incisión de Pfanestiel como asistencia al abordaje laparoscópico. Extracción de la pieza para realizar la anastomosis extracorpórea, apreciando el segmento intestinal duplicado e inflamado.
No se apreciaron alteraciones a nivel esplénico. Los cultivos intraoperatorios resultaron todos negativos y la biopsia de la pieza quirúrgica mostró una infiltración inflamatoria importante, ulcerativa y congestiva de un segmento de intestino delgado en relación con una duplicidad intestinal.
Tras la cirugía el paciente permaneció estable con mejoría de los parámetros inflamatorios. Se suspendió doxiciclina, continuando tratamiento con ceftriaxona y metronidazol a iguales dosis durante dos semanas más. El paciente experimentó un postoperatorio complicado con íleo paralítico y aparición de fístula enterocutánea, que posteriormente se resolvió. Tras cuatro semanas de ingreso, el paciente fue dado de alta, siendo revisado a las dos semanas en consultas externas, con buen estado general y normalidad en el control analítico.
Diagnostico final
Neumatosis portal y pileflebitis, secundario a inflamación de duplicación intestinal. | [
"El",
"paciente",
",",
"varón",
"de",
"43",
"años",
",",
"acudió",
"a",
"nuestro",
"hospital",
"por",
"fiebre",
"de",
"cinco",
"días",
"de",
"evolución",
"junto",
"con",
"dolor",
"en",
"hemiabdomen",
"derecho",
".",
"No",
"presentaba",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
",",
"y",
"sólo",
"había",
"estado",
"ingresado",
"en",
"una",
"ocasión",
"previamente",
"debido",
"a",
"una",
"fístula",
"perianal",
".",
"No",
"realizaba",
"tratamiento",
"de",
"forma",
"habitual",
"ni",
"tenía",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Presentaba",
"un",
"hábito",
"tabáquico",
"de",
"un",
"paquete",
"diario",
",",
"pero",
"no",
"consumía",
"alcohol",
"ni",
"otros",
"tóxicos",
".",
"No",
"tenía",
"mascotas",
"y",
"negaba",
"exposición",
"a",
"animales",
"recientemente",
".",
"Tampoco",
"refería",
"actividades",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
".",
"El",
"paciente",
"trabajaba",
"como",
"ingeniero",
"agrónomo",
",",
"realizando",
"viajes",
"frecuentes",
"al",
"extranjero",
"por",
"motivos",
"de",
"trabajo",
".",
"\n\n",
"El",
"cuadro",
"se",
"inició",
"en",
"el",
"vuelo",
"de",
"vuelta",
"tras",
"un",
"viaje",
"a",
"California",
",",
"donde",
"había",
"permanecido",
"durante",
"tres",
"días",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"el",
"paciente",
"había",
"dormido",
"en",
"un",
"hotel",
",",
"sin",
"contacto",
"con",
"animales",
"ni",
"picaduras",
"conocidas",
"de",
"insectos",
";",
"Tampoco",
"había",
"consumido",
"productos",
"crudos",
".",
"En",
"dicho",
"vuelo",
"comenzó",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
"junto",
"con",
"sudoración",
",",
"escalofríos",
"y",
"dolor",
"intermitente",
"en",
"hemiabdomen",
"derecho",
".",
"No",
"refería",
"clínica",
"urinaria",
"ni",
"respiratoria",
"en",
"ese",
"momento",
",",
"aunque",
"presentaba",
"coloración",
"oscura",
"de",
"la",
"orina",
".",
"\n\n",
"Una",
"vez",
"de",
"vuelta",
"a",
"España",
",",
"el",
"paciente",
"acudió",
"a",
"Urgencias",
"de",
"nuestro",
"centro",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"pero",
"ante",
"una",
"exploración",
"física",
"normal",
"y",
"tras",
"la",
"mejoría",
"con",
"tratamiento",
"sintomático",
",",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
".",
"Sin",
"embargo",
"dos",
"días",
"después",
",",
"puesto",
"que",
"la",
"fiebre",
"no",
"remitía",
",",
"volvió",
"a",
"consultar",
"y",
"fue",
"ingresado",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"para",
"estudio",
".",
"En",
"dicho",
"momento",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"con",
"temperatura",
"de",
"38oC",
"y",
"resto",
"de",
"constantes",
"vitales",
"normales",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"objetivaba",
"ictericia",
"escleral",
",",
"con",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"epigastrio",
"y",
"hemiabdomen",
"derecho",
",",
"con",
"signos",
"de",
"Blumberg",
"y",
"Murphy",
"positivos",
",",
"indicativos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"Presentaba",
"una",
"pequeña",
"herida",
"sin",
"signos",
"de",
"sobreinfección",
"en",
"su",
"mano",
"derecha",
"que",
"refería",
"había",
"sido",
"causada",
"por",
"una",
"planta",
"de",
"fresa",
"quince",
"días",
"antes",
".",
"A",
"nivel",
"analítico",
"los",
"niveles",
"de",
"electrolitos",
",",
"calcio",
",",
"creatinina",
",",
"glucosa",
"y",
"urea",
"eran",
"normales",
".",
"El",
"hemograma",
"revelaba",
"linfopenia",
"de",
"250",
"x103",
"células",
"/",
"μL",
"y",
"patrón",
"de",
"colestasis",
"con",
"bilirrubina",
"total",
"de",
"2.59",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"GOT",
"de",
"71.50",
"U",
"/",
"L",
",",
"GPT",
"de",
"73.60",
"U",
"/",
"L",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"264.24",
"mg",
"/",
"l.",
"La",
"radiografía",
"simple",
"de",
"abdomen",
"no",
"mostraba",
"alteraciones",
"reseñables",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
".",
"\n",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
"y",
"dolor",
"abdominal",
"tras",
"un",
"viaje",
"reciente",
",",
"el",
"proceso",
"diagnóstico",
"considerará",
"por",
"un",
"lado",
"si",
"la",
"infección",
"está",
"en",
"relación",
"o",
"no",
"con",
"el",
"propio",
"viaje",
"así",
"como",
"las",
"causas",
"comunes",
"de",
"infección",
"que",
"presentan",
"una",
"distribución",
"mundial",
"en",
"países",
"desarrollados1,2",
".",
"Al",
"inicio",
"del",
"proceso",
"diagnóstico",
"deberá",
"valorarse",
"la",
"gravedad",
"de",
"cuadro",
",",
"que",
"determinará",
"la",
"necesidad",
"de",
"hospitalización",
",",
"así",
"como",
"el",
"posible",
"riesgo",
"de",
"transmisión",
".",
"Es",
"importante",
"destacar",
"que",
"existen",
"otras",
"patologías",
"no",
"infecciosas",
"que",
"también",
"pueden",
"acompañarse",
"de",
"fiebre",
",",
"como",
"la",
"tromboflebitis",
"o",
"la",
"embolia",
"pulmonar",
"en",
"el",
"\"",
"síndrome",
"de",
"la",
"clase",
"turista",
"\"",
",",
"o",
"la",
"fiebre",
"medicamentosa",
".",
"Por",
"tanto",
"en",
"este",
"caso",
",",
"dentro",
"de",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
"y",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"inicio",
"agudo",
"se",
"deben",
"descartar",
"causas",
"\"",
"comunes",
"\"",
"o",
"no",
"relacionadas",
"con",
"el",
"viaje",
",",
"considerando",
"enfermedades",
"de",
"hígado",
",",
"bazo",
"y",
"vías",
"biliares",
",",
"como",
"la",
"colecistitis",
"aguda",
"(",
"litiásica",
"o",
"alitiasica",
")",
",",
"o",
"la",
"colangitis",
"aguda",
",",
"además",
"de",
"un",
"absceso",
"hepático",
"o",
"esplénico",
",",
"o",
"la",
"tromboflebitis",
"séptica",
".",
"Otras",
"enfermedades",
"gastrointestinales",
"que",
"se",
"deben",
"descartar",
"son",
"la",
"apendicitis",
"aguda",
",",
"diverticulitis",
"aguda",
"y",
"colitis",
"isquémica",
".",
"También",
"se",
"debe",
"plantear",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"posible",
"absceso",
"intraabdominal",
"con",
"peritonitis",
"secundaria",
".",
"\n\n",
"Sin",
"embargo",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"el",
"antecedente",
"epidemiológico",
"del",
"viaje",
",",
"que",
"no",
"se",
"realizó",
"a",
"un",
"país",
"en",
"vías",
"de",
"desarrollo",
"y",
"el",
"corto",
"período",
"de",
"incubación",
"(",
"la",
"clínica",
"apareció",
"durante",
"el",
"vuelo",
"de",
"vuelta",
")",
",",
"con",
"sintomatología",
"digestiva",
",",
"habría",
"que",
"considerar",
"la",
"posibilidad",
"de",
"que",
"el",
"cuadro",
"se",
"tratara",
"de",
"una",
"leptospirosis",
",",
"o",
"hepatitis",
"aguda",
"A",
"y",
"B.",
"Además",
",",
"dado",
"que",
"el",
"paciente",
"había",
"estado",
"en",
"un",
"ambiente",
"rural",
",",
"ante",
"el",
"riesgo",
"de",
"picaduras",
"de",
"artrópodos",
"o",
"garrapatas",
",",
"se",
"debe",
"descartar",
"fundamentalmente",
"rickettsiosis",
",",
"borreliosis",
"y",
"fiebre",
"Q.",
"\n\n",
"Otras",
"enfermedades",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"síndrome",
"febril",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"un",
"viaje",
"reciente",
"son",
"la",
"malaria",
",",
"dengue",
"y",
"fiebre",
"amarilla",
"en",
"caso",
"de",
"piacaduras",
"de",
"mosquito",
";",
"y",
"tripanosomiasis",
",",
"leishamiasis",
"y",
"bartolenosis",
"ante",
"el",
"riesgo",
"de",
"una",
"picadura",
"de",
"mosca",
".",
"El",
"riesgo",
"de",
"estas",
"enfermedades",
"vendrá",
"determinado",
"por",
"la",
"procedencia",
"del",
"viajero",
"y",
"el",
"tiempo",
"de",
"incubación",
"de",
"las",
"misma",
".",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"nuestro",
"paciente",
"la",
"procedencia",
"de",
"California",
"no",
"constituye",
"una",
"zona",
"de",
"riesgo",
"para",
"el",
"contagio",
"de",
"estas",
"enfermedades",
".",
"\n\n",
"Caso",
"de",
"que",
"el",
"paciente",
"hubiera",
"consumido",
"agua",
"no",
"potable",
"o",
"alimentos",
"crudos",
",",
"sería",
"necesario",
"descartar",
"infecciones",
"por",
"enterobacterias",
"como",
"Salmonella",
"spp",
".",
"o",
"parasitarias",
",",
"aunque",
"no",
"presentaba",
"eosinofilia",
":",
"helmintos",
"(",
"Ascaris",
"spp",
",",
"Trichinella",
"spp",
",",
"Taenia",
"solium",
"...",
")",
"y",
"protozoos",
"(",
"Toxoplasma",
",",
"Entamoeba",
"histolytica",
"...",
")",
".",
"También",
"sería",
"necesario",
"plantearse",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"listeriosis",
"y",
"salmonelosis",
",",
"más",
"probables",
"en",
"caso",
"de",
"consumo",
"de",
"productos",
"lácteos",
"no",
"pasteurizados",
".",
"En",
"principio",
"nuestro",
"paciente",
"había",
"negado",
"la",
"ingesta",
"de",
"alimentos",
"crudos",
"o",
"agua",
"no",
"potable",
".",
"Por",
"último",
",",
"aunque",
"el",
"paciente",
"no",
"refirió",
"contacto",
"con",
"animales",
"la",
"procedencia",
"de",
"un",
"área",
"rural",
"y",
"forestal",
"debe",
"plantearnos",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entidades",
"como",
"la",
"brucelosis",
",",
"tularemia",
"y",
"peste",
",",
"entre",
"otros",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Al",
"ingreso",
"se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"1",
"gramo",
"intravenoso",
"(",
"iv",
")",
"diario",
",",
"metronizadol",
"500",
"mg",
"iv",
"cada",
"8",
"horas",
"y",
"doxiciclina",
"100",
"mg",
"vía",
"oral",
"cada",
"12",
"horas",
".",
"Se",
"solicitaron",
"serologías",
"frente",
"a",
"Rickettsia",
"spp",
",",
"Coxiella",
"spp",
".",
"(",
"ELISA",
")",
",",
"así",
"como",
"Citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
",",
"hepatitis",
"A",
"y",
"B",
",",
"virus",
"de",
"Epstein",
"Barr",
"(",
"VEB",
")",
",",
"resultando",
"todas",
"negativas",
".",
"\n\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"tomografía",
"computerizada",
"(",
"TC",
")",
"abdominal",
"sin",
"contraste",
",",
"que",
"mostraba",
"gas",
"en",
"el",
"sistema",
"venoso",
"portal",
",",
"afectando",
"prácticamente",
"todo",
"el",
"lóbulo",
"hepático",
"izquierdo",
",",
"parte",
"del",
"derecho",
",",
"así",
"como",
"algunos",
"vasos",
"mesentéricos",
",",
"hallazgo",
"que",
"podría",
"estar",
"en",
"relación",
"con",
"una",
"pileflebitis",
".",
"Además",
",",
"se",
"apreciaba",
"esplenomegalia",
"de",
"17",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"dos",
"imágenes",
"nodulares",
"hipodensas",
"inespecíficas",
",",
"de",
"aproximadamente",
"1",
"y",
"1.5",
"cm",
",",
"respectivamente",
",",
"que",
"podría",
"corresponderse",
"con",
"dos",
"abscesos",
".",
"TC",
"de",
"abdome",
"sin",
"contraste",
":",
"presencia",
"de",
"gas",
"en",
"el",
"sistema",
"venoso",
"portal",
"y",
"esplenomegalia",
"de",
"17",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"dos",
"imágenes",
"nodulares",
"hipodensas",
"inespecíficas",
",",
"de",
"aproximadamente",
"1",
"y",
"1.5",
"cm",
".",
"\n",
"Se",
"evidenciaba",
"en",
"hipogastrio",
"una",
"imagen",
"tubular",
"con",
"engrosamiento",
"de",
"pared",
"y",
"aumento",
"de",
"densidad",
",",
"que",
"se",
"informaba",
"como",
"probable",
"diverticulitis",
"de",
"Meckel",
".",
"Tras",
"24",
"horas",
"la",
"situación",
"clínica",
"del",
"paciente",
"empeoró",
",",
"con",
"fiebre",
"persistente",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"elevación",
"de",
"los",
"parámetros",
"inflamatorios",
".",
"Por",
"ese",
"motivo",
"fue",
"evaluado",
"por",
"los",
"cirujanos",
"generales",
",",
"decidiéndose",
"intervención",
"quirúrgica",
"urgente",
".",
"Se",
"decidió",
"realizar",
"laparoscopia",
"exploradora",
",",
"encontrándose",
"líquido",
"libre",
"purulento",
"en",
"ambos",
"espacios",
"subfrénicos",
"y",
"Douglas",
",",
"con",
"una",
"imagen",
"de",
"divertículos",
"de",
"unos",
"30",
"cm",
"de",
"longitud",
"en",
"la",
"proximidad",
"de",
"la",
"válvula",
"ileocecal",
",",
"inflamado",
"y",
"en",
"íntimo",
"contacto",
"con",
"la",
"pared",
"de",
"íleo",
",",
"que",
"sin",
"embargo",
"impresionaba",
"tener",
"un",
"meso",
"independiente",
".",
"Se",
"decidió",
"realizar",
"resección",
"ileal",
"incluyendo",
"el",
"segmento",
"intestinal",
"inflamado",
"con",
"anastomosis",
"latero-lateral",
"a",
"través",
"de",
"incisión",
"de",
"Pfanestiel",
"como",
"asistencia",
"al",
"abordaje",
"laparoscópico",
".",
"Extracción",
"de",
"la",
"pieza",
"para",
"realizar",
"la",
"anastomosis",
"extracorpórea",
",",
"apreciando",
"el",
"segmento",
"intestinal",
"duplicado",
"e",
"inflamado",
".",
"\n\n",
"No",
"se",
"apreciaron",
"alteraciones",
"a",
"nivel",
"esplénico",
".",
"Los",
"cultivos",
"intraoperatorios",
"resultaron",
"todos",
"negativos",
"y",
"la",
"biopsia",
"de",
"la",
"pieza",
"quirúrgica",
"mostró",
"una",
"infiltración",
"inflamatoria",
"importante",
",",
"ulcerativa",
"y",
"congestiva",
"de",
"un",
"segmento",
"de",
"intestino",
"delgado",
"en",
"relación",
"con",
"una",
"duplicidad",
"intestinal",
".",
"\n\n",
"Tras",
"la",
"cirugía",
"el",
"paciente",
"permaneció",
"estable",
"con",
"mejoría",
"de",
"los",
"parámetros",
"inflamatorios",
".",
"Se",
"suspendió",
"doxiciclina",
",",
"continuando",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"metronidazol",
"a",
"iguales",
"dosis",
"durante",
"dos",
"semanas",
"más",
".",
"El",
"paciente",
"experimentó",
"un",
"postoperatorio",
"complicado",
"con",
"íleo",
"paralítico",
"y",
"aparición",
"de",
"fístula",
"enterocutánea",
",",
"que",
"posteriormente",
"se",
"resolvió",
".",
"Tras",
"cuatro",
"semanas",
"de",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
",",
"siendo",
"revisado",
"a",
"las",
"dos",
"semanas",
"en",
"consultas",
"externas",
",",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
"y",
"normalidad",
"en",
"el",
"control",
"analítico",
".",
"\n\n",
"Diagnostico",
"final",
"\n",
"Neumatosis",
"portal",
"y",
"pileflebitis",
",",
"secundario",
"a",
"inflamación",
"de",
"duplicación",
"intestinal",
"."
] | [
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Un paciente varón de 60 años consulta por dolor intenso, disminución de la agudeza visual y enrojecimiento en ojo izquierdo de una semana de evolución. Su médico de familia indica tratamiento antiinflamatorio tópico y solicita valoración por parte de Oftalmología, siendo realizado el diagnóstico de panuveítis unilateral izquierda aguda, para lo que se indica tratamiento con prednisona 60 mg/día. Dada la ausencia de mejoría clínica se solicita valoración por Medicina Interna para estudio diagnóstico.
Como antecedentes patológicos, el paciente había presentado un cuadro de herpes zoster facial 15 días antes del episodioactual, que trató con Famciclovir, con adecuada resolución. El paciente era fumador, soltero, con ocasionales relaciones sexuales de riesgo, y vivía en ambiente rural.En la anamnesis guiada destacaba tos seca de varios meses de evolución junto a lumbalgia mecánica de años de evolución, hiporexia y pérdida de unos 2 kg de peso en los 2 meses previos, sin referir otra sintomatología relevante. En la exploración oftalmológica existía fenómeno Tyndall muy intenso sin hipopion, discreta hiperemia conjuntival y rubeosis de iris, PIO 18 mmHg. En la exploración física general: Estabilidad hemodinámica, afebril. Ausencia de signos patológicos en cuello, arterias temporales normales. Roncus dispersos en ambos hemitórax, resto de la ACR normal. Leve dolor a la palpación sobre hipocondrio derecho sin hepatomegalia ni otros hallazgos significativos. Resto de la exploración física normal.
El estudio etiológico de una uveítis unilateral en este paciente requiere el despistaje de enfermedades infecciosas locales o sistémicas y enfermedades inflamatorias. Menos probables son las enfermedades paranoplásicas y no se puede olvidar que hasta un 30% de las uveítis (según las series publicadas) son idiopáticas. La evolución oftalmológica fue tórpida, destacando progresivo eritema y tumefacción orbitaria izquierda, y aumento de la PIO izquierda. Así mismo, el paciente presentó empeoramiento respiratorio, con tos seca persistente y disnea de mínimos esfuerzos, por lo que se instauró tratamiento antibiótico parenteral (ceftriaxona) y antihipertensivo ocular y se procedió al ingreso hospitalario. En el diagnóstico diferencial se consideró: infecciones oftalmológicas primarias (incluidos virus (herpes, HIV, CMV) y toxoplasma) y sistémicas (TB, lues y otras), enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, vasculitis sistémicas) y enfermedades paraneoplásicas por T. sólido (broncopulmonar) o hematológico (linfoma).
Pruebas complementarias:
El hemograma fue normal. En la bioquímica destacó PCR 11 mg/ dL, siendo el resto de los parámetrosnormales. VSG 16 mm 1a h. ECA 17 U/ L. Serologías IgG CMV, carga viral negativa, IgG VVZ positivas.HLA B51 positivo.Fueron normales o negativas: serologías de VHB, VHC, Toxoplasma, VIH, lues, Borrelia, intradermoreacción tuberculina (mantoux con booster), ANA, HLA B27. Se realizó ecografía abdominal, que objetivó múltiples lesiones hipodensas de pequeño tamaño compatibles con quistes. Una TAC de tórax y abdomen mostró focos pseudonodulares de aspecto alveolar irregulares de 20x17 mm y 10x19 mm en lóbulo inferior de pulmón izquierdo y confirmó los hallazgos ecográficos en hígado. Dados los hallazgos radiológicos se continuó estudió para descartar TB pulmonar y vasculitis. Se realizó análisis de interferon gamma (Igra), que fue negativo,además de broncoscopia con lavado broncoalveolar cuyo estudio microbiológico no mostró microorganismos (incluidas micobacterias). También se realizó estudio citológico, que fue negativo para células malignas. ANCAs negativos.
Evolución:
A pesar de instauración de antibioterapia y control de PIO, el paciente empeoró clínicamente, destacando intenso dolor retroocular. Un TAC de órbita mostró engrosamiento de esclera de OI, imágenes hiperdensas en polo posterior dentro del humor vítreo, aumento de la grasa retroorbitaria y una hemorragia puntual en el punto de inserción del nervio óptico, así como dudosa imagen de celulitis retroorbitaria.
Se indicó la realización de vitrectomía para continuar el estudio diagnóstico. La vitrectomía es una técnica no exenta de riesgos quirúrgicos, indicada para hallar un diagnóstico definitivo en pacientes con manifestaciones atípicas, fallo de terapias empíricas o ante la sospecha de procesoneoplásico subyacente no paraneoplásico, en especial en aquellos pacientes con afectación posterior de la úvea. Se enviaron muestras para estudio anátomo-patológico, en el que no hubo hallazgos significativos, y estudio microbiológico. Al cabo de varios días nos informaron del crecimiento de Nocardia otitiscaviarum. en humor vítreo resistente a Imipenem, Tetraciclinas, Claritromicina, Amoxicilina, Cefotaxima y sensible a TMP-SMX. El paciente inició tratamiento con TMP-SMX, consiguiéndose una progresiva mejoría clínica oftalmológica y respiratoria. Al cabo de 2 meses se constató la desaparición de la inflamación ocular y de las lesiones hepáticas y pulmonares en pruebas de imagen de control. | [
"Un",
"paciente",
"varón",
"de",
"60",
"años",
"consulta",
"por",
"dolor",
"intenso",
",",
"disminución",
"de",
"la",
"agudeza",
"visual",
"y",
"enrojecimiento",
"en",
"ojo",
"izquierdo",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"Su",
"médico",
"de",
"familia",
"indica",
"tratamiento",
"antiinflamatorio",
"tópico",
"y",
"solicita",
"valoración",
"por",
"parte",
"de",
"Oftalmología",
",",
"siendo",
"realizado",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"panuveítis",
"unilateral",
"izquierda",
"aguda",
",",
"para",
"lo",
"que",
"se",
"indica",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"60",
"mg",
"/",
"día",
".",
"Dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"mejoría",
"clínica",
"se",
"solicita",
"valoración",
"por",
"Medicina",
"Interna",
"para",
"estudio",
"diagnóstico",
".",
"\n\n",
"Como",
"antecedentes",
"patológicos",
",",
"el",
"paciente",
"había",
"presentado",
"un",
"cuadro",
"de",
"herpes",
"zoster",
"facial",
"15",
"días",
"antes",
"del",
"episodioactual",
",",
"que",
"trató",
"con",
"Famciclovir",
",",
"con",
"adecuada",
"resolución",
".",
"El",
"paciente",
"era",
"fumador",
",",
"soltero",
",",
"con",
"ocasionales",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
",",
"y",
"vivía",
"en",
"ambiente",
"rural",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"guiada",
"destacaba",
"tos",
"seca",
"de",
"varios",
"meses",
"de",
"evolución",
"junto",
"a",
"lumbalgia",
"mecánica",
"de",
"años",
"de",
"evolución",
",",
"hiporexia",
"y",
"pérdida",
"de",
"unos",
"2",
"kg",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"2",
"meses",
"previos",
",",
"sin",
"referir",
"otra",
"sintomatología",
"relevante",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"oftalmológica",
"existía",
"fenómeno",
"Tyndall",
"muy",
"intenso",
"sin",
"hipopion",
",",
"discreta",
"hiperemia",
"conjuntival",
"y",
"rubeosis",
"de",
"iris",
",",
"PIO",
"18",
"mmHg",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"general",
":",
"Estabilidad",
"hemodinámica",
",",
"afebril",
".",
"Ausencia",
"de",
"signos",
"patológicos",
"en",
"cuello",
",",
"arterias",
"temporales",
"normales",
".",
"Roncus",
"dispersos",
"en",
"ambos",
"hemitórax",
",",
"resto",
"de",
"la",
"ACR",
"normal",
".",
"Leve",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"sobre",
"hipocondrio",
"derecho",
"sin",
"hepatomegalia",
"ni",
"otros",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"Resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"normal",
".",
"\n\n",
"El",
"estudio",
"etiológico",
"de",
"una",
"uveítis",
"unilateral",
"en",
"este",
"paciente",
"requiere",
"el",
"despistaje",
"de",
"enfermedades",
"infecciosas",
"locales",
"o",
"sistémicas",
"y",
"enfermedades",
"inflamatorias",
".",
"Menos",
"probables",
"son",
"las",
"enfermedades",
"paranoplásicas",
"y",
"no",
"se",
"puede",
"olvidar",
"que",
"hasta",
"un",
"30%",
"de",
"las",
"uveítis",
"(",
"según",
"las",
"series",
"publicadas",
")",
"son",
"idiopáticas",
".",
"La",
"evolución",
"oftalmológica",
"fue",
"tórpida",
",",
"destacando",
"progresivo",
"eritema",
"y",
"tumefacción",
"orbitaria",
"izquierda",
",",
"y",
"aumento",
"de",
"la",
"PIO",
"izquierda",
".",
"Así",
"mismo",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"empeoramiento",
"respiratorio",
",",
"con",
"tos",
"seca",
"persistente",
"y",
"disnea",
"de",
"mínimos",
"esfuerzos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"instauró",
"tratamiento",
"antibiótico",
"parenteral",
"(",
"ceftriaxona",
")",
"y",
"antihipertensivo",
"ocular",
"y",
"se",
"procedió",
"al",
"ingreso",
"hospitalario",
".",
"En",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"se",
"consideró",
":",
"infecciones",
"oftalmológicas",
"primarias",
"(",
"incluidos",
"virus",
"(",
"herpes",
",",
"HIV",
",",
"CMV",
")",
"y",
"toxoplasma",
")",
"y",
"sistémicas",
"(",
"TB",
",",
"lues",
"y",
"otras",
")",
",",
"enfermedades",
"inflamatorias",
"(",
"sarcoidosis",
",",
"vasculitis",
"sistémicas",
")",
"y",
"enfermedades",
"paraneoplásicas",
"por",
"T.",
"sólido",
"(",
"broncopulmonar",
")",
"o",
"hematológico",
"(",
"linfoma",
")",
".",
"\n\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"El",
"hemograma",
"fue",
"normal",
".",
"En",
"la",
"bioquímica",
"destacó",
"PCR",
"11",
"mg/",
"dL",
",",
"siendo",
"el",
"resto",
"de",
"los",
"parámetrosnormales",
".",
"VSG",
"16",
"mm",
"1a",
"h.",
"ECA",
"17",
"U/",
"L.",
"Serologías",
"IgG",
"CMV",
",",
"carga",
"viral",
"negativa",
",",
"IgG",
"VVZ",
"positivas",
".",
"HLA",
"B51",
"positivo",
".",
"Fueron",
"normales",
"o",
"negativas",
":",
"serologías",
"de",
"VHB",
",",
"VHC",
",",
"Toxoplasma",
",",
"VIH",
",",
"lues",
",",
"Borrelia",
",",
"intradermoreacción",
"tuberculina",
"(",
"mantoux",
"con",
"booster",
")",
",",
"ANA",
",",
"HLA",
"B27",
".",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"que",
"objetivó",
"múltiples",
"lesiones",
"hipodensas",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
"compatibles",
"con",
"quistes",
".",
"Una",
"TAC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"mostró",
"focos",
"pseudonodulares",
"de",
"aspecto",
"alveolar",
"irregulares",
"de",
"20x17",
"mm",
"y",
"10x19",
"mm",
"en",
"lóbulo",
"inferior",
"de",
"pulmón",
"izquierdo",
"y",
"confirmó",
"los",
"hallazgos",
"ecográficos",
"en",
"hígado",
".",
"Dados",
"los",
"hallazgos",
"radiológicos",
"se",
"continuó",
"estudió",
"para",
"descartar",
"TB",
"pulmonar",
"y",
"vasculitis",
".",
"Se",
"realizó",
"análisis",
"de",
"interferon",
"gamma",
"(",
"Igra",
")",
",",
"que",
"fue",
"negativo",
",",
"además",
"de",
"broncoscopia",
"con",
"lavado",
"broncoalveolar",
"cuyo",
"estudio",
"microbiológico",
"no",
"mostró",
"microorganismos",
"(",
"incluidas",
"micobacterias",
")",
".",
"También",
"se",
"realizó",
"estudio",
"citológico",
",",
"que",
"fue",
"negativo",
"para",
"células",
"malignas",
".",
"ANCAs",
"negativos",
".",
"\n\n",
"Evolución",
":",
"\n",
"A",
"pesar",
"de",
"instauración",
"de",
"antibioterapia",
"y",
"control",
"de",
"PIO",
",",
"el",
"paciente",
"empeoró",
"clínicamente",
",",
"destacando",
"intenso",
"dolor",
"retroocular",
".",
"Un",
"TAC",
"de",
"órbita",
"mostró",
"engrosamiento",
"de",
"esclera",
"de",
"OI",
",",
"imágenes",
"hiperdensas",
"en",
"polo",
"posterior",
"dentro",
"del",
"humor",
"vítreo",
",",
"aumento",
"de",
"la",
"grasa",
"retroorbitaria",
"y",
"una",
"hemorragia",
"puntual",
"en",
"el",
"punto",
"de",
"inserción",
"del",
"nervio",
"óptico",
",",
"así",
"como",
"dudosa",
"imagen",
"de",
"celulitis",
"retroorbitaria",
".",
"\n\n",
"Se",
"indicó",
"la",
"realización",
"de",
"vitrectomía",
"para",
"continuar",
"el",
"estudio",
"diagnóstico",
".",
"La",
"vitrectomía",
"es",
"una",
"técnica",
"no",
"exenta",
"de",
"riesgos",
"quirúrgicos",
",",
"indicada",
"para",
"hallar",
"un",
"diagnóstico",
"definitivo",
"en",
"pacientes",
"con",
"manifestaciones",
"atípicas",
",",
"fallo",
"de",
"terapias",
"empíricas",
"o",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"procesoneoplásico",
"subyacente",
"no",
"paraneoplásico",
",",
"en",
"especial",
"en",
"aquellos",
"pacientes",
"con",
"afectación",
"posterior",
"de",
"la",
"úvea",
".",
"Se",
"enviaron",
"muestras",
"para",
"estudio",
"anátomo-patológico",
",",
"en",
"el",
"que",
"no",
"hubo",
"hallazgos",
"significativos",
",",
"y",
"estudio",
"microbiológico",
".",
"Al",
"cabo",
"de",
"varios",
"días",
"nos",
"informaron",
"del",
"crecimiento",
"de",
"Nocardia",
"otitiscaviarum",
".",
"en",
"humor",
"vítreo",
"resistente",
"a",
"Imipenem",
",",
"Tetraciclinas",
",",
"Claritromicina",
",",
"Amoxicilina",
",",
"Cefotaxima",
"y",
"sensible",
"a",
"TMP-SMX",
".",
"El",
"paciente",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"TMP-SMX",
",",
"consiguiéndose",
"una",
"progresiva",
"mejoría",
"clínica",
"oftalmológica",
"y",
"respiratoria",
".",
"Al",
"cabo",
"de",
"2",
"meses",
"se",
"constató",
"la",
"desaparición",
"de",
"la",
"inflamación",
"ocular",
"y",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
"y",
"pulmonares",
"en",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"de",
"control",
"."
] | [
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente masculino de 14 años, residente en la ciudad de Medellín, previamente asintomático quien es remitido al servicio de urología del Hospital Pablo Tobón Uribe con un diagnóstico de masa testicular izquierda. El paciente se palpó incidentalmente una masa testicular, indolora, en área escrotal izquierda, sin notar crecimiento de ésta con el tiempo, no relacionada con trauma local ni asociada a otros síntomas. Consultó inicialmente al médico de su localidad y le ordenaron un estudio ecográfico el cual demostró en el saco escrotal izquierdo dos imágenes redondeadas, bien definidas de tamaño, forma y ecogenicidad similar, con medidas en promedio 9 x 11 mm, que presentaban además un patrón doppler similar. Dicho estudio descartó lesiones en el epidídimo. Con este resultado sugieren descartar masa testicular o testículo supernumerario y lo remiten al médico internista, quien le ordena una resonancia nuclear magnética (RNM), la cual reportó presencia de tres estructuras bien definidas de aspecto ovalado en saco escrotal, compatibles con dos testículos y uno adicional (ver Fig. 2), sin masas ni adenopatías. Por estos hallazgos lo remiten a urología. Paciente con antecedentes personales negativos. Al examen físico se encontró al paciente en buenas condiciones generales, con signos vitales dentro de los parámetros normales para la edad y un adecuado desarrollo pondoestural; en el abdomen no presentaba masas palpables ni hernias, y tampoco tenía adenopatías inguinales. En genitales externos, se observó el pene normal, y se palpan dos testículos sanos y además una masa esférica adenomatosa, localizada en área superior (proximal) del hemiescroto izquierdo, móvil no dolorosa, fácilmente separable con los dedos, sin presencia de nodulaciones ni signos de inflamación local.
Por la historia clínica, los estudios complementarios y los hallazgos al examen físico se hace una impresión diagnóstica de masa paratesticular o PQ. Con éste enfoque clínico y previa revisión del tema se decide llevar a cirugía para exploración y resección de dicha lesión, previo consentimiento informado del paciente y su familia. Bajo anestesia general se realiza una incisión escrotal transversa, con posterior disección por planos hasta la albugínea del lado izquierdo, observando la presencia de dos estructuras de igual tamaño, aspecto y consistencia compatibles con testículos, estando unidos por un epidídimo común y cada uno con un paquete vascular, donde solo uno, el de ubicación caudal, presentaba una estructura compatible con conducto deferente, en este mismo se apreció un apéndice testicular, lo que nos llevó a pensar que correspondía en su origen embriológico al polo superior testicular, mientras que en el otro, de localización proximal o superior, se observó tenía un paquete venoso muy dilatado y único. Se realizó sección, ligadura con hemostasia exhaustiva y corte de este último; se obtie-ne una estructura redondeada color carmelita, de consistencia firme, de aproximadamente 1,2 cm en su diámetro mayor, la cual se envía para estudio anatomopatológico. Luego se realiza bolsillo en espacio subdartos donde se aloja el testículo sano y es fijado con material de sutura orgánico absorbible (poliglactina) Vicryl® 4-0 (Ethicon, Johnson & Johnson). Se realiza un cierre por planos y se procede a un bloqueo del nervio ilioinguinal del lado izquierdo. Se da de alta en su postoperatorio inmediato y evoluciona satisfactoriamente, sin presentar complicaciones. Para el informe de patología se procesan dos fragmentos y en los cortes histológicos se reporta un testículo normal. Sin neoplasia intratubular seminal.
| [
"Paciente",
"masculino",
"de",
"14",
"años",
",",
"residente",
"en",
"la",
"ciudad",
"de",
"Medellín",
",",
"previamente",
"asintomático",
"quien",
"es",
"remitido",
"al",
"servicio",
"de",
"urología",
"del",
"Hospital",
"Pablo",
"Tobón",
"Uribe",
"con",
"un",
"diagnóstico",
"de",
"masa",
"testicular",
"izquierda",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"palpó",
"incidentalmente",
"una",
"masa",
"testicular",
",",
"indolora",
",",
"en",
"área",
"escrotal",
"izquierda",
",",
"sin",
"notar",
"crecimiento",
"de",
"ésta",
"con",
"el",
"tiempo",
",",
"no",
"relacionada",
"con",
"trauma",
"local",
"ni",
"asociada",
"a",
"otros",
"síntomas",
".",
"Consultó",
"inicialmente",
"al",
"médico",
"de",
"su",
"localidad",
"y",
"le",
"ordenaron",
"un",
"estudio",
"ecográfico",
"el",
"cual",
"demostró",
"en",
"el",
"saco",
"escrotal",
"izquierdo",
"dos",
"imágenes",
"redondeadas",
",",
"bien",
"definidas",
"de",
"tamaño",
",",
"forma",
"y",
"ecogenicidad",
"similar",
",",
"con",
"medidas",
"en",
"promedio",
"9",
"x",
"11",
"mm",
",",
"que",
"presentaban",
"además",
"un",
"patrón",
"doppler",
"similar",
".",
"Dicho",
"estudio",
"descartó",
"lesiones",
"en",
"el",
"epidídimo",
".",
"Con",
"este",
"resultado",
"sugieren",
"descartar",
"masa",
"testicular",
"o",
"testículo",
"supernumerario",
"y",
"lo",
"remiten",
"al",
"médico",
"internista",
",",
"quien",
"le",
"ordena",
"una",
"resonancia",
"nuclear",
"magnética",
"(",
"RNM",
")",
",",
"la",
"cual",
"reportó",
"presencia",
"de",
"tres",
"estructuras",
"bien",
"definidas",
"de",
"aspecto",
"ovalado",
"en",
"saco",
"escrotal",
",",
"compatibles",
"con",
"dos",
"testículos",
"y",
"uno",
"adicional",
"(",
"ver",
"Fig",
".",
"2",
")",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"adenopatías",
".",
"Por",
"estos",
"hallazgos",
"lo",
"remiten",
"a",
"urología",
".",
"Paciente",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"negativos",
".",
"Al",
"examen",
"físico",
"se",
"encontró",
"al",
"paciente",
"en",
"buenas",
"condiciones",
"generales",
",",
"con",
"signos",
"vitales",
"dentro",
"de",
"los",
"parámetros",
"normales",
"para",
"la",
"edad",
"y",
"un",
"adecuado",
"desarrollo",
"pondoestural",
";",
"en",
"el",
"abdomen",
"no",
"presentaba",
"masas",
"palpables",
"ni",
"hernias",
",",
"y",
"tampoco",
"tenía",
"adenopatías",
"inguinales",
".",
"En",
"genitales",
"externos",
",",
"se",
"observó",
"el",
"pene",
"normal",
",",
"y",
"se",
"palpan",
"dos",
"testículos",
"sanos",
"y",
"además",
"una",
"masa",
"esférica",
"adenomatosa",
",",
"localizada",
"en",
"área",
"superior",
"(",
"proximal",
")",
"del",
"hemiescroto",
"izquierdo",
",",
"móvil",
"no",
"dolorosa",
",",
"fácilmente",
"separable",
"con",
"los",
"dedos",
",",
"sin",
"presencia",
"de",
"nodulaciones",
"ni",
"signos",
"de",
"inflamación",
"local",
".",
"\n\n",
"Por",
"la",
"historia",
"clínica",
",",
"los",
"estudios",
"complementarios",
"y",
"los",
"hallazgos",
"al",
"examen",
"físico",
"se",
"hace",
"una",
"impresión",
"diagnóstica",
"de",
"masa",
"paratesticular",
"o",
"PQ",
".",
"Con",
"éste",
"enfoque",
"clínico",
"y",
"previa",
"revisión",
"del",
"tema",
"se",
"decide",
"llevar",
"a",
"cirugía",
"para",
"exploración",
"y",
"resección",
"de",
"dicha",
"lesión",
",",
"previo",
"consentimiento",
"informado",
"del",
"paciente",
"y",
"su",
"familia",
".",
"Bajo",
"anestesia",
"general",
"se",
"realiza",
"una",
"incisión",
"escrotal",
"transversa",
",",
"con",
"posterior",
"disección",
"por",
"planos",
"hasta",
"la",
"albugínea",
"del",
"lado",
"izquierdo",
",",
"observando",
"la",
"presencia",
"de",
"dos",
"estructuras",
"de",
"igual",
"tamaño",
",",
"aspecto",
"y",
"consistencia",
"compatibles",
"con",
"testículos",
",",
"estando",
"unidos",
"por",
"un",
"epidídimo",
"común",
"y",
"cada",
"uno",
"con",
"un",
"paquete",
"vascular",
",",
"donde",
"solo",
"uno",
",",
"el",
"de",
"ubicación",
"caudal",
",",
"presentaba",
"una",
"estructura",
"compatible",
"con",
"conducto",
"deferente",
",",
"en",
"este",
"mismo",
"se",
"apreció",
"un",
"apéndice",
"testicular",
",",
"lo",
"que",
"nos",
"llevó",
"a",
"pensar",
"que",
"correspondía",
"en",
"su",
"origen",
"embriológico",
"al",
"polo",
"superior",
"testicular",
",",
"mientras",
"que",
"en",
"el",
"otro",
",",
"de",
"localización",
"proximal",
"o",
"superior",
",",
"se",
"observó",
"tenía",
"un",
"paquete",
"venoso",
"muy",
"dilatado",
"y",
"único",
".",
"Se",
"realizó",
"sección",
",",
"ligadura",
"con",
"hemostasia",
"exhaustiva",
"y",
"corte",
"de",
"este",
"último",
";",
"se",
"obtie-ne",
"una",
"estructura",
"redondeada",
"color",
"carmelita",
",",
"de",
"consistencia",
"firme",
",",
"de",
"aproximadamente",
"1,2",
"cm",
"en",
"su",
"diámetro",
"mayor",
",",
"la",
"cual",
"se",
"envía",
"para",
"estudio",
"anatomopatológico",
".",
"Luego",
"se",
"realiza",
"bolsillo",
"en",
"espacio",
"subdartos",
"donde",
"se",
"aloja",
"el",
"testículo",
"sano",
"y",
"es",
"fijado",
"con",
"material",
"de",
"sutura",
"orgánico",
"absorbible",
"(",
"poliglactina",
")",
"Vicryl",
"®",
"4-0",
"(",
"Ethicon",
",",
"Johnson",
"&",
"Johnson",
")",
".",
"Se",
"realiza",
"un",
"cierre",
"por",
"planos",
"y",
"se",
"procede",
"a",
"un",
"bloqueo",
"del",
"nervio",
"ilioinguinal",
"del",
"lado",
"izquierdo",
".",
"Se",
"da",
"de",
"alta",
"en",
"su",
"postoperatorio",
"inmediato",
"y",
"evoluciona",
"satisfactoriamente",
",",
"sin",
"presentar",
"complicaciones",
".",
"Para",
"el",
"informe",
"de",
"patología",
"se",
"procesan",
"dos",
"fragmentos",
"y",
"en",
"los",
"cortes",
"histológicos",
"se",
"reporta",
"un",
"testículo",
"normal",
".",
"Sin",
"neoplasia",
"intratubular",
"seminal",
".",
"\n\n"
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 18 años, con antecedentes de agenesia renal izquierda congénita. Valorada por cuadro de 10 días fiebre alta con tos y expectoración, que no mejora a pesar de antibioterapia. Llega febril y en insuficiencia respiratoria. En la analítica leucocitosis y trombocitosis, Quick del 49%. RxTx con derrame pleural hasta ápex. Se realiza toracocentesis, obteniendo líquido purulento (con características de empiema y ADA de 1U/L), se coloca un tubo de drenaje pleural. Ingresa en U. intensivos, persiste febril a pesar de ATB amplio espectro y se desarrolla trayecto fistuloso desde cavidad pleural a piel. En líquido pleural se aislaron Actinomyces turicensis, Fusobacterium necrophorum y Peptostreptococcus anaerobius. Se trató con penicilina G y clindamicina. El estudio serológico e inmune, no demostró inmunosupresión. Tras 2 meses de ingreso y buena evolución radiológica se pudo retirar el drenaje. Como complicación asocia rash cutáneo (maculo-pápular generalizado, que afecta a palmas), con edematización marcada, elevación de PCR, linfocitosis y esplenomegalia (Sdme Dress). Se suspende tto con penicilina y clindamicina, iniciando esteroides y doxiciclina. La evolución es favorable, con normalización de la RxTx y reactantes de fase aguda. Se suspende antibioterapia a los 10 meses.
La actinomycosis es una enfermedad infrecuente caracterizada por la formación de abcesos, fibrosis tisular, y fistulización. Causada por bacterias gram positivas, anaerobias no formadoras de esporas, del género Actinomyces. Colonizadoras de boca, recto y tracto genital. Las localizaciones más frecuentes son cervicofacial, torácica, SNC y pélvica.
La actimomycosis torácica puede afectar a parénquima pulmonar, pleura o mediastino. Las formas de transmisión incluye microaspiraciones, extensión directa/fistulización de infección cervicofacial, mediastínica o retroperitoneal (abceso pélvico).
La clínica es larvada, similar a la tuberculosis; tos, pérdida de peso, febrícula y dolor torácico. Se ha descrito frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos. Es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo en algunos casos no se encuentra enfermedad subyacente o inmunosupresión.
La peculiaridad del caso es la forma de presentación aguda y grave, lo cual es atípico en este tipo de infecciones. Además se trata de una paciente joven, inmunocompetente, sin alteraciones primarias cervicofaciales/odontógenas. | [
"Mujer",
"de",
"18",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"agenesia",
"renal",
"izquierda",
"congénita",
".",
"Valorada",
"por",
"cuadro",
"de",
"10",
"días",
"fiebre",
"alta",
"con",
"tos",
"y",
"expectoración",
",",
"que",
"no",
"mejora",
"a",
"pesar",
"de",
"antibioterapia",
".",
"Llega",
"febril",
"y",
"en",
"insuficiencia",
"respiratoria",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"leucocitosis",
"y",
"trombocitosis",
",",
"Quick",
"del",
"49%",
".",
"RxTx",
"con",
"derrame",
"pleural",
"hasta",
"ápex",
".",
"Se",
"realiza",
"toracocentesis",
",",
"obteniendo",
"líquido",
"purulento",
"(",
"con",
"características",
"de",
"empiema",
"y",
"ADA",
"de",
"1U",
"/",
"L",
")",
",",
"se",
"coloca",
"un",
"tubo",
"de",
"drenaje",
"pleural",
".",
"Ingresa",
"en",
"U.",
"intensivos",
",",
"persiste",
"febril",
"a",
"pesar",
"de",
"ATB",
"amplio",
"espectro",
"y",
"se",
"desarrolla",
"trayecto",
"fistuloso",
"desde",
"cavidad",
"pleural",
"a",
"piel",
".",
"En",
"líquido",
"pleural",
"se",
"aislaron",
"Actinomyces",
"turicensis",
",",
"Fusobacterium",
"necrophorum",
"y",
"Peptostreptococcus",
"anaerobius",
".",
"Se",
"trató",
"con",
"penicilina",
"G",
"y",
"clindamicina",
".",
"El",
"estudio",
"serológico",
"e",
"inmune",
",",
"no",
"demostró",
"inmunosupresión",
".",
"Tras",
"2",
"meses",
"de",
"ingreso",
"y",
"buena",
"evolución",
"radiológica",
"se",
"pudo",
"retirar",
"el",
"drenaje",
".",
"Como",
"complicación",
"asocia",
"rash",
"cutáneo",
"(",
"maculo-pápular",
"generalizado",
",",
"que",
"afecta",
"a",
"palmas",
")",
",",
"con",
"edematización",
"marcada",
",",
"elevación",
"de",
"PCR",
",",
"linfocitosis",
"y",
"esplenomegalia",
"(",
"Sdme",
"Dress",
")",
".",
"Se",
"suspende",
"tto",
"con",
"penicilina",
"y",
"clindamicina",
",",
"iniciando",
"esteroides",
"y",
"doxiciclina",
".",
"La",
"evolución",
"es",
"favorable",
",",
"con",
"normalización",
"de",
"la",
"RxTx",
"y",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"Se",
"suspende",
"antibioterapia",
"a",
"los",
"10",
"meses",
".",
"\n",
"La",
"actinomycosis",
"es",
"una",
"enfermedad",
"infrecuente",
"caracterizada",
"por",
"la",
"formación",
"de",
"abcesos",
",",
"fibrosis",
"tisular",
",",
"y",
"fistulización",
".",
"Causada",
"por",
"bacterias",
"gram",
"positivas",
",",
"anaerobias",
"no",
"formadoras",
"de",
"esporas",
",",
"del",
"género",
"Actinomyces",
".",
"Colonizadoras",
"de",
"boca",
",",
"recto",
"y",
"tracto",
"genital",
".",
"Las",
"localizaciones",
"más",
"frecuentes",
"son",
"cervicofacial",
",",
"torácica",
",",
"SNC",
"y",
"pélvica",
".",
"\n",
"La",
"actimomycosis",
"torácica",
"puede",
"afectar",
"a",
"parénquima",
"pulmonar",
",",
"pleura",
"o",
"mediastino",
".",
"Las",
"formas",
"de",
"transmisión",
"incluye",
"microaspiraciones",
",",
"extensión",
"directa",
"/",
"fistulización",
"de",
"infección",
"cervicofacial",
",",
"mediastínica",
"o",
"retroperitoneal",
"(",
"abceso",
"pélvico",
")",
".",
"\n",
"La",
"clínica",
"es",
"larvada",
",",
"similar",
"a",
"la",
"tuberculosis",
";",
"tos",
",",
"pérdida",
"de",
"peso",
",",
"febrícula",
"y",
"dolor",
"torácico",
".",
"Se",
"ha",
"descrito",
"frecuentemente",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
".",
"Es",
"más",
"frecuente",
"en",
"pacientes",
"inmunocomprometidos",
",",
"sin",
"embargo",
"en",
"algunos",
"casos",
"no",
"se",
"encuentra",
"enfermedad",
"subyacente",
"o",
"inmunosupresión",
".",
"\n",
"La",
"peculiaridad",
"del",
"caso",
"es",
"la",
"forma",
"de",
"presentación",
"aguda",
"y",
"grave",
",",
"lo",
"cual",
"es",
"atípico",
"en",
"este",
"tipo",
"de",
"infecciones",
".",
"Además",
"se",
"trata",
"de",
"una",
"paciente",
"joven",
",",
"inmunocompetente",
",",
"sin",
"alteraciones",
"primarias",
"cervicofaciales",
"/",
"odontógenas",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 55 años con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2, HTA y Dislipemia en tratamiento, presenta disnea progresiva de varias semanas de evolución, astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada. No clínica en la anamnesis por sistemas.
Exploración física: destaca palidez mucocutánea, resto anodino.
Exploraciones complementarias se objetiva:
1.Anemia ferropénica (Hemoglobina 4,5 g/dL, VCM 59 fL, HCM 15 pg/cél, Hierro 10 μg/dL y Ferritina <10 ng/mL)
2.Cardiomegalia de novo en radiografía de tórax.
Inicialmente se amplía el estudio con:
- Gastro-Colonoscopia : Esofagitis infecciosa por Cándida albicans (confirmación microbiológica) y hemorroides internas
- Ecocardiografía transtorácica: Derrame pericárdico severo con colapso sistólico parcial de aurícula derecha.
Se completa con:
- Estudio serológico amplio: Negativo
- Ac antinucleares (ANA) 1,6(0,0-1,0), resto de autoinmunidad negativa.
- Estudio de líquido pericárdico: Aspecto serohemático compatible con exudado. Estudio bacteriológico, incluido micobacterias, y anatomía patológica negativos.
- Mantoux: positivo, sin evidencia de infección por micobacterias (esputo, jugo gástrico, líquido pericárdico)
- TAC toraco-abdómino-pélvico: Nódulo cervical derecho, heterogéneo, con zonas de alta densidad que sugieren carácter hipervascular y no permite descartar feocromocitoma o tumor glómico. Nódulo calcificado en lóbulo tiroideo derecho.
- Catecolaminas en sangre y orina 24 horas: Normales
- Mamografía bilateral: Sin alteraciones significativas
- PET-TAC: Conglomerado adenopático laterocervical derecho con aumento moderado del metabolismo.
Se somete a cervicotomía exploradora, en la biopsia intraoperatoria de ganglio linfático se informa de infiltración por carcinoma papilar de tiroides tipo folicular, se procede a tiroidectomía total (Carcinoma papilar multicéntrico) y vaciamiento cervical central. | [
"Paciente",
"de",
"55",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"Diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
",",
"HTA",
"y",
"Dislipemia",
"en",
"tratamiento",
",",
"presenta",
"disnea",
"progresiva",
"de",
"varias",
"semanas",
"de",
"evolución",
",",
"astenia",
",",
"hiporexia",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"cuantificada",
".",
"No",
"clínica",
"en",
"la",
"anamnesis",
"por",
"sistemas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"destaca",
"palidez",
"mucocutánea",
",",
"resto",
"anodino",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"se",
"objetiva",
":",
"\n",
"1.Anemia",
"ferropénica",
"(",
"Hemoglobina",
"4,5",
"g",
"/",
"dL",
",",
"VCM",
"59",
"fL",
",",
"HCM",
"15",
"pg",
"/",
"cél",
",",
"Hierro",
"10",
"μg",
"/",
"dL",
"y",
"Ferritina",
"<",
"10",
"ng",
"/",
"mL",
")",
"\n",
"2.Cardiomegalia",
"de",
"novo",
"en",
"radiografía",
"de",
"tórax",
".",
"\n\n",
"Inicialmente",
"se",
"amplía",
"el",
"estudio",
"con",
":",
"\n",
"-",
"Gastro-Colonoscopia",
":",
"Esofagitis",
"infecciosa",
"por",
"Cándida",
"albicans",
"(",
"confirmación",
"microbiológica",
")",
"y",
"hemorroides",
"internas",
"\n",
"-",
"Ecocardiografía",
"transtorácica",
":",
"Derrame",
"pericárdico",
"severo",
"con",
"colapso",
"sistólico",
"parcial",
"de",
"aurícula",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Se",
"completa",
"con",
":",
"\n",
"-",
"Estudio",
"serológico",
"amplio",
":",
"Negativo",
"\n",
"-",
"Ac",
"antinucleares",
"(",
"ANA",
")",
"1,6(0,0-1,0",
")",
",",
"resto",
"de",
"autoinmunidad",
"negativa",
".",
"\n",
"-",
"Estudio",
"de",
"líquido",
"pericárdico",
":",
"Aspecto",
"serohemático",
"compatible",
"con",
"exudado",
".",
"Estudio",
"bacteriológico",
",",
"incluido",
"micobacterias",
",",
"y",
"anatomía",
"patológica",
"negativos",
".",
"\n",
"-",
"Mantoux",
":",
"positivo",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"infección",
"por",
"micobacterias",
"(",
"esputo",
",",
"jugo",
"gástrico",
",",
"líquido",
"pericárdico",
")",
"\n",
"-",
"TAC",
"toraco-abdómino-pélvico",
":",
"Nódulo",
"cervical",
"derecho",
",",
"heterogéneo",
",",
"con",
"zonas",
"de",
"alta",
"densidad",
"que",
"sugieren",
"carácter",
"hipervascular",
"y",
"no",
"permite",
"descartar",
"feocromocitoma",
"o",
"tumor",
"glómico",
".",
"Nódulo",
"calcificado",
"en",
"lóbulo",
"tiroideo",
"derecho",
".",
"\n",
"-",
"Catecolaminas",
"en",
"sangre",
"y",
"orina",
"24",
"horas",
":",
"Normales",
"\n",
"-",
"Mamografía",
"bilateral",
":",
"Sin",
"alteraciones",
"significativas",
"\n",
"-",
"PET-TAC",
":",
"Conglomerado",
"adenopático",
"laterocervical",
"derecho",
"con",
"aumento",
"moderado",
"del",
"metabolismo",
".",
"\n",
"Se",
"somete",
"a",
"cervicotomía",
"exploradora",
",",
"en",
"la",
"biopsia",
"intraoperatoria",
"de",
"ganglio",
"linfático",
"se",
"informa",
"de",
"infiltración",
"por",
"carcinoma",
"papilar",
"de",
"tiroides",
"tipo",
"folicular",
",",
"se",
"procede",
"a",
"tiroidectomía",
"total",
"(",
"Carcinoma",
"papilar",
"multicéntrico",
")",
"y",
"vaciamiento",
"cervical",
"central",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 29 años con antecedentes de bypass gástrico un año antes e historia familiar de diabetes (tías con diabetes de tipo 2; un primo con diabetes de tipo 1 diagnosticada a los 7 años de edad). Se presentó dos meses antes (20 de marzo de 2020) con astenia grave, fiebre, rigidez y disnea. Luego presentó anosmia y ageusia, con anorexia (25 de marzo). Fue ingresada en el servicio de urgencias y se inició tratamiento sintomático por presunta infección por COVID-19 y fue dada de alta (la glucemia era normal). Dos semanas después, ya no tenía síntomas. Sin embargo, un mes después de sus primeros síntomas de COVID-19 (24 de abril), presentó poliuria-polidipsia agudo. Se diagnosticó diabetes mellitus (12 de mayo) con una glucemia de 3,7 g/l (20,5 mmol/l), cetosis no significativa (0,7 mmol/l) y valor normal de bicarbonato (26 mmol/l). El valor de HbA1c era 1,8% (105 mmol/mol). Su peso era de 120 kg antes del bypass gástrico y de 65 kg antes de COVID-19 y de 57 kg (IMC de 21,5kg/m2) en el momento del diagnóstico de diabetes. La diabetes requirió insulina inmediatamente, y fue tratada con una pauta de bolo basal. No presentaba comorbilidades metabólicas y los marcadores eran normales (no hipertensión, proteína C-reactiva negativa (< 0,6mg/l, Hdlc 0,46g/l, Ldlc 0,43g/l, triglicéridos 0,42g/l, ALT, AST, gGT y ferritina normales, sin esteatosis hepática en la TAC). Los valores de lipasa y TSH eran normales; la TAC pancreática fue normal. El péptido C era bajo con 0,07 pmol/ml (valores normales entre 0,37 y 1,47). Se comprobaron anticuerpos contra células beta pancreáticas y, finalmente, fueron positivos autoanticuerpos anti-descarboxilasa-65 del ácido glutámico (GAD-65A, 93 IU/ml, N < 17) a favor de diabetes de tipo 1 inmunitaria, mientras que los anticuerpos anti-tirosina fosfatasa IA2 y anti-transportador de zinc-8 fueron negativos.
La serología de SARS-CoV-2 fue positiva, confirmando la infección por COVID-19.
| [
"Mujer",
"de",
"29",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"bypass",
"gástrico",
"un",
"año",
"antes",
"e",
"historia",
"familiar",
"de",
"diabetes",
"(",
"tías",
"con",
"diabetes",
"de",
"tipo",
"2",
";",
"un",
"primo",
"con",
"diabetes",
"de",
"tipo",
"1",
"diagnosticada",
"a",
"los",
"7",
"años",
"de",
"edad",
")",
".",
"Se",
"presentó",
"dos",
"meses",
"antes",
"(",
"20",
"de",
"marzo",
"de",
"2020",
")",
"con",
"astenia",
"grave",
",",
"fiebre",
",",
"rigidez",
"y",
"disnea",
".",
"Luego",
"presentó",
"anosmia",
"y",
"ageusia",
",",
"con",
"anorexia",
"(",
"25",
"de",
"marzo",
")",
".",
"Fue",
"ingresada",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"sintomático",
"por",
"presunta",
"infección",
"por",
"COVID-19",
"y",
"fue",
"dada",
"de",
"alta",
"(",
"la",
"glucemia",
"era",
"normal",
")",
".",
"Dos",
"semanas",
"después",
",",
"ya",
"no",
"tenía",
"síntomas",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"un",
"mes",
"después",
"de",
"sus",
"primeros",
"síntomas",
"de",
"COVID-19",
"(",
"24",
"de",
"abril",
")",
",",
"presentó",
"poliuria-polidipsia",
"agudo",
".",
"Se",
"diagnosticó",
"diabetes",
"mellitus",
"(",
"12",
"de",
"mayo",
")",
"con",
"una",
"glucemia",
"de",
"3,7",
"g",
"/",
"l",
"(",
"20,5",
"mmol",
"/",
"l",
")",
",",
"cetosis",
"no",
"significativa",
"(",
"0,7",
"mmol",
"/",
"l",
")",
"y",
"valor",
"normal",
"de",
"bicarbonato",
"(",
"26",
"mmol",
"/",
"l",
")",
".",
"El",
"valor",
"de",
"HbA1c",
"era",
"1,8%",
"(",
"105",
"mmol",
"/",
"mol",
")",
".",
"Su",
"peso",
"era",
"de",
"120",
"kg",
"antes",
"del",
"bypass",
"gástrico",
"y",
"de",
"65",
"kg",
"antes",
"de",
"COVID-19",
"y",
"de",
"57",
"kg",
"(",
"IMC",
"de",
"21,5kg",
"/",
"m2",
")",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"diagnóstico",
"de",
"diabetes",
".",
"La",
"diabetes",
"requirió",
"insulina",
"inmediatamente",
",",
"y",
"fue",
"tratada",
"con",
"una",
"pauta",
"de",
"bolo",
"basal",
".",
"No",
"presentaba",
"comorbilidades",
"metabólicas",
"y",
"los",
"marcadores",
"eran",
"normales",
"(",
"no",
"hipertensión",
",",
"proteína",
"C-reactiva",
"negativa",
"(",
"<",
"0,6mg",
"/",
"l",
",",
"Hdlc",
"0,46g",
"/",
"l",
",",
"Ldlc",
"0,43g",
"/",
"l",
",",
"triglicéridos",
"0,42g",
"/",
"l",
",",
"ALT",
",",
"AST",
",",
"gGT",
"y",
"ferritina",
"normales",
",",
"sin",
"esteatosis",
"hepática",
"en",
"la",
"TAC",
")",
".",
"Los",
"valores",
"de",
"lipasa",
"y",
"TSH",
"eran",
"normales",
";",
"la",
"TAC",
"pancreática",
"fue",
"normal",
".",
"El",
"péptido",
"C",
"era",
"bajo",
"con",
"0,07",
"pmol",
"/",
"ml",
"(",
"valores",
"normales",
"entre",
"0,37",
"y",
"1,47",
")",
".",
"Se",
"comprobaron",
"anticuerpos",
"contra",
"células",
"beta",
"pancreáticas",
"y",
",",
"finalmente",
",",
"fueron",
"positivos",
"autoanticuerpos",
"anti-descarboxilasa-65",
"del",
"ácido",
"glutámico",
"(",
"GAD-65A",
",",
"93",
"IU",
"/",
"ml",
",",
"N",
"<",
"17",
")",
"a",
"favor",
"de",
"diabetes",
"de",
"tipo",
"1",
"inmunitaria",
",",
"mientras",
"que",
"los",
"anticuerpos",
"anti-tirosina",
"fosfatasa",
"IA2",
"y",
"anti-transportador",
"de",
"zinc-8",
"fueron",
"negativos",
".",
"\n",
"La",
"serología",
"de",
"SARS-CoV-2",
"fue",
"positiva",
",",
"confirmando",
"la",
"infección",
"por",
"COVID-19",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 65 años, alérgica a derivados de la colchicina y diclofenaco. Sin factores de riesgo cardiovascular ni medicación crónica. Como único antecedente presentaba cifoescoliosis grave y había sido intervenida de histerectomía con doble anexectomía y extirpación de un neurofibroma.
Historia oncológica: en julio de 2017 fue diagnosticada de carcinoma renal de células claras izquierdo, estadio IV, con afectación pulmonar y ganglionar. En agosto de ese mismo año, comenzó tratamiento con sunitinib 50 mg/24 h (esquema 4/6) como primera línea de enfermedad metastásica.
Tras un mes del inicio del tratamiento, acudió al Servicio de Urgencias por presentar durante los últimos cuatro días hematuria franca. No refería síndrome miccional ni fiebre. Únicamente asociaba episodios aislados de vómitos con contenido alimenticio, sin abdominalgia ni alteración del tránsito gastrointestinal.
Exploración física
Afebril y hemodinámicamente estable. Índice de Karnofsky 70 %. Palidez mucocutánea. No se observaron hematomas ni se palparon adenopatías. La exploración cardiopulmonar y abdominal resultó normal.
Pruebas complementarias
La analítica al ingreso presentó, como parámetros a destacar, leucocitos 3.400/mcl, hemoglobina 10,9 g/dl, con el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media normales, plaquetas 31.000/mcl, urea 43,6 mg/dl, creatinina 0,89 mg/dl y proteína C reactiva 77 mg/l.
El sistemático de orina al ingreso presentó nitritos negativos y en el sedimento 25-50 hematíes/campo y 2-5 leucocitos.
En la radiografía de tórax se observaron los nódulos pulmonares ya conocidos sin objetivarse otros hallazgos relevantes.
Diagnóstico
» Carcinoma renal estadio IV en tratamiento con sunitinib.
» Trombocitopenia grado 4 secundaria a tratamiento antiangiogénico.
» Hematuria secundaria a trombocitopenia.
Tratamiento
Ante la hematuria franca se colocó sonda vesical para la realización de lavado vesical continuo, se pautó ácido tranexámico 0,5g/8 h y se trasfundió un concentrado de plaquetas, presentando leve mejoría clínica y analítica.
Durante el ingreso se realizaron hemogramas diarios, objetivándose disminución progresiva de la cifra de plaquetas, por lo que se añadió corticoterapia a dosis bajas (metilprednisolona 20 mg/12 h), sin conseguir aumentar dicho parámetro analítico.
Pese al tratamiento pautado, la paciente continuó con hematuria, y un recuento plaquetario de 6.000/mcl, por lo que se solicitó la realización de un frotis periférico; se comprobó dicha cifra y se descartaron esquistocitos u otras alteraciones morfológicas.
De acuerdo con Hematología, se aumentaron los corticoides a dosis de 1 mg/kg/día y se pautó inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg durante 48 horas). A partir de este tratamiento, fueron ascendiendo las cifras de plaquetas progresivamente, hasta presentar al alta 41.000/mcl.
A lo largo del ingreso, fue precisa la trasfusión de seis concentrados de plaquetas. Además, como complicaciones, presentó epistaxis bilateral que requirió taponamiento nasal por Otorrinolaringología, e infección del tracto urinario secundario al sondaje vesical. En el urocultivo se aislaron más de 100.000 UFC/ml de Enterococcus faecalis y de Escherichia coli sensibles a nitrofurantoína, por lo que se realizó tratamiento con dicho antibiótico y recambio de sonda vesical.
Evolución
En el momento del alta hospitalaria, se decidió retirar definitivamente sunitinib y se inició tratamiento con nivolumab 3 mg/kg/cada 15 días, como segunda línea de enfermedad metastásica. En la actualidad, se encuentra en respuesta parcial (RP) tras 13 ciclos de dicho anti PD-1. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"65",
"años",
",",
"alérgica",
"a",
"derivados",
"de",
"la",
"colchicina",
"y",
"diclofenaco",
".",
"Sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"ni",
"medicación",
"crónica",
".",
"Como",
"único",
"antecedente",
"presentaba",
"cifoescoliosis",
"grave",
"y",
"había",
"sido",
"intervenida",
"de",
"histerectomía",
"con",
"doble",
"anexectomía",
"y",
"extirpación",
"de",
"un",
"neurofibroma",
".",
"\n",
"Historia",
"oncológica",
":",
"en",
"julio",
"de",
"2017",
"fue",
"diagnosticada",
"de",
"carcinoma",
"renal",
"de",
"células",
"claras",
"izquierdo",
",",
"estadio",
"IV",
",",
"con",
"afectación",
"pulmonar",
"y",
"ganglionar",
".",
"En",
"agosto",
"de",
"ese",
"mismo",
"año",
",",
"comenzó",
"tratamiento",
"con",
"sunitinib",
"50",
"mg/24",
"h",
"(",
"esquema",
"4/6",
")",
"como",
"primera",
"línea",
"de",
"enfermedad",
"metastásica",
".",
"\n",
"Tras",
"un",
"mes",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
",",
"acudió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"durante",
"los",
"últimos",
"cuatro",
"días",
"hematuria",
"franca",
".",
"No",
"refería",
"síndrome",
"miccional",
"ni",
"fiebre",
".",
"Únicamente",
"asociaba",
"episodios",
"aislados",
"de",
"vómitos",
"con",
"contenido",
"alimenticio",
",",
"sin",
"abdominalgia",
"ni",
"alteración",
"del",
"tránsito",
"gastrointestinal",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Afebril",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
".",
"Índice",
"de",
"Karnofsky",
"70",
"%",
".",
"Palidez",
"mucocutánea",
".",
"No",
"se",
"observaron",
"hematomas",
"ni",
"se",
"palparon",
"adenopatías",
".",
"La",
"exploración",
"cardiopulmonar",
"y",
"abdominal",
"resultó",
"normal",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"La",
"analítica",
"al",
"ingreso",
"presentó",
",",
"como",
"parámetros",
"a",
"destacar",
",",
"leucocitos",
"3.400",
"/",
"mcl",
",",
"hemoglobina",
"10,9",
"g",
"/",
"dl",
",",
"con",
"el",
"volumen",
"corpuscular",
"medio",
"y",
"la",
"hemoglobina",
"corpuscular",
"media",
"normales",
",",
"plaquetas",
"31.000",
"/",
"mcl",
",",
"urea",
"43,6",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"0,89",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"77",
"mg",
"/",
"l.",
"\n",
"El",
"sistemático",
"de",
"orina",
"al",
"ingreso",
"presentó",
"nitritos",
"negativos",
"y",
"en",
"el",
"sedimento",
"25-50",
"hematíes",
"/",
"campo",
"y",
"2-5",
"leucocitos",
".",
"\n",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"se",
"observaron",
"los",
"nódulos",
"pulmonares",
"ya",
"conocidos",
"sin",
"objetivarse",
"otros",
"hallazgos",
"relevantes",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"»",
"Carcinoma",
"renal",
"estadio",
"IV",
"en",
"tratamiento",
"con",
"sunitinib",
".",
"\n",
"»",
"Trombocitopenia",
"grado",
"4",
"secundaria",
"a",
"tratamiento",
"antiangiogénico",
".",
"\n",
"»",
"Hematuria",
"secundaria",
"a",
"trombocitopenia",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Ante",
"la",
"hematuria",
"franca",
"se",
"colocó",
"sonda",
"vesical",
"para",
"la",
"realización",
"de",
"lavado",
"vesical",
"continuo",
",",
"se",
"pautó",
"ácido",
"tranexámico",
"0,5g/8",
"h",
"y",
"se",
"trasfundió",
"un",
"concentrado",
"de",
"plaquetas",
",",
"presentando",
"leve",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"analítica",
".",
"\n",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"se",
"realizaron",
"hemogramas",
"diarios",
",",
"objetivándose",
"disminución",
"progresiva",
"de",
"la",
"cifra",
"de",
"plaquetas",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"añadió",
"corticoterapia",
"a",
"dosis",
"bajas",
"(",
"metilprednisolona",
"20",
"mg/12",
"h",
")",
",",
"sin",
"conseguir",
"aumentar",
"dicho",
"parámetro",
"analítico",
".",
"\n",
"Pese",
"al",
"tratamiento",
"pautado",
",",
"la",
"paciente",
"continuó",
"con",
"hematuria",
",",
"y",
"un",
"recuento",
"plaquetario",
"de",
"6.000",
"/",
"mcl",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"solicitó",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"frotis",
"periférico",
";",
"se",
"comprobó",
"dicha",
"cifra",
"y",
"se",
"descartaron",
"esquistocitos",
"u",
"otras",
"alteraciones",
"morfológicas",
".",
"\n",
"De",
"acuerdo",
"con",
"Hematología",
",",
"se",
"aumentaron",
"los",
"corticoides",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"y",
"se",
"pautó",
"inmunoglobulina",
"intravenosa",
"(",
"1",
"g",
"/",
"kg",
"durante",
"48",
"horas",
")",
".",
"A",
"partir",
"de",
"este",
"tratamiento",
",",
"fueron",
"ascendiendo",
"las",
"cifras",
"de",
"plaquetas",
"progresivamente",
",",
"hasta",
"presentar",
"al",
"alta",
"41.000",
"/",
"mcl",
".",
"\n",
"A",
"lo",
"largo",
"del",
"ingreso",
",",
"fue",
"precisa",
"la",
"trasfusión",
"de",
"seis",
"concentrados",
"de",
"plaquetas",
".",
"Además",
",",
"como",
"complicaciones",
",",
"presentó",
"epistaxis",
"bilateral",
"que",
"requirió",
"taponamiento",
"nasal",
"por",
"Otorrinolaringología",
",",
"e",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"secundario",
"al",
"sondaje",
"vesical",
".",
"En",
"el",
"urocultivo",
"se",
"aislaron",
"más",
"de",
"100.000",
"UFC",
"/",
"ml",
"de",
"Enterococcus",
"faecalis",
"y",
"de",
"Escherichia",
"coli",
"sensibles",
"a",
"nitrofurantoína",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realizó",
"tratamiento",
"con",
"dicho",
"antibiótico",
"y",
"recambio",
"de",
"sonda",
"vesical",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"el",
"momento",
"del",
"alta",
"hospitalaria",
",",
"se",
"decidió",
"retirar",
"definitivamente",
"sunitinib",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"nivolumab",
"3",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"cada",
"15",
"días",
",",
"como",
"segunda",
"línea",
"de",
"enfermedad",
"metastásica",
".",
"En",
"la",
"actualidad",
",",
"se",
"encuentra",
"en",
"respuesta",
"parcial",
"(",
"RP",
")",
"tras",
"13",
"ciclos",
"de",
"dicho",
"anti",
"PD-1",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 43 años de edad, sin alergias conocidas, sin factores de riesgo vascular ni consumo de tóxicos, intervenido quirúrgicamente en 2010 de una rotura de tendón de Aquiles, que es trasladado al Servicio de Urgencias por presentar en cinco ocasiones pérdida brusca de la agudeza visual en el campo visual izquierdo, seguido de movimientos clónicos en el hemicuerpo izquierdo de segundos de duración, sin pérdida de consciencia. Refería además cefalea holocraneal de carácter opresivo, asociada a náuseas y vómitos. Niega fiebre y traumatismo craneoencefálico, y no recuerda haber presentado sintomatología infecciosa en las últimas semanas.
Examen físico
Hemodinámicamente estable, afebril. Buen estado general. Carótidas rítmicas, simétricas, sin soplos. No bocio ni adenopatías. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni organomegalias, ruidos hidroaéreos preservados. Extremidades: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos presentes y simétricos.
Exploración neurológica: consciente y orientado. Heminegligencia con asomatognosia, anosognosia y astereognosia izquierdas. Lenguaje normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Fondo de ojo sin alteraciones. Hemianopsia homónima izquierda. Movimientos oculares extrínsecos sin restricciones. No asimetría facial ni alteración de pares craneales bajos. Balance muscular 5/5 en todos los grupos musculares. Tono y trofismo muscular normales. Reflejos osteotendinosos 2/4 generalizados. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidad conservada. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. Marcha normal. No signos meníngeos.
Pruebas complementarias
• Datos de laboratorio: hemograma y coagulación normales. Ionograma, glucemia, función renal, hepática y metabolismo del hierro sin hallazgos. Hormonas tiroideas normales.
Marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, Ca 125, Ca 15.3, Ca 19.9, alfafetoproteína y PSA) sin alteraciones. Enzima convertidora de angiotensina 25,3 (20-60); factor reumatoide 27,3 UI/ml (< 20); C3 152 mg/dl (75-135); C4 27 mg/dl (14-60); IgG, IgM e IgA normales; ANA negativo; transglutaminasa IgA 0,30 UA/l (< 10); beta-2-microglobulina 1,8 mg/dl. VSG 12 (0-20).
• Radiografía de tórax: hilios aumentados. Índice cardiotorácico en el rango de la normalidad. No infiltrados ni signos de derrame pleural.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: área hipodensa mal definida subcortical parietooccipital derecha con dudosas captaciones patológicas de contraste.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesión temporo-occipital derecha hiperintensa en T2 y FLAIR con extensión al cuerpo calloso y al hemisferio contralateral, con infiltración ependimaria. Realce irregular punteado tras administración de contraste. Resonancia magnética cerebral, secuencia FLAIR. Lesión témporo-occipital hiperintensa con extensión al cuerpo calloso y el hemisferio contralateral.
• Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): hematíes 30/mcl, células < 5/mcl. IgG 2,73 mg/ dl (0-3,40); IgM 0,05 mg/dl (0-1,30), albúmina 15,9 mg/dl (0-35); índice de Tibbling para IgG 1,05 (0,30-0,70); índice de IgM 0,14 (0,02-0,10). Se observan bandas específicas en LCR de IgG; beta-2-microglobulina 2 mg/l (1-1); enzima convertidora de angiotensina 25,3 unidades ECA (20-60); adenosindeaminasa (ADA) 2,7 UI/l (0,5-3); glucosa 0,69 g/l (0,45-0,80); proteínas totales 232 mg/l (75-320); L-lactato 197 mg/l (110-210).
• Estudio microbiológico: serologías negativas para sífilis, Brucella, Toxoplasma, Rickettsia, Borrelia, VIH, VHB y VHC, VVZ, CMV, VEB, VHS y VH6, en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Cultivo estéril en LCR.
• Espectroscopia: imagen no sugestiva de tejido tumoral.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET/TC): captación bilateral y simétrica de adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales que impresionan ser de origen inflamatorio o infeccioso. No se observa captación a nivel cerebral.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax: adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales en el límite de la normalidad de probable origen infeccioso o granulomatoso.
• Fibrobroncoscopia: se realiza punción de als adenopatías, obteniéndose muestra para anatomía patológica, que informa de frotis con presencia de pared del bronquio y ganglio linfático, en el que se observa patrón reactivo con granulomas.
Diagnóstico
Sarcoidosis con manifestaciones neurológicas (lesión difusa de la sustancia blanca) y pulmonares (estadio I según la clasificación radiológica). Epilepsia focal secundaria del lóbulo temporal derecho.
Tratamiento y evolución
Durante la hospitalización, tras el inicio de valproato a dosis de 1.500 mg diarios, el paciente no presentó nuevas crisis epilépticas. La cefalea, el defecto campimétrico y las alteraciones sensoperceptivas remitieron de manera espontánea, estando asintomático en el momento del alta médica. Una vez confirmado mediante estudio histológico el diagnóstico de sarcoidosis, y descartada la etiología tumoral, se indicó tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante 4 semanas, observándose en la neuroimagen de control la desaparición de la lesión parenquimatosa. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"43",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"alergias",
"conocidas",
",",
"sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
"vascular",
"ni",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
",",
"intervenido",
"quirúrgicamente",
"en",
"2010",
"de",
"una",
"rotura",
"de",
"tendón",
"de",
"Aquiles",
",",
"que",
"es",
"trasladado",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"en",
"cinco",
"ocasiones",
"pérdida",
"brusca",
"de",
"la",
"agudeza",
"visual",
"en",
"el",
"campo",
"visual",
"izquierdo",
",",
"seguido",
"de",
"movimientos",
"clónicos",
"en",
"el",
"hemicuerpo",
"izquierdo",
"de",
"segundos",
"de",
"duración",
",",
"sin",
"pérdida",
"de",
"consciencia",
".",
"Refería",
"además",
"cefalea",
"holocraneal",
"de",
"carácter",
"opresivo",
",",
"asociada",
"a",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
".",
"Niega",
"fiebre",
"y",
"traumatismo",
"craneoencefálico",
",",
"y",
"no",
"recuerda",
"haber",
"presentado",
"sintomatología",
"infecciosa",
"en",
"las",
"últimas",
"semanas",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Hemodinámicamente",
"estable",
",",
"afebril",
".",
"Buen",
"estado",
"general",
".",
"Carótidas",
"rítmicas",
",",
"simétricas",
",",
"sin",
"soplos",
".",
"No",
"bocio",
"ni",
"adenopatías",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
":",
"rítmica",
",",
"sin",
"soplos",
".",
"Murmullo",
"vesicular",
"conservado",
".",
"Abdomen",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"no",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
",",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"preservados",
".",
"Extremidades",
":",
"no",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
",",
"pulsos",
"presentes",
"y",
"simétricos",
".",
"\n",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"consciente",
"y",
"orientado",
".",
"Heminegligencia",
"con",
"asomatognosia",
",",
"anosognosia",
"y",
"astereognosia",
"izquierdas",
".",
"Lenguaje",
"normal",
".",
"Pupilas",
"isocóricas",
"y",
"normorreactivas",
".",
"Fondo",
"de",
"ojo",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Hemianopsia",
"homónima",
"izquierda",
".",
"Movimientos",
"oculares",
"extrínsecos",
"sin",
"restricciones",
".",
"No",
"asimetría",
"facial",
"ni",
"alteración",
"de",
"pares",
"craneales",
"bajos",
".",
"Balance",
"muscular",
"5/5",
"en",
"todos",
"los",
"grupos",
"musculares",
".",
"Tono",
"y",
"trofismo",
"muscular",
"normales",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"2/4",
"generalizados",
".",
"Reflejo",
"cutáneo-plantar",
"flexor",
"bilateral",
".",
"Sensibilidad",
"conservada",
".",
"No",
"dismetría",
"ni",
"disdiadococinesia",
".",
"Romberg",
"negativo",
".",
"Marcha",
"normal",
".",
"No",
"signos",
"meníngeos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Datos",
"de",
"laboratorio",
":",
"hemograma",
"y",
"coagulación",
"normales",
".",
"Ionograma",
",",
"glucemia",
",",
"función",
"renal",
",",
"hepática",
"y",
"metabolismo",
"del",
"hierro",
"sin",
"hallazgos",
".",
"Hormonas",
"tiroideas",
"normales",
".",
"\n",
"Marcadores",
"tumorales",
"(",
"antígeno",
"carcinoembrionario",
",",
"Ca",
"125",
",",
"Ca",
"15.3",
",",
"Ca",
"19.9",
",",
"alfafetoproteína",
"y",
"PSA",
")",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Enzima",
"convertidora",
"de",
"angiotensina",
"25,3",
"(",
"20-60",
")",
";",
"factor",
"reumatoide",
"27,3",
"UI",
"/",
"ml",
"(",
"<",
"20",
")",
";",
"C3",
"152",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"75-135",
")",
";",
"C4",
"27",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"14-60",
")",
";",
"IgG",
",",
"IgM",
"e",
"IgA",
"normales",
";",
"ANA",
"negativo",
";",
"transglutaminasa",
"IgA",
"0,30",
"UA",
"/",
"l",
"(",
"<",
"10",
")",
";",
"beta-2-microglobulina",
"1,8",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"VSG",
"12",
"(",
"0-20",
")",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"hilios",
"aumentados",
".",
"Índice",
"cardiotorácico",
"en",
"el",
"rango",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"No",
"infiltrados",
"ni",
"signos",
"de",
"derrame",
"pleural",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
":",
"área",
"hipodensa",
"mal",
"definida",
"subcortical",
"parietooccipital",
"derecha",
"con",
"dudosas",
"captaciones",
"patológicas",
"de",
"contraste",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"cerebral",
":",
"lesión",
"temporo-occipital",
"derecha",
"hiperintensa",
"en",
"T2",
"y",
"FLAIR",
"con",
"extensión",
"al",
"cuerpo",
"calloso",
"y",
"al",
"hemisferio",
"contralateral",
",",
"con",
"infiltración",
"ependimaria",
".",
"Realce",
"irregular",
"punteado",
"tras",
"administración",
"de",
"contraste",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cerebral",
",",
"secuencia",
"FLAIR",
".",
"Lesión",
"témporo-occipital",
"hiperintensa",
"con",
"extensión",
"al",
"cuerpo",
"calloso",
"y",
"el",
"hemisferio",
"contralateral",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
"):",
"hematíes",
"30",
"/",
"mcl",
",",
"células",
"<",
"5",
"/",
"mcl",
".",
"IgG",
"2,73",
"mg/",
"dl",
"(",
"0-3,40",
")",
";",
"IgM",
"0,05",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"0-1,30",
")",
",",
"albúmina",
"15,9",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"0-35",
")",
";",
"índice",
"de",
"Tibbling",
"para",
"IgG",
"1,05",
"(",
"0,30-0,70",
")",
";",
"índice",
"de",
"IgM",
"0,14",
"(",
"0,02-0,10",
")",
".",
"Se",
"observan",
"bandas",
"específicas",
"en",
"LCR",
"de",
"IgG",
";",
"beta-2-microglobulina",
"2",
"mg",
"/",
"l",
"(",
"1-1",
")",
";",
"enzima",
"convertidora",
"de",
"angiotensina",
"25,3",
"unidades",
"ECA",
"(",
"20-60",
")",
";",
"adenosindeaminasa",
"(",
"ADA",
")",
"2,7",
"UI",
"/",
"l",
"(",
"0,5-3",
")",
";",
"glucosa",
"0,69",
"g",
"/",
"l",
"(",
"0,45-0,80",
")",
";",
"proteínas",
"totales",
"232",
"mg",
"/",
"l",
"(",
"75-320",
")",
";",
"L-lactato",
"197",
"mg",
"/",
"l",
"(",
"110-210",
")",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"microbiológico",
":",
"serologías",
"negativas",
"para",
"sífilis",
",",
"Brucella",
",",
"Toxoplasma",
",",
"Rickettsia",
",",
"Borrelia",
",",
"VIH",
",",
"VHB",
"y",
"VHC",
",",
"VVZ",
",",
"CMV",
",",
"VEB",
",",
"VHS",
"y",
"VH6",
",",
"en",
"sangre",
"y",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
".",
"Cultivo",
"estéril",
"en",
"LCR",
".",
"\n",
"•",
"Espectroscopia",
":",
"imagen",
"no",
"sugestiva",
"de",
"tejido",
"tumoral",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"por",
"emisión",
"de",
"positrones-tomografía",
"computarizada",
"(",
"PET",
"/",
"TC",
"):",
"captación",
"bilateral",
"y",
"simétrica",
"de",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"e",
"hiliares",
"bilaterales",
"que",
"impresionan",
"ser",
"de",
"origen",
"inflamatorio",
"o",
"infeccioso",
".",
"No",
"se",
"observa",
"captación",
"a",
"nivel",
"cerebral",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"de",
"tórax",
":",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"e",
"hiliares",
"bilaterales",
"en",
"el",
"límite",
"de",
"la",
"normalidad",
"de",
"probable",
"origen",
"infeccioso",
"o",
"granulomatoso",
".",
"\n",
"•",
"Fibrobroncoscopia",
":",
"se",
"realiza",
"punción",
"de",
"als",
"adenopatías",
",",
"obteniéndose",
"muestra",
"para",
"anatomía",
"patológica",
",",
"que",
"informa",
"de",
"frotis",
"con",
"presencia",
"de",
"pared",
"del",
"bronquio",
"y",
"ganglio",
"linfático",
",",
"en",
"el",
"que",
"se",
"observa",
"patrón",
"reactivo",
"con",
"granulomas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Sarcoidosis",
"con",
"manifestaciones",
"neurológicas",
"(",
"lesión",
"difusa",
"de",
"la",
"sustancia",
"blanca",
")",
"y",
"pulmonares",
"(",
"estadio",
"I",
"según",
"la",
"clasificación",
"radiológica",
")",
".",
"Epilepsia",
"focal",
"secundaria",
"del",
"lóbulo",
"temporal",
"derecho",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Durante",
"la",
"hospitalización",
",",
"tras",
"el",
"inicio",
"de",
"valproato",
"a",
"dosis",
"de",
"1.500",
"mg",
"diarios",
",",
"el",
"paciente",
"no",
"presentó",
"nuevas",
"crisis",
"epilépticas",
".",
"La",
"cefalea",
",",
"el",
"defecto",
"campimétrico",
"y",
"las",
"alteraciones",
"sensoperceptivas",
"remitieron",
"de",
"manera",
"espontánea",
",",
"estando",
"asintomático",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"alta",
"médica",
".",
"Una",
"vez",
"confirmado",
"mediante",
"estudio",
"histológico",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"sarcoidosis",
",",
"y",
"descartada",
"la",
"etiología",
"tumoral",
",",
"se",
"indicó",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"durante",
"4",
"semanas",
",",
"observándose",
"en",
"la",
"neuroimagen",
"de",
"control",
"la",
"desaparición",
"de",
"la",
"lesión",
"parenquimatosa",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de una mujer de 51 años con alergia documentada a pirazolonas y codeína. Entre sus antecedentes personales destacaban tabaquismo activo hasta hacía tres meses, bronquitis de repetición e infecciones vulvovaginales, hipertensión arterial y linfoma folicular de bajo grado para el cual había recibido tratamiento de primera línea en 2009 según esquema R-CHOP, con posterior recaída en 2015 tratada con R-Bendamustina seguida de rituximab de mantenimiento, del cual solo había recibido dos dosis por neutropenia persistente a pesar de reiterada administración de G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocíticas). Realizaba tratamiento domiciliario con enalapril 20 mg en desayuno. Ingreso reciente por neutropenia febril y bronquitis aguda con aislamiento de Haemophilus influenzae en cultivo de esputo para lo que recibió tratamiento con imipenem y fluconazol asociado a soporte con G-CSF con recuperación de cifras de de hematimetría. En la biopsia de médula ósea se describía la existencia de una médula hipocelular y pseudo-stop madurativo en la serie granulocítica. Un mes después del alta hospitalaria, la paciente consulta por aparición de vesícula de un centímetro en la cara interna del miembro superior derecho con rubor y calor local e incipiente ulceración, todo ello acompañado de febrícula. Se tomaron muestras para cultivo y se inició antibioterapia empírica con amoxicilina/ clavulánico. Tras varios días de tratamiento, ante la tórpida evolución de la lesión y la elevación de los reactantes de fase aguda en los análisis, se decidió su ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar, toda infección de piel y partes blandas puede presentarse como celulitis, absceso o ambos. En cualquiera de estas formas aparece eritema, edema y calor en la piel, con acumulación de pus dentro de la dermis o espacio subcutáneo en el caso del absceso. A veces pueden aparecer petequias/hemorragias, ampollas en la piel, fiebre u otras manifestaciones sistémicas, características todas ellas generales e independientes del germen que cause dicha infección. Entre los gérmenes más comunes se encuentran los propios de la piel como las especies de estafilococos, especialmente S. aureus; y dado que se trata de una paciente neutropénica, debemos de pensar también en la posibilidad de las especies de Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus pyogenes y Pseudomonas aeruginosa, siendo esta última estrechamente relacionada con la aparición de ectima gangrenoso en neutropénicos. Debido al antecedente de reciente ingreso previo, deben tenerse en cuenta patógenos nosocomiales como la Stenotrophomonas maltophilia y Aeromonas hydrophila. La nocardiosis y la afectación por micobacterias serían etiologías menos frecuentes en este contexto porque la inmunodepresión que presentaba el paciente no era severa y por la rápida evolución de la lesión, impropia de micobacterias. La afectación por Candida spp. y Aspergillus spp. serían opciones muy poco probables y que suelen asociarse a infecciones fúngicas invasivas. Mucor spp. también aparece como infección de piel en pacientes inmunodeprimidos, pero como una pápula indurada con necrosis secundaria, no correspondiendo con las características de la lesión de nuestra paciente. Por otra parte, las infecciones superficiales por Fusarium spp. ocurren en el 70% de las formas invasivas, y a priori, nuestra paciente no impresionaba de afectación sistémica. En este caso, la toma de muestras y el cultivo de las mismas será la prueba que nos determine el diagnóstico.
Evolución
En las muestras tomadas para cultivo se aisló crecimiento abundante de Pseudomonas aeruginosa (sensible a ceftazidima, cefepime, imipenem, piperacilina/tazobactam, amikacina, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y colistina). Inicialmente se trató con doble terapia (piperacilina/tazobactam asociado a quinolonas) ante la importante afectación de piel y partes blandas que presentaba, describiendo la tomografía una lesión sobre brazo derecho con una extensión craneocaudal de 35 mm con una profundidad máxima de 11 mm. Tras dos semanas de antibioterapia endovenosa, se realizó terapia secuencial a ciprofloxacino oral 500 mg cada 12 horas, permitiendo un manejo ambulatorio. Durante el seguimiento en consultas, la paciente presentó una mejoría progresiva de la lesión hasta su resolución, requiriendo curas diarias en su centro de salud. En vista de las infecciones de repetición, se realizó estudio medular que fue compatible con agranulocitosis y se solicitó la determinación de inmunoglobulinas plasmáticas, presentando niveles de IgG en límites bajos, por lo que se decidió iniciar tratamiento con inmunoglobulinas de forma mensual.
Diagnóstico final
Infección de partes blandas (Ectima gangrenoso) por Pseudomonas aeruginosa. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"51",
"años",
"con",
"alergia",
"documentada",
"a",
"pirazolonas",
"y",
"codeína",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"destacaban",
"tabaquismo",
"activo",
"hasta",
"hacía",
"tres",
"meses",
",",
"bronquitis",
"de",
"repetición",
"e",
"infecciones",
"vulvovaginales",
",",
"hipertensión",
"arterial",
"y",
"linfoma",
"folicular",
"de",
"bajo",
"grado",
"para",
"el",
"cual",
"había",
"recibido",
"tratamiento",
"de",
"primera",
"línea",
"en",
"2009",
"según",
"esquema",
"R-CHOP",
",",
"con",
"posterior",
"recaída",
"en",
"2015",
"tratada",
"con",
"R-Bendamustina",
"seguida",
"de",
"rituximab",
"de",
"mantenimiento",
",",
"del",
"cual",
"solo",
"había",
"recibido",
"dos",
"dosis",
"por",
"neutropenia",
"persistente",
"a",
"pesar",
"de",
"reiterada",
"administración",
"de",
"G-CSF",
"(",
"Factor",
"estimulante",
"de",
"colonias",
"granulocíticas",
")",
".",
"Realizaba",
"tratamiento",
"domiciliario",
"con",
"enalapril",
"20",
"mg",
"en",
"desayuno",
".",
"Ingreso",
"reciente",
"por",
"neutropenia",
"febril",
"y",
"bronquitis",
"aguda",
"con",
"aislamiento",
"de",
"Haemophilus",
"influenzae",
"en",
"cultivo",
"de",
"esputo",
"para",
"lo",
"que",
"recibió",
"tratamiento",
"con",
"imipenem",
"y",
"fluconazol",
"asociado",
"a",
"soporte",
"con",
"G-CSF",
"con",
"recuperación",
"de",
"cifras",
"de",
"de",
"hematimetría",
".",
"En",
"la",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
"se",
"describía",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"médula",
"hipocelular",
"y",
"pseudo-stop",
"madurativo",
"en",
"la",
"serie",
"granulocítica",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"del",
"alta",
"hospitalaria",
",",
"la",
"paciente",
"consulta",
"por",
"aparición",
"de",
"vesícula",
"de",
"un",
"centímetro",
"en",
"la",
"cara",
"interna",
"del",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"con",
"rubor",
"y",
"calor",
"local",
"e",
"incipiente",
"ulceración",
",",
"todo",
"ello",
"acompañado",
"de",
"febrícula",
".",
"Se",
"tomaron",
"muestras",
"para",
"cultivo",
"y",
"se",
"inició",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"amoxicilina/",
"clavulánico",
".",
"Tras",
"varios",
"días",
"de",
"tratamiento",
",",
"ante",
"la",
"tórpida",
"evolución",
"de",
"la",
"lesión",
"y",
"la",
"elevación",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"en",
"los",
"análisis",
",",
"se",
"decidió",
"su",
"ingreso",
"hospitalario",
"para",
"antibioterapia",
"intravenosa",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"En",
"primer",
"lugar",
",",
"toda",
"infección",
"de",
"piel",
"y",
"partes",
"blandas",
"puede",
"presentarse",
"como",
"celulitis",
",",
"absceso",
"o",
"ambos",
".",
"En",
"cualquiera",
"de",
"estas",
"formas",
"aparece",
"eritema",
",",
"edema",
"y",
"calor",
"en",
"la",
"piel",
",",
"con",
"acumulación",
"de",
"pus",
"dentro",
"de",
"la",
"dermis",
"o",
"espacio",
"subcutáneo",
"en",
"el",
"caso",
"del",
"absceso",
".",
"A",
"veces",
"pueden",
"aparecer",
"petequias",
"/",
"hemorragias",
",",
"ampollas",
"en",
"la",
"piel",
",",
"fiebre",
"u",
"otras",
"manifestaciones",
"sistémicas",
",",
"características",
"todas",
"ellas",
"generales",
"e",
"independientes",
"del",
"germen",
"que",
"cause",
"dicha",
"infección",
".",
"Entre",
"los",
"gérmenes",
"más",
"comunes",
"se",
"encuentran",
"los",
"propios",
"de",
"la",
"piel",
"como",
"las",
"especies",
"de",
"estafilococos",
",",
"especialmente",
"S.",
"aureus",
";",
"y",
"dado",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"una",
"paciente",
"neutropénica",
",",
"debemos",
"de",
"pensar",
"también",
"en",
"la",
"posibilidad",
"de",
"las",
"especies",
"de",
"Streptococcus",
"del",
"grupo",
"viridans",
",",
"Streptococcus",
"pyogenes",
"y",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
",",
"siendo",
"esta",
"última",
"estrechamente",
"relacionada",
"con",
"la",
"aparición",
"de",
"ectima",
"gangrenoso",
"en",
"neutropénicos",
".",
"Debido",
"al",
"antecedente",
"de",
"reciente",
"ingreso",
"previo",
",",
"deben",
"tenerse",
"en",
"cuenta",
"patógenos",
"nosocomiales",
"como",
"la",
"Stenotrophomonas",
"maltophilia",
"y",
"Aeromonas",
"hydrophila",
".",
"La",
"nocardiosis",
"y",
"la",
"afectación",
"por",
"micobacterias",
"serían",
"etiologías",
"menos",
"frecuentes",
"en",
"este",
"contexto",
"porque",
"la",
"inmunodepresión",
"que",
"presentaba",
"el",
"paciente",
"no",
"era",
"severa",
"y",
"por",
"la",
"rápida",
"evolución",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"impropia",
"de",
"micobacterias",
".",
"La",
"afectación",
"por",
"Candida",
"spp",
".",
"y",
"Aspergillus",
"spp",
".",
"serían",
"opciones",
"muy",
"poco",
"probables",
"y",
"que",
"suelen",
"asociarse",
"a",
"infecciones",
"fúngicas",
"invasivas",
".",
"Mucor",
"spp",
".",
"también",
"aparece",
"como",
"infección",
"de",
"piel",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
",",
"pero",
"como",
"una",
"pápula",
"indurada",
"con",
"necrosis",
"secundaria",
",",
"no",
"correspondiendo",
"con",
"las",
"características",
"de",
"la",
"lesión",
"de",
"nuestra",
"paciente",
".",
"Por",
"otra",
"parte",
",",
"las",
"infecciones",
"superficiales",
"por",
"Fusarium",
"spp",
".",
"ocurren",
"en",
"el",
"70%",
"de",
"las",
"formas",
"invasivas",
",",
"y",
"a",
"priori",
",",
"nuestra",
"paciente",
"no",
"impresionaba",
"de",
"afectación",
"sistémica",
".",
"En",
"este",
"caso",
",",
"la",
"toma",
"de",
"muestras",
"y",
"el",
"cultivo",
"de",
"las",
"mismas",
"será",
"la",
"prueba",
"que",
"nos",
"determine",
"el",
"diagnóstico",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"las",
"muestras",
"tomadas",
"para",
"cultivo",
"se",
"aisló",
"crecimiento",
"abundante",
"de",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
"(",
"sensible",
"a",
"ceftazidima",
",",
"cefepime",
",",
"imipenem",
",",
"piperacilina",
"/",
"tazobactam",
",",
"amikacina",
",",
"gentamicina",
",",
"tobramicina",
",",
"ciprofloxacino",
"y",
"colistina",
")",
".",
"Inicialmente",
"se",
"trató",
"con",
"doble",
"terapia",
"(",
"piperacilina",
"/",
"tazobactam",
"asociado",
"a",
"quinolonas",
")",
"ante",
"la",
"importante",
"afectación",
"de",
"piel",
"y",
"partes",
"blandas",
"que",
"presentaba",
",",
"describiendo",
"la",
"tomografía",
"una",
"lesión",
"sobre",
"brazo",
"derecho",
"con",
"una",
"extensión",
"craneocaudal",
"de",
"35",
"mm",
"con",
"una",
"profundidad",
"máxima",
"de",
"11",
"mm",
".",
"Tras",
"dos",
"semanas",
"de",
"antibioterapia",
"endovenosa",
",",
"se",
"realizó",
"terapia",
"secuencial",
"a",
"ciprofloxacino",
"oral",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"permitiendo",
"un",
"manejo",
"ambulatorio",
".",
"Durante",
"el",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
",",
"la",
"paciente",
"presentó",
"una",
"mejoría",
"progresiva",
"de",
"la",
"lesión",
"hasta",
"su",
"resolución",
",",
"requiriendo",
"curas",
"diarias",
"en",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
".",
"En",
"vista",
"de",
"las",
"infecciones",
"de",
"repetición",
",",
"se",
"realizó",
"estudio",
"medular",
"que",
"fue",
"compatible",
"con",
"agranulocitosis",
"y",
"se",
"solicitó",
"la",
"determinación",
"de",
"inmunoglobulinas",
"plasmáticas",
",",
"presentando",
"niveles",
"de",
"IgG",
"en",
"límites",
"bajos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"inmunoglobulinas",
"de",
"forma",
"mensual",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Infección",
"de",
"partes",
"blandas",
"(",
"Ectima",
"gangrenoso",
")",
"por",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 56 años, sin alergias, exfumador y esquizofrenia paranoide tratado en el pasado con TEC y múltiples antipsicóticos. Es encontrado por su hermano inconsciente; al llegar la ambulancia presenta tensión arterial de 60/40 mmHg con saturación de O2 del 65%, temperatura de 34,8 °C. A la auscultación crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares. Se realiza intubación orotraqueal y se inicia perfusión de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina). A su llegada al servicio de urgencias se solicita valoración cardiológica por electrocardiograma (ECG) sugestivo de infarto inferolateral. El ECG muestra ritmo nodal con QRS de 120 ms y morfología de rSR de V2-V6 con última R empastada con el ST. Ecocardioscopia con función del ventrículo izquierdo (VI) conservada y sin alteraciones segmentarias. Analítica descrita en pruebas. La radiografía de tórax es compatible con neumonía multilobar. Cardiología mantiene una actitud expectante, y el paciente ingresa en el servicio de medicina intensiva para tratamiento del proceso infeccioso respiratorio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG de llegada: ritmo nodal con QRS de 120 ms y morfología de rSR de V2-V6 con última R empastada con el ST.
ECG tras corrección de temperatura: práctica desaparición de las ondas de Osborn, recuperando el ritmo sinusal normal.
ANALÍTICA: hemograma: hemoglobina 14,4 g/dl, hematocrito 41,6%, leucocitos 1700x10^3/μl, neutrófilos 93,3%, plaquetas 133.000x10^3/μl. Coagulación: INR 1,61, IQ 52%, TP 17,1, APTT 42,9, dímero D 708 ngr/ml.
BIOQUÍMICA: glucosa 163 mg/dl, urea 57 mg/dl, creatinina 0,39 mg/dl, GFR MDRD4; 60 ml/min/1,73m2, sodio 127 mm/l, potasio 4,4 mm/l, magnesio 2,2 mm/l. Creatín kinasa 672 U/L. Lactato 2,37 mm/l. Procalcitonina 0,96 ng/ml. Troponina I < 0,01 ng/dl. CK-MB masa 139,93 ng/ml. Gasometría arterial: pH 7,29. pCO2 67 mmHg. pO2 42 mmHg. HCO3 32,2 mm/l. Exceso de base 3,36 mm/l.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: es compatible con neumonía multilobar (imagen 2).
ECOCARDIOSCOPIA: ventrículo izquierdo no dilatado con función conservada. No alteraciones segmentarias de la contractilidad. No valvulopatía aórtica. Mínima insuficiencia mitral. Cavidades derechas con morfología y función normal. No derrame ni masas intracardiacas.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
El equipo de intensivistas solicita nueva valoración del paciente por dudas sobre la decisión tomada por cardiología. Tras reevaluar los electrocardiogramas se solicita nueva temperatura del paciente que es, en ese momento, indetectable. Se calienta gradualmente al paciente con mantas térmicas y suero tibio. A los 32 °C se observa corrección parcial de las ondas, que desaparecen por completo a los 36 °C. Haciendo el diagnóstico de ondas de Osborn por hipotermia y acidosis. El paciente finalmente fallece por fracaso respiratorio.
DIAGNÓSTICO
Neumonía multilobar adquirida en la comunidad. Insuficiencia respiratoria aguda. Hipotermia y acidosis, con ondas de Osborn en el electrocardiograma. Función ventricular izquierda conservada, no cardiopatía estructural. Muerte. | [
"ANTECEDENTES",
",",
"ENFERMEDAD",
"ACTUAL",
"Y",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
"\n",
"Varón",
"de",
"56",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
",",
"exfumador",
"y",
"esquizofrenia",
"paranoide",
"tratado",
"en",
"el",
"pasado",
"con",
"TEC",
"y",
"múltiples",
"antipsicóticos",
".",
"Es",
"encontrado",
"por",
"su",
"hermano",
"inconsciente",
";",
"al",
"llegar",
"la",
"ambulancia",
"presenta",
"tensión",
"arterial",
"de",
"60/40",
"mmHg",
"con",
"saturación",
"de",
"O2",
"del",
"65%",
",",
"temperatura",
"de",
"34,8",
"°C",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"crepitantes",
"y",
"roncus",
"en",
"ambos",
"campos",
"pulmonares",
".",
"Se",
"realiza",
"intubación",
"orotraqueal",
"y",
"se",
"inicia",
"perfusión",
"de",
"catecolaminas",
"(",
"noradrenalina",
"y",
"adrenalina",
")",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"se",
"solicita",
"valoración",
"cardiológica",
"por",
"electrocardiograma",
"(",
"ECG",
")",
"sugestivo",
"de",
"infarto",
"inferolateral",
".",
"El",
"ECG",
"muestra",
"ritmo",
"nodal",
"con",
"QRS",
"de",
"120",
"ms",
"y",
"morfología",
"de",
"rSR",
"de",
"V2-V6",
"con",
"última",
"R",
"empastada",
"con",
"el",
"ST",
".",
"Ecocardioscopia",
"con",
"función",
"del",
"ventrículo",
"izquierdo",
"(",
"VI",
")",
"conservada",
"y",
"sin",
"alteraciones",
"segmentarias",
".",
"Analítica",
"descrita",
"en",
"pruebas",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"es",
"compatible",
"con",
"neumonía",
"multilobar",
".",
"Cardiología",
"mantiene",
"una",
"actitud",
"expectante",
",",
"y",
"el",
"paciente",
"ingresa",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"medicina",
"intensiva",
"para",
"tratamiento",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
"respiratorio",
".",
" \n\n",
"PRUEBAS",
"COMPLEMENTARIAS",
"\n",
"ECG",
"de",
"llegada",
":",
"ritmo",
"nodal",
"con",
"QRS",
"de",
"120",
"ms",
"y",
"morfología",
"de",
"rSR",
"de",
"V2-V6",
"con",
"última",
"R",
"empastada",
"con",
"el",
"ST",
".",
"\n",
"ECG",
"tras",
"corrección",
"de",
"temperatura",
":",
"práctica",
"desaparición",
"de",
"las",
"ondas",
"de",
"Osborn",
",",
"recuperando",
"el",
"ritmo",
"sinusal",
"normal",
".",
"\n",
"ANALÍTICA",
":",
"hemograma",
":",
"hemoglobina",
"14,4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"hematocrito",
"41,6%",
",",
"leucocitos",
"1700x10",
"^",
"3",
"/",
"μl",
",",
"neutrófilos",
"93,3%",
",",
"plaquetas",
"133.000x10",
"^",
"3",
"/",
"μl",
".",
"Coagulación",
":",
"INR",
"1,61",
",",
"IQ",
"52%",
",",
"TP",
"17,1",
",",
"APTT",
"42,9",
",",
"dímero",
"D",
"708",
"ngr",
"/",
"ml",
".",
"\n",
"BIOQUÍMICA",
":",
"glucosa",
"163",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"57",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"0,39",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"GFR",
"MDRD4",
";",
"60",
"ml",
"/",
"min/1,73m2",
",",
"sodio",
"127",
"mm",
"/",
"l",
",",
"potasio",
"4,4",
"mm",
"/",
"l",
",",
"magnesio",
"2,2",
"mm",
"/",
"l.",
"Creatín",
"kinasa",
"672",
"U",
"/",
"L.",
"Lactato",
"2,37",
"mm",
"/",
"l.",
"Procalcitonina",
"0,96",
"ng",
"/",
"ml",
".",
"Troponina",
"I",
"<",
"0,01",
"ng",
"/",
"dl",
".",
"CK-MB",
"masa",
"139,93",
"ng",
"/",
"ml",
".",
"Gasometría",
"arterial",
":",
"pH",
"7,29",
".",
"pCO2",
"67",
"mmHg",
".",
"pO2",
"42",
"mmHg",
".",
"HCO3",
"32,2",
"mm",
"/",
"l.",
"Exceso",
"de",
"base",
"3,36",
"mm",
"/",
"l.",
"\n",
"RADIOGRAFÍA",
"DE",
"TÓRAX",
":",
"es",
"compatible",
"con",
"neumonía",
"multilobar",
"(",
"imagen",
"2",
")",
".",
"\n",
"ECOCARDIOSCOPIA",
":",
"ventrículo",
"izquierdo",
"no",
"dilatado",
"con",
"función",
"conservada",
".",
"No",
"alteraciones",
"segmentarias",
"de",
"la",
"contractilidad",
".",
"No",
"valvulopatía",
"aórtica",
".",
"Mínima",
"insuficiencia",
"mitral",
".",
"Cavidades",
"derechas",
"con",
"morfología",
"y",
"función",
"normal",
".",
"No",
"derrame",
"ni",
"masas",
"intracardiacas",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"CLÍNICA",
"\n",
"El",
"equipo",
"de",
"intensivistas",
"solicita",
"nueva",
"valoración",
"del",
"paciente",
"por",
"dudas",
"sobre",
"la",
"decisión",
"tomada",
"por",
"cardiología",
".",
"Tras",
"reevaluar",
"los",
"electrocardiogramas",
"se",
"solicita",
"nueva",
"temperatura",
"del",
"paciente",
"que",
"es",
",",
"en",
"ese",
"momento",
",",
"indetectable",
".",
"Se",
"calienta",
"gradualmente",
"al",
"paciente",
"con",
"mantas",
"térmicas",
"y",
"suero",
"tibio",
".",
"A",
"los",
"32",
"°C",
"se",
"observa",
"corrección",
"parcial",
"de",
"las",
"ondas",
",",
"que",
"desaparecen",
"por",
"completo",
"a",
"los",
"36",
"°C",
".",
"Haciendo",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"ondas",
"de",
"Osborn",
"por",
"hipotermia",
"y",
"acidosis",
".",
"El",
"paciente",
"finalmente",
"fallece",
"por",
"fracaso",
"respiratorio",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"\n",
"Neumonía",
"multilobar",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
".",
"Insuficiencia",
"respiratoria",
"aguda",
".",
"Hipotermia",
"y",
"acidosis",
",",
"con",
"ondas",
"de",
"Osborn",
"en",
"el",
"electrocardiograma",
".",
"Función",
"ventricular",
"izquierda",
"conservada",
",",
"no",
"cardiopatía",
"estructural",
".",
"Muerte",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 45 años, de origen nigeriano, ingresó por debilidad y dolor lumbar irradiado a MII en forma de calambres junto con afectación vesical por RAO que precisó sondaje. Asociaba lesiones pruriginosas de 2 meses de evolución en tórax. Sin otra sintomatología asociada. Había sido diagnosticado de VIH hacía 20 días en un centro cercano sin iniciar TAR ni profilaxis para infecciones oportunistas. Negaba relaciones de riesgo, drogadicción parenteral y trasfusiones previas. En el examen clínico destacaba lesiones papulonodulares hiperpigmentadas de aspecto cicatricial en tórax y déficit neurológico en MID (BM 0/5 en tibial anterior derecho , 0/5 flexión plantar derecha, hipoestesia L5-S4), arreflexia simétrica en MMII e imposibilidad para mantener bipedestación. Una RMN reveló una lesión intramedular con refuerzo de anillo localizada a nivel T12 y en la TC cerebral no se objetivaron LOES. El VIH fue confirmado, y se realizó recuento de células CD4 y CV (CD4 41 y CV 54.653). Se amplió el estudio serológico para descartar enfermedades oportunistas del sistema nervioso incluyendo CMV, HTLV, VHS, Lúes, Tenia Solium y Strongyloides, siendo los resultados negativos a excepción de IgG para toxoplasma. Los exámenes del LCR confirmaron una PCR positiva para toxoplasma y una CV de 3025 copias/ml de Epstein Barr virus. Se realizó citología y citometría de flujo en LCR para descartar linfoma que resultó negativo, concluyéndose como diagnóstico toxoplasmosis intramedular en paciente VIH. Las lesiones cutáneas de tronco fueron biopsiadas con resultados de foliculitis perforante.
Evolución
Ante los resultados se inició tratamiento antitoxoplasma junto con terapia antirretroviral. Tras una semana de tratamiento e inicio de RHB, el paciente tuvo mejoría significativa con recuperación parcial de balance motor y con retirada de sondaje sin incidencias. | [
"Varón",
"de",
"45",
"años",
",",
"de",
"origen",
"nigeriano",
",",
"ingresó",
"por",
"debilidad",
"y",
"dolor",
"lumbar",
"irradiado",
"a",
"MII",
"en",
"forma",
"de",
"calambres",
"junto",
"con",
"afectación",
"vesical",
"por",
"RAO",
"que",
"precisó",
"sondaje",
".",
"Asociaba",
"lesiones",
"pruriginosas",
"de",
"2",
"meses",
"de",
"evolución",
"en",
"tórax",
".",
"Sin",
"otra",
"sintomatología",
"asociada",
".",
"Había",
"sido",
"diagnosticado",
"de",
"VIH",
"hacía",
"20",
"días",
"en",
"un",
"centro",
"cercano",
"sin",
"iniciar",
"TAR",
"ni",
"profilaxis",
"para",
"infecciones",
"oportunistas",
".",
"Negaba",
"relaciones",
"de",
"riesgo",
",",
"drogadicción",
"parenteral",
"y",
"trasfusiones",
"previas",
".",
"En",
"el",
"examen",
"clínico",
"destacaba",
"lesiones",
"papulonodulares",
"hiperpigmentadas",
"de",
"aspecto",
"cicatricial",
"en",
"tórax",
"y",
"déficit",
"neurológico",
"en",
"MID",
"(",
"BM",
"0/5",
"en",
"tibial",
"anterior",
"derecho",
",",
"0/5",
"flexión",
"plantar",
"derecha",
",",
"hipoestesia",
"L5-S4",
")",
",",
"arreflexia",
"simétrica",
"en",
"MMII",
"e",
"imposibilidad",
"para",
"mantener",
"bipedestación",
".",
"Una",
"RMN",
"reveló",
"una",
"lesión",
"intramedular",
"con",
"refuerzo",
"de",
"anillo",
"localizada",
"a",
"nivel",
"T12",
"y",
"en",
"la",
"TC",
"cerebral",
"no",
"se",
"objetivaron",
"LOES",
".",
"El",
"VIH",
"fue",
"confirmado",
",",
"y",
"se",
"realizó",
"recuento",
"de",
"células",
"CD4",
"y",
"CV",
"(",
"CD4",
"41",
"y",
"CV",
"54.653",
")",
".",
"Se",
"amplió",
"el",
"estudio",
"serológico",
"para",
"descartar",
"enfermedades",
"oportunistas",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"incluyendo",
"CMV",
",",
"HTLV",
",",
"VHS",
",",
"Lúes",
",",
"Tenia",
"Solium",
"y",
"Strongyloides",
",",
"siendo",
"los",
"resultados",
"negativos",
"a",
"excepción",
"de",
"IgG",
"para",
"toxoplasma",
".",
"Los",
"exámenes",
"del",
"LCR",
"confirmaron",
"una",
"PCR",
"positiva",
"para",
"toxoplasma",
"y",
"una",
"CV",
"de",
"3025",
"copias",
"/",
"ml",
"de",
"Epstein",
"Barr",
"virus",
".",
"Se",
"realizó",
"citología",
"y",
"citometría",
"de",
"flujo",
"en",
"LCR",
"para",
"descartar",
"linfoma",
"que",
"resultó",
"negativo",
",",
"concluyéndose",
"como",
"diagnóstico",
"toxoplasmosis",
"intramedular",
"en",
"paciente",
"VIH",
".",
"Las",
"lesiones",
"cutáneas",
"de",
"tronco",
"fueron",
"biopsiadas",
"con",
"resultados",
"de",
"foliculitis",
"perforante",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Ante",
"los",
"resultados",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"antitoxoplasma",
"junto",
"con",
"terapia",
"antirretroviral",
".",
"Tras",
"una",
"semana",
"de",
"tratamiento",
"e",
"inicio",
"de",
"RHB",
",",
"el",
"paciente",
"tuvo",
"mejoría",
"significativa",
"con",
"recuperación",
"parcial",
"de",
"balance",
"motor",
"y",
"con",
"retirada",
"de",
"sondaje",
"sin",
"incidencias",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Se trata de un varón de 47 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. No toma ninguna medicación. Natural de Londres y trabaja de profesor de inglés. Su padre falleció por amiloidosis pulmonar a los 74 años y su padre de un cáncer renal a los 70 años.
En 2010 consultó por aumento progresivo del perímetro abdominal de 12 meses de evolución, asociado a dolor epigástrico y sensación de plenitud precoz tras la ingesta. Presentaba una pérdida de 15 Kilogramos de peso en los últimos 6 meses.
Exploración física
A la exploración física, destacaba un índice de Karnosky el 90%, buen estado general y una auscultación cardiorrespiratoria anodina. El hallazgo más destacable era semiología de ascitis moderada.
Pruebas complementarias
A continuación se solicitó un hemograma, bioquímica y hemostasia y únicamente destacaba una elevación de Lactato deshidrogenada (600 U/L) y Creatina proteína quinasa (280 U/L). También se realizaron serologías para virus hepatotrópos (B y C) y virus de la inmunodeficiencia humana, siendo ambos negativos y análisis del líquido ascítico con positividad para celularidad maligna.
En el estudio con una tomografía axial computarizada torácica, abdominal y pélvica (TAC-TAP), donde se objetivó una gran masa de aspecto quístico que ocubaba gran parte del abdomen, así como gran cantidad de líquido intraperitoneal sugestivo de ascitis, además de implantes peritoneales múltiples. Se completó con tomografía por emisión de positrones, mostrando la gran masa abdominal ya conocida sin actividad metabólica.
Diagnóstico
Por último se realizó una biopsia mediante punción por aguja fina de la lesión, llegando al diagnóstico de un tumor de células fusiformes. El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad para vimentina, actina, CD-117, CD-34 y aisladamente para S-100. Negativo para desmina. El índice de proliferación celular valorado mediante Ki-67 era del 5%. Por tanto el perfil inmunohistoquímico sugería el diagnóstico de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
Tratamiento
Debido al gran volumen tumoral, se decidió iniciar tratamiento con neoadyuvante, con imatinib 400 miligramos al día y posterior evaluación a los 2 meses para posible rescate quirúrgico. La tolerancia inicial al imatinib fue adecuada, solamente presentó leve edema palpebral, pero la ascitis no cedió y requirió de la colocación de un drenaje peritoneal permanente debido a las paracentesis de repetición requeridas.
Evolución
A los dos meses de tratamiento el paciente permanecía con abundante débito de líquido ascítico por el drenaje. Se realizó TAC abdominal de evaluación donde persistía la gran masa peritoneal, con mínima reducción del componente quístico y disminución de la afectación peritoneal, lo que suponía una escasa respuesta tanto clínica como radiológica. Con esto, se decidió en comité multidisciplinar de Cirugía Digestiva realizar laparotomía exploradora, donde se observaba la gran masa de 50x30 centímetros (cm) que ocupaba todo el abdomen y siendo su origen la curvatura mayor gástrica. De esta manera, durante el mismo acto quirúrgico se realizó resección radical de la masa.
La biopsia quirúrgica hacía referencia a un tumor GIST de alto riesgo, de 21 cm de diámetro máximo.
Áreas de necrosis del 30% y el índice de proliferación celular con Ki67 era del 3%.
En TAC-TAP de control posterior a la intervención, se objetivó desaparición de la masa peritoneal, pero aumento de la densidad de la grasa intraperitoneal y gotieras paracólicas en relación con carcinomatosis peritoneal.
Por tanto, existía una clara indicación de tratamiento con imatinib pseudoadyuvante, debido al gran tamaño, a pesar de la localización gástrica y el bajo índice de mitosis. Dada la escasa respuesta inicial y la persistencia de enfermedad decidimos comenzar tratamiento con imatinib 800 mg.
Después de la cirugía y con el inicio de tratamiento a dosis altas, el paciente experimento una gran mejoría desde el punto de vista clínico. Se produjo la desaparición por completo de la ascitis y el dolor epigástrico y comenzó a ganar peso progresivamente. Igualmente la tolerancia al tratamiento a dosis más altas fue excelente. La única incidencia reseñable fue la aparición de edema palpebral. Desde el punto de vista analítico, el perfil tiroideo se mantuvo estable.
Tras 16 semanas de tratamiento, se objetivó, mediante TAC-TAP, la completa desaparición de la afectación peritoneal, no existiendo así evidencia de enfermedad en la prueba de imagen. Continuamos tratamiento con similar tolerancia a la previa. Debido a la atipicidad del cuadro, solicitamos el estado mutacional. Los resultados fueron de mutación c-kit negativo y mutación del exón 18 de PDGFR-A positiva, siendo la mutación pD842V.
En la actualidad tras 54 semanas de imatinib, persiste sin evidencia de enfermedad. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"47",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"médicos",
"ni",
"quirúrgicos",
"de",
"interés",
".",
"No",
"toma",
"ninguna",
"medicación",
".",
"Natural",
"de",
"Londres",
"y",
"trabaja",
"de",
"profesor",
"de",
"inglés",
".",
"Su",
"padre",
"falleció",
"por",
"amiloidosis",
"pulmonar",
"a",
"los",
"74",
"años",
"y",
"su",
"padre",
"de",
"un",
"cáncer",
"renal",
"a",
"los",
"70",
"años",
".",
"\n",
"En",
"2010",
"consultó",
"por",
"aumento",
"progresivo",
"del",
"perímetro",
"abdominal",
"de",
"12",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"asociado",
"a",
"dolor",
"epigástrico",
"y",
"sensación",
"de",
"plenitud",
"precoz",
"tras",
"la",
"ingesta",
".",
"Presentaba",
"una",
"pérdida",
"de",
"15",
"Kilogramos",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"últimos",
"6",
"meses",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"destacaba",
"un",
"índice",
"de",
"Karnosky",
"el",
"90%",
",",
"buen",
"estado",
"general",
"y",
"una",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
"anodina",
".",
"El",
"hallazgo",
"más",
"destacable",
"era",
"semiología",
"de",
"ascitis",
"moderada",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"A",
"continuación",
"se",
"solicitó",
"un",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"hemostasia",
"y",
"únicamente",
"destacaba",
"una",
"elevación",
"de",
"Lactato",
"deshidrogenada",
"(",
"600",
"U",
"/",
"L",
")",
"y",
"Creatina",
"proteína",
"quinasa",
"(",
"280",
"U",
"/",
"L",
")",
".",
"También",
"se",
"realizaron",
"serologías",
"para",
"virus",
"hepatotrópos",
"(",
"B",
"y",
"C",
")",
"y",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
",",
"siendo",
"ambos",
"negativos",
"y",
"análisis",
"del",
"líquido",
"ascítico",
"con",
"positividad",
"para",
"celularidad",
"maligna",
".",
"\n",
"En",
"el",
"estudio",
"con",
"una",
"tomografía",
"axial",
"computarizada",
"torácica",
",",
"abdominal",
"y",
"pélvica",
"(",
"TAC-TAP",
")",
",",
"donde",
"se",
"objetivó",
"una",
"gran",
"masa",
"de",
"aspecto",
"quístico",
"que",
"ocubaba",
"gran",
"parte",
"del",
"abdomen",
",",
"así",
"como",
"gran",
"cantidad",
"de",
"líquido",
"intraperitoneal",
"sugestivo",
"de",
"ascitis",
",",
"además",
"de",
"implantes",
"peritoneales",
"múltiples",
".",
"Se",
"completó",
"con",
"tomografía",
"por",
"emisión",
"de",
"positrones",
",",
"mostrando",
"la",
"gran",
"masa",
"abdominal",
"ya",
"conocida",
"sin",
"actividad",
"metabólica",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Por",
"último",
"se",
"realizó",
"una",
"biopsia",
"mediante",
"punción",
"por",
"aguja",
"fina",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"llegando",
"al",
"diagnóstico",
"de",
"un",
"tumor",
"de",
"células",
"fusiformes",
".",
"El",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"mostraba",
"positividad",
"para",
"vimentina",
",",
"actina",
",",
"CD-117",
",",
"CD-34",
"y",
"aisladamente",
"para",
"S-100",
".",
"Negativo",
"para",
"desmina",
".",
"El",
"índice",
"de",
"proliferación",
"celular",
"valorado",
"mediante",
"Ki-67",
"era",
"del",
"5%",
".",
"Por",
"tanto",
"el",
"perfil",
"inmunohistoquímico",
"sugería",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"un",
"tumor",
"del",
"estroma",
"gastrointestinal",
"(",
"GIST",
")",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Debido",
"al",
"gran",
"volumen",
"tumoral",
",",
"se",
"decidió",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"neoadyuvante",
",",
"con",
"imatinib",
"400",
"miligramos",
"al",
"día",
"y",
"posterior",
"evaluación",
"a",
"los",
"2",
"meses",
"para",
"posible",
"rescate",
"quirúrgico",
".",
"La",
"tolerancia",
"inicial",
"al",
"imatinib",
"fue",
"adecuada",
",",
"solamente",
"presentó",
"leve",
"edema",
"palpebral",
",",
"pero",
"la",
"ascitis",
"no",
"cedió",
"y",
"requirió",
"de",
"la",
"colocación",
"de",
"un",
"drenaje",
"peritoneal",
"permanente",
"debido",
"a",
"las",
"paracentesis",
"de",
"repetición",
"requeridas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"los",
"dos",
"meses",
"de",
"tratamiento",
"el",
"paciente",
"permanecía",
"con",
"abundante",
"débito",
"de",
"líquido",
"ascítico",
"por",
"el",
"drenaje",
".",
"Se",
"realizó",
"TAC",
"abdominal",
"de",
"evaluación",
"donde",
"persistía",
"la",
"gran",
"masa",
"peritoneal",
",",
"con",
"mínima",
"reducción",
"del",
"componente",
"quístico",
"y",
"disminución",
"de",
"la",
"afectación",
"peritoneal",
",",
"lo",
"que",
"suponía",
"una",
"escasa",
"respuesta",
"tanto",
"clínica",
"como",
"radiológica",
".",
"Con",
"esto",
",",
"se",
"decidió",
"en",
"comité",
"multidisciplinar",
"de",
"Cirugía",
"Digestiva",
"realizar",
"laparotomía",
"exploradora",
",",
"donde",
"se",
"observaba",
"la",
"gran",
"masa",
"de",
"50x30",
"centímetros",
"(",
"cm",
")",
"que",
"ocupaba",
"todo",
"el",
"abdomen",
"y",
"siendo",
"su",
"origen",
"la",
"curvatura",
"mayor",
"gástrica",
".",
"De",
"esta",
"manera",
",",
"durante",
"el",
"mismo",
"acto",
"quirúrgico",
"se",
"realizó",
"resección",
"radical",
"de",
"la",
"masa",
".",
"\n",
"La",
"biopsia",
"quirúrgica",
"hacía",
"referencia",
"a",
"un",
"tumor",
"GIST",
"de",
"alto",
"riesgo",
",",
"de",
"21",
"cm",
"de",
"diámetro",
"máximo",
".",
"\n",
"Áreas",
"de",
"necrosis",
"del",
"30%",
"y",
"el",
"índice",
"de",
"proliferación",
"celular",
"con",
"Ki67",
"era",
"del",
"3%",
".",
"\n",
"En",
"TAC-TAP",
"de",
"control",
"posterior",
"a",
"la",
"intervención",
",",
"se",
"objetivó",
"desaparición",
"de",
"la",
"masa",
"peritoneal",
",",
"pero",
"aumento",
"de",
"la",
"densidad",
"de",
"la",
"grasa",
"intraperitoneal",
"y",
"gotieras",
"paracólicas",
"en",
"relación",
"con",
"carcinomatosis",
"peritoneal",
".",
"\n",
"Por",
"tanto",
",",
"existía",
"una",
"clara",
"indicación",
"de",
"tratamiento",
"con",
"imatinib",
"pseudoadyuvante",
",",
"debido",
"al",
"gran",
"tamaño",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"la",
"localización",
"gástrica",
"y",
"el",
"bajo",
"índice",
"de",
"mitosis",
".",
"Dada",
"la",
"escasa",
"respuesta",
"inicial",
"y",
"la",
"persistencia",
"de",
"enfermedad",
"decidimos",
"comenzar",
"tratamiento",
"con",
"imatinib",
"800",
"mg",
".",
"\n",
"Después",
"de",
"la",
"cirugía",
"y",
"con",
"el",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"a",
"dosis",
"altas",
",",
"el",
"paciente",
"experimento",
"una",
"gran",
"mejoría",
"desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"clínico",
".",
"Se",
"produjo",
"la",
"desaparición",
"por",
"completo",
"de",
"la",
"ascitis",
"y",
"el",
"dolor",
"epigástrico",
"y",
"comenzó",
"a",
"ganar",
"peso",
"progresivamente",
".",
"Igualmente",
"la",
"tolerancia",
"al",
"tratamiento",
"a",
"dosis",
"más",
"altas",
"fue",
"excelente",
".",
"La",
"única",
"incidencia",
"reseñable",
"fue",
"la",
"aparición",
"de",
"edema",
"palpebral",
".",
"Desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"analítico",
",",
"el",
"perfil",
"tiroideo",
"se",
"mantuvo",
"estable",
".",
"\n",
"Tras",
"16",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
",",
"se",
"objetivó",
",",
"mediante",
"TAC-TAP",
",",
"la",
"completa",
"desaparición",
"de",
"la",
"afectación",
"peritoneal",
",",
"no",
"existiendo",
"así",
"evidencia",
"de",
"enfermedad",
"en",
"la",
"prueba",
"de",
"imagen",
".",
"Continuamos",
"tratamiento",
"con",
"similar",
"tolerancia",
"a",
"la",
"previa",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"atipicidad",
"del",
"cuadro",
",",
"solicitamos",
"el",
"estado",
"mutacional",
".",
"Los",
"resultados",
"fueron",
"de",
"mutación",
"c-kit",
"negativo",
"y",
"mutación",
"del",
"exón",
"18",
"de",
"PDGFR-A",
"positiva",
",",
"siendo",
"la",
"mutación",
"pD842V.",
"\n",
"En",
"la",
"actualidad",
"tras",
"54",
"semanas",
"de",
"imatinib",
",",
"persiste",
"sin",
"evidencia",
"de",
"enfermedad",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 19 años, previamente sano, consultó 20 días después de regresar de un viaje turístico a Paraguay, por lesiones cutáneas tipo pápulas de coloración amarillo-verdoso de forma circular, de 6-7 mm de diámetro, con centro negruzco, de bordes bien definidos e hiperpigmentados, ubicadas sobre una base levemente eritematosa en la zona subungueal del primer ortejo y planta del pie derecho. Pápula de coloración amarillo-verdoso y forma circular, de 7 mm de diámetro, con centro negruzco, de bordes bien definidos e hiperpigmentados, ubicada sobre una base levemente eritematosa en la planta del pie derecho.
La lesión plantar le ocasionaba molestias al deambular. Se procedió a la remoción quirúrgica completa de la lesión. Remoción del parásito ubicado en pulpejo del primer ortejo del pie derecho. A la compresión secreta una sustancia espesa amarillenta. Además se administró profilaxis antimicrobiana y dos dosis de ivermectina separadas por una semana. La evolución del paciente fue satisfactoria.
Diagnóstico
La tungiasis corresponde a una ectoparasitosis cutánea causada por la penetración de la pulga hematófaga Tunga penetrans en la epidermis de un hospedero, produciendo lesiones pruriginosas características. Este agente causal se caracteriza por ser la especie de pulga más pequeña conocida, con 1 mm de longitud y por tener la capacidad de saltar hasta 35 cm del suelo. Otros nombres por los que se le conoce son: "pulga de arena" en Sudamérica, "nigua" en Centroamérica y "sand flea" en países americanos de habla inglesa. | [
"Varón",
"de",
"19",
"años",
",",
"previamente",
"sano",
",",
"consultó",
"20",
"días",
"después",
"de",
"regresar",
"de",
"un",
"viaje",
"turístico",
"a",
"Paraguay",
",",
"por",
"lesiones",
"cutáneas",
"tipo",
"pápulas",
"de",
"coloración",
"amarillo-verdoso",
"de",
"forma",
"circular",
",",
"de",
"6-7",
"mm",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"centro",
"negruzco",
",",
"de",
"bordes",
"bien",
"definidos",
"e",
"hiperpigmentados",
",",
"ubicadas",
"sobre",
"una",
"base",
"levemente",
"eritematosa",
"en",
"la",
"zona",
"subungueal",
"del",
"primer",
"ortejo",
"y",
"planta",
"del",
"pie",
"derecho",
".",
"Pápula",
"de",
"coloración",
"amarillo-verdoso",
"y",
"forma",
"circular",
",",
"de",
"7",
"mm",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"centro",
"negruzco",
",",
"de",
"bordes",
"bien",
"definidos",
"e",
"hiperpigmentados",
",",
"ubicada",
"sobre",
"una",
"base",
"levemente",
"eritematosa",
"en",
"la",
"planta",
"del",
"pie",
"derecho",
".",
"\n\n",
"La",
"lesión",
"plantar",
"le",
"ocasionaba",
"molestias",
"al",
"deambular",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"la",
"remoción",
"quirúrgica",
"completa",
"de",
"la",
"lesión",
".",
"Remoción",
"del",
"parásito",
"ubicado",
"en",
"pulpejo",
"del",
"primer",
"ortejo",
"del",
"pie",
"derecho",
".",
"A",
"la",
"compresión",
"secreta",
"una",
"sustancia",
"espesa",
"amarillenta",
".",
"Además",
"se",
"administró",
"profilaxis",
"antimicrobiana",
"y",
"dos",
"dosis",
"de",
"ivermectina",
"separadas",
"por",
"una",
"semana",
".",
"La",
"evolución",
"del",
"paciente",
"fue",
"satisfactoria",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"La",
"tungiasis",
"corresponde",
"a",
"una",
"ectoparasitosis",
"cutánea",
"causada",
"por",
"la",
"penetración",
"de",
"la",
"pulga",
"hematófaga",
"Tunga",
"penetrans",
"en",
"la",
"epidermis",
"de",
"un",
"hospedero",
",",
"produciendo",
"lesiones",
"pruriginosas",
"características",
".",
"Este",
"agente",
"causal",
"se",
"caracteriza",
"por",
"ser",
"la",
"especie",
"de",
"pulga",
"más",
"pequeña",
"conocida",
",",
"con",
"1",
"mm",
"de",
"longitud",
"y",
"por",
"tener",
"la",
"capacidad",
"de",
"saltar",
"hasta",
"35",
"cm",
"del",
"suelo",
".",
"Otros",
"nombres",
"por",
"los",
"que",
"se",
"le",
"conoce",
"son",
":",
"\"",
"pulga",
"de",
"arena",
"\"",
"en",
"Sudamérica",
",",
"\"",
"nigua",
"\"",
"en",
"Centroamérica",
"y",
"\"",
"sand",
"flea",
"\"",
"en",
"países",
"americanos",
"de",
"habla",
"inglesa",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente masculino de 23 meses con cuadro clínico de 20 días de síntomas respiratorios superiores como rinorrea hialina, obstrucción nasal, odinofagia leve y coriza, que cedieron espontáneamente pero con aparición y persistencia de astenia, adinamia y picos febriles intermitentes hasta de 39C°. Acudió a urgencias por aparición de adenopatías múltiples de predominio cervical visibles. Cinco días antes del ingreso presentó hiporexia marcada y astenia y adinamia progresiva. Hospitalizado por sospecha de síndrome mononucleósido y al segundo día desarrolló parálisis facial periférica derecha súbita, por lo que se interconsultó al servicio de Otorrinolaringología.
Se trató de un paciente previamente sano sin ningún antecedente patológico conocido; sus familiares negaron antecedentes de otitis, enfermedad otológica o síntomas óticos antes o durante la enfermedad actual. El padre reportó contacto con garrapatas y venados en Mesitas del Colegio –zona rural de Cundinamarca– un mes antes de la consulta.Al examen físico de ingreso se encontró taquicárdico, febril, con parálisis facial derecha House-Brackmann VI, otoscopia bilateral con membranas opacas hipomóviles con eritema, sin signos inflamatorios retroauriculares. No visceromegalias y resto dentro de límites normales. Se reportó paraclínicos con pruebas rápidas para: VEB negativo, CMG negativo, Toxoplasma IgG negativo. En el hemograma se identificó: leucocitos (19000), neutrófilos (54%), PCR (165) y LCR normal.
Se decidió realizar una tomografía de oídos que demostró hipertrofia de la mucosa de la cavidad timpánica y mastoidea por material densidad de tejidos blandos sin otras alteraciones aparentes, potenciales evocados auditivos con hipoacusia conductiva bilateral respuestas a 35db, por lo que se tomó electroneuronografía que reportó ausencia total de respuesta NC VII derecho al cuarto día del inicio de la parálisis facial. Con sospecha de enfermedad de Lyme se inicia ceftriaxona IV a 100mg/kg/día, prednisolona a 1mg/kg/día.
Debido a la historia clínica, presentó examen físico con parálisis facial completa y electroneuronografía con evidencia de denervación mayor de 98%, al séptimo día se decidió llevar a Mastoidectomía muro arriba con decompresión de nervio facial segunda y tercera porción y colocación de tubo de ventilación ipsilateral. Intraquirúrgicamente se encontró mucosa mastoides y caja timpánica severamente enferma sin contenido purulento. Se logró decompresión satisfactoria y se enviaron muestras para patología y cultivo.
El paciente tuvo una evolución favorable: cesaron los episodios febriles antes de las 24 horas de intervención quirúrgica, se presentó mejoría notoria del estado general con retorno de la apetencia, al quinto día de postoperatorio se dio una discreta mejoría del patrón de movilidad facial dada por movimiento de comisura labial leve y, posteriormente, hacia el onceavo día cierre ocular completo. El reporte de IgG para Borrelia fue positivo en 38 diluciones (Valor normal <5) y el paciente egresó al completar 14 días de tratamiento hospitalario con electromiografía que demostró recuperación del 5-10% de la inervación de la rama bucal y posteriormente en control ambulatorio. A los 15 días el paciente mostró mejoría clínica notoria House-Brackmann III-IV/VI. Después de tres meses de inicio del cuadro, el paciente presentó cierre ocular completo, movimiento de tercio inferior con asimetría sólo al esfuerzo máximo e inicio de movilización frontal. | [
"Paciente",
"masculino",
"de",
"23",
"meses",
"con",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"20",
"días",
"de",
"síntomas",
"respiratorios",
"superiores",
"como",
"rinorrea",
"hialina",
",",
"obstrucción",
"nasal",
",",
"odinofagia",
"leve",
"y",
"coriza",
",",
"que",
"cedieron",
"espontáneamente",
"pero",
"con",
"aparición",
"y",
"persistencia",
"de",
"astenia",
",",
"adinamia",
"y",
"picos",
"febriles",
"intermitentes",
"hasta",
"de",
"39C",
"°",
".",
"Acudió",
"a",
"urgencias",
"por",
"aparición",
"de",
"adenopatías",
"múltiples",
"de",
"predominio",
"cervical",
"visibles",
".",
"Cinco",
"días",
"antes",
"del",
"ingreso",
"presentó",
"hiporexia",
"marcada",
"y",
"astenia",
"y",
"adinamia",
"progresiva",
".",
"Hospitalizado",
"por",
"sospecha",
"de",
"síndrome",
"mononucleósido",
"y",
"al",
"segundo",
"día",
"desarrolló",
"parálisis",
"facial",
"periférica",
"derecha",
"súbita",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"interconsultó",
"al",
"servicio",
"de",
"Otorrinolaringología",
".",
"\n\n",
"Se",
"trató",
"de",
"un",
"paciente",
"previamente",
"sano",
"sin",
"ningún",
"antecedente",
"patológico",
"conocido",
";",
"sus",
"familiares",
"negaron",
"antecedentes",
"de",
"otitis",
",",
"enfermedad",
"otológica",
"o",
"síntomas",
"óticos",
"antes",
"o",
"durante",
"la",
"enfermedad",
"actual",
".",
"El",
"padre",
"reportó",
"contacto",
"con",
"garrapatas",
"y",
"venados",
"en",
"Mesitas",
"del",
"Colegio",
"–",
"zona",
"rural",
"de",
"Cundinamarca",
"–",
"un",
"mes",
"antes",
"de",
"la",
"consulta",
".",
"Al",
"examen",
"físico",
"de",
"ingreso",
"se",
"encontró",
"taquicárdico",
",",
"febril",
",",
"con",
"parálisis",
"facial",
"derecha",
"House-Brackmann",
"VI",
",",
"otoscopia",
"bilateral",
"con",
"membranas",
"opacas",
"hipomóviles",
"con",
"eritema",
",",
"sin",
"signos",
"inflamatorios",
"retroauriculares",
".",
"No",
"visceromegalias",
"y",
"resto",
"dentro",
"de",
"límites",
"normales",
".",
"Se",
"reportó",
"paraclínicos",
"con",
"pruebas",
"rápidas",
"para",
":",
"VEB",
"negativo",
",",
"CMG",
"negativo",
",",
"Toxoplasma",
"IgG",
"negativo",
".",
"En",
"el",
"hemograma",
"se",
"identificó",
":",
"leucocitos",
"(",
"19000",
")",
",",
"neutrófilos",
"(",
"54%",
")",
",",
"PCR",
"(",
"165",
")",
"y",
"LCR",
"normal",
".",
"\n\n",
"Se",
"decidió",
"realizar",
"una",
"tomografía",
"de",
"oídos",
"que",
"demostró",
"hipertrofia",
"de",
"la",
"mucosa",
"de",
"la",
"cavidad",
"timpánica",
"y",
"mastoidea",
"por",
"material",
"densidad",
"de",
"tejidos",
"blandos",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"aparentes",
",",
"potenciales",
"evocados",
"auditivos",
"con",
"hipoacusia",
"conductiva",
"bilateral",
"respuestas",
"a",
"35db",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"tomó",
"electroneuronografía",
"que",
"reportó",
"ausencia",
"total",
"de",
"respuesta",
"NC",
"VII",
"derecho",
"al",
"cuarto",
"día",
"del",
"inicio",
"de",
"la",
"parálisis",
"facial",
".",
"Con",
"sospecha",
"de",
"enfermedad",
"de",
"Lyme",
"se",
"inicia",
"ceftriaxona",
"IV",
"a",
"100mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
",",
"prednisolona",
"a",
"1mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
".",
"\n\n",
"Debido",
"a",
"la",
"historia",
"clínica",
",",
"presentó",
"examen",
"físico",
"con",
"parálisis",
"facial",
"completa",
"y",
"electroneuronografía",
"con",
"evidencia",
"de",
"denervación",
"mayor",
"de",
"98%",
",",
"al",
"séptimo",
"día",
"se",
"decidió",
"llevar",
"a",
"Mastoidectomía",
"muro",
"arriba",
"con",
"decompresión",
"de",
"nervio",
"facial",
"segunda",
"y",
"tercera",
"porción",
"y",
"colocación",
"de",
"tubo",
"de",
"ventilación",
"ipsilateral",
".",
"Intraquirúrgicamente",
"se",
"encontró",
"mucosa",
"mastoides",
"y",
"caja",
"timpánica",
"severamente",
"enferma",
"sin",
"contenido",
"purulento",
".",
"Se",
"logró",
"decompresión",
"satisfactoria",
"y",
"se",
"enviaron",
"muestras",
"para",
"patología",
"y",
"cultivo",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"tuvo",
"una",
"evolución",
"favorable",
":",
"cesaron",
"los",
"episodios",
"febriles",
"antes",
"de",
"las",
"24",
"horas",
"de",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"se",
"presentó",
"mejoría",
"notoria",
"del",
"estado",
"general",
"con",
"retorno",
"de",
"la",
"apetencia",
",",
"al",
"quinto",
"día",
"de",
"postoperatorio",
"se",
"dio",
"una",
"discreta",
"mejoría",
"del",
"patrón",
"de",
"movilidad",
"facial",
"dada",
"por",
"movimiento",
"de",
"comisura",
"labial",
"leve",
"y",
",",
"posteriormente",
",",
"hacia",
"el",
"onceavo",
"día",
"cierre",
"ocular",
"completo",
".",
"El",
"reporte",
"de",
"IgG",
"para",
"Borrelia",
"fue",
"positivo",
"en",
"38",
"diluciones",
"(",
"Valor",
"normal",
"<",
"5",
")",
"y",
"el",
"paciente",
"egresó",
"al",
"completar",
"14",
"días",
"de",
"tratamiento",
"hospitalario",
"con",
"electromiografía",
"que",
"demostró",
"recuperación",
"del",
"5-10%",
"de",
"la",
"inervación",
"de",
"la",
"rama",
"bucal",
"y",
"posteriormente",
"en",
"control",
"ambulatorio",
".",
"A",
"los",
"15",
"días",
"el",
"paciente",
"mostró",
"mejoría",
"clínica",
"notoria",
"House-Brackmann",
"III-IV",
"/",
"VI",
".",
"Después",
"de",
"tres",
"meses",
"de",
"inicio",
"del",
"cuadro",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"cierre",
"ocular",
"completo",
",",
"movimiento",
"de",
"tercio",
"inferior",
"con",
"asimetría",
"sólo",
"al",
"esfuerzo",
"máximo",
"e",
"inicio",
"de",
"movilización",
"frontal",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 53 años, jubilado, que vive en área rural. Fue diagnosticado hace 10 años de enfermedad inflamatoria intestinal, que se controla únicamente con dosis altas de esteroides. Dos años antes había ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorgánico; desde entonces está en hemodiálisis periódica al no haber recuperación funcional. La biopsia renal mostraba nefropatía tubulointersticial.
Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cutáneas, eritematosas, sobre zonas induradas, pruriginosas y dolorosas, en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos, con mala respuesta al tratamiento antibiótico (iniciado de forma empírica por sospecha de celulitis), que fueron evolucionando hacia la descamación y posterior ulceración. Se realizó biopsia cutánea que es informada como criptococosis. Al examen directo con tinta china y tinción de Gram se observan abundantes levaduras esféricas, de gran tamaño, con gemación marcada y encapsuladas. El cultivo da hongo levaduriforme, ureasa positivo, compatible con criptococo neoformans, variedad neoformans. Criptolátex en suero positivo 1/2048. Se descartó afectación pulmonar y neurológica por tomografía axial computarizada y punción lumbar.
Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg/12 horas, presentando al cabo de 10 días una llamativa alteración de los test hepáticos (bilirrubina total: 9,59 mg/dl; directa: 9,41 mg/dl; transaminasa glutámico-oxalacética [TGO] 176 U/l; transaminasa glutámico-pirúvica [TGP]: 226 U/l) que obligó a su sustitución por anfotericina B a dosis de 100 mg/día. Además de esto, se disminuyó la dosis de prednisona. Con ello, al cabo de 2 semanas presentaba una notable mejoría de las lesiones con casi total desaparición de las ulceraciones y normalización de los test hepáticos.
| [
"Varón",
"de",
"53",
"años",
",",
"jubilado",
",",
"que",
"vive",
"en",
"área",
"rural",
".",
"Fue",
"diagnosticado",
"hace",
"10",
"años",
"de",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"intestinal",
",",
"que",
"se",
"controla",
"únicamente",
"con",
"dosis",
"altas",
"de",
"esteroides",
".",
"Dos",
"años",
"antes",
"había",
"ingresado",
"en",
"Unidad",
"de",
"Vigilancia",
"Intensiva",
"por",
"sepsis",
"de",
"origen",
"intestinal",
"con",
"fracaso",
"multiorgánico",
";",
"desde",
"entonces",
"está",
"en",
"hemodiálisis",
"periódica",
"al",
"no",
"haber",
"recuperación",
"funcional",
".",
"La",
"biopsia",
"renal",
"mostraba",
"nefropatía",
"tubulointersticial",
".",
"\n",
"Desde",
"un",
"mes",
"antes",
"del",
"ingreso",
"presenta",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"eritematosas",
",",
"sobre",
"zonas",
"induradas",
",",
"pruriginosas",
"y",
"dolorosas",
",",
"en",
"dorso",
"del",
"pie",
"derecho",
"y",
"cara",
"interna",
"de",
"los",
"muslos",
",",
"con",
"mala",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"antibiótico",
"(",
"iniciado",
"de",
"forma",
"empírica",
"por",
"sospecha",
"de",
"celulitis",
")",
",",
"que",
"fueron",
"evolucionando",
"hacia",
"la",
"descamación",
"y",
"posterior",
"ulceración",
".",
"Se",
"realizó",
"biopsia",
"cutánea",
"que",
"es",
"informada",
"como",
"criptococosis",
".",
"Al",
"examen",
"directo",
"con",
"tinta",
"china",
"y",
"tinción",
"de",
"Gram",
"se",
"observan",
"abundantes",
"levaduras",
"esféricas",
",",
"de",
"gran",
"tamaño",
",",
"con",
"gemación",
"marcada",
"y",
"encapsuladas",
".",
"El",
"cultivo",
"da",
"hongo",
"levaduriforme",
",",
"ureasa",
"positivo",
",",
"compatible",
"con",
"criptococo",
"neoformans",
",",
"variedad",
"neoformans",
".",
"Criptolátex",
"en",
"suero",
"positivo",
"1/2048",
".",
"Se",
"descartó",
"afectación",
"pulmonar",
"y",
"neurológica",
"por",
"tomografía",
"axial",
"computarizada",
"y",
"punción",
"lumbar",
".",
"\n\n",
"Iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"voriconazol",
"200",
"mg/12",
"horas",
",",
"presentando",
"al",
"cabo",
"de",
"10",
"días",
"una",
"llamativa",
"alteración",
"de",
"los",
"test",
"hepáticos",
"(",
"bilirrubina",
"total",
":",
"9,59",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"directa",
":",
"9,41",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"transaminasa",
"glutámico-oxalacética",
"[",
"TGO",
"]",
"176",
"U",
"/",
"l",
";",
"transaminasa",
"glutámico-pirúvica",
"[",
"TGP",
"]",
":",
"226",
"U",
"/",
"l",
")",
"que",
"obligó",
"a",
"su",
"sustitución",
"por",
"anfotericina",
"B",
"a",
"dosis",
"de",
"100",
"mg",
"/",
"día",
".",
"Además",
"de",
"esto",
",",
"se",
"disminuyó",
"la",
"dosis",
"de",
"prednisona",
".",
"Con",
"ello",
",",
"al",
"cabo",
"de",
"2",
"semanas",
"presentaba",
"una",
"notable",
"mejoría",
"de",
"las",
"lesiones",
"con",
"casi",
"total",
"desaparición",
"de",
"las",
"ulceraciones",
"y",
"normalización",
"de",
"los",
"test",
"hepáticos",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 47 años que acude a la consulta por presentar lesiones consulta por presentar lesiones eccematosas en manos desde hace eccematosas en manos desde hace años
ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES
No AMC. HTA desde hace años en tto con No AMC. HTA desde hace años en tto con bisoprolol5mg/d. Hipercolesterolemia sin tratamiento.
No antecedentes quirúrgicos previos.
Profesión: Cocinera. Sin clínica con guantes de latex.
Antecedentes Familiares sin atopia.
No problemas con himenópteros ni alimentos.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 47 años que presenta desde hace dos años presenta lesiones redondeadas descamativas muy pruriginosas localizadas únicamente en manos que mejoran en periodo vacacional.
Empeoran después de manipular alimentos, sobre todo pescado (lomo y ventresca de atun sobre todo pescado (lomo y ventresca de atun crudo).
Sin clinica naso-ocular ni bronquial.
Utilizó guantes de látex y de vinilo sin notar cambios clínicos con unos y otros.
Tolera todo tipo de alimentos sin problemas.
DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN
Eccema de manos / eccema dishidrotico ?
Alergia a látex?
Eccema irritativo?
Alergia de contacto a alimentos?
ESTUDIO ALERGOLÓGICO
Pruebas cutáneas estándar mediante prick test con neumoalergenos habituales (hongos, ácaros, epitelio de animales, pólenes, látex): negativo.
Pruebas cutáneas estándar mediante prick testprick test con alimentos (pescados, anisakis, huevo, leche, frutos secos, tomate, frutas): negativo.
Pruebas alérgicas mediante prick-prick con con atún (lomo y ventresca) y carne: negativo.
IgE total : <20 kU/l.
IgE especifica: pendiente.
Pruebas epicutáneas (True Test®): negativo en lectura a las 48h y a las 96h.
Prueba epicutánea con alimentos naturalescon atún (fresco y cocido) y carne: positivo a atún fresco en la lectura 48h y negativo a atún cocido y carne.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Dermatitis alérgica de contacto por manipulación de alimentos (atún crudo) | [
"Paciente",
"de",
"47",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"la",
"consulta",
"por",
"presentar",
"lesiones",
"consulta",
"por",
"presentar",
"lesiones",
"eccematosas",
"en",
"manos",
"desde",
"hace",
"eccematosas",
"en",
"manos",
"desde",
"hace",
"años",
"\n\n",
"ANTECEDENTES",
"PERSONALESPERSONALES",
"\n",
"No",
"AMC",
".",
"HTA",
"desde",
"hace",
"años",
"en",
"tto",
"con",
"No",
"AMC",
".",
"HTA",
"desde",
"hace",
"años",
"en",
"tto",
"con",
"bisoprolol5mg",
"/",
"d.",
"Hipercolesterolemia",
"sin",
"tratamiento",
".",
"",
"\n",
"No",
"antecedentes",
"quirúrgicos",
"previos",
".",
"\n",
"Profesión",
":",
"Cocinera",
".",
"Sin",
"clínica",
"con",
"guantes",
"de",
"latex",
".",
"\n",
"Antecedentes",
"Familiares",
"sin",
"atopia",
".",
"\n",
"No",
"problemas",
"con",
"himenópteros",
"ni",
"alimentos",
".",
"\n\n",
"ENFERMEDAD",
"ACTUAL",
"\n",
"Mujer",
"de",
"47",
"años",
"que",
"presenta",
"desde",
"hace",
"dos",
"años",
"presenta",
"lesiones",
"redondeadas",
"descamativas",
"muy",
"pruriginosas",
"localizadas",
"únicamente",
"en",
"manos",
"que",
"mejoran",
"en",
"periodo",
"vacacional",
".",
"\n",
"Empeoran",
"después",
"de",
"manipular",
"alimentos",
",",
"sobre",
"todo",
"pescado",
"(",
"lomo",
"y",
"ventresca",
"de",
"atun",
"sobre",
"todo",
"pescado",
"(",
"lomo",
"y",
"ventresca",
"de",
"atun",
"crudo",
")",
".",
"\n",
"Sin",
"clinica",
"naso-ocular",
"ni",
"bronquial",
".",
"\n",
"Utilizó",
"guantes",
"de",
"látex",
"y",
"de",
"vinilo",
"sin",
"notar",
"cambios",
"clínicos",
"con",
"unos",
"y",
"otros",
".",
"\n",
"Tolera",
"todo",
"tipo",
"de",
"alimentos",
"sin",
"problemas",
".",
"\n\n\n",
"DIAGNOSTICO",
"DE",
"PRESUNCIÓN",
"\n",
"Eccema",
"de",
"manos",
"/",
"eccema",
"dishidrotico",
"?",
"\n",
"Alergia",
"a",
"látex",
"?",
"\n",
"Eccema",
"irritativo",
"?",
"\n",
"Alergia",
"de",
"contacto",
"a",
"alimentos",
"?",
"\n\n",
"ESTUDIO",
"ALERGOLÓGICO",
"\n",
"Pruebas",
"cutáneas",
"estándar",
"mediante",
"prick",
"test",
"con",
"neumoalergenos",
"habituales",
"(",
"hongos",
",",
"ácaros",
",",
"epitelio",
"de",
"animales",
",",
"pólenes",
",",
"látex",
"):",
"negativo",
".",
"\n",
"Pruebas",
"cutáneas",
"estándar",
"mediante",
"prick",
"testprick",
"test",
"con",
"alimentos",
"(",
"pescados",
",",
"anisakis",
",",
"huevo",
",",
"leche",
",",
"frutos",
"secos",
",",
"tomate",
",",
"frutas",
"):",
"negativo",
".",
"\n",
"Pruebas",
"alérgicas",
"mediante",
"prick-prick",
"con",
"con",
"atún",
"(",
"lomo",
"y",
"ventresca",
")",
"y",
"carne",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"IgE",
"total",
":",
"<",
"20",
"kU",
"/",
"l.",
"\n",
"IgE",
"especifica",
":",
"pendiente",
".",
"\n",
"Pruebas",
"epicutáneas",
"(",
"True",
"Test",
"®",
"):",
"negativo",
"en",
"lectura",
"a",
"las",
"48h",
"y",
"a",
"las",
"96h",
".",
"\n",
"Prueba",
"epicutánea",
"con",
"alimentos",
"naturalescon",
"atún",
"(",
"fresco",
"y",
"cocido",
")",
"y",
"carne",
":",
"positivo",
"a",
"atún",
"fresco",
"en",
"la",
"lectura",
"48h",
"y",
"negativo",
"a",
"atún",
"cocido",
"y",
"carne",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"DEFINITIVO",
"\n",
"Dermatitis",
"alérgica",
"de",
"contacto",
"por",
"manipulación",
"de",
"alimentos",
"(",
"atún",
"crudo",
")"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Alucinaciones.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de FA, DM-II, HTA, DLPM, hipotiroidismo. En tratamiento con sintrom 4 mg, enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg/12h, simvastatina 20 mg, Eutirox 100 mcg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6.25 mg/12h, gliclazida 30 mg 2/24h, Lorazepam 1 mg/24h. Colecistectomizada.
Acude a la consulta de atención primaria acompañada por su hijo, nerviosa y angustiada, refiriendo que desde hace una semana presenta alucinaciones visuales nocturnas: ―veo gusanos que salen del cabecero de la cama‖. La paciente acude normalmente a consulta para control de sintrom y del resto de sus patologías de base y siempre viene sola.
Por otro lado, refiere desde hace semanas presenta el sueño fraccionado durante la noche asociado a disuria, poliuria y tenesmo vesical, así como sensación distérmica sin haberse puesto el termómetro. No otra clínica acompañante.
En la exploración física:
Adecuado estado general, consciente, orientada, colaboradora.
Tensión arterial 130/70. Temperatura 36 oC.
Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas. No disartria. No desviación de comisura bucal. Fuerza, sensibilidad y movilidad conservada en las 4 extremidades. Marcha conservada. Romberg sin alteraciones.
Cuando se profundiza en las alucinaciones refiere solo le ocurren al despertarse durante la noche y desaparecen al encender la luz. Reconoce que eso no es real. Se ha cambiado de habitación para dormir como mecanismo evitativo.
Eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida.
Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos a 80 lpm.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Sat O2 97%.
Abdomen globuloso, distendido. No doloroso, sin defensa abdominal. RHA presentes. PPR bilateral normal.
Miembros inferiores: no edemas, signos de IVC.
Se realiza combur test en el que se obtienen leucocitos y nitritos positivos.
Se solicita analítica con hemograma, bioquímica (incluidos iones, función hepática y renal), PCR, sistemático de orina y cultivo, hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico, treponema pallidum, hb glicosilada.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente viuda desde hace unos 10 años que vive sola. Independiente para ABVD. Tiene un hijo que vive en la misma ciudad, en el bloque de al lado suyo y que convive con su esposa y sus 2 hijos de 9 y 13 años. Tienen muy buena relación entre ellos y se ven a diario.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Infección no complicada del tracto urinario.
Diagnóstico diferencial: inicio de una demencia, trastorno psiquiátrico, LOE cerebral, efecto secundario medicación, fiebre, epilepsia, insuficiencia renal...
Plan de acción y evolución
Se solicitó analítica como se ha indicado con anterioridad. Se pautó tratamiento con amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125 mg/8h durante 7 días y se modificó tratamiento hipnótico: disminuir durante 4-5 días a 1⁄2 comp Lorazepam y comenzar con 1⁄2 comp lormetazepam para posteriormente suspender Lorazepam y continuar con 1 comp lormetazepam por las noches. Vigilar si fiebre o si aparecen nuevos síntomas.
Evolución
Se citó a la paciente a la semana de iniciar el tratamiento antibiótico y de modificar el tratamiento hipnótico para igualmente tener el resultado de la analítica solicitada.
La analítica salió normal salvo en el sistemático de orina que indicaba la infección del tracto urinario ya conocida con cultivo positivo para E.Coli sensible a amoxicilina/clavulánico.
La paciente acudió esta vez sola a consulta y refería mejoría clínica de la disuria así como desaparición al segundo día de comenzar el tratamiento de la clínica de alucinaciones visuales por las que había consultado. Había vuelto a dormir en su habitación habitual. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Alucinaciones",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Paciente",
"de",
"81",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"FA",
",",
"DM-II",
",",
"HTA",
",",
"DLPM",
",",
"hipotiroidismo",
".",
"En",
"tratamiento",
"con",
"sintrom",
"4",
"mg",
",",
"enalapril",
"20",
"mg",
"/",
"hidroclorotiazida",
"12.5",
"mg/12h",
",",
"simvastatina",
"20",
"mg",
",",
"Eutirox",
"100",
"mcg",
",",
"omeprazol",
"20",
"mg",
",",
"carvedilol",
"6.25",
"mg/12h",
",",
"gliclazida",
"30",
"mg",
"2/24h",
",",
"Lorazepam",
"1",
"mg/24h",
".",
"Colecistectomizada",
".",
"\n\n",
"Acude",
"a",
"la",
"consulta",
"de",
"atención",
"primaria",
"acompañada",
"por",
"su",
"hijo",
",",
"nerviosa",
"y",
"angustiada",
",",
"refiriendo",
"que",
"desde",
"hace",
"una",
"semana",
"presenta",
"alucinaciones",
"visuales",
"nocturnas",
":",
"―veo",
"gusanos",
"que",
"salen",
"del",
"cabecero",
"de",
"la",
"cama‖.",
"La",
"paciente",
"acude",
"normalmente",
"a",
"consulta",
"para",
"control",
"de",
"sintrom",
"y",
"del",
"resto",
"de",
"sus",
"patologías",
"de",
"base",
"y",
"siempre",
"viene",
"sola",
".",
"\n",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"refiere",
"desde",
"hace",
"semanas",
"presenta",
"el",
"sueño",
"fraccionado",
"durante",
"la",
"noche",
"asociado",
"a",
"disuria",
",",
"poliuria",
"y",
"tenesmo",
"vesical",
",",
"así",
"como",
"sensación",
"distérmica",
"sin",
"haberse",
"puesto",
"el",
"termómetro",
".",
"No",
"otra",
"clínica",
"acompañante",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
":",
"\n",
"Adecuado",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
",",
"orientada",
",",
"colaboradora",
".",
"\n",
"Tensión",
"arterial",
"130/70",
".",
"Temperatura",
"36",
"oC.",
"\n",
"Glasgow",
"15",
".",
"Pupilas",
"isocóricas",
"normorreactivas",
".",
"No",
"disartria",
".",
"No",
"desviación",
"de",
"comisura",
"bucal",
".",
"Fuerza",
",",
"sensibilidad",
"y",
"movilidad",
"conservada",
"en",
"las",
"4",
"extremidades",
".",
"Marcha",
"conservada",
".",
"Romberg",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"Cuando",
"se",
"profundiza",
"en",
"las",
"alucinaciones",
"refiere",
"solo",
"le",
"ocurren",
"al",
"despertarse",
"durante",
"la",
"noche",
"y",
"desaparecen",
"al",
"encender",
"la",
"luz",
".",
"Reconoce",
"que",
"eso",
"no",
"es",
"real",
".",
"Se",
"ha",
"cambiado",
"de",
"habitación",
"para",
"dormir",
"como",
"mecanismo",
"evitativo",
".",
"\n",
"Eupneica",
"en",
"reposo",
",",
"bien",
"hidratada",
"y",
"perfundida",
".",
"\n",
"Auscultación",
"cardíaca",
":",
"tonos",
"arrítmicos",
"a",
"80",
"lpm",
".",
"\n",
"Auscultación",
"respiratoria",
":",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"Sat",
"O2",
"97%",
".",
"\n",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"distendido",
".",
"No",
"doloroso",
",",
"sin",
"defensa",
"abdominal",
".",
"RHA",
"presentes",
".",
"PPR",
"bilateral",
"normal",
".",
"\n",
"Miembros",
"inferiores",
":",
"no",
"edemas",
",",
"signos",
"de",
"IVC",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"combur",
"test",
"en",
"el",
"que",
"se",
"obtienen",
"leucocitos",
"y",
"nitritos",
"positivos",
".",
"\n",
"Se",
"solicita",
"analítica",
"con",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"(",
"incluidos",
"iones",
",",
"función",
"hepática",
"y",
"renal",
")",
",",
"PCR",
",",
"sistemático",
"de",
"orina",
"y",
"cultivo",
",",
"hormonas",
"tiroideas",
",",
"vitamina",
"B12",
",",
"ácido",
"fólico",
",",
"treponema",
"pallidum",
",",
"hb",
"glicosilada",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Paciente",
"viuda",
"desde",
"hace",
"unos",
"10",
"años",
"que",
"vive",
"sola",
".",
"Independiente",
"para",
"ABVD",
".",
"Tiene",
"un",
"hijo",
"que",
"vive",
"en",
"la",
"misma",
"ciudad",
",",
"en",
"el",
"bloque",
"de",
"al",
"lado",
"suyo",
"y",
"que",
"convive",
"con",
"su",
"esposa",
"y",
"sus",
"2",
"hijos",
"de",
"9",
"y",
"13",
"años",
".",
"Tienen",
"muy",
"buena",
"relación",
"entre",
"ellos",
"y",
"se",
"ven",
"a",
"diario",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"listado",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"Infección",
"no",
"complicada",
"del",
"tracto",
"urinario",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
":",
"inicio",
"de",
"una",
"demencia",
",",
"trastorno",
"psiquiátrico",
",",
"LOE",
"cerebral",
",",
"efecto",
"secundario",
"medicación",
",",
"fiebre",
",",
"epilepsia",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"...",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"solicitó",
"analítica",
"como",
"se",
"ha",
"indicado",
"con",
"anterioridad",
".",
"Se",
"pautó",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina",
"875",
"mg",
"/",
"ácido",
"clavulánico",
"125",
"mg/8h",
"durante",
"7",
"días",
"y",
"se",
"modificó",
"tratamiento",
"hipnótico",
":",
"disminuir",
"durante",
"4-5",
"días",
"a",
"1⁄2",
"comp",
"Lorazepam",
"y",
"comenzar",
"con",
"1⁄2",
"comp",
"lormetazepam",
"para",
"posteriormente",
"suspender",
"Lorazepam",
"y",
"continuar",
"con",
"1",
"comp",
"lormetazepam",
"por",
"las",
"noches",
".",
"Vigilar",
"si",
"fiebre",
"o",
"si",
"aparecen",
"nuevos",
"síntomas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Se",
"citó",
"a",
"la",
"paciente",
"a",
"la",
"semana",
"de",
"iniciar",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"y",
"de",
"modificar",
"el",
"tratamiento",
"hipnótico",
"para",
"igualmente",
"tener",
"el",
"resultado",
"de",
"la",
"analítica",
"solicitada",
".",
"\n",
"La",
"analítica",
"salió",
"normal",
"salvo",
"en",
"el",
"sistemático",
"de",
"orina",
"que",
"indicaba",
"la",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"ya",
"conocida",
"con",
"cultivo",
"positivo",
"para",
"E.Coli",
"sensible",
"a",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"acudió",
"esta",
"vez",
"sola",
"a",
"consulta",
"y",
"refería",
"mejoría",
"clínica",
"de",
"la",
"disuria",
"así",
"como",
"desaparición",
"al",
"segundo",
"día",
"de",
"comenzar",
"el",
"tratamiento",
"de",
"la",
"clínica",
"de",
"alucinaciones",
"visuales",
"por",
"las",
"que",
"había",
"consultado",
".",
"Había",
"vuelto",
"a",
"dormir",
"en",
"su",
"habitación",
"habitual",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 37 años que acude a Urgencias por fiebre de 39oC y dolor en hipocondrio derecho. A la exploración destaca hepatomegalia importante. La analítica sanguínea muestra leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda. Se realiza ecografía abdominal donde se observan tres lesiones ocupantes de espacio hepáticas, hipoecogénicas y de contornos mal delimitados, que desplazan los vasos en vecindad. Ante estos hallazgos se realiza TC abdominopélvica con contraste intravenoso trifásico, apreciando las citadas lesiones hepáticas, siendo caracterizadas como abscesos. Junto a esto, se identifica distensión de la cavidad endometrial por contenido líquido con realce del endometrio y una estructura tubular hipodensa en región de anejo derecho con realce de su pared. Posteriormente, la ecografía transvaginal confirmó la presencia de piosalpinx derecho.
La paciente fue diagnosticada de abscesos hepáticos secundarios a enfermedad inflamatoria pélvica.Se realizó drenaje guiado por ecografía de los abscesos hepáticos más periféricos y el cultivo del material obtenido fue positivo para Actinomyces israelii. | [
"Mujer",
"de",
"37",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"fiebre",
"de",
"39oC",
"y",
"dolor",
"en",
"hipocondrio",
"derecho",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"destaca",
"hepatomegalia",
"importante",
".",
"La",
"analítica",
"sanguínea",
"muestra",
"leucocitosis",
"con",
"neutrofilia",
"y",
"aumento",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"Se",
"realiza",
"ecografía",
"abdominal",
"donde",
"se",
"observan",
"tres",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"hepáticas",
",",
"hipoecogénicas",
"y",
"de",
"contornos",
"mal",
"delimitados",
",",
"que",
"desplazan",
"los",
"vasos",
"en",
"vecindad",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"realiza",
"TC",
"abdominopélvica",
"con",
"contraste",
"intravenoso",
"trifásico",
",",
"apreciando",
"las",
"citadas",
"lesiones",
"hepáticas",
",",
"siendo",
"caracterizadas",
"como",
"abscesos",
".",
"Junto",
"a",
"esto",
",",
"se",
"identifica",
"distensión",
"de",
"la",
"cavidad",
"endometrial",
"por",
"contenido",
"líquido",
"con",
"realce",
"del",
"endometrio",
"y",
"una",
"estructura",
"tubular",
"hipodensa",
"en",
"región",
"de",
"anejo",
"derecho",
"con",
"realce",
"de",
"su",
"pared",
".",
"Posteriormente",
",",
"la",
"ecografía",
"transvaginal",
"confirmó",
"la",
"presencia",
"de",
"piosalpinx",
"derecho",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"fue",
"diagnosticada",
"de",
"abscesos",
"hepáticos",
"secundarios",
"a",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"pélvica",
".",
"Se",
"realizó",
"drenaje",
"guiado",
"por",
"ecografía",
"de",
"los",
"abscesos",
"hepáticos",
"más",
"periféricos",
"y",
"el",
"cultivo",
"del",
"material",
"obtenido",
"fue",
"positivo",
"para",
"Actinomyces",
"israelii",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Miguel es un paciente que inició hace unos meses su tratamiento en el Centro de Patología Dual, un recurso hospitalario en el que el primer tramo del recorrido se produce en aislamiento, que con el paso de los días va progresivamente siendo menos rígido. Miguel tiene 24 años, trabaja como comercial de una empresa de telefonía y ha completado estudios primarios. Fue derivado desde un centro de atención ambulatorio especializado en dependencias con el fin de seguir un programa de tratamiento de su dependencia a cocaína y cannabis, así como para valorar la posible existencia de patología dual, ya que detectan cierta suspicacia y susceptibilidad, siempre en el contexto de consumo de ambas sustancias. Se trata de un ingreso voluntario motivado en el paciente por la valoración de la falta de control sobre el consumo. Inició el consumo de cannabis a los doce años, presentando criterios de abuso desde el principio. A los 15 años aumentó el consumo a 10-12 porros diarios, consumo que ha continuado hasta la actualidad. Consume cocaína intranasal desde los 18 años con un patrón de fin de semana. A los 22 años cambia el patrón, aumentando la frecuencia y cantidades de consumo. Desde febrero de 2005 se encuentra en tratamiento en un recurso ambulatorio. Inicia en esos momentos un tratamiento ambulatorio en una comunidad terapéutica en la que pide el alta voluntaria en una semana. También consume alcohol de forma ocasional, esporádicamente asociado al resto de sustancias. Su tratamiento al ingreso consiste en aripiprazol 15 mg/día y gabapentina 600 mg/día. Otros antecedentes que presentaba eran un politraumatismo por un accidente de tráfico hace tres años (sin TCE) y tuberculosis pulmonar resuelta tras tratamiento hace dos. Lesión de tabique nasal por inhalación de cocaína.
La exploración psicopatológica durante el ingreso no presenta variaciones importantes: Se muestra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Abordable y colaborador, aunque algo inquieto. Discurso fluido y coherente. No presenta alteraciones sensoperceptivas, tampoco alteraciones en la forma o contenido del pensamiento ni en la esfera del yo. Eutímico y reactivo emocionalmente, aunque con ansiedad flotante. Sin alteraciones cognitivas que mermen su capacidad de juicio. Minimiza las consecuencias del consumo, con fantasías de control sobre el mismo. Parcial conciencia de enfermedad. No ideación auto ni heteroagresiva. Capacidad de introspección limitada. Contacto empático.
Juicio clínico
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de cannabis (F14.2).
Evolución
Miguel se adaptó a la unidad, sin presentar problemas con sus compañeros o con el equipo. Inició la participación en las terapias de forma correcta, no obstante continuó con fantasías sobre el control del consumo, mostrándose ambivalente acerca de su decisión de abandonar el cannabis. En la última semana aumento progresivo de la ansiedad, a pesar del ajuste en el tratamiento farmacológico para intentar contrarrestarlo. Finalmente el día décimo manifiesta de forma reiterada su decisión de dejar el centro. Aduce que prefiere la comida de su madre a la del hospital. Comprende las consecuencias de su alta pero no admite solicitarla para continuar con el consumo. La ausencia de psicopatología productiva durante el ingreso nos hace pensar que la suspicacia y otras alteraciones psicopatológicas sospechadas desde el centro ambulatorio pueden deberse únicamente al consumo de cannabis y no a una patología subyacente. El paciente se marcha de alta voluntaria. | [
"Miguel",
"es",
"un",
"paciente",
"que",
"inició",
"hace",
"unos",
"meses",
"su",
"tratamiento",
"en",
"el",
"Centro",
"de",
"Patología",
"Dual",
",",
"un",
"recurso",
"hospitalario",
"en",
"el",
"que",
"el",
"primer",
"tramo",
"del",
"recorrido",
"se",
"produce",
"en",
"aislamiento",
",",
"que",
"con",
"el",
"paso",
"de",
"los",
"días",
"va",
"progresivamente",
"siendo",
"menos",
"rígido",
".",
"Miguel",
"tiene",
"24",
"años",
",",
"trabaja",
"como",
"comercial",
"de",
"una",
"empresa",
"de",
"telefonía",
"y",
"ha",
"completado",
"estudios",
"primarios",
".",
"Fue",
"derivado",
"desde",
"un",
"centro",
"de",
"atención",
"ambulatorio",
"especializado",
"en",
"dependencias",
"con",
"el",
"fin",
"de",
"seguir",
"un",
"programa",
"de",
"tratamiento",
"de",
"su",
"dependencia",
"a",
"cocaína",
"y",
"cannabis",
",",
"así",
"como",
"para",
"valorar",
"la",
"posible",
"existencia",
"de",
"patología",
"dual",
",",
"ya",
"que",
"detectan",
"cierta",
"suspicacia",
"y",
"susceptibilidad",
",",
"siempre",
"en",
"el",
"contexto",
"de",
"consumo",
"de",
"ambas",
"sustancias",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"ingreso",
"voluntario",
"motivado",
"en",
"el",
"paciente",
"por",
"la",
"valoración",
"de",
"la",
"falta",
"de",
"control",
"sobre",
"el",
"consumo",
".",
"Inició",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"a",
"los",
"doce",
"años",
",",
"presentando",
"criterios",
"de",
"abuso",
"desde",
"el",
"principio",
".",
"A",
"los",
"15",
"años",
"aumentó",
"el",
"consumo",
"a",
"10-12",
"porros",
"diarios",
",",
"consumo",
"que",
"ha",
"continuado",
"hasta",
"la",
"actualidad",
".",
"Consume",
"cocaína",
"intranasal",
"desde",
"los",
"18",
"años",
"con",
"un",
"patrón",
"de",
"fin",
"de",
"semana",
".",
"A",
"los",
"22",
"años",
"cambia",
"el",
"patrón",
",",
"aumentando",
"la",
"frecuencia",
"y",
"cantidades",
"de",
"consumo",
".",
"Desde",
"febrero",
"de",
"2005",
"se",
"encuentra",
"en",
"tratamiento",
"en",
"un",
"recurso",
"ambulatorio",
".",
"Inicia",
"en",
"esos",
"momentos",
"un",
"tratamiento",
"ambulatorio",
"en",
"una",
"comunidad",
"terapéutica",
"en",
"la",
"que",
"pide",
"el",
"alta",
"voluntaria",
"en",
"una",
"semana",
".",
"También",
"consume",
"alcohol",
"de",
"forma",
"ocasional",
",",
"esporádicamente",
"asociado",
"al",
"resto",
"de",
"sustancias",
".",
"Su",
"tratamiento",
"al",
"ingreso",
"consiste",
"en",
"aripiprazol",
"15",
"mg",
"/",
"día",
"y",
"gabapentina",
"600",
"mg",
"/",
"día",
".",
"Otros",
"antecedentes",
"que",
"presentaba",
"eran",
"un",
"politraumatismo",
"por",
"un",
"accidente",
"de",
"tráfico",
"hace",
"tres",
"años",
"(",
"sin",
"TCE",
")",
"y",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"resuelta",
"tras",
"tratamiento",
"hace",
"dos",
".",
"Lesión",
"de",
"tabique",
"nasal",
"por",
"inhalación",
"de",
"cocaína",
".",
"\n ",
"La",
"exploración",
"psicopatológica",
"durante",
"el",
"ingreso",
"no",
"presenta",
"variaciones",
"importantes",
":",
"Se",
"muestra",
"consciente",
",",
"orientado",
"en",
"tiempo",
",",
"espacio",
"y",
"persona",
".",
"Abordable",
"y",
"colaborador",
",",
"aunque",
"algo",
"inquieto",
".",
"Discurso",
"fluido",
"y",
"coherente",
".",
"No",
"presenta",
"alteraciones",
"sensoperceptivas",
",",
"tampoco",
"alteraciones",
"en",
"la",
"forma",
"o",
"contenido",
"del",
"pensamiento",
"ni",
"en",
"la",
"esfera",
"del",
"yo",
".",
"Eutímico",
"y",
"reactivo",
"emocionalmente",
",",
"aunque",
"con",
"ansiedad",
"flotante",
".",
"Sin",
"alteraciones",
"cognitivas",
"que",
"mermen",
"su",
"capacidad",
"de",
"juicio",
".",
"Minimiza",
"las",
"consecuencias",
"del",
"consumo",
",",
"con",
"fantasías",
"de",
"control",
"sobre",
"el",
"mismo",
".",
"Parcial",
"conciencia",
"de",
"enfermedad",
".",
"No",
"ideación",
"auto",
"ni",
"heteroagresiva",
".",
"Capacidad",
"de",
"introspección",
"limitada",
".",
"Contacto",
"empático",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Trastornos",
"mentales",
"y",
"del",
"comportamiento",
"debido",
"al",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"(",
"F14.2",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Miguel",
"se",
"adaptó",
"a",
"la",
"unidad",
",",
"sin",
"presentar",
"problemas",
"con",
"sus",
"compañeros",
"o",
"con",
"el",
"equipo",
".",
"Inició",
"la",
"participación",
"en",
"las",
"terapias",
"de",
"forma",
"correcta",
",",
"no",
"obstante",
"continuó",
"con",
"fantasías",
"sobre",
"el",
"control",
"del",
"consumo",
",",
"mostrándose",
"ambivalente",
"acerca",
"de",
"su",
"decisión",
"de",
"abandonar",
"el",
"cannabis",
".",
"En",
"la",
"última",
"semana",
"aumento",
"progresivo",
"de",
"la",
"ansiedad",
",",
"a",
"pesar",
"del",
"ajuste",
"en",
"el",
"tratamiento",
"farmacológico",
"para",
"intentar",
"contrarrestarlo",
".",
"Finalmente",
"el",
"día",
"décimo",
"manifiesta",
"de",
"forma",
"reiterada",
"su",
"decisión",
"de",
"dejar",
"el",
"centro",
".",
"Aduce",
"que",
"prefiere",
"la",
"comida",
"de",
"su",
"madre",
"a",
"la",
"del",
"hospital",
".",
"Comprende",
"las",
"consecuencias",
"de",
"su",
"alta",
"pero",
"no",
"admite",
"solicitarla",
"para",
"continuar",
"con",
"el",
"consumo",
".",
"La",
"ausencia",
"de",
"psicopatología",
"productiva",
"durante",
"el",
"ingreso",
"nos",
"hace",
"pensar",
"que",
"la",
"suspicacia",
"y",
"otras",
"alteraciones",
"psicopatológicas",
"sospechadas",
"desde",
"el",
"centro",
"ambulatorio",
"pueden",
"deberse",
"únicamente",
"al",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"no",
"a",
"una",
"patología",
"subyacente",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"marcha",
"de",
"alta",
"voluntaria",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes
personales Varón de 44 años, natural de Bolivia, contable de profesión en su país, residía en España desde hacía tres años. Entre sus antecedentes personales refería en su juventud síndrome de Guillain-Barré, tuberculosis pulmonar incorrectamente tratada y malaria. En el año 2005 precisó ingreso hospitalario en otra región por shock séptico secundario a infección por hongo dimórfico filamentoso, siendo el diagnóstico de histoplasmosis diseminada tras aislarse en broncoaspirado, hemocultivos y médula ósea. Se detectó una infección por VIH de transmisión sexual con un recuento inicial de CD4+ de 139 células/μL y carga viral elevada. Recibió tratamiento con anfotericina B continuando profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg/día, trimetropim + sulfametoxazol 400 mg/día (profilaxis primaria de Pneumocystis jirovecii) y se inició tratamiento con emtricitabina + tenofovir + efavirenz con buena respuesta virológica, manteniendo cifras de CD4+ alrededor de 200.
Enfermedad actual
Acude a urgencias refiriendo cuadro de cefaleas, vómitos, alteración de la marcha y dificultad en el habla de una semana de evolución.
Exploración física
En la exploración física destaca rigidez de nuca, fiebre de 38oC, habla escandida y ataxia de la marcha. El resto de la exploración era anodina.
Exploraciones complementarias
El líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido fue un líquido claro a presión normal con 110 células de predominio linfocitario (90%), proteínas 384 mg/dL, glucorraquia 24 mg/dL y ADA 18 U/L. El cultivo, baciloscopia, lúes y tinta china en LCR fueron negativas.
La analítica en sangre no arrojó resultados a destacar. Los estudios microbiológicos de esputo y los hemocultivos fueron negativos. En la radiografía de tórax existían tractos fibrosos en lóbulo superior derecho y granulomas residuales. En el TAC craneal, signos de atrofia córtico-subcortical.
Evolución
Ante la sospecha de meningoencefalitis tuberculosa se inició tratamiento con cuatro fármacos con discreta mejoría inicial tanto de la clínica como de los parámetros del LCR.
A los dos meses reingresa por clínica similar realizándose nueva punción lumbar con las siguientes características: glucorraquia 35 mg/dL, proteínas 310 mg/dL, 100 células de predominio linfocitario (90%), ADA 14 U/L. Cultivo, baciloscopia, tinta china y cultivo para hongos negativo. De nuevo el TAC y la resonancia magnética craneal con contraste fueron anodinos. Se mantuvo el tratamiento tuberculostático con cuatro drogas ante la sospecha de tuberculosis multirresistente a la espera del cultivo de Lowenstein y el antibiograma. Clínicamente el paciente se fue deteriorando progresivamente con vómitos incoercibles que sólo cedieron con dexametasona, diplopía, dificultad para el habla, relajación de esfínteres, desorientación e imposibilidad para la marcha. Ante la gravedad del cuadro, la falta de respuesta al tratamiento y los antecedentes de sepsis por hongos se decide iniciar tratamiento empírico con anfotericina B con rápida respuesta clínica manteniéndose durante cuatro semanas y continuando profilaxis secundaria con itraconazol.
Se recibieron los cultivos, baciloscopias, Lowenstein, PCR de micobaterias, serología de lúes y tinción con tinta china que fueron negativos. La serología en LCR frente a Brucella, Borrelia, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple 1, 2 y virus herpes grupo 6, 7 y 8, Toxoplasma gondii, Enterovirus y virus JC fue negativa. En suero, la serología frente Taenia solium fue negativa al igual que la determinación de PCR para Histoplasma capsulatum, aunque la serología fue positiva para IgG. Asimismo, la serología frente a Blastomyces, Coccidioides y Paracoccidiodes dio resultado negativo.
A los cuatro meses de este episodio el paciente reingresa con la misma sintomatología. Las características del LCR fueron similares a las de ingresos previos. Se decidió instaurar tratamiento prolongado durante cuatro meses con anfotericina B liposomal y continuar profilaxis secundaria con anfotericina B liposomal semanal. La evolución ha sido favorable sin recidivas posteriores y con normalización de parámetros citobioquímicos en LCR.
Juicio clínico
Neurohistoplasmosis. | [
"Antecedentes",
"\n",
"personales",
"Varón",
"de",
"44",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Bolivia",
",",
"contable",
"de",
"profesión",
"en",
"su",
"país",
",",
"residía",
"en",
"España",
"desde",
"hacía",
"tres",
"años",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"refería",
"en",
"su",
"juventud",
"síndrome",
"de",
"Guillain-Barré",
",",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"incorrectamente",
"tratada",
"y",
"malaria",
".",
"En",
"el",
"año",
"2005",
"precisó",
"ingreso",
"hospitalario",
"en",
"otra",
"región",
"por",
"shock",
"séptico",
"secundario",
"a",
"infección",
"por",
"hongo",
"dimórfico",
"filamentoso",
",",
"siendo",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"histoplasmosis",
"diseminada",
"tras",
"aislarse",
"en",
"broncoaspirado",
",",
"hemocultivos",
"y",
"médula",
"ósea",
".",
"Se",
"detectó",
"una",
"infección",
"por",
"VIH",
"de",
"transmisión",
"sexual",
"con",
"un",
"recuento",
"inicial",
"de",
"CD4",
"+",
"de",
"139",
"células",
"/",
"μL",
"y",
"carga",
"viral",
"elevada",
".",
"Recibió",
"tratamiento",
"con",
"anfotericina",
"B",
"continuando",
"profilaxis",
"secundaria",
"con",
"itraconazol",
"200",
"mg",
"/",
"día",
",",
"trimetropim",
"+",
"sulfametoxazol",
"400",
"mg",
"/",
"día",
"(",
"profilaxis",
"primaria",
"de",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
")",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"emtricitabina",
"+",
"tenofovir",
"+",
"efavirenz",
"con",
"buena",
"respuesta",
"virológica",
",",
"manteniendo",
"cifras",
"de",
"CD4",
"+",
"alrededor",
"de",
"200",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"refiriendo",
"cuadro",
"de",
"cefaleas",
",",
"vómitos",
",",
"alteración",
"de",
"la",
"marcha",
"y",
"dificultad",
"en",
"el",
"habla",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"destaca",
"rigidez",
"de",
"nuca",
",",
"fiebre",
"de",
"38oC",
",",
"habla",
"escandida",
"y",
"ataxia",
"de",
"la",
"marcha",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"era",
"anodina",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"El",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"obtenido",
"fue",
"un",
"líquido",
"claro",
"a",
"presión",
"normal",
"con",
"110",
"células",
"de",
"predominio",
"linfocitario",
"(",
"90%",
")",
",",
"proteínas",
"384",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"glucorraquia",
"24",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"ADA",
"18",
"U",
"/",
"L.",
"El",
"cultivo",
",",
"baciloscopia",
",",
"lúes",
"y",
"tinta",
"china",
"en",
"LCR",
"fueron",
"negativas",
".",
"\n",
"La",
"analítica",
"en",
"sangre",
"no",
"arrojó",
"resultados",
"a",
"destacar",
".",
"Los",
"estudios",
"microbiológicos",
"de",
"esputo",
"y",
"los",
"hemocultivos",
"fueron",
"negativos",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"existían",
"tractos",
"fibrosos",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
"y",
"granulomas",
"residuales",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"craneal",
",",
"signos",
"de",
"atrofia",
"córtico-subcortical",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"meningoencefalitis",
"tuberculosa",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"cuatro",
"fármacos",
"con",
"discreta",
"mejoría",
"inicial",
"tanto",
"de",
"la",
"clínica",
"como",
"de",
"los",
"parámetros",
"del",
"LCR",
".",
"\n",
"A",
"los",
"dos",
"meses",
"reingresa",
"por",
"clínica",
"similar",
"realizándose",
"nueva",
"punción",
"lumbar",
"con",
"las",
"siguientes",
"características",
":",
"glucorraquia",
"35",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"proteínas",
"310",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"100",
"células",
"de",
"predominio",
"linfocitario",
"(",
"90%",
")",
",",
"ADA",
"14",
"U",
"/",
"L.",
"Cultivo",
",",
"baciloscopia",
",",
"tinta",
"china",
"y",
"cultivo",
"para",
"hongos",
"negativo",
".",
"De",
"nuevo",
"el",
"TAC",
"y",
"la",
"resonancia",
"magnética",
"craneal",
"con",
"contraste",
"fueron",
"anodinos",
".",
"Se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"tuberculostático",
"con",
"cuatro",
"drogas",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"tuberculosis",
"multirresistente",
"a",
"la",
"espera",
"del",
"cultivo",
"de",
"Lowenstein",
"y",
"el",
"antibiograma",
".",
"Clínicamente",
"el",
"paciente",
"se",
"fue",
"deteriorando",
"progresivamente",
"con",
"vómitos",
"incoercibles",
"que",
"sólo",
"cedieron",
"con",
"dexametasona",
",",
"diplopía",
",",
"dificultad",
"para",
"el",
"habla",
",",
"relajación",
"de",
"esfínteres",
",",
"desorientación",
"e",
"imposibilidad",
"para",
"la",
"marcha",
".",
"Ante",
"la",
"gravedad",
"del",
"cuadro",
",",
"la",
"falta",
"de",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"y",
"los",
"antecedentes",
"de",
"sepsis",
"por",
"hongos",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"anfotericina",
"B",
"con",
"rápida",
"respuesta",
"clínica",
"manteniéndose",
"durante",
"cuatro",
"semanas",
"y",
"continuando",
"profilaxis",
"secundaria",
"con",
"itraconazol",
".",
"\n",
"Se",
"recibieron",
"los",
"cultivos",
",",
"baciloscopias",
",",
"Lowenstein",
",",
"PCR",
"de",
"micobaterias",
",",
"serología",
"de",
"lúes",
"y",
"tinción",
"con",
"tinta",
"china",
"que",
"fueron",
"negativos",
".",
"La",
"serología",
"en",
"LCR",
"frente",
"a",
"Brucella",
",",
"Borrelia",
",",
"Citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"herpes",
"simple",
"1",
",",
"2",
"y",
"virus",
"herpes",
"grupo",
"6",
",",
"7",
"y",
"8",
",",
"Toxoplasma",
"gondii",
",",
"Enterovirus",
"y",
"virus",
"JC",
"fue",
"negativa",
".",
"En",
"suero",
",",
"la",
"serología",
"frente",
"Taenia",
"solium",
"fue",
"negativa",
"al",
"igual",
"que",
"la",
"determinación",
"de",
"PCR",
"para",
"Histoplasma",
"capsulatum",
",",
"aunque",
"la",
"serología",
"fue",
"positiva",
"para",
"IgG.",
"Asimismo",
",",
"la",
"serología",
"frente",
"a",
"Blastomyces",
",",
"Coccidioides",
"y",
"Paracoccidiodes",
"dio",
"resultado",
"negativo",
".",
"\n",
"A",
"los",
"cuatro",
"meses",
"de",
"este",
"episodio",
"el",
"paciente",
"reingresa",
"con",
"la",
"misma",
"sintomatología",
".",
"Las",
"características",
"del",
"LCR",
"fueron",
"similares",
"a",
"las",
"de",
"ingresos",
"previos",
".",
"Se",
"decidió",
"instaurar",
"tratamiento",
"prolongado",
"durante",
"cuatro",
"meses",
"con",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"y",
"continuar",
"profilaxis",
"secundaria",
"con",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"semanal",
".",
"La",
"evolución",
"ha",
"sido",
"favorable",
"sin",
"recidivas",
"posteriores",
"y",
"con",
"normalización",
"de",
"parámetros",
"citobioquímicos",
"en",
"LCR",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Neurohistoplasmosis",
"."
] | [
2,
2,
0,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 53 años de nacionalidad española, fumador y usuario de drogas por vía parenteral, con coinfección por el VIH y el VHC conocidas desde hacía 20 años. Se encontraba en tratamiento con tenofovir disoproxil fumarato 200 mg, emtricitabina 200 mg y efavirenz 600 mg coformulados una vez al día, aunque con mala adherencia al mismo y seguimiento errático en consultas. Había ingresado tres meses antes por una recidiva de una tuberculosis pulmonar por abandono de tratamiento, confirmada por el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en una muestra de lavado broncoalveolar, sensible a fármacos antituberculosos de primera línea. En ese momento presentó un recuento de linfocitos CD4 de 37 células/mm3 y una carga viral (CV) del VIH superior a 100.000 copias/ml. Se inició tratamiento antituberculoso con isoniazida 5 mg/kg, rifampicina 10 mg/kg y pirazinamida 25 mg/kg, y proxilaxis para Pneumocystis jirovecii con cotrimoxazol 160/800 mg tres días por semana. Se reanudó la misma pauta de TAR que había abandonado en el mes previo, ya que no se había demostrado la existencia de resistencias previas y carecía de interacciones con el tratamiento antituberculoso. Tras este ingreso, el paciente refería adherencia completa a ambas terapias, corroborado por su familia. En la última revisión (tres semanas después del alta), presentaba 126 CD4/mm3 y CV del VIH de 1.130 copias/ml. El paciente reingresó por síndrome febril, náuseas y vómitos. Asimismo, refería salida de orina por el recto, de forma involuntaria, desde hacía dos meses. La identificaba sin dificultad por su color anaranjado secundario al tratamiento con rifampicina.
A su ingreso el paciente presentaba temperatura corporal de 37,7oC y en la exploración física se objetivaba fundamentalmente delgadez y estado de postración. En la auscultación pulmonar se apreciaban crepitantes bibasales y la exploración abdominal era normal. En la analítica destacaba una discreta leucocitosis de 12.000 células/μl con 82% de neutrófilos, hemoglobina de 12,3 g/dl, 211.000 plaquetas/μl, creatinina de 1,3 mg/dl, gamma-glutamil transferasa de 118 U/l y proteína C reactiva de 8,4 mg/ dl. Se realizó una radiografía de tórax en la que se evidenciaba enfisema con engrosamiento de ambos hilios pulmonares y tractos fibrosos hilioapicales derechos, junto con una imagen pseudonodular cavitada en lóbulo superior derecho. Se solicitó una ecografía de vías urinarias que no reveló alteraciones. Ante la alta sospecha de fístula enterovesical (FEV) y no existir otro foco para la fiebre, se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen que evidenció abscesos prostáticos múltiples, empastamiento inflamatorio y retracción de vesículas seminales, y un pequeño trayecto fistuloso entre el colon sigmoides medio y la vesícula seminal izquierda, con engrosamiento de las paredes de la vejiga urinaria. Se decidió realizar una cistoscopia que objetivó la existencia de una placa mamelonada en el retrotrígono, sugestiva de FEV, aunque la cistografía no evidenció la presencia de trayectos fistulosos. Se solicitó una colonoscopia en la que no se halló ninguna alteración mucosa grosera ni drenaje aparente, aunque se informó de que no se podía descartar con toda seguridad la presencia de una fístula. Asimismo, se intentó sin éxito la punción de los abscesos prostáticos para estudio microbiológico. El análisis elemental de orina, el sedimento y el urocultivo (convencional y en medio de micobacterias), así como los hemocultivos y los coprocultivos, fueron negativos. Se realizó un sondaje urinario, con lo que cedió la salida de la orina a nivel rectal. Ante la alta sospecha de que los abscesos prostáticos y la FEV fuesen de etiología tuberculosa se decidió mantener la sonda vesical hasta revisión en consulta.
Al mes siguiente el paciente reingresó para estudio por inestabilidad de la marcha y hemiparesia izquierda. Se realizó TC cerebral con contraste que demostró la existencia de dos lesiones ocupantes de espacio, una frontoparietal izquierda de 29 x 25 x 18 mm, de morfología irregular, periferia hiperdensa y centro hipodenso; y otra proximal a esta de 14 x 12 mm, de las mismas características, ambas con intenso edema vasogénico perilesional y moderado efecto masa sobre el sistema ventricular izquierdo. Se completó el estudio con una resonancia magnética cerebral que demostró el aspecto necrótico de la lesión más craneal. Se realizó biopsia de la lesión ocupante de espacio más periférica, y se pautaron corticoides sistémicos y tratamiento empírico frente a Toxoplasma gondii, manteniendo el tratamiento antituberculoso.
Diagnóstico diferencial
En resumen, se trata de un paciente con infección por el VIH severamente inmunodeprimido y con un diagnóstico reciente de tuberculosis pulmonar, por los que inició conjuntamente TAR y tratamiento antituberculoso. La eliminación de orina por el recto sugería la existencia de una FEV apoyada por los datos de las pruebas de imagen y la cistoscopia.
En el diagnóstico diferencial de una FEV, en la forma colovesical, debemos considerar las siguientes etiologías: Neoplasias: el carcinoma colorrectal causa el 20% de las FEV, pero la TC y la colonoscopia excluyeron este diagnóstico. Otras neoplasias pélvicas como el cáncer de próstata o el cáncer urotelial invasivos también se excluyeron tras las pruebas realizadas.
Enfermedades inflamatorias: la enfermedad de Crohn rectal causa el 10% de las FEV. La ausencia de lesiones en intestino delgado en la TC y la normalidad de la colonoscopia hacían improbable esta etiología. Infecciones: la diverticulitis complicada es la causa mas frecuente de FEV (70-90%). Se presenta como un cuadro séptico con dolor abdominal y defensa, ausentes en nuestro paciente. La TC suele demostrar un absceso peridiverticular o pélvico, ausentes en nuestro caso. La actinomicosis abdominal, al tratarse de una infección producida por una bacteria comensal oral e intestinal de crecimiento lento, se produce en personas con antecedente de una intervención quirúrgica, neoplasia o perforación visceral en los meses anteriores y, generalmente, se encuentra localizada, con afectación de un solo órgano. Otras etiologías mas raras de FEV incluyen: fiebre tifoidea, muy infrecuente en nuestro país, la cual suele cursar con hemocultivos negativos; amebiasis, en pacientes con antecedentes de estancia en zonas endémicas; y sífilis, pero esta presentación sería extraordinariamente rara en esta entidad y sería propia de pacientes homosexuales1. Finalmente, la posibilidad de una etiología tuberculosa, a pesar del tratamiento antituberculoso, no se podía excluir, ya que el paciente pudo presentar desde el inicio una forma diseminada, inicialmente silente, con afectación intestinal y prostática, evidenciada con la emisión de orina por el recto. En pacientes inmunocompetentes, el 60-80% de los abscesos prostáticos están causados por bacilos gramnegativos, con Escherichia coli como organismo predominante, siendo Staphylococcus aureus otro agente posible en presencia de bacteriemia. No obstante, en pacientes con infección por el VIH severamente inmunodeprimidos, deberíamos considerar otros microorganismos, fundamentalmente micobacterias (Mycobacterium avium complex y M. tuberculosis) y hongos (Cryptococcus neoformans y Candida, principalmente)2. Finalmente, la aparición de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales nos obliga a incluir en el diagnóstico diferencial otras infecciones oportunistas. En nuestro paciente, estas lesiones presentaban una localización fronto-parietal en contacto con el cuerpo calloso, con captación de contraste y efecto masa que ocasionaba secundariamente clínica de hipertensión intracraneal. El diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales en un paciente severamente inmunodeprimido incluiría: Toxoplasmosis cerebral. Cursa fundamentalmente con cefalea, fiebre y alteraciones en el nivel de consciencia que pueden asociarse a clínica focal neurológica o incluso a cuadros convulsivos. Sus lesiones se caracterizan por ser múltiples, localizadas principalmente a nivel frontotemporal y captantes de contraste en anillo.
Linfoma primario de sistema nervioso central. Se manifiesta con lesiones múltiples o únicas generalmente periventriculares o periependimales que pueden tener un tamaño superior a 4 cm, lo que es menos frecuente en la toxoplasmosis. Tuberculomas. Son conglomerados granulomatosos que pueden ser únicos o múltiples, y en estadios tardíos se muestran encapsulados con realce periférico. La clínica más frecuente ocasionada es de hipertensión intracraneal. Otras causas de abscesos cerebrales en este contexto como Aspergillus spp., Nocardia spp., Rhodococcus spp., Listeria spp., C. neoformans y Coccidioides immitis son mucho menos frecuentes3. Descartaríamos otras patologías oportunistas que no cursan con efecto masa, entre las que se incluyen la leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada por el virus JC, que provoca áreas multifocales de desmielinización bilateral y asimétrica periventriculares que habitualmente no captan contraste, y que ocasionan clínica neurológica focal rápidamente progresiva; la encefalopatía por el VIH, caracterizada por lesiones subcorticales simétricas que ocasionan la triada clínica de pérdida de memoria, síntomas depresivos y trastornos motores; y la encefalitis por citomegalovirus, que consiste en una encefalitis micronodular difusa que cursa con clínica de delirio, confusión y alteraciones motoras.
Teniendo todo esto en cuenta, la enfermedad que con más probabilidad podría explicar los hallazgos del paciente sería una tuberculosis diseminada. Por otro lado, la presencia de abscesos prostáticos, FEV y lesiones ocupantes de espacio cerebrales en el periodo de 2-3 meses tras reinicio de tratamiento antituberculoso y de TAR, en un paciente con infección por el VIH severamente inmunocomprometido, nos obliga a considerar la posibilidad de un SIRI en un paciente con tuberculosis diseminada.
Evolución
Tras el establecimieto de la corticoterapia sistémica y el mantenimiento de la terapia antituberculosa, la hemiparesia se resolvió a las 72 horas, quedando una leve inestabilidad de la marcha residual. En las muestras de la biopsia cerebral se evidenció tejido fibronecrótico con presencia de infiltrado inflamatorio y de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), en concreto 1-10 BAAR por campo, y la reacción en cadena de la polimerasa para M. tuberculosis fue positiva, aunque el cultivo de micobacterias fue negativo. Un mes después se realizó TC abdominal de control, habiendo desaparecido los abscesos prostáticos, aunque todavía se objetivaba una mínima FEV. Pudo retirarse la sonda urinaria sin recidiva de la clínica. Se mantuvo tratamiento corticoideo durante 4 semanas y completó un año de tratamiento para la tuberculosis, con recuperación completa.
Diagnóstico final
Infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis (pulmonar, cerebral, genitourinaria y colónica, con formación de fístula enterovesical). Sindrome inflamatorio de reconstitución inmune.
| [
"Paciente",
"varón",
"de",
"53",
"años",
"de",
"nacionalidad",
"española",
",",
"fumador",
"y",
"usuario",
"de",
"drogas",
"por",
"vía",
"parenteral",
",",
"con",
"coinfección",
"por",
"el",
"VIH",
"y",
"el",
"VHC",
"conocidas",
"desde",
"hacía",
"20",
"años",
".",
"Se",
"encontraba",
"en",
"tratamiento",
"con",
"tenofovir",
"disoproxil",
"fumarato",
"200",
"mg",
",",
"emtricitabina",
"200",
"mg",
"y",
"efavirenz",
"600",
"mg",
"coformulados",
"una",
"vez",
"al",
"día",
",",
"aunque",
"con",
"mala",
"adherencia",
"al",
"mismo",
"y",
"seguimiento",
"errático",
"en",
"consultas",
".",
"Había",
"ingresado",
"tres",
"meses",
"antes",
"por",
"una",
"recidiva",
"de",
"una",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"por",
"abandono",
"de",
"tratamiento",
",",
"confirmada",
"por",
"el",
"aislamiento",
"de",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"en",
"una",
"muestra",
"de",
"lavado",
"broncoalveolar",
",",
"sensible",
"a",
"fármacos",
"antituberculosos",
"de",
"primera",
"línea",
".",
"En",
"ese",
"momento",
"presentó",
"un",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"CD4",
"de",
"37",
"células",
"/",
"mm3",
"y",
"una",
"carga",
"viral",
"(",
"CV",
")",
"del",
"VIH",
"superior",
"a",
"100.000",
"copias",
"/",
"ml",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"antituberculoso",
"con",
"isoniazida",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
",",
"rifampicina",
"10",
"mg",
"/",
"kg",
"y",
"pirazinamida",
"25",
"mg",
"/",
"kg",
",",
"y",
"proxilaxis",
"para",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
"con",
"cotrimoxazol",
"160/800",
"mg",
"tres",
"días",
"por",
"semana",
".",
"Se",
"reanudó",
"la",
"misma",
"pauta",
"de",
"TAR",
"que",
"había",
"abandonado",
"en",
"el",
"mes",
"previo",
",",
"ya",
"que",
"no",
"se",
"había",
"demostrado",
"la",
"existencia",
"de",
"resistencias",
"previas",
"y",
"carecía",
"de",
"interacciones",
"con",
"el",
"tratamiento",
"antituberculoso",
".",
"Tras",
"este",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"refería",
"adherencia",
"completa",
"a",
"ambas",
"terapias",
",",
"corroborado",
"por",
"su",
"familia",
".",
"En",
"la",
"última",
"revisión",
"(",
"tres",
"semanas",
"después",
"del",
"alta",
")",
",",
"presentaba",
"126",
"CD4",
"/",
"mm3",
"y",
"CV",
"del",
"VIH",
"de",
"1.130",
"copias",
"/",
"ml",
".",
"El",
"paciente",
"reingresó",
"por",
"síndrome",
"febril",
",",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
".",
"Asimismo",
",",
"refería",
"salida",
"de",
"orina",
"por",
"el",
"recto",
",",
"de",
"forma",
"involuntaria",
",",
"desde",
"hacía",
"dos",
"meses",
".",
"La",
"identificaba",
"sin",
"dificultad",
"por",
"su",
"color",
"anaranjado",
"secundario",
"al",
"tratamiento",
"con",
"rifampicina",
".",
"\n",
"A",
"su",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"temperatura",
"corporal",
"de",
"37,7oC",
"y",
"en",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"objetivaba",
"fundamentalmente",
"delgadez",
"y",
"estado",
"de",
"postración",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"pulmonar",
"se",
"apreciaban",
"crepitantes",
"bibasales",
"y",
"la",
"exploración",
"abdominal",
"era",
"normal",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"destacaba",
"una",
"discreta",
"leucocitosis",
"de",
"12.000",
"células",
"/",
"μl",
"con",
"82%",
"de",
"neutrófilos",
",",
"hemoglobina",
"de",
"12,3",
"g",
"/",
"dl",
",",
"211.000",
"plaquetas",
"/",
"μl",
",",
"creatinina",
"de",
"1,3",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"gamma-glutamil",
"transferasa",
"de",
"118",
"U",
"/",
"l",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"8,4",
"mg/",
"dl",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"en",
"la",
"que",
"se",
"evidenciaba",
"enfisema",
"con",
"engrosamiento",
"de",
"ambos",
"hilios",
"pulmonares",
"y",
"tractos",
"fibrosos",
"hilioapicales",
"derechos",
",",
"junto",
"con",
"una",
"imagen",
"pseudonodular",
"cavitada",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
".",
"Se",
"solicitó",
"una",
"ecografía",
"de",
"vías",
"urinarias",
"que",
"no",
"reveló",
"alteraciones",
".",
"Ante",
"la",
"alta",
"sospecha",
"de",
"fístula",
"enterovesical",
"(",
"FEV",
")",
"y",
"no",
"existir",
"otro",
"foco",
"para",
"la",
"fiebre",
",",
"se",
"realizó",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"de",
"abdomen",
"que",
"evidenció",
"abscesos",
"prostáticos",
"múltiples",
",",
"empastamiento",
"inflamatorio",
"y",
"retracción",
"de",
"vesículas",
"seminales",
",",
"y",
"un",
"pequeño",
"trayecto",
"fistuloso",
"entre",
"el",
"colon",
"sigmoides",
"medio",
"y",
"la",
"vesícula",
"seminal",
"izquierda",
",",
"con",
"engrosamiento",
"de",
"las",
"paredes",
"de",
"la",
"vejiga",
"urinaria",
".",
"Se",
"decidió",
"realizar",
"una",
"cistoscopia",
"que",
"objetivó",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"placa",
"mamelonada",
"en",
"el",
"retrotrígono",
",",
"sugestiva",
"de",
"FEV",
",",
"aunque",
"la",
"cistografía",
"no",
"evidenció",
"la",
"presencia",
"de",
"trayectos",
"fistulosos",
".",
"Se",
"solicitó",
"una",
"colonoscopia",
"en",
"la",
"que",
"no",
"se",
"halló",
"ninguna",
"alteración",
"mucosa",
"grosera",
"ni",
"drenaje",
"aparente",
",",
"aunque",
"se",
"informó",
"de",
"que",
"no",
"se",
"podía",
"descartar",
"con",
"toda",
"seguridad",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"fístula",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"intentó",
"sin",
"éxito",
"la",
"punción",
"de",
"los",
"abscesos",
"prostáticos",
"para",
"estudio",
"microbiológico",
".",
"El",
"análisis",
"elemental",
"de",
"orina",
",",
"el",
"sedimento",
"y",
"el",
"urocultivo",
"(",
"convencional",
"y",
"en",
"medio",
"de",
"micobacterias",
")",
",",
"así",
"como",
"los",
"hemocultivos",
"y",
"los",
"coprocultivos",
",",
"fueron",
"negativos",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"sondaje",
"urinario",
",",
"con",
"lo",
"que",
"cedió",
"la",
"salida",
"de",
"la",
"orina",
"a",
"nivel",
"rectal",
".",
"Ante",
"la",
"alta",
"sospecha",
"de",
"que",
"los",
"abscesos",
"prostáticos",
"y",
"la",
"FEV",
"fuesen",
"de",
"etiología",
"tuberculosa",
"se",
"decidió",
"mantener",
"la",
"sonda",
"vesical",
"hasta",
"revisión",
"en",
"consulta",
".",
"\n",
"Al",
"mes",
"siguiente",
"el",
"paciente",
"reingresó",
"para",
"estudio",
"por",
"inestabilidad",
"de",
"la",
"marcha",
"y",
"hemiparesia",
"izquierda",
".",
"Se",
"realizó",
"TC",
"cerebral",
"con",
"contraste",
"que",
"demostró",
"la",
"existencia",
"de",
"dos",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
",",
"una",
"frontoparietal",
"izquierda",
"de",
"29",
"x",
"25",
"x",
"18",
"mm",
",",
"de",
"morfología",
"irregular",
",",
"periferia",
"hiperdensa",
"y",
"centro",
"hipodenso",
";",
"y",
"otra",
"proximal",
"a",
"esta",
"de",
"14",
"x",
"12",
"mm",
",",
"de",
"las",
"mismas",
"características",
",",
"ambas",
"con",
"intenso",
"edema",
"vasogénico",
"perilesional",
"y",
"moderado",
"efecto",
"masa",
"sobre",
"el",
"sistema",
"ventricular",
"izquierdo",
".",
"Se",
"completó",
"el",
"estudio",
"con",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"cerebral",
"que",
"demostró",
"el",
"aspecto",
"necrótico",
"de",
"la",
"lesión",
"más",
"craneal",
".",
"Se",
"realizó",
"biopsia",
"de",
"la",
"lesión",
"ocupante",
"de",
"espacio",
"más",
"periférica",
",",
"y",
"se",
"pautaron",
"corticoides",
"sistémicos",
"y",
"tratamiento",
"empírico",
"frente",
"a",
"Toxoplasma",
"gondii",
",",
"manteniendo",
"el",
"tratamiento",
"antituberculoso",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"En",
"resumen",
",",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"infección",
"por",
"el",
"VIH",
"severamente",
"inmunodeprimido",
"y",
"con",
"un",
"diagnóstico",
"reciente",
"de",
"tuberculosis",
"pulmonar",
",",
"por",
"los",
"que",
"inició",
"conjuntamente",
"TAR",
"y",
"tratamiento",
"antituberculoso",
".",
"La",
"eliminación",
"de",
"orina",
"por",
"el",
"recto",
"sugería",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"FEV",
"apoyada",
"por",
"los",
"datos",
"de",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"y",
"la",
"cistoscopia",
".",
"\n",
"En",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"una",
"FEV",
",",
"en",
"la",
"forma",
"colovesical",
",",
"debemos",
"considerar",
"las",
"siguientes",
"etiologías",
":",
"Neoplasias",
":",
"el",
"carcinoma",
"colorrectal",
"causa",
"el",
"20%",
"de",
"las",
"FEV",
",",
"pero",
"la",
"TC",
"y",
"la",
"colonoscopia",
"excluyeron",
"este",
"diagnóstico",
".",
"Otras",
"neoplasias",
"pélvicas",
"como",
"el",
"cáncer",
"de",
"próstata",
"o",
"el",
"cáncer",
"urotelial",
"invasivos",
"también",
"se",
"excluyeron",
"tras",
"las",
"pruebas",
"realizadas",
".",
"\n",
"Enfermedades",
"inflamatorias",
":",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Crohn",
"rectal",
"causa",
"el",
"10%",
"de",
"las",
"FEV",
".",
"La",
"ausencia",
"de",
"lesiones",
"en",
"intestino",
"delgado",
"en",
"la",
"TC",
"y",
"la",
"normalidad",
"de",
"la",
"colonoscopia",
"hacían",
"improbable",
"esta",
"etiología",
".",
"Infecciones",
":",
"la",
"diverticulitis",
"complicada",
"es",
"la",
"causa",
"mas",
"frecuente",
"de",
"FEV",
"(",
"70-90%",
")",
".",
"Se",
"presenta",
"como",
"un",
"cuadro",
"séptico",
"con",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"defensa",
",",
"ausentes",
"en",
"nuestro",
"paciente",
".",
"La",
"TC",
"suele",
"demostrar",
"un",
"absceso",
"peridiverticular",
"o",
"pélvico",
",",
"ausentes",
"en",
"nuestro",
"caso",
".",
"La",
"actinomicosis",
"abdominal",
",",
"al",
"tratarse",
"de",
"una",
"infección",
"producida",
"por",
"una",
"bacteria",
"comensal",
"oral",
"e",
"intestinal",
"de",
"crecimiento",
"lento",
",",
"se",
"produce",
"en",
"personas",
"con",
"antecedente",
"de",
"una",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"neoplasia",
"o",
"perforación",
"visceral",
"en",
"los",
"meses",
"anteriores",
"y",
",",
"generalmente",
",",
"se",
"encuentra",
"localizada",
",",
"con",
"afectación",
"de",
"un",
"solo",
"órgano",
".",
"Otras",
"etiologías",
"mas",
"raras",
"de",
"FEV",
"incluyen",
":",
"fiebre",
"tifoidea",
",",
"muy",
"infrecuente",
"en",
"nuestro",
"país",
",",
"la",
"cual",
"suele",
"cursar",
"con",
"hemocultivos",
"negativos",
";",
"amebiasis",
",",
"en",
"pacientes",
"con",
"antecedentes",
"de",
"estancia",
"en",
"zonas",
"endémicas",
";",
"y",
"sífilis",
",",
"pero",
"esta",
"presentación",
"sería",
"extraordinariamente",
"rara",
"en",
"esta",
"entidad",
"y",
"sería",
"propia",
"de",
"pacientes",
"homosexuales1",
".",
"Finalmente",
",",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"etiología",
"tuberculosa",
",",
"a",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"antituberculoso",
",",
"no",
"se",
"podía",
"excluir",
",",
"ya",
"que",
"el",
"paciente",
"pudo",
"presentar",
"desde",
"el",
"inicio",
"una",
"forma",
"diseminada",
",",
"inicialmente",
"silente",
",",
"con",
"afectación",
"intestinal",
"y",
"prostática",
",",
"evidenciada",
"con",
"la",
"emisión",
"de",
"orina",
"por",
"el",
"recto",
".",
"En",
"pacientes",
"inmunocompetentes",
",",
"el",
"60-80%",
"de",
"los",
"abscesos",
"prostáticos",
"están",
"causados",
"por",
"bacilos",
"gramnegativos",
",",
"con",
"Escherichia",
"coli",
"como",
"organismo",
"predominante",
",",
"siendo",
"Staphylococcus",
"aureus",
"otro",
"agente",
"posible",
"en",
"presencia",
"de",
"bacteriemia",
".",
"No",
"obstante",
",",
"en",
"pacientes",
"con",
"infección",
"por",
"el",
"VIH",
"severamente",
"inmunodeprimidos",
",",
"deberíamos",
"considerar",
"otros",
"microorganismos",
",",
"fundamentalmente",
"micobacterias",
"(",
"Mycobacterium",
"avium",
"complex",
"y",
"M.",
"tuberculosis",
")",
"y",
"hongos",
"(",
"Cryptococcus",
"neoformans",
"y",
"Candida",
",",
"principalmente)2",
".",
"Finalmente",
",",
"la",
"aparición",
"de",
"las",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"cerebrales",
"nos",
"obliga",
"a",
"incluir",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"otras",
"infecciones",
"oportunistas",
".",
"En",
"nuestro",
"paciente",
",",
"estas",
"lesiones",
"presentaban",
"una",
"localización",
"fronto-parietal",
"en",
"contacto",
"con",
"el",
"cuerpo",
"calloso",
",",
"con",
"captación",
"de",
"contraste",
"y",
"efecto",
"masa",
"que",
"ocasionaba",
"secundariamente",
"clínica",
"de",
"hipertensión",
"intracraneal",
".",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"las",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"cerebrales",
"en",
"un",
"paciente",
"severamente",
"inmunodeprimido",
"incluiría",
":",
"Toxoplasmosis",
"cerebral",
".",
"Cursa",
"fundamentalmente",
"con",
"cefalea",
",",
"fiebre",
"y",
"alteraciones",
"en",
"el",
"nivel",
"de",
"consciencia",
"que",
"pueden",
"asociarse",
"a",
"clínica",
"focal",
"neurológica",
"o",
"incluso",
"a",
"cuadros",
"convulsivos",
".",
"Sus",
"lesiones",
"se",
"caracterizan",
"por",
"ser",
"múltiples",
",",
"localizadas",
"principalmente",
"a",
"nivel",
"frontotemporal",
"y",
"captantes",
"de",
"contraste",
"en",
"anillo",
".",
"\n",
"Linfoma",
"primario",
"de",
"sistema",
"nervioso",
"central",
".",
"Se",
"manifiesta",
"con",
"lesiones",
"múltiples",
"o",
"únicas",
"generalmente",
"periventriculares",
"o",
"periependimales",
"que",
"pueden",
"tener",
"un",
"tamaño",
"superior",
"a",
"4",
"cm",
",",
"lo",
"que",
"es",
"menos",
"frecuente",
"en",
"la",
"toxoplasmosis",
".",
"Tuberculomas",
".",
"Son",
"conglomerados",
"granulomatosos",
"que",
"pueden",
"ser",
"únicos",
"o",
"múltiples",
",",
"y",
"en",
"estadios",
"tardíos",
"se",
"muestran",
"encapsulados",
"con",
"realce",
"periférico",
".",
"La",
"clínica",
"más",
"frecuente",
"ocasionada",
"es",
"de",
"hipertensión",
"intracraneal",
".",
"Otras",
"causas",
"de",
"abscesos",
"cerebrales",
"en",
"este",
"contexto",
"como",
"Aspergillus",
"spp",
".",
",",
"Nocardia",
"spp",
".",
",",
"Rhodococcus",
"spp",
".",
",",
"Listeria",
"spp",
".",
",",
"C.",
"neoformans",
"y",
"Coccidioides",
"immitis",
"son",
"mucho",
"menos",
"frecuentes3",
".",
"Descartaríamos",
"otras",
"patologías",
"oportunistas",
"que",
"no",
"cursan",
"con",
"efecto",
"masa",
",",
"entre",
"las",
"que",
"se",
"incluyen",
"la",
"leucoencefalopatía",
"multifocal",
"progresiva",
",",
"causada",
"por",
"el",
"virus",
"JC",
",",
"que",
"provoca",
"áreas",
"multifocales",
"de",
"desmielinización",
"bilateral",
"y",
"asimétrica",
"periventriculares",
"que",
"habitualmente",
"no",
"captan",
"contraste",
",",
"y",
"que",
"ocasionan",
"clínica",
"neurológica",
"focal",
"rápidamente",
"progresiva",
";",
"la",
"encefalopatía",
"por",
"el",
"VIH",
",",
"caracterizada",
"por",
"lesiones",
"subcorticales",
"simétricas",
"que",
"ocasionan",
"la",
"triada",
"clínica",
"de",
"pérdida",
"de",
"memoria",
",",
"síntomas",
"depresivos",
"y",
"trastornos",
"motores",
";",
"y",
"la",
"encefalitis",
"por",
"citomegalovirus",
",",
"que",
"consiste",
"en",
"una",
"encefalitis",
"micronodular",
"difusa",
"que",
"cursa",
"con",
"clínica",
"de",
"delirio",
",",
"confusión",
"y",
"alteraciones",
"motoras",
".",
"\n",
"Teniendo",
"todo",
"esto",
"en",
"cuenta",
",",
"la",
"enfermedad",
"que",
"con",
"más",
"probabilidad",
"podría",
"explicar",
"los",
"hallazgos",
"del",
"paciente",
"sería",
"una",
"tuberculosis",
"diseminada",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"abscesos",
"prostáticos",
",",
"FEV",
"y",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"cerebrales",
"en",
"el",
"periodo",
"de",
"2-3",
"meses",
"tras",
"reinicio",
"de",
"tratamiento",
"antituberculoso",
"y",
"de",
"TAR",
",",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"infección",
"por",
"el",
"VIH",
"severamente",
"inmunocomprometido",
",",
"nos",
"obliga",
"a",
"considerar",
"la",
"posibilidad",
"de",
"un",
"SIRI",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"tuberculosis",
"diseminada",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Tras",
"el",
"establecimieto",
"de",
"la",
"corticoterapia",
"sistémica",
"y",
"el",
"mantenimiento",
"de",
"la",
"terapia",
"antituberculosa",
",",
"la",
"hemiparesia",
"se",
"resolvió",
"a",
"las",
"72",
"horas",
",",
"quedando",
"una",
"leve",
"inestabilidad",
"de",
"la",
"marcha",
"residual",
".",
"En",
"las",
"muestras",
"de",
"la",
"biopsia",
"cerebral",
"se",
"evidenció",
"tejido",
"fibronecrótico",
"con",
"presencia",
"de",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"y",
"de",
"bacilos",
"ácido-alcohol",
"resistentes",
"(",
"BAAR",
")",
",",
"en",
"concreto",
"1-10",
"BAAR",
"por",
"campo",
",",
"y",
"la",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"para",
"M.",
"tuberculosis",
"fue",
"positiva",
",",
"aunque",
"el",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
"fue",
"negativo",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"se",
"realizó",
"TC",
"abdominal",
"de",
"control",
",",
"habiendo",
"desaparecido",
"los",
"abscesos",
"prostáticos",
",",
"aunque",
"todavía",
"se",
"objetivaba",
"una",
"mínima",
"FEV",
".",
"Pudo",
"retirarse",
"la",
"sonda",
"urinaria",
"sin",
"recidiva",
"de",
"la",
"clínica",
".",
"Se",
"mantuvo",
"tratamiento",
"corticoideo",
"durante",
"4",
"semanas",
"y",
"completó",
"un",
"año",
"de",
"tratamiento",
"para",
"la",
"tuberculosis",
",",
"con",
"recuperación",
"completa",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Infección",
"diseminada",
"por",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"(",
"pulmonar",
",",
"cerebral",
",",
"genitourinaria",
"y",
"colónica",
",",
"con",
"formación",
"de",
"fístula",
"enterovesical",
")",
".",
"Sindrome",
"inflamatorio",
"de",
"reconstitución",
"inmune",
".",
"\n"
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se discute el caso clínico de una mujer de 42 años, con antecedente de cesárea hace un mes, remitida al servicio de urgencias para descartar apendicitis aguda, por presentar dolor abdominal en FID y vómitos de 24 horas de evolución. A la exploración física, febril con signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta discreta leucocitosis con neutrofilia y elevación de PCR (286 mg/l).
Se realiza ecografía abdominal de urgencia que se complementa con TCMD con contraste IV en donde se objetiva marcado aumento del líquido libre en fosa iliaca derecha y gotiera parietocólica izquierda, así como una estructura tubular retroperitoneal, bien definida con hipodensidad central y presencia de captación de contraste anular periférica, que discurre paralela a la vena cava, inferior anterior al psoas y ureter derecho y medial al riñón ipsilateral. Se observa también discreta hipercaptación de contraste por la trompa de falopio derecha y el útero edematoso (sin poder descartar que este edema sea secundario a antecedente quirúrgico reciente). Hallazgos sugestivos en el contexto clínico de la paciente de trombosis de la vena ovárica derecha y posible proceso inflamatorio/infeccioso a nivel pélvico (EPI). Dados los hallazgos, la paciente se deriva a urgencias ginecológicas, donde se realiza ecografía transvaginal, dentro de la normalidad. Se instaura tratamiento médico con anticoagulación y antibióticoterapia empírica de amplio espectro, con evolución clínica favorable a las 48 horas de inicio del tratamiento. | [
"Se",
"discute",
"el",
"caso",
"clínico",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"42",
"años",
",",
"con",
"antecedente",
"de",
"cesárea",
"hace",
"un",
"mes",
",",
"remitida",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"para",
"descartar",
"apendicitis",
"aguda",
",",
"por",
"presentar",
"dolor",
"abdominal",
"en",
"FID",
"y",
"vómitos",
"de",
"24",
"horas",
"de",
"evolución",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"febril",
"con",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"presenta",
"discreta",
"leucocitosis",
"con",
"neutrofilia",
"y",
"elevación",
"de",
"PCR",
"(",
"286",
"mg",
"/",
"l",
")",
".",
"\n\n",
"Se",
"realiza",
"ecografía",
"abdominal",
"de",
"urgencia",
"que",
"se",
"complementa",
"con",
"TCMD",
"con",
"contraste",
"IV",
"en",
"donde",
"se",
"objetiva",
"marcado",
"aumento",
"del",
"líquido",
"libre",
"en",
"fosa",
"iliaca",
"derecha",
"y",
"gotiera",
"parietocólica",
"izquierda",
",",
"así",
"como",
"una",
"estructura",
"tubular",
"retroperitoneal",
",",
"bien",
"definida",
"con",
"hipodensidad",
"central",
"y",
"presencia",
"de",
"captación",
"de",
"contraste",
"anular",
"periférica",
",",
"que",
"discurre",
"paralela",
"a",
"la",
"vena",
"cava",
",",
"inferior",
"anterior",
"al",
"psoas",
"y",
"ureter",
"derecho",
"y",
"medial",
"al",
"riñón",
"ipsilateral",
".",
"Se",
"observa",
"también",
"discreta",
"hipercaptación",
"de",
"contraste",
"por",
"la",
"trompa",
"de",
"falopio",
"derecha",
"y",
"el",
"útero",
"edematoso",
"(",
"sin",
"poder",
"descartar",
"que",
"este",
"edema",
"sea",
"secundario",
"a",
"antecedente",
"quirúrgico",
"reciente",
")",
".",
"Hallazgos",
"sugestivos",
"en",
"el",
"contexto",
"clínico",
"de",
"la",
"paciente",
"de",
"trombosis",
"de",
"la",
"vena",
"ovárica",
"derecha",
"y",
"posible",
"proceso",
"inflamatorio",
"/",
"infeccioso",
"a",
"nivel",
"pélvico",
"(",
"EPI",
")",
".",
"Dados",
"los",
"hallazgos",
",",
"la",
"paciente",
"se",
"deriva",
"a",
"urgencias",
"ginecológicas",
",",
"donde",
"se",
"realiza",
"ecografía",
"transvaginal",
",",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Se",
"instaura",
"tratamiento",
"médico",
"con",
"anticoagulación",
"y",
"antibióticoterapia",
"empírica",
"de",
"amplio",
"espectro",
",",
"con",
"evolución",
"clínica",
"favorable",
"a",
"las",
"48",
"horas",
"de",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso clínico de un hombre de 68 años con diarrea de más de catorce días de duración y pérdida de ocho kg de peso en tres meses. Entre sus antecedentes personales destacan trasplante cardiaco por miocardiopatía dilatada de origen isquémico (2005), portador de marcapasos endocavitario bicameral, insuficiencia renal crónica grado IV y carcinoma urotelial diagnosticado unos meses antes. En curso de terapia inmunosupresora con micofenolato, everolimus y deflazacort.
El paciente acude a urgencias en Junio de 2014 refiriendo un cuadro de cuatro-cinco deposiciones diarias de consistencia líquida y sin productos patológicos junto con dolor abdominal tipo cólico acentuado en el hipocondrio derecho y de aproximadamente dos-tres semanas de evolución. Así mismo refería pérdida de unos ocho kilos de peso en tres meses y que había coincidido con el diagnóstico reciente de un carcinoma urotelial en vejiga el cual aún no había sido tratado. En la exploración destaca un abdomen distendido, timpánico a la percusión y doloroso a la palpación con hipersensibilidad en fosa iliaca derecha. Sin hallazgos relevantes en las pruebas complementarias realizadas en urgencias, se ingresa para estudio digestivo que se completa con TC abdominal, cultivo de heces, determinación de toxina Clostridium difficile, estudios serológicos de infecciones víricas y colonoscopia.
En la TC de abdomen se aprecia un engrosamiento simétrico de las paredes de la tercera porción duodenal con trabeculación de la grasa adyacente. Los síntomas digestivos mejoraron con tratamiento sintomático, fluidoterapia intravenosa y reposo dietético.
Al quinto día de ingreso, el paciente comienza con fiebre elevada y lesiones vesiculosas diseminadas con afectación de extremidades, tronco, cara y cuero cabelludo muy pruriginosas. En una analítica realizada en ese momento destacan los siguientes hallazgos: 11000 leucocitos/mm3 con 9830 neutrófilos/ mm3, creatinina 2,4 mg/dL y proteína C reactiva 244 mg/L. Se realiza una radiografía de tórax en la que se aprecia un infiltrado intersticial en el hemitórax derecho con mayor afectación de la base pulmonar. Ante estos hallazgos se inicia tratamiento empírico con aciclovir y levofloxacino intravenosos y se solicitan cultivos de sangre y esputo, estudios serológicos y se toma una muestra del exudado de una de las vesículas para detección de varicela zoster (VVZ) mediante PCR.
Diagnóstico diferencial
El listado de posibles causas de diarrea es bastante extenso. La duración de los síntomas nos permite acotar las opciones posibles mediante la diferenciación entre las diarreas agudas, de menos de dos semanas de duración, y las diarreas crónicas, de duración superior a las dos semanas. Por otro lado la presencia de fiebre, escalofríos, sangre o restos de pus en las heces son datos clínicos que nos orientan hacia un proceso inflamatorio habitualmente de naturaleza infecciosa.
Las causas infecciosas deben ser especialmente consideradas en pacientes inmunodeprimidos o trasplantados como en nuestro caso. La probabilidad de las distintas etiologías variará según el tiempo transcurrido desde el trasplante. En pacientes trasplantados de largo tiempo de evolución las infecciones más frecuentes son las adquiridas en la comunidad. En estos pacientes es especialmente necesaria la realización de una colonoscopia y toma de biopsia, que ofrecerá datos acerca de la extensión del proceso y además podrá sugerir otros diagnósticos como una enfermedad inflamatoria intestinal, una colitis isquémica o una neoplasia. El micofenolato es un inmunosupresor frecuentemente empleado en pacientes trasplantados entre cuyos efectos secundarios se encuentra la gastroenteritis, lo cual en ocasiones condiciona modificaciones en la dosis a prescribir. Finalmente la colitis por Clostridium difficile es una opción que siempre debe ser considerada en este grupo de enfermos.
En el paciente que presentamos, la duración de los síntomas superior a dos semanas y la ausencia de productos patológicos en heces nos llevan a considerar como poco probables las causas más habituales de cuadros agudos y las infecciones bacterianas invasivas. Aún así, dada su condición de paciente trasplantado e inmunodeprimido, podría esperarse una evolución clínica atípica de causas comunes de diarrea aguda. Hay que considerar infecciones poco frecuentes en sujetos inmunocompetentes como la enteritis por citomegalovirus (CMV) así como las toxicidades por fármacos como el micofenolato. Los factores de riesgo cardiovascular propios de un paciente con patología coronaria nos obligan a considerar la colitis isquémica y dado su antecedente de neoplasia urotelial y mayor incidencia de tumores comunicada en pacientes con tratamientos crónicos inmunopresores, la posibilidad de una neoplasia digestiva o a otro nivel, pudiendo explicarse la diarrea en este último caso como un síntoma paraneoplásico. Nuestro paciente presentó además al quinto día fiebre y lesiones vesiculosas diseminadas, que fueron evolucionando hacia la formación de costras, presentándose en distintos estadios evolutivos a los pocos días y permitiendo el diagnóstico clínico de un herpes zoster diseminado. Sin embargo en una fase inicial, el diagnóstico clínico no era tan evidente y se podían plantear otras hipótesis diagnósticas como un pefingoide ampolloso, un eritema multiforme o un exantema medicamentoso.
Evolución
El resultado de la PCR para VVZ en el exudado de una de las vesículas fue positivo. La serología mostró IgG positivas para VVZ e IgM negativas. Otros estudios serológicos solicitados (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein Barr, herpes simple I y II (VHS), Yersinia, Coxiella burnetti y VIH) aportaron resultados negativos o indicativos de infecciones pasadas. El cultivo de heces y una determinación de toxina de Clostridium difficile en heces fueron así mismo negativos. La fiebre desapareció así como descendieron los reactantes de fase aguda y descendieron el número de deposiciones al día. Se realizó una endoscopia digestiva alta y baja hallándose signos inflamatorios en colón con alguna ulceración. Se tomaron muestras de mucosa colónica en la que se apreciaron cambios citopáticos y cuerpos de inclusión compatibles con infección viral. Se realizó una PCR con resultado positivo para CMV (112 copias) en la muestra histólogica y en plasma (330 copias). La serología para CMV mostró una IgG positiva y una IgM negativa. Se inició tratamiento intravenoso con ganciclovir con dosis ajustada a la función renal así como nutrición parenteral total dados los datos de desnutrición calórico-proteica y la persistencia de la diarrea. Se solicitaron niveles de micofenolato con resultados por debajo del rango terapeútico. Se mantuvo tratamiento con ganciclovir intravenoso durante 14 días tras lo cual se comenzó con valganciclovir obteniéndose la negativización en la carga viral sérica en la primera semana y una mejoría clínica con descenso del número de deposiciones, aumento de la consistencia de las mismas y progresiva tolerancia digestiva oral. Se mantuvo el tratamiento con valganciclovir hasta cumplir 30 días. A los pocos meses del alta el paciente sufrió un nuevo deterioro clínico con prurito intenso, ictericia, elevación de los enzimas de colestasis, hiperbilirrubinemia y datos compatibles con tumoración de la vía biliar con progresión intrahepática. Por decisión del paciente no se realizaron más pruebas diagnósticas ni terapéuticas, transfiriéndose a cuidados paliativos. El paciente finalmente falleció como consecuencia de la progresión del tumor.
Diagnóstico final
Enteritis por citomegalovirus. Herpes zoster diseminado.
| [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"clínico",
"de",
"un",
"hombre",
"de",
"68",
"años",
"con",
"diarrea",
"de",
"más",
"de",
"catorce",
"días",
"de",
"duración",
"y",
"pérdida",
"de",
"ocho",
"kg",
"de",
"peso",
"en",
"tres",
"meses",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"destacan",
"trasplante",
"cardiaco",
"por",
"miocardiopatía",
"dilatada",
"de",
"origen",
"isquémico",
"(",
"2005",
")",
",",
"portador",
"de",
"marcapasos",
"endocavitario",
"bicameral",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"crónica",
"grado",
"IV",
"y",
"carcinoma",
"urotelial",
"diagnosticado",
"unos",
"meses",
"antes",
".",
"En",
"curso",
"de",
"terapia",
"inmunosupresora",
"con",
"micofenolato",
",",
"everolimus",
"y",
"deflazacort",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"acude",
"a",
"urgencias",
"en",
"Junio",
"de",
"2014",
"refiriendo",
"un",
"cuadro",
"de",
"cuatro-cinco",
"deposiciones",
"diarias",
"de",
"consistencia",
"líquida",
"y",
"sin",
"productos",
"patológicos",
"junto",
"con",
"dolor",
"abdominal",
"tipo",
"cólico",
"acentuado",
"en",
"el",
"hipocondrio",
"derecho",
"y",
"de",
"aproximadamente",
"dos-tres",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"Así",
"mismo",
"refería",
"pérdida",
"de",
"unos",
"ocho",
"kilos",
"de",
"peso",
"en",
"tres",
"meses",
"y",
"que",
"había",
"coincidido",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"reciente",
"de",
"un",
"carcinoma",
"urotelial",
"en",
"vejiga",
"el",
"cual",
"aún",
"no",
"había",
"sido",
"tratado",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"destaca",
"un",
"abdomen",
"distendido",
",",
"timpánico",
"a",
"la",
"percusión",
"y",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"con",
"hipersensibilidad",
"en",
"fosa",
"iliaca",
"derecha",
".",
"Sin",
"hallazgos",
"relevantes",
"en",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"en",
"urgencias",
",",
"se",
"ingresa",
"para",
"estudio",
"digestivo",
"que",
"se",
"completa",
"con",
"TC",
"abdominal",
",",
"cultivo",
"de",
"heces",
",",
"determinación",
"de",
"toxina",
"Clostridium",
"difficile",
",",
"estudios",
"serológicos",
"de",
"infecciones",
"víricas",
"y",
"colonoscopia",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"TC",
"de",
"abdomen",
"se",
"aprecia",
"un",
"engrosamiento",
"simétrico",
"de",
"las",
"paredes",
"de",
"la",
"tercera",
"porción",
"duodenal",
"con",
"trabeculación",
"de",
"la",
"grasa",
"adyacente",
".",
"Los",
"síntomas",
"digestivos",
"mejoraron",
"con",
"tratamiento",
"sintomático",
",",
"fluidoterapia",
"intravenosa",
"y",
"reposo",
"dietético",
".",
"\n\n",
"Al",
"quinto",
"día",
"de",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"comienza",
"con",
"fiebre",
"elevada",
"y",
"lesiones",
"vesiculosas",
"diseminadas",
"con",
"afectación",
"de",
"extremidades",
",",
"tronco",
",",
"cara",
"y",
"cuero",
"cabelludo",
"muy",
"pruriginosas",
".",
"En",
"una",
"analítica",
"realizada",
"en",
"ese",
"momento",
"destacan",
"los",
"siguientes",
"hallazgos",
":",
"11000",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"9830",
"neutrófilos/",
"mm3",
",",
"creatinina",
"2,4",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"244",
"mg",
"/",
"L.",
"Se",
"realiza",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"en",
"la",
"que",
"se",
"aprecia",
"un",
"infiltrado",
"intersticial",
"en",
"el",
"hemitórax",
"derecho",
"con",
"mayor",
"afectación",
"de",
"la",
"base",
"pulmonar",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"aciclovir",
"y",
"levofloxacino",
"intravenosos",
"y",
"se",
"solicitan",
"cultivos",
"de",
"sangre",
"y",
"esputo",
",",
"estudios",
"serológicos",
"y",
"se",
"toma",
"una",
"muestra",
"del",
"exudado",
"de",
"una",
"de",
"las",
"vesículas",
"para",
"detección",
"de",
"varicela",
"zoster",
"(",
"VVZ",
")",
"mediante",
"PCR",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"listado",
"de",
"posibles",
"causas",
"de",
"diarrea",
"es",
"bastante",
"extenso",
".",
"La",
"duración",
"de",
"los",
"síntomas",
"nos",
"permite",
"acotar",
"las",
"opciones",
"posibles",
"mediante",
"la",
"diferenciación",
"entre",
"las",
"diarreas",
"agudas",
",",
"de",
"menos",
"de",
"dos",
"semanas",
"de",
"duración",
",",
"y",
"las",
"diarreas",
"crónicas",
",",
"de",
"duración",
"superior",
"a",
"las",
"dos",
"semanas",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
",",
"escalofríos",
",",
"sangre",
"o",
"restos",
"de",
"pus",
"en",
"las",
"heces",
"son",
"datos",
"clínicos",
"que",
"nos",
"orientan",
"hacia",
"un",
"proceso",
"inflamatorio",
"habitualmente",
"de",
"naturaleza",
"infecciosa",
".",
"\n\n",
"Las",
"causas",
"infecciosas",
"deben",
"ser",
"especialmente",
"consideradas",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
"o",
"trasplantados",
"como",
"en",
"nuestro",
"caso",
".",
"La",
"probabilidad",
"de",
"las",
"distintas",
"etiologías",
"variará",
"según",
"el",
"tiempo",
"transcurrido",
"desde",
"el",
"trasplante",
".",
"En",
"pacientes",
"trasplantados",
"de",
"largo",
"tiempo",
"de",
"evolución",
"las",
"infecciones",
"más",
"frecuentes",
"son",
"las",
"adquiridas",
"en",
"la",
"comunidad",
".",
"En",
"estos",
"pacientes",
"es",
"especialmente",
"necesaria",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"colonoscopia",
"y",
"toma",
"de",
"biopsia",
",",
"que",
"ofrecerá",
"datos",
"acerca",
"de",
"la",
"extensión",
"del",
"proceso",
"y",
"además",
"podrá",
"sugerir",
"otros",
"diagnósticos",
"como",
"una",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"intestinal",
",",
"una",
"colitis",
"isquémica",
"o",
"una",
"neoplasia",
".",
"El",
"micofenolato",
"es",
"un",
"inmunosupresor",
"frecuentemente",
"empleado",
"en",
"pacientes",
"trasplantados",
"entre",
"cuyos",
"efectos",
"secundarios",
"se",
"encuentra",
"la",
"gastroenteritis",
",",
"lo",
"cual",
"en",
"ocasiones",
"condiciona",
"modificaciones",
"en",
"la",
"dosis",
"a",
"prescribir",
".",
"Finalmente",
"la",
"colitis",
"por",
"Clostridium",
"difficile",
"es",
"una",
"opción",
"que",
"siempre",
"debe",
"ser",
"considerada",
"en",
"este",
"grupo",
"de",
"enfermos",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"paciente",
"que",
"presentamos",
",",
"la",
"duración",
"de",
"los",
"síntomas",
"superior",
"a",
"dos",
"semanas",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"productos",
"patológicos",
"en",
"heces",
"nos",
"llevan",
"a",
"considerar",
"como",
"poco",
"probables",
"las",
"causas",
"más",
"habituales",
"de",
"cuadros",
"agudos",
"y",
"las",
"infecciones",
"bacterianas",
"invasivas",
".",
"Aún",
"así",
",",
"dada",
"su",
"condición",
"de",
"paciente",
"trasplantado",
"e",
"inmunodeprimido",
",",
"podría",
"esperarse",
"una",
"evolución",
"clínica",
"atípica",
"de",
"causas",
"comunes",
"de",
"diarrea",
"aguda",
".",
"Hay",
"que",
"considerar",
"infecciones",
"poco",
"frecuentes",
"en",
"sujetos",
"inmunocompetentes",
"como",
"la",
"enteritis",
"por",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
"así",
"como",
"las",
"toxicidades",
"por",
"fármacos",
"como",
"el",
"micofenolato",
".",
"Los",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"propios",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"patología",
"coronaria",
"nos",
"obligan",
"a",
"considerar",
"la",
"colitis",
"isquémica",
"y",
"dado",
"su",
"antecedente",
"de",
"neoplasia",
"urotelial",
"y",
"mayor",
"incidencia",
"de",
"tumores",
"comunicada",
"en",
"pacientes",
"con",
"tratamientos",
"crónicos",
"inmunopresores",
",",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"neoplasia",
"digestiva",
"o",
"a",
"otro",
"nivel",
",",
"pudiendo",
"explicarse",
"la",
"diarrea",
"en",
"este",
"último",
"caso",
"como",
"un",
"síntoma",
"paraneoplásico",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"presentó",
"además",
"al",
"quinto",
"día",
"fiebre",
"y",
"lesiones",
"vesiculosas",
"diseminadas",
",",
"que",
"fueron",
"evolucionando",
"hacia",
"la",
"formación",
"de",
"costras",
",",
"presentándose",
"en",
"distintos",
"estadios",
"evolutivos",
"a",
"los",
"pocos",
"días",
"y",
"permitiendo",
"el",
"diagnóstico",
"clínico",
"de",
"un",
"herpes",
"zoster",
"diseminado",
".",
"Sin",
"embargo",
"en",
"una",
"fase",
"inicial",
",",
"el",
"diagnóstico",
"clínico",
"no",
"era",
"tan",
"evidente",
"y",
"se",
"podían",
"plantear",
"otras",
"hipótesis",
"diagnósticas",
"como",
"un",
"pefingoide",
"ampolloso",
",",
"un",
"eritema",
"multiforme",
"o",
"un",
"exantema",
"medicamentoso",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"resultado",
"de",
"la",
"PCR",
"para",
"VVZ",
"en",
"el",
"exudado",
"de",
"una",
"de",
"las",
"vesículas",
"fue",
"positivo",
".",
"La",
"serología",
"mostró",
"IgG",
"positivas",
"para",
"VVZ",
"e",
"IgM",
"negativas",
".",
"Otros",
"estudios",
"serológicos",
"solicitados",
"(",
"hepatitis",
"A",
",",
"hepatitis",
"B",
",",
"hepatitis",
"C",
",",
"virus",
"de",
"Epstein",
"Barr",
",",
"herpes",
"simple",
"I",
"y",
"II",
"(",
"VHS",
")",
",",
"Yersinia",
",",
"Coxiella",
"burnetti",
"y",
"VIH",
")",
"aportaron",
"resultados",
"negativos",
"o",
"indicativos",
"de",
"infecciones",
"pasadas",
".",
"El",
"cultivo",
"de",
"heces",
"y",
"una",
"determinación",
"de",
"toxina",
"de",
"Clostridium",
"difficile",
"en",
"heces",
"fueron",
"así",
"mismo",
"negativos",
".",
"La",
"fiebre",
"desapareció",
"así",
"como",
"descendieron",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"descendieron",
"el",
"número",
"de",
"deposiciones",
"al",
"día",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"endoscopia",
"digestiva",
"alta",
"y",
"baja",
"hallándose",
"signos",
"inflamatorios",
"en",
"colón",
"con",
"alguna",
"ulceración",
".",
"Se",
"tomaron",
"muestras",
"de",
"mucosa",
"colónica",
"en",
"la",
"que",
"se",
"apreciaron",
"cambios",
"citopáticos",
"y",
"cuerpos",
"de",
"inclusión",
"compatibles",
"con",
"infección",
"viral",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"PCR",
"con",
"resultado",
"positivo",
"para",
"CMV",
"(",
"112",
"copias",
")",
"en",
"la",
"muestra",
"histólogica",
"y",
"en",
"plasma",
"(",
"330",
"copias",
")",
".",
"La",
"serología",
"para",
"CMV",
"mostró",
"una",
"IgG",
"positiva",
"y",
"una",
"IgM",
"negativa",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"intravenoso",
"con",
"ganciclovir",
"con",
"dosis",
"ajustada",
"a",
"la",
"función",
"renal",
"así",
"como",
"nutrición",
"parenteral",
"total",
"dados",
"los",
"datos",
"de",
"desnutrición",
"calórico-proteica",
"y",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"diarrea",
".",
"Se",
"solicitaron",
"niveles",
"de",
"micofenolato",
"con",
"resultados",
"por",
"debajo",
"del",
"rango",
"terapeútico",
".",
"Se",
"mantuvo",
"tratamiento",
"con",
"ganciclovir",
"intravenoso",
"durante",
"14",
"días",
"tras",
"lo",
"cual",
"se",
"comenzó",
"con",
"valganciclovir",
"obteniéndose",
"la",
"negativización",
"en",
"la",
"carga",
"viral",
"sérica",
"en",
"la",
"primera",
"semana",
"y",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"con",
"descenso",
"del",
"número",
"de",
"deposiciones",
",",
"aumento",
"de",
"la",
"consistencia",
"de",
"las",
"mismas",
"y",
"progresiva",
"tolerancia",
"digestiva",
"oral",
".",
"Se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"con",
"valganciclovir",
"hasta",
"cumplir",
"30",
"días",
".",
"A",
"los",
"pocos",
"meses",
"del",
"alta",
"el",
"paciente",
"sufrió",
"un",
"nuevo",
"deterioro",
"clínico",
"con",
"prurito",
"intenso",
",",
"ictericia",
",",
"elevación",
"de",
"los",
"enzimas",
"de",
"colestasis",
",",
"hiperbilirrubinemia",
"y",
"datos",
"compatibles",
"con",
"tumoración",
"de",
"la",
"vía",
"biliar",
"con",
"progresión",
"intrahepática",
".",
"Por",
"decisión",
"del",
"paciente",
"no",
"se",
"realizaron",
"más",
"pruebas",
"diagnósticas",
"ni",
"terapéuticas",
",",
"transfiriéndose",
"a",
"cuidados",
"paliativos",
".",
"El",
"paciente",
"finalmente",
"falleció",
"como",
"consecuencia",
"de",
"la",
"progresión",
"del",
"tumor",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Enteritis",
"por",
"citomegalovirus",
".",
"Herpes",
"zoster",
"diseminado",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 63 años alérgico a ácido acetilsalicílico y exfumador de 80 paquetes-año. Como antecedentes personales, fue intervenido hace 20 años de hernia inguinal, y de fractura en fémur izquierdo, con implantación de material de osteosíntesis.
Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon (padre), de útero (hermana) y de mama (5 primas hermanas).
Comienza en abril de 2016 con clínica de tos seca, que se trata con antibiótico. Ante la persistencia de la clínica y la asociación de astenia, hiporexia y disnea de moderados esfuerzos, se remite a la consulta de Neumología, iniciándose el estudio diagnóstico de forma ambulatoria.
Exploración física
ECOG 1. Buen estado general. En la exploración destaca hipoventilación pulmonar en hemitórax izquierdo, con roncus dispersos, sin otras anomalías.
Pruebas complementarias
Se realiza tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen y pelvis, con hallazgo de atelectasia obstructiva del lóbulo inferior izquierdo pulmonar, asociada a engrosamiento parietal en bronquio principal izquierdo, con estenosis en la salida de bronquio lobar superior y oclusión del bronquio lobar inferior. Además, se describe un nódulo pulmonar de 21 mm y contornos irregulares en segmento lateral del lóbulo medio. Debemos destacar la existencia de conglomerados adenopáticos mediastínicos y adenopatías hiliares bilaterales.
En la broncoscopia se halla una infiltración mucosa grado III a nivel del bronquio principal izquierdo, que se biopsia, siendo concluyente con carcinoma epidermoide. El estudio de EGFR, ALK y ROS-1 fue negativo, mientras que PD-L1 resultó positivo (10 %).
Analíticamente no presenta hallazgos patológicos.
Diagnóstico
Carcinoma epidermoide de pulmón izquierdo cT2N3 M1a (nódulo pulmonar contralateral) estadio IV (según la 7a edición de la clasificación TNM).
Tratamiento
Inicia tratamiento sistémico con quimioterapia según esquema cisplatino-gemcitabina en diciembre de 2016, recibiendo un total de 4 ciclos hasta marzo de 2017. Se realiza TC de reevaluación, evidenciando respuesta parcial, por lo que recibe radioterapia torácica de consolidación hasta finales de mayo. A destacar que en la TC se objetiva un tromboembolismo pulmonar incidental, por la que el paciente recibe tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular durante un año. Mantiene respuesta de enfermedad en tomografía por emisión de positrones (PET) realizada tras la finalización de la radioterapia.
Evolución
En septiembre de 2017, 4 meses después de terminar la radioterapia, se objetiva progresión pulmonar y ganglionar mediastínica en PET, por lo que inicia segunda línea de tratamiento sistémico con inmunoterapia (nivolumab). Tres semanas después de la primera dosis, en octubre, el paciente comienza con clínica de proctalgia y fiebre de 38 oC, precisando ser intervenido quirúrgicamente por absceso perianal derecho de 7 cm que se extiende hasta fosa isquiorrectal. Se realiza drenaje, obteniendo abundante material purulento, y colocación de sonda de Pezzer, con mejoría clínica progresiva. Debemos destacar la evidencia analítica de hipertiroidismo asintomático, por la que inicia tratamiento con metamizol 5 mg. En diciembre se reanuda el tratamiento con nivolumab.
Tras 5 dosis, en enero de 2018, el paciente presenta empeoramiento de la herida perineal derecha previa, con supuración espontánea a través de la misma. Se interviene nuevamente, evidenciando absceso perineal extendido hasta escroto derecho, palpándose crepitación a ese nivel. Se desbrida el material necrótico y se realiza lavado abundante de la cavidad, hallándose documentación microbiológica de Escherichia coli, por lo que recibe tratamiento antibiótico dirigido con cefalosporinas. Evolución favorable progresiva, con desaparición de la celulitis y los signos inflamatorios perilesionales, por lo que es dado de alta con juicio diagnóstico de gangrena de Fournier, continuando las curas locales de forma ambulatoria.
Al mes de haber sido dado de alta, en febrero de 2018, precisa nuevo ingreso por clínica de insuficiencia respiratoria, hallándose en TC consolidaciones pulmonares en relación con neumonitis secundaria a nivolumab. Inicia tratamiento con esteroides sistémicos a dosis de 1 mg/kg, con mejoría clínica progresiva, por lo que es dado de alta. En abril se realiza TC de reevaluación, con mejoría de los infiltrados y estabilización tumoral, por lo que se mantiene sin tratamiento oncológico. En junio se suspende el tratamiento esteroideo y se repite la TC, evidenciando desaparición de las consolidaciones y respuesta parcial de la enfermedad pulmonar y ganglionar mediastínica.
Un mes después de haber suspendido el tratamiento esteroideo, en julio de 2018, el paciente comienza con hematuria macroscópica, por lo que es valorado por Urología, quienes realizan una cistoscopia, evidenciando una tumoración papilar vesical excrecente a nivel de hemitrígono izquierdo, sugestiva de malignidad. En agosto se realiza resección transuretral de dicha lesión, siendo la Anatomía Patológica concluyente con un carcinoma urotelial de bajo grado no invasivo pT1a.
Continúa seguimiento, presentando deterioro clínico de un mes de evolución consistente en astenia, hiporexia y dolor epigástrico con náuseas y vómitos asociados, por lo que ingresa en octubre de 2018. Durante el ingreso se realiza TC de reevaluación, evidenciándose estabilización de la enfermedad pulmonar y ganglionar mediastínica, pero, como hallazgos de nueva aparición, una lesión en cabeza de páncreas con posible infiltración de la segunda porción duodenal, y adenopatías locorregionales, sugestivas de malignidad.
Ante el deterioro clínico del paciente, con mala situación funcional, se decide encaminar el tratamiento al alivio sintomático, sin realizar ningún otro gesto diagnóstico o terapéutico. Finalmente, el paciente fallece en noviembre de 2018. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"63",
"años",
"alérgico",
"a",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"y",
"exfumador",
"de",
"80",
"paquetes-año",
".",
"Como",
"antecedentes",
"personales",
",",
"fue",
"intervenido",
"hace",
"20",
"años",
"de",
"hernia",
"inguinal",
",",
"y",
"de",
"fractura",
"en",
"fémur",
"izquierdo",
",",
"con",
"implantación",
"de",
"material",
"de",
"osteosíntesis",
".",
"\n",
"Presenta",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"cáncer",
"de",
"colon",
"(",
"padre",
")",
",",
"de",
"útero",
"(",
"hermana",
")",
"y",
"de",
"mama",
"(",
"5",
"primas",
"hermanas",
")",
".",
"\n",
"Comienza",
"en",
"abril",
"de",
"2016",
"con",
"clínica",
"de",
"tos",
"seca",
",",
"que",
"se",
"trata",
"con",
"antibiótico",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
"y",
"la",
"asociación",
"de",
"astenia",
",",
"hiporexia",
"y",
"disnea",
"de",
"moderados",
"esfuerzos",
",",
"se",
"remite",
"a",
"la",
"consulta",
"de",
"Neumología",
",",
"iniciándose",
"el",
"estudio",
"diagnóstico",
"de",
"forma",
"ambulatoria",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"ECOG",
"1",
".",
"Buen",
"estado",
"general",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"destaca",
"hipoventilación",
"pulmonar",
"en",
"hemitórax",
"izquierdo",
",",
"con",
"roncus",
"dispersos",
",",
"sin",
"otras",
"anomalías",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"realiza",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"de",
"tórax-abdomen",
"y",
"pelvis",
",",
"con",
"hallazgo",
"de",
"atelectasia",
"obstructiva",
"del",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
"pulmonar",
",",
"asociada",
"a",
"engrosamiento",
"parietal",
"en",
"bronquio",
"principal",
"izquierdo",
",",
"con",
"estenosis",
"en",
"la",
"salida",
"de",
"bronquio",
"lobar",
"superior",
"y",
"oclusión",
"del",
"bronquio",
"lobar",
"inferior",
".",
"Además",
",",
"se",
"describe",
"un",
"nódulo",
"pulmonar",
"de",
"21",
"mm",
"y",
"contornos",
"irregulares",
"en",
"segmento",
"lateral",
"del",
"lóbulo",
"medio",
".",
"Debemos",
"destacar",
"la",
"existencia",
"de",
"conglomerados",
"adenopáticos",
"mediastínicos",
"y",
"adenopatías",
"hiliares",
"bilaterales",
".",
"\n",
"En",
"la",
"broncoscopia",
"se",
"halla",
"una",
"infiltración",
"mucosa",
"grado",
"III",
"a",
"nivel",
"del",
"bronquio",
"principal",
"izquierdo",
",",
"que",
"se",
"biopsia",
",",
"siendo",
"concluyente",
"con",
"carcinoma",
"epidermoide",
".",
"El",
"estudio",
"de",
"EGFR",
",",
"ALK",
"y",
"ROS-1",
"fue",
"negativo",
",",
"mientras",
"que",
"PD-L1",
"resultó",
"positivo",
"(",
"10",
"%",
")",
".",
"\n",
"Analíticamente",
"no",
"presenta",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Carcinoma",
"epidermoide",
"de",
"pulmón",
"izquierdo",
"cT2N3",
"M1a",
"(",
"nódulo",
"pulmonar",
"contralateral",
")",
"estadio",
"IV",
"(",
"según",
"la",
"7a",
"edición",
"de",
"la",
"clasificación",
"TNM",
")",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Inicia",
"tratamiento",
"sistémico",
"con",
"quimioterapia",
"según",
"esquema",
"cisplatino-gemcitabina",
"en",
"diciembre",
"de",
"2016",
",",
"recibiendo",
"un",
"total",
"de",
"4",
"ciclos",
"hasta",
"marzo",
"de",
"2017",
".",
"Se",
"realiza",
"TC",
"de",
"reevaluación",
",",
"evidenciando",
"respuesta",
"parcial",
",",
"por",
"lo",
"que",
"recibe",
"radioterapia",
"torácica",
"de",
"consolidación",
"hasta",
"finales",
"de",
"mayo",
".",
"A",
"destacar",
"que",
"en",
"la",
"TC",
"se",
"objetiva",
"un",
"tromboembolismo",
"pulmonar",
"incidental",
",",
"por",
"la",
"que",
"el",
"paciente",
"recibe",
"tratamiento",
"anticoagulante",
"con",
"heparina",
"de",
"bajo",
"peso",
"molecular",
"durante",
"un",
"año",
".",
"Mantiene",
"respuesta",
"de",
"enfermedad",
"en",
"tomografía",
"por",
"emisión",
"de",
"positrones",
"(",
"PET",
")",
"realizada",
"tras",
"la",
"finalización",
"de",
"la",
"radioterapia",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"septiembre",
"de",
"2017",
",",
"4",
"meses",
"después",
"de",
"terminar",
"la",
"radioterapia",
",",
"se",
"objetiva",
"progresión",
"pulmonar",
"y",
"ganglionar",
"mediastínica",
"en",
"PET",
",",
"por",
"lo",
"que",
"inicia",
"segunda",
"línea",
"de",
"tratamiento",
"sistémico",
"con",
"inmunoterapia",
"(",
"nivolumab",
")",
".",
"Tres",
"semanas",
"después",
"de",
"la",
"primera",
"dosis",
",",
"en",
"octubre",
",",
"el",
"paciente",
"comienza",
"con",
"clínica",
"de",
"proctalgia",
"y",
"fiebre",
"de",
"38",
"oC",
",",
"precisando",
"ser",
"intervenido",
"quirúrgicamente",
"por",
"absceso",
"perianal",
"derecho",
"de",
"7",
"cm",
"que",
"se",
"extiende",
"hasta",
"fosa",
"isquiorrectal",
".",
"Se",
"realiza",
"drenaje",
",",
"obteniendo",
"abundante",
"material",
"purulento",
",",
"y",
"colocación",
"de",
"sonda",
"de",
"Pezzer",
",",
"con",
"mejoría",
"clínica",
"progresiva",
".",
"Debemos",
"destacar",
"la",
"evidencia",
"analítica",
"de",
"hipertiroidismo",
"asintomático",
",",
"por",
"la",
"que",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"metamizol",
"5",
"mg",
".",
"En",
"diciembre",
"se",
"reanuda",
"el",
"tratamiento",
"con",
"nivolumab",
".",
"\n",
"Tras",
"5",
"dosis",
",",
"en",
"enero",
"de",
"2018",
",",
"el",
"paciente",
"presenta",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"herida",
"perineal",
"derecha",
"previa",
",",
"con",
"supuración",
"espontánea",
"a",
"través",
"de",
"la",
"misma",
".",
"Se",
"interviene",
"nuevamente",
",",
"evidenciando",
"absceso",
"perineal",
"extendido",
"hasta",
"escroto",
"derecho",
",",
"palpándose",
"crepitación",
"a",
"ese",
"nivel",
".",
"Se",
"desbrida",
"el",
"material",
"necrótico",
"y",
"se",
"realiza",
"lavado",
"abundante",
"de",
"la",
"cavidad",
",",
"hallándose",
"documentación",
"microbiológica",
"de",
"Escherichia",
"coli",
",",
"por",
"lo",
"que",
"recibe",
"tratamiento",
"antibiótico",
"dirigido",
"con",
"cefalosporinas",
".",
"Evolución",
"favorable",
"progresiva",
",",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"celulitis",
"y",
"los",
"signos",
"inflamatorios",
"perilesionales",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"juicio",
"diagnóstico",
"de",
"gangrena",
"de",
"Fournier",
",",
"continuando",
"las",
"curas",
"locales",
"de",
"forma",
"ambulatoria",
".",
"\n",
"Al",
"mes",
"de",
"haber",
"sido",
"dado",
"de",
"alta",
",",
"en",
"febrero",
"de",
"2018",
",",
"precisa",
"nuevo",
"ingreso",
"por",
"clínica",
"de",
"insuficiencia",
"respiratoria",
",",
"hallándose",
"en",
"TC",
"consolidaciones",
"pulmonares",
"en",
"relación",
"con",
"neumonitis",
"secundaria",
"a",
"nivolumab",
".",
"Inicia",
"tratamiento",
"con",
"esteroides",
"sistémicos",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
",",
"con",
"mejoría",
"clínica",
"progresiva",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"dado",
"de",
"alta",
".",
"En",
"abril",
"se",
"realiza",
"TC",
"de",
"reevaluación",
",",
"con",
"mejoría",
"de",
"los",
"infiltrados",
"y",
"estabilización",
"tumoral",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"mantiene",
"sin",
"tratamiento",
"oncológico",
".",
"En",
"junio",
"se",
"suspende",
"el",
"tratamiento",
"esteroideo",
"y",
"se",
"repite",
"la",
"TC",
",",
"evidenciando",
"desaparición",
"de",
"las",
"consolidaciones",
"y",
"respuesta",
"parcial",
"de",
"la",
"enfermedad",
"pulmonar",
"y",
"ganglionar",
"mediastínica",
".",
"\n",
"Un",
"mes",
"después",
"de",
"haber",
"suspendido",
"el",
"tratamiento",
"esteroideo",
",",
"en",
"julio",
"de",
"2018",
",",
"el",
"paciente",
"comienza",
"con",
"hematuria",
"macroscópica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"valorado",
"por",
"Urología",
",",
"quienes",
"realizan",
"una",
"cistoscopia",
",",
"evidenciando",
"una",
"tumoración",
"papilar",
"vesical",
"excrecente",
"a",
"nivel",
"de",
"hemitrígono",
"izquierdo",
",",
"sugestiva",
"de",
"malignidad",
".",
"En",
"agosto",
"se",
"realiza",
"resección",
"transuretral",
"de",
"dicha",
"lesión",
",",
"siendo",
"la",
"Anatomía",
"Patológica",
"concluyente",
"con",
"un",
"carcinoma",
"urotelial",
"de",
"bajo",
"grado",
"no",
"invasivo",
"pT1a",
".",
"\n",
"Continúa",
"seguimiento",
",",
"presentando",
"deterioro",
"clínico",
"de",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
"consistente",
"en",
"astenia",
",",
"hiporexia",
"y",
"dolor",
"epigástrico",
"con",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
"asociados",
",",
"por",
"lo",
"que",
"ingresa",
"en",
"octubre",
"de",
"2018",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"se",
"realiza",
"TC",
"de",
"reevaluación",
",",
"evidenciándose",
"estabilización",
"de",
"la",
"enfermedad",
"pulmonar",
"y",
"ganglionar",
"mediastínica",
",",
"pero",
",",
"como",
"hallazgos",
"de",
"nueva",
"aparición",
",",
"una",
"lesión",
"en",
"cabeza",
"de",
"páncreas",
"con",
"posible",
"infiltración",
"de",
"la",
"segunda",
"porción",
"duodenal",
",",
"y",
"adenopatías",
"locorregionales",
",",
"sugestivas",
"de",
"malignidad",
".",
"\n",
"Ante",
"el",
"deterioro",
"clínico",
"del",
"paciente",
",",
"con",
"mala",
"situación",
"funcional",
",",
"se",
"decide",
"encaminar",
"el",
"tratamiento",
"al",
"alivio",
"sintomático",
",",
"sin",
"realizar",
"ningún",
"otro",
"gesto",
"diagnóstico",
"o",
"terapéutico",
".",
"Finalmente",
",",
"el",
"paciente",
"fallece",
"en",
"noviembre",
"de",
"2018",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Diplopia y cefalea tras traumatismo craneoencefálico (TCE).
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de una mujer de 41 años fumadora con antecedentes de talasemia, cefalea tensional, vejiga hiperactiva sin respuesta a anticolinérgicos, trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad y muy demandante en consulta, que tras sufrir un traumatismo craneoencefálico en ámbito laboral presenta cefalea asociada a diplopía. En su mutua laboral le realizan TC de cráneo, en el que detectan una paresia del VI par craneal y refieren que la sintomatología no se relaciona con el accidente sufrido, motivo por el cual la derivan a su médico de familia. Se realiza exploración neurológica sin alteraciones, por lo que se recomienda observación y analgesia. Tras varias consultas y ante la persistencia de la clínica tras un mes de evolución se decide derivación a Neurología.
En su primera visita a consultas externas de Neurología la paciente refiere además de las cefaleas y la diplopía, que persisten 2 meses después del TCE, disminución de la agudeza visual. En la exploración neurológica no se objetiva limitación de los movimientos oculares, así como tampoco otras alteraciones de pares craneales, fuerza y sensibilidad de miembros. Marcha y equilibrio tampoco se encuentran alterados. Solicitan resonancia magnética (RM) craneal, así como interconsulta a Oftalmología y plantean alta si las pruebas complementarias resultan normales.
Juicio diagnóstico: diplopía a estudio (diplopía postraumática, sin poder descartar origen funcional de la misma), cefalea crónica (tensional + abuso de medicación).
Pruebas complementarias y evolución: se realiza RM craneal en la que aparecen lesiones en sustancia blanca supratentorial de características desmielinizantes periventriculares y yuxtacorticales que plantean, como primera posibilidad, esclerosis múltiple (EM) con actividad aguda. Se realiza también angioresonancia de troncos supraaórticos sin hallazgos de interés. Tras resultados de prueba de imagen se cita de nuevo a la paciente para explicarle los hallazgos y proponerle realización de punción lumbar. La paciente persiste con cefaleas, que se asocia a astenia generalizada, sin otros hallazgos de nueva aparición.
Se solicita también analítica con hemograma, bioquímica con perfil renal, hepático, TSH, ECA, vitamina B12 y ácido fólico que se encuentra por debajo de los límites de la normalidad, proteinograma, autoinmunidad (ANA, ANCA, AC anticardiolipinas/ beta 2 microglobulinas, AC antigalngliosidos) sin alteraciones, serologías (VIH, VHC, VHB, LUES) donde destaca no inmunización frente a VHB. Inmunizada frente a sarampión, rubeola, parotiditis VEB, VHS, VZZ.
Es valorada por Oftalmología que realiza tomgrafía de coherencia óptica (OCT) con afectación de nervio óptico de 2 sectores temporales del ojo derecho y 4 sectores temporales en ojo izquierdo. Disminución de células ganglionares maculares en ojo izquierdo.
Tras realización de punción lumbar se confirma en líquido cefalorraquídeo (LCR) de bandas oligoclonales, por lo que, junto con los hallazgos descritos en la RM, refuerzan el diagnóstico de EM, y la paciente es derivada a la Unidad de Enfermedades Desmielinizantes de nuestro hospital.
Se solicita test genético para descartar CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Artheriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) que resulta negativa y nueva RM craneal y medular. La craneal sin cambios con respecto a previa. En la RM medular se aprecian pequeñas lesiones focales medulares a nivel de C3 y C4, que podría corresponder con focos de desmielinización. Se indica amantadina y se plantea iniciar teriflunomida en marzo de 2020 como fármaco modificador de la enfermedad.
En el momento de esta última visita la paciente se encuentra sin presentar diplopía, persisten las cefaleas recurrentes. Se realiza interconsulta a Urología por la incontinencia que sigue presentando la paciente.
Durante el proceso de diagnóstico la paciente ha acudido a nuestra consulta de Atención Primaria para renovación de parte de baja, en estas consultas se ha aprovechado para un realizar un apoyo a la paciente por el diagnóstico e intentar resolver las dudas que puedan haber surgido tras acudir a consultas de otros especialistas. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Diplopia",
"y",
"cefalea",
"tras",
"traumatismo",
"craneoencefálico",
"(",
"TCE",
")",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"41",
"años",
"fumadora",
"con",
"antecedentes",
"de",
"talasemia",
",",
"cefalea",
"tensional",
",",
"vejiga",
"hiperactiva",
"sin",
"respuesta",
"a",
"anticolinérgicos",
",",
"trastorno",
"de",
"inestabilidad",
"emocional",
"de",
"la",
"personalidad",
"y",
"muy",
"demandante",
"en",
"consulta",
",",
"que",
"tras",
"sufrir",
"un",
"traumatismo",
"craneoencefálico",
"en",
"ámbito",
"laboral",
"presenta",
"cefalea",
"asociada",
"a",
"diplopía",
".",
"En",
"su",
"mutua",
"laboral",
"le",
"realizan",
"TC",
"de",
"cráneo",
",",
"en",
"el",
"que",
"detectan",
"una",
"paresia",
"del",
"VI",
"par",
"craneal",
"y",
"refieren",
"que",
"la",
"sintomatología",
"no",
"se",
"relaciona",
"con",
"el",
"accidente",
"sufrido",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"la",
"derivan",
"a",
"su",
"médico",
"de",
"familia",
".",
"Se",
"realiza",
"exploración",
"neurológica",
"sin",
"alteraciones",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"recomienda",
"observación",
"y",
"analgesia",
".",
"Tras",
"varias",
"consultas",
"y",
"ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
"tras",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
"se",
"decide",
"derivación",
"a",
"Neurología",
".",
"\n\n",
"En",
"su",
"primera",
"visita",
"a",
"consultas",
"externas",
"de",
"Neurología",
"la",
"paciente",
"refiere",
"además",
"de",
"las",
"cefaleas",
"y",
"la",
"diplopía",
",",
"que",
"persisten",
"2",
"meses",
"después",
"del",
"TCE",
",",
"disminución",
"de",
"la",
"agudeza",
"visual",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"no",
"se",
"objetiva",
"limitación",
"de",
"los",
"movimientos",
"oculares",
",",
"así",
"como",
"tampoco",
"otras",
"alteraciones",
"de",
"pares",
"craneales",
",",
"fuerza",
"y",
"sensibilidad",
"de",
"miembros",
".",
"Marcha",
"y",
"equilibrio",
"tampoco",
"se",
"encuentran",
"alterados",
".",
"Solicitan",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"craneal",
",",
"así",
"como",
"interconsulta",
"a",
"Oftalmología",
"y",
"plantean",
"alta",
"si",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"resultan",
"normales",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"diagnóstico",
":",
"diplopía",
"a",
"estudio",
"(",
"diplopía",
"postraumática",
",",
"sin",
"poder",
"descartar",
"origen",
"funcional",
"de",
"la",
"misma",
")",
",",
"cefalea",
"crónica",
"(",
"tensional",
"+",
"abuso",
"de",
"medicación",
")",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"y",
"evolución",
":",
"se",
"realiza",
"RM",
"craneal",
"en",
"la",
"que",
"aparecen",
"lesiones",
"en",
"sustancia",
"blanca",
"supratentorial",
"de",
"características",
"desmielinizantes",
"periventriculares",
"y",
"yuxtacorticales",
"que",
"plantean",
",",
"como",
"primera",
"posibilidad",
",",
"esclerosis",
"múltiple",
"(",
"EM",
")",
"con",
"actividad",
"aguda",
".",
"Se",
"realiza",
"también",
"angioresonancia",
"de",
"troncos",
"supraaórticos",
"sin",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"Tras",
"resultados",
"de",
"prueba",
"de",
"imagen",
"se",
"cita",
"de",
"nuevo",
"a",
"la",
"paciente",
"para",
"explicarle",
"los",
"hallazgos",
"y",
"proponerle",
"realización",
"de",
"punción",
"lumbar",
".",
"La",
"paciente",
"persiste",
"con",
"cefaleas",
",",
"que",
"se",
"asocia",
"a",
"astenia",
"generalizada",
",",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
"de",
"nueva",
"aparición",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicita",
"también",
"analítica",
"con",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"con",
"perfil",
"renal",
",",
"hepático",
",",
"TSH",
",",
"ECA",
",",
"vitamina",
"B12",
"y",
"ácido",
"fólico",
"que",
"se",
"encuentra",
"por",
"debajo",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"proteinograma",
",",
"autoinmunidad",
"(",
"ANA",
",",
"ANCA",
",",
"AC",
"anticardiolipinas/",
"beta",
"2",
"microglobulinas",
",",
"AC",
"antigalngliosidos",
")",
"sin",
"alteraciones",
",",
"serologías",
"(",
"VIH",
",",
"VHC",
",",
"VHB",
",",
"LUES",
")",
"donde",
"destaca",
"no",
"inmunización",
"frente",
"a",
"VHB",
".",
"Inmunizada",
"frente",
"a",
"sarampión",
",",
"rubeola",
",",
"parotiditis",
"VEB",
",",
"VHS",
",",
"VZZ",
".",
"\n\n",
"Es",
"valorada",
"por",
"Oftalmología",
"que",
"realiza",
"tomgrafía",
"de",
"coherencia",
"óptica",
"(",
"OCT",
")",
"con",
"afectación",
"de",
"nervio",
"óptico",
"de",
"2",
"sectores",
"temporales",
"del",
"ojo",
"derecho",
"y",
"4",
"sectores",
"temporales",
"en",
"ojo",
"izquierdo",
".",
"Disminución",
"de",
"células",
"ganglionares",
"maculares",
"en",
"ojo",
"izquierdo",
".",
"\n",
"Tras",
"realización",
"de",
"punción",
"lumbar",
"se",
"confirma",
"en",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"de",
"bandas",
"oligoclonales",
",",
"por",
"lo",
"que",
",",
"junto",
"con",
"los",
"hallazgos",
"descritos",
"en",
"la",
"RM",
",",
"refuerzan",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"EM",
",",
"y",
"la",
"paciente",
"es",
"derivada",
"a",
"la",
"Unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Desmielinizantes",
"de",
"nuestro",
"hospital",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicita",
"test",
"genético",
"para",
"descartar",
"CADASIL",
"(",
"Cerebral",
"Autosomal",
"Dominant",
"Artheriopathy",
"with",
"Subcortical",
"Infarcts",
"and",
"Leukoencephalopathy",
")",
"que",
"resulta",
"negativa",
"y",
"nueva",
"RM",
"craneal",
"y",
"medular",
".",
"La",
"craneal",
"sin",
"cambios",
"con",
"respecto",
"a",
"previa",
".",
"En",
"la",
"RM",
"medular",
"se",
"aprecian",
"pequeñas",
"lesiones",
"focales",
"medulares",
"a",
"nivel",
"de",
"C3",
"y",
"C4",
",",
"que",
"podría",
"corresponder",
"con",
"focos",
"de",
"desmielinización",
".",
"Se",
"indica",
"amantadina",
"y",
"se",
"plantea",
"iniciar",
"teriflunomida",
"en",
"marzo",
"de",
"2020",
"como",
"fármaco",
"modificador",
"de",
"la",
"enfermedad",
".",
"\n",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"esta",
"última",
"visita",
"la",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"sin",
"presentar",
"diplopía",
",",
"persisten",
"las",
"cefaleas",
"recurrentes",
".",
"Se",
"realiza",
"interconsulta",
"a",
"Urología",
"por",
"la",
"incontinencia",
"que",
"sigue",
"presentando",
"la",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Durante",
"el",
"proceso",
"de",
"diagnóstico",
"la",
"paciente",
"ha",
"acudido",
"a",
"nuestra",
"consulta",
"de",
"Atención",
"Primaria",
"para",
"renovación",
"de",
"parte",
"de",
"baja",
",",
"en",
"estas",
"consultas",
"se",
"ha",
"aprovechado",
"para",
"un",
"realizar",
"un",
"apoyo",
"a",
"la",
"paciente",
"por",
"el",
"diagnóstico",
"e",
"intentar",
"resolver",
"las",
"dudas",
"que",
"puedan",
"haber",
"surgido",
"tras",
"acudir",
"a",
"consultas",
"de",
"otros",
"especialistas",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2
] |
Paciente mujer de 41 años, natural la zona sur de Ecuador, hija de padres carniceros, reside en España desde 1998, sin viajes recientes a su país de origen y sin antecedentes médicos. Acudió en diferentes ocasiones a Urgencias durante 10 meses por episodios recurrentes de cervicalgia, cefalea en región occipital, fiebre de hasta 38.5oC, náuseas y vómitos. La cervicalgia era pulsátil e intensa, se acentuaba al incorporarse y al agachar la cabeza; progresivamente nota rampas en las piernas y menos fuerza en las manos cuando manipula objetos. A la exploración física destaca dolor a la palpación cervical posterior, sin signos meníngeos, aunque sí una leve resistencia por dolor a la flexión cervical, mínima debilidad distal a la presión de manos, hiperreflexia generalizada de predominio en miembros inferiores y clonus derecho. Fondo de ojo normal. Se realizó ambulatoriamente una resonancia magnética cerebral (RMC) que mostraba hiperintensidad de señal en el estudio de difusión, localizada en la región posterior izquierda parasagital occipital. Ante la sospecha de mielopatía cervical con posible estatus migrañoso, se decide ingreso para estudio. Se realizan múltiples pruebas complementarias, destacando una serología para Borrelia burgdorferii (IgG positiva). Se repite la RMC, en donde persistía la zona de hiperintensidad, incluyendo también sustancia periventricular y una dilatación del sistema ventricular. Estudio vertebral cervical normal. La Tomografía Axial Computarizada de tórax, abdomen y pelvis fue normal. Se realiza punción lumbar, obteniendo LCR normotenso, claro, glucosa 49mg/dL, proteínas 63.2mg/dL, leucocitos 69 cel/uL (PMN 15%, MN 85%), hematíes 21 cel/uL, albúmina 43.6 mg/dL; tinción Ziehl, Gram y Ag Criptococo negativos; cultivos negativos; citología del LCR muestra células linfoides maduras sin atipias. La paciente empeora y se realiza nueva RMC que muestra signos de hidrocefalia y captación de contraste por las meninges. Ante la sospecha clínica de meningitis crónica con hidrocefalia progresiva y signos y síntomas de hipertensión intracraneal, se decide intervención neuroquirúrgica: inicialmente se realiza implantación de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) y toma de biopsia, a pesar de ello, persiste empeoramiento clínico (cefalea refractaria, náuseas, vómitos, ataxia y nistagmus), por lo que se decide reintervención ante la sospecha de disfunción de la DVP, colocándose una derivación ventricular externa (DVE) durante una semana, con nueva intervención para colocación de nueva DVP y retirada de la anterior DVP. Se obtiene resultado anatomopatológico, donde no se apreciaba patología significativa. Se realiza nueva RMC que muestra una mejoría, que se constata con una mejoría clínica y se plantea como diagnóstico meningitis crónica por posible neurosarcoidosis con hidrocefalia progresiva secundaria y se decide iniciar tratamiento esteroideo. En una de las exploraciones físicas, se aprecia tumefacción supraclavicular derecha y enrojecimiento en región cervical posterior que antes no existía: el TAC no muestra alteraciones. Se realiza nueva punción lumbar, obteniendo LCR con una pleocitosis leve. Tras estos hallazgos se concluye que no hay signos de infección sino de recidiva por disminución del tratamiento corticoideo y se recomienda suspender el antibiótico y aumentar los corticoides. Se cuestiona el diagnóstico de Sarcoidosis y otros posibles, ya que presenta Enzima Conversora de la Angiotensina normal y Quantiferon negativo. Se realiza otra RMC, que muestra captación de contraste en la paqui y leptomeninge de la cara posterior de la transición bulbomedular hasta el final de la segunda vértebra cervical junto con la aparición de un quiste líquido a nivel de C3, de ángulo pontocerebeloso y retrocerebeloso izquierdos y se plantea que los quistes sean aracnoideos postmeningitis. Persiste la cervicalgia asociada a vómitos, por lo que se realiza nueva RMC, apreciando línea media centrada y objetivando la presencia de dos lesiones de semiología quística en el interior del ventrículo lateral izquierdo, con extremo del catéter localizado en el tercer ventrículo y persiste imagen quística en ángulo pontocerebeloso izquierdo con tamaño semejante, visualizando además extensión a nivel caudal y posterolateral izquierdo de la lesión quística hasta la altura de la vértebra C3. Posteriormente comienza a presentar cambios del comportamiento y alteración de la marcha; sufre una caída en la calle con TCE, presenta temblor de manos, dificultad para caminar, vómitos con mayor frecuencia, incontinencia urinaria, no fiebre. Se vuelve a objetivar hidrocefalia y se decide reintervención ante disfunción de la DVP. Posteriormente presenta múltiples complicaciones con persistencia de cefalea e inestabilidad a la marcha. Cursa con varios episodios de obstrucción del DVP que requirieren reintervenciones quirúrgicas. A la exploración física se apreciaba evolutivamente deterioro del nivel del estado general, sin focalidad neurológica, base de sustentación amplia, edematización de cara y cuello, facies cushingoide, temblor en ambas manos, a pesar de haber ido disminuyendo los corticoides. Se postula la posibilidad de reactivación de su meningitis crónica tras interrupción del tratamiento corticoideo. Finalmente, dada la clínica y los hallazgos se decide realización de nueva biopsia cerebral por sospecha de hidrocefalia arreabsortiva secundaria a probable meningitis crónica-neurosarcoidosis. Durante la intervención quirúrgica se aprecia la salida de múltiples quistes a nivel subaracnoideo e infracerebelar. La anatomía patológica fue informada como pieza de quistectomía en cisterna magna: quiste festoneado y pared fibrosa de origen parasitario, aunque no se puede confirmar por la ausencia del parásito, una cisticercosis es lo más congruente. Se realizan múltiples estudios microbiológicos con la biopsia, siendo negativo para tuberculosis, hongos, amebas. Finalmente la PCR de Taenia solium en la biopsia cerebral es positiva, por lo que se decide iniciar tratamiento con praziquantel y albendazol, ante la confirmación diagnóstica de neurocisticercosis. Lamentablemente la paciente continúa con mala evolución y aún con episodios de obstrucción del DVP, los cuales la han llevado a presentar múltiples complicaciones en relación a un ingreso prolongado. Este caso destaca la importancia de este tipo de patología y la relevancia de destacar los antecedentes epidemiológicos de los pacientes, que muchas veces se nos olvida y nos hace dirigir el proceso diagnóstico en base a patologías que vemos en nuestra área con mucha más frecuencia. | [
"Paciente",
"mujer",
"de",
"41",
"años",
",",
"natural",
"la",
"zona",
"sur",
"de",
"Ecuador",
",",
"hija",
"de",
"padres",
"carniceros",
",",
"reside",
"en",
"España",
"desde",
"1998",
",",
"sin",
"viajes",
"recientes",
"a",
"su",
"país",
"de",
"origen",
"y",
"sin",
"antecedentes",
"médicos",
".",
"Acudió",
"en",
"diferentes",
"ocasiones",
"a",
"Urgencias",
"durante",
"10",
"meses",
"por",
"episodios",
"recurrentes",
"de",
"cervicalgia",
",",
"cefalea",
"en",
"región",
"occipital",
",",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38.5oC",
",",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
".",
"La",
"cervicalgia",
"era",
"pulsátil",
"e",
"intensa",
",",
"se",
"acentuaba",
"al",
"incorporarse",
"y",
"al",
"agachar",
"la",
"cabeza",
";",
"progresivamente",
"nota",
"rampas",
"en",
"las",
"piernas",
"y",
"menos",
"fuerza",
"en",
"las",
"manos",
"cuando",
"manipula",
"objetos",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"destaca",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"cervical",
"posterior",
",",
"sin",
"signos",
"meníngeos",
",",
"aunque",
"sí",
"una",
"leve",
"resistencia",
"por",
"dolor",
"a",
"la",
"flexión",
"cervical",
",",
"mínima",
"debilidad",
"distal",
"a",
"la",
"presión",
"de",
"manos",
",",
"hiperreflexia",
"generalizada",
"de",
"predominio",
"en",
"miembros",
"inferiores",
"y",
"clonus",
"derecho",
".",
"Fondo",
"de",
"ojo",
"normal",
".",
"Se",
"realizó",
"ambulatoriamente",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"cerebral",
"(",
"RMC",
")",
"que",
"mostraba",
"hiperintensidad",
"de",
"señal",
"en",
"el",
"estudio",
"de",
"difusión",
",",
"localizada",
"en",
"la",
"región",
"posterior",
"izquierda",
"parasagital",
"occipital",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"mielopatía",
"cervical",
"con",
"posible",
"estatus",
"migrañoso",
",",
"se",
"decide",
"ingreso",
"para",
"estudio",
".",
"Se",
"realizan",
"múltiples",
"pruebas",
"complementarias",
",",
"destacando",
"una",
"serología",
"para",
"Borrelia",
"burgdorferii",
"(",
"IgG",
"positiva",
")",
".",
"Se",
"repite",
"la",
"RMC",
",",
"en",
"donde",
"persistía",
"la",
"zona",
"de",
"hiperintensidad",
",",
"incluyendo",
"también",
"sustancia",
"periventricular",
"y",
"una",
"dilatación",
"del",
"sistema",
"ventricular",
".",
"Estudio",
"vertebral",
"cervical",
"normal",
".",
"La",
"Tomografía",
"Axial",
"Computarizada",
"de",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
"fue",
"normal",
".",
"Se",
"realiza",
"punción",
"lumbar",
",",
"obteniendo",
"LCR",
"normotenso",
",",
"claro",
",",
"glucosa",
"49mg",
"/",
"dL",
",",
"proteínas",
"63.2mg",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"69",
"cel",
"/",
"uL",
"(",
"PMN",
"15%",
",",
"MN",
"85%",
")",
",",
"hematíes",
"21",
"cel",
"/",
"uL",
",",
"albúmina",
"43.6",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"tinción",
"Ziehl",
",",
"Gram",
"y",
"Ag",
"Criptococo",
"negativos",
";",
"cultivos",
"negativos",
";",
"citología",
"del",
"LCR",
"muestra",
"células",
"linfoides",
"maduras",
"sin",
"atipias",
".",
"La",
"paciente",
"empeora",
"y",
"se",
"realiza",
"nueva",
"RMC",
"que",
"muestra",
"signos",
"de",
"hidrocefalia",
"y",
"captación",
"de",
"contraste",
"por",
"las",
"meninges",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"meningitis",
"crónica",
"con",
"hidrocefalia",
"progresiva",
"y",
"signos",
"y",
"síntomas",
"de",
"hipertensión",
"intracraneal",
",",
"se",
"decide",
"intervención",
"neuroquirúrgica",
":",
"inicialmente",
"se",
"realiza",
"implantación",
"de",
"derivación",
"ventrículo-peritoneal",
"(",
"DVP",
")",
"y",
"toma",
"de",
"biopsia",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"ello",
",",
"persiste",
"empeoramiento",
"clínico",
"(",
"cefalea",
"refractaria",
",",
"náuseas",
",",
"vómitos",
",",
"ataxia",
"y",
"nistagmus",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"reintervención",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"disfunción",
"de",
"la",
"DVP",
",",
"colocándose",
"una",
"derivación",
"ventricular",
"externa",
"(",
"DVE",
")",
"durante",
"una",
"semana",
",",
"con",
"nueva",
"intervención",
"para",
"colocación",
"de",
"nueva",
"DVP",
"y",
"retirada",
"de",
"la",
"anterior",
"DVP",
".",
"Se",
"obtiene",
"resultado",
"anatomopatológico",
",",
"donde",
"no",
"se",
"apreciaba",
"patología",
"significativa",
".",
"Se",
"realiza",
"nueva",
"RMC",
"que",
"muestra",
"una",
"mejoría",
",",
"que",
"se",
"constata",
"con",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"se",
"plantea",
"como",
"diagnóstico",
"meningitis",
"crónica",
"por",
"posible",
"neurosarcoidosis",
"con",
"hidrocefalia",
"progresiva",
"secundaria",
"y",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"esteroideo",
".",
"En",
"una",
"de",
"las",
"exploraciones",
"físicas",
",",
"se",
"aprecia",
"tumefacción",
"supraclavicular",
"derecha",
"y",
"enrojecimiento",
"en",
"región",
"cervical",
"posterior",
"que",
"antes",
"no",
"existía",
":",
"el",
"TAC",
"no",
"muestra",
"alteraciones",
".",
"Se",
"realiza",
"nueva",
"punción",
"lumbar",
",",
"obteniendo",
"LCR",
"con",
"una",
"pleocitosis",
"leve",
".",
"Tras",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"concluye",
"que",
"no",
"hay",
"signos",
"de",
"infección",
"sino",
"de",
"recidiva",
"por",
"disminución",
"del",
"tratamiento",
"corticoideo",
"y",
"se",
"recomienda",
"suspender",
"el",
"antibiótico",
"y",
"aumentar",
"los",
"corticoides",
".",
"Se",
"cuestiona",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"Sarcoidosis",
"y",
"otros",
"posibles",
",",
"ya",
"que",
"presenta",
"Enzima",
"Conversora",
"de",
"la",
"Angiotensina",
"normal",
"y",
"Quantiferon",
"negativo",
".",
"Se",
"realiza",
"otra",
"RMC",
",",
"que",
"muestra",
"captación",
"de",
"contraste",
"en",
"la",
"paqui",
"y",
"leptomeninge",
"de",
"la",
"cara",
"posterior",
"de",
"la",
"transición",
"bulbomedular",
"hasta",
"el",
"final",
"de",
"la",
"segunda",
"vértebra",
"cervical",
"junto",
"con",
"la",
"aparición",
"de",
"un",
"quiste",
"líquido",
"a",
"nivel",
"de",
"C3",
",",
"de",
"ángulo",
"pontocerebeloso",
"y",
"retrocerebeloso",
"izquierdos",
"y",
"se",
"plantea",
"que",
"los",
"quistes",
"sean",
"aracnoideos",
"postmeningitis",
".",
"Persiste",
"la",
"cervicalgia",
"asociada",
"a",
"vómitos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"nueva",
"RMC",
",",
"apreciando",
"línea",
"media",
"centrada",
"y",
"objetivando",
"la",
"presencia",
"de",
"dos",
"lesiones",
"de",
"semiología",
"quística",
"en",
"el",
"interior",
"del",
"ventrículo",
"lateral",
"izquierdo",
",",
"con",
"extremo",
"del",
"catéter",
"localizado",
"en",
"el",
"tercer",
"ventrículo",
"y",
"persiste",
"imagen",
"quística",
"en",
"ángulo",
"pontocerebeloso",
"izquierdo",
"con",
"tamaño",
"semejante",
",",
"visualizando",
"además",
"extensión",
"a",
"nivel",
"caudal",
"y",
"posterolateral",
"izquierdo",
"de",
"la",
"lesión",
"quística",
"hasta",
"la",
"altura",
"de",
"la",
"vértebra",
"C3",
".",
"Posteriormente",
"comienza",
"a",
"presentar",
"cambios",
"del",
"comportamiento",
"y",
"alteración",
"de",
"la",
"marcha",
";",
"sufre",
"una",
"caída",
"en",
"la",
"calle",
"con",
"TCE",
",",
"presenta",
"temblor",
"de",
"manos",
",",
"dificultad",
"para",
"caminar",
",",
"vómitos",
"con",
"mayor",
"frecuencia",
",",
"incontinencia",
"urinaria",
",",
"no",
"fiebre",
".",
"Se",
"vuelve",
"a",
"objetivar",
"hidrocefalia",
"y",
"se",
"decide",
"reintervención",
"ante",
"disfunción",
"de",
"la",
"DVP",
".",
"Posteriormente",
"presenta",
"múltiples",
"complicaciones",
"con",
"persistencia",
"de",
"cefalea",
"e",
"inestabilidad",
"a",
"la",
"marcha",
".",
"Cursa",
"con",
"varios",
"episodios",
"de",
"obstrucción",
"del",
"DVP",
"que",
"requirieren",
"reintervenciones",
"quirúrgicas",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"apreciaba",
"evolutivamente",
"deterioro",
"del",
"nivel",
"del",
"estado",
"general",
",",
"sin",
"focalidad",
"neurológica",
",",
"base",
"de",
"sustentación",
"amplia",
",",
"edematización",
"de",
"cara",
"y",
"cuello",
",",
"facies",
"cushingoide",
",",
"temblor",
"en",
"ambas",
"manos",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"haber",
"ido",
"disminuyendo",
"los",
"corticoides",
".",
"Se",
"postula",
"la",
"posibilidad",
"de",
"reactivación",
"de",
"su",
"meningitis",
"crónica",
"tras",
"interrupción",
"del",
"tratamiento",
"corticoideo",
".",
"Finalmente",
",",
"dada",
"la",
"clínica",
"y",
"los",
"hallazgos",
"se",
"decide",
"realización",
"de",
"nueva",
"biopsia",
"cerebral",
"por",
"sospecha",
"de",
"hidrocefalia",
"arreabsortiva",
"secundaria",
"a",
"probable",
"meningitis",
"crónica-neurosarcoidosis",
".",
"Durante",
"la",
"intervención",
"quirúrgica",
"se",
"aprecia",
"la",
"salida",
"de",
"múltiples",
"quistes",
"a",
"nivel",
"subaracnoideo",
"e",
"infracerebelar",
".",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"fue",
"informada",
"como",
"pieza",
"de",
"quistectomía",
"en",
"cisterna",
"magna",
":",
"quiste",
"festoneado",
"y",
"pared",
"fibrosa",
"de",
"origen",
"parasitario",
",",
"aunque",
"no",
"se",
"puede",
"confirmar",
"por",
"la",
"ausencia",
"del",
"parásito",
",",
"una",
"cisticercosis",
"es",
"lo",
"más",
"congruente",
".",
"Se",
"realizan",
"múltiples",
"estudios",
"microbiológicos",
"con",
"la",
"biopsia",
",",
"siendo",
"negativo",
"para",
"tuberculosis",
",",
"hongos",
",",
"amebas",
".",
"Finalmente",
"la",
"PCR",
"de",
"Taenia",
"solium",
"en",
"la",
"biopsia",
"cerebral",
"es",
"positiva",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"praziquantel",
"y",
"albendazol",
",",
"ante",
"la",
"confirmación",
"diagnóstica",
"de",
"neurocisticercosis",
".",
"Lamentablemente",
"la",
"paciente",
"continúa",
"con",
"mala",
"evolución",
"y",
"aún",
"con",
"episodios",
"de",
"obstrucción",
"del",
"DVP",
",",
"los",
"cuales",
"la",
"han",
"llevado",
"a",
"presentar",
"múltiples",
"complicaciones",
"en",
"relación",
"a",
"un",
"ingreso",
"prolongado",
".",
"Este",
"caso",
"destaca",
"la",
"importancia",
"de",
"este",
"tipo",
"de",
"patología",
"y",
"la",
"relevancia",
"de",
"destacar",
"los",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"de",
"los",
"pacientes",
",",
"que",
"muchas",
"veces",
"se",
"nos",
"olvida",
"y",
"nos",
"hace",
"dirigir",
"el",
"proceso",
"diagnóstico",
"en",
"base",
"a",
"patologías",
"que",
"vemos",
"en",
"nuestra",
"área",
"con",
"mucha",
"más",
"frecuencia",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Datos clínicos: Varón de 47 años que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar edema y dolor en cara, MSD y hemitórax derecho desde hace dos semanas, con evolución progresiva. Entre sus antecedentes personales destacan cirrosis hepática mixta (VHC + alcohol) y CHC en tratamiento con quimioembolizaciones. Descripción de los hallazgos: Se realiza TC de tórax urgente con contraste iv, en el que se aprecia un defecto de repleción a nivel de la vena cava superior. | [
"Datos",
"clínicos",
":",
"Varón",
"de",
"47",
"años",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"de",
"nuestro",
"hospital",
"por",
"presentar",
"edema",
"y",
"dolor",
"en",
"cara",
",",
"MSD",
"y",
"hemitórax",
"derecho",
"desde",
"hace",
"dos",
"semanas",
",",
"con",
"evolución",
"progresiva",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"destacan",
"cirrosis",
"hepática",
"mixta",
"(",
"VHC",
"+",
"alcohol",
")",
"y",
"CHC",
"en",
"tratamiento",
"con",
"quimioembolizaciones",
".",
"Descripción",
"de",
"los",
"hallazgos",
":",
"Se",
"realiza",
"TC",
"de",
"tórax",
"urgente",
"con",
"contraste",
"iv",
",",
"en",
"el",
"que",
"se",
"aprecia",
"un",
"defecto",
"de",
"repleción",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"vena",
"cava",
"superior",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niño de 7 años, en régimen de adopción. Antecedentes personales: Becegeitis. A los 3 años tratado de tuberculosis: adenopatías axilares y granulomas pulmonares con tuberculina positiva. Infecciones cutáneas y diarreas recurrentes. Desnutrición. Disnea de esfuerzo.
Actualmente pérdida ponderal de 3 kg, astenia y deposiciones diarreicas desde hace 2 meses. Tos y fiebre en últimas 2 semanas. Exploraciones complementarias: Radiografía de tórax y TC tóracoabdominal: consolidaciones parcheadas pulmonares con adenopatías en varias cadenas ganglionares, en hilio hepático periportales y área interaorto-cava. Función pulmonar: patrón restrictivo moderado. Ante sospecha inicial de reactivación tuberculosa se instaura tratamiento tuberculostático. Biopsia de adenopatía: inflamación granulomatosa con células multinucleadas tipo Langhans y necrosis parcialmente supurativa. BAAR y PCR Mycobacterium Tuberculosis, IGRA: negativos. Estudio inmunológico: normal, excepto prueba de azul de tetrazoilo: patológica. Ileo -colonoscopia con biopsia: pancolitis. En estudio genético se detecta una mutación del exón 2 del gen CYBB en brazo corto del cromosoma X (mutación nueva, no documentada previamente hasta ahora), diagnosticándose de enfermedad granulomatosa crónica (EGC).
Tratamiento actual: trimetoprim-sulfametoxazol + Itraconazol + Mesalazina + Corticoides actualmente en pauta de descenso. Evolución: favorable. | [
"Niño",
"de",
"7",
"años",
",",
"en",
"régimen",
"de",
"adopción",
".",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"Becegeitis",
".",
"A",
"los",
"3",
"años",
"tratado",
"de",
"tuberculosis",
":",
"adenopatías",
"axilares",
"y",
"granulomas",
"pulmonares",
"con",
"tuberculina",
"positiva",
".",
"Infecciones",
"cutáneas",
"y",
"diarreas",
"recurrentes",
".",
"Desnutrición",
".",
"Disnea",
"de",
"esfuerzo",
".",
"\n",
"Actualmente",
"pérdida",
"ponderal",
"de",
"3",
"kg",
",",
"astenia",
"y",
"deposiciones",
"diarreicas",
"desde",
"hace",
"2",
"meses",
".",
"Tos",
"y",
"fiebre",
"en",
"últimas",
"2",
"semanas",
".",
"Exploraciones",
"complementarias",
":",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"TC",
"tóracoabdominal",
":",
"consolidaciones",
"parcheadas",
"pulmonares",
"con",
"adenopatías",
"en",
"varias",
"cadenas",
"ganglionares",
",",
"en",
"hilio",
"hepático",
"periportales",
"y",
"área",
"interaorto-cava",
".",
"Función",
"pulmonar",
":",
"patrón",
"restrictivo",
"moderado",
".",
"Ante",
"sospecha",
"inicial",
"de",
"reactivación",
"tuberculosa",
"se",
"instaura",
"tratamiento",
"tuberculostático",
".",
"Biopsia",
"de",
"adenopatía",
":",
"inflamación",
"granulomatosa",
"con",
"células",
"multinucleadas",
"tipo",
"Langhans",
"y",
"necrosis",
"parcialmente",
"supurativa",
".",
"BAAR",
"y",
"PCR",
"Mycobacterium",
"Tuberculosis",
",",
"IGRA",
":",
"negativos",
".",
"Estudio",
"inmunológico",
":",
"normal",
",",
"excepto",
"prueba",
"de",
"azul",
"de",
"tetrazoilo",
":",
"patológica",
".",
"Ileo",
"-colonoscopia",
"con",
"biopsia",
":",
"pancolitis",
".",
"En",
"estudio",
"genético",
"se",
"detecta",
"una",
"mutación",
"del",
"exón",
"2",
"del",
"gen",
"CYBB",
"en",
"brazo",
"corto",
"del",
"cromosoma",
"X",
"(",
"mutación",
"nueva",
",",
"no",
"documentada",
"previamente",
"hasta",
"ahora",
")",
",",
"diagnosticándose",
"de",
"enfermedad",
"granulomatosa",
"crónica",
"(",
"EGC",
")",
".",
"\n",
"Tratamiento",
"actual",
":",
"trimetoprim-sulfametoxazol",
"+",
"Itraconazol",
"+",
"Mesalazina",
"+",
"Corticoides",
"actualmente",
"en",
"pauta",
"de",
"descenso",
".",
"Evolución",
":",
"favorable",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón natural de Rumanía de 17 años de edad sin antecedentes ni tratamiento habitual que residía en España desde hacía 1 año con su familia, la cual se encontraba sana. No refería ningún hábito tóxico. Consulta en Urgencias por cuadro de 7 días de evolución de cefalea continua frontal que se irradiaba a región occipital y que en las últimas 48 horas se había acompañado fiebre de hasta 39o y varios episodios de vómitos en escopetazo. No presentaba otra clínica en el resto de la anamnesis por órganos y aparatos. Se encontraba en tratamiento con amoxicilina e ibuprofeno prescrito por parte de su médico de Atención Primaria con escasa respuesta a éste.
A la exploración física presentaba buen estado general, si bien estaba febril a 38,8o, estable hemodinámicamente y desde el punto de vista ventilatorio, con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 15 y sin focalidad neurológica salvo una moderada rigidez nucal.
En el hemograma destacaba una leucocitosis de 15.600 por mm3 con un 86% de neutrófilos y una proteína C reactiva de 26,5 mg/dl; el resto del hemograma, bioquímica y coagulación estaba en rango de normalidad. Así mismo la radiografía de tórax no mostraba ninguna condensación, adenopatías hiliares ni signos de derrame pleural. Se procedió a realizar una punción lumbar, previo fondo de ojo que descartó la presencia de papilitis, obteniéndose un líquido cefalorraquídeo (LCR) transparente con ligero aumento de presión de salida. La tinción de Gram del LCR fue negativa con una bioquímica que presentaba 21 leucocitos (83% linfocitos), glucorraquia de 54 mg/dl, proteínorraquia de 90 mg/dl y una adenosín deaminasa de 15 U/l. El paciente ingresó en la Unidad de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico sindrómico de meningitis linfocitaria de posible etiología tuberculosa con cobertura antibiótica (ceftriaxona y vancomicina) y aciclovir a la espera de los resultados del estudio etiológico (hibridación de DNA por reacción en cadena de la polimerasa -PCR- y cultivos de LCR, serologías y hemocultivos).
Diagnóstico diferencial
Con el diagnóstico sindrómico de meningitis linfocitaria se planteó el diagnóstico diferencial entre:
Meningitis bacteriana:
• Meningitis parcialmente tratada.
• Meningitis por Listeria monocytogenes.
• Meningitis por espiroquetas (Treponema spp. Borrelia spp.).
• Endocarditis infecciosa bacteriana.
• Cuadros supurativos por focos parameníngeos.
• Meningitis por microorganismos intracelulares (Rickettsias spp., Coxiella burnetti).
Meningitis vírica:
• Meningitis por enterovirus.
• Meningitis por herpesvirus.
• Meningitis por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Meningitis por adenovirus.
• Meningitis por virus de la coriomeningitis linfocitaria.
• Meningitis por influenzavirus.
• Meningitis por parotiditis.
• Meningitis por arbovirus.
Meningitis tuberculosa.
Meningitis fúngica.
Meningitis no infecciosa:
• Meningitis neoplásica.
• Neurosarcoidosis.
• Meningitis química (antiinflamatorios no esteroideos, cotrimoxazol...).
Evolución
La PCR en LCR para enterovirus, herpesvirus, parotiditis, virus Toscana y Mycobacterium tuberculosis fueron negativas, así como el test de reagina en LCR, serologías de VIH, Borrelia, Treponema pallidum, Rickettsias spp y Coxiella burnetti. Clínicamente el paciente persistía febril a las 72 horas, y la cefalea y vómitos habían empeorado, por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente. En la TC se objetivaba una colección líquida a nivel bifrontal que se extendía por la práctica totalidad de la superficie de ambos lóbulos con moderado efecto masa y signos de cerebritis, con captación patológica de la duramadre.
TC de cráneo (corte axial y reconstrucción sagital): se observa colección hipodensa que corresponde al empiema epidural con captación de contraste de la duramadre.
Además se apreciaba una lisis de la pared posterior del seno frontal izquierdo que se confirmó mediante reconstrucción tridimensional ósea como probable origen parameníngeo de la colección.
TC de cráneo (corte axial en ventana de hueso y reconstrucción tridimensional ósea): se aprecia solución de continuidad de la pared posterior del seno frontal izquierdo.
Con el diagnóstico radiológico de empiema epidural se contactó con el servicio de Neurocirugía que decidió intervención urgente del paciente previa resonancia magnética (RM) craneal para completar el estudio. En ésta se confirmó la afectación epidural además de un componente subdural y parietal del empiema de hasta 16 mm. Junto a pansinusitis de ambos senos maxilares, frontales y etmoidal izquierdo. RM de cráneo (corte sagital en T1 y axial en T2 previa a la craneotomía): se observa componente subdural del empiema y afectación parietal del mismo.
En la secuencia de difusión de agua había restricción de ésta, lo que apoyaba fuertemente el origen purulento de la colección. Se realizó una craneotomía bifrontal y un trépano parietal derecho con evacuación del contenido purulento y cranealización del seno frontal junto a un colgajo de gálea para sellar la fístula que presentaba. Los hallazgos intraoperatorios fueron de un plastrón epidural con una duramadre engrosada y amarillenta. Concurrentemente Los hemocultivos y cultivo de LCR, incluidos los de larga incubación para micobacterias y hongos, fueron negativos, por el contrario en la muestra intraoperatoria crecieron Streptococcus constellatus y Prevotella oris, esta última resistente a penicilina G. Se optó por una cobertura antibiótica endovenosa consistente en cefotaxima 2 gramos cada 4 horas y metronidazol 500 miligramos cada 6 horas que se prolongó durante 6 semanas. La evolución del paciente fue muy favorable, permaneciendo afebril en todo momento y sin presentar clínica neurológica de ningún tipo, a pesar de que en la RM de control persistía cierto componente del empiema de 5 mm que se decidió no evacuar, así como tampoco el resto de senos paranasales. RM de cráneo (corte sagital en T1 y axial en T2 de RM posterior a la craneotomía): se aprecia evacuación prácticamente completa del empiema con pequeño componente residual de unos 5 mm.
En revisiones posteriores se confirmó la total resolución del empiema y de la pansinusitis encontrándose asintomático y sin recurrencias del proceso en el momento actual.
Diagnóstico final
El diagnóstico final fue de empiema epidural y subdural polimicrobiano secundario a sinusitis con fístula de pared posterior del seno frontal izquierdo. | [
"Varón",
"natural",
"de",
"Rumanía",
"de",
"17",
"años",
"de",
"edad",
"sin",
"antecedentes",
"ni",
"tratamiento",
"habitual",
"que",
"residía",
"en",
"España",
"desde",
"hacía",
"1",
"año",
"con",
"su",
"familia",
",",
"la",
"cual",
"se",
"encontraba",
"sana",
".",
"No",
"refería",
"ningún",
"hábito",
"tóxico",
".",
"Consulta",
"en",
"Urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"7",
"días",
"de",
"evolución",
"de",
"cefalea",
"continua",
"frontal",
"que",
"se",
"irradiaba",
"a",
"región",
"occipital",
"y",
"que",
"en",
"las",
"últimas",
"48",
"horas",
"se",
"había",
"acompañado",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39o",
"y",
"varios",
"episodios",
"de",
"vómitos",
"en",
"escopetazo",
".",
"No",
"presentaba",
"otra",
"clínica",
"en",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"anamnesis",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
".",
"Se",
"encontraba",
"en",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina",
"e",
"ibuprofeno",
"prescrito",
"por",
"parte",
"de",
"su",
"médico",
"de",
"Atención",
"Primaria",
"con",
"escasa",
"respuesta",
"a",
"éste",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"si",
"bien",
"estaba",
"febril",
"a",
"38,8o",
",",
"estable",
"hemodinámicamente",
"y",
"desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"ventilatorio",
",",
"con",
"una",
"puntuación",
"en",
"la",
"escala",
"de",
"coma",
"de",
"Glasgow",
"de",
"15",
"y",
"sin",
"focalidad",
"neurológica",
"salvo",
"una",
"moderada",
"rigidez",
"nucal",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"hemograma",
"destacaba",
"una",
"leucocitosis",
"de",
"15.600",
"por",
"mm3",
"con",
"un",
"86%",
"de",
"neutrófilos",
"y",
"una",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"26,5",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"el",
"resto",
"del",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"coagulación",
"estaba",
"en",
"rango",
"de",
"normalidad",
".",
"Así",
"mismo",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"no",
"mostraba",
"ninguna",
"condensación",
",",
"adenopatías",
"hiliares",
"ni",
"signos",
"de",
"derrame",
"pleural",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"realizar",
"una",
"punción",
"lumbar",
",",
"previo",
"fondo",
"de",
"ojo",
"que",
"descartó",
"la",
"presencia",
"de",
"papilitis",
",",
"obteniéndose",
"un",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"transparente",
"con",
"ligero",
"aumento",
"de",
"presión",
"de",
"salida",
".",
"La",
"tinción",
"de",
"Gram",
"del",
"LCR",
"fue",
"negativa",
"con",
"una",
"bioquímica",
"que",
"presentaba",
"21",
"leucocitos",
"(",
"83%",
"linfocitos",
")",
",",
"glucorraquia",
"de",
"54",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínorraquia",
"de",
"90",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"una",
"adenosín",
"deaminasa",
"de",
"15",
"U",
"/",
"l.",
"El",
"paciente",
"ingresó",
"en",
"la",
"Unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"sindrómico",
"de",
"meningitis",
"linfocitaria",
"de",
"posible",
"etiología",
"tuberculosa",
"con",
"cobertura",
"antibiótica",
"(",
"ceftriaxona",
"y",
"vancomicina",
")",
"y",
"aciclovir",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"los",
"resultados",
"del",
"estudio",
"etiológico",
"(",
"hibridación",
"de",
"DNA",
"por",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"-PCR-",
"y",
"cultivos",
"de",
"LCR",
",",
"serologías",
"y",
"hemocultivos",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"sindrómico",
"de",
"meningitis",
"linfocitaria",
"se",
"planteó",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entre",
":",
"\n\n",
"Meningitis",
"bacteriana",
":",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"parcialmente",
"tratada",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"Listeria",
"monocytogenes",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"espiroquetas",
"(",
"Treponema",
"spp",
".",
"Borrelia",
"spp",
".",
")",
".",
"\n",
"•",
"Endocarditis",
"infecciosa",
"bacteriana",
".",
"\n",
"•",
"Cuadros",
"supurativos",
"por",
"focos",
"parameníngeos",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"microorganismos",
"intracelulares",
"(",
"Rickettsias",
"spp",
".",
",",
"Coxiella",
"burnetti",
")",
".",
"\n\n",
"Meningitis",
"vírica",
":",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"enterovirus",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"herpesvirus",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"adenovirus",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"coriomeningitis",
"linfocitaria",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"influenzavirus",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"parotiditis",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"por",
"arbovirus",
".",
"\n\n",
"Meningitis",
"tuberculosa",
".",
"\n\n",
"Meningitis",
"fúngica",
".",
"\n\n",
"Meningitis",
"no",
"infecciosa",
":",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"neoplásica",
".",
"\n",
"•",
"Neurosarcoidosis",
".",
"\n",
"•",
"Meningitis",
"química",
"(",
"antiinflamatorios",
"no",
"esteroideos",
",",
"cotrimoxazol",
"...",
")",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"PCR",
"en",
"LCR",
"para",
"enterovirus",
",",
"herpesvirus",
",",
"parotiditis",
",",
"virus",
"Toscana",
"y",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"fueron",
"negativas",
",",
"así",
"como",
"el",
"test",
"de",
"reagina",
"en",
"LCR",
",",
"serologías",
"de",
"VIH",
",",
"Borrelia",
",",
"Treponema",
"pallidum",
",",
"Rickettsias",
"spp",
"y",
"Coxiella",
"burnetti",
".",
"Clínicamente",
"el",
"paciente",
"persistía",
"febril",
"a",
"las",
"72",
"horas",
",",
"y",
"la",
"cefalea",
"y",
"vómitos",
"habían",
"empeorado",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"solicitó",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
"urgente",
".",
"En",
"la",
"TC",
"se",
"objetivaba",
"una",
"colección",
"líquida",
"a",
"nivel",
"bifrontal",
"que",
"se",
"extendía",
"por",
"la",
"práctica",
"totalidad",
"de",
"la",
"superficie",
"de",
"ambos",
"lóbulos",
"con",
"moderado",
"efecto",
"masa",
"y",
"signos",
"de",
"cerebritis",
",",
"con",
"captación",
"patológica",
"de",
"la",
"duramadre",
".",
"\n",
"TC",
"de",
"cráneo",
"(",
"corte",
"axial",
"y",
"reconstrucción",
"sagital",
"):",
"se",
"observa",
"colección",
"hipodensa",
"que",
"corresponde",
"al",
"empiema",
"epidural",
"con",
"captación",
"de",
"contraste",
"de",
"la",
"duramadre",
".",
"\n",
"Además",
"se",
"apreciaba",
"una",
"lisis",
"de",
"la",
"pared",
"posterior",
"del",
"seno",
"frontal",
"izquierdo",
"que",
"se",
"confirmó",
"mediante",
"reconstrucción",
"tridimensional",
"ósea",
"como",
"probable",
"origen",
"parameníngeo",
"de",
"la",
"colección",
".",
"\n",
"TC",
"de",
"cráneo",
"(",
"corte",
"axial",
"en",
"ventana",
"de",
"hueso",
"y",
"reconstrucción",
"tridimensional",
"ósea",
"):",
"se",
"aprecia",
"solución",
"de",
"continuidad",
"de",
"la",
"pared",
"posterior",
"del",
"seno",
"frontal",
"izquierdo",
".",
"\n\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"radiológico",
"de",
"empiema",
"epidural",
"se",
"contactó",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"Neurocirugía",
"que",
"decidió",
"intervención",
"urgente",
"del",
"paciente",
"previa",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"craneal",
"para",
"completar",
"el",
"estudio",
".",
"En",
"ésta",
"se",
"confirmó",
"la",
"afectación",
"epidural",
"además",
"de",
"un",
"componente",
"subdural",
"y",
"parietal",
"del",
"empiema",
"de",
"hasta",
"16",
"mm",
".",
"Junto",
"a",
"pansinusitis",
"de",
"ambos",
"senos",
"maxilares",
",",
"frontales",
"y",
"etmoidal",
"izquierdo",
".",
"RM",
"de",
"cráneo",
"(",
"corte",
"sagital",
"en",
"T1",
"y",
"axial",
"en",
"T2",
"previa",
"a",
"la",
"craneotomía",
"):",
"se",
"observa",
"componente",
"subdural",
"del",
"empiema",
"y",
"afectación",
"parietal",
"del",
"mismo",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"secuencia",
"de",
"difusión",
"de",
"agua",
"había",
"restricción",
"de",
"ésta",
",",
"lo",
"que",
"apoyaba",
"fuertemente",
"el",
"origen",
"purulento",
"de",
"la",
"colección",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"craneotomía",
"bifrontal",
"y",
"un",
"trépano",
"parietal",
"derecho",
"con",
"evacuación",
"del",
"contenido",
"purulento",
"y",
"cranealización",
"del",
"seno",
"frontal",
"junto",
"a",
"un",
"colgajo",
"de",
"gálea",
"para",
"sellar",
"la",
"fístula",
"que",
"presentaba",
".",
"Los",
"hallazgos",
"intraoperatorios",
"fueron",
"de",
"un",
"plastrón",
"epidural",
"con",
"una",
"duramadre",
"engrosada",
"y",
"amarillenta",
".",
"Concurrentemente",
"Los",
"hemocultivos",
"y",
"cultivo",
"de",
"LCR",
",",
"incluidos",
"los",
"de",
"larga",
"incubación",
"para",
"micobacterias",
"y",
"hongos",
",",
"fueron",
"negativos",
",",
"por",
"el",
"contrario",
"en",
"la",
"muestra",
"intraoperatoria",
"crecieron",
"Streptococcus",
"constellatus",
"y",
"Prevotella",
"oris",
",",
"esta",
"última",
"resistente",
"a",
"penicilina",
"G.",
"Se",
"optó",
"por",
"una",
"cobertura",
"antibiótica",
"endovenosa",
"consistente",
"en",
"cefotaxima",
"2",
"gramos",
"cada",
"4",
"horas",
"y",
"metronidazol",
"500",
"miligramos",
"cada",
"6",
"horas",
"que",
"se",
"prolongó",
"durante",
"6",
"semanas",
".",
"La",
"evolución",
"del",
"paciente",
"fue",
"muy",
"favorable",
",",
"permaneciendo",
"afebril",
"en",
"todo",
"momento",
"y",
"sin",
"presentar",
"clínica",
"neurológica",
"de",
"ningún",
"tipo",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"que",
"en",
"la",
"RM",
"de",
"control",
"persistía",
"cierto",
"componente",
"del",
"empiema",
"de",
"5",
"mm",
"que",
"se",
"decidió",
"no",
"evacuar",
",",
"así",
"como",
"tampoco",
"el",
"resto",
"de",
"senos",
"paranasales",
".",
"RM",
"de",
"cráneo",
"(",
"corte",
"sagital",
"en",
"T1",
"y",
"axial",
"en",
"T2",
"de",
"RM",
"posterior",
"a",
"la",
"craneotomía",
"):",
"se",
"aprecia",
"evacuación",
"prácticamente",
"completa",
"del",
"empiema",
"con",
"pequeño",
"componente",
"residual",
"de",
"unos",
"5",
"mm",
".",
"\n\n",
"En",
"revisiones",
"posteriores",
"se",
"confirmó",
"la",
"total",
"resolución",
"del",
"empiema",
"y",
"de",
"la",
"pansinusitis",
"encontrándose",
"asintomático",
"y",
"sin",
"recurrencias",
"del",
"proceso",
"en",
"el",
"momento",
"actual",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"final",
"fue",
"de",
"empiema",
"epidural",
"y",
"subdural",
"polimicrobiano",
"secundario",
"a",
"sinusitis",
"con",
"fístula",
"de",
"pared",
"posterior",
"del",
"seno",
"frontal",
"izquierdo",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Historia clínica
Mujer de 48 años procedente de Marandúa (Vichada-Colombia), consultó por una lesión eritematosa en la oreja derecha, de 3 meses de evolución. Negaba antecedente de trauma o picadura de insecto. Se había automedicado con fluconazol oral, corticoides y antibióticos tópicos, sin mejoría.
Examen físico
En el hélix y la concha auricular derecha presentaba una placa eritematosa, edematosa, brillante, infiltrada, no dolorosa, de bordes regulares, con algunas pústulas, sin adenopatías regionales palpables.
Histopatología
La biopsia cutánea demostró hiperplasia epidérmica con pústulas córneas, dermis con inflamación crónica difusa rica en plasmocitos con granulomas epitelioides ricos en células gigantes y algunos polimorfonucleares en su centro, abscesos que desde la dermis pasan a los infundíbulos. Hematoxilina-eosina ×2,5 (A) y ×40 (B). Hiperplasia epidérmica. Dermis con inflamación crónica difusa rica en plasmocitos, con granulomas ricos en células gigantes y algunos polimorfonucleares neutrófilos.
Otras pruebas complementarias
El examen directo y el cultivo para Leishmania fueron negativos. El cultivo para micosis profunda en agar Sabouraud y en agar de patata y dextrosa (PDA), tras 10 días de incubación a 25°C, fue positivo para Sporothrix schenckii. Cultivo de Sporothrix schenckii. En agar Sabouraud y patata dextrosa a 25??C, tras 10 días de incubación.
La fase levaduriforme en agar Seneca (agar nutritivo para aislamiento de Leishmania spp.) se observó tras 15 días de incubación. La imagen microscópica de la fase micelial demostró conidiación simpodial en forma de margarita. Fase levaduriforme en agar Seneca, tras 15 días de incubación. Imagen microscópica de la fase micelial, microconidias en forma de flor de margarita.
Diagnóstico
Esporotricosis cutánea fija producida por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii.
Evolución y tratamiento
Se indicó tratamiento con itraconazol oral en pulsos de 200mg/12h/7 días consecutivos al mes, durante 6 meses1,2, con resolución del cuadro clínico. | [
"Historia",
"clínica",
"\n\n",
"Mujer",
"de",
"48",
"años",
"procedente",
"de",
"Marandúa",
"(",
"Vichada-Colombia",
")",
",",
"consultó",
"por",
"una",
"lesión",
"eritematosa",
"en",
"la",
"oreja",
"derecha",
",",
"de",
"3",
"meses",
"de",
"evolución",
".",
"Negaba",
"antecedente",
"de",
"trauma",
"o",
"picadura",
"de",
"insecto",
".",
"Se",
"había",
"automedicado",
"con",
"fluconazol",
"oral",
",",
"corticoides",
"y",
"antibióticos",
"tópicos",
",",
"sin",
"mejoría",
".",
"\n",
"Examen",
"físico",
"\n\n",
"En",
"el",
"hélix",
"y",
"la",
"concha",
"auricular",
"derecha",
"presentaba",
"una",
"placa",
"eritematosa",
",",
"edematosa",
",",
"brillante",
",",
"infiltrada",
",",
"no",
"dolorosa",
",",
"de",
"bordes",
"regulares",
",",
"con",
"algunas",
"pústulas",
",",
"sin",
"adenopatías",
"regionales",
"palpables",
".",
"\n\n",
"Histopatología",
"\n\n",
"La",
"biopsia",
"cutánea",
"demostró",
"hiperplasia",
"epidérmica",
"con",
"pústulas",
"córneas",
",",
"dermis",
"con",
"inflamación",
"crónica",
"difusa",
"rica",
"en",
"plasmocitos",
"con",
"granulomas",
"epitelioides",
"ricos",
"en",
"células",
"gigantes",
"y",
"algunos",
"polimorfonucleares",
"en",
"su",
"centro",
",",
"abscesos",
"que",
"desde",
"la",
"dermis",
"pasan",
"a",
"los",
"infundíbulos",
".",
"Hematoxilina-eosina",
"×2,5",
"(",
"A",
")",
"y",
"×40",
"(",
"B",
")",
".",
"Hiperplasia",
"epidérmica",
".",
"Dermis",
"con",
"inflamación",
"crónica",
"difusa",
"rica",
"en",
"plasmocitos",
",",
"con",
"granulomas",
"ricos",
"en",
"células",
"gigantes",
"y",
"algunos",
"polimorfonucleares",
"neutrófilos",
".",
"\n\n",
"Otras",
"pruebas",
"complementarias",
"\n\n",
"El",
"examen",
"directo",
"y",
"el",
"cultivo",
"para",
"Leishmania",
"fueron",
"negativos",
".",
"El",
"cultivo",
"para",
"micosis",
"profunda",
"en",
"agar",
"Sabouraud",
"y",
"en",
"agar",
"de",
"patata",
"y",
"dextrosa",
"(",
"PDA",
")",
",",
"tras",
"10",
"días",
"de",
"incubación",
"a",
"25",
"°C",
",",
"fue",
"positivo",
"para",
"Sporothrix",
"schenckii",
".",
"Cultivo",
"de",
"Sporothrix",
"schenckii",
".",
"En",
"agar",
"Sabouraud",
"y",
"patata",
"dextrosa",
"a",
"25??C",
",",
"tras",
"10",
"días",
"de",
"incubación",
".",
"\n\n",
"La",
"fase",
"levaduriforme",
"en",
"agar",
"Seneca",
"(",
"agar",
"nutritivo",
"para",
"aislamiento",
"de",
"Leishmania",
"spp",
".",
")",
"se",
"observó",
"tras",
"15",
"días",
"de",
"incubación",
".",
"La",
"imagen",
"microscópica",
"de",
"la",
"fase",
"micelial",
"demostró",
"conidiación",
"simpodial",
"en",
"forma",
"de",
"margarita",
".",
"Fase",
"levaduriforme",
"en",
"agar",
"Seneca",
",",
"tras",
"15",
"días",
"de",
"incubación",
".",
"Imagen",
"microscópica",
"de",
"la",
"fase",
"micelial",
",",
"microconidias",
"en",
"forma",
"de",
"flor",
"de",
"margarita",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Esporotricosis",
"cutánea",
"fija",
"producida",
"por",
"el",
"hongo",
"dimórfico",
"Sporothrix",
"schenckii",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"y",
"tratamiento",
"\n",
"Se",
"indicó",
"tratamiento",
"con",
"itraconazol",
"oral",
"en",
"pulsos",
"de",
"200mg/12h/7",
"días",
"consecutivos",
"al",
"mes",
",",
"durante",
"6",
"meses1,2",
",",
"con",
"resolución",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niño de 3 años remitido a Alergología tras ingreso hospitalario por una erupción cutánea inicialmente facial, con progresión centrífuga, con placas eritematosas confluentes, algún elemento purpúrico, lesiones aisladas en diana y afectación de mucosa labial y perianal. La impresión diagnóstica tras valoración por Dermatología fue de EM. El cuadro había comenzado el séptimo día de tratamiento con amoxicilina, indicado por otitis media aguda.
Se administró tratamiento antihistamínico y corticoide con evolución favorable.
Al ingreso, el hemograma mostraba una marcada elevación de reactantes de fase aguda (Procalcitonina: 19 ng/ml [> 0.5 ng/ml] y leucocitosis), por lo que fue tratado con cefotaxima, asociándose azitromicina tras recibirse los resultados serológicos. Las serologías (Virus de Epstein-Barr [VEB], citomegalovirus, Mycoplasma, parvovirus) fueron positivas (IgM) para Mycoplasma, VEB y parvovirus. Fue dado de alta con cefuroxima axetilo.
Las determinaciones de IgE específica (cefaclor, amoxicilina, penicilina G) fueron negativas.
Las pruebas epicutáneas realizadas (amoxicilina, ampicilina, bacampicilina, cloxacilina, penicilina V, penicilina G, cefalexina y cefixima) fueron positivas (lecturas positivas a las 48 y 96 horas, según las recomendaciones del Grupo de Investigación de Dermatitis de Contacto) con amoxicilina y ampicilina. Los padres rechazaron la continuación del estudio (pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción con lectura tardía).
Resultados:
Presentamos un caso de EM con estudio alergológico positivo a aminopenicilinas y confirmación serológica de infección activa. La doble confirmación etiológica plantea la necesidad de evaluar la implicación de fármacos en casos similares. | [
"Niño",
"de",
"3",
"años",
"remitido",
"a",
"Alergología",
"tras",
"ingreso",
"hospitalario",
"por",
"una",
"erupción",
"cutánea",
"inicialmente",
"facial",
",",
"con",
"progresión",
"centrífuga",
",",
"con",
"placas",
"eritematosas",
"confluentes",
",",
"algún",
"elemento",
"purpúrico",
",",
"lesiones",
"aisladas",
"en",
"diana",
"y",
"afectación",
"de",
"mucosa",
"labial",
"y",
"perianal",
".",
"La",
"impresión",
"diagnóstica",
"tras",
"valoración",
"por",
"Dermatología",
"fue",
"de",
"EM",
".",
"El",
"cuadro",
"había",
"comenzado",
"el",
"séptimo",
"día",
"de",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina",
",",
"indicado",
"por",
"otitis",
"media",
"aguda",
".",
"\n\n",
"Se",
"administró",
"tratamiento",
"antihistamínico",
"y",
"corticoide",
"con",
"evolución",
"favorable",
".",
"\n",
"Al",
"ingreso",
",",
"el",
"hemograma",
"mostraba",
"una",
"marcada",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"Procalcitonina",
":",
"19",
"ng",
"/",
"ml",
"[",
">",
"0.5",
"ng",
"/",
"ml",
"]",
"y",
"leucocitosis",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"tratado",
"con",
"cefotaxima",
",",
"asociándose",
"azitromicina",
"tras",
"recibirse",
"los",
"resultados",
"serológicos",
".",
"Las",
"serologías",
"(",
"Virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"[",
"VEB",
"]",
",",
"citomegalovirus",
",",
"Mycoplasma",
",",
"parvovirus",
")",
"fueron",
"positivas",
"(",
"IgM",
")",
"para",
"Mycoplasma",
",",
"VEB",
"y",
"parvovirus",
".",
"Fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"cefuroxima",
"axetilo",
".",
"\n\n",
"Las",
"determinaciones",
"de",
"IgE",
"específica",
"(",
"cefaclor",
",",
"amoxicilina",
",",
"penicilina",
"G",
")",
"fueron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"Las",
"pruebas",
"epicutáneas",
"realizadas",
"(",
"amoxicilina",
",",
"ampicilina",
",",
"bacampicilina",
",",
"cloxacilina",
",",
"penicilina",
"V",
",",
"penicilina",
"G",
",",
"cefalexina",
"y",
"cefixima",
")",
"fueron",
"positivas",
"(",
"lecturas",
"positivas",
"a",
"las",
"48",
"y",
"96",
"horas",
",",
"según",
"las",
"recomendaciones",
"del",
"Grupo",
"de",
"Investigación",
"de",
"Dermatitis",
"de",
"Contacto",
")",
"con",
"amoxicilina",
"y",
"ampicilina",
".",
"Los",
"padres",
"rechazaron",
"la",
"continuación",
"del",
"estudio",
"(",
"pruebas",
"cutáneas",
"en",
"prick",
"e",
"intradermorreacción",
"con",
"lectura",
"tardía",
")",
".",
"\n\n",
"Resultados",
":",
"\n",
"Presentamos",
"un",
"caso",
"de",
"EM",
"con",
"estudio",
"alergológico",
"positivo",
"a",
"aminopenicilinas",
"y",
"confirmación",
"serológica",
"de",
"infección",
"activa",
".",
"La",
"doble",
"confirmación",
"etiológica",
"plantea",
"la",
"necesidad",
"de",
"evaluar",
"la",
"implicación",
"de",
"fármacos",
"en",
"casos",
"similares",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
El 1 de enero de 2020, ingresó en el Union Hospital (facultad de medicina Tongji, Wuhan, provincia de Hubei) un hombre de 42 años con hipertermia (39,6 °C), tos y que refería fatiga de una semana de evolución. A la auscultación, se percibieron ruidos respiratorios bilaterales con estertores húmedos en las bases de ambos pulmones. Las pruebas analíticas mostraron leucocitopenia (cifra de leucocitos: 2,88 3 109/L) y linfocitosis (cifra de linfocitos: 0,90 3 109/L). La fórmula leucocitaria mostró un 56,6% de neutrófilos, un 32,1% de linfocitos y un 10,2% de monocitos. Varias pruebas analíticas adicionales dieron resultados anormales, como proteína C-reactiva (158,95 mg/L; intervalo normal: 0-10 mg/L), velocidad de sedimentación globular (38 mm/h; valor normal: 20 mm/h), proteína amiloide A sérica (607,1 mg/L; valor normal: 10 mg/L), aspartato-aminotransferasa (53 U/L; intervalo normal: 8-40 U/L) y alanina-aminotransferasa (60 U/L; intervalo normal: 5-40 U/L). La PCR de fluorescencia en tiempo real del esputo del paciente resultó positiva para ácido nucleico del 2019-nCoV. Se trató al paciente con antivirales (ganciclovir, oseltamivir) y antiinflamatorios (meropenem, linezolid), con tratamiento sintomático, desde el 1 de enero de 2020 hasta su alta el 25 de enero de 2020. Las pruebas consecutivas de diagnóstico por la imagen que se muestran en la figura ilustran la mejora del paciente tras la terapia.
| [
"El",
"1",
"de",
"enero",
"de",
"2020",
",",
"ingresó",
"en",
"el",
"Union",
"Hospital",
"(",
"facultad",
"de",
"medicina",
"Tongji",
",",
"Wuhan",
",",
"provincia",
"de",
"Hubei",
")",
"un",
"hombre",
"de",
"42",
"años",
"con",
"hipertermia",
"(",
"39,6",
"°C",
")",
",",
"tos",
"y",
"que",
"refería",
"fatiga",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
",",
"se",
"percibieron",
"ruidos",
"respiratorios",
"bilaterales",
"con",
"estertores",
"húmedos",
"en",
"las",
"bases",
"de",
"ambos",
"pulmones",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"mostraron",
"leucocitopenia",
"(",
"cifra",
"de",
"leucocitos",
":",
"2,88",
"3",
"109",
"/",
"L",
")",
"y",
"linfocitosis",
"(",
"cifra",
"de",
"linfocitos",
":",
"0,90",
"3",
"109",
"/",
"L",
")",
".",
"La",
"fórmula",
"leucocitaria",
"mostró",
"un",
"56,6%",
"de",
"neutrófilos",
",",
"un",
"32,1%",
"de",
"linfocitos",
"y",
"un",
"10,2%",
"de",
"monocitos",
".",
"Varias",
"pruebas",
"analíticas",
"adicionales",
"dieron",
"resultados",
"anormales",
",",
"como",
"proteína",
"C-reactiva",
"(",
"158,95",
"mg",
"/",
"L",
";",
"intervalo",
"normal",
":",
"0-10",
"mg",
"/",
"L",
")",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"(",
"38",
"mm",
"/",
"h",
";",
"valor",
"normal",
":",
"20",
"mm",
"/",
"h",
")",
",",
"proteína",
"amiloide",
"A",
"sérica",
"(",
"607,1",
"mg",
"/",
"L",
";",
"valor",
"normal",
":",
"10",
"mg",
"/",
"L",
")",
",",
"aspartato-aminotransferasa",
"(",
"53",
"U",
"/",
"L",
";",
"intervalo",
"normal",
":",
"8-40",
"U",
"/",
"L",
")",
"y",
"alanina-aminotransferasa",
"(",
"60",
"U",
"/",
"L",
";",
"intervalo",
"normal",
":",
"5-40",
"U",
"/",
"L",
")",
".",
"La",
"PCR",
"de",
"fluorescencia",
"en",
"tiempo",
"real",
"del",
"esputo",
"del",
"paciente",
"resultó",
"positiva",
"para",
"ácido",
"nucleico",
"del",
"2019-nCoV.",
"Se",
"trató",
"al",
"paciente",
"con",
"antivirales",
"(",
"ganciclovir",
",",
"oseltamivir",
")",
"y",
"antiinflamatorios",
"(",
"meropenem",
",",
"linezolid",
")",
",",
"con",
"tratamiento",
"sintomático",
",",
"desde",
"el",
"1",
"de",
"enero",
"de",
"2020",
"hasta",
"su",
"alta",
"el",
"25",
"de",
"enero",
"de",
"2020",
".",
"Las",
"pruebas",
"consecutivas",
"de",
"diagnóstico",
"por",
"la",
"imagen",
"que",
"se",
"muestran",
"en",
"la",
"figura",
"ilustran",
"la",
"mejora",
"del",
"paciente",
"tras",
"la",
"terapia",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Paciente varón de 27 años que acude a consulta de atención primaria por odinofagia de 3 semanas de evolución, afebril, no otra sintomatología acompañante.
Al inicio del cuadro consultó en servicio de Urgencias, siendo derivado al alta con diagnóstico de afta amigdalar y tratamiento con ibuprofeno 600mg 1comprimido cada 8h.
Al no mejorar el cuadro decide acudir a nuestra consulta para nueva valoración.
Enfoque individual
Anamnesis:
Antecedentes Familiares: No presenta antecedentes familiares de interés. Antecedentes Personales: No presenta antecedentes personales de interés. Tratamiento domiciliario habitual: No realiza tratamiento alguno.
Exploración física: Buen estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo, normocoloración mucocutánea. ORL: en amígdala derecha lesión eritematosa e hiperpigmentada de bordes indurados.
Se solicita análisis sanguíneo con hemograma y bioquímica completas, exudado amigdalar y serologías CMV, VEB y despistaje de ETS (estudio de hepatitis, sífilis y VIH) ya que el paciente refiere haber mantenido relaciones sexuales de riesgo en semanas previas.
Pruebas complementarias: análisis sanguíneo con hemograma y bioquímica sin alteraciones. Serología sífilis positiva.
Enfoque familiar y comunitario
Ciclo Vital Familiar: Según la clasificación de la OMS modificado por De la Revilla: Se encontraría en la etapa I abandono del hogar. Se trata de una persona soltera que recientemente se ha independizado de sus padres.
Juicio clínico
Sífilis primaria.
Inicialmente se planteó el diagnóstico diferencial con: amigdalitis (bacteriana aguda/pultácea), mononucleosis infecciosa, herpangina, primoinfección herpes, sífilis con manifestación primaria oral.
Plan de acción y evolución
Se le administró 2.4 millones de UI de penicilina G benzatina IM en una única dosis. Durante los meses siguientes se hizo control de los títulos mediante pruebas reagínicas dándose un descenso progresivo de los mismos. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"27",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"consulta",
"de",
"atención",
"primaria",
"por",
"odinofagia",
"de",
"3",
"semanas",
"de",
"evolución",
",",
"afebril",
",",
"no",
"otra",
"sintomatología",
"acompañante",
".",
"\n",
"Al",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"consultó",
"en",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
",",
"siendo",
"derivado",
"al",
"alta",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"afta",
"amigdalar",
"y",
"tratamiento",
"con",
"ibuprofeno",
"600",
"mg",
"1comprimido",
"cada",
"8h",
".",
"\n",
"Al",
"no",
"mejorar",
"el",
"cuadro",
"decide",
"acudir",
"a",
"nuestra",
"consulta",
"para",
"nueva",
"valoración",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"\n",
"Anamnesis",
":",
"\n",
"Antecedentes",
"Familiares",
":",
"No",
"presenta",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"interés",
".",
"Antecedentes",
"Personales",
":",
"No",
"presenta",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
".",
"Tratamiento",
"domiciliario",
"habitual",
":",
"No",
"realiza",
"tratamiento",
"alguno",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"Buen",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
",",
"normocoloración",
"mucocutánea",
".",
"ORL",
":",
"en",
"amígdala",
"derecha",
"lesión",
"eritematosa",
"e",
"hiperpigmentada",
"de",
"bordes",
"indurados",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicita",
"análisis",
"sanguíneo",
"con",
"hemograma",
"y",
"bioquímica",
"completas",
",",
"exudado",
"amigdalar",
"y",
"serologías",
"CMV",
",",
"VEB",
"y",
"despistaje",
"de",
"ETS",
"(",
"estudio",
"de",
"hepatitis",
",",
"sífilis",
"y",
"VIH",
")",
"ya",
"que",
"el",
"paciente",
"refiere",
"haber",
"mantenido",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
"en",
"semanas",
"previas",
".",
"\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"análisis",
"sanguíneo",
"con",
"hemograma",
"y",
"bioquímica",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Serología",
"sífilis",
"positiva",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Ciclo",
"Vital",
"Familiar",
":",
"Según",
"la",
"clasificación",
"de",
"la",
"OMS",
"modificado",
"por",
"De",
"la",
"Revilla",
":",
"Se",
"encontraría",
"en",
"la",
"etapa",
"I",
"abandono",
"del",
"hogar",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"persona",
"soltera",
"que",
"recientemente",
"se",
"ha",
"independizado",
"de",
"sus",
"padres",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Sífilis",
"primaria",
".",
"\n",
"Inicialmente",
"se",
"planteó",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"con",
":",
"amigdalitis",
"(",
"bacteriana",
"aguda",
"/",
"pultácea",
")",
",",
"mononucleosis",
"infecciosa",
",",
"herpangina",
",",
"primoinfección",
"herpes",
",",
"sífilis",
"con",
"manifestación",
"primaria",
"oral",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"le",
"administró",
"2.4",
"millones",
"de",
"UI",
"de",
"penicilina",
"G",
"benzatina",
"IM",
"en",
"una",
"única",
"dosis",
".",
"Durante",
"los",
"meses",
"siguientes",
"se",
"hizo",
"control",
"de",
"los",
"títulos",
"mediante",
"pruebas",
"reagínicas",
"dándose",
"un",
"descenso",
"progresivo",
"de",
"los",
"mismos",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
El caso que presentamos se trata de un varón 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas y ex fumador desde hace más de 40 años con un consumo acumulado de 30 paquetes/año. Entre sus antecedentes médicos destaca EPOC leve estadio GOLD 1 con disnea basal 1/4, lumbociática con irradiación a miembro inferior derecho desde hace aproximadamente 10 años secundaria a una hernia discal que se encontraba en seguimiento por Traumatología y una elongación aórtica en estudio por Cirugía Cardiovascular, que se encontraba pendiente de realización de angioTC. Con respecto al ámbito epidemiológico reside en ambiente rural, tiene dos mulos y un caballo, varios perros y gallinas aparentemente todos sanos aunque sin control veterinario estricto, refiere extracción de tercer molar maxilar inferior derecho hace 2 meses sin profilaxis y no otras intervenciones quirúrgicas previas. Se encuentra en tratamiento con tramadol 37.5 mg /Paracetamol 325 mg cada 8 horas.
Acude a Urgencias por fiebre de hasta 39oC con "tiritona" y escalofríos de 48 horas de evolución que responde a paracetamol, sin claro predominio horario. No presenta síntomas pulmonares, digestivos o abdominales como posible foco, refiriendo sólo que desde hace unos 2 meses presenta dolor en flanco derecho hacia la musculatura paravertebral, con ciatalgia derecha y parestesias en cara externa muslo derecho, más intensas de las que presenta habitualmente.
A la exploración destaca temperatura de 37.8oC y resto de constantes controladas Presenta aceptable estado general sin datos de infección a nivel del molar extraído recientemente, no había presencia de adenopatías periféricas palpables, ni rigidez de nuca, ni lesiones cutáneas relevantes. La auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal era anodina, dentro de la normalidad y destacaba dolor a la presión a nivel de musculatura paravertebral derecha con presencia de contractura muscular siendo las maniobras de Lassegue y Bragard negativas.
A su llegada a urgencias se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax con los siguientes hallazgos: en el hemograma presenta hemoglobina (Hb) 15.2g/gl, leucocitos 8200 cel/mcL con neutrofilia del 73%, plaquetas 159.000 PLT/ mcL. Coagulación con TP% 98% y bioquímica con glucosa, creatinina, iones y perfil hepático dentro de la normalidad, a destacar solo proteína C reactiva (PCR) en 106 mg/l. En Rx tórax AP y lateral presencia de elongación aórtica sin otras alteraciones a nivel de parénquimas pulmonares. En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de corta duración sin foco, se extraen urocultivo y hemocultivos y se deriva a la consulta de Enfermedades Infecciosas, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina 875 mg/ Ac. clavulánico 125 mg cada 8 horas vía oral.
A las 20 horas de la extracción crece en los hemocultivos 2/2 frascos S. equi subespecie zooepidemicus sensible a penicilina (CMI 0.023 mcg/ml) y a ceftriaxona (CMI 0.06 mcg/ ml) informando de dicho hallazgo el servicio de Microbiología al grupo PROA de nuestro hospital, que contacta telefónicamente con el paciente recomendándole ingreso para estudio y optimización del tratamiento antimicrobiano. Ya en planta tanto la historia clínica como las pruebas complementarias realizadas fueron superponibles a las obtenidas en el área de urgencias, se extrajo un nuevo hemocultivo "en frío", pues el paciente había respondido favorablemente a la amoxicilina/clavulánico domiciliaria, se inicia tratamiento con ceftriaxona 2 gr/IV/12 horas y se solicitan las siguientes exploraciones:
• Ecocardiograma transtorácico: en el que se visualizan las válvulas cardiacas sin estenosis ni insuficiencia con contractilidad conservada y sin datos de endocarditis infecciosa.
• TC tóraco-abdominal con contraste iodado: marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm en aorta torácica descendente; abdomen sin hallazgos relevantes; no se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada.
• RMN dorsolumbar: extensos cambios degenerativos vertebrales y discales con estenosis de las foraminas en L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1, las más llamativas y que provocan oclusión casi total de las foraminas derechas en L3-L4 y L4-L5. No hay signos de edema de aspecto infeccioso en los cuerpos, ni irregularidades de las plataformas epifisarias, ni en discos intervertebrales.
El urocultivo extraído en Urgencias resultó negativo así como el hemocultivo extraído en planta (debido a la antibioterapia previa), a la vista del resultado de las pruebas complementarias y dadas las características del microorganismo productor de la bacteriemia se realizó una prueba que resultó diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
El caso que presentamos se trata de un varón de 79 años, que consulta al servicio de Urgencias debido a un cuadro febril de 4-5 días de evolución y reagudización desde hace 2 meses de dolor a nivel de musculatura paravertebral que presentaba de manera crónica, con crecimiento en hemocultivos de S. equi subespecie zooepidemicus. Ante un paciente con bacteriemia es fundamental una adecuada anamnesis y exploración física para determinar datos de gravedad y el posible origen o foco de la misma. Debemos por tanto determinar el lugar de adquisición de la bacteriemia (en la comunidad, nosocomial o asociada a cuidados sanitarios), preguntarnos si el paciente presenta alguna enfermedad subyacente y recabar datos clínicos, exploratorios y epidemiológicos que nos orienten a la hora de búsqueda de focalidad. En nuestro caso se trataba de un varón sin antecedentes de interés salvo ciatalgia derecha recurrente, ambiente rural y una extracción molar hace 2 meses, que se encontraba estable hemodinámicamente, y sin signos de alarma a la exploración, estableciéndose el siguiente diagnóstico diferencial para la búsqueda del posible foco:
Aunque no es un microorganismo que se encuentre en la cavidad oral, por lo que el antecedente de manipulación en este caso no era relevante, si había que descartar endocarditis ya que en algunas series se asocia la bacteriemia por S. equi a endocarditis hasta en un 25-50% de los casos. No se encontraron otros datos clínicos, exploratorios o ecocardiográficos de la misma, ni cumplía criterios mayores y menores de endocarditis infecciosa, por lo que aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica esta posibilidad parecía poco probable, no descartándose totalmente, pero quedando relegada a un segundo plano ante la posibilidad de otros focos alternativos.
En la búsqueda de otros posibles focos y dada la sintomatología de dolor a nivel paravertebral se amplió el estudio con pruebas de imagen ante la posibilidad de una bacteriemia que hubiera asentado sobre unas vértebras previamente patológicas provocando una espondilodiscitis, ya que, aunque infrecuente, existe un caso en la literatura provocado por este germen2. Se realizó una RMN de columna dorso- lumbar en la que se encontraron cambios degenerativos vertebrales especialmente a nivel de L3-L4 y L4-L5 pero sin presencia de foco infeccioso a dicho nivel. En la TC tóraco-abdominal se evidenció la presencia de una dilatación aneurismática ya conocida a nivel de aorta torácica descendente junto con trombosis mural sin cambios con respecto a estudios previos. Una posibilidad sería la infección de dicho aneurisma o del trombo comportándose como una infección endovascular, dado que este microorganismo también se ha descrito en asociación con aneurismas aórticos3,4. Desafortunadamente el segundo hemocultivo resultó negativo, no pudiendo descartar que hubiera sido porque estábamos ante una bacteriemia transitoria (de ser persistente iría a favor de infección endovascular), o por haber recibido antibioterapia previa. Dada la estabilidad del paciente se podría haber realizado un "periodo de lavado" de antibioterapia suspendiéndolos temporalmente y extrayendo el hemocultivo posteriormente lo que nos habría ayudado en el diagnóstico, pero esa posibilidad no se contempló en ese momento por su médico responsable.
Otros focos posibles de la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus descritos como meningitis, artritis o neumonía fueron descartados por no presentar datos clínicos ni exploratorios de afectación neurológica o articular o tener una TC de tórax sin condensación, por lo que el posible diagnóstico tras el diagnóstico diferencial seria el de bacteriemia primaria, infección endovascular de aneurisma/ trombo mural o menos probable endocarditis infecciosa.
Evolución
El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento prescrito persistiendo afebril. Dada que la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus se ha relacionado con infección de aneurismas y nuestro paciente presentaba un aneurisma de aorta descendente con trombo mural se solicitó un PET-TC con el siguiente resultado:
• PET-TC con 18F-FDG: se visualiza dilatación a nivel del cayado aórtico y de la aorta descendente junto a presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo (SUVmáx=7.51), que afectan a la pared y se extienden a las partes blandas adyacentes sin observar captación evidente a nivel del trombo. Estos hallazgos son compatibles con un proceso inflamatorio, aortitis, en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso. No se observan focos patológicos cardíacos ni en endocardio ni en válvulas cardiacas que sugieran la existencia de endocarditis. En esqueleto axial sin lesiones o incremento metabólico evidente.
TC torácico: Observamos marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm a nivel de aorta torácica descendente. No se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada.
PET-TC (Axial): En la imagen se visualizan la presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo (SUVmáx=7.51), afectando a la pared y extendiéndose a partes blandas adyacentes. A nivel del trombo no se observa captación. Dichos hallazgos son compatibles con aortitis.
PET-TC (Coronal y Sagital): En esta última imagen observamos focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo, en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso.
Ante los hallazgos del PET-TC se completaron 2 semanas con ceftriaxona 2 gr/IV/12 horas y posteriormente 6 semanas con levofloxacino 750 mg por via oral (CMI 1 mcg/ ml). Se consultó con el servicio de Cirugía Cardiovascular que ante los hallazgos de aneurisma de 5 cms de diámetro lo derivaron a consulta externa para intervención diferida tras curación del proceso infeccioso actual. Los hemocultivos de control a las 2 semanas y a los dos meses de finalizada la antibioterapia resultaron negativos y en el angioTC de control persistía el trombo mural y la dilatación no había aumentado, quedando pendiente de programación de intervención por parte de Cirugía Cardiovascular.
Diagnóstico
Aortitis sobre aneurisma de aorta descendente por S. equi subespecie zoonoticus con bacteriemia secundaria en paciente con contacto con ganado equino. | [
"El",
"caso",
"que",
"presentamos",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"73",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"y",
"ex",
"fumador",
"desde",
"hace",
"más",
"de",
"40",
"años",
"con",
"un",
"consumo",
"acumulado",
"de",
"30",
"paquetes",
"/",
"año",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"médicos",
"destaca",
"EPOC",
"leve",
"estadio",
"GOLD",
"1",
"con",
"disnea",
"basal",
"1/4",
",",
"lumbociática",
"con",
"irradiación",
"a",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"desde",
"hace",
"aproximadamente",
"10",
"años",
"secundaria",
"a",
"una",
"hernia",
"discal",
"que",
"se",
"encontraba",
"en",
"seguimiento",
"por",
"Traumatología",
"y",
"una",
"elongación",
"aórtica",
"en",
"estudio",
"por",
"Cirugía",
"Cardiovascular",
",",
"que",
"se",
"encontraba",
"pendiente",
"de",
"realización",
"de",
"angioTC",
".",
"Con",
"respecto",
"al",
"ámbito",
"epidemiológico",
"reside",
"en",
"ambiente",
"rural",
",",
"tiene",
"dos",
"mulos",
"y",
"un",
"caballo",
",",
"varios",
"perros",
"y",
"gallinas",
"aparentemente",
"todos",
"sanos",
"aunque",
"sin",
"control",
"veterinario",
"estricto",
",",
"refiere",
"extracción",
"de",
"tercer",
"molar",
"maxilar",
"inferior",
"derecho",
"hace",
"2",
"meses",
"sin",
"profilaxis",
"y",
"no",
"otras",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
"previas",
".",
"Se",
"encuentra",
"en",
"tratamiento",
"con",
"tramadol",
"37.5",
"mg",
"/Paracetamol",
"325",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"\n\n",
"Acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
"con",
"\"",
"tiritona",
"\"",
"y",
"escalofríos",
"de",
"48",
"horas",
"de",
"evolución",
"que",
"responde",
"a",
"paracetamol",
",",
"sin",
"claro",
"predominio",
"horario",
".",
"No",
"presenta",
"síntomas",
"pulmonares",
",",
"digestivos",
"o",
"abdominales",
"como",
"posible",
"foco",
",",
"refiriendo",
"sólo",
"que",
"desde",
"hace",
"unos",
"2",
"meses",
"presenta",
"dolor",
"en",
"flanco",
"derecho",
"hacia",
"la",
"musculatura",
"paravertebral",
",",
"con",
"ciatalgia",
"derecha",
"y",
"parestesias",
"en",
"cara",
"externa",
"muslo",
"derecho",
",",
"más",
"intensas",
"de",
"las",
"que",
"presenta",
"habitualmente",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"destaca",
"temperatura",
"de",
"37.8oC",
"y",
"resto",
"de",
"constantes",
"controladas",
"Presenta",
"aceptable",
"estado",
"general",
"sin",
"datos",
"de",
"infección",
"a",
"nivel",
"del",
"molar",
"extraído",
"recientemente",
",",
"no",
"había",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"periféricas",
"palpables",
",",
"ni",
"rigidez",
"de",
"nuca",
",",
"ni",
"lesiones",
"cutáneas",
"relevantes",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"y",
"exploración",
"abdominal",
"era",
"anodina",
",",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
"y",
"destacaba",
"dolor",
"a",
"la",
"presión",
"a",
"nivel",
"de",
"musculatura",
"paravertebral",
"derecha",
"con",
"presencia",
"de",
"contractura",
"muscular",
"siendo",
"las",
"maniobras",
"de",
"Lassegue",
"y",
"Bragard",
"negativas",
".",
"\n\n",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
"se",
"realiza",
"analítica",
"de",
"sangre",
"y",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"con",
"los",
"siguientes",
"hallazgos",
":",
"en",
"el",
"hemograma",
"presenta",
"hemoglobina",
"(",
"Hb",
")",
"15.2g",
"/",
"gl",
",",
"leucocitos",
"8200",
"cel",
"/",
"mcL",
"con",
"neutrofilia",
"del",
"73%",
",",
"plaquetas",
"159.000",
"PLT/",
"mcL.",
"Coagulación",
"con",
"TP%",
"98%",
"y",
"bioquímica",
"con",
"glucosa",
",",
"creatinina",
",",
"iones",
"y",
"perfil",
"hepático",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"a",
"destacar",
"solo",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"en",
"106",
"mg",
"/",
"l.",
"En",
"Rx",
"tórax",
"AP",
"y",
"lateral",
"presencia",
"de",
"elongación",
"aórtica",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"a",
"nivel",
"de",
"parénquimas",
"pulmonares",
".",
"En",
"el",
"área",
"de",
"Urgencias",
"es",
"catalogado",
"como",
"síndrome",
"febril",
"de",
"corta",
"duración",
"sin",
"foco",
",",
"se",
"extraen",
"urocultivo",
"y",
"hemocultivos",
"y",
"se",
"deriva",
"a",
"la",
"consulta",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"iniciándose",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"Amoxicilina",
"875",
"mg/",
"Ac",
".",
"clavulánico",
"125",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"vía",
"oral",
".",
"\n\n",
"A",
"las",
"20",
"horas",
"de",
"la",
"extracción",
"crece",
"en",
"los",
"hemocultivos",
"2/2",
"frascos",
"S.",
"equi",
"subespecie",
"zooepidemicus",
"sensible",
"a",
"penicilina",
"(",
"CMI",
"0.023",
"mcg",
"/",
"ml",
")",
"y",
"a",
"ceftriaxona",
"(",
"CMI",
"0.06",
"mcg/",
"ml",
")",
"informando",
"de",
"dicho",
"hallazgo",
"el",
"servicio",
"de",
"Microbiología",
"al",
"grupo",
"PROA",
"de",
"nuestro",
"hospital",
",",
"que",
"contacta",
"telefónicamente",
"con",
"el",
"paciente",
"recomendándole",
"ingreso",
"para",
"estudio",
"y",
"optimización",
"del",
"tratamiento",
"antimicrobiano",
".",
"Ya",
"en",
"planta",
"tanto",
"la",
"historia",
"clínica",
"como",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"fueron",
"superponibles",
"a",
"las",
"obtenidas",
"en",
"el",
"área",
"de",
"urgencias",
",",
"se",
"extrajo",
"un",
"nuevo",
"hemocultivo",
"\"",
"en",
"frío",
"\"",
",",
"pues",
"el",
"paciente",
"había",
"respondido",
"favorablemente",
"a",
"la",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
"domiciliaria",
",",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"gr",
"/",
"IV/12",
"horas",
"y",
"se",
"solicitan",
"las",
"siguientes",
"exploraciones",
":",
"\n",
"•",
"Ecocardiograma",
"transtorácico",
":",
"en",
"el",
"que",
"se",
"visualizan",
"las",
"válvulas",
"cardiacas",
"sin",
"estenosis",
"ni",
"insuficiencia",
"con",
"contractilidad",
"conservada",
"y",
"sin",
"datos",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"tóraco-abdominal",
"con",
"contraste",
"iodado",
":",
"marcada",
"elongación",
"aórtica",
"con",
"trombosis",
"mural",
"y",
"dilatación",
"aneurismática",
"de",
"5",
"cm",
"en",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
";",
"abdomen",
"sin",
"hallazgos",
"relevantes",
";",
"no",
"se",
"evidencia",
"foco",
"infeccioso",
"en",
"la",
"exploración",
"realizada",
".",
"\n",
"•",
"RMN",
"dorsolumbar",
":",
"extensos",
"cambios",
"degenerativos",
"vertebrales",
"y",
"discales",
"con",
"estenosis",
"de",
"las",
"foraminas",
"en",
"L1-L2",
",",
"L2-L3",
",",
"L3-L4",
",",
"L4-L5",
"y",
"L5-S1",
",",
"las",
"más",
"llamativas",
"y",
"que",
"provocan",
"oclusión",
"casi",
"total",
"de",
"las",
"foraminas",
"derechas",
"en",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
".",
"No",
"hay",
"signos",
"de",
"edema",
"de",
"aspecto",
"infeccioso",
"en",
"los",
"cuerpos",
",",
"ni",
"irregularidades",
"de",
"las",
"plataformas",
"epifisarias",
",",
"ni",
"en",
"discos",
"intervertebrales",
".",
"\n\n",
"El",
"urocultivo",
"extraído",
"en",
"Urgencias",
"resultó",
"negativo",
"así",
"como",
"el",
"hemocultivo",
"extraído",
"en",
"planta",
"(",
"debido",
"a",
"la",
"antibioterapia",
"previa",
")",
",",
"a",
"la",
"vista",
"del",
"resultado",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"y",
"dadas",
"las",
"características",
"del",
"microorganismo",
"productor",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"se",
"realizó",
"una",
"prueba",
"que",
"resultó",
"diagnóstica",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"caso",
"que",
"presentamos",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"79",
"años",
",",
"que",
"consulta",
"al",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
"debido",
"a",
"un",
"cuadro",
"febril",
"de",
"4-5",
"días",
"de",
"evolución",
"y",
"reagudización",
"desde",
"hace",
"2",
"meses",
"de",
"dolor",
"a",
"nivel",
"de",
"musculatura",
"paravertebral",
"que",
"presentaba",
"de",
"manera",
"crónica",
",",
"con",
"crecimiento",
"en",
"hemocultivos",
"de",
"S.",
"equi",
"subespecie",
"zooepidemicus",
".",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"bacteriemia",
"es",
"fundamental",
"una",
"adecuada",
"anamnesis",
"y",
"exploración",
"física",
"para",
"determinar",
"datos",
"de",
"gravedad",
"y",
"el",
"posible",
"origen",
"o",
"foco",
"de",
"la",
"misma",
".",
"Debemos",
"por",
"tanto",
"determinar",
"el",
"lugar",
"de",
"adquisición",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"(",
"en",
"la",
"comunidad",
",",
"nosocomial",
"o",
"asociada",
"a",
"cuidados",
"sanitarios",
")",
",",
"preguntarnos",
"si",
"el",
"paciente",
"presenta",
"alguna",
"enfermedad",
"subyacente",
"y",
"recabar",
"datos",
"clínicos",
",",
"exploratorios",
"y",
"epidemiológicos",
"que",
"nos",
"orienten",
"a",
"la",
"hora",
"de",
"búsqueda",
"de",
"focalidad",
".",
"En",
"nuestro",
"caso",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"varón",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"salvo",
"ciatalgia",
"derecha",
"recurrente",
",",
"ambiente",
"rural",
"y",
"una",
"extracción",
"molar",
"hace",
"2",
"meses",
",",
"que",
"se",
"encontraba",
"estable",
"hemodinámicamente",
",",
"y",
"sin",
"signos",
"de",
"alarma",
"a",
"la",
"exploración",
",",
"estableciéndose",
"el",
"siguiente",
"diagnóstico",
"diferencial",
"para",
"la",
"búsqueda",
"del",
"posible",
"foco",
":",
"\n\n",
"Aunque",
"no",
"es",
"un",
"microorganismo",
"que",
"se",
"encuentre",
"en",
"la",
"cavidad",
"oral",
",",
"por",
"lo",
"que",
"el",
"antecedente",
"de",
"manipulación",
"en",
"este",
"caso",
"no",
"era",
"relevante",
",",
"si",
"había",
"que",
"descartar",
"endocarditis",
"ya",
"que",
"en",
"algunas",
"series",
"se",
"asocia",
"la",
"bacteriemia",
"por",
"S.",
"equi",
"a",
"endocarditis",
"hasta",
"en",
"un",
"25-50%",
"de",
"los",
"casos",
".",
"No",
"se",
"encontraron",
"otros",
"datos",
"clínicos",
",",
"exploratorios",
"o",
"ecocardiográficos",
"de",
"la",
"misma",
",",
"ni",
"cumplía",
"criterios",
"mayores",
"y",
"menores",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
",",
"por",
"lo",
"que",
"aún",
"en",
"ausencia",
"de",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
"esta",
"posibilidad",
"parecía",
"poco",
"probable",
",",
"no",
"descartándose",
"totalmente",
",",
"pero",
"quedando",
"relegada",
"a",
"un",
"segundo",
"plano",
"ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"otros",
"focos",
"alternativos",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"búsqueda",
"de",
"otros",
"posibles",
"focos",
"y",
"dada",
"la",
"sintomatología",
"de",
"dolor",
"a",
"nivel",
"paravertebral",
"se",
"amplió",
"el",
"estudio",
"con",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"bacteriemia",
"que",
"hubiera",
"asentado",
"sobre",
"unas",
"vértebras",
"previamente",
"patológicas",
"provocando",
"una",
"espondilodiscitis",
",",
"ya",
"que",
",",
"aunque",
"infrecuente",
",",
"existe",
"un",
"caso",
"en",
"la",
"literatura",
"provocado",
"por",
"este",
"germen2",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"RMN",
"de",
"columna",
"dorso-",
"lumbar",
"en",
"la",
"que",
"se",
"encontraron",
"cambios",
"degenerativos",
"vertebrales",
"especialmente",
"a",
"nivel",
"de",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"pero",
"sin",
"presencia",
"de",
"foco",
"infeccioso",
"a",
"dicho",
"nivel",
".",
"En",
"la",
"TC",
"tóraco-abdominal",
"se",
"evidenció",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"dilatación",
"aneurismática",
"ya",
"conocida",
"a",
"nivel",
"de",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
"junto",
"con",
"trombosis",
"mural",
"sin",
"cambios",
"con",
"respecto",
"a",
"estudios",
"previos",
".",
"Una",
"posibilidad",
"sería",
"la",
"infección",
"de",
"dicho",
"aneurisma",
"o",
"del",
"trombo",
"comportándose",
"como",
"una",
"infección",
"endovascular",
",",
"dado",
"que",
"este",
"microorganismo",
"también",
"se",
"ha",
"descrito",
"en",
"asociación",
"con",
"aneurismas",
"aórticos3,4",
".",
"Desafortunadamente",
"el",
"segundo",
"hemocultivo",
"resultó",
"negativo",
",",
"no",
"pudiendo",
"descartar",
"que",
"hubiera",
"sido",
"porque",
"estábamos",
"ante",
"una",
"bacteriemia",
"transitoria",
"(",
"de",
"ser",
"persistente",
"iría",
"a",
"favor",
"de",
"infección",
"endovascular",
")",
",",
"o",
"por",
"haber",
"recibido",
"antibioterapia",
"previa",
".",
"Dada",
"la",
"estabilidad",
"del",
"paciente",
"se",
"podría",
"haber",
"realizado",
"un",
"\"",
"periodo",
"de",
"lavado",
"\"",
"de",
"antibioterapia",
"suspendiéndolos",
"temporalmente",
"y",
"extrayendo",
"el",
"hemocultivo",
"posteriormente",
"lo",
"que",
"nos",
"habría",
"ayudado",
"en",
"el",
"diagnóstico",
",",
"pero",
"esa",
"posibilidad",
"no",
"se",
"contempló",
"en",
"ese",
"momento",
"por",
"su",
"médico",
"responsable",
".",
"\n\n",
"Otros",
"focos",
"posibles",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"por",
"S.",
"equi",
"subespecie",
"zooepidemicus",
"descritos",
"como",
"meningitis",
",",
"artritis",
"o",
"neumonía",
"fueron",
"descartados",
"por",
"no",
"presentar",
"datos",
"clínicos",
"ni",
"exploratorios",
"de",
"afectación",
"neurológica",
"o",
"articular",
"o",
"tener",
"una",
"TC",
"de",
"tórax",
"sin",
"condensación",
",",
"por",
"lo",
"que",
"el",
"posible",
"diagnóstico",
"tras",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"seria",
"el",
"de",
"bacteriemia",
"primaria",
",",
"infección",
"endovascular",
"de",
"aneurisma/",
"trombo",
"mural",
"o",
"menos",
"probable",
"endocarditis",
"infecciosa",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"evolucionó",
"favorablemente",
"con",
"el",
"tratamiento",
"prescrito",
"persistiendo",
"afebril",
".",
"Dada",
"que",
"la",
"bacteriemia",
"por",
"S.",
"equi",
"subespecie",
"zooepidemicus",
"se",
"ha",
"relacionado",
"con",
"infección",
"de",
"aneurismas",
"y",
"nuestro",
"paciente",
"presentaba",
"un",
"aneurisma",
"de",
"aorta",
"descendente",
"con",
"trombo",
"mural",
"se",
"solicitó",
"un",
"PET-TC",
"con",
"el",
"siguiente",
"resultado",
":",
"\n",
"•",
"PET-TC",
"con",
"18F-FDG",
":",
"se",
"visualiza",
"dilatación",
"a",
"nivel",
"del",
"cayado",
"aórtico",
"y",
"de",
"la",
"aorta",
"descendente",
"junto",
"a",
"presencia",
"de",
"focos",
"hipermetabólicos",
"en",
"la",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
"a",
"nivel",
"de",
"su",
"contorno",
"izquierdo",
"(",
"SUVmáx=7.51",
")",
",",
"que",
"afectan",
"a",
"la",
"pared",
"y",
"se",
"extienden",
"a",
"las",
"partes",
"blandas",
"adyacentes",
"sin",
"observar",
"captación",
"evidente",
"a",
"nivel",
"del",
"trombo",
".",
"Estos",
"hallazgos",
"son",
"compatibles",
"con",
"un",
"proceso",
"inflamatorio",
",",
"aortitis",
",",
"en",
"el",
"contexto",
"clínico",
"del",
"paciente",
"de",
"posible",
"origen",
"infeccioso",
".",
"No",
"se",
"observan",
"focos",
"patológicos",
"cardíacos",
"ni",
"en",
"endocardio",
"ni",
"en",
"válvulas",
"cardiacas",
"que",
"sugieran",
"la",
"existencia",
"de",
"endocarditis",
".",
"En",
"esqueleto",
"axial",
"sin",
"lesiones",
"o",
"incremento",
"metabólico",
"evidente",
".",
"\n\n",
"TC",
"torácico",
":",
"Observamos",
"marcada",
"elongación",
"aórtica",
"con",
"trombosis",
"mural",
"y",
"dilatación",
"aneurismática",
"de",
"5",
"cm",
"a",
"nivel",
"de",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
".",
"No",
"se",
"evidencia",
"foco",
"infeccioso",
"en",
"la",
"exploración",
"realizada",
".",
"\n",
"PET-TC",
"(",
"Axial",
"):",
"En",
"la",
"imagen",
"se",
"visualizan",
"la",
"presencia",
"de",
"focos",
"hipermetabólicos",
"en",
"la",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
"a",
"nivel",
"de",
"su",
"contorno",
"izquierdo",
"(",
"SUVmáx=7.51",
")",
",",
"afectando",
"a",
"la",
"pared",
"y",
"extendiéndose",
"a",
"partes",
"blandas",
"adyacentes",
".",
"A",
"nivel",
"del",
"trombo",
"no",
"se",
"observa",
"captación",
".",
"Dichos",
"hallazgos",
"son",
"compatibles",
"con",
"aortitis",
".",
"\n",
"PET-TC",
"(",
"Coronal",
"y",
"Sagital",
"):",
"En",
"esta",
"última",
"imagen",
"observamos",
"focos",
"hipermetabólicos",
"en",
"la",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
"a",
"nivel",
"de",
"su",
"contorno",
"izquierdo",
",",
"en",
"el",
"contexto",
"clínico",
"del",
"paciente",
"de",
"posible",
"origen",
"infeccioso",
".",
"\n\n",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"del",
"PET-TC",
"se",
"completaron",
"2",
"semanas",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"gr",
"/",
"IV/12",
"horas",
"y",
"posteriormente",
"6",
"semanas",
"con",
"levofloxacino",
"750",
"mg",
"por",
"via",
"oral",
"(",
"CMI",
"1",
"mcg/",
"ml",
")",
".",
"Se",
"consultó",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"Cirugía",
"Cardiovascular",
"que",
"ante",
"los",
"hallazgos",
"de",
"aneurisma",
"de",
"5",
"cms",
"de",
"diámetro",
"lo",
"derivaron",
"a",
"consulta",
"externa",
"para",
"intervención",
"diferida",
"tras",
"curación",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
"actual",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"de",
"control",
"a",
"las",
"2",
"semanas",
"y",
"a",
"los",
"dos",
"meses",
"de",
"finalizada",
"la",
"antibioterapia",
"resultaron",
"negativos",
"y",
"en",
"el",
"angioTC",
"de",
"control",
"persistía",
"el",
"trombo",
"mural",
"y",
"la",
"dilatación",
"no",
"había",
"aumentado",
",",
"quedando",
"pendiente",
"de",
"programación",
"de",
"intervención",
"por",
"parte",
"de",
"Cirugía",
"Cardiovascular",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Aortitis",
"sobre",
"aneurisma",
"de",
"aorta",
"descendente",
"por",
"S.",
"equi",
"subespecie",
"zoonoticus",
"con",
"bacteriemia",
"secundaria",
"en",
"paciente",
"con",
"contacto",
"con",
"ganado",
"equino",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
FTRJ, 12 años, sexo femenino, procedente de la comunidad de Mojuí dos Campos, municipio de Santarém (PA). Es uno de los pacientes pertenecientes al surto descripto anteriormente que también refirió ingesta del sumo de açaí. En mayo de 2006, presentó cuadro de fiebre, recibió el diagnóstico de ECA por gota espesa positiva para T. cruzi. No presentaba quejas cardiológicas. El electrocardiograma era normal y el ecocardiograma presentaba derrame pericárdico moderado. Tras el tratamiento con benzonidazol hubo resolución completa del derrame pericárdico. | [
"FTRJ",
",",
"12",
"años",
",",
"sexo",
"femenino",
",",
"procedente",
"de",
"la",
"comunidad",
"de",
"Mojuí",
"dos",
"Campos",
",",
"municipio",
"de",
"Santarém",
"(",
"PA",
")",
".",
"Es",
"uno",
"de",
"los",
"pacientes",
"pertenecientes",
"al",
"surto",
"descripto",
"anteriormente",
"que",
"también",
"refirió",
"ingesta",
"del",
"sumo",
"de",
"açaí",
".",
"En",
"mayo",
"de",
"2006",
",",
"presentó",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
",",
"recibió",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"ECA",
"por",
"gota",
"espesa",
"positiva",
"para",
"T.",
"cruzi",
".",
"No",
"presentaba",
"quejas",
"cardiológicas",
".",
"El",
"electrocardiograma",
"era",
"normal",
"y",
"el",
"ecocardiograma",
"presentaba",
"derrame",
"pericárdico",
"moderado",
".",
"Tras",
"el",
"tratamiento",
"con",
"benzonidazol",
"hubo",
"resolución",
"completa",
"del",
"derrame",
"pericárdico",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes personales
Paciente varón de 81 años. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, exfumador desde 1998, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus (DM) tipo II insulinodependiente. En 2010, estenosis aórtica severa tratada mediante bioprótesis, cuyo posoperatorio se complicó con infección respiratoria, infección de la herida quirúrgica y dehiscencia esternal, reinterviniéndole a los 15 días de la cirugía. Insuficiencia cardiaca moderada, índice de Barthel: 50 (moderado). En 2012, el paciente tiene numerosos episodios de bacteriemia enterocócica ingresando en el hospital en cuatro ocasiones. Ante la recurrencia de la infección se realizó un estudio exhaustivo en busca de posibles focos de infección, con particular interés en la válvula protésica observándose únicamente en una gammagrafía con galio 67 realizada en febrero de 2013, hipercaptación en la articulación esternoclavicular derecha, por lo que se concluyó el diagnóstico de osteomielitis esternal enterocócica y se completó el tratamiento antibiótico con ampicilina durante 4 semanas. Tres días después del regreso a su domicilio, el paciente comenzó con fiebre, malestar general, disnea, aumento de tos y secreciones por lo que acudió de nuevo al hospital.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
En el último ingreso antes de la enfermedad actual, fue diagnosticado de osteomielitis esternal por enterococos. Inicialmente se administra cefalosporina de tercera generación que se cambia a ampicilina y por último a amoxicilina-clavulánico. Durante este ingreso se administran hasta 4 concentrados de hematíes al haber sufrido una importante anemización y debido también a una extravasación coincidente con la administración de una transfusión sanguínea.
• Exploración física: consciente y orientado, nutrido e hidratado, dolor torácico, malestar general, palidez, sudoración, disneico, ingurgitación yugular y edemas maleolares.
• Constantes vitales: tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 70 lpm, temperatura 39°C.
• Analítica: 20.700 mil/mm3 Leucocitos, 8,5 g/dl hemoglobina, 199.000/mm3 plaquetas. Glucosa 207 mg/dl, urea 109 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, PCR 56 mg/L.
• Electrocardiograma: fibrilación auricular a 70 lpm.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia.
• Auscultación: corazón arrítmico con soplo sistólico aórtico. Roncus pulmonar bilateral.
• Gasometría: pO2 167, pCO2 133, pH 7,40, HCO3 20.
• Hemocultivos: se aísla Enterococcus faecalis.
• Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: En anillo posterior de la válvula mitral se observa una imagen de masa de 16 x 12 mm. De bordes ecogénicos que no se observaba en el ecocardiograma transesofágico anterior en diciembre de 2012.
• Diagnóstico provisional: endocarditis mitral enterocócica subaguda complicada con anemia por enfermedad crónica, insuficiencia renal aguda por aminoglucósidos, agudización de EPOC por infección nosocomial respiratoria por Stenotrophomona maltophilia y síndrome orgánico cerebral.
• Tratamiento inicial: heparina de bajo peso molecular (HBPM), furosemida, ampicilina, inhaladores, oxigenoterapia, reposo, monitorización de constantes vitales, y saturación de oxígeno.
Evolución
El paciente tras ser diagnosticado de endocarditis mitral fue tratado durante 6 semanas con ampicilina y 2 semanas con gentamicina; en la cuarta semana de ingreso, el paciente sufrió una agudización de su EPOC debido a una infección respiratoria por Strenotrophomonas maltophilia, recibiendo tratamiento con cotrimoxazol durante 2 semanas consiguiéndose la resolución clínica y microbiológica del episodio. Debido a la administración de toda esta batería de antibióticos, sufre una insuficiencia renal aguda por aminoglucósidos, pero tras la suspensión del tratamiento en la sexta semana de tratamiento, esta se resuelve. Durante el ingreso, aparece progresivamente un empeoramiento de la anemia crónica que sufre el paciente asociada a la enfermedad infecciosa subaguda y a la administración de antibioterapia prolongada, recurriendo por tanto a la administración de 3 concentrados de hematíes. Entre la tercera y la cuarta semana, el paciente sufre un importante empeoramiento de su estado general, centrándose el equipo de enfermería en el abordaje de los problemas de colaboración y en el diagnóstico de intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno y en los diagnósticos de autocuidado. El paciente mejora notablemente sus cifras de hematocrito y hemoglobina tras la resolución del proceso infeccioso y la administración de hemoderivados. A partir de la quinta semana de tratamiento, el paciente se recupera progresivamente, pudiendo trabajar con él los diagnósticos de ansiedad y conocimientos deficientes así como aumentar progresivamente el número de actividades dirigidas a su autocuidado. Durante su prolongada enfermedad y numerosas hospitalizaciones, en los últimos meses de estancia hospitalaria, el enfermo sufre un grave deterioro funcional, siendo incapaz de deambular y realizar las actividades básicas de la vida diaria; índice de Barthel actual: 15 (Total).
Alta médica
Tras la resolución del proceso infeccioso, recibe el alta hospitalaria el 28 de mayo de 2013 y es trasladado a un hospital de media estancia con la finalidad de rehabilitar al paciente. Un hospital de media estancia es un nivel asistencial utilizado para completar la rehabilitación de pacientes con posibilidades reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario. La estancia media en este centro, oscila entre 25 y 30 días, y la estancia máxima no debería superar los 3 meses. El tratamiento médico que recibió al alta el paciente consistió en: rehabilitación, heparina, diuréticos, inhaladores (salbutamol y Seretide® 50/100 mcg) hierro y vitamina B9. Durante varias semanas previas al alta, el paciente no precisó tratamiento hipoglucemiante ni antihipertensivo. | [
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"81",
"años",
".",
"Enfermedad",
"pulmonar",
"obstructiva",
"crónica",
"(",
"EPOC",
")",
"moderada",
",",
"exfumador",
"desde",
"1998",
",",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"dislipemia",
"y",
"diabetes",
"mellitus",
"(",
"DM",
")",
"tipo",
"II",
"insulinodependiente",
".",
"En",
"2010",
",",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
"tratada",
"mediante",
"bioprótesis",
",",
"cuyo",
"posoperatorio",
"se",
"complicó",
"con",
"infección",
"respiratoria",
",",
"infección",
"de",
"la",
"herida",
"quirúrgica",
"y",
"dehiscencia",
"esternal",
",",
"reinterviniéndole",
"a",
"los",
"15",
"días",
"de",
"la",
"cirugía",
".",
"Insuficiencia",
"cardiaca",
"moderada",
",",
"índice",
"de",
"Barthel",
":",
"50",
"(",
"moderado",
")",
".",
"En",
"2012",
",",
"el",
"paciente",
"tiene",
"numerosos",
"episodios",
"de",
"bacteriemia",
"enterocócica",
"ingresando",
"en",
"el",
"hospital",
"en",
"cuatro",
"ocasiones",
".",
"Ante",
"la",
"recurrencia",
"de",
"la",
"infección",
"se",
"realizó",
"un",
"estudio",
"exhaustivo",
"en",
"busca",
"de",
"posibles",
"focos",
"de",
"infección",
",",
"con",
"particular",
"interés",
"en",
"la",
"válvula",
"protésica",
"observándose",
"únicamente",
"en",
"una",
"gammagrafía",
"con",
"galio",
"67",
"realizada",
"en",
"febrero",
"de",
"2013",
",",
"hipercaptación",
"en",
"la",
"articulación",
"esternoclavicular",
"derecha",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"concluyó",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"osteomielitis",
"esternal",
"enterocócica",
"y",
"se",
"completó",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"ampicilina",
"durante",
"4",
"semanas",
".",
"Tres",
"días",
"después",
"del",
"regreso",
"a",
"su",
"domicilio",
",",
"el",
"paciente",
"comenzó",
"con",
"fiebre",
",",
"malestar",
"general",
",",
"disnea",
",",
"aumento",
"de",
"tos",
"y",
"secreciones",
"por",
"lo",
"que",
"acudió",
"de",
"nuevo",
"al",
"hospital",
".",
"\n\n",
"OBSERVACIÓN",
"CLÍNICA",
"\n",
"En",
"el",
"último",
"ingreso",
"antes",
"de",
"la",
"enfermedad",
"actual",
",",
"fue",
"diagnosticado",
" ",
"de",
" ",
"osteomielitis",
" ",
"esternal",
" ",
"por",
" ",
"enterococos",
".",
" ",
"Inicialmente",
"se",
"administra",
"cefalosporina",
"de",
"tercera",
"generación",
"que",
"se",
"cambia",
"a",
"ampicilina",
"y",
"por",
"último",
"a",
"amoxicilina-clavulánico",
".",
"Durante",
"este",
"ingreso",
"se",
"administran",
"hasta",
"4",
"concentrados",
"de",
"hematíes",
"al",
"haber",
"sufrido",
"una",
"importante",
"anemización",
"y",
"debido",
"también",
"a",
"una",
"extravasación",
"coincidente",
"con",
"la",
"administración",
"de",
"una",
"transfusión",
"sanguínea",
".",
"\n\n",
"•",
"Exploración",
"física",
":",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"nutrido",
"e",
"hidratado",
",",
"dolor",
"torácico",
",",
"malestar",
"general",
",",
"palidez",
",",
"sudoración",
",",
"disneico",
",",
"ingurgitación",
"yugular",
"y",
"edemas",
"maleolares",
".",
"\n",
"•",
"Constantes",
"vitales",
":",
"tensión",
"arterial",
"120/60",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"70",
"lpm",
",",
"temperatura",
"39",
"°C",
".",
"\n",
"•",
"Analítica",
":",
"20.700",
"mil",
"/",
"mm3",
"Leucocitos",
",",
"8,5",
"g",
"/",
"dl",
"hemoglobina",
",",
"199.000",
"/",
"mm3",
"plaquetas",
".",
"Glucosa",
"207",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"109",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1,6",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"sodio",
"135",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"potasio",
"4,7",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"PCR",
"56",
"mg",
"/",
"L.",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
":",
"fibrilación",
"auricular",
"a",
"70",
"lpm",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"cardiomegalia",
".",
"\n",
"•",
"Auscultación",
":",
"corazón",
"arrítmico",
"con",
"soplo",
"sistólico",
"aórtico",
".",
"Roncus",
"pulmonar",
"bilateral",
".",
"\n",
"•",
"Gasometría",
":",
"pO2",
"167",
",",
"pCO2",
"133",
",",
"pH",
"7,40",
",",
"HCO3",
"20",
".",
"\n",
"•",
"Hemocultivos",
":",
"se",
"aísla",
"Enterococcus",
"faecalis",
".",
"\n",
"•",
" ",
"Ecocardiograma",
" ",
"transtorácico",
" ",
"y",
" ",
"transesofágico",
":",
"En",
"anillo",
"posterior",
"de",
"la",
"válvula",
"mitral",
"se",
"observa",
"una",
"imagen",
"de",
"masa",
"de",
"16",
"x",
"12",
"mm",
".",
"De",
"bordes",
"ecogénicos",
"que",
"no",
"se",
"observaba",
"en",
"el",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"anterior",
"en",
"diciembre",
"de",
"2012",
".",
"\n",
"•",
"Diagnóstico",
" ",
"provisional",
":",
" ",
"endocarditis",
" ",
"mitral",
"enterocócica",
"subaguda",
"complicada",
"con",
"anemia",
"por",
"enfermedad",
"crónica",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"por",
"aminoglucósidos",
",",
"agudización",
"de",
"EPOC",
"por",
"infección",
"nosocomial",
" ",
"respiratoria",
" ",
"por",
" ",
"Stenotrophomona",
"maltophilia",
"y",
"síndrome",
"orgánico",
"cerebral",
".",
"\n",
"•",
"Tratamiento",
"inicial",
":",
"heparina",
"de",
"bajo",
"peso",
"molecular",
"(",
"HBPM",
")",
",",
" ",
"furosemida",
",",
" ",
"ampicilina",
",",
" ",
"inhaladores",
",",
"oxigenoterapia",
",",
"reposo",
",",
"monitorización",
"de",
"constantes",
"vitales",
",",
"y",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"tras",
"ser",
"diagnosticado",
"de",
"endocarditis",
"mitral",
"fue",
"tratado",
"durante",
"6",
"semanas",
"con",
"ampicilina",
"y",
"2",
"semanas",
"con",
"gentamicina",
";",
"en",
"la",
"cuarta",
"semana",
"de",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"sufrió",
"una",
"agudización",
"de",
"su",
"EPOC",
"debido",
"a",
"una",
"infección",
"respiratoria",
"por",
"Strenotrophomonas",
"maltophilia",
",",
"recibiendo",
"tratamiento",
"con",
"cotrimoxazol",
"durante",
"2",
"semanas",
"consiguiéndose",
"la",
"resolución",
"clínica",
"y",
"microbiológica",
"del",
"episodio",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"administración",
"de",
"toda",
"esta",
"batería",
"de",
"antibióticos",
",",
"sufre",
"una",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"por",
"aminoglucósidos",
",",
"pero",
"tras",
"la",
"suspensión",
"del",
"tratamiento",
"en",
"la",
"sexta",
"semana",
"de",
"tratamiento",
",",
"esta",
"se",
"resuelve",
".",
"Durante",
" ",
"el",
" ",
"ingreso",
",",
" ",
"aparece",
" ",
"progresivamente",
" ",
"un",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"anemia",
"crónica",
"que",
"sufre",
"el",
"paciente",
"asociada",
" ",
"a",
" ",
"la",
" ",
"enfermedad",
" ",
"infecciosa",
" ",
"subaguda",
" ",
"y",
" ",
"a",
" ",
"la",
" ",
"administración",
"de",
"antibioterapia",
"prolongada",
",",
"recurriendo",
"por",
"tanto",
"a",
"la",
"administración",
"de",
"3",
"concentrados",
"de",
"hematíes",
".",
"Entre",
"la",
"tercera",
"y",
"la",
"cuarta",
"semana",
",",
"el",
"paciente",
"sufre",
"un",
"importante",
"empeoramiento",
"de",
"su",
"estado",
"general",
",",
"centrándose",
"el",
"equipo",
"de",
"enfermería",
"en",
"el",
"abordaje",
"de",
"los",
"problemas",
"de",
"colaboración",
"y",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"intolerancia",
"a",
"la",
"actividad",
"relacionada",
"con",
"desequilibrio",
"entre",
"aportes",
"y",
"demandas",
"de",
"oxígeno",
"y",
"en",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"autocuidado",
".",
"El",
"paciente",
"mejora",
"notablemente",
"sus",
"cifras",
"de",
"hematocrito",
"y",
"hemoglobina",
"tras",
"la",
"resolución",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
"y",
"la",
"administración",
"de",
"hemoderivados",
".",
"A",
"partir",
"de",
"la",
"quinta",
"semana",
"de",
"tratamiento",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"recupera",
"progresivamente",
",",
"pudiendo",
"trabajar",
"con",
"él",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"ansiedad",
"y",
"conocimientos",
"deficientes",
"así",
"como",
"aumentar",
"progresivamente",
"el",
"número",
"de",
"actividades",
"dirigidas",
"a",
"su",
"autocuidado",
".",
"Durante",
"su",
"prolongada",
"enfermedad",
"y",
"numerosas",
"hospitalizaciones",
",",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
"de",
"estancia",
"hospitalaria",
",",
"el",
"enfermo",
"sufre",
"un",
"grave",
"deterioro",
"funcional",
",",
"siendo",
"incapaz",
"de",
"deambular",
"y",
"realizar",
"las",
"actividades",
"básicas",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
";",
"índice",
"de",
"Barthel",
"actual",
":",
"15",
"(",
"Total",
")",
".",
"\n\n\n",
"Alta",
"médica",
"\n",
"Tras",
"la",
"resolución",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
",",
"recibe",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
"el",
"28",
"de",
"mayo",
"de",
"2013",
"y",
"es",
"trasladado",
"a",
"un",
"hospital",
"de",
"media",
"estancia",
"con",
"la",
"finalidad",
"de",
"rehabilitar",
"al",
"paciente",
".",
"Un",
"hospital",
"de",
"media",
"estancia",
"es",
"un",
"nivel",
"asistencial",
"utilizado",
"para",
"completar",
"la",
"rehabilitación",
"de",
"pacientes",
"con",
"posibilidades",
"reales",
"de",
"recuperación",
",",
"que",
"precisan",
"para",
"ello",
"estancias",
"superiores",
"a",
"las",
"aceptadas",
"tradicionalmente",
"en",
"el",
"medio",
"hospitalario",
".",
"La",
"estancia",
"media",
"en",
"este",
"centro",
",",
"oscila",
"entre",
"25",
"y",
"30",
"días",
",",
"y",
"la",
"estancia",
"máxima",
"no",
"debería",
"superar",
"los",
"3",
"meses",
".",
"El",
"tratamiento",
"médico",
"que",
"recibió",
"al",
"alta",
"el",
"paciente",
"consistió",
"en",
":",
"rehabilitación",
",",
"heparina",
",",
"diuréticos",
",",
"inhaladores",
"(",
"salbutamol",
"y",
"Seretide",
"®",
"50/100",
"mcg",
")",
"hierro",
"y",
"vitamina",
"B9",
".",
"Durante",
"varias",
"semanas",
"previas",
"al",
"alta",
",",
"el",
"paciente",
"no",
"precisó",
" ",
"tratamiento",
"hipoglucemiante",
"ni",
"antihipertensivo",
"."
] | [
2,
0,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre 41 años de edad, natural de España que actualmente trabaja en publicidad. En su historial no presenta alergias conocidas ni antecedentes patológicos de interés, no toma ninguna medicación. Historia de viajes anteriores a Tailandia, Marruecos y Méjico. Vacunado contra tétanos-difteria, fiebre tifoidea, hepatitis A y B. Acude a consulta en mayo, pues, en el mes de junio realizará viaje turístico a Vietnam de 30 días de duración, con alojamiento en pensiones y albergues. Viajará acompañado de dos amigos y realizarán un recorrido en bicicleta por la costa del país. El recorrido incluye llegada a Hanoi, una travesía en barco por la bahía de Halong y regreso a Hanoi desde donde recorrerá en bicicleta diferentes zonas comenzando por Hué y continuando por Da Nang, Qui Nho, Nha Trang hasta llegar a HoChi Minh, para visitar los túneles de Cuchi y desde esta ciudad regresará a España.
Teniendo en cuenta que este viajero realizará desplazamientos en bicicleta y que los perros que viven en la calle sienten una atracción especial por vehículos en movimiento, su caso supone un verdadero riesgo; por tanto la vacuna antirrábica sería la otra vacuna que aconsejaríamos en este caso. | [
"Hombre",
"41",
"años",
"de",
"edad",
",",
"natural",
"de",
"España",
"que",
"actualmente",
"trabaja",
"en",
"publicidad",
".",
"En",
"su",
"historial",
"no",
"presenta",
"alergias",
"conocidas",
"ni",
"antecedentes",
"patológicos",
"de",
"interés",
",",
"no",
"toma",
"ninguna",
"medicación",
".",
"Historia",
"de",
"viajes",
"anteriores",
"a",
"Tailandia",
",",
"Marruecos",
"y",
"Méjico",
".",
"Vacunado",
"contra",
"tétanos-difteria",
",",
"fiebre",
"tifoidea",
",",
"hepatitis",
"A",
"y",
"B.",
"Acude",
"a",
"consulta",
"en",
"mayo",
",",
"pues",
",",
"en",
"el",
"mes",
"de",
"junio",
"realizará",
"viaje",
"turístico",
"a",
"Vietnam",
"de",
"30",
"días",
"de",
"duración",
",",
"con",
"alojamiento",
"en",
"pensiones",
"y",
"albergues",
".",
"Viajará",
"acompañado",
"de",
"dos",
"amigos",
"y",
"realizarán",
"un",
"recorrido",
"en",
"bicicleta",
"por",
"la",
"costa",
"del",
"país",
".",
"El",
"recorrido",
"incluye",
"llegada",
"a",
"Hanoi",
",",
"una",
"travesía",
"en",
"barco",
"por",
"la",
"bahía",
"de",
"Halong",
"y",
"regreso",
"a",
"Hanoi",
"desde",
"donde",
"recorrerá",
"en",
"bicicleta",
"diferentes",
"zonas",
"comenzando",
"por",
"Hué",
"y",
"continuando",
"por",
"Da",
"Nang",
",",
"Qui",
"Nho",
",",
"Nha",
"Trang",
"hasta",
"llegar",
"a",
"HoChi",
"Minh",
",",
"para",
"visitar",
"los",
"túneles",
"de",
"Cuchi",
"y",
"desde",
"esta",
"ciudad",
"regresará",
"a",
"España",
".",
"\n\n",
"Teniendo",
"en",
"cuenta",
"que",
"este",
"viajero",
"realizará",
"desplazamientos",
"en",
"bicicleta",
"y",
"que",
"los",
"perros",
"que",
"viven",
"en",
"la",
"calle",
"sienten",
"una",
"atracción",
"especial",
"por",
"vehículos",
"en",
"movimiento",
",",
"su",
"caso",
"supone",
"un",
"verdadero",
"riesgo",
";",
"por",
"tanto",
"la",
"vacuna",
"antirrábica",
"sería",
"la",
"otra",
"vacuna",
"que",
"aconsejaríamos",
"en",
"este",
"caso",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 42 años que consulta en por tercera vez en Urgencias por presentar fiebre de hasta 38-5oC fluctuante, sin claro predominio matutino o vespertino, desde hacía 17 días, precedida de dolor abdominal de un mes de evolución de localización en mesogastrio y epigastrio con aumento del hábito intestinal desde hacía varios meses, presentando deposiciones diarreicas con mucosidad, así como artralgias. 10 días antes había iniciado tratamiento con Levofloxacino sin presentar mejoría. Entre sus antecedentes destacaba exfumadora de 19 paquetes/año desde hacía 8 años, historia de sinusitis, rinitis-asma extrínseca por sensibilización de pólenes. En enero de 2013 requiere ingreso a cargo de Medicina Interna por neumonía de lóbulo inferior izquierdo adquirida en la comunidad con mínimo derrame pleural asociado, con eosinofilia periférica que se mantiene hasta el momento de esta consulta. A la exploración física destacaba dolor a la palpación profunda de mesogastriom sin signos de irritación peritoneal, resto de exploración anodina. Durante su estancia en Urgencias se solicita analítica urgente en la que destacaba una PCR 111.2 mg/l; eosinofilia de 1.200 (18.5%) , por lo que ingresa en plata de Medicina Interna como fiebre a estudio y eosinofilia. A su llegada a planta la paciente continúa con picos febriles, dolor abdominal y diarrea comenzando con descompensación asmática. Se solicitó analítica completa de planta, en la que se obtuvo eosinofilia franca de 6200 (50.4%), PCR elevada de 108.7 mg/l, factor reumatoide de 591.8 UI/mL, marcadores tumorales (alfa-fetoproteína, CA 125, CA 15.3; CA19.9; CEA) con CA 125 elevado 193.7 U/ml; Autoinmunidad con ANAs, ENAs, ANCAs y Ac. Antifosfolipídicos que resultaron normales, así como serología de Salmonella, Brucella, Coxiella burnetii; Mycoplasma pneumoniae; Rickettsia conorii todas ellas negativas. Ante los antecedentes personales de la paciente, la clínica y los hallazgos analíticos se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: Infección por parásitos; Enfermedad hematológica como síndrome eosinófilo, linfoma (Hodking, no Hodking), leucemia o mastocitosis; Enfermedad gastrointestinal como gastroenteritis eosinofílica y Enfermedad de Churg-Strauss. Para continuar el estudio se solicita determinación de IgE que fue de 325, Frotis de sangre periférica que objetivó eosinofilia absoluta, sin observar células atípicas; Se realiza estudio de heces que descartó la presencia de Parásitos. De manera simultánea se solicitan TAC de senos-tórax-abdomen que halló sinupatía, pequeño derrame pericárdico, derrame pleural izquierdo con atelectasia de lóbulo inferior y colitis con moderada cantidad de líquido libre abdominal. Y para completar estudio se realizaron pruebas invasivas como Paracentesis, Gastro-colonsocpia, y nasofibroscopia, de las que se obtuvieron muestras tanto para microbiología, como para Anatomía Patológica. Mientras se llevaba a cabo el estudio la paciente comenzó tratamiento con Corticoterapia y cobertura antibiótica con Ceftriaxona con mejoría de la clínica digestiva y del derrame pleural. Se obtuvieron los resultados de microbiología que descartó la presencia de patógeno en la muestras recibidas; sin embargo, Anatomía Patológica confirma la presencia de eosinófilos en todas las muestra recibidas. Con los resultados, de los diagnósticos diferenciales que se plantearon se descarta presencia de parasitosis, enfermedad hematológica. Se confirma la presencia de una gastroenteritis eosisnófila que sumado a los antecedentes personales de la paciente hacían más fuerte el diagnóstico de Enfermedad de Churg Strauss, del cual según los criterios de la ACR:
· Asma.
· Eosinofilia mayor del 10% en el recuento diferencial de células blancas de la sangre.
· Desarrollo de mono- polineuropatía o mononeuropatía múltiple (distribución guante/calcetin) atribuible a vasculitis sistémica.
· Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en Rx (sin incluir infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis sistémica.
· Anormalidad de senos paranasales: Historia de dolor paranasal agudo o crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales.
· Eosinofilia extravascular. Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas que muestran acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares.
· De los que la paciente cumplía 5 de los 6 criterios, por lo que tras la mejoría clínica la paciente es dada de alta con el siguiente diagnóstico:
· Enfermedad de Churg-Strauss en fase eosinofílica.
· Continuando con tratamiento con Dacortín 30mg diario con disminución paulatina hasta llegar a 20 mg con el que se mantendría.
· La paciente continúa con revisiones comenzando tratamiento recientemente con inmurel por exacerbaciones asmáticas y dolor abdominal. | [
"Mujer",
"de",
"42",
"años",
"que",
"consulta",
"en",
"por",
"tercera",
"vez",
"en",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38-5oC",
"fluctuante",
",",
"sin",
"claro",
"predominio",
"matutino",
"o",
"vespertino",
",",
"desde",
"hacía",
"17",
"días",
",",
"precedida",
"de",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
"de",
"localización",
"en",
"mesogastrio",
"y",
"epigastrio",
"con",
"aumento",
"del",
"hábito",
"intestinal",
"desde",
"hacía",
"varios",
"meses",
",",
"presentando",
"deposiciones",
"diarreicas",
"con",
"mucosidad",
",",
"así",
"como",
"artralgias",
".",
"10",
"días",
"antes",
"había",
"iniciado",
"tratamiento",
"con",
"Levofloxacino",
"sin",
"presentar",
"mejoría",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"destacaba",
"exfumadora",
"de",
"19",
"paquetes",
"/",
"año",
"desde",
"hacía",
"8",
"años",
",",
"historia",
"de",
"sinusitis",
",",
"rinitis-asma",
"extrínseca",
"por",
"sensibilización",
"de",
"pólenes",
".",
"En",
"enero",
"de",
"2013",
"requiere",
"ingreso",
"a",
"cargo",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"por",
"neumonía",
"de",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
"con",
"mínimo",
"derrame",
"pleural",
"asociado",
",",
"con",
"eosinofilia",
"periférica",
"que",
"se",
"mantiene",
"hasta",
"el",
"momento",
"de",
"esta",
"consulta",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"destacaba",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"profunda",
"de",
"mesogastriom",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
",",
"resto",
"de",
"exploración",
"anodina",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"Urgencias",
"se",
"solicita",
"analítica",
"urgente",
"en",
"la",
"que",
"destacaba",
"una",
"PCR",
"111.2",
"mg",
"/",
"l",
";",
"eosinofilia",
"de",
"1.200",
"(",
"18.5%",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"ingresa",
"en",
"plata",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"como",
"fiebre",
"a",
"estudio",
"y",
"eosinofilia",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"planta",
"la",
"paciente",
"continúa",
"con",
"picos",
"febriles",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"diarrea",
"comenzando",
"con",
"descompensación",
"asmática",
".",
"Se",
"solicitó",
"analítica",
"completa",
"de",
"planta",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"obtuvo",
"eosinofilia",
"franca",
"de",
"6200",
"(",
"50.4%",
")",
",",
"PCR",
"elevada",
"de",
"108.7",
"mg",
"/",
"l",
",",
"factor",
"reumatoide",
"de",
"591.8",
"UI",
"/",
"mL",
",",
"marcadores",
"tumorales",
"(",
"alfa-fetoproteína",
",",
"CA",
"125",
",",
"CA",
"15.3",
";",
"CA19.9",
";",
"CEA",
")",
"con",
"CA",
"125",
"elevado",
"193.7",
"U",
"/",
"ml",
";",
"Autoinmunidad",
"con",
"ANAs",
",",
"ENAs",
",",
"ANCAs",
"y",
"Ac",
".",
"Antifosfolipídicos",
"que",
"resultaron",
"normales",
",",
"así",
"como",
"serología",
"de",
"Salmonella",
",",
"Brucella",
",",
"Coxiella",
"burnetii",
";",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
";",
"Rickettsia",
"conorii",
"todas",
"ellas",
"negativas",
".",
"Ante",
"los",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"la",
"paciente",
",",
"la",
"clínica",
"y",
"los",
"hallazgos",
"analíticos",
"se",
"plantearon",
"los",
"siguientes",
"diagnósticos",
"diferenciales",
":",
"Infección",
"por",
"parásitos",
";",
"Enfermedad",
"hematológica",
"como",
"síndrome",
"eosinófilo",
",",
"linfoma",
"(",
"Hodking",
",",
"no",
"Hodking",
")",
",",
"leucemia",
"o",
"mastocitosis",
";",
"Enfermedad",
"gastrointestinal",
"como",
"gastroenteritis",
"eosinofílica",
"y",
"Enfermedad",
"de",
"Churg-Strauss",
".",
"Para",
"continuar",
"el",
"estudio",
"se",
"solicita",
"determinación",
"de",
"IgE",
"que",
"fue",
"de",
"325",
",",
"Frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"que",
"objetivó",
"eosinofilia",
"absoluta",
",",
"sin",
"observar",
"células",
"atípicas",
";",
"Se",
"realiza",
"estudio",
"de",
"heces",
"que",
"descartó",
"la",
"presencia",
"de",
"Parásitos",
".",
"De",
"manera",
"simultánea",
"se",
"solicitan",
"TAC",
"de",
"senos-tórax-abdomen",
"que",
"halló",
"sinupatía",
",",
"pequeño",
"derrame",
"pericárdico",
",",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"con",
"atelectasia",
"de",
"lóbulo",
"inferior",
"y",
"colitis",
"con",
"moderada",
"cantidad",
"de",
"líquido",
"libre",
"abdominal",
".",
"Y",
"para",
"completar",
"estudio",
"se",
"realizaron",
"pruebas",
"invasivas",
"como",
"Paracentesis",
",",
"Gastro-colonsocpia",
",",
"y",
"nasofibroscopia",
",",
"de",
"las",
"que",
"se",
"obtuvieron",
"muestras",
"tanto",
"para",
"microbiología",
",",
"como",
"para",
"Anatomía",
"Patológica",
".",
"Mientras",
"se",
"llevaba",
"a",
"cabo",
"el",
"estudio",
"la",
"paciente",
"comenzó",
"tratamiento",
"con",
"Corticoterapia",
"y",
"cobertura",
"antibiótica",
"con",
"Ceftriaxona",
"con",
"mejoría",
"de",
"la",
"clínica",
"digestiva",
"y",
"del",
"derrame",
"pleural",
".",
"Se",
"obtuvieron",
"los",
"resultados",
"de",
"microbiología",
"que",
"descartó",
"la",
"presencia",
"de",
"patógeno",
"en",
"la",
"muestras",
"recibidas",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"Anatomía",
"Patológica",
"confirma",
"la",
"presencia",
"de",
"eosinófilos",
"en",
"todas",
"las",
"muestra",
"recibidas",
".",
"Con",
"los",
"resultados",
",",
"de",
"los",
"diagnósticos",
"diferenciales",
"que",
"se",
"plantearon",
"se",
"descarta",
"presencia",
"de",
"parasitosis",
",",
"enfermedad",
"hematológica",
".",
"Se",
"confirma",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"gastroenteritis",
"eosisnófila",
"que",
"sumado",
"a",
"los",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"la",
"paciente",
"hacían",
"más",
"fuerte",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"Enfermedad",
"de",
"Churg",
"Strauss",
",",
"del",
"cual",
"según",
"los",
"criterios",
"de",
"la",
"ACR",
":",
"\n",
"·",
"Asma",
".",
"\n",
"·",
"Eosinofilia",
"mayor",
"del",
"10%",
"en",
"el",
"recuento",
"diferencial",
"de",
"células",
"blancas",
"de",
"la",
"sangre",
".",
"\n",
"·",
"Desarrollo",
"de",
"mono-",
"polineuropatía",
"o",
"mononeuropatía",
"múltiple",
"(",
"distribución",
"guante",
"/",
"calcetin",
")",
"atribuible",
"a",
"vasculitis",
"sistémica",
".",
"\n",
"·",
"Infiltrados",
"pulmonares",
"migratorios",
"o",
"transitorios",
"en",
"Rx",
"(",
"sin",
"incluir",
"infiltrados",
"fijos",
")",
"atribuibles",
"a",
"vasculitis",
"sistémica",
".",
"\n",
"·",
"Anormalidad",
"de",
"senos",
"paranasales",
":",
"Historia",
"de",
"dolor",
"paranasal",
"agudo",
"o",
"crónico",
"o",
"hipersensibilidad",
"al",
"tacto",
"u",
"opacificación",
"radiológica",
"de",
"senos",
"paranasales",
".",
"\n",
"·",
"Eosinofilia",
"extravascular",
".",
"Biopsia",
"incluyendo",
"arterias",
",",
"arteriolas",
"o",
"vénulas",
"que",
"muestran",
"acumulación",
"de",
"eosinófilos",
"en",
"áreas",
"extravasculares",
".",
"\n",
"·",
"De",
"los",
"que",
"la",
"paciente",
"cumplía",
"5",
"de",
"los",
"6",
"criterios",
",",
"por",
"lo",
"que",
"tras",
"la",
"mejoría",
"clínica",
"la",
"paciente",
"es",
"dada",
"de",
"alta",
"con",
"el",
"siguiente",
"diagnóstico",
":",
"\n",
"·",
"Enfermedad",
"de",
"Churg-Strauss",
"en",
"fase",
"eosinofílica",
".",
"\n",
"·",
"Continuando",
"con",
"tratamiento",
"con",
"Dacortín",
"30",
"mg",
"diario",
"con",
"disminución",
"paulatina",
"hasta",
"llegar",
"a",
"20",
"mg",
"con",
"el",
"que",
"se",
"mantendría",
".",
"\n",
"·",
"La",
"paciente",
"continúa",
"con",
"revisiones",
"comenzando",
"tratamiento",
"recientemente",
"con",
"inmurel",
"por",
"exacerbaciones",
"asmáticas",
"y",
"dolor",
"abdominal",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 65 años diagnosticada en 1993 de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2N2M0 y tratada mediante cirugía radical, radioterapia locorregional, quimioterapia (adriamicina cuatro ciclos y ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo ocho ciclos) y hormonoterapia (tamoxifeno de 1997-1999, toremifeno 1999-2002).
En abril de 2014 se evidencia recidiva pleuropulmonar, ganglionar mediastínica y ósea. Se inicia tratamiento con paclitaxel-bevacizumab más ácido zoledrónico y letrozol. En noviembre de ese año se evidencia progresión radiológica de la enfermedad, con aumento del derrame pleural, y se inicia tratamiento con everolimus-exemestano. Durante el tratamiento se produce una mejoría radiológica y de marcadores tumorales. A los 3 meses comienza con un cuadro leve de disnea subaguda y tos seca y se realiza una TC con respuesta parcial, por lo que se mantiene el tratamiento.
En febrero de 2015, la paciente acude al Servicio de Urgencias, hemodinámicamente estable por fiebre, disnea de moderados esfuerzos y tos. En la radiología simple de tórax se observa un leve derrame pleural izquierdo ya conocido como único hallazgo. Tras sacar cultivos, se sospecha foco infeccioso respiratorio y se ingresa en el Servicio de Oncología con tratamiento con levofloxacino.
A los 3 días de ingreso en Oncología persiste con fiebre elevada y presenta tendencia a la hipotensión y taquipnea, por lo que se amplía la cobertura a oseltamivir, meropenem y vancomicina. A pesar de la antibioterapia, la paciente presenta empeoramiento franco con disnea intensa, hipoxia grave, hipotensión y taquicardia, por lo que se realiza una TC urgente que describe hallazgos sugestivos de neumonía bilateral como primera posibilidad. En situación de insuficiencia respiratoria aguda, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Exploración física
Consciente, orientada. Febril, taquipneica; tensión arterial 85/55 mm Hg; frecuencia cardíaca 130 lpm.
Saturación del 80% sin oxigenoterapia. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos. Hipoventilación generalizada. Abdomen y extremidades sin hallazgos de interés.
Pruebas complementarias
» Hemograma: leucocitosis con neutrofilia.
» Bioquímica: elevación de reactantes de fase aguda.
» Gasometría arterial: insuficiencia respiratoria aguda.
» Radiografía simple de tórax: infiltrados alveolointersticiales bilaterales de etiología no filiada.
» Hemocultivos, urocultivos, antígeno de neumococo y Legionella en orina, serología en lavado bronquioloalveolar, galactomanano en suero.
Diagnóstico
Dada la situación clínica de la paciente y la mala evolución en planta a pesar del tratamiento, comienza a tomar forma la posibilidad de que el cuadro sea debido a una neumonitis farmacológica en el contexto del tratamiento con everolimus.
Tratamiento
Por ese motivo, además de mantener antibioterapia de amplio espectro (oseltamivir, meropenem y cotrimoxazol), se inicia corticoterapia a dosis de 2mg/kg/día.
Evolución
En las primeras horas de ingreso en la UCI, la paciente permanece consciente, hemodinámicamente estable con tendencia a la hipotensión y necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI), con buena adaptación a la misma.
Tras 48 horas presenta mala evolución clínica, con empeoramiento de los parámetros hemodinámicos e inicio de tratamiento vasoactivo con noradrenalina y necesidad de intubación orotaqueal (IOT). Llama la atención la aparición de un rash cutáneo eritematoso en tórax, abdomen y extremidades.
En los siguientes días de su ingreso en la UCI se evidencia una mejoría hemodinámica y clínica, lo que permitió la retirada de la noradrenalina y el avance en el destete hasta extubar a la paciente y permanecer con VMNI progresando en las desconexiones. Analíticamente, se objetivó descenso de reactantes de fase aguda y los resultados de todos los cultivos resultaron negativos.
Dada la estabilidad, se dio el alta de la UCI, con reingreso en planta de Oncología, donde se declaró la toxicidad grado IV a everolimus a la Agencia Española de Medicamentos y se llevó a cabo la reducción progresiva de la corticoterapia y la rehabilitación intensiva por miopatía grave del paciente crítico hasta el alta a su domicilio y seguimiento en consultas externas. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"65",
"años",
"diagnosticada",
"en",
"1993",
"de",
"carcinoma",
"ductal",
"infiltrante",
"de",
"mama",
"izquierda",
"T2N2M0",
"y",
"tratada",
"mediante",
"cirugía",
"radical",
",",
"radioterapia",
"locorregional",
",",
"quimioterapia",
"(",
"adriamicina",
"cuatro",
"ciclos",
"y",
"ciclofosfamida",
",",
"metotrexato",
"y",
"fluorouracilo",
"ocho",
"ciclos",
")",
"y",
"hormonoterapia",
"(",
"tamoxifeno",
"de",
"1997-1999",
",",
"toremifeno",
"1999-2002",
")",
".",
"\n\n",
"En",
"abril",
"de",
"2014",
"se",
"evidencia",
"recidiva",
"pleuropulmonar",
",",
"ganglionar",
"mediastínica",
"y",
"ósea",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"paclitaxel-bevacizumab",
"más",
"ácido",
"zoledrónico",
"y",
"letrozol",
".",
"En",
"noviembre",
"de",
"ese",
"año",
"se",
"evidencia",
"progresión",
"radiológica",
"de",
"la",
"enfermedad",
",",
"con",
"aumento",
"del",
"derrame",
"pleural",
",",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"everolimus-exemestano",
".",
"Durante",
"el",
"tratamiento",
"se",
"produce",
"una",
"mejoría",
"radiológica",
"y",
"de",
"marcadores",
"tumorales",
".",
"A",
"los",
"3",
"meses",
"comienza",
"con",
"un",
"cuadro",
"leve",
"de",
"disnea",
"subaguda",
"y",
"tos",
"seca",
"y",
"se",
"realiza",
"una",
"TC",
"con",
"respuesta",
"parcial",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"mantiene",
"el",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"En",
"febrero",
"de",
"2015",
",",
"la",
"paciente",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
",",
"hemodinámicamente",
"estable",
"por",
"fiebre",
",",
"disnea",
"de",
"moderados",
"esfuerzos",
"y",
"tos",
".",
"En",
"la",
"radiología",
"simple",
"de",
"tórax",
"se",
"observa",
"un",
"leve",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"ya",
"conocido",
"como",
"único",
"hallazgo",
".",
"Tras",
"sacar",
"cultivos",
",",
"se",
"sospecha",
"foco",
"infeccioso",
"respiratorio",
"y",
"se",
"ingresa",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Oncología",
"con",
"tratamiento",
"con",
"levofloxacino",
".",
"\n\n",
"A",
"los",
"3",
"días",
"de",
"ingreso",
"en",
"Oncología",
"persiste",
"con",
"fiebre",
"elevada",
"y",
"presenta",
"tendencia",
"a",
"la",
"hipotensión",
"y",
"taquipnea",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"amplía",
"la",
"cobertura",
"a",
"oseltamivir",
",",
"meropenem",
"y",
"vancomicina",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"la",
"antibioterapia",
",",
"la",
"paciente",
"presenta",
"empeoramiento",
"franco",
"con",
"disnea",
"intensa",
",",
"hipoxia",
"grave",
",",
"hipotensión",
"y",
"taquicardia",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"una",
"TC",
"urgente",
"que",
"describe",
"hallazgos",
"sugestivos",
"de",
"neumonía",
"bilateral",
"como",
"primera",
"posibilidad",
".",
"En",
"situación",
"de",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"aguda",
",",
"ingresa",
"en",
"la",
"Unidad",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
"(",
"UCI",
")",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Consciente",
",",
"orientada",
".",
"Febril",
",",
"taquipneica",
";",
"tensión",
"arterial",
"85/55",
"mm",
"Hg",
";",
"frecuencia",
"cardíaca",
"130",
"lpm",
".",
"\n",
"Saturación",
"del",
"80%",
"sin",
"oxigenoterapia",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
":",
"tonos",
"rítmicos",
"sin",
"soplos",
".",
"Hipoventilación",
"generalizada",
".",
"Abdomen",
"y",
"extremidades",
"sin",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"»",
"Hemograma",
":",
"leucocitosis",
"con",
"neutrofilia",
".",
"\n",
"»",
"Bioquímica",
":",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"\n",
"»",
"Gasometría",
"arterial",
":",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"aguda",
".",
"\n",
"»",
"Radiografía",
"simple",
"de",
"tórax",
":",
"infiltrados",
"alveolointersticiales",
"bilaterales",
"de",
"etiología",
"no",
"filiada",
".",
"\n",
"»",
"Hemocultivos",
",",
"urocultivos",
",",
"antígeno",
"de",
"neumococo",
"y",
"Legionella",
"en",
"orina",
",",
"serología",
"en",
"lavado",
"bronquioloalveolar",
",",
"galactomanano",
"en",
"suero",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Dada",
"la",
"situación",
"clínica",
"de",
"la",
"paciente",
"y",
"la",
"mala",
"evolución",
"en",
"planta",
"a",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
",",
"comienza",
"a",
"tomar",
"forma",
"la",
"posibilidad",
"de",
"que",
"el",
"cuadro",
"sea",
"debido",
"a",
"una",
"neumonitis",
"farmacológica",
"en",
"el",
"contexto",
"del",
"tratamiento",
"con",
"everolimus",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Por",
"ese",
"motivo",
",",
"además",
"de",
"mantener",
"antibioterapia",
"de",
"amplio",
"espectro",
"(",
"oseltamivir",
",",
"meropenem",
"y",
"cotrimoxazol",
")",
",",
"se",
"inicia",
"corticoterapia",
"a",
"dosis",
"de",
"2mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"las",
"primeras",
"horas",
"de",
"ingreso",
"en",
"la",
"UCI",
",",
"la",
"paciente",
"permanece",
"consciente",
",",
"hemodinámicamente",
"estable",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"hipotensión",
"y",
"necesidad",
"de",
"ventilación",
"mecánica",
"no",
"invasiva",
"(",
"VMNI",
")",
",",
"con",
"buena",
"adaptación",
"a",
"la",
"misma",
".",
"\n\n",
"Tras",
"48",
"horas",
"presenta",
"mala",
"evolución",
"clínica",
",",
"con",
"empeoramiento",
"de",
"los",
"parámetros",
"hemodinámicos",
"e",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"vasoactivo",
"con",
"noradrenalina",
"y",
"necesidad",
"de",
"intubación",
"orotaqueal",
"(",
"IOT",
")",
".",
"Llama",
"la",
"atención",
"la",
"aparición",
"de",
"un",
"rash",
"cutáneo",
"eritematoso",
"en",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"extremidades",
".",
"\n\n",
"En",
"los",
"siguientes",
"días",
"de",
"su",
"ingreso",
"en",
"la",
"UCI",
"se",
"evidencia",
"una",
"mejoría",
"hemodinámica",
"y",
"clínica",
",",
"lo",
"que",
"permitió",
"la",
"retirada",
"de",
"la",
"noradrenalina",
"y",
"el",
"avance",
"en",
"el",
"destete",
"hasta",
"extubar",
"a",
"la",
"paciente",
"y",
"permanecer",
"con",
"VMNI",
"progresando",
"en",
"las",
"desconexiones",
".",
"Analíticamente",
",",
"se",
"objetivó",
"descenso",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"los",
"resultados",
"de",
"todos",
"los",
"cultivos",
"resultaron",
"negativos",
".",
"\n\n",
"Dada",
"la",
"estabilidad",
",",
"se",
"dio",
"el",
"alta",
"de",
"la",
"UCI",
",",
"con",
"reingreso",
"en",
"planta",
"de",
"Oncología",
",",
"donde",
"se",
"declaró",
"la",
"toxicidad",
"grado",
"IV",
"a",
"everolimus",
"a",
"la",
"Agencia",
"Española",
"de",
"Medicamentos",
"y",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
"la",
"reducción",
"progresiva",
"de",
"la",
"corticoterapia",
"y",
"la",
"rehabilitación",
"intensiva",
"por",
"miopatía",
"grave",
"del",
"paciente",
"crítico",
"hasta",
"el",
"alta",
"a",
"su",
"domicilio",
"y",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"externas",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
JRLD, 40 años, sexo masculino, procedente de la ciudad de Coari (AM). En abril de 2007, inició cuadro de fiebre, anorexia y mialgia. Aproximadamente en este período se identificó surto de ECA con 25 casos en el municipio de Coari probablemente relacionado a ingesta de sumo de açaí.El paciente refirió haber ingerido açaí procedente de la misma localidad donde se produjo el surto.Requirió atención en Manaus y recibió diagnóstico de ECA por gota espesa positiva para T. cruzi. El electrocardiograma presentaba bloqueo de rama derecha y el ecocardiograma era normal. Tras el tratamiento etiológico, hubo desaparición del bloqueo de rama derecha. | [
"JRLD",
",",
"40",
"años",
",",
"sexo",
"masculino",
",",
"procedente",
"de",
"la",
"ciudad",
"de",
"Coari",
"(",
"AM",
")",
".",
"En",
"abril",
"de",
"2007",
",",
"inició",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
",",
"anorexia",
"y",
"mialgia",
".",
"Aproximadamente",
"en",
"este",
"período",
"se",
"identificó",
"surto",
"de",
"ECA",
"con",
"25",
"casos",
"en",
"el",
"municipio",
"de",
"Coari",
"probablemente",
"relacionado",
"a",
"ingesta",
"de",
"sumo",
"de",
"açaí",
".",
"El",
"paciente",
"refirió",
"haber",
"ingerido",
"açaí",
"procedente",
"de",
"la",
"misma",
"localidad",
"donde",
"se",
"produjo",
"el",
"surto",
".",
"Requirió",
"atención",
"en",
"Manaus",
"y",
"recibió",
"diagnóstico",
"de",
"ECA",
"por",
"gota",
"espesa",
"positiva",
"para",
"T.",
"cruzi",
".",
"El",
"electrocardiograma",
"presentaba",
"bloqueo",
"de",
"rama",
"derecha",
"y",
"el",
"ecocardiograma",
"era",
"normal",
".",
"Tras",
"el",
"tratamiento",
"etiológico",
",",
"hubo",
"desaparición",
"del",
"bloqueo",
"de",
"rama",
"derecha",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 58 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de hipertensión arterial. Fumador y bebedor activo. Consumidor de cocaína y presumiblemente de otros tóxicos. Presenta una cirrosis hepática de etiología mixta (infección por VHC genotipo 3A, nunca tratado, y enolismo) con un Child Pugh 12-C y múltiples descompensaciones hidrópicas, la primera en 2014, sin otros datos conocidos. Cumplía tratamiento domiciliario con espironolactona 100mg en desayuno, furosemida 40 mg en almuerzo, un sobre de lactulosa cada 12 horas, clometiazol por la noche, ácido fólico 5mg cada 24 horas y omeprazol 20 mg en desayuno, supervisado y administrado por su cuidadora principal.
Acudió al servicio de urgencias por presentar deposiciones líquidas de 4 días de evolución (hasta 20 en las últimas 24 horas), náuseas sin vómitos y episodios de desorientación con caídas frecuentes, así como aumento de edemas en miembros inferiores, más llamativo en miembro inferior derecho acompañado de calor, rubor y dolor.
A la exploración física se encuentra consciente pero nada colaborador, desorientado, con buena hidratación y perfusión, eupneico en reposo con saturación de oxígeno basal del 97%, y múltiples equimosis en brazos. Auscultación cardíaca con tonos puros y rítmicos con frecuencia normal sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado de forma bilateral sin ruidos patológicos asociados. Abdomen globuloso, con ascitis sin tensión y peristaltismo conservado. Ambos miembros inferiores presentan edemas con fóvea hasta la raíz de los mismos con datos de celulitis en miembro inferior derecho.
En el análisis de urgencias destaca en la bioquímica creatinina 0.88 mg/dl, bilirrubina total de 7.41 mg/dl con directa de 3.90 mg/dl, GGT 221.00 U/L, fosfatasa alcalina 120 U/L, sodio 134 mEq/l, potasio 3.2 mEq/l, PCR 112.10 mg/L. Hemograma sin leucocitosis, hemoglobina 12.30 g/dl con volumen corpuscular medio de 113.40 fl, 50000 plaquetas/mm3. Coagulación con actividad de protombina del 43%, tiempo de protombina 1.63 con fibrinógeno normal, dímero D 8.25 [0 - 0.5]. En la radiografía de tórax no se apreciaban hallazgos de interés. Se solicitó a su ingreso ecografía doppler de miembro inferior derecho descartando la presencia de trombosis venosa profunda, así como una ecografía abdominal en la que se apreciaba hígado cirrótico con parénquima difusamente heterogéneo sin lesiones ocupantes de espacio. Porta de calibre normal, permeable con repermeabilización de umbilical. Esplenomegalia de hasta 17 cm de diámetro longitudinal. Vesícula distendida sin evidencia de litiasis y ascitis abundante. A su llegada a urgencias se encontraba febril por lo que se extrajeron hemocultivos.
Diagnóstico diferencial
En este caso cabe destacar que la fiebre es la manifestación clínica más frecuente de la peritonitis bacteriana espontánea y debe sospecharse en pacientes con cirrosis hepática que presenten fiebre, dolor abdominal, deterioro de conciencia, hipotensión o diarrea. Es importante apreciar que los pacientes con cirrosis hepática avanzada suelen estar levemente hipotérmicos. El dolor abdominal difuso es el sello distintivo de la peritonitis. Sin embargo, el dolor puede ser muy sutil debido a la presencia de ascitis, y algunos pacientes permanecen asintomáticos. El dolor suele ser difuso y continuo, diferente del dolor inducido por el estiramiento de la pared abdominal debido a la ascitis a tensión. Por otro lado, el signo clínico de infección, que frecuentemente se pasa por alto en el paciente con cirrosis, es un cambio sutil en el estado mental, ocurriendo en la mitad de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. Tanto la infección en sí como la descompensación hepática pueden contribuir a este problema. Ante el hallazgo de signos sugestivos de celulitis, hay que considerar que la causa más común es debido a estreptococos beta hemolíticos (A, B, C, G y F), sobre todo Streptococcus pyogenes. También es común la infección por S. aureus (tanto meticilín sensibles como resistentes). La infección por bacilos gram-negativos, aunque sea menos frecuente, merece nuestra atención, especialmente en pacientes inmunocomprometidos por cualquier motivo, a destacar Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus (a priori no ha habido mordedura o herida alguna por animales domésticos), Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus (aunque no se haya evidenciado exposición a agua marina o ingesta de marisco o pescado crudo), entre otros2. Streptococcus agalactiae está siendo descrito en infecciones de adultos fundamentalmente de edad avanzada o con enfermedades que implican un cierto grado de inmunosupresión como la diabetes o la cirrosis.
Por otro lado, las principales causas de diarrea infecciosa aguda incluyen virus (norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros), bacterias (Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, Escherichia coli enterotoxigénica, Clostridioides, Vibrio spp...), y protozoos (Cryptosidia, Giardia, Cyclospora, Entamoeba...). En conjunto, la mayoría de los casos de diarrea infecciosa aguda son probablemente virales. Sin embargo, en casos de diarrea severa como el de nuestro paciente, las causas bacterianas son responsables de buena parte de los mismos.
Existe la posibilidad de una septicemia primaria, que habitualmente cursa con fiebre, hipotensión o un cambio en el estado mental, siendo el tracto gastrointestinal una fuente importante de infección, quedando demostrado con el aislamiento de diversos organismos entéricos en pacientes con cirrosis hepática. Las causas del aumento de infecciones bacterianas incluyen la alteración de la barrera de la permeabilidad intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano y la reducción de las defensas inmunitarias del huésped. La hipertensión portal, al producir cambios estructurales en la mucosa intestinal, facilita la invasión de bacterias intestinales en casos de cirrosis hepática.
Integrando la información previamente descrita, la infección por bacterias como Vibrio spp en pacientes con cirrosis hepática suele comenzar con fiebre de inicio repentino y escalofríos, diarrea y en ocasiones heces alquitranadas, junto a lesiones cutáneas secundarias, que incluyen equimosis, ampollas o celulitis y que se asocian con dolor intenso, desarrollándose dentro de las primeras 24 horas después del inicio de la fiebre.
Evolución
A las 24 horas del ingreso se informó por parte del servicio de Microbiología crecimiento de Vibrio vulnificus en los hemocultivos extraídos en urgencias, por lo que se trató con ceftriaxona, doxiciclina y cloxacilina ajustada a función renal (inicialmente con ceftriaxona y cloxacilina). Respecto a la descompensación hidrópica, la encefalopatía fue empeorando progresivamente hasta un grado IV, pese a tratamiento con enemas cada 8 horas, persistiendo coagulopatía importante asociada, en tratamiento con vitamina K. A las 72 horas presentó fracaso renal agudo, oliguria, a pesar del sondaje vesical, y orinas hematúricas que finalmente son oscuras asociadas a necrosis tubular de presumible origen mixto (síndrome hepatorrenal y sepsis grave). Se interconsultó con Nefrología no siendo el paciente candidato de medidas invasivas. Pese al tratamiento intensivo con sueroterapia, antibioterapia, bicarbonato, vitamina K, enemas cada 8 horas... presentó una evolución clínica desfavorable con desconexión del medio, tendencia hipotensiva, anasarca, saturación de oxígeno basal del 87% con estertores y frecuencia cardíaca de 65 lpm. Dada la mala evolución y la coagulaopatía no se realizó paracentesis evacuadora por el escaso beneficio esperable de la misma. Se informó en todo momento a la familia de la situación clínica de gravedad y mal pronóstico, falleciendo siete días después del ingreso.
Diagnóstico final
Bacteriemia por Vibrio vulnificus sin antecedente epidemiológico conocido. Fracaso hepático agudo sobre crónico (MELD 21). Descompensación hidrópica en paciente con cirrosis de etiología mixta (VHC y enólica) con encefalopatía grado IV. Insuficiencia renal aguda de etiología mixta. Fallo multiorgánico. | [
"Varón",
"de",
"58",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
".",
"Fumador",
"y",
"bebedor",
"activo",
".",
"Consumidor",
"de",
"cocaína",
"y",
"presumiblemente",
"de",
"otros",
"tóxicos",
".",
"Presenta",
"una",
"cirrosis",
"hepática",
"de",
"etiología",
"mixta",
"(",
"infección",
"por",
"VHC",
"genotipo",
"3A",
",",
"nunca",
"tratado",
",",
"y",
"enolismo",
")",
"con",
"un",
"Child",
"Pugh",
"12-C",
"y",
"múltiples",
"descompensaciones",
"hidrópicas",
",",
"la",
"primera",
"en",
"2014",
",",
"sin",
"otros",
"datos",
"conocidos",
".",
"Cumplía",
"tratamiento",
"domiciliario",
"con",
"espironolactona",
"100",
"mg",
"en",
"desayuno",
",",
"furosemida",
"40",
"mg",
"en",
"almuerzo",
",",
"un",
"sobre",
"de",
"lactulosa",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"clometiazol",
"por",
"la",
"noche",
",",
"ácido",
"fólico",
"5",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
"y",
"omeprazol",
"20",
"mg",
"en",
"desayuno",
",",
"supervisado",
"y",
"administrado",
"por",
"su",
"cuidadora",
"principal",
".",
"\n",
"Acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"presentar",
"deposiciones",
"líquidas",
"de",
"4",
"días",
"de",
"evolución",
"(",
"hasta",
"20",
"en",
"las",
"últimas",
"24",
"horas",
")",
",",
"náuseas",
"sin",
"vómitos",
"y",
"episodios",
"de",
"desorientación",
"con",
"caídas",
"frecuentes",
",",
"así",
"como",
"aumento",
"de",
"edemas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
",",
"más",
"llamativo",
"en",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"acompañado",
"de",
"calor",
",",
"rubor",
"y",
"dolor",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"encuentra",
"consciente",
"pero",
"nada",
"colaborador",
",",
"desorientado",
",",
"con",
"buena",
"hidratación",
"y",
"perfusión",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
"con",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"basal",
"del",
"97%",
",",
"y",
"múltiples",
"equimosis",
"en",
"brazos",
".",
"Auscultación",
"cardíaca",
"con",
"tonos",
"puros",
"y",
"rítmicos",
"con",
"frecuencia",
"normal",
"sin",
"soplos",
".",
"Auscultación",
"pulmonar",
"con",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"de",
"forma",
"bilateral",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"asociados",
".",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"con",
"ascitis",
"sin",
"tensión",
"y",
"peristaltismo",
"conservado",
".",
"Ambos",
"miembros",
"inferiores",
"presentan",
"edemas",
"con",
"fóvea",
"hasta",
"la",
"raíz",
"de",
"los",
"mismos",
"con",
"datos",
"de",
"celulitis",
"en",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
".",
"\n",
"En",
"el",
"análisis",
"de",
"urgencias",
"destaca",
"en",
"la",
"bioquímica",
"creatinina",
"0.88",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"bilirrubina",
"total",
"de",
"7.41",
"mg",
"/",
"dl",
"con",
"directa",
"de",
"3.90",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"GGT",
"221.00",
"U",
"/",
"L",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"120",
"U",
"/",
"L",
",",
"sodio",
"134",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"potasio",
"3.2",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"PCR",
"112.10",
"mg",
"/",
"L.",
"Hemograma",
"sin",
"leucocitosis",
",",
"hemoglobina",
"12.30",
"g",
"/",
"dl",
"con",
"volumen",
"corpuscular",
"medio",
"de",
"113.40",
"fl",
",",
"50000",
"plaquetas",
"/",
"mm3",
".",
"Coagulación",
"con",
"actividad",
"de",
"protombina",
"del",
"43%",
",",
"tiempo",
"de",
"protombina",
"1.63",
"con",
"fibrinógeno",
"normal",
",",
"dímero",
"D",
"8.25",
"[",
"0",
"-",
"0.5",
"]",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"no",
"se",
"apreciaban",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"Se",
"solicitó",
"a",
"su",
"ingreso",
"ecografía",
"doppler",
"de",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"descartando",
"la",
"presencia",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
",",
"así",
"como",
"una",
"ecografía",
"abdominal",
"en",
"la",
"que",
"se",
"apreciaba",
"hígado",
"cirrótico",
"con",
"parénquima",
"difusamente",
"heterogéneo",
"sin",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
".",
"Porta",
"de",
"calibre",
"normal",
",",
"permeable",
"con",
"repermeabilización",
"de",
"umbilical",
".",
"Esplenomegalia",
"de",
"hasta",
"17",
"cm",
"de",
"diámetro",
"longitudinal",
".",
"Vesícula",
"distendida",
"sin",
"evidencia",
"de",
"litiasis",
"y",
"ascitis",
"abundante",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
"se",
"encontraba",
"febril",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"En",
"este",
"caso",
"cabe",
"destacar",
"que",
"la",
"fiebre",
"es",
"la",
"manifestación",
"clínica",
"más",
"frecuente",
"de",
"la",
"peritonitis",
"bacteriana",
"espontánea",
"y",
"debe",
"sospecharse",
"en",
"pacientes",
"con",
"cirrosis",
"hepática",
"que",
"presenten",
"fiebre",
",",
"dolor",
"abdominal",
",",
"deterioro",
"de",
"conciencia",
",",
"hipotensión",
"o",
"diarrea",
".",
"Es",
"importante",
"apreciar",
"que",
"los",
"pacientes",
"con",
"cirrosis",
"hepática",
"avanzada",
"suelen",
"estar",
"levemente",
"hipotérmicos",
".",
"El",
"dolor",
"abdominal",
"difuso",
"es",
"el",
"sello",
"distintivo",
"de",
"la",
"peritonitis",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"el",
"dolor",
"puede",
"ser",
"muy",
"sutil",
"debido",
"a",
"la",
"presencia",
"de",
"ascitis",
",",
"y",
"algunos",
"pacientes",
"permanecen",
"asintomáticos",
".",
"El",
"dolor",
"suele",
"ser",
"difuso",
"y",
"continuo",
",",
"diferente",
"del",
"dolor",
"inducido",
"por",
"el",
"estiramiento",
"de",
"la",
"pared",
"abdominal",
"debido",
"a",
"la",
"ascitis",
"a",
"tensión",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"el",
"signo",
"clínico",
"de",
"infección",
",",
"que",
"frecuentemente",
"se",
"pasa",
"por",
"alto",
"en",
"el",
"paciente",
"con",
"cirrosis",
",",
"es",
"un",
"cambio",
"sutil",
"en",
"el",
"estado",
"mental",
",",
"ocurriendo",
"en",
"la",
"mitad",
"de",
"los",
"pacientes",
"con",
"peritonitis",
"bacteriana",
"espontánea",
".",
"Tanto",
"la",
"infección",
"en",
"sí",
"como",
"la",
"descompensación",
"hepática",
"pueden",
"contribuir",
"a",
"este",
"problema",
".",
"Ante",
"el",
"hallazgo",
"de",
"signos",
"sugestivos",
"de",
"celulitis",
",",
"hay",
"que",
"considerar",
"que",
"la",
"causa",
"más",
"común",
"es",
"debido",
"a",
"estreptococos",
"beta",
"hemolíticos",
"(",
"A",
",",
"B",
",",
"C",
",",
"G",
"y",
"F",
")",
",",
"sobre",
"todo",
"Streptococcus",
"pyogenes",
".",
"También",
"es",
"común",
"la",
"infección",
"por",
"S.",
"aureus",
"(",
"tanto",
"meticilín",
"sensibles",
"como",
"resistentes",
")",
".",
"La",
"infección",
"por",
"bacilos",
"gram-negativos",
",",
"aunque",
"sea",
"menos",
"frecuente",
",",
"merece",
"nuestra",
"atención",
",",
"especialmente",
"en",
"pacientes",
"inmunocomprometidos",
"por",
"cualquier",
"motivo",
",",
"a",
"destacar",
"Pasteurella",
"multocida",
",",
"Capnocytophaga",
"canimorsus",
"(",
"a",
"priori",
"no",
"ha",
"habido",
"mordedura",
"o",
"herida",
"alguna",
"por",
"animales",
"domésticos",
")",
",",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
",",
"Aeromonas",
"hydrophila",
",",
"Vibrio",
"vulnificus",
"(",
"aunque",
"no",
"se",
"haya",
"evidenciado",
"exposición",
"a",
"agua",
"marina",
"o",
"ingesta",
"de",
"marisco",
"o",
"pescado",
"crudo",
")",
",",
"entre",
"otros2",
".",
"Streptococcus",
"agalactiae",
"está",
"siendo",
"descrito",
"en",
"infecciones",
"de",
"adultos",
"fundamentalmente",
"de",
"edad",
"avanzada",
"o",
"con",
"enfermedades",
"que",
"implican",
"un",
"cierto",
"grado",
"de",
"inmunosupresión",
"como",
"la",
"diabetes",
"o",
"la",
"cirrosis",
".",
"\n",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"las",
"principales",
"causas",
"de",
"diarrea",
"infecciosa",
"aguda",
"incluyen",
"virus",
"(",
"norovirus",
",",
"rotavirus",
",",
"adenovirus",
",",
"astrovirus",
"y",
"otros",
")",
",",
"bacterias",
"(",
"Salmonella",
"spp",
",",
"Campylobacter",
"spp",
",",
"Shigella",
"spp",
",",
"Escherichia",
"coli",
"enterotoxigénica",
",",
"Clostridioides",
",",
"Vibrio",
"spp",
"...",
")",
",",
"y",
"protozoos",
"(",
"Cryptosidia",
",",
"Giardia",
",",
"Cyclospora",
",",
"Entamoeba",
"...",
")",
".",
"En",
"conjunto",
",",
"la",
"mayoría",
"de",
"los",
"casos",
"de",
"diarrea",
"infecciosa",
"aguda",
"son",
"probablemente",
"virales",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"en",
"casos",
"de",
"diarrea",
"severa",
"como",
"el",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"las",
"causas",
"bacterianas",
"son",
"responsables",
"de",
"buena",
"parte",
"de",
"los",
"mismos",
".",
"\n",
"Existe",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"septicemia",
"primaria",
",",
"que",
"habitualmente",
"cursa",
"con",
"fiebre",
",",
"hipotensión",
"o",
"un",
"cambio",
"en",
"el",
"estado",
"mental",
",",
"siendo",
"el",
"tracto",
"gastrointestinal",
"una",
"fuente",
"importante",
"de",
"infección",
",",
"quedando",
"demostrado",
"con",
"el",
"aislamiento",
"de",
"diversos",
"organismos",
"entéricos",
"en",
"pacientes",
"con",
"cirrosis",
"hepática",
".",
"Las",
"causas",
"del",
"aumento",
"de",
"infecciones",
"bacterianas",
"incluyen",
"la",
"alteración",
"de",
"la",
"barrera",
"de",
"la",
"permeabilidad",
"intestinal",
",",
"el",
"sobrecrecimiento",
"bacteriano",
"y",
"la",
"reducción",
"de",
"las",
"defensas",
"inmunitarias",
"del",
"huésped",
".",
"La",
"hipertensión",
"portal",
",",
"al",
"producir",
"cambios",
"estructurales",
"en",
"la",
"mucosa",
"intestinal",
",",
"facilita",
"la",
"invasión",
"de",
"bacterias",
"intestinales",
"en",
"casos",
"de",
"cirrosis",
"hepática",
".",
"\n",
"Integrando",
"la",
"información",
"previamente",
"descrita",
",",
"la",
"infección",
"por",
"bacterias",
"como",
"Vibrio",
"spp",
"en",
"pacientes",
"con",
"cirrosis",
"hepática",
"suele",
"comenzar",
"con",
"fiebre",
"de",
"inicio",
"repentino",
"y",
"escalofríos",
",",
"diarrea",
"y",
"en",
"ocasiones",
"heces",
"alquitranadas",
",",
"junto",
"a",
"lesiones",
"cutáneas",
"secundarias",
",",
"que",
"incluyen",
"equimosis",
",",
"ampollas",
"o",
"celulitis",
"y",
"que",
"se",
"asocian",
"con",
"dolor",
"intenso",
",",
"desarrollándose",
"dentro",
"de",
"las",
"primeras",
"24",
"horas",
"después",
"del",
"inicio",
"de",
"la",
"fiebre",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"las",
"24",
"horas",
"del",
"ingreso",
"se",
"informó",
"por",
"parte",
"del",
"servicio",
"de",
"Microbiología",
"crecimiento",
"de",
"Vibrio",
"vulnificus",
"en",
"los",
"hemocultivos",
"extraídos",
"en",
"urgencias",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"trató",
"con",
"ceftriaxona",
",",
"doxiciclina",
"y",
"cloxacilina",
"ajustada",
"a",
"función",
"renal",
"(",
"inicialmente",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"cloxacilina",
")",
".",
"Respecto",
"a",
"la",
"descompensación",
"hidrópica",
",",
"la",
"encefalopatía",
"fue",
"empeorando",
"progresivamente",
"hasta",
"un",
"grado",
"IV",
",",
"pese",
"a",
"tratamiento",
"con",
"enemas",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"persistiendo",
"coagulopatía",
"importante",
"asociada",
",",
"en",
"tratamiento",
"con",
"vitamina",
"K.",
"A",
"las",
"72",
"horas",
"presentó",
"fracaso",
"renal",
"agudo",
",",
"oliguria",
",",
"a",
"pesar",
"del",
"sondaje",
"vesical",
",",
"y",
"orinas",
"hematúricas",
"que",
"finalmente",
"son",
"oscuras",
"asociadas",
"a",
"necrosis",
"tubular",
"de",
"presumible",
"origen",
"mixto",
"(",
"síndrome",
"hepatorrenal",
"y",
"sepsis",
"grave",
")",
".",
"Se",
"interconsultó",
"con",
"Nefrología",
"no",
"siendo",
"el",
"paciente",
"candidato",
"de",
"medidas",
"invasivas",
".",
"Pese",
"al",
"tratamiento",
"intensivo",
"con",
"sueroterapia",
",",
"antibioterapia",
",",
"bicarbonato",
",",
"vitamina",
"K",
",",
"enemas",
"cada",
"8",
"horas",
"...",
"presentó",
"una",
"evolución",
"clínica",
"desfavorable",
"con",
"desconexión",
"del",
"medio",
",",
"tendencia",
"hipotensiva",
",",
"anasarca",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"basal",
"del",
"87%",
"con",
"estertores",
"y",
"frecuencia",
"cardíaca",
"de",
"65",
"lpm",
".",
"Dada",
"la",
"mala",
"evolución",
"y",
"la",
"coagulaopatía",
"no",
"se",
"realizó",
"paracentesis",
"evacuadora",
"por",
"el",
"escaso",
"beneficio",
"esperable",
"de",
"la",
"misma",
".",
"Se",
"informó",
"en",
"todo",
"momento",
"a",
"la",
"familia",
"de",
"la",
"situación",
"clínica",
"de",
"gravedad",
"y",
"mal",
"pronóstico",
",",
"falleciendo",
"siete",
"días",
"después",
"del",
"ingreso",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Bacteriemia",
"por",
"Vibrio",
"vulnificus",
"sin",
"antecedente",
"epidemiológico",
"conocido",
".",
"Fracaso",
"hepático",
"agudo",
"sobre",
"crónico",
"(",
"MELD",
"21",
")",
".",
"Descompensación",
"hidrópica",
"en",
"paciente",
"con",
"cirrosis",
"de",
"etiología",
"mixta",
"(",
"VHC",
"y",
"enólica",
")",
"con",
"encefalopatía",
"grado",
"IV",
".",
"Insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"de",
"etiología",
"mixta",
".",
"Fallo",
"multiorgánico",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre de 72 años sin antecedentes relevantes presentó hemiparesia izquierda súbita, alteración del estado mental y estado epiléptico resistente. Retrospectivamente, la familia del paciente refirió síntomas respiratorios leves desde unos pocos días antes.
El frotis nasofaríngeo dio positivo para SARS-CoV-2 mediante RT-PCR y negativo para virus de la gripe A y B y adenovirus. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un aumento de la cifra de eritrocitos (500/mm3) a causa de una punción lumbar traumática y apleocitosis (30 leucocitos/mm3). Los resultados de RT-PCR para SARS-CoV-2, virus del herpes simple 1 y 2, virus de la varicela zóster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, así como los cultivos bacterianos, fueron negativos en el LCR.
Una TAC sin contraste mostró hipodensidad hemisférica intensa derecha con algunas áreas hiperdensas, afectando al tálamo, ganglios basales, la cápsula interna y el esplenio del cuerpo calloso, así como la sustancia blanca profunda. También se pudo apreciar una ligera hipodensidad en el tálamo izquierdo. Estas alteraciones provocaban un efecto de masa moderado en las estructuras mediales. Entre las áreas dispersas de hemorragia parenquimatosa, se detectó hiperdensidad espontánea en las venas cerebrales profundas y en la vena cerebral magna. Un flebograma por TAC no mostró opacificación de estas venas, lo que confirmaba el diagnóstico de trombosis venosa profunda cerebral aguda, complicada por un infarto venoso hemorrágico.
| [
"Hombre",
"de",
"72",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"relevantes",
"presentó",
"hemiparesia",
"izquierda",
"súbita",
",",
"alteración",
"del",
"estado",
"mental",
"y",
"estado",
"epiléptico",
"resistente",
".",
"Retrospectivamente",
",",
"la",
"familia",
"del",
"paciente",
"refirió",
"síntomas",
"respiratorios",
"leves",
"desde",
"unos",
"pocos",
"días",
"antes",
".",
"\n",
"El",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"dio",
"positivo",
"para",
"SARS-CoV-2",
"mediante",
"RT-PCR",
"y",
"negativo",
"para",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"A",
"y",
"B",
"y",
"adenovirus",
".",
"El",
"análisis",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"mostró",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"cifra",
"de",
"eritrocitos",
"(",
"500",
"/",
"mm3",
")",
"a",
"causa",
"de",
"una",
"punción",
"lumbar",
"traumática",
"y",
"apleocitosis",
"(",
"30",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
")",
".",
"Los",
"resultados",
"de",
"RT-PCR",
"para",
"SARS-CoV-2",
",",
"virus",
"del",
"herpes",
"simple",
"1",
"y",
"2",
",",
"virus",
"de",
"la",
"varicela",
"zóster",
",",
"citomegalovirus",
"y",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"así",
"como",
"los",
"cultivos",
"bacterianos",
",",
"fueron",
"negativos",
"en",
"el",
"LCR",
".",
"\n",
"Una",
"TAC",
"sin",
"contraste",
"mostró",
"hipodensidad",
"hemisférica",
"intensa",
"derecha",
"con",
"algunas",
"áreas",
"hiperdensas",
",",
"afectando",
"al",
"tálamo",
",",
"ganglios",
"basales",
",",
"la",
"cápsula",
"interna",
"y",
"el",
"esplenio",
"del",
"cuerpo",
"calloso",
",",
"así",
"como",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"profunda",
".",
"También",
"se",
"pudo",
"apreciar",
"una",
"ligera",
"hipodensidad",
"en",
"el",
"tálamo",
"izquierdo",
".",
"Estas",
"alteraciones",
"provocaban",
"un",
"efecto",
"de",
"masa",
"moderado",
"en",
"las",
"estructuras",
"mediales",
".",
"Entre",
"las",
"áreas",
"dispersas",
"de",
"hemorragia",
"parenquimatosa",
",",
"se",
"detectó",
"hiperdensidad",
"espontánea",
"en",
"las",
"venas",
"cerebrales",
"profundas",
"y",
"en",
"la",
"vena",
"cerebral",
"magna",
".",
"Un",
"flebograma",
"por",
"TAC",
"no",
"mostró",
"opacificación",
"de",
"estas",
"venas",
",",
"lo",
"que",
"confirmaba",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
"cerebral",
"aguda",
",",
"complicada",
"por",
"un",
"infarto",
"venoso",
"hemorrágico",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre de 21 años que acudió al servicio de urgencias con fiebre, tos, disnea, diarrea, náuseas, cefalea y congestión nasal de 4 días de evolución. Aparte de antecedentes de hipertensión, prediabetes y obesidad de clase I, el paciente tenía buen estado de salud y afirmaba no fumar ni consumir alcohol ni drogas ni haber realizado viajes recientes. Las constantes vitales mostraban temperatura de 37,5 °C, presión arterial de 116/57 mmHg, pulso de 76 l.p.m. y saturación de oxígeno de 95% en aire ambiental. La exploración física reveló pulmones despejados y respiración sin dificultades. La exploración neurológica resultó normal. Las radiografías torácicas mostraron infiltrados alveolares bilaterales parcheados sin consolidación lobular. Se realizó un frotis nasofaríngeo y un conjunto de pruebas de patógenos respiratorios dio resultado negativo para todos ellos. Además, se enviaron muestras de frotis orofaríngeos y nasofaríngeos a un laboratorio privado externo para una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real. El paciente fue dado de alta con monitorización de pulsioximetría, instrucciones de aislamiento domiciliario y precauciones estrictas en caso de retorno.
Durante las siguientes 24 horas, el paciente sufrió un aumento de la sensación de mareo y una caída de la saturación de oxígeno hasta alrededor del 85%, según pulsioximetría. Regresó al servicio de urgencias febril (temperatura de 39,1 °C), con ligera taquicardia (102 l.p.m.), taquipnea (28 r.p.m.) e hipoxia (89% en aire ambiental). Las radiografías torácicas mostraron un aumento de los infiltrados alveolares bilaterales, mientras que un hemograma completo reveló linfocitopenia (cifra de linfocitos de 0,7 K/mm3). Se le ingresó con oxigenoterapia y monitorización; la oxigenación se redujo de 2 L mediante cánula nasal a aire ambiental. Se le dio de alta el día 4 de hospitalización y las pruebas externas confirmaron COVID-19 el día después del alta.
Inicialmente, evolucionó bien durante la convalecencia en su domicilio, pero el día 16 de enfermedad, empezó a sufrir debilidad y entumecimiento facial derecho. A lo largo de 24 horas, los síntomas pasaron a ser bilaterales y culminaron en una disartria grave, que obligó a trasladarlo a urgencias. El paciente también refirió hipogeusia. La exploración neurológica mostró un patrón de debilidad motriz facial bilateral inferior, con pares craneales normales, fuerza normal, sensibilidad en todas las extremidades y reflejo miotático intacto. Se le ingresó para su observación y se sometió a una RMN cerebral y de los huesos temporales, así como una punción lumbar fluoroscópica para obtener muestras de LCR. El LCR dio negativo para tinción y cultivos bacterianos y reveló valores normales de glucosa (65 mg/dL), ausencia de leucocitos y ligera proteinorraquia (49 mg/dL). Una RMN reveló un realce anómalo bilateral de los nervios facial y abducente, así como del nervio motor ocular derecho.
El paciente fue dado de alta con debilidad facial estable, sin empeoramiento de los síntomas y una saturación de oxígeno del 99% en aire ambiental. Se acordó un seguimiento ambulatorio neurológico, a la espera de diversos resultados analíticos serológicos y raquídeos. El día 19 de enfermedad, refirió nueva debilidad bilateral subjetiva de las extremidades inferiores, parestesia bilateral de las extremidades superiores y debilidad facial persistente, lo que llevó a su reingreso para un seguimiento y tratamiento adicional. Una nueva exploración neurológica no reveló cambios en la debilidad facial, pero sí una nueva debilidad bilateral de grado 4/5 en los deltoides y los flexores de cadera, así como arreflexia difusa. Una RMN raquídea completa no reveló anomalías sospechosas en la médula espinal ni realces anómalos medulares ni de la cola de caballo. Análisis electromiográficos y de conducción nerviosa mostraron resultados coherentes con una polineuropatía sensitivomotriz aguda con características desmielinizantes y axónicas.
Por razones religiosas, el paciente rechazó tratamiento con inmunoglobulina i.v. y se sometió a un tratamiento con 5 ciclos de plasmaféresis, bien tolerada y con ligera mejora de la debilidad facial y la parestesia. Los resultados analíticos de LCR y serológicos continuaron negativos excepto por virus del herpes simple, inmunoglobulina G e inmunoglobulina M; el paciente fue dado de alta para rehabilitación en hospitalización general. Rechazó una nueva punción lumbar antes del alta.
| [
"Hombre",
"de",
"21",
"años",
"que",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"con",
"fiebre",
",",
"tos",
",",
"disnea",
",",
"diarrea",
",",
"náuseas",
",",
"cefalea",
"y",
"congestión",
"nasal",
"de",
"4",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Aparte",
"de",
"antecedentes",
"de",
"hipertensión",
",",
"prediabetes",
"y",
"obesidad",
"de",
"clase",
"I",
",",
"el",
"paciente",
"tenía",
"buen",
"estado",
"de",
"salud",
"y",
"afirmaba",
"no",
"fumar",
"ni",
"consumir",
"alcohol",
"ni",
"drogas",
"ni",
"haber",
"realizado",
"viajes",
"recientes",
".",
"Las",
"constantes",
"vitales",
"mostraban",
"temperatura",
"de",
"37,5",
"°C",
",",
"presión",
"arterial",
"de",
"116/57",
"mmHg",
",",
"pulso",
"de",
"76",
"l.p.m",
".",
"y",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"de",
"95%",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"reveló",
"pulmones",
"despejados",
"y",
"respiración",
"sin",
"dificultades",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"resultó",
"normal",
".",
"Las",
"radiografías",
"torácicas",
"mostraron",
"infiltrados",
"alveolares",
"bilaterales",
"parcheados",
"sin",
"consolidación",
"lobular",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"y",
"un",
"conjunto",
"de",
"pruebas",
"de",
"patógenos",
"respiratorios",
"dio",
"resultado",
"negativo",
"para",
"todos",
"ellos",
".",
"Además",
",",
"se",
"enviaron",
"muestras",
"de",
"frotis",
"orofaríngeos",
"y",
"nasofaríngeos",
"a",
"un",
"laboratorio",
"privado",
"externo",
"para",
"una",
"prueba",
"de",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"RT-PCR",
")",
"en",
"tiempo",
"real",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"monitorización",
"de",
"pulsioximetría",
",",
"instrucciones",
"de",
"aislamiento",
"domiciliario",
"y",
"precauciones",
"estrictas",
"en",
"caso",
"de",
"retorno",
".",
"\n",
"Durante",
"las",
"siguientes",
"24",
"horas",
",",
"el",
"paciente",
"sufrió",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"sensación",
"de",
"mareo",
"y",
"una",
"caída",
"de",
"la",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"hasta",
"alrededor",
"del",
"85%",
",",
"según",
"pulsioximetría",
".",
"Regresó",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"febril",
"(",
"temperatura",
"de",
"39,1",
"°C",
")",
",",
"con",
"ligera",
"taquicardia",
"(",
"102",
"l.p.m",
".",
")",
",",
"taquipnea",
"(",
"28",
"r.p.m",
".",
")",
"e",
"hipoxia",
"(",
"89%",
"en",
"aire",
"ambiental",
")",
".",
"Las",
"radiografías",
"torácicas",
"mostraron",
"un",
"aumento",
"de",
"los",
"infiltrados",
"alveolares",
"bilaterales",
",",
"mientras",
"que",
"un",
"hemograma",
"completo",
"reveló",
"linfocitopenia",
"(",
"cifra",
"de",
"linfocitos",
"de",
"0,7",
"K",
"/",
"mm3",
")",
".",
"Se",
"le",
"ingresó",
"con",
"oxigenoterapia",
"y",
"monitorización",
";",
"la",
"oxigenación",
"se",
"redujo",
"de",
"2",
"L",
"mediante",
"cánula",
"nasal",
"a",
"aire",
"ambiental",
".",
"Se",
"le",
"dio",
"de",
"alta",
"el",
"día",
"4",
"de",
"hospitalización",
"y",
"las",
"pruebas",
"externas",
"confirmaron",
"COVID-19",
"el",
"día",
"después",
"del",
"alta",
".",
"\n",
"Inicialmente",
",",
"evolucionó",
"bien",
"durante",
"la",
"convalecencia",
"en",
"su",
"domicilio",
",",
"pero",
"el",
"día",
"16",
"de",
"enfermedad",
",",
"empezó",
"a",
"sufrir",
"debilidad",
"y",
"entumecimiento",
"facial",
"derecho",
".",
"A",
"lo",
"largo",
"de",
"24",
"horas",
",",
"los",
"síntomas",
"pasaron",
"a",
"ser",
"bilaterales",
"y",
"culminaron",
"en",
"una",
"disartria",
"grave",
",",
"que",
"obligó",
"a",
"trasladarlo",
"a",
"urgencias",
".",
"El",
"paciente",
"también",
"refirió",
"hipogeusia",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"mostró",
"un",
"patrón",
"de",
"debilidad",
"motriz",
"facial",
"bilateral",
"inferior",
",",
"con",
"pares",
"craneales",
"normales",
",",
"fuerza",
"normal",
",",
"sensibilidad",
"en",
"todas",
"las",
"extremidades",
"y",
"reflejo",
"miotático",
"intacto",
".",
"Se",
"le",
"ingresó",
"para",
"su",
"observación",
"y",
"se",
"sometió",
"a",
"una",
"RMN",
"cerebral",
"y",
"de",
"los",
"huesos",
"temporales",
",",
"así",
"como",
"una",
"punción",
"lumbar",
"fluoroscópica",
"para",
"obtener",
"muestras",
"de",
"LCR",
".",
"El",
"LCR",
"dio",
"negativo",
"para",
"tinción",
"y",
"cultivos",
"bacterianos",
"y",
"reveló",
"valores",
"normales",
"de",
"glucosa",
"(",
"65",
"mg",
"/",
"dL",
")",
",",
"ausencia",
"de",
"leucocitos",
"y",
"ligera",
"proteinorraquia",
"(",
"49",
"mg",
"/",
"dL",
")",
".",
"Una",
"RMN",
"reveló",
"un",
"realce",
"anómalo",
"bilateral",
"de",
"los",
"nervios",
"facial",
"y",
"abducente",
",",
"así",
"como",
"del",
"nervio",
"motor",
"ocular",
"derecho",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"debilidad",
"facial",
"estable",
",",
"sin",
"empeoramiento",
"de",
"los",
"síntomas",
"y",
"una",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"del",
"99%",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"Se",
"acordó",
"un",
"seguimiento",
"ambulatorio",
"neurológico",
",",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"diversos",
"resultados",
"analíticos",
"serológicos",
"y",
"raquídeos",
".",
"El",
"día",
"19",
"de",
"enfermedad",
",",
"refirió",
"nueva",
"debilidad",
"bilateral",
"subjetiva",
"de",
"las",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"parestesia",
"bilateral",
"de",
"las",
"extremidades",
"superiores",
"y",
"debilidad",
"facial",
"persistente",
",",
"lo",
"que",
"llevó",
"a",
"su",
"reingreso",
"para",
"un",
"seguimiento",
"y",
"tratamiento",
"adicional",
".",
"Una",
"nueva",
"exploración",
"neurológica",
"no",
"reveló",
"cambios",
"en",
"la",
"debilidad",
"facial",
",",
"pero",
"sí",
"una",
"nueva",
"debilidad",
"bilateral",
"de",
"grado",
"4/5",
"en",
"los",
"deltoides",
"y",
"los",
"flexores",
"de",
"cadera",
",",
"así",
"como",
"arreflexia",
"difusa",
".",
"Una",
"RMN",
"raquídea",
"completa",
"no",
"reveló",
"anomalías",
"sospechosas",
"en",
"la",
"médula",
"espinal",
"ni",
"realces",
"anómalos",
"medulares",
"ni",
"de",
"la",
"cola",
"de",
"caballo",
".",
"Análisis",
"electromiográficos",
"y",
"de",
"conducción",
"nerviosa",
"mostraron",
"resultados",
"coherentes",
"con",
"una",
"polineuropatía",
"sensitivomotriz",
"aguda",
"con",
"características",
"desmielinizantes",
"y",
"axónicas",
".",
"\n",
"Por",
"razones",
"religiosas",
",",
"el",
"paciente",
"rechazó",
"tratamiento",
"con",
"inmunoglobulina",
"i.v",
".",
"y",
"se",
"sometió",
"a",
"un",
"tratamiento",
"con",
"5",
"ciclos",
"de",
"plasmaféresis",
",",
"bien",
"tolerada",
"y",
"con",
"ligera",
"mejora",
"de",
"la",
"debilidad",
"facial",
"y",
"la",
"parestesia",
".",
"Los",
"resultados",
"analíticos",
"de",
"LCR",
"y",
"serológicos",
"continuaron",
"negativos",
"excepto",
"por",
"virus",
"del",
"herpes",
"simple",
",",
"inmunoglobulina",
"G",
"e",
"inmunoglobulina",
"M",
";",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"para",
"rehabilitación",
"en",
"hospitalización",
"general",
".",
"Rechazó",
"una",
"nueva",
"punción",
"lumbar",
"antes",
"del",
"alta",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos un caso clínico de un niño de 2 años de edad que presenta anafilaxia con la ingesta de lentejas. Como antecedentes destaca alergia a la proteína de leche de vaca, alergia al huevo, piel atópica y rinitis alérgica. A los 8 meses de vida con la ingesta de lentejas presenta de forma súbita urticaria con tos y dificultad respiratoria que se autolimita a los 10-20 minutos sin acudir a ningún centro de salud. Posteriormente explican urticaria con la ingesta de garbanzos y judías blancas. No reacción con cacahuetes, guisantes ni avellana.
En el estudio alergológico destaca eosinofilia de 4.5%, IgE total de 859 KU/L, IgE específica (KU/L) lentejas 32.3, garbanzo 16.7, alfa-lactoalbúmina 25.5, betalactoglobulina 25.9, caseína 43.5, ovomucoide 2.29, ovoalbúmina 17. Prick test cutáneo positivo: D. pteronyssinus, D. farinae, ovoalbúmina, beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina y lenteja. Negativo para judia blanca, garbanzos y frutos secos. En el ISAC salen las proteínas de almacenamiento tipo vicilinas Ara h 1 0.7 ISU-E y Cor a 9 0.5 ISU-E. Pendiente de prueba de provocación oral a judía blanca y garbanzos. | [
"Presentamos",
"un",
"caso",
"clínico",
"de",
"un",
"niño",
"de",
"2",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"presenta",
"anafilaxia",
"con",
"la",
"ingesta",
"de",
"lentejas",
".",
"Como",
"antecedentes",
"destaca",
"alergia",
"a",
"la",
"proteína",
"de",
"leche",
"de",
"vaca",
",",
"alergia",
"al",
"huevo",
",",
"piel",
"atópica",
"y",
"rinitis",
"alérgica",
".",
"A",
"los",
"8",
"meses",
"de",
"vida",
"con",
"la",
"ingesta",
"de",
"lentejas",
"presenta",
"de",
"forma",
"súbita",
"urticaria",
"con",
"tos",
"y",
"dificultad",
"respiratoria",
"que",
"se",
"autolimita",
"a",
"los",
"10-20",
"minutos",
"sin",
"acudir",
"a",
"ningún",
"centro",
"de",
"salud",
".",
"Posteriormente",
"explican",
"urticaria",
"con",
"la",
"ingesta",
"de",
"garbanzos",
"y",
"judías",
"blancas",
".",
"No",
"reacción",
"con",
"cacahuetes",
",",
"guisantes",
"ni",
"avellana",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"estudio",
"alergológico",
"destaca",
"eosinofilia",
"de",
"4.5%",
",",
"IgE",
"total",
"de",
"859",
"KU",
"/",
"L",
",",
"IgE",
"específica",
"(",
"KU",
"/",
"L",
")",
"lentejas",
"32.3",
",",
"garbanzo",
"16.7",
",",
"alfa-lactoalbúmina",
"25.5",
",",
"betalactoglobulina",
"25.9",
",",
"caseína",
"43.5",
",",
"ovomucoide",
"2.29",
",",
"ovoalbúmina",
"17",
".",
"Prick",
"test",
"cutáneo",
"positivo",
":",
"D.",
"pteronyssinus",
",",
"D.",
"farinae",
",",
"ovoalbúmina",
",",
"beta-lactoglobulina",
",",
"alfa-lactoalbúmina",
"y",
"lenteja",
".",
"Negativo",
"para",
"judia",
"blanca",
",",
"garbanzos",
"y",
"frutos",
"secos",
".",
"En",
"el",
"ISAC",
"salen",
"las",
"proteínas",
"de",
"almacenamiento",
"tipo",
"vicilinas",
"Ara",
"h",
"1",
"0.7",
"ISU-E",
"y",
"Cor",
"a",
"9",
"0.5",
"ISU-E.",
"Pendiente",
"de",
"prueba",
"de",
"provocación",
"oral",
"a",
"judía",
"blanca",
"y",
"garbanzos",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2
] |
Varón de 57 años con antecedentes de artritis reumatoidea tratado con medicamentos inmunosupresores (Prednisona y Metotrexato), quien cursa con cuadro de disnea de aumento progresivo y tos seca en los ultimos 6 meses.
Sin baja de peso, sudoración nocturna ni hemoptisis.
Se solicita Rx de tórax.
Opacidades nodulares de contornos mal definidos en ambos campos pulmonares. Artroplastia de hombros.
Focos de consolidación con broncograma aéreo y vidrio esmerilado en la periferia. No hay adenopatías ni derrame pleural.
Focos de consolidación que muestran aumento de tamaño y confluencia en el periodo de 1 mes.
Diagnósticos diferenciales
• Toxicidad por drogas (Metotrexato).
• Infección micótica (Aspergillus, Histoplasma, Blastomycosis).
• Neumonia Atípica (Mycoplasma).
• Sarcoidosis.
• Tuberculosis.
• Embolia séptica
Otros hallazgos
Cultivo negativo para bacterias y hongos.
BAL negativo para bacilos ácido-alcohol resistentes, CMV, HSV, legionella, Pneumocystis, Adenovirus.
Antígeno para Histoplasma en orinapositivo.
Resultado de la Biopsia
Se realiza biopsia pulmonar que demuestra granulomas necrotizantes con pequeňaslevaduras que confirmaron Histoplasmosis pulmonar.
PATOLOGIA
Biopsia transbronquialdel lóbulo inferior derecho.
-Neumonía organizada parcheada con leve inflamación intersticial aguda y crónica.
-Ganulomasaislados pobremente formados.
-Numerosas formaciones de levaduras, consistentes con Histoplasma, aparentemente con macrófagos alveolares.
Biopsia transbronquialdel lóbulo inferior derecho.
-Neumonía organizada parcheada con leve inflamación intersticial aguda y crónica.
-Granulomas aislados pobremente formados.
-Numerosas formaciones de levaduras, consistentes con Histoplasma, aparentemente con macrófagos alveolares.
Diagnóstico Final
Histoplasmosis | [
"Varón",
"de",
"57",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"artritis",
"reumatoidea",
"tratado",
"con",
"medicamentos",
"inmunosupresores",
"(",
"Prednisona",
"y",
"Metotrexato",
")",
",",
"quien",
"cursa",
"con",
"cuadro",
"de",
"disnea",
"de",
"aumento",
"progresivo",
"y",
"tos",
"seca",
"en",
"los",
"ultimos",
"6",
"meses",
".",
"\n",
"Sin",
"baja",
"de",
"peso",
",",
"sudoración",
"nocturna",
"ni",
"hemoptisis",
".",
"\n",
"Se",
"solicita",
"Rx",
"de",
"tórax",
".",
"\n\n",
"Opacidades",
"nodulares",
"de",
"contornos",
"mal",
"definidos",
"en",
"ambos",
"campos",
"pulmonares",
".",
"Artroplastia",
"de",
"hombros",
".",
"\n\n",
"Focos",
"de",
"consolidación",
"con",
"broncograma",
"aéreo",
"y",
"vidrio",
"esmerilado",
"en",
"la",
"periferia",
".",
"No",
"hay",
"adenopatías",
"ni",
"derrame",
"pleural",
".",
"\n\n",
"Focos",
"de",
"consolidación",
"que",
"muestran",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"y",
"confluencia",
"en",
"el",
"periodo",
"de",
"1",
"mes",
".",
"\n\n",
"Diagnósticos",
"diferenciales",
"\n",
"•",
"Toxicidad",
"por",
"drogas",
"(",
"Metotrexato",
")",
".",
"\n",
"•",
"Infección",
"micótica",
"(",
"Aspergillus",
",",
"Histoplasma",
",",
"Blastomycosis",
")",
".",
"\n",
"•",
"Neumonia",
"Atípica",
"(",
"Mycoplasma",
")",
".",
"\n",
"•",
"Sarcoidosis",
".",
"\n",
"•",
"Tuberculosis",
".",
"\n",
"•",
"Embolia",
"séptica",
"\n\n",
"Otros",
"hallazgos",
"\n",
"Cultivo",
"negativo",
"para",
"bacterias",
"y",
"hongos",
".",
"\n",
"BAL",
"negativo",
"para",
"bacilos",
"ácido-alcohol",
"resistentes",
",",
"CMV",
",",
"HSV",
",",
"legionella",
",",
"Pneumocystis",
",",
"Adenovirus",
".",
"\n",
"Antígeno",
"para",
"Histoplasma",
"en",
"orinapositivo",
".",
"\n\n",
"Resultado",
"de",
"la",
"Biopsia",
"\n",
"Se",
"realiza",
"biopsia",
"pulmonar",
"que",
"demuestra",
"granulomas",
"necrotizantes",
"con",
"pequeňaslevaduras",
"que",
"confirmaron",
"Histoplasmosis",
"pulmonar",
".",
"\n\n",
"PATOLOGIA",
"\n",
"Biopsia",
"transbronquialdel",
"lóbulo",
"inferior",
"derecho",
".",
"\n",
"-Neumonía",
"organizada",
"parcheada",
"con",
"leve",
"inflamación",
"intersticial",
"aguda",
"y",
"crónica",
".",
"\n",
"-Ganulomasaislados",
"pobremente",
"formados",
".",
"\n",
"-Numerosas",
"formaciones",
"de",
"levaduras",
",",
"consistentes",
"con",
"Histoplasma",
",",
"aparentemente",
"con",
"macrófagos",
"alveolares",
".",
"\n\n",
"Biopsia",
"transbronquialdel",
"lóbulo",
"inferior",
"derecho",
".",
"\n",
"-Neumonía",
"organizada",
"parcheada",
"con",
"leve",
"inflamación",
"intersticial",
"aguda",
"y",
"crónica",
".",
"\n",
"-Granulomas",
"aislados",
"pobremente",
"formados",
".",
"\n",
"-Numerosas",
"formaciones",
"de",
"levaduras",
",",
"consistentes",
"con",
"Histoplasma",
",",
"aparentemente",
"con",
"macrófagos",
"alveolares",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"Final",
"\n",
"Histoplasmosis"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Heridas ulcerosas en el pene.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 21 años.
Niega alergias medicamentosas.
No presenta antecedentes medicoquirúrgicos. No precisa tratamiento habitual.
Enfermedad actual: acude por lesiones ulcerosas en glande pruriginosas y no dolorosas, afebril. Refiere que hace 2 meses mantuvo relación sexual sin barrera de protección.
El paciente presenta buen estado general, consciente, orientado, colaborador, bien hidratado y perfundido, normocoloreado, eupneico en reposo.
Exploración genital: Adenopatía única de 1.5 cm de diámetro inguinal derecha.
Varias lesiones milimétricas en la base del glande, tipo granulomatosas, ulceradas en el centro de 3-4 mm de diámetro no dolorosa a la manipulación.
Pruebas complementarias:
Analítica: normalidad de las 3 líneas celulares y de la bioquímica incluyendo función renal y proteína C reactiva.
Serología: positivo para sífilis y gonorrea, y posible infección hepatitis B (aticuerpos positivos, antígenos pendiente de recibir), y primera serología para VIH negativa (pendiente de realizar la segunda serología), hepatitis C negativa.
Enfoque familiar y comunitario
Varón soltero, homosexual, sin pareja sexual estable, universitario.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Sífilis y gonorrea.
Posible hepatitis B (Ac VHB negativos, a la espera de resultados de Ag VHB).
Primera serología para infección por VIH negativa, a la espera de realización de una segunda serología dentro de 6 meses para comprobar si presenta seroconversión o no.
Diagnostico diferencial:
ETS: chancro blando, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital, papiloma humano, moluscos contagiosos.
Lesiones inflamatorias: síndrome (Sd) de Behcet, Sd Reiter, psoriasis.
Neoplasias: eritroplasia de Queyrat, basotelioma, carcinoma espinocelular, melanoma maligno.
Plan de acción y evolución
Se administra 2.4 millones UI dosis única intramuscular.
Se deriva a Consulta Externa de Medicina Interna para continuar con estudio y tratamiento si fuera necesario.
Se comunica a la unidad de preventiva dado que se trata de Enfermedades de Declaración Obligatoria para el estudio y si fuera necesario el tratamiento de las parejas sexuales del paciente. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Heridas",
"ulcerosas",
"en",
"el",
"pene",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Varón",
"de",
"21",
"años",
".",
"\n",
"Niega",
"alergias",
"medicamentosas",
".",
"\n",
"No",
"presenta",
"antecedentes",
"medicoquirúrgicos",
".",
"No",
"precisa",
"tratamiento",
"habitual",
".",
"\n",
"Enfermedad",
"actual",
":",
"acude",
"por",
"lesiones",
"ulcerosas",
"en",
"glande",
"pruriginosas",
"y",
"no",
"dolorosas",
",",
"afebril",
".",
"Refiere",
"que",
"hace",
"2",
"meses",
"mantuvo",
"relación",
"sexual",
"sin",
"barrera",
"de",
"protección",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
",",
"orientado",
",",
"colaborador",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
",",
"normocoloreado",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
".",
"\n",
"Exploración",
"genital",
":",
"Adenopatía",
"única",
"de",
"1.5",
"cm",
"de",
"diámetro",
"inguinal",
"derecha",
".",
"\n",
"Varias",
"lesiones",
"milimétricas",
"en",
"la",
"base",
"del",
"glande",
",",
"tipo",
"granulomatosas",
",",
"ulceradas",
"en",
"el",
"centro",
"de",
"3-4",
"mm",
"de",
"diámetro",
"no",
"dolorosa",
"a",
"la",
"manipulación",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"Analítica",
":",
"normalidad",
"de",
"las",
"3",
"líneas",
"celulares",
"y",
"de",
"la",
"bioquímica",
"incluyendo",
"función",
"renal",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
".",
"\n",
"Serología",
":",
"positivo",
"para",
"sífilis",
"y",
"gonorrea",
",",
"y",
"posible",
"infección",
"hepatitis",
"B",
"(",
"aticuerpos",
"positivos",
",",
"antígenos",
"pendiente",
"de",
"recibir",
")",
",",
"y",
"primera",
"serología",
"para",
"VIH",
"negativa",
"(",
"pendiente",
"de",
"realizar",
"la",
"segunda",
"serología",
")",
",",
"hepatitis",
"C",
"negativa",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Varón",
"soltero",
",",
"homosexual",
",",
"sin",
"pareja",
"sexual",
"estable",
",",
"universitario",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"listado",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"Sífilis",
"y",
"gonorrea",
".",
"\n",
"Posible",
"hepatitis",
"B",
"(",
"Ac",
"VHB",
"negativos",
",",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"resultados",
"de",
"Ag",
"VHB",
")",
".",
"\n",
"Primera",
"serología",
"para",
"infección",
"por",
"VIH",
"negativa",
",",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"realización",
"de",
"una",
"segunda",
"serología",
"dentro",
"de",
"6",
"meses",
"para",
"comprobar",
"si",
"presenta",
"seroconversión",
"o",
"no",
".",
"\n\n",
"Diagnostico",
"diferencial",
":",
"\n",
"ETS",
":",
"chancro",
"blando",
",",
"granuloma",
"inguinal",
",",
"linfogranuloma",
"venéreo",
",",
"herpes",
"genital",
",",
"papiloma",
"humano",
",",
"moluscos",
"contagiosos",
".",
"\n",
"Lesiones",
"inflamatorias",
":",
"síndrome",
"(",
"Sd",
")",
"de",
"Behcet",
",",
"Sd",
"Reiter",
",",
"psoriasis",
".",
"\n",
"Neoplasias",
":",
"eritroplasia",
"de",
"Queyrat",
",",
"basotelioma",
",",
"carcinoma",
"espinocelular",
",",
"melanoma",
"maligno",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"administra",
"2.4",
"millones",
"UI",
"dosis",
"única",
"intramuscular",
".",
"\n",
"Se",
"deriva",
"a",
"Consulta",
"Externa",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"para",
"continuar",
"con",
"estudio",
"y",
"tratamiento",
"si",
"fuera",
"necesario",
".",
"\n",
"Se",
"comunica",
"a",
"la",
"unidad",
"de",
"preventiva",
"dado",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"Enfermedades",
"de",
"Declaración",
"Obligatoria",
"para",
"el",
"estudio",
"y",
"si",
"fuera",
"necesario",
"el",
"tratamiento",
"de",
"las",
"parejas",
"sexuales",
"del",
"paciente",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2
] |
Niña de 10 años de edad con antecedentes de hipercalcemia idiopática, litiasis renal e hipertensión, que es asistida por el servicio de nefrología desde los 6 años y tratada con hidroclorotiazida, citrato de potasio y vitamina D. Fue derivada para evaluar una erupción purpúrica en los miembros inferiores de 20 días de evolución.
Al examen físico se observó la presencia de máculas eritematosas cubiertas por múltiples petequias que aparecieron progresivamente, con distribución simétrica en los miembros inferiores, y posteriormente en ambos miembros superiores en los dos días previos a la consulta, respeto de las palmas y las plantas. No refirió síntomas asociados.
Se solicitaron hemograma, coagulograma, eritrosedimentación, examen de orina, hepatograma y función renal que resultaron normales, además de serologías virales (parvovirus B19, hepatitis B y C) y exudado de fauces, que fueron negativos.
Las lesiones involucionaron al cabo de cuatro meses aproximadamente. | [
"Niña",
"de",
"10",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hipercalcemia",
"idiopática",
",",
"litiasis",
"renal",
"e",
"hipertensión",
",",
"que",
"es",
"asistida",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"nefrología",
"desde",
"los",
"6",
"años",
"y",
"tratada",
"con",
"hidroclorotiazida",
",",
"citrato",
"de",
"potasio",
"y",
"vitamina",
"D.",
"Fue",
"derivada",
"para",
"evaluar",
"una",
"erupción",
"purpúrica",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
"de",
"20",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"\n",
"Al",
"examen",
"físico",
"se",
"observó",
"la",
"presencia",
"de",
"máculas",
"eritematosas",
"cubiertas",
"por",
"múltiples",
"petequias",
"que",
"aparecieron",
"progresivamente",
",",
"con",
"distribución",
"simétrica",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
",",
"y",
"posteriormente",
"en",
"ambos",
"miembros",
"superiores",
"en",
"los",
"dos",
"días",
"previos",
"a",
"la",
"consulta",
",",
"respeto",
"de",
"las",
"palmas",
"y",
"las",
"plantas",
".",
"No",
"refirió",
"síntomas",
"asociados",
".",
"\n",
"Se",
"solicitaron",
"hemograma",
",",
"coagulograma",
",",
"eritrosedimentación",
",",
"examen",
"de",
"orina",
",",
"hepatograma",
"y",
"función",
"renal",
"que",
"resultaron",
"normales",
",",
"además",
"de",
"serologías",
"virales",
"(",
"parvovirus",
"B19",
",",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
")",
"y",
"exudado",
"de",
"fauces",
",",
"que",
"fueron",
"negativos",
".",
"\n",
"Las",
"lesiones",
"involucionaron",
"al",
"cabo",
"de",
"cuatro",
"meses",
"aproximadamente",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente: VIH/sida ingresado en el Hospital del Instituto de Medicina Tropical ̈Pedro Kourí ̈ por presentar síntomas respiratorios bajos con interposición líquida.
Muestra y condiciones de cultivo: el líquido pleural se inoculó en medio agar sangre (Biocen, Cuba) enriquecido con sangre de carnero 5 %, agar MacConkey (Biocen). Los medios inoculados se incubaron a 35 oC durante 24-48 h. Posteriormente, el medio agar sangre fue incubado a temperatura ambiente (TA) por 5 d adicionales. Una vez concluida la incubación, se realizó la lectura y a continuación la tinción de Gram, observación microscópica y pruebas bioquímicas.
Pruebas bioquímicas: se realizó la hidrólisis de la esculina, citocromo oxidasa, catalasa, ureasa y factor equi según lo descrito por Prescott en 1991.
Extracción de ADN: una azada del cultivo del líquido pleural proveniente del paciente se introdujo en un vial estéril de 1,5 mL, al cual se le adicionó 400 mL de agua destilada estéril. Posteriormente, el contenido se incubó a 80 oC por 15 min en un baño termostatado.8 El homogenizado obtenido de la ruptura celular fue utilizado para la PCR.
PCR: se amplificó un fragmento de 439 pares de base (pb) del gen que codifica para la proteína de choque térmico de 65 kDa (HSP) del género Mycobacterium conservada en microorganismos del orden Actinomycetales.8 Se tomaron 5 μL del homogenizado previamente obtenido y se le adicionaron 45 μL de volumen de reacción de amplificación que contenía: Tris/HCl (pH 8,3) 10 mM, KCl 50 mM, MgCl2 1,5 mM, desoxirribonucleótidos (dNTP) 200 μM, cebadores TB11(5 ́-ACCAACGATGGTGTGTCCAT-3 ́) y TB12 (5 ́-CTTGTCGAACCGCATACCCT-3 ́) 0,4 μM, 2 unidades de Taq ADN polimerasa (Bioline, Londres, Reino Unido). El perfil de amplificación se llevó a cabo según lo descrito por Steingrube y otros.
Para la detección de los productos amplificados se analizaron 12 μL de cada mezcla resultante mediante electroforesis en gel de agarosa 1,2 % con solución reguladora de Tris-Borato-EDTA (89 mM Tris, 89 mM Borato, 2mM EDTA). La electroforesis se realizó a 80 V por 1 h. Los resultados se visualizaron en un transiluminador ultravioleta (Macrovue 2011, LKB, Suecia) y luego se fotografiaron con una cámara digital Power Shot G6 (Cannon, Japón).
En las reacciones de amplificación se empleó como control positivo ADN extraído del cultivo de una cepa de M. tuberculosis (H37Rv) y agua destilada estéril como control negativo.
PCR-RFLP: los productos de la PCR se dividieron en 2 alícuotas, que fueron utilizadas para el análisis de los patrones de restricción con las enzimas BstE II (New England Biolabs, Reino Unido) y Hinf I (New England Biolabs, Reino Unido). Las condiciones del análisis de restricción y del resto del protocolo se llevó a cabo según lo descrito por Steingrube y otros.
Después de 24 h de inocular el líquido pleural del paciente en el medio agar MacConkey no se obtuvo ningún crecimiento bacteriano. En el medio agar sangre se observó un crecimiento de colonias de 1-2 mm de diámetro, las cuales fueron indistinguibles. A las 48 h de incubación de la muestra, se observaron colonias redondas, con apariencia irregular, lisas, semitransparentes, brillantes, mucoides, y unidas. Luego de 5 d de incubación a temperatura ambiente, las colonias variaron de tamaño (2-4 mm de diámetro) y mostraron un pigmento color salmón. Cuando se realizó la tinción de Gram, esta mostró cocobacilos, grampositivos y pleomórficos.
Los resultados de las pruebas bioquímicas realizadas al cultivo del líquido pleural se muestran en la tabla. El análisis en su conjunto, sugiere una posible infección por R. equi en el paciente analizado. Sin embargo, un elemento esencial y confirmatorio para demostrar la infección por este microorganismo es la presencia del factor equi, el cual resultó negativo en la muestra analizada. Para demostrar la presencia de R. equi en el material estudiado, se requirió de un proceder adicional, la utilización de métodos moleculares.
La PCR del fragmento de 439 pb del gen que codifica para la proteína HSP fue exitosamente amplificada a partir del cultivo del líquido pleural del paciente. Este resultado no es concluyente de infección por R. equi, porque solo brinda información de que el microorganismo pertenece al orden Actinomycetales. Sin embargo, los resultados obtenidos demostraron la presencia de R. equi cuando se realizó la restricción enzimática empleando las enzimas BstE II y Hinf I al producto de PCR. En la muestra analizada se obtuvo 1 banda amplificada de 439 pb al emplear BstE II y 2 bandas 310/70 pb para Hinf I; los patrones de restricción coincidieron con el algoritmo descrito por Steingrube y otros. | [
"Paciente",
":",
"VIH",
"/",
"sida",
"ingresado",
"en",
"el",
"Hospital",
"del",
"Instituto",
"de",
"Medicina",
"Tropical",
" ",
"̈Pedro",
"Kourí",
"̈",
"por",
"presentar",
"síntomas",
"respiratorios",
"bajos",
"con",
"interposición",
"líquida",
".",
"\n\n",
"Muestra",
"y",
"condiciones",
"de",
"cultivo",
":",
"el",
"líquido",
"pleural",
"se",
"inoculó",
"en",
"medio",
"agar",
"sangre",
"(",
"Biocen",
",",
"Cuba",
")",
"enriquecido",
"con",
"sangre",
"de",
"carnero",
"5",
"%",
",",
"agar",
"MacConkey",
"(",
"Biocen",
")",
".",
"Los",
"medios",
"inoculados",
"se",
"incubaron",
"a",
"35",
"oC",
"durante",
"24-48",
"h.",
"Posteriormente",
",",
"el",
"medio",
"agar",
"sangre",
"fue",
"incubado",
"a",
"temperatura",
"ambiente",
"(",
"TA",
")",
"por",
"5",
"d",
"adicionales",
".",
"Una",
"vez",
"concluida",
"la",
"incubación",
",",
"se",
"realizó",
"la",
"lectura",
"y",
"a",
"continuación",
"la",
"tinción",
"de",
"Gram",
",",
"observación",
"microscópica",
"y",
"pruebas",
"bioquímicas",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"bioquímicas",
":",
"se",
"realizó",
"la",
"hidrólisis",
"de",
"la",
"esculina",
",",
"citocromo",
"oxidasa",
",",
"catalasa",
",",
"ureasa",
"y",
"factor",
"equi",
"según",
"lo",
"descrito",
"por",
"Prescott",
"en",
"1991",
".",
"\n\n",
"Extracción",
"de",
"ADN",
":",
"una",
"azada",
"del",
"cultivo",
"del",
"líquido",
"pleural",
"proveniente",
"del",
"paciente",
"se",
"introdujo",
"en",
"un",
"vial",
"estéril",
"de",
"1,5",
"mL",
",",
"al",
"cual",
"se",
"le",
"adicionó",
"400",
"mL",
"de",
"agua",
"destilada",
"estéril",
".",
"Posteriormente",
",",
"el",
"contenido",
"se",
"incubó",
"a",
"80",
"oC",
"por",
"15",
"min",
"en",
"un",
"baño",
"termostatado.8",
"El",
"homogenizado",
"obtenido",
"de",
"la",
"ruptura",
"celular",
"fue",
"utilizado",
"para",
"la",
"PCR",
".",
"\n\n",
"PCR",
":",
"se",
"amplificó",
"un",
"fragmento",
"de",
"439",
"pares",
"de",
"base",
"(",
"pb",
")",
"del",
"gen",
"que",
"codifica",
"para",
"la",
"proteína",
"de",
"choque",
"térmico",
"de",
"65",
"kDa",
"(",
"HSP",
")",
"del",
"género",
"Mycobacterium",
"conservada",
"en",
"microorganismos",
"del",
"orden",
"Actinomycetales.8",
"Se",
"tomaron",
"5",
"μL",
"del",
"homogenizado",
"previamente",
"obtenido",
"y",
"se",
"le",
"adicionaron",
"45",
"μL",
"de",
"volumen",
"de",
"reacción",
"de",
"amplificación",
"que",
"contenía",
":",
"Tris",
"/",
"HCl",
"(",
"pH",
"8,3",
")",
"10",
"mM",
",",
"KCl",
"50",
"mM",
",",
"MgCl2",
"1,5",
"mM",
",",
"desoxirribonucleótidos",
"(",
"dNTP",
")",
"200",
"μM",
",",
"cebadores",
"TB11(5",
"́-ACCAACGATGGTGTGTCCAT-3",
"́",
")",
"y",
"TB12",
"(",
"5",
"́-CTTGTCGAACCGCATACCCT-3",
"́",
")",
"0,4",
"μM",
",",
"2",
"unidades",
"de",
"Taq",
"ADN",
"polimerasa",
"(",
"Bioline",
",",
"Londres",
",",
"Reino",
"Unido",
")",
".",
"El",
"perfil",
"de",
"amplificación",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
"según",
"lo",
"descrito",
"por",
"Steingrube",
"y",
"otros",
".",
"\n\n",
"Para",
"la",
"detección",
"de",
"los",
"productos",
"amplificados",
"se",
"analizaron",
"12",
"μL",
"de",
"cada",
"mezcla",
"resultante",
"mediante",
"electroforesis",
"en",
"gel",
"de",
"agarosa",
"1,2",
"%",
"con",
"solución",
"reguladora",
"de",
"Tris-Borato-EDTA",
"(",
"89",
"mM",
"Tris",
",",
"89",
"mM",
"Borato",
",",
"2mM",
"EDTA",
")",
".",
"La",
"electroforesis",
"se",
"realizó",
"a",
"80",
"V",
"por",
"1",
"h.",
"Los",
"resultados",
"se",
"visualizaron",
"en",
"un",
"transiluminador",
"ultravioleta",
"(",
"Macrovue",
"2011",
",",
"LKB",
",",
"Suecia",
")",
"y",
"luego",
"se",
"fotografiaron",
"con",
"una",
"cámara",
"digital",
"Power",
"Shot",
"G6",
"(",
"Cannon",
",",
"Japón",
")",
".",
"\n\n",
"En",
"las",
"reacciones",
"de",
"amplificación",
"se",
"empleó",
"como",
"control",
"positivo",
"ADN",
"extraído",
"del",
"cultivo",
"de",
"una",
"cepa",
"de",
"M.",
"tuberculosis",
"(",
"H37Rv",
")",
"y",
"agua",
"destilada",
"estéril",
"como",
"control",
"negativo",
".",
"\n\n",
"PCR-RFLP",
":",
"los",
"productos",
"de",
"la",
"PCR",
"se",
"dividieron",
"en",
"2",
"alícuotas",
",",
"que",
"fueron",
"utilizadas",
"para",
"el",
"análisis",
"de",
"los",
"patrones",
"de",
"restricción",
"con",
"las",
"enzimas",
"BstE",
"II",
"(",
"New",
"England",
"Biolabs",
",",
"Reino",
"Unido",
")",
"y",
"Hinf",
"I",
"(",
"New",
"England",
"Biolabs",
",",
"Reino",
"Unido",
")",
".",
"Las",
"condiciones",
"del",
"análisis",
"de",
"restricción",
"y",
"del",
"resto",
"del",
"protocolo",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
"según",
"lo",
"descrito",
"por",
"Steingrube",
"y",
"otros",
".",
"\n\n",
"Después",
"de",
"24",
"h",
"de",
"inocular",
"el",
"líquido",
"pleural",
"del",
"paciente",
"en",
"el",
"medio",
"agar",
"MacConkey",
"no",
"se",
"obtuvo",
"ningún",
"crecimiento",
"bacteriano",
".",
"En",
"el",
"medio",
"agar",
"sangre",
"se",
"observó",
"un",
"crecimiento",
"de",
"colonias",
"de",
"1-2",
"mm",
"de",
"diámetro",
",",
"las",
"cuales",
"fueron",
"indistinguibles",
".",
"A",
"las",
"48",
"h",
"de",
"incubación",
"de",
"la",
"muestra",
",",
"se",
"observaron",
"colonias",
"redondas",
",",
"con",
"apariencia",
"irregular",
",",
"lisas",
",",
"semitransparentes",
",",
"brillantes",
",",
"mucoides",
",",
"y",
"unidas",
".",
"Luego",
"de",
"5",
"d",
"de",
"incubación",
"a",
"temperatura",
"ambiente",
",",
"las",
"colonias",
"variaron",
"de",
"tamaño",
"(",
"2-4",
"mm",
"de",
"diámetro",
")",
"y",
"mostraron",
"un",
"pigmento",
"color",
"salmón",
".",
"Cuando",
"se",
"realizó",
"la",
"tinción",
"de",
"Gram",
",",
"esta",
"mostró",
"cocobacilos",
",",
"grampositivos",
"y",
"pleomórficos",
".",
"\n\n",
"Los",
"resultados",
"de",
"las",
"pruebas",
"bioquímicas",
"realizadas",
"al",
"cultivo",
"del",
"líquido",
"pleural",
"se",
"muestran",
"en",
"la",
"tabla",
".",
"El",
"análisis",
"en",
"su",
"conjunto",
",",
"sugiere",
"una",
"posible",
"infección",
"por",
"R.",
"equi",
"en",
"el",
"paciente",
"analizado",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"un",
"elemento",
"esencial",
"y",
"confirmatorio",
"para",
"demostrar",
"la",
"infección",
"por",
"este",
"microorganismo",
"es",
"la",
"presencia",
"del",
"factor",
"equi",
",",
"el",
"cual",
"resultó",
"negativo",
"en",
"la",
"muestra",
"analizada",
".",
"Para",
"demostrar",
"la",
"presencia",
"de",
"R.",
"equi",
"en",
"el",
"material",
"estudiado",
",",
"se",
"requirió",
"de",
"un",
"proceder",
"adicional",
",",
"la",
"utilización",
"de",
"métodos",
"moleculares",
".",
"\n\n",
"La",
"PCR",
"del",
"fragmento",
"de",
"439",
"pb",
"del",
"gen",
"que",
"codifica",
"para",
"la",
"proteína",
"HSP",
"fue",
"exitosamente",
"amplificada",
"a",
"partir",
"del",
"cultivo",
"del",
"líquido",
"pleural",
"del",
"paciente",
".",
"Este",
"resultado",
"no",
"es",
"concluyente",
"de",
"infección",
"por",
"R.",
"equi",
",",
"porque",
"solo",
"brinda",
"información",
"de",
"que",
"el",
"microorganismo",
"pertenece",
"al",
"orden",
"Actinomycetales",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"los",
"resultados",
"obtenidos",
"demostraron",
"la",
"presencia",
"de",
"R.",
"equi",
"cuando",
"se",
"realizó",
"la",
"restricción",
"enzimática",
"empleando",
"las",
"enzimas",
"BstE",
"II",
"y",
"Hinf",
"I",
"al",
"producto",
"de",
"PCR",
".",
"En",
"la",
"muestra",
"analizada",
"se",
"obtuvo",
"1",
"banda",
"amplificada",
"de",
"439",
"pb",
"al",
"emplear",
"BstE",
"II",
"y",
"2",
"bandas",
"310/70",
"pb",
"para",
"Hinf",
"I",
";",
"los",
"patrones",
"de",
"restricción",
"coincidieron",
"con",
"el",
"algoritmo",
"descrito",
"por",
"Steingrube",
"y",
"otros",
"."
] | [
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se presenta el caso de una mujer de 25 años que acude a Urgencias por un cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por tos no productiva y ruidos respiratorios, sin fiebre u otra sintomatología acompañante. Como antecedentes a destacar, reside en ámbito urbano y tiene contacto con animales domésticos (canario y perros). No presenta alergias medicamentosas ni antecedentes familiares ni personales de interés, salvo tabaquismo activo de 7 paquetes/año.
En radiografía de tórax realizada en el Servicio de Urgencias del centro hospitalario al que consulta, se aprecia lesión redondeada en lóbulo superior derecho y ante la clínica respiratoria presentada, con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, inicia tratamiento con levofloxacino 500 mg cada 24 horas. Tras 7 días de tratamiento desaparece la sintomatología.
La paciente fue revisada en consultas externas de Neumología de otro centro. En radiografía de tórax de control que se realizó un mes posterior al inicio del cuadro se observa la persistencia de la imagen redondeada, bien delimitada, de unos 3 cm de diámetro, situada en lóbulo superior derecho, por lo que se inicia estudio de nódulo pulmonar solitario (NPS).
Diagnóstico diferencial
El NPS se define radiológicamente como una única lesión pulmonar intraparenquimatosa, redondeada u ovalada, de bordes bien definidos y con un diámetro no mayor a 3 cm. Puede ser la forma de presentación tanto de procesos benignos como malignos, constituyendo un desafío diagnóstico. A continuación se discute el diagnóstico diferencial del NPS:
Causas malignas (40-50%)
1. Neoplasia primaria de pulmón. El adenocarcinoma es el subtipo histológico que se presenta de forma más frecuente como NPS, representando el 30-50% de las lesiones malignas, seguido del carcinoma de células escamosas con el 10-37%. Los tumores carcinoides son típicamente endobronquiales. Sin embargo, un 20% se presenta como NPS periférico con bordes bien definidos.
2. Metástasis pulmonares. Aunque se presentan comúnmente como nódulos pulmonares múltiples, también pueden presentarse como NPS como en el caso de melanoma, sarcoma y carcinomas de colon, mama, riñón y testículo. Corresponde a menos del 10% del total de los NPS.
3. Otros: linfoma primario extraganglionar, plasmocitoma, schwannoma.
Causas benignas (50-60%)
1. Infecciosas. Los granulomas infecciosos causan aproximadamente el 80% de los NPS benignos. La tuberculosis y las infecciones fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis y blastomicosis) pueden ser el origen de éstos. Otras causas infecciosas menos comunes son los abscesos bacterianos, el aspergiloma y la infección por Pneumocystis jirovecii.
2. Tumores benignos. Los hamartomas causan el 10% de los nódulos benignos pulmonares. Otras causas menos comunes son fibromas, lipomas, leiomiomas, hemangiomas, amiloidoma y neumocitoma.
3. Vasculares. Entre ellas, malformaciones arteriovenosas, contusiones e infartos pulmonares.
4. Inflamatorias. A destacar como causa de NPS las siguientes enfermedades sistémicas:
• Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide
• Sarcoidosis
5. Malformaciones congénitas como el quiste broncogénico. Centrándonos en nuestro caso, nos encontramos ante una paciente joven, en principio inmunocompetente, sin antecedentes familiares ni personales de enfermedad neoplásica.
De tratarse de un NPS de etiología tumoral podría corresponder a una neoplasia primaria de pulmón de presentación precoz en mujer fumadora, o bien de un hamartoma, por ser el tumor benigno más frecuente. Dentro de las causas infecciosas, la mayoría son infecciones poco frecuentes en pacientes no inmunodeprimidos, a excepción de la tuberculosis. Por lo que en principio, salvo que la paciente no tuviera inmunodeficiencia no conocida hasta el momento, sería una etiología poco probable. Aunque podría ser la forma de presentación de una enfermedad sistémica, la ausencia de otros datos clínicos hacen en principio este diagnóstico menos probable. Por último, dentro de las causas menos frecuentes, una malformación vascular o congénita podrían ser la causa de la lesión radiológica.
Evolución
Dada la persistencia de la lesión en radiografía de tórax se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax en la que se objetivó una consolidación pulmonar de 5 cm, redondeada, de bordes polilobulados y con broncograma aéreo sin signos de cavitación en segmento posterior de lóbulo superior derecho. Ante estos hallazgos, se realizó fibrobroncopia donde se apreció una estenosis de aspecto inflamatorio en segmento apical de bronquio principal derecho sin otros hallazgos, que se biopsió. Las muestras de biopsias obtenidas no mostraron hallazgos de células neoplásicas. La baciloscopia y el cultivo de lavado broncoalveolar en medio convencional y de Lowestein resultaron negativos. No se procesaron muestras para cultivo de hongos.
En aquel momento la analítica general no mostró ningún dato significativo y la serología resultó negativa para virus de hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en dos ocasiones.
Ante la incertidumbre de un origen neoplásico de la lesión y falta de resultados concluyentes, se decidió la realización de videotoracoscopia exploradora. Se realizó bisegmentectomía derecha y linfadenectomía. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica no mostró hallazgos de enfermedad neoplásica. Se apreciaba una histología compatible con granuloma histiocítico puro, revelando las técnicas Grocott y PAS la presencia de Criptococcus neoformans. En este momento se nos remite a la paciente. En la primera visita a nuestras consultas se encuentra asintomática y la exploración general fue rigurosamente normal. El primer paso fue descartar algún tipo de inmunodeficiencia ante el hallazgo inesperado de criptococosis pulmonar. Realizamos nueva serología VIH, así como un estudio de autoinmunidad con resultados negativos, y la cuantificación del complemento e inmunoglobulinas resultó normal. Para poder descartar linfopenia idiopática de linfocitos T CD4 se solicitaron niveles de CD4 con resultado normal (1408). Otro segundo aspecto que nos planteamos fue la necesidad de descartar una forma diseminada de criptococosis, así como de realizar tratamiento antifúngico. El antígeno de criptococo fue negativo, el TAC tórax y abdominal no mostró datos dignos de mención y la RMN de cráneo fue normal.
Dada la ausencia de síntomas neurológicos y la normalidad de las pruebas complementarias no se realizó punción lumbar para descartar criptococosis meníngea. Por otro lado, ante la ausencia de datos de infección sistémica (estudio analítico, TAC de tórax y abdomen y RM de cráneo sin hallazgos) en una paciente inmunocompetente se consideró resuelta la infección tras tratamiento quirúrgico y se decidió no realizar tratamiento antifúngico.
Diagnóstico final
Neumonía abscesificada por Criptococcus neoformans manifestada como nódulo pulmonar solitario en paciente inmunocompetente. | [
"Se",
"presenta",
"el",
"caso",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"25",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"72",
"horas",
"de",
"evolución",
"caracterizado",
"por",
"tos",
"no",
"productiva",
"y",
"ruidos",
"respiratorios",
",",
"sin",
"fiebre",
"u",
"otra",
"sintomatología",
"acompañante",
".",
"Como",
"antecedentes",
"a",
"destacar",
",",
"reside",
"en",
"ámbito",
"urbano",
"y",
"tiene",
"contacto",
"con",
"animales",
"domésticos",
"(",
"canario",
"y",
"perros",
")",
".",
"No",
"presenta",
"alergias",
"medicamentosas",
"ni",
"antecedentes",
"familiares",
"ni",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"salvo",
"tabaquismo",
"activo",
"de",
"7",
"paquetes",
"/",
"año",
".",
"\n\n",
"En",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"realizada",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"del",
"centro",
"hospitalario",
"al",
"que",
"consulta",
",",
"se",
"aprecia",
"lesión",
"redondeada",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
"y",
"ante",
"la",
"clínica",
"respiratoria",
"presentada",
",",
"con",
"sospecha",
"de",
"neumonía",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
",",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
".",
"Tras",
"7",
"días",
"de",
"tratamiento",
"desaparece",
"la",
"sintomatología",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"fue",
"revisada",
"en",
"consultas",
"externas",
"de",
"Neumología",
"de",
"otro",
"centro",
".",
"En",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"de",
"control",
"que",
"se",
"realizó",
"un",
"mes",
"posterior",
"al",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"se",
"observa",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"imagen",
"redondeada",
",",
"bien",
"delimitada",
",",
"de",
"unos",
"3",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"situada",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inicia",
"estudio",
"de",
"nódulo",
"pulmonar",
"solitario",
"(",
"NPS",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"NPS",
"se",
"define",
"radiológicamente",
"como",
"una",
"única",
"lesión",
"pulmonar",
"intraparenquimatosa",
",",
"redondeada",
"u",
"ovalada",
",",
"de",
"bordes",
"bien",
"definidos",
"y",
"con",
"un",
"diámetro",
"no",
"mayor",
"a",
"3",
"cm",
".",
"Puede",
"ser",
"la",
"forma",
"de",
"presentación",
"tanto",
"de",
"procesos",
"benignos",
"como",
"malignos",
",",
"constituyendo",
"un",
"desafío",
"diagnóstico",
".",
"A",
"continuación",
"se",
"discute",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"del",
"NPS",
":",
"\n",
"Causas",
"malignas",
"(",
"40-50%",
")",
"\n",
"1",
".",
"Neoplasia",
"primaria",
"de",
"pulmón",
".",
"El",
"adenocarcinoma",
"es",
"el",
"subtipo",
"histológico",
"que",
"se",
"presenta",
"de",
"forma",
"más",
"frecuente",
"como",
"NPS",
",",
"representando",
"el",
"30-50%",
"de",
"las",
"lesiones",
"malignas",
",",
"seguido",
"del",
"carcinoma",
"de",
"células",
"escamosas",
"con",
"el",
"10-37%",
".",
"Los",
"tumores",
"carcinoides",
"son",
"típicamente",
"endobronquiales",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"un",
"20%",
"se",
"presenta",
"como",
"NPS",
"periférico",
"con",
"bordes",
"bien",
"definidos",
".",
"\n",
"2",
".",
"Metástasis",
"pulmonares",
".",
"Aunque",
"se",
"presentan",
"comúnmente",
"como",
"nódulos",
"pulmonares",
"múltiples",
",",
"también",
"pueden",
"presentarse",
"como",
"NPS",
"como",
"en",
"el",
"caso",
"de",
"melanoma",
",",
"sarcoma",
"y",
"carcinomas",
"de",
"colon",
",",
"mama",
",",
"riñón",
"y",
"testículo",
".",
"Corresponde",
"a",
"menos",
"del",
"10%",
"del",
"total",
"de",
"los",
"NPS",
".",
"\n",
"3",
".",
"Otros",
":",
"linfoma",
"primario",
"extraganglionar",
",",
"plasmocitoma",
",",
"schwannoma",
".",
"\n\n",
"Causas",
"benignas",
"(",
"50-60%",
")",
"\n",
"1",
".",
"Infecciosas",
".",
"Los",
"granulomas",
"infecciosos",
"causan",
"aproximadamente",
"el",
"80%",
"de",
"los",
"NPS",
"benignos",
".",
"La",
"tuberculosis",
"y",
"las",
"infecciones",
"fúngicas",
"(",
"histoplasmosis",
",",
"coccidioidomicosis",
",",
"criptococosis",
"y",
"blastomicosis",
")",
"pueden",
"ser",
"el",
"origen",
"de",
"éstos",
".",
"Otras",
"causas",
"infecciosas",
"menos",
"comunes",
"son",
"los",
"abscesos",
"bacterianos",
",",
"el",
"aspergiloma",
"y",
"la",
"infección",
"por",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
".",
"\n",
"2",
".",
"Tumores",
"benignos",
".",
"Los",
"hamartomas",
"causan",
"el",
"10%",
"de",
"los",
"nódulos",
"benignos",
"pulmonares",
".",
"Otras",
"causas",
"menos",
"comunes",
"son",
"fibromas",
",",
"lipomas",
",",
"leiomiomas",
",",
"hemangiomas",
",",
"amiloidoma",
"y",
"neumocitoma",
".",
"\n",
"3",
".",
"Vasculares",
".",
"Entre",
"ellas",
",",
"malformaciones",
"arteriovenosas",
",",
"contusiones",
"e",
"infartos",
"pulmonares",
".",
"\n",
"4",
".",
"Inflamatorias",
".",
"A",
"destacar",
"como",
"causa",
"de",
"NPS",
"las",
"siguientes",
"enfermedades",
"sistémicas",
":",
"\n",
"•",
"Granulomatosis",
"de",
"Wegener",
"\n",
"•",
"Artritis",
"reumatoide",
"\n",
"•",
"Sarcoidosis",
"\n",
"5",
".",
"Malformaciones",
"congénitas",
"como",
"el",
"quiste",
"broncogénico",
".",
"Centrándonos",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"nos",
"encontramos",
"ante",
"una",
"paciente",
"joven",
",",
"en",
"principio",
"inmunocompetente",
",",
"sin",
"antecedentes",
"familiares",
"ni",
"personales",
"de",
"enfermedad",
"neoplásica",
".",
"\n",
"De",
"tratarse",
"de",
"un",
"NPS",
"de",
"etiología",
"tumoral",
"podría",
"corresponder",
"a",
"una",
"neoplasia",
"primaria",
"de",
"pulmón",
"de",
"presentación",
"precoz",
"en",
"mujer",
"fumadora",
",",
"o",
"bien",
"de",
"un",
"hamartoma",
",",
"por",
"ser",
"el",
"tumor",
"benigno",
"más",
"frecuente",
".",
"Dentro",
"de",
"las",
"causas",
"infecciosas",
",",
"la",
"mayoría",
"son",
"infecciones",
"poco",
"frecuentes",
"en",
"pacientes",
"no",
"inmunodeprimidos",
",",
"a",
"excepción",
"de",
"la",
"tuberculosis",
".",
"Por",
"lo",
"que",
"en",
"principio",
",",
"salvo",
"que",
"la",
"paciente",
"no",
"tuviera",
"inmunodeficiencia",
"no",
"conocida",
"hasta",
"el",
"momento",
",",
"sería",
"una",
"etiología",
"poco",
"probable",
".",
"Aunque",
"podría",
"ser",
"la",
"forma",
"de",
"presentación",
"de",
"una",
"enfermedad",
"sistémica",
",",
"la",
"ausencia",
"de",
"otros",
"datos",
"clínicos",
"hacen",
"en",
"principio",
"este",
"diagnóstico",
"menos",
"probable",
".",
"Por",
"último",
",",
"dentro",
"de",
"las",
"causas",
"menos",
"frecuentes",
",",
"una",
"malformación",
"vascular",
"o",
"congénita",
"podrían",
"ser",
"la",
"causa",
"de",
"la",
"lesión",
"radiológica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Dada",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"lesión",
"en",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"se",
"solicitó",
"tomografía",
"axial",
"computarizada",
"(",
"TAC",
")",
"de",
"tórax",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetivó",
"una",
"consolidación",
"pulmonar",
"de",
"5",
"cm",
",",
"redondeada",
",",
"de",
"bordes",
"polilobulados",
"y",
"con",
"broncograma",
"aéreo",
"sin",
"signos",
"de",
"cavitación",
"en",
"segmento",
"posterior",
"de",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
",",
"se",
"realizó",
"fibrobroncopia",
"donde",
"se",
"apreció",
"una",
"estenosis",
"de",
"aspecto",
"inflamatorio",
"en",
"segmento",
"apical",
"de",
"bronquio",
"principal",
"derecho",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
",",
"que",
"se",
"biopsió",
".",
"Las",
"muestras",
"de",
"biopsias",
"obtenidas",
"no",
"mostraron",
"hallazgos",
"de",
"células",
"neoplásicas",
".",
"La",
"baciloscopia",
"y",
"el",
"cultivo",
"de",
"lavado",
"broncoalveolar",
"en",
"medio",
"convencional",
"y",
"de",
"Lowestein",
"resultaron",
"negativos",
".",
"No",
"se",
"procesaron",
"muestras",
"para",
"cultivo",
"de",
"hongos",
".",
"\n",
"En",
"aquel",
"momento",
"la",
"analítica",
"general",
"no",
"mostró",
"ningún",
"dato",
"significativo",
"y",
"la",
"serología",
"resultó",
"negativa",
"para",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"B",
",",
"C",
"y",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
"en",
"dos",
"ocasiones",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"incertidumbre",
"de",
"un",
"origen",
"neoplásico",
"de",
"la",
"lesión",
"y",
"falta",
"de",
"resultados",
"concluyentes",
",",
"se",
"decidió",
"la",
"realización",
"de",
"videotoracoscopia",
"exploradora",
".",
"Se",
"realizó",
"bisegmentectomía",
"derecha",
"y",
"linfadenectomía",
".",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"la",
"pieza",
"quirúrgica",
"no",
"mostró",
"hallazgos",
"de",
"enfermedad",
"neoplásica",
".",
"Se",
"apreciaba",
"una",
"histología",
"compatible",
"con",
"granuloma",
"histiocítico",
"puro",
",",
"revelando",
"las",
"técnicas",
"Grocott",
"y",
"PAS",
"la",
"presencia",
"de",
"Criptococcus",
"neoformans",
".",
"En",
"este",
"momento",
"se",
"nos",
"remite",
"a",
"la",
"paciente",
".",
"En",
"la",
"primera",
"visita",
"a",
"nuestras",
"consultas",
"se",
"encuentra",
"asintomática",
"y",
"la",
"exploración",
"general",
"fue",
"rigurosamente",
"normal",
".",
"El",
"primer",
"paso",
"fue",
"descartar",
"algún",
"tipo",
"de",
"inmunodeficiencia",
"ante",
"el",
"hallazgo",
"inesperado",
"de",
"criptococosis",
"pulmonar",
".",
"Realizamos",
"nueva",
"serología",
"VIH",
",",
"así",
"como",
"un",
"estudio",
"de",
"autoinmunidad",
"con",
"resultados",
"negativos",
",",
"y",
"la",
"cuantificación",
"del",
"complemento",
"e",
"inmunoglobulinas",
"resultó",
"normal",
".",
"Para",
"poder",
"descartar",
"linfopenia",
"idiopática",
"de",
"linfocitos",
"T",
"CD4",
"se",
"solicitaron",
"niveles",
"de",
"CD4",
"con",
"resultado",
"normal",
"(",
"1408",
")",
".",
"Otro",
"segundo",
"aspecto",
"que",
"nos",
"planteamos",
"fue",
"la",
"necesidad",
"de",
"descartar",
"una",
"forma",
"diseminada",
"de",
"criptococosis",
",",
"así",
"como",
"de",
"realizar",
"tratamiento",
"antifúngico",
".",
"El",
"antígeno",
"de",
"criptococo",
"fue",
"negativo",
",",
"el",
"TAC",
"tórax",
"y",
"abdominal",
"no",
"mostró",
"datos",
"dignos",
"de",
"mención",
"y",
"la",
"RMN",
"de",
"cráneo",
"fue",
"normal",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"síntomas",
"neurológicos",
"y",
"la",
"normalidad",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"no",
"se",
"realizó",
"punción",
"lumbar",
"para",
"descartar",
"criptococosis",
"meníngea",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"ante",
"la",
"ausencia",
"de",
"datos",
"de",
"infección",
"sistémica",
"(",
"estudio",
"analítico",
",",
"TAC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"y",
"RM",
"de",
"cráneo",
"sin",
"hallazgos",
")",
"en",
"una",
"paciente",
"inmunocompetente",
"se",
"consideró",
"resuelta",
"la",
"infección",
"tras",
"tratamiento",
"quirúrgico",
"y",
"se",
"decidió",
"no",
"realizar",
"tratamiento",
"antifúngico",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Neumonía",
"abscesificada",
"por",
"Criptococcus",
"neoformans",
"manifestada",
"como",
"nódulo",
"pulmonar",
"solitario",
"en",
"paciente",
"inmunocompetente",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2
] |
HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente varón de 14 años que acude al Servicio de Urgencias del hospital de referencia por una erupción cutánea.
ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas. Dermatitis atópica leve. Calendario de vacunación completo.
HISTORIA CLÍNICA ACTUAL:
Exantema pruriginoso, de progresión centrífuga en las últimas 12 horas
No se acompaña de fiebre ni otra sintomatología .
No refieren cambios en hábitos diarios, ni contacto con productos nuevos, ingesta de alimentos no habituales, ni contacto con animales
No hay otras personas en su medio con cuadro similar
Refiere al menos dos episodios de sudoración profusa en noches previas.
El día anterior finalizó el tratamiento con Amoxicilina por una "faringitis" bacteriana sin confirmación con TDR para EBHGA ni cultivo
EXPLORACIÓN FÍSICA:
BEG, normohidratado, eupneico.
Exantema macular generalizado, más acentuado en tronco que respeta palmas y plantas. No lesiones de rascado. No edema de tejidos blando ni articulares.
No presenta adenopatias cervicales significativas ni hepato/esplenomegalia
ORL: no hipertrofia amigdalar ni exudados, ni enantemas.
Resto de exploración por aparatos dentro de la normalidad.
JUICIO CLÍNICO:
Exantema pruriginoso inespecífico..
TRATAMIENTO:
Desloratadina 5 mg/día
EVOLUCIÓN
Nuestro paciente acude a las 24 horas al centro de salud :
Persiste exantema que no es de caraterísticas urticariales
TRD para EBHGA: negativo .
Diagnóstico : urticaria
Tratamiento: Metilprednisolona 40 mg IM
Prednisona 30 mg oral durante tres días
Tres días después acude por dolor abdominal. Continúa afebril :
Exploración física
Exantema macular generalizado en tronco y EESS.
Hiperemia faringo -amigdalar sin exudado.
Adenopatias submandiblulares y laterocervicales izquierdas
TDR para EBHGA: positivo
Diagnóstico: Escarlatina
Tratamiento: Amoxicilina-Clavulánico 500 /125 mg cada 8h 7 días
Se suspende tratamiento con prednisona oral
Dos días después :
Progresión del exantema macular , no confluente que se extiende a zonas acras, respetando palmas y plantas y con afectación facial, no rasposo, no predominio de pliegues, no líneas de pastia, no respeta triángulo de Filatov.
No presenta lengua en fresa.
Amígdalas hipertróficas , hiperémicas , con exudado blanquecino
Adenopatias laterocervicales bilaterales.
No esplenomegalia ni hepatomegalia.
Se remite al Servicio de urgencias para analítica urgente:
Linfomonocitosis (Leucos 18.700: N 23,9%; L 65,9%; M 9,2%)
Test rápido para VEB positivo
GOT 60 y GPT 78
Diagnóstico: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Se suspende antibiótico. Tratamiento sintomático
A las 48 horas resolución casi completa del exantema..
Y remisión progresiva de la clínica en dos semanas.
| [
"HISTORIA",
"CLÍNICA",
"\n\n",
"MOTIVO",
"DE",
"CONSULTA",
":",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"14",
"años",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"del",
"hospital",
"de",
"referencia",
"por",
"una",
"erupción",
"cutánea",
".",
"\n\n",
"ANTECEDENTES",
"PERSONALES",
":",
"\n",
"No",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Dermatitis",
"atópica",
"leve",
".",
"Calendario",
"de",
"vacunación",
"completo",
".",
"\n\n",
"HISTORIA",
"CLÍNICA",
"ACTUAL",
":",
"\n",
"Exantema",
"pruriginoso",
",",
"de",
"progresión",
"centrífuga",
"en",
"las",
"últimas",
"12",
"horas",
"\n",
"No",
"se",
"acompaña",
"de",
"fiebre",
"ni",
"otra",
"sintomatología",
".",
"\n",
"No",
"refieren",
"cambios",
"en",
"hábitos",
"diarios",
",",
"ni",
"contacto",
"con",
"productos",
"nuevos",
",",
"ingesta",
"de",
"alimentos",
"no",
"habituales",
",",
"ni",
"contacto",
"con",
"animales",
"\n",
"No",
"hay",
"otras",
"personas",
"en",
"su",
"medio",
"con",
"cuadro",
"similar",
"\n",
"Refiere",
"al",
"menos",
"dos",
"episodios",
"de",
"sudoración",
"profusa",
"en",
"noches",
"previas",
".",
"\n",
"El",
"día",
"anterior",
"finalizó",
"el",
"tratamiento",
"con",
"Amoxicilina",
"por",
"una",
"\"",
"faringitis",
"\"",
"bacteriana",
"sin",
"confirmación",
"con",
"TDR",
"para",
"EBHGA",
"ni",
"cultivo",
"\n\n",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
":",
"\n",
"BEG",
",",
"normohidratado",
",",
"eupneico",
".",
"\n",
"Exantema",
"macular",
"generalizado",
",",
"más",
"acentuado",
"en",
"tronco",
"que",
"respeta",
"palmas",
"y",
"plantas",
".",
"No",
"lesiones",
"de",
"rascado",
".",
"No",
"edema",
"de",
"tejidos",
"blando",
"ni",
"articulares",
".",
"\n",
"No",
"presenta",
"adenopatias",
"cervicales",
"significativas",
"ni",
"hepato",
"/",
"esplenomegalia",
"\n",
"ORL",
":",
"no",
"hipertrofia",
"amigdalar",
"ni",
"exudados",
",",
"ni",
"enantemas",
".",
"\n",
"Resto",
"de",
"exploración",
"por",
"aparatos",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n\n",
"JUICIO",
"CLÍNICO",
":",
"\n",
"Exantema",
"pruriginoso",
"inespecífico",
"..",
"\n\n",
"TRATAMIENTO",
":",
"\n",
"Desloratadina",
"5",
"mg",
"/",
"día",
"\n\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"Nuestro",
"paciente",
"acude",
"a",
"las",
"24",
"horas",
"al",
"centro",
"de",
"salud",
":",
"\n",
"Persiste",
"exantema",
"que",
"no",
"es",
"de",
"caraterísticas",
"urticariales",
"\n",
"TRD",
"para",
"EBHGA",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"Diagnóstico",
":",
"urticaria",
"\n",
"Tratamiento",
":",
"Metilprednisolona",
"40",
"mg",
"IM",
"\n",
"Prednisona",
"30",
"mg",
"oral",
"durante",
"tres",
"días",
"\n",
"Tres",
"días",
"después",
"acude",
"por",
"dolor",
"abdominal",
".",
"Continúa",
"afebril",
":",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Exantema",
"macular",
"generalizado",
"en",
"tronco",
"y",
"EESS",
".",
"\n",
"Hiperemia",
"faringo",
"-amigdalar",
"sin",
"exudado",
".",
"\n",
"Adenopatias",
"submandiblulares",
"y",
"laterocervicales",
"izquierdas",
"\n",
"TDR",
"para",
"EBHGA",
":",
"positivo",
"\n\n",
"Diagnóstico",
":",
"Escarlatina",
"\n\n",
"Tratamiento",
":",
"Amoxicilina-Clavulánico",
"500",
"/125",
"mg",
"cada",
"8h",
"7",
"días",
"\n",
"Se",
"suspende",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"oral",
"\n\n",
"Dos",
"días",
"después",
":",
"\n",
"Progresión",
"del",
"exantema",
"macular",
",",
"no",
"confluente",
"que",
"se",
"extiende",
"a",
"zonas",
"acras",
",",
"respetando",
"palmas",
"y",
"plantas",
"y",
"con",
"afectación",
"facial",
",",
"no",
"rasposo",
",",
"no",
"predominio",
"de",
"pliegues",
",",
"no",
"líneas",
"de",
"pastia",
",",
"no",
"respeta",
"triángulo",
"de",
"Filatov",
".",
"\n",
"No",
"presenta",
"lengua",
"en",
"fresa",
".",
"\n",
"Amígdalas",
"hipertróficas",
",",
"hiperémicas",
",",
"con",
"exudado",
"blanquecino",
"\n",
"Adenopatias",
"laterocervicales",
"bilaterales",
".",
"\n",
"No",
"esplenomegalia",
"ni",
"hepatomegalia",
".",
"\n\n",
"Se",
"remite",
"al",
"Servicio",
"de",
"urgencias",
"para",
"analítica",
"urgente",
":",
"\n",
"Linfomonocitosis",
"(",
"Leucos",
"18.700",
":",
"N",
"23,9%",
";",
"L",
"65,9%",
";",
"M",
"9,2%",
")",
"\n",
"Test",
"rápido",
"para",
"VEB",
"positivo",
"\n",
"GOT",
"60",
"y",
"GPT",
"78",
"\n\n",
"Diagnóstico",
":",
"MONONUCLEOSIS",
"INFECCIOSA",
"\n",
"Se",
"suspende",
"antibiótico",
".",
"Tratamiento",
"sintomático",
"\n",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"resolución",
"casi",
"completa",
"del",
"exantema",
"..",
"\n",
"Y",
"remisión",
"progresiva",
"de",
"la",
"clínica",
"en",
"dos",
"semanas",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 49 años usuario de drogas por vía parental, con principales antecedentes de hepatopatía crónica por VHC y anticoagulación indefinida por trombosis venosa profunda de repetición, que acude a Urgencias por cervicalgia de una semana de evolución irradiada al 5o dedo del brazo derecho con episodio previo de fiebre de 38oC y venopunción reciente. En la anamnesis negaba foco infeccioso y su exploración física fue anodina. Previamente había consultado por este motivo, siendo dado de alta con tratamiento sintomático. Pese a ello refería empeoramiento clínico y presentaba ascenso de los reactantes de fase aguda, de modo que ingresó para estudio cubierto empíricamente con ceftazidima y cloxacilina. La serología de VIH fue negativa. Sin embargo, en 2/3 hemocultivos se aisló Serratia marcescens, de modo que se inició tratamiento dirigido según antibiograma con cefepime cambiado posteriormente a ertapenem por indicación de microbiología. Se solicitó una RMN en la que se describe compresión medular extradural a nivel C5-C6 por un absceso epidural anterior con signos de espondilodiscitis incipiente y una colección abscesificada prevertebral desde C3 hasta C6-C7. Por ello se solicitó valoración por neurocirugía, que desestimó intervencionismo dado que no presentaba clínica de compresión medular en ese momento. A lo largo del ingreso el paciente presentó mejoría sintomática progresiva, con menor dolor y refiriendo aumento subjetivo de fuerza en ambos brazos. Los hemocultivos de control fueron estériles. Dada la buena evolución, tras 3 semanas de antibioterapia intravenosa dirigida se dio de alta con fosfomicina y ciprofloxacino vía oral hasta completar 6 semanas de tratamiento. En el control radiológico realizado a los 2 y a los 5 meses se confirmó la resolución del absceso sin signos de mielopatía. | [
"Paciente",
"de",
"49",
"años",
"usuario",
"de",
"drogas",
"por",
"vía",
"parental",
",",
"con",
"principales",
"antecedentes",
"de",
"hepatopatía",
"crónica",
"por",
"VHC",
"y",
"anticoagulación",
"indefinida",
"por",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
"de",
"repetición",
",",
"que",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"cervicalgia",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
"irradiada",
"al",
"5o",
"dedo",
"del",
"brazo",
"derecho",
"con",
"episodio",
"previo",
"de",
"fiebre",
"de",
"38oC",
"y",
"venopunción",
"reciente",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"negaba",
"foco",
"infeccioso",
"y",
"su",
"exploración",
"física",
"fue",
"anodina",
".",
"Previamente",
"había",
"consultado",
"por",
"este",
"motivo",
",",
"siendo",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"tratamiento",
"sintomático",
".",
"Pese",
"a",
"ello",
"refería",
"empeoramiento",
"clínico",
"y",
"presentaba",
"ascenso",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
",",
"de",
"modo",
"que",
"ingresó",
"para",
"estudio",
"cubierto",
"empíricamente",
"con",
"ceftazidima",
"y",
"cloxacilina",
".",
"La",
"serología",
"de",
"VIH",
"fue",
"negativa",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"en",
"2/3",
"hemocultivos",
"se",
"aisló",
"Serratia",
"marcescens",
",",
"de",
"modo",
"que",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"dirigido",
"según",
"antibiograma",
"con",
"cefepime",
"cambiado",
"posteriormente",
"a",
"ertapenem",
"por",
"indicación",
"de",
"microbiología",
".",
"Se",
"solicitó",
"una",
"RMN",
"en",
"la",
"que",
"se",
"describe",
"compresión",
"medular",
"extradural",
"a",
"nivel",
"C5-C6",
"por",
"un",
"absceso",
"epidural",
"anterior",
"con",
"signos",
"de",
"espondilodiscitis",
"incipiente",
"y",
"una",
"colección",
"abscesificada",
"prevertebral",
"desde",
"C3",
"hasta",
"C6-C7",
".",
"Por",
"ello",
"se",
"solicitó",
"valoración",
"por",
"neurocirugía",
",",
"que",
"desestimó",
"intervencionismo",
"dado",
"que",
"no",
"presentaba",
"clínica",
"de",
"compresión",
"medular",
"en",
"ese",
"momento",
".",
"A",
"lo",
"largo",
"del",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"presentó",
"mejoría",
"sintomática",
"progresiva",
",",
"con",
"menor",
"dolor",
"y",
"refiriendo",
"aumento",
"subjetivo",
"de",
"fuerza",
"en",
"ambos",
"brazos",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"de",
"control",
"fueron",
"estériles",
".",
"Dada",
"la",
"buena",
"evolución",
",",
"tras",
"3",
"semanas",
"de",
"antibioterapia",
"intravenosa",
"dirigida",
"se",
"dio",
"de",
"alta",
"con",
"fosfomicina",
"y",
"ciprofloxacino",
"vía",
"oral",
"hasta",
"completar",
"6",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
".",
"En",
"el",
"control",
"radiológico",
"realizado",
"a",
"los",
"2",
"y",
"a",
"los",
"5",
"meses",
"se",
"confirmó",
"la",
"resolución",
"del",
"absceso",
"sin",
"signos",
"de",
"mielopatía",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón, nacido en mayo de 1986, soltero, mayor de dos hermanos varones, trabaja a turnos desde los 18 años, vive con los padres.
Antecedentes familiares
No se recogen de interés psiquiátrico.
Antecedentes personales
Parto a término. Desarrollo psicomotor normal. No alergias conocidas. No traumatismos craneoencefálicos. No pérdidas de conciencia espontáneas. No convulsiones. Hipotiroidismo clínicamente evidente desde los 16 años en tratamiento con levotiroxina. No diabetes. Obesidad mórbida desde los 16 años con IMC actual (22 años) de 34,2%. Reconoce consumo esporádico excesivo de alcohol. Niega consumir otras sustancias psicoactivas. Curva vital premórbida Hasta los 13 años era un chico cariñoso, buen estudiante, obediente, participativo en actividades familiares y escolares. A los 14 años, tras el fallecimiento de su abuelo y un cambio de domicilio, su comportamiento cambia, mostrándose irascible, con malas contestaciones, altercados con los amigos que va abandonando, con miedo a dormir, se desinteresa de los estudios, come compulsivamente, realiza gestos "suicidas" ante los padres cuando se le contraría o prohíbe algo. A partir de los 16 años el comportamiento empeora, se aísla, está taciturno, verbaliza deseos de muerte con frecuencia. A los 17 años inicia tratamiento con psicólogo y farmacológico con fluoxetina (20 mg/día), topiramato (200 mg/día) y amisulprida (100 mg/día) disminuyendo la irascibilidad y persistiendo la apatía, la ansiedad, la compulsión por comer y el desinterés en las actividades sociales. En noviembre/ 2005 añaden clomipramina (75 mg/día) observando empeoramiento por aumento de la irritabilidad, presencia de astenia intensa y ánimo disfórico-ansioso.
Enfermedad actual
Es visto por primera vez en nuestra consulta en febrero/2006. A la exploración psicopatológica se apreciaba tristeza inmotivada, sentimientos de vacío, anhedonia severa, deseos de muerte, ideas suicidas, retraimiento social, insomnio de conciliación, permaneciendo en la cama hasta el mediodía, incluso hasta una hora antes de ir al trabajo, conductas explosivas ante la frustración, sin alucinaciones ni delirios. Se instaura topiramato (300 mg/día) y duloxetina (60 mg/día), tratamiento que, junto con la psicoterapìa, se mantiene durante todo el 2006 y el 2007. En este tiempo ha presentado tres episodios de embriaguez, niega consumo de sustancias ilegales, duerme de forma anárquica, tiene de vez en cuando pensamientos "negros" (deseos de muerte, cree que ningún esfuerzo produce resultado, no se siente feliz) que experimenta como intrusivos, que suelen aparecer tras algún conflicto con normas o reglas de carácter familiar que transgrede, carece de objetivos a largo plazo y es inconstante en lo que se propone. Se muestra colérico cuando se le contradice o cuando se opina en contra de su criterio. No ansiedad, humor eutímico. En noviembre/2007 presenta un episodio de tristeza inmotivada, "lo tengo todo pero nada me hace feliz", sentimientos de incapacidad ante las responsabilidades, consumo de cannabis en solitario y por la noche, iniciando una etapa de gasto excesivo, básicamente en mascotas que luego desatiende. Durante los 15 días siguientes, presenta insomnio prácticamente total, hiperactividad improductiva, gasto excesivo, prepara un viaje y la tarde antes de iniciarlo es sorprendido por la madre rellenando un bote de gel de baño con bolitas de haschis, reaccionando coléricamente, marchando de casa y verbalizando ideas suicidas. La familia lo encuentra a los 4 horas deambulando en un parque próximo a la casa. Explorado al día siguiente, finales de noviembre/2007, refiere no recordar nada de lo sucedido el día anterior, lo que atribuye a que llevaba dos días sin dormir trabajando un día en turno de mañana y el siguiente en el de tarde, niega las conductas de gasto excesivo argumentando que es una inversión para luego vender las mascotas, que ha desatendido totalmente, verbaliza sentimientos de "no aguantar más", reconoce haber pensado en diversas formas de quitarse la vida y admite consumo diario de cannabis (6-8 porros/día) durante las tres últimas semanas, dando positivo al urianálisis de la muestra recogida ese mismo día. La intensidad del episodio excede la esperable debida a la cantidad de cannabis consumido. Al tratamiento que lleva, se añade olanzapina (2,5 mg/día) al tiempo que se controló la abstinencia del cannabis, normalizándose el comportamiento y el afecto en 72 horas. A los 15 días se suspendió la olanzapina. Desde entonces se controla la abstinencia al cannabis con analíticas periódicas. No ha vuelto a presentar ningún nuevo episodio hasta la fecha de la última revisión, octubre/2008.
Tratamiento
Desde el año 2006 viene siguiendo tratamiento conjunto psicoterápico y psicofarmacológico. El primero de ellos de tipo cognitivo conductual y el segundo a base de topiramato (también por su acción sobre el peso) y duloxetina. En el episodio hipomaníaco de noviembre de 2007 se añadieron a los 300 mg/día de topiramato y 60 mg/día de duloxetina, 2,5 mg/día de olanzapina durante tres semanas. Actualmente sigue tratamiento cognitivo conductal, conjuntamente con topiramato, duloxetina y control de orina aleatorio al que se somete de forma voluntaria.
Juicio clínico
EJE I: F34.1.- Trastorno Distímico de inicio temprano, sin síntomas atípicos (diagnóstico principal) F31.0 Trastorno .bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco, recuperación completa.
F12.1.- Abuso de cannabis
EJE II: F60.31.- Trastorno límite de la personalidad (Cumple criterios 2,4,5,6,7,8).
EJE III: Hipotiroidismo (E03, CIE-10).
EJE IV: sin estrés psicosocial apreciable.
EJE V: G.A.F. en el último año: 65
Consumo de sustancias
En la anamnesis sólo aparece abuso ocasional de alcohol, siempre con ocasión de salir en fin de semana con algún amigo o en celebraciones en el trabajo, nunca en solitario ni en relación con alteraciones disfóricas del ánimo o con estrés psicosocial. Nunca ha reconocido consumir cannabis hasta el episodio de noviembre de 2007, en el que el consumo se comprueba mediante urianálsis. | [
"Varón",
",",
"nacido",
"en",
"mayo",
"de",
"1986",
",",
"soltero",
",",
"mayor",
"de",
"dos",
"hermanos",
"varones",
",",
"trabaja",
"a",
"turnos",
"desde",
"los",
"18",
"años",
",",
"vive",
"con",
"los",
"padres",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"familiares",
"\n",
"No",
"se",
"recogen",
"de",
"interés",
"psiquiátrico",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Parto",
"a",
"término",
".",
"Desarrollo",
"psicomotor",
"normal",
".",
"No",
"alergias",
"conocidas",
".",
"No",
"traumatismos",
"craneoencefálicos",
".",
"No",
"pérdidas",
"de",
"conciencia",
"espontáneas",
".",
"No",
"convulsiones",
".",
"Hipotiroidismo",
"clínicamente",
"evidente",
"desde",
"los",
"16",
"años",
"en",
"tratamiento",
"con",
"levotiroxina",
".",
"No",
"diabetes",
".",
"Obesidad",
"mórbida",
"desde",
"los",
"16",
"años",
"con",
"IMC",
"actual",
"(",
"22",
"años",
")",
"de",
"34,2%",
".",
"Reconoce",
"consumo",
"esporádico",
"excesivo",
"de",
"alcohol",
".",
"Niega",
"consumir",
"otras",
"sustancias",
"psicoactivas",
".",
"Curva",
"vital",
"premórbida",
"Hasta",
"los",
"13",
"años",
"era",
"un",
"chico",
"cariñoso",
",",
"buen",
"estudiante",
",",
"obediente",
",",
"participativo",
"en",
"actividades",
"familiares",
"y",
"escolares",
".",
"A",
"los",
"14",
"años",
",",
"tras",
"el",
"fallecimiento",
"de",
"su",
"abuelo",
"y",
"un",
"cambio",
"de",
"domicilio",
",",
"su",
"comportamiento",
"cambia",
",",
"mostrándose",
"irascible",
",",
"con",
"malas",
"contestaciones",
",",
"altercados",
"con",
"los",
"amigos",
"que",
"va",
"abandonando",
",",
"con",
"miedo",
"a",
"dormir",
",",
"se",
"desinteresa",
"de",
"los",
"estudios",
",",
"come",
"compulsivamente",
",",
"realiza",
"gestos",
"\"",
"suicidas",
"\"",
"ante",
"los",
"padres",
"cuando",
"se",
"le",
"contraría",
"o",
"prohíbe",
"algo",
".",
"A",
"partir",
"de",
"los",
"16",
"años",
"el",
"comportamiento",
"empeora",
",",
"se",
"aísla",
",",
"está",
"taciturno",
",",
"verbaliza",
"deseos",
"de",
"muerte",
"con",
"frecuencia",
".",
"A",
"los",
"17",
"años",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"psicólogo",
"y",
"farmacológico",
"con",
"fluoxetina",
"(",
"20",
"mg",
"/",
"día",
")",
",",
"topiramato",
"(",
"200",
"mg",
"/",
"día",
")",
"y",
"amisulprida",
"(",
"100",
"mg",
"/",
"día",
")",
"disminuyendo",
"la",
"irascibilidad",
"y",
"persistiendo",
"la",
"apatía",
",",
"la",
"ansiedad",
",",
"la",
"compulsión",
"por",
"comer",
"y",
"el",
"desinterés",
"en",
"las",
"actividades",
"sociales",
".",
"En",
"noviembre/",
"2005",
"añaden",
"clomipramina",
"(",
"75",
"mg",
"/",
"día",
")",
"observando",
"empeoramiento",
"por",
"aumento",
"de",
"la",
"irritabilidad",
",",
"presencia",
"de",
"astenia",
"intensa",
"y",
"ánimo",
"disfórico-ansioso",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"Es",
"visto",
"por",
"primera",
"vez",
"en",
"nuestra",
"consulta",
"en",
"febrero/2006",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"psicopatológica",
"se",
"apreciaba",
"tristeza",
"inmotivada",
",",
"sentimientos",
"de",
"vacío",
",",
"anhedonia",
"severa",
",",
"deseos",
"de",
"muerte",
",",
"ideas",
"suicidas",
",",
"retraimiento",
"social",
",",
"insomnio",
"de",
"conciliación",
",",
"permaneciendo",
"en",
"la",
"cama",
"hasta",
"el",
"mediodía",
",",
"incluso",
"hasta",
"una",
"hora",
"antes",
"de",
"ir",
"al",
"trabajo",
",",
"conductas",
"explosivas",
"ante",
"la",
"frustración",
",",
"sin",
"alucinaciones",
"ni",
"delirios",
".",
"Se",
"instaura",
"topiramato",
"(",
"300",
"mg",
"/",
"día",
")",
"y",
"duloxetina",
"(",
"60",
"mg",
"/",
"día",
")",
",",
"tratamiento",
"que",
",",
"junto",
"con",
"la",
"psicoterapìa",
",",
"se",
"mantiene",
"durante",
"todo",
"el",
"2006",
"y",
"el",
"2007",
".",
"En",
"este",
"tiempo",
"ha",
"presentado",
"tres",
"episodios",
"de",
"embriaguez",
",",
"niega",
"consumo",
"de",
"sustancias",
"ilegales",
",",
"duerme",
"de",
"forma",
"anárquica",
",",
"tiene",
"de",
"vez",
"en",
"cuando",
"pensamientos",
"\"",
"negros",
"\"",
"(",
"deseos",
"de",
"muerte",
",",
"cree",
"que",
"ningún",
"esfuerzo",
"produce",
"resultado",
",",
"no",
"se",
"siente",
"feliz",
")",
"que",
"experimenta",
"como",
"intrusivos",
",",
"que",
"suelen",
"aparecer",
"tras",
"algún",
"conflicto",
"con",
"normas",
"o",
"reglas",
"de",
"carácter",
"familiar",
"que",
"transgrede",
",",
"carece",
"de",
"objetivos",
"a",
"largo",
"plazo",
"y",
"es",
"inconstante",
"en",
"lo",
"que",
"se",
"propone",
".",
"Se",
"muestra",
"colérico",
"cuando",
"se",
"le",
"contradice",
"o",
"cuando",
"se",
"opina",
"en",
"contra",
"de",
"su",
"criterio",
".",
"No",
"ansiedad",
",",
"humor",
"eutímico",
".",
"En",
"noviembre/2007",
"presenta",
"un",
"episodio",
"de",
"tristeza",
"inmotivada",
",",
"\"",
"lo",
"tengo",
"todo",
"pero",
"nada",
"me",
"hace",
"feliz",
"\"",
",",
"sentimientos",
"de",
"incapacidad",
"ante",
"las",
"responsabilidades",
",",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"en",
"solitario",
"y",
"por",
"la",
"noche",
",",
"iniciando",
"una",
"etapa",
"de",
"gasto",
"excesivo",
",",
"básicamente",
"en",
"mascotas",
"que",
"luego",
"desatiende",
".",
"Durante",
"los",
"15",
"días",
"siguientes",
",",
"presenta",
"insomnio",
"prácticamente",
"total",
",",
"hiperactividad",
"improductiva",
",",
"gasto",
"excesivo",
",",
"prepara",
"un",
"viaje",
"y",
"la",
"tarde",
"antes",
"de",
"iniciarlo",
"es",
"sorprendido",
"por",
"la",
"madre",
"rellenando",
"un",
"bote",
"de",
"gel",
"de",
"baño",
"con",
"bolitas",
"de",
"haschis",
",",
"reaccionando",
"coléricamente",
",",
"marchando",
"de",
"casa",
"y",
"verbalizando",
"ideas",
"suicidas",
".",
"La",
"familia",
"lo",
"encuentra",
"a",
"los",
"4",
"horas",
"deambulando",
"en",
"un",
"parque",
"próximo",
"a",
"la",
"casa",
".",
"Explorado",
"al",
"día",
"siguiente",
",",
"finales",
"de",
"noviembre/2007",
",",
"refiere",
"no",
"recordar",
"nada",
"de",
"lo",
"sucedido",
"el",
"día",
"anterior",
",",
"lo",
"que",
"atribuye",
"a",
"que",
"llevaba",
"dos",
"días",
"sin",
"dormir",
"trabajando",
"un",
"día",
"en",
"turno",
"de",
"mañana",
"y",
"el",
"siguiente",
"en",
"el",
"de",
"tarde",
",",
"niega",
"las",
"conductas",
"de",
"gasto",
"excesivo",
"argumentando",
"que",
"es",
"una",
"inversión",
"para",
"luego",
"vender",
"las",
"mascotas",
",",
"que",
"ha",
"desatendido",
"totalmente",
",",
"verbaliza",
"sentimientos",
"de",
"\"",
"no",
"aguantar",
"más",
"\"",
",",
"reconoce",
"haber",
"pensado",
"en",
"diversas",
"formas",
"de",
"quitarse",
"la",
"vida",
"y",
"admite",
"consumo",
"diario",
"de",
"cannabis",
"(",
"6-8",
"porros",
"/",
"día",
")",
"durante",
"las",
"tres",
"últimas",
"semanas",
",",
"dando",
"positivo",
"al",
"urianálisis",
"de",
"la",
"muestra",
"recogida",
"ese",
"mismo",
"día",
".",
"La",
"intensidad",
"del",
"episodio",
"excede",
"la",
"esperable",
"debida",
"a",
"la",
"cantidad",
"de",
"cannabis",
"consumido",
".",
"Al",
"tratamiento",
"que",
"lleva",
",",
"se",
"añade",
"olanzapina",
"(",
"2,5",
"mg",
"/",
"día",
")",
"al",
"tiempo",
"que",
"se",
"controló",
"la",
"abstinencia",
"del",
"cannabis",
",",
"normalizándose",
"el",
"comportamiento",
"y",
"el",
"afecto",
"en",
"72",
"horas",
".",
"A",
"los",
"15",
"días",
"se",
"suspendió",
"la",
"olanzapina",
".",
"Desde",
"entonces",
"se",
"controla",
"la",
"abstinencia",
"al",
"cannabis",
"con",
"analíticas",
"periódicas",
".",
"No",
"ha",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"ningún",
"nuevo",
"episodio",
"hasta",
"la",
"fecha",
"de",
"la",
"última",
"revisión",
",",
"octubre/2008",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Desde",
"el",
"año",
"2006",
"viene",
"siguiendo",
"tratamiento",
"conjunto",
"psicoterápico",
"y",
"psicofarmacológico",
".",
"El",
"primero",
"de",
"ellos",
"de",
"tipo",
"cognitivo",
"conductual",
"y",
"el",
"segundo",
"a",
"base",
"de",
"topiramato",
"(",
"también",
"por",
"su",
"acción",
"sobre",
"el",
"peso",
")",
"y",
"duloxetina",
".",
"En",
"el",
"episodio",
"hipomaníaco",
"de",
"noviembre",
"de",
"2007",
"se",
"añadieron",
"a",
"los",
"300",
"mg",
"/",
"día",
"de",
"topiramato",
"y",
"60",
"mg",
"/",
"día",
"de",
"duloxetina",
",",
"2,5",
"mg",
"/",
"día",
"de",
"olanzapina",
"durante",
"tres",
"semanas",
".",
"Actualmente",
"sigue",
"tratamiento",
"cognitivo",
"conductal",
",",
"conjuntamente",
"con",
"topiramato",
",",
"duloxetina",
"y",
"control",
"de",
"orina",
"aleatorio",
"al",
"que",
"se",
"somete",
"de",
"forma",
"voluntaria",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"EJE",
"I",
":",
"F34.1.-",
"Trastorno",
"Distímico",
"de",
"inicio",
"temprano",
",",
"sin",
"síntomas",
"atípicos",
"(",
"diagnóstico",
"principal",
")",
"F31.0",
"Trastorno",
".bipolar",
"I",
",",
"episodio",
"más",
"reciente",
"hipomaníaco",
",",
"recuperación",
"completa",
".",
"\n",
"F12.1.-",
"Abuso",
"de",
"cannabis",
"\n",
"EJE",
"II",
":",
"F60.31.-",
"Trastorno",
"límite",
"de",
"la",
"personalidad",
"(",
"Cumple",
"criterios",
"2,4,5,6,7,8",
")",
".",
"\n",
"EJE",
"III",
":",
"Hipotiroidismo",
"(",
"E03",
",",
"CIE-10",
")",
".",
"\n",
"EJE",
"IV",
":",
"sin",
"estrés",
"psicosocial",
"apreciable",
".",
"\n",
"EJE",
"V",
":",
"G.A.F.",
"en",
"el",
"último",
"año",
":",
"65",
"\n\n",
"Consumo",
"de",
"sustancias",
"\n",
"En",
"la",
"anamnesis",
"sólo",
"aparece",
"abuso",
"ocasional",
"de",
"alcohol",
",",
"siempre",
"con",
"ocasión",
"de",
"salir",
"en",
"fin",
"de",
"semana",
"con",
"algún",
"amigo",
"o",
"en",
"celebraciones",
"en",
"el",
"trabajo",
",",
"nunca",
"en",
"solitario",
"ni",
"en",
"relación",
"con",
"alteraciones",
"disfóricas",
"del",
"ánimo",
"o",
"con",
"estrés",
"psicosocial",
".",
"Nunca",
"ha",
"reconocido",
"consumir",
"cannabis",
"hasta",
"el",
"episodio",
"de",
"noviembre",
"de",
"2007",
",",
"en",
"el",
"que",
"el",
"consumo",
"se",
"comprueba",
"mediante",
"urianálsis",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 67 años que como antecedentes de interés presenta psoriasis invertida sin tratamiento e intervenida de prótesis total de rodilla izquierda un año y medio antes. Tres meses antes de su ingreso presentó diversos problemas dermatológicos consistentes en brotes recidivantes de eccema, foliculitis e intértrigo tratados con antihistamínicos, azitromicina, fluticasona y crema de ácido fusídico, y queratosis actínicas irritadas tratadas con crema de metilprednisolona aceponato. Un mes antes de ser ingresada presenta molestias vaginales frecuentes con intenso prurito que trata empíricamente con óvulos y pomada de clotrimazol ante la sospecha de candidiasis, con muy escasa mejoría clínica. Una semana antes de su llegada a urgencias tuvo fiebre de hasta 40oC, de 36-48 horas de evolución, sin un claro foco inicialmente, pero a las 24 horas del episodio febril presenta, sin traumatismo previo y estando en reposo, dolor e impotencia funcional rápidamente progresiva de la rodilla izquierda con incremento de su perímetro. Fue atendida en urgencias, donde destaca una exploración con claros signos flogóticos: calor, eritema y aumento de perímetro de la rodilla. En las radiografías se observó aumento del espacio articular anterior sin afectación de la grasa de Hoffa ni movilización protésica. En la analítica, lactato 16.1 mg/dl, proteina C reactiva 398.9 mg/l, función renal normal, Hb 13 g/dl, leucocitos 13180/mcl con 9710 neutrófilos/ mcl, plaquetas 231000/mcl, INR 1.13, AP 82%, TTPA 32.9 seg, fibrinógeno 1039 mg/dl. Se realizó artrocentesis diagnóstica y evacuadora, con salida de 50 cc de líquido sinovial turbio amarillento, que se envió al laboratorio para citobioquímica y cultivo.
Diagnóstico diferencial
Se trata de una mujer de 67 años con escasos antecedentes de interés, intervenida 19 meses antes de prótesis total de rodilla izquierda sin complicaciones en el postoperatorio. De forma aguda, y tras pico febril autolimitado, presenta signos inflamatorios locales en la rodilla intervenida.
En el diagnóstico diferencial debemos plantear las principales patologías que pueden dar lugar al desarrollo de una monoartritis:
• Artritis por depósito de microcristales: primera opción a pensar en el diagnóstico diferencial por su frecuencia de aparición y su similitud clínica con una artritis de origen infeccioso (oxalato cálcico, pirofosfato cálcico o pseudogota, hidroxiapatita, urato monosódico). Aun siendo la coexistencia de ambas entidades un fenómeno infrecuente, hay que tener en cuenta esta posibilidad.
• Artritis postraumática: descartada al no existir traumatismo previo.
• Hemartros. Un derrame articular de rápida instauración con impotencia funcional nos hace pensar en esta posibilidad. Sin embargo, el hemartros no suele acompañarse de fiebre, salvo que exista sobreinfección, y son más habituales en personas con antecedentes de coagulopatías congénitas o adquiridas, traumatismos recientes o tratamiento anticoagulante, sin que se den ninguno de estos factores predisponentes en nuestra paciente.
• Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus...). Tiene un derrame articular con fiebre; sin embargo, el líquido articular es de aspecto turbio y no presenta otros signos y síntomas que apoyen la posibilidad de enfermedad autoinmune.
• Infección de prótesis articular. Presenta signos inflamatorios locales y líquido articular turbio en la rodilla portadora de prótesis. Por la cronología de la misma debemos hacer diagnóstico diferencial entre infección postquirúrgica de presentación tardía o infección aguda hematógena. La forma brusca de presentación y la clínica acompañante apoyarían más la segunda opción.
Evolución
En el análisis bioquímico del líquido sinovial encontramos 123.621 leucocitos/mcl, de los cuales 81% eran polimorfonucleares, glucosa 1 mg/dl, proteínas 5.7 g/dl, LDH 4054 U/L. Se programó lavado quirúrgico de la cavidad articular con recambio del polietileno. Dada la estabilidad clínica de la paciente al ingreso y la ausencia de fiebre, se decidió posponer el tratamiento antibiótico a la cirugía para aumentar la rentabilidad de los cultivos intraoperatorios. Sin embargo, la programación de la cirugía se demoró varios días, por problemas de disponibilidad de quirófano. Al conocer previamente el resultado del cultivo del líquido sinovial extraído por artrocentesis, con aislamiento de S. agalactiae, se decidió comenzar tratamiento antibiótico dirigido con ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas. En quirófano se objetivó la salida de abundante exudado purulento y se realizó desbridamiento exhaustivo y lavado con abundante suero salino. Se obtuvieron 6 muestras de líquido articular durante la intervención quirúrgica, que se enviaron al laboratorio de Microbiología para cultivo. En 3 de las 6 muestras intraoperatorias se aisló Streptococcus agalactiae. La tinción de Gram fue positiva, observándose cocos en cadenas.
En la anamnesis detallada destacaba el antecedente de intenso prurito vulvar secundario a lesiones dérmicas, resistente a los tratamientos pautados, que ocasionó lesiones por rascado. En la exploración minuciosa no se encontró otra posible puerta de entrada que produjese la posterior diseminación hematógena del germen aislado, que es común de la flora vaginal. La paciente fue valorada por Ginecología durante el ingreso, hallándose una lesión hiperqueratósica a nivel de la cara interna y tercio superior de ambos labios mayores, compatible con liquen plano. Se tomó una muestra de exudado vaginal para cultivo microbiológico, cuyo resultado fue negativo.
Tras la cirugía se completó una semana de tratamiento intravenoso con ceftriaxona 2 gr/ 24 horas, comprobándose una buena evolución clínica y disminución de los reactantes de fase aguda. Al alta se secuenció a vía oral con amoxicilina 1 g/ 6 horas y rifampicina 600 mg/24 h durante 7 semanas más. Posteriormente se hizo seguimiento ambulatorio, constatándose la buena evolución clínica.
Diagnóstico final
Infección aguda hematógena de prótesis de rodilla secundaria a bacteriemia por Streptococcus agalactiae de origen genital por lesiones de rascado sobre eccema vulvar. | [
"Mujer",
"de",
"67",
"años",
"que",
"como",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"presenta",
"psoriasis",
"invertida",
"sin",
"tratamiento",
"e",
"intervenida",
"de",
"prótesis",
"total",
"de",
"rodilla",
"izquierda",
"un",
"año",
"y",
"medio",
"antes",
".",
"Tres",
"meses",
"antes",
"de",
"su",
"ingreso",
"presentó",
"diversos",
"problemas",
"dermatológicos",
"consistentes",
"en",
"brotes",
"recidivantes",
"de",
"eccema",
",",
"foliculitis",
"e",
"intértrigo",
"tratados",
"con",
"antihistamínicos",
",",
"azitromicina",
",",
"fluticasona",
"y",
"crema",
"de",
"ácido",
"fusídico",
",",
"y",
"queratosis",
"actínicas",
"irritadas",
"tratadas",
"con",
"crema",
"de",
"metilprednisolona",
"aceponato",
".",
"Un",
"mes",
"antes",
"de",
"ser",
"ingresada",
"presenta",
"molestias",
"vaginales",
"frecuentes",
"con",
"intenso",
"prurito",
"que",
"trata",
"empíricamente",
"con",
"óvulos",
"y",
"pomada",
"de",
"clotrimazol",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"candidiasis",
",",
"con",
"muy",
"escasa",
"mejoría",
"clínica",
".",
"Una",
"semana",
"antes",
"de",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
"tuvo",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"40oC",
",",
"de",
"36-48",
"horas",
"de",
"evolución",
",",
"sin",
"un",
"claro",
"foco",
"inicialmente",
",",
"pero",
"a",
"las",
"24",
"horas",
"del",
"episodio",
"febril",
"presenta",
",",
"sin",
"traumatismo",
"previo",
"y",
"estando",
"en",
"reposo",
",",
"dolor",
"e",
"impotencia",
"funcional",
"rápidamente",
"progresiva",
"de",
"la",
"rodilla",
"izquierda",
"con",
"incremento",
"de",
"su",
"perímetro",
".",
"Fue",
"atendida",
"en",
"urgencias",
",",
"donde",
"destaca",
"una",
"exploración",
"con",
"claros",
"signos",
"flogóticos",
":",
"calor",
",",
"eritema",
"y",
"aumento",
"de",
"perímetro",
"de",
"la",
"rodilla",
".",
"En",
"las",
"radiografías",
"se",
"observó",
"aumento",
"del",
"espacio",
"articular",
"anterior",
"sin",
"afectación",
"de",
"la",
"grasa",
"de",
"Hoffa",
"ni",
"movilización",
"protésica",
".",
"En",
"la",
"analítica",
",",
"lactato",
"16.1",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteina",
"C",
"reactiva",
"398.9",
"mg",
"/",
"l",
",",
"función",
"renal",
"normal",
",",
"Hb",
"13",
"g",
"/",
"dl",
",",
"leucocitos",
"13180",
"/",
"mcl",
"con",
"9710",
"neutrófilos/",
"mcl",
",",
"plaquetas",
"231000",
"/",
"mcl",
",",
"INR",
"1.13",
",",
"AP",
"82%",
",",
"TTPA",
"32.9",
"seg",
",",
"fibrinógeno",
"1039",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Se",
"realizó",
"artrocentesis",
"diagnóstica",
"y",
"evacuadora",
",",
"con",
"salida",
"de",
"50",
"cc",
"de",
"líquido",
"sinovial",
"turbio",
"amarillento",
",",
"que",
"se",
"envió",
"al",
"laboratorio",
"para",
"citobioquímica",
"y",
"cultivo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"67",
"años",
"con",
"escasos",
"antecedentes",
"de",
"interés",
",",
"intervenida",
"19",
"meses",
"antes",
"de",
"prótesis",
"total",
"de",
"rodilla",
"izquierda",
"sin",
"complicaciones",
"en",
"el",
"postoperatorio",
".",
"De",
"forma",
"aguda",
",",
"y",
"tras",
"pico",
"febril",
"autolimitado",
",",
"presenta",
"signos",
"inflamatorios",
"locales",
"en",
"la",
"rodilla",
"intervenida",
".",
"\n",
"En",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"debemos",
"plantear",
"las",
"principales",
"patologías",
"que",
"pueden",
"dar",
"lugar",
"al",
"desarrollo",
"de",
"una",
"monoartritis",
":",
"\n",
"•",
"Artritis",
"por",
"depósito",
"de",
"microcristales",
":",
"primera",
"opción",
"a",
"pensar",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"por",
"su",
"frecuencia",
"de",
"aparición",
"y",
"su",
"similitud",
"clínica",
"con",
"una",
"artritis",
"de",
"origen",
"infeccioso",
"(",
"oxalato",
"cálcico",
",",
"pirofosfato",
"cálcico",
"o",
"pseudogota",
",",
"hidroxiapatita",
",",
"urato",
"monosódico",
")",
".",
"Aun",
"siendo",
"la",
"coexistencia",
"de",
"ambas",
"entidades",
"un",
"fenómeno",
"infrecuente",
",",
"hay",
"que",
"tener",
"en",
"cuenta",
"esta",
"posibilidad",
".",
"\n",
"•",
"Artritis",
"postraumática",
":",
"descartada",
"al",
"no",
"existir",
"traumatismo",
"previo",
".",
"\n",
"•",
"Hemartros",
".",
"Un",
"derrame",
"articular",
"de",
"rápida",
"instauración",
"con",
"impotencia",
"funcional",
"nos",
"hace",
"pensar",
"en",
"esta",
"posibilidad",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"el",
"hemartros",
"no",
"suele",
"acompañarse",
"de",
"fiebre",
",",
"salvo",
"que",
"exista",
"sobreinfección",
",",
"y",
"son",
"más",
"habituales",
"en",
"personas",
"con",
"antecedentes",
"de",
"coagulopatías",
"congénitas",
"o",
"adquiridas",
",",
"traumatismos",
"recientes",
"o",
"tratamiento",
"anticoagulante",
",",
"sin",
"que",
"se",
"den",
"ninguno",
"de",
"estos",
"factores",
"predisponentes",
"en",
"nuestra",
"paciente",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedades",
"inflamatorias",
"(",
"artritis",
"reumatoide",
",",
"lupus",
"...",
")",
".",
"Tiene",
"un",
"derrame",
"articular",
"con",
"fiebre",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"el",
"líquido",
"articular",
"es",
"de",
"aspecto",
"turbio",
"y",
"no",
"presenta",
"otros",
"signos",
"y",
"síntomas",
"que",
"apoyen",
"la",
"posibilidad",
"de",
"enfermedad",
"autoinmune",
".",
"\n",
"•",
"Infección",
"de",
"prótesis",
"articular",
".",
"Presenta",
"signos",
"inflamatorios",
"locales",
"y",
"líquido",
"articular",
"turbio",
"en",
"la",
"rodilla",
"portadora",
"de",
"prótesis",
".",
"Por",
"la",
"cronología",
"de",
"la",
"misma",
"debemos",
"hacer",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entre",
"infección",
"postquirúrgica",
"de",
"presentación",
"tardía",
"o",
"infección",
"aguda",
"hematógena",
".",
"La",
"forma",
"brusca",
"de",
"presentación",
"y",
"la",
"clínica",
"acompañante",
"apoyarían",
"más",
"la",
"segunda",
"opción",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"el",
"análisis",
"bioquímico",
"del",
"líquido",
"sinovial",
"encontramos",
"123.621",
"leucocitos",
"/",
"mcl",
",",
"de",
"los",
"cuales",
"81%",
"eran",
"polimorfonucleares",
",",
"glucosa",
"1",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"5.7",
"g",
"/",
"dl",
",",
"LDH",
"4054",
"U",
"/",
"L.",
"Se",
"programó",
"lavado",
"quirúrgico",
"de",
"la",
"cavidad",
"articular",
"con",
"recambio",
"del",
"polietileno",
".",
"Dada",
"la",
"estabilidad",
"clínica",
"de",
"la",
"paciente",
"al",
"ingreso",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"fiebre",
",",
"se",
"decidió",
"posponer",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"a",
"la",
"cirugía",
"para",
"aumentar",
"la",
"rentabilidad",
"de",
"los",
"cultivos",
"intraoperatorios",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"la",
"programación",
"de",
"la",
"cirugía",
"se",
"demoró",
"varios",
"días",
",",
"por",
"problemas",
"de",
"disponibilidad",
"de",
"quirófano",
".",
"Al",
"conocer",
"previamente",
"el",
"resultado",
"del",
"cultivo",
"del",
"líquido",
"sinovial",
"extraído",
"por",
"artrocentesis",
",",
"con",
"aislamiento",
"de",
"S.",
"agalactiae",
",",
"se",
"decidió",
"comenzar",
"tratamiento",
"antibiótico",
"dirigido",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"gramos",
"cada",
"24",
"horas",
".",
"En",
"quirófano",
"se",
"objetivó",
"la",
"salida",
"de",
"abundante",
"exudado",
"purulento",
"y",
"se",
"realizó",
"desbridamiento",
"exhaustivo",
"y",
"lavado",
"con",
"abundante",
"suero",
"salino",
".",
"Se",
"obtuvieron",
"6",
"muestras",
"de",
"líquido",
"articular",
"durante",
"la",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"que",
"se",
"enviaron",
"al",
"laboratorio",
"de",
"Microbiología",
"para",
"cultivo",
".",
"En",
"3",
"de",
"las",
"6",
"muestras",
"intraoperatorias",
"se",
"aisló",
"Streptococcus",
"agalactiae",
".",
"La",
"tinción",
"de",
"Gram",
"fue",
"positiva",
",",
"observándose",
"cocos",
"en",
"cadenas",
".",
"\n",
"En",
"la",
"anamnesis",
"detallada",
"destacaba",
"el",
"antecedente",
"de",
"intenso",
"prurito",
"vulvar",
"secundario",
"a",
"lesiones",
"dérmicas",
",",
"resistente",
"a",
"los",
"tratamientos",
"pautados",
",",
"que",
"ocasionó",
"lesiones",
"por",
"rascado",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"minuciosa",
"no",
"se",
"encontró",
"otra",
"posible",
"puerta",
"de",
"entrada",
"que",
"produjese",
"la",
"posterior",
"diseminación",
"hematógena",
"del",
"germen",
"aislado",
",",
"que",
"es",
"común",
"de",
"la",
"flora",
"vaginal",
".",
"La",
"paciente",
"fue",
"valorada",
"por",
"Ginecología",
"durante",
"el",
"ingreso",
",",
"hallándose",
"una",
"lesión",
"hiperqueratósica",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"cara",
"interna",
"y",
"tercio",
"superior",
"de",
"ambos",
"labios",
"mayores",
",",
"compatible",
"con",
"liquen",
"plano",
".",
"Se",
"tomó",
"una",
"muestra",
"de",
"exudado",
"vaginal",
"para",
"cultivo",
"microbiológico",
",",
"cuyo",
"resultado",
"fue",
"negativo",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"cirugía",
"se",
"completó",
"una",
"semana",
"de",
"tratamiento",
"intravenoso",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"gr/",
"24",
"horas",
",",
"comprobándose",
"una",
"buena",
"evolución",
"clínica",
"y",
"disminución",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"Al",
"alta",
"se",
"secuenció",
"a",
"vía",
"oral",
"con",
"amoxicilina",
"1",
"g/",
"6",
"horas",
"y",
"rifampicina",
"600",
"mg/24",
"h",
"durante",
"7",
"semanas",
"más",
".",
"Posteriormente",
"se",
"hizo",
"seguimiento",
"ambulatorio",
",",
"constatándose",
"la",
"buena",
"evolución",
"clínica",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Infección",
"aguda",
"hematógena",
"de",
"prótesis",
"de",
"rodilla",
"secundaria",
"a",
"bacteriemia",
"por",
"Streptococcus",
"agalactiae",
"de",
"origen",
"genital",
"por",
"lesiones",
"de",
"rascado",
"sobre",
"eccema",
"vulvar",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 42 años sin antecedentes personales de interés, que inicia estudió por aparición analítica compatible con colestasis disociada; durante la entrevista clínica el paciente no refiere ninguna sintomatología por órganos y aparatos de interés. En la analítica únicamente destaca GGT 330 y FA 218. Se realiza ecografía de abdomen donde se visualiza lesiones ocupantes de espacio en hígado y bazo, se completa el estudio con la realización de un TAC de tórax y abdomen evidenciándose múltiples lesiones hipodensas de pequeña tanto en hígado como en bazo sin hallar adenopatías en ninguno de los compartimentos estudiados. En el TAC toracoabdominal se aprecian adenopatías laterocervicales bilaterales menores de 1 cm, sin evidencia de otras adenopatías ni mediastínicas ni abdominales. El patrón pulmonar no presenta lesiones, sobre el bazo y el hígado se describen múltiples lesiones hipodensas de pequeño tamaño sugestivas de metástasis. Se completa el estudio con RMN abdominal para definir mejor las lesiones y encontrándose los mismos resultados. Se realiza analítica completa con autoinmunidad negativa (ANA y AMAs) y serología negativa para VHB-VHC-VIH-Brucella-Ricekttsia-Coxiella burnnetii-Treponema Pallidum, Se realiza una biopsia hepática de la lesión descrita con los hallazgos de granulomas que no muestra necrosis caseosa, técnica histoquímica de Ziehl Neelsen para detectar bacilos ácidos alcohol resistentes resultó negativa así como la técnica de PCR y cultivo para TBC; resultando finalmente granulomas compatibles con sarcoidosis. | [
"Varón",
"de",
"42",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"que",
"inicia",
"estudió",
"por",
"aparición",
"analítica",
"compatible",
"con",
"colestasis",
"disociada",
";",
"durante",
"la",
"entrevista",
"clínica",
"el",
"paciente",
"no",
"refiere",
"ninguna",
"sintomatología",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
"de",
"interés",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"únicamente",
"destaca",
"GGT",
"330",
"y",
"FA",
"218",
".",
"Se",
"realiza",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"donde",
"se",
"visualiza",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"en",
"hígado",
"y",
"bazo",
",",
"se",
"completa",
"el",
"estudio",
"con",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"TAC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"evidenciándose",
"múltiples",
"lesiones",
"hipodensas",
"de",
"pequeña",
"tanto",
"en",
"hígado",
"como",
"en",
"bazo",
"sin",
"hallar",
"adenopatías",
"en",
"ninguno",
"de",
"los",
"compartimentos",
"estudiados",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"toracoabdominal",
"se",
"aprecian",
"adenopatías",
"laterocervicales",
"bilaterales",
"menores",
"de",
"1",
"cm",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"otras",
"adenopatías",
"ni",
"mediastínicas",
"ni",
"abdominales",
".",
"El",
"patrón",
"pulmonar",
"no",
"presenta",
"lesiones",
",",
"sobre",
"el",
"bazo",
"y",
"el",
"hígado",
"se",
"describen",
"múltiples",
"lesiones",
"hipodensas",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
"sugestivas",
"de",
"metástasis",
".",
"Se",
"completa",
"el",
"estudio",
"con",
"RMN",
"abdominal",
"para",
"definir",
"mejor",
"las",
"lesiones",
"y",
"encontrándose",
"los",
"mismos",
"resultados",
".",
"Se",
"realiza",
"analítica",
"completa",
"con",
"autoinmunidad",
"negativa",
"(",
"ANA",
"y",
"AMAs",
")",
"y",
"serología",
"negativa",
"para",
"VHB-VHC-VIH-Brucella-Ricekttsia-Coxiella",
"burnnetii-Treponema",
"Pallidum",
",",
"Se",
"realiza",
"una",
"biopsia",
"hepática",
"de",
"la",
"lesión",
"descrita",
"con",
"los",
"hallazgos",
"de",
"granulomas",
"que",
"no",
"muestra",
"necrosis",
"caseosa",
",",
"técnica",
"histoquímica",
"de",
"Ziehl",
"Neelsen",
"para",
"detectar",
"bacilos",
"ácidos",
"alcohol",
"resistentes",
"resultó",
"negativa",
"así",
"como",
"la",
"técnica",
"de",
"PCR",
"y",
"cultivo",
"para",
"TBC",
";",
"resultando",
"finalmente",
"granulomas",
"compatibles",
"con",
"sarcoidosis",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 84 años de edad, hipertenso, exfumador. Accidentes cerebrovasculares isquémicos hemisféricos izquierdos en los años 2000 y 2005. Amputación del miembro inferior derecho por isquemia en mayo de 2011. Tratamiento crónico con: bisoprolol, nifedipino, omeprazol, ácido acetilsalicílico y candesartán- hidroclorotiazida. Antecedentes urológicos: tras la amputación del miembro inferior derecho, sufrió varios episodios de infecciones del tracto urinario tratados con antibiótico y un solo cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa, solo sensible a piperacilina-tazobactam e imipenem. Varios episodios de hematuria autolimitados en los últimos 4 meses, presentando hemograma y bioquímica sérica normales.
El paciente acude al Servicio de Urgencias (14/10/2011) por deterioro del estado general, dolor abdominal difuso y hematuria macroscópica de semanas de evolución. No presenta fiebre, náuseas ni síndrome miccional.
Exploración física
Consciente, eupneico y afebril, con marcada palidez cutáneo-mucosa. Auscultación cardiopulmonar normal. Tensión arterial 104/51 mmHg. Frecuencia cardíaca 65 lpm. Abdomen blando, no doloroso, con puñopercusión bilateral negativa. Genitales externos normales. Tacto rectal: próstata fibroelástica, II/IV, móvil, no dolorosa.
Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea (a su llegada a Urgencias): hemoglobina 4,6 g/dl, hematocrito 14,4%, 452.000 plaquetas/mm3, 10.080 leucocitos/mm3 (neutrófilos 79,2%). Tiempo de protrombina 62%, glucosa 100 mg/dl, urea 284 mg/dl, creatinina 8,97 mg/dl, Na+ 137 mEq/l, K+ 7,2 mEq/l.
• Orina: densidad 1.015; pH 8. Sedimento con hematuria macroscópica y microleucocituria.
• Cultivo de orina: Klebsiella pneumoniae, solo resistente a ampicilina.
• Ecografía abdominal: riñón derecho atrófico (5,6 cm eje longitudinal). Riñón izquierdo con ocupación del sistema pielo-infundíbulo-calicial por imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior, compatibles con litiasis. No se observa dilatación de los sistemas excretores ni litiasis en el trayecto ureteral. Vejiga no valorable. Próstata de 60 cc. Resto de estructuras abdominales normales.
• Tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste: riñón derecho atrófico. Riñón izquierdo de tamaño normal con leve ectasia del sistema excretor, que muestra una pared engrosada con calcificación de la superficie mucosa en prácticamente todo su trayecto, de naturaleza inespecífica. Vejiga de lucha, con calcificación de la mucosa en la pared posterior. Derrame pleural derecho.
Diagnóstico
Pielitis incrustada en riñón único funcionante debida a Klebsiella pneumoniae. Tratamiento y evolución
A la llegada del paciente se realiza transfusión de hematíes, hemodiálisis y se coloca una sonda vesical. La hematuria varía de intensidad a lo largo de los días, sin llegar a desaparecer en ningún momento. Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam (2/0,5 g cada 8 h), en base a cultivo de orina previo y ácido ascórbico (500 mg/8 h) para acidificación de la orina por pH urinario de 9, pero se suspende a las 48 horas por acidosis metabólica. Tras varias sesiones de hemodiálisis y transfusiones, presenta un deterioro progresivo de la función renal, a pesar de presentar una diuresis diaria de 1.500 cc. Al duodécimo día de ingreso presenta un cuadro de fibrilación auricular, con insuficiencia cardíaca y dolor torácico con daño miocárdico. El paciente y su familia rechazan tratamientos más agresivos, falleciendo a los 15 días del ingreso. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"84",
"años",
"de",
"edad",
",",
"hipertenso",
",",
"exfumador",
".",
"Accidentes",
"cerebrovasculares",
"isquémicos",
"hemisféricos",
"izquierdos",
"en",
"los",
"años",
"2000",
"y",
"2005",
".",
"Amputación",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"por",
"isquemia",
"en",
"mayo",
"de",
"2011",
".",
"Tratamiento",
"crónico",
"con",
":",
"bisoprolol",
",",
"nifedipino",
",",
"omeprazol",
",",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"y",
"candesartán-",
"hidroclorotiazida",
".",
"Antecedentes",
"urológicos",
":",
"tras",
"la",
"amputación",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
",",
"sufrió",
"varios",
"episodios",
"de",
"infecciones",
"del",
"tracto",
"urinario",
"tratados",
"con",
"antibiótico",
"y",
"un",
"solo",
"cultivo",
"positivo",
"para",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
",",
"solo",
"sensible",
"a",
"piperacilina-tazobactam",
"e",
"imipenem",
".",
"Varios",
"episodios",
"de",
"hematuria",
"autolimitados",
"en",
"los",
"últimos",
"4",
"meses",
",",
"presentando",
"hemograma",
"y",
"bioquímica",
"sérica",
"normales",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"(",
"14/10/2011",
")",
"por",
"deterioro",
"del",
"estado",
"general",
",",
"dolor",
"abdominal",
"difuso",
"y",
"hematuria",
"macroscópica",
"de",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"No",
"presenta",
"fiebre",
",",
"náuseas",
"ni",
"síndrome",
"miccional",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Consciente",
",",
"eupneico",
"y",
"afebril",
",",
"con",
"marcada",
"palidez",
"cutáneo-mucosa",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
"normal",
".",
"Tensión",
"arterial",
"104/51",
"mmHg",
".",
"Frecuencia",
"cardíaca",
"65",
"lpm",
".",
"Abdomen",
"blando",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"con",
"puñopercusión",
"bilateral",
"negativa",
".",
"Genitales",
"externos",
"normales",
".",
"Tacto",
"rectal",
":",
"próstata",
"fibroelástica",
",",
"II",
"/",
"IV",
",",
"móvil",
",",
"no",
"dolorosa",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"sanguínea",
"(",
"a",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
"):",
"hemoglobina",
"4,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"hematocrito",
"14,4%",
",",
"452.000",
"plaquetas",
"/",
"mm3",
",",
"10.080",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"(",
"neutrófilos",
"79,2%",
")",
".",
"Tiempo",
"de",
"protrombina",
"62%",
",",
"glucosa",
"100",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"284",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"8,97",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"Na+",
"137",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"K+",
"7,2",
"mEq",
"/",
"l.",
"\n",
"•",
"Orina",
":",
"densidad",
"1.015",
";",
"pH",
"8",
".",
"Sedimento",
"con",
"hematuria",
"macroscópica",
"y",
"microleucocituria",
".",
"\n",
"•",
"Cultivo",
"de",
"orina",
":",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
",",
"solo",
"resistente",
"a",
"ampicilina",
".",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"riñón",
"derecho",
"atrófico",
"(",
"5,6",
"cm",
"eje",
"longitudinal",
")",
".",
"Riñón",
"izquierdo",
"con",
"ocupación",
"del",
"sistema",
"pielo-infundíbulo-calicial",
"por",
"imágenes",
"hiperecogénicas",
"que",
"dejan",
"sombra",
"acústica",
"posterior",
",",
"compatibles",
"con",
"litiasis",
".",
"No",
"se",
"observa",
"dilatación",
"de",
"los",
"sistemas",
"excretores",
"ni",
"litiasis",
"en",
"el",
"trayecto",
"ureteral",
".",
"Vejiga",
"no",
"valorable",
".",
"Próstata",
"de",
"60",
"cc",
".",
"Resto",
"de",
"estructuras",
"abdominales",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"abdominal",
"sin",
"contraste",
":",
"riñón",
"derecho",
"atrófico",
".",
"Riñón",
"izquierdo",
"de",
"tamaño",
"normal",
"con",
"leve",
"ectasia",
"del",
"sistema",
"excretor",
",",
"que",
"muestra",
"una",
"pared",
"engrosada",
"con",
"calcificación",
"de",
"la",
"superficie",
"mucosa",
"en",
"prácticamente",
"todo",
"su",
"trayecto",
",",
"de",
"naturaleza",
"inespecífica",
".",
"Vejiga",
"de",
"lucha",
",",
"con",
"calcificación",
"de",
"la",
"mucosa",
"en",
"la",
"pared",
"posterior",
".",
"Derrame",
"pleural",
"derecho",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Pielitis",
"incrustada",
"en",
"riñón",
"único",
"funcionante",
"debida",
"a",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
".",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"A",
"la",
"llegada",
"del",
"paciente",
"se",
"realiza",
"transfusión",
"de",
"hematíes",
",",
"hemodiálisis",
"y",
"se",
"coloca",
"una",
"sonda",
"vesical",
".",
"La",
"hematuria",
"varía",
"de",
"intensidad",
"a",
"lo",
"largo",
"de",
"los",
"días",
",",
"sin",
"llegar",
"a",
"desaparecer",
"en",
"ningún",
"momento",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"piperacilina-tazobactam",
"(",
"2/0,5",
"g",
"cada",
"8",
"h",
")",
",",
"en",
"base",
"a",
"cultivo",
"de",
"orina",
"previo",
"y",
"ácido",
"ascórbico",
"(",
"500",
"mg/8",
"h",
")",
"para",
"acidificación",
"de",
"la",
"orina",
"por",
"pH",
"urinario",
"de",
"9",
",",
"pero",
"se",
"suspende",
"a",
"las",
"48",
"horas",
"por",
"acidosis",
"metabólica",
".",
"Tras",
"varias",
"sesiones",
"de",
"hemodiálisis",
"y",
"transfusiones",
",",
"presenta",
"un",
"deterioro",
"progresivo",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"presentar",
"una",
"diuresis",
"diaria",
"de",
"1.500",
"cc",
".",
"Al",
"duodécimo",
"día",
"de",
"ingreso",
"presenta",
"un",
"cuadro",
"de",
"fibrilación",
"auricular",
",",
"con",
"insuficiencia",
"cardíaca",
"y",
"dolor",
"torácico",
"con",
"daño",
"miocárdico",
".",
"El",
"paciente",
"y",
"su",
"familia",
"rechazan",
"tratamientos",
"más",
"agresivos",
",",
"falleciendo",
"a",
"los",
"15",
"días",
"del",
"ingreso",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 25 años, natural de Ghana. Acude a urgencias por dolor abdominal de meses de evolución junto con erupción cutánea pruriginosa y deposiciones diarreicas ocasionales con prurito perianal, sin productos patológicos. La exploración física resultaba anodina. Se solicita coprocultivo que muestra formas adultas de Strongyloides stercolaris. Ante estos hallazgos se amplió estudio con serologías: VHC y VIH negativo, VHB: anti-Hbs negativo. HBsAg positivo. antiHBc totales positivo (IgM anti HB core negativo). No alteración en el proteinograma. Serología positiva para HTLV tipo 1. Se realizó ecografía abdominal con hallazgo de adenopatías-ganglios retroperitoneales de aproximadamente 1 cm. Endoscopia digestiva alta sin hallazgos patológicos y con toma de muestras de 2o porción duodenal y estomago que mostraron: gastritis y duodenitis aguda secundaria a presencia de parásitos intestinales morfológicamente compatibles con strongyloides. Se inició tratamiento con albendazol 400 mg/12h durante 7 días con resolución del cuadro.
Pérdida de seguimiento hasta 2 años después, reingresa por dolor abdominal, náuseas y vómitos, siendo inicialmente diagnosticado de pancreatitis aguda. Se realizó TAC con marcada distensión de duodeno y yeyuno que sugerían tránsito intestinal enlentecido. EDA con eritema gástrico y duodenal inespecífico y cardias incompetente y en la AP persistencia de parásitos intraluminales morfológicamente compatibles con strongyloides. Se inició tratamiento con Ivermectina 3mg 2 comprimidos al día durante 2 días cada 6 semanas.
Seguimiento posterior en consultas, irregular, EDA en 2016 donde persistían parásitos intraluminales.
En diciembre 2016 reingresa por cuadro respiratorio con infiltrado intersticial bilateral que precisa ingreso en UCI, evidenciándose mediante TAC y posterior broncoscopia hemorragia alveolar con lavado broncoalveolar con presencia de strongiloides stercolaris. Se inició tratamiento con Ivermectina y albendazol, con evolución tórpida hacia la mejoría. Además, presentó un cuadro compatible con meningoencefalitis linfocitaria con presencia de HTLV en LCR. El paciente había abandonado el tratamiento con ivermectina aproximadamente unos 3 meses antes por problemas de suministro del fármaco. | [
"Paciente",
"varón",
"de",
"25",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Ghana",
".",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"meses",
"de",
"evolución",
"junto",
"con",
"erupción",
"cutánea",
"pruriginosa",
"y",
"deposiciones",
"diarreicas",
"ocasionales",
"con",
"prurito",
"perianal",
",",
"sin",
"productos",
"patológicos",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"resultaba",
"anodina",
".",
"Se",
"solicita",
"coprocultivo",
"que",
"muestra",
"formas",
"adultas",
"de",
"Strongyloides",
"stercolaris",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"amplió",
"estudio",
"con",
"serologías",
":",
"VHC",
"y",
"VIH",
"negativo",
",",
"VHB",
":",
"anti-Hbs",
"negativo",
".",
"HBsAg",
"positivo",
".",
"antiHBc",
"totales",
"positivo",
"(",
"IgM",
"anti",
"HB",
"core",
"negativo",
")",
".",
"No",
"alteración",
"en",
"el",
"proteinograma",
".",
"Serología",
"positiva",
"para",
"HTLV",
"tipo",
"1",
".",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"abdominal",
"con",
"hallazgo",
"de",
"adenopatías-ganglios",
"retroperitoneales",
"de",
"aproximadamente",
"1",
"cm",
".",
"Endoscopia",
"digestiva",
"alta",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
"y",
"con",
"toma",
"de",
"muestras",
"de",
"2o",
"porción",
"duodenal",
"y",
"estomago",
"que",
"mostraron",
":",
"gastritis",
"y",
"duodenitis",
"aguda",
"secundaria",
"a",
"presencia",
"de",
"parásitos",
"intestinales",
"morfológicamente",
"compatibles",
"con",
"strongyloides",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"albendazol",
"400",
"mg/12h",
"durante",
"7",
"días",
"con",
"resolución",
"del",
"cuadro",
".",
"\n",
"Pérdida",
"de",
"seguimiento",
"hasta",
"2",
"años",
"después",
",",
"reingresa",
"por",
"dolor",
"abdominal",
",",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
",",
"siendo",
"inicialmente",
"diagnosticado",
"de",
"pancreatitis",
"aguda",
".",
"Se",
"realizó",
"TAC",
"con",
"marcada",
"distensión",
"de",
"duodeno",
"y",
"yeyuno",
"que",
"sugerían",
"tránsito",
"intestinal",
"enlentecido",
".",
"EDA",
"con",
"eritema",
"gástrico",
"y",
"duodenal",
"inespecífico",
"y",
"cardias",
"incompetente",
"y",
"en",
"la",
"AP",
"persistencia",
"de",
"parásitos",
"intraluminales",
"morfológicamente",
"compatibles",
"con",
"strongyloides",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"Ivermectina",
"3",
"mg",
"2",
"comprimidos",
"al",
"día",
"durante",
"2",
"días",
"cada",
"6",
"semanas",
".",
"\n",
"Seguimiento",
"posterior",
"en",
"consultas",
",",
"irregular",
",",
"EDA",
"en",
"2016",
"donde",
"persistían",
"parásitos",
"intraluminales",
".",
"\n",
"En",
"diciembre",
"2016",
"reingresa",
"por",
"cuadro",
"respiratorio",
"con",
"infiltrado",
"intersticial",
"bilateral",
"que",
"precisa",
"ingreso",
"en",
"UCI",
",",
"evidenciándose",
"mediante",
"TAC",
"y",
"posterior",
"broncoscopia",
"hemorragia",
"alveolar",
"con",
"lavado",
"broncoalveolar",
"con",
"presencia",
"de",
"strongiloides",
"stercolaris",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"Ivermectina",
"y",
"albendazol",
",",
"con",
"evolución",
"tórpida",
"hacia",
"la",
"mejoría",
".",
"Además",
",",
"presentó",
"un",
"cuadro",
"compatible",
"con",
"meningoencefalitis",
"linfocitaria",
"con",
"presencia",
"de",
"HTLV",
"en",
"LCR",
".",
"El",
"paciente",
"había",
"abandonado",
"el",
"tratamiento",
"con",
"ivermectina",
"aproximadamente",
"unos",
"3",
"meses",
"antes",
"por",
"problemas",
"de",
"suministro",
"del",
"fármaco",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trataba de un varón de 27 años de edad, que había sufrido una neumonía siendo niño y que no era fumador, ni tenía hábito etílico. Estaba diagnosticado de asma bronquial extrínseco y rinoconjuntivitis alérgica con hipersensibilidad a gramíneas y a olivo. Necesitaba de corticoides inhalados de forma esporádica. Tras un esfuerzo físico importante (salir de costalero en una procesión durante unas fiestas locales y haber dormido muy poco) en el verano de 2003 comenzó con dolor en el hemitórax derecho que en ocasiones se le irradiaba al miembro superior derecho y que aumentaba con la inspiración profunda. Posteriormente le apareció fiebre y sensación disneica por lo que acudió a urgencias del hospital. En la exploración clínica del ingreso se le encontró mal estado general y una lesión en fase cicatricial en la pared del abdomen que podía corresponder a un forúnculo. El murmullo vesicular estaba disminuido en la base derecha. Las exploraciones cardiaca y neurológica fueron normales. No había organomegalias.
Presentó leucocitosis (desde 12.000 /mm cúbico hasta 18.700/mm cúbico) con neutrofilia, estando el resto de parámetros hematológicos en límites normales. No había eosinofilia. La creatinina le ascendió durante el ingreso a 1,6 mg/dl y la urea a 61 mg/dl Otros valores bioquímicos fueron: bilirrubina total: 2,19 mg/dl, fracción directa: 1,33 mg/dl, LDH: 687 UI/l, GOT: 61 UI/l; GPT: 111 UI/l, GGT: 521 UI/l, fosfatasa alcalina 509 UI/l. La velocidad de sedimentación llegó a estar en 71 mm en la primera hora. La serología para VIH y para los virus B y C de la hepatitis fueron negativas. Se realizaron hemocultivos seriados que resultaron ser positivos para Staphylococcus aureusmeticilín sensible.
La ecocardiografía transtorácica mostró imágenes normales sin derrame pericárdico. A los diez días de estar ingresado le apareció una lesión eritematosa y caliente en la región paraesternal derecha que desaparecía a la dígitopresión y que tenía unos 5 x 5 cm. Se aspiró líquido de la lesión cuyo cultivo fue también positivo para S. aureus meticilín sensible. La ecografía de abdomen fue normal. En el TAC de tórax había un derrame pleural izquierdo con prominencia intersticial. Se objetivaron tres pequeñas imágenes nodulares en lóbulo superior derecho, lóbulo superior izquierdo y otra de localización subpleural de tamaño menor a un centímetro compatibles con pequeños abscesos estafilocócicos Fig. 1). El TAC de abdomen fue normal, sin presencia de adenopatías ni líquido en cavidad libre. La gammagrafía ósea mostraba actividad osteogénica intensamente aumentada a nivel de la articulación esternal compatible con artritis a ese nivel. Se le practicó una RMN del esternón. Existía captación de gadolinio en la articulación del manubrio con el cuerpo esternal, extendiéndose la captación hasta la mitad del manubrio y el tercio proximal del cuerpo esternal, con aumento de tamaño y captación asimismo de los tejidos blandos adyacentes, tanto anteriores como posteriores. Estos hallazgos eran compatibles con artritis a ese nivel y muy sugerentes de osteomielitis. No había signos de destrucción ósea. La evolución clínica del cuadro fue buena con tratamiento antibiótico consistente en cloxacilina intravenosa (IV) durante 15 días a dosis de 2 g/ 6 horas y gentamicina IV durante 7 días a dosis de 5 mg/kg/24 horas. En ningún momento de la evolución necesitó cuidados intensivos. Posteriormente se prosiguió con tratamiento oral a base de rifampicina (dosis de 600 mg/24 h) y levofloxacino (dosis de 500 mg, cada 24 h) durante dos meses. La lesión dérmica paraesternal tardó cinco semanas en desaparecer. Para descartar que existiera una inmunodeficiencia primaria se le practicó un despistaje con los resultados siguientes: niveles de complemento, subpoblaciones y marcadores linfocitarios, capacidad oxidativa de granulocitos y funcionalidad linfocitaria normales (esta última con expresión de marcadores de activación en respuesta a distintos estímulos). Niveles protectores para IgG específica frente a toxoide tetánico, Haemophilus By polisacárido capsular de neumococo. Niveles ligeramente elevados de IgE e IgG4 con normalidad en el resto de inmunoglobulinas y de subclases de IgG (IgE = 170 UI/l, rango normal: 0-100 UI/l; Ig G4 = 3.910 mg/l, rango de normalidad: 80-1.400 mg/l). No se pudieron evaluar los títulos de isohemaglutininas por falta de muestras. Este estudio fue realizado estando el paciente de alta y a los dos meses del comienzo de la enfermedad.
| [
"Se",
"trataba",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"27",
"años",
"de",
"edad",
",",
"que",
"había",
"sufrido",
"una",
"neumonía",
"siendo",
"niño",
"y",
"que",
"no",
"era",
"fumador",
",",
"ni",
"tenía",
"hábito",
"etílico",
".",
"Estaba",
"diagnosticado",
"de",
"asma",
"bronquial",
"extrínseco",
"y",
"rinoconjuntivitis",
"alérgica",
"con",
"hipersensibilidad",
"a",
"gramíneas",
"y",
"a",
"olivo",
".",
"Necesitaba",
"de",
"corticoides",
"inhalados",
"de",
"forma",
"esporádica",
".",
"Tras",
"un",
"esfuerzo",
"físico",
"importante",
"(",
"salir",
"de",
"costalero",
"en",
"una",
"procesión",
"durante",
"unas",
"fiestas",
"locales",
"y",
"haber",
"dormido",
"muy",
"poco",
")",
"en",
"el",
"verano",
"de",
"2003",
"comenzó",
"con",
"dolor",
"en",
"el",
"hemitórax",
"derecho",
"que",
"en",
"ocasiones",
"se",
"le",
"irradiaba",
"al",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"y",
"que",
"aumentaba",
"con",
"la",
"inspiración",
"profunda",
".",
"Posteriormente",
"le",
"apareció",
"fiebre",
"y",
"sensación",
"disneica",
"por",
"lo",
"que",
"acudió",
"a",
"urgencias",
"del",
"hospital",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"clínica",
"del",
"ingreso",
"se",
"le",
"encontró",
"mal",
"estado",
"general",
"y",
"una",
"lesión",
"en",
"fase",
"cicatricial",
"en",
"la",
"pared",
"del",
"abdomen",
"que",
"podía",
"corresponder",
"a",
"un",
"forúnculo",
".",
"El",
"murmullo",
"vesicular",
"estaba",
"disminuido",
"en",
"la",
"base",
"derecha",
".",
"Las",
"exploraciones",
"cardiaca",
"y",
"neurológica",
"fueron",
"normales",
".",
"No",
"había",
"organomegalias",
".",
"\n",
"Presentó",
"leucocitosis",
"(",
"desde",
"12.000",
"/mm",
"cúbico",
"hasta",
"18.700",
"/",
"mm",
"cúbico",
")",
"con",
"neutrofilia",
",",
"estando",
"el",
"resto",
"de",
"parámetros",
"hematológicos",
"en",
"límites",
"normales",
".",
"No",
"había",
"eosinofilia",
".",
"La",
"creatinina",
"le",
"ascendió",
"durante",
"el",
"ingreso",
"a",
"1,6",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"la",
"urea",
"a",
"61",
"mg",
"/",
"dl",
"Otros",
"valores",
"bioquímicos",
"fueron",
":",
"bilirrubina",
"total",
":",
"2,19",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"fracción",
"directa",
":",
"1,33",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"LDH",
":",
"687",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GOT",
":",
"61",
"UI",
"/",
"l",
";",
"GPT",
":",
"111",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
":",
"521",
"UI",
"/",
"l",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"509",
"UI",
"/",
"l.",
"La",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"llegó",
"a",
"estar",
"en",
"71",
"mm",
"en",
"la",
"primera",
"hora",
".",
"La",
"serología",
"para",
"VIH",
"y",
"para",
"los",
"virus",
"B",
"y",
"C",
"de",
"la",
"hepatitis",
"fueron",
"negativas",
".",
"Se",
"realizaron",
"hemocultivos",
"seriados",
"que",
"resultaron",
"ser",
"positivos",
"para",
"Staphylococcus",
"aureusmeticilín",
"sensible",
".",
"\n",
"La",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"mostró",
"imágenes",
"normales",
"sin",
"derrame",
"pericárdico",
".",
"A",
"los",
"diez",
"días",
"de",
"estar",
"ingresado",
"le",
"apareció",
"una",
"lesión",
"eritematosa",
"y",
"caliente",
"en",
"la",
"región",
"paraesternal",
"derecha",
"que",
"desaparecía",
"a",
"la",
"dígitopresión",
"y",
"que",
"tenía",
"unos",
"5",
"x",
"5",
"cm",
".",
"Se",
"aspiró",
"líquido",
"de",
"la",
"lesión",
"cuyo",
"cultivo",
"fue",
"también",
"positivo",
"para",
"S.",
"aureus",
"meticilín",
"sensible",
".",
"La",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"fue",
"normal",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"de",
"tórax",
"había",
"un",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"con",
"prominencia",
"intersticial",
".",
"Se",
"objetivaron",
"tres",
"pequeñas",
"imágenes",
"nodulares",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
",",
"lóbulo",
"superior",
"izquierdo",
"y",
"otra",
"de",
"localización",
"subpleural",
"de",
"tamaño",
"menor",
"a",
"un",
"centímetro",
"compatibles",
"con",
"pequeños",
"abscesos",
"estafilocócicos",
"Fig",
".",
"1",
")",
".",
"El",
"TAC",
"de",
"abdomen",
"fue",
"normal",
",",
"sin",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"ni",
"líquido",
"en",
"cavidad",
"libre",
".",
"La",
"gammagrafía",
"ósea",
"mostraba",
"actividad",
"osteogénica",
"intensamente",
"aumentada",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"articulación",
"esternal",
"compatible",
"con",
"artritis",
"a",
"ese",
"nivel",
".",
"Se",
"le",
"practicó",
"una",
"RMN",
"del",
"esternón",
".",
"Existía",
"captación",
"de",
"gadolinio",
"en",
"la",
"articulación",
"del",
"manubrio",
"con",
"el",
"cuerpo",
"esternal",
",",
"extendiéndose",
"la",
"captación",
"hasta",
"la",
"mitad",
"del",
"manubrio",
"y",
"el",
"tercio",
"proximal",
"del",
"cuerpo",
"esternal",
",",
"con",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"y",
"captación",
"asimismo",
"de",
"los",
"tejidos",
"blandos",
"adyacentes",
",",
"tanto",
"anteriores",
"como",
"posteriores",
".",
"Estos",
"hallazgos",
"eran",
"compatibles",
"con",
"artritis",
"a",
"ese",
"nivel",
"y",
"muy",
"sugerentes",
"de",
"osteomielitis",
".",
"No",
"había",
"signos",
"de",
"destrucción",
"ósea",
".",
"La",
"evolución",
"clínica",
"del",
"cuadro",
"fue",
"buena",
"con",
"tratamiento",
"antibiótico",
"consistente",
"en",
"cloxacilina",
"intravenosa",
"(",
"IV",
")",
"durante",
"15",
"días",
"a",
"dosis",
"de",
"2",
"g/",
"6",
"horas",
"y",
"gentamicina",
"IV",
"durante",
"7",
"días",
"a",
"dosis",
"de",
"5",
"mg",
"/",
"kg/24",
"horas",
".",
"En",
"ningún",
"momento",
"de",
"la",
"evolución",
"necesitó",
"cuidados",
"intensivos",
".",
"Posteriormente",
"se",
"prosiguió",
"con",
"tratamiento",
"oral",
"a",
"base",
"de",
"rifampicina",
"(",
"dosis",
"de",
"600",
"mg/24",
"h",
")",
"y",
"levofloxacino",
"(",
"dosis",
"de",
"500",
"mg",
",",
"cada",
"24",
"h",
")",
"durante",
"dos",
"meses",
".",
"La",
"lesión",
"dérmica",
"paraesternal",
"tardó",
"cinco",
"semanas",
"en",
"desaparecer",
".",
"Para",
"descartar",
"que",
"existiera",
"una",
"inmunodeficiencia",
"primaria",
"se",
"le",
"practicó",
"un",
"despistaje",
"con",
"los",
"resultados",
"siguientes",
":",
"niveles",
"de",
"complemento",
",",
"subpoblaciones",
"y",
"marcadores",
"linfocitarios",
",",
"capacidad",
"oxidativa",
"de",
"granulocitos",
"y",
"funcionalidad",
"linfocitaria",
"normales",
"(",
"esta",
"última",
"con",
"expresión",
"de",
"marcadores",
"de",
"activación",
"en",
"respuesta",
"a",
"distintos",
"estímulos",
")",
".",
"Niveles",
"protectores",
"para",
"IgG",
"específica",
"frente",
"a",
"toxoide",
"tetánico",
",",
"Haemophilus",
"By",
"polisacárido",
"capsular",
"de",
"neumococo",
".",
"Niveles",
"ligeramente",
"elevados",
"de",
"IgE",
"e",
"IgG4",
"con",
"normalidad",
"en",
"el",
"resto",
"de",
"inmunoglobulinas",
"y",
"de",
"subclases",
"de",
"IgG",
"(",
"IgE",
"=",
"170",
"UI",
"/",
"l",
",",
"rango",
"normal",
":",
"0-100",
"UI",
"/",
"l",
";",
"Ig",
"G4",
"=",
"3.910",
"mg",
"/",
"l",
",",
"rango",
"de",
"normalidad",
":",
"80-1.400",
"mg",
"/",
"l",
")",
".",
"No",
"se",
"pudieron",
"evaluar",
"los",
"títulos",
"de",
"isohemaglutininas",
"por",
"falta",
"de",
"muestras",
".",
"Este",
"estudio",
"fue",
"realizado",
"estando",
"el",
"paciente",
"de",
"alta",
"y",
"a",
"los",
"dos",
"meses",
"del",
"comienzo",
"de",
"la",
"enfermedad",
".",
"\n\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón, 57 años, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace más de 40 años, bebedor moderado y con antecedente de infecciones dentarias de repetición sin otras enfermedades médico-quirúrgicas de interés. Presenta cuadro rápidamente progresivo, no brusco, de aproximadamente 72 horas de evolución, consistente en debilidad cada vez más intensa en la extremidad superior izquierda, sin dolor ni síntomas sensitivos. El paciente negaba cefalea y/o cervicalgia. Unos 20 días antes refería haber presentado un episodio autolimitado en 48 horas de dolor punzante de características pleuríticas en la región costal izquierda que irradiaba al hombro y a la raíz de la extremidad superior ipsilaterales. Desde este episodio manifestaba tos productiva ocasional con esputo amarillento y hebras de sangre, acompañada de fiebre en picos de hasta 38 oC. Asimismo, relataba pérdida ponderal de unos 8 kg en los últimos 4 meses asociado a astenia, sin hiporexia.
Como antecedente previo al síndrome constitucional había sufrido un flemón dentario con abundante supuración, tratado con amoxicilina y antiinflamatorios.
Examen físico
Exploración general: temperatura 36 oC, tensión arterial 174/96 mmHg, frecuencia cardiaca 99 lpm. Saturación de O2 basal 99%. Glucemia capilar: 250 mg/dl. Piel y mucosas: no estigmas cutáneos de endocarditis ni de venopunción. Cabeza y cuello: no adenopatías palpables. Caries dentales. Tórax, abdomen y extremidades: normales. Exploración neurológica: funciones corticales normales. Pares craneales normales. Sistema motor: hemiparesia braquio-crural izquierda desproporcionada (0/5 ESI con afectación global de la musculatura distal y proximal; 4+/5 EII). REM simétricos, presentes en las cuatro extremidades, vivos (+++/++++). RCP flexor bilateral. Sistema sensitivo: normal. Función extrapiramidal y cerebelosa: normales. Marcha y bipedestación: leve paresia con EII. Signos meníngeos: ausentes.
Pruebas complementarias
• Bioquímica: destacaba glucemia de 266 mg/dl, hemoglobina glicada de 11,3% y elevación de reactantes de fase aguda (RFA) como PCR (3,94 mg/dl); resto de parámetros dentro de la normalidad.
• Hemograma: destacaba leucocitosis (14.100/μl) con neutrofilia (74,9% neutrófilos), macrocitosis (VCM 102,6 fl) sin anemia y serie plaquetaria normal.
• Coagulación: normal.
• Estudio microbiológico en suero: negativo para VIH, sífilis, VHC y VHB.
• Sistemático de orina y sedimento: normales. Estudio pulmonar:
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: imagen bien delimitada de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo (LII).
• Tomografía computarizada (TC) torácica con CIV: lesión de 5,3 x 3,4 cm localizada en la base pulmonar izquierda, de pared gruesa y contenido hidroaéreo sugestiva de absceso pulmonar. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una imagen consolidante bien delimitada en el lóbulo inferior izquierdo. Imagen de la tomografía computarizada torácica con visualización del absceso pulmonar en el LII.
• Espirometría: normal.
• Estudio microbiológico del esputo y LBA por fibrobroncoscopia: tinciones para bacterias, micobacterias (BAAR) y hongos negativas. Cultivos (x2) negativos.
• Biopsia transbronquial por fibrobroncoscopia: biopsia del segmento 9 del LII negativa para neoplasia, compatible con proceso inflamatorio abscesificado.
• PAAF guiada por TC torácica: punción de la masa pulmonar en el segmento 9 del LII con estudio citológico compatible con material purulento y cultivo bacteriano positivo para Streptococcus intermedius (miembro del grupo Streptococcus anginosus). Estudio cardiológico:
• Electrocardiograma basal: ritmo sinusal a 90 lpm, onda P mitral, con intervalo P-R y QRS normales, sin alteraciones en la repolarización.
• Ecocardiograma transtorácico: sin evidencia de endocarditis ni cardiopatía estructural. Función biventricular normal. Estudio cerebral:
• TC craneal con CIV: se visualizan dos lesiones ocupantes de espacio cerebrales frontales derechas (una cortical y otra subcortical) con captación de contraste en anillo y edema perilesional.
• RM cerebral con administración de contraste: lesión subcortical en el centro semioval y lesión satélite cortical frontales derechas, con captación de contraste en anillo y edema vasogénico perilesional. La lesión subcortical presenta intensa restricción en secuencias de difusión. Resonancia magnética cerebral. A. Se observa corte axial de secuencia T1w con contraste que muestra una lesión frontal derecha subcortical con captación en anillo y edema perilesional. B. Se visualiza secuencia de difusión que muestra una marcada restricción de la misma lesión.
Diagnóstico
Abscesos piógenos pulmonar y cerebrales por Streptococcus intermedius, con foco odontógeno.
Tratamiento Se inició tratamiento antibiótico empírico con meropenem y metronidazol, sustituido por ceftriaxona y metronidazol tras obtener los resultados del antibiograma. No obstante, debido a la aparición de un rash cutáneo con eosinofilia, se volvió a modificar la antibioterapia a linezolid 600 mg/12 h (3 semanas de tratamiento) y moxifloxacino 400 mg/24 h (90 días de tratamiento). Durante los primeros días fue necesario asociar corticoterapia (dexametasona) para disminuir el edema vasogénico cerebral. Para el adecuado control glucémico el paciente precisó tratamiento con insulinoterapia (insulina lispro e insulina glargina).
Evolución
El paciente presentó una muy buena evolución clínica, con resolución completa de la focalidad neurológica tras iniciar tratamiento antibiótico y corticoideo. En los estudios posteriores de seguimiento con RM cerebral se objetivó una progresiva disminución del tamaño de los abscesos cerebrales hasta su desaparición, así como del edema cerebral vasogénico y del absceso pulmonar. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
",",
"57",
"años",
",",
"fumador",
"de",
"20",
"cigarrillos",
"al",
"día",
"desde",
"hace",
"más",
"de",
"40",
"años",
",",
"bebedor",
"moderado",
"y",
"con",
"antecedente",
"de",
"infecciones",
"dentarias",
"de",
"repetición",
"sin",
"otras",
"enfermedades",
"médico-quirúrgicas",
"de",
"interés",
".",
"Presenta",
"cuadro",
"rápidamente",
"progresivo",
",",
"no",
"brusco",
",",
"de",
"aproximadamente",
"72",
"horas",
"de",
"evolución",
",",
"consistente",
"en",
"debilidad",
"cada",
"vez",
"más",
"intensa",
"en",
"la",
"extremidad",
"superior",
"izquierda",
",",
"sin",
"dolor",
"ni",
"síntomas",
"sensitivos",
".",
"El",
"paciente",
"negaba",
"cefalea",
"y",
"/",
"o",
"cervicalgia",
".",
"Unos",
"20",
"días",
"antes",
"refería",
"haber",
"presentado",
"un",
"episodio",
"autolimitado",
"en",
"48",
"horas",
"de",
"dolor",
"punzante",
"de",
"características",
"pleuríticas",
"en",
"la",
"región",
"costal",
"izquierda",
"que",
"irradiaba",
"al",
"hombro",
"y",
"a",
"la",
"raíz",
"de",
"la",
"extremidad",
"superior",
"ipsilaterales",
".",
"Desde",
"este",
"episodio",
"manifestaba",
"tos",
"productiva",
"ocasional",
"con",
"esputo",
"amarillento",
"y",
"hebras",
"de",
"sangre",
",",
"acompañada",
"de",
"fiebre",
"en",
"picos",
"de",
"hasta",
"38",
"oC.",
"Asimismo",
",",
"relataba",
"pérdida",
"ponderal",
"de",
"unos",
"8",
"kg",
"en",
"los",
"últimos",
"4",
"meses",
"asociado",
"a",
"astenia",
",",
"sin",
"hiporexia",
".",
"\n",
"Como",
"antecedente",
"previo",
"al",
"síndrome",
"constitucional",
"había",
"sufrido",
"un",
"flemón",
"dentario",
"con",
"abundante",
"supuración",
",",
"tratado",
"con",
"amoxicilina",
"y",
"antiinflamatorios",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Exploración",
"general",
":",
"temperatura",
"36",
"oC",
",",
"tensión",
"arterial",
"174/96",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"99",
"lpm",
".",
"Saturación",
"de",
"O2",
"basal",
"99%",
".",
"Glucemia",
"capilar",
":",
"250",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Piel",
"y",
"mucosas",
":",
"no",
"estigmas",
"cutáneos",
"de",
"endocarditis",
"ni",
"de",
"venopunción",
".",
"Cabeza",
"y",
"cuello",
":",
"no",
"adenopatías",
"palpables",
".",
"Caries",
"dentales",
".",
"Tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"extremidades",
":",
"normales",
".",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"funciones",
"corticales",
"normales",
".",
"Pares",
"craneales",
"normales",
".",
"Sistema",
"motor",
":",
"hemiparesia",
"braquio-crural",
"izquierda",
"desproporcionada",
"(",
"0/5",
"ESI",
"con",
"afectación",
"global",
"de",
"la",
"musculatura",
"distal",
"y",
"proximal",
";",
"4+/5",
"EII",
")",
".",
"REM",
"simétricos",
",",
"presentes",
"en",
"las",
"cuatro",
"extremidades",
",",
"vivos",
"(",
"+",
"+",
"+",
"/++++",
")",
".",
"RCP",
"flexor",
"bilateral",
".",
"Sistema",
"sensitivo",
":",
"normal",
".",
"Función",
"extrapiramidal",
"y",
"cerebelosa",
":",
"normales",
".",
"Marcha",
"y",
"bipedestación",
":",
"leve",
"paresia",
"con",
"EII",
".",
"Signos",
"meníngeos",
":",
"ausentes",
".",
"\n\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Bioquímica",
":",
"destacaba",
"glucemia",
"de",
"266",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"hemoglobina",
"glicada",
"de",
"11,3%",
"y",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"RFA",
")",
"como",
"PCR",
"(",
"3,94",
"mg",
"/",
"dl",
")",
";",
"resto",
"de",
"parámetros",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"•",
"Hemograma",
":",
"destacaba",
"leucocitosis",
"(",
"14.100",
"/",
"μl",
")",
"con",
"neutrofilia",
"(",
"74,9%",
"neutrófilos",
")",
",",
"macrocitosis",
"(",
"VCM",
"102,6",
"fl",
")",
"sin",
"anemia",
"y",
"serie",
"plaquetaria",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Coagulación",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"microbiológico",
"en",
"suero",
":",
"negativo",
"para",
"VIH",
",",
"sífilis",
",",
"VHC",
"y",
"VHB",
".",
"\n",
"•",
"Sistemático",
"de",
"orina",
"y",
"sedimento",
":",
"normales",
".",
"Estudio",
"pulmonar",
":",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"posteroanterior",
"y",
"lateral",
":",
"imagen",
"bien",
"delimitada",
"de",
"consolidación",
"en",
"el",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
"(",
"LII",
")",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"torácica",
"con",
"CIV",
":",
"lesión",
"de",
"5,3",
"x",
"3,4",
"cm",
"localizada",
"en",
"la",
"base",
"pulmonar",
"izquierda",
",",
"de",
"pared",
"gruesa",
"y",
"contenido",
"hidroaéreo",
"sugestiva",
"de",
"absceso",
"pulmonar",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"posteroanterior",
"que",
"muestra",
"una",
"imagen",
"consolidante",
"bien",
"delimitada",
"en",
"el",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
".",
"Imagen",
"de",
"la",
"tomografía",
"computarizada",
"torácica",
"con",
"visualización",
"del",
"absceso",
"pulmonar",
"en",
"el",
"LII",
".",
"\n",
"•",
"Espirometría",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"microbiológico",
"del",
"esputo",
"y",
"LBA",
"por",
"fibrobroncoscopia",
":",
"tinciones",
"para",
"bacterias",
",",
"micobacterias",
"(",
"BAAR",
")",
"y",
"hongos",
"negativas",
".",
"Cultivos",
"(",
"x2",
")",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"transbronquial",
"por",
"fibrobroncoscopia",
":",
"biopsia",
"del",
"segmento",
"9",
"del",
"LII",
"negativa",
"para",
"neoplasia",
",",
"compatible",
"con",
"proceso",
"inflamatorio",
"abscesificado",
".",
"\n",
"•",
"PAAF",
"guiada",
"por",
"TC",
"torácica",
":",
"punción",
"de",
"la",
"masa",
"pulmonar",
"en",
"el",
"segmento",
"9",
"del",
"LII",
"con",
"estudio",
"citológico",
"compatible",
"con",
"material",
"purulento",
"y",
"cultivo",
"bacteriano",
"positivo",
"para",
"Streptococcus",
"intermedius",
"(",
"miembro",
"del",
"grupo",
"Streptococcus",
"anginosus",
")",
".",
"Estudio",
"cardiológico",
":",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
"basal",
":",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"90",
"lpm",
",",
"onda",
"P",
"mitral",
",",
"con",
"intervalo",
"P-R",
"y",
"QRS",
"normales",
",",
"sin",
"alteraciones",
"en",
"la",
"repolarización",
".",
"\n",
"•",
"Ecocardiograma",
"transtorácico",
":",
"sin",
"evidencia",
"de",
"endocarditis",
"ni",
"cardiopatía",
"estructural",
".",
"Función",
"biventricular",
"normal",
".",
"Estudio",
"cerebral",
":",
"\n",
"•",
"TC",
"craneal",
"con",
"CIV",
":",
"se",
"visualizan",
"dos",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"cerebrales",
"frontales",
"derechas",
"(",
"una",
"cortical",
"y",
"otra",
"subcortical",
")",
"con",
"captación",
"de",
"contraste",
"en",
"anillo",
"y",
"edema",
"perilesional",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"cerebral",
"con",
"administración",
"de",
"contraste",
":",
"lesión",
"subcortical",
"en",
"el",
"centro",
"semioval",
"y",
"lesión",
"satélite",
"cortical",
"frontales",
"derechas",
",",
"con",
"captación",
"de",
"contraste",
"en",
"anillo",
"y",
"edema",
"vasogénico",
"perilesional",
".",
"La",
"lesión",
"subcortical",
"presenta",
"intensa",
"restricción",
"en",
"secuencias",
"de",
"difusión",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cerebral",
".",
"A.",
"Se",
"observa",
"corte",
"axial",
"de",
"secuencia",
"T1w",
"con",
"contraste",
"que",
"muestra",
"una",
"lesión",
"frontal",
"derecha",
"subcortical",
"con",
"captación",
"en",
"anillo",
"y",
"edema",
"perilesional",
".",
"B.",
"Se",
"visualiza",
"secuencia",
"de",
"difusión",
"que",
"muestra",
"una",
"marcada",
"restricción",
"de",
"la",
"misma",
"lesión",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Abscesos",
"piógenos",
"pulmonar",
"y",
"cerebrales",
"por",
"Streptococcus",
"intermedius",
",",
"con",
"foco",
"odontógeno",
".",
"\n\n\n",
"Tratamiento",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"meropenem",
"y",
"metronidazol",
",",
"sustituido",
"por",
"ceftriaxona",
"y",
"metronidazol",
"tras",
"obtener",
"los",
"resultados",
"del",
"antibiograma",
".",
"No",
"obstante",
",",
"debido",
"a",
"la",
"aparición",
"de",
"un",
"rash",
"cutáneo",
"con",
"eosinofilia",
",",
"se",
"volvió",
"a",
"modificar",
"la",
"antibioterapia",
"a",
"linezolid",
"600",
"mg/12",
"h",
"(",
"3",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
")",
"y",
"moxifloxacino",
"400",
"mg/24",
"h",
"(",
"90",
"días",
"de",
"tratamiento",
")",
".",
"Durante",
"los",
"primeros",
"días",
"fue",
"necesario",
"asociar",
"corticoterapia",
"(",
"dexametasona",
")",
"para",
"disminuir",
"el",
"edema",
"vasogénico",
"cerebral",
".",
"Para",
"el",
"adecuado",
"control",
"glucémico",
"el",
"paciente",
"precisó",
"tratamiento",
"con",
"insulinoterapia",
"(",
"insulina",
"lispro",
"e",
"insulina",
"glargina",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"presentó",
"una",
"muy",
"buena",
"evolución",
"clínica",
",",
"con",
"resolución",
"completa",
"de",
"la",
"focalidad",
"neurológica",
"tras",
"iniciar",
"tratamiento",
"antibiótico",
"y",
"corticoideo",
".",
"En",
"los",
"estudios",
"posteriores",
"de",
"seguimiento",
"con",
"RM",
"cerebral",
"se",
"objetivó",
"una",
"progresiva",
"disminución",
"del",
"tamaño",
"de",
"los",
"abscesos",
"cerebrales",
"hasta",
"su",
"desaparición",
",",
"así",
"como",
"del",
"edema",
"cerebral",
"vasogénico",
"y",
"del",
"absceso",
"pulmonar",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Episodios sincopales.
Enfoque individual
Anamnesis:
Antecedentes familiares: no presenta antecedentes de interés
Antecedentes personales: NAMC. No FRCV. Meningitis con 18 años. Talasemia minor. IQ: Apendicectomía.
Varón de 51 años que acude a las consultas de atención primaria por dos episodios de pérdida de conciencia. El primero se presenta precedido de sudoración y mareos sin giro de objetos. No recuerda su duración. No pérdida del control de esfínteres ni movimientos anormales pero sí un vómito. No cefalea ni signos de confusión posterior aunque la esposa refiere enrojecimiento facial. Acude a urgencias del hospital y es dado de alta con el diagnóstico de síncope vasovagal.
Dos meses más tarde sucede mismo cuadro precedido de malestar general, dolor abdominal y diarrea. En esta segunda ocasión, es valorado por su médico de atención primaria quien sospechando una probable anafilaxia, envía a consultas de alergia para valoración.
El paciente sólo relaciona ambos cuadros con zumo de naranja. Refiere anteriormente tener edema de labio y prurito oral cuando come marisco y edemas si acompaña esta ingesta con ejercicio.
Exploración: Buen estado general. Consciente y orientado. Normohidratado, normocoloreado y eupneico en reposo. Constitución tipo pícnica. TA: 135/110. Temperatura en consulta: 36,4o. FC: 74 lpm.
FR: 14rpm. Sat 02: 98%.
Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos y fuertes sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado con buena entrada de aire bilateral.
Abdomen: Lesiones papulares con pigmentación marrón diseminadas predominando en abdomen.
Dermografismo: negativo. Hepatomegalia de 2 traveses de dedo. Esplenomegalia de 1 través de dedo dolorosa a la palpación.
Exploración neurológica dentro de la normalidad, no focalidad. Pares craneales conservados. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No pérdida de fuerza ni de sensibilidad en extremidades. No disciadococinesia. Dismetría en mano derecha.
Pruebas complementarias:
EKG: Ritmo sinusal a 74 lpm. PR corto. QRS estrecho. No datos de alteraciones en la repolarización.
Rx de tórax normal.
Tc de cráneo: sin alteraciones.
Pruebas cutáneas:
- Alérgenos inhalantes: Positivo a hongos alternaria, aspergillus, epitelio de gato, ácaro D. Pteronyssinus, epitelio de perro y pólenes de gramíneas, olivo y ciprés.
- Alérgenos de origen animal: Positivo a gamba.
- Alérgenos de origen vegetal: negativo.
- Hemograma, bioquímica, VSG, PCR, TSH. Proteinograma, anticuerpos antitiroideos, inmunoglobulinas séricas, serología equinococcus y complemento sin alteraciones.
- Triptasa, IgE total normal y específica a látex, gamba y anisakis negativas.
- Test de exposición controlada con lidocaína sin hipersensibilidad inmediata ni tardía.
- Tc abdominal normal.
-Aspirado de médula ósea (citología): Hematopoyesis bien presentada. Aunque no hay criterios mayores de mastocitosis, la tasa de mastocitos es superior a la normal, en su mayoría de aspecto patológico.
-Biopsia de médula ósea: Hiperplasia de mastocitos. Ausencia de acúmulos mastocíticos diagnósticos de mastocitosis sistémicas. Resto de médula ósea sin alteraciones histológicas.
- Biopsia de piel: realizada la técnica IHQ de c-kit, ésta ha resultado positiva en mastocitos, corroborando su número aumentado.
Enfoque familiar y comunitario
El paciente se dedica a la ingeniería informática y vive con su mujer e hija en la misma residencia. No animales. Se trata de una familia nuclear con parientes próximos. Apgar familiar con una puntuación de 10 (familia normofuncionante). Según el modelo de clasificación familiar de la OMS se colocaría en la etapa III o de extensión completa (nacimiento de todos los hijos sin emancipación).
Juicio clínico
Mastocitosis sistémica leve o indolente. Anafilaxia.
Alergia al marisco.
Urticaria pigmentosa.
Evolución
Mejoría sintomática y de lesiones cutáneas tras tratamiento sistémico y tópico con cromoglicato disódico pero dos años más tarde del diagnóstico se evidencia en la densitometría ósea de control un alto riesgo de fractura y altos niveles de triptasa, con lo que, con toda la evaluación, inició tratamiento con interferón que mantuvo durante 7 años de manera intermitente hasta la actualidad que está suspendido y la clínica se ha estabilizado junto con los niveles de triptasa (cuya elevación supone una actitud agresiva de la mastocitosis).
El paciente sigue un control estrecho por parte de alergología (cada 4-5 meses) y por el servicio de digestivo debido a la dispepsia que le provoca la hipersecreción gástrica de esta patología.
Actualmente con buena evolución y buen estado anímico. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Episodios",
"sincopales",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"\n",
"Anamnesis",
":",
"\n",
"Antecedentes",
"familiares",
":",
"no",
"presenta",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"\n",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"NAMC",
".",
"No",
"FRCV",
".",
"Meningitis",
"con",
"18",
"años",
".",
"Talasemia",
"minor",
".",
"IQ",
":",
"Apendicectomía",
".",
"\n",
"Varón",
"de",
"51",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"las",
"consultas",
"de",
"atención",
"primaria",
"por",
"dos",
"episodios",
"de",
"pérdida",
"de",
"conciencia",
".",
"El",
"primero",
"se",
"presenta",
"precedido",
"de",
"sudoración",
"y",
"mareos",
"sin",
"giro",
"de",
"objetos",
".",
"No",
"recuerda",
"su",
"duración",
".",
"No",
"pérdida",
"del",
"control",
"de",
"esfínteres",
"ni",
"movimientos",
"anormales",
"pero",
"sí",
"un",
"vómito",
".",
"No",
"cefalea",
"ni",
"signos",
"de",
"confusión",
"posterior",
"aunque",
"la",
"esposa",
"refiere",
"enrojecimiento",
"facial",
".",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"del",
"hospital",
"y",
"es",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"síncope",
"vasovagal",
".",
"\n",
"Dos",
"meses",
"más",
"tarde",
"sucede",
"mismo",
"cuadro",
"precedido",
"de",
"malestar",
"general",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"diarrea",
".",
"En",
"esta",
"segunda",
"ocasión",
",",
"es",
"valorado",
"por",
"su",
"médico",
"de",
"atención",
"primaria",
"quien",
"sospechando",
"una",
"probable",
"anafilaxia",
",",
"envía",
"a",
"consultas",
"de",
"alergia",
"para",
"valoración",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"sólo",
"relaciona",
"ambos",
"cuadros",
"con",
"zumo",
"de",
"naranja",
".",
"Refiere",
"anteriormente",
"tener",
"edema",
"de",
"labio",
"y",
"prurito",
"oral",
"cuando",
"come",
"marisco",
"y",
"edemas",
"si",
"acompaña",
"esta",
"ingesta",
"con",
"ejercicio",
".",
"\n\n",
"Exploración",
":",
"Buen",
"estado",
"general",
".",
"Consciente",
"y",
"orientado",
".",
"Normohidratado",
",",
"normocoloreado",
"y",
"eupneico",
"en",
"reposo",
".",
"Constitución",
"tipo",
"pícnica",
".",
"TA",
":",
"135/110",
".",
"Temperatura",
"en",
"consulta",
":",
"36,4o",
".",
"FC",
":",
"74",
"lpm",
".",
"\n",
"FR",
":",
"14rpm",
".",
"Sat",
"02",
":",
"98%",
".",
"\n",
"Auscultación",
"cardiorrespiratoria",
":",
"tonos",
"rítmicos",
"y",
"fuertes",
"sin",
"soplos",
"ni",
"extratonos",
".",
"Murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"con",
"buena",
"entrada",
"de",
"aire",
"bilateral",
".",
"\n",
"Abdomen",
":",
"Lesiones",
"papulares",
"con",
"pigmentación",
"marrón",
"diseminadas",
"predominando",
"en",
"abdomen",
".",
"\n",
"Dermografismo",
":",
"negativo",
".",
"Hepatomegalia",
"de",
"2",
"traveses",
"de",
"dedo",
".",
"Esplenomegalia",
"de",
"1",
"través",
"de",
"dedo",
"dolorosa",
"a",
"la",
"palpación",
".",
"\n",
"Exploración",
"neurológica",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"no",
"focalidad",
".",
"Pares",
"craneales",
"conservados",
".",
"Pupilas",
"isocóricas",
"y",
"normorreactivas",
".",
"No",
"pérdida",
"de",
"fuerza",
"ni",
"de",
"sensibilidad",
"en",
"extremidades",
".",
"No",
"disciadococinesia",
".",
"Dismetría",
"en",
"mano",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"EKG",
":",
"Ritmo",
"sinusal",
"a",
"74",
"lpm",
".",
"PR",
"corto",
".",
"QRS",
"estrecho",
".",
"No",
"datos",
"de",
"alteraciones",
"en",
"la",
"repolarización",
".",
"\n",
"Rx",
"de",
"tórax",
"normal",
".",
"\n",
"Tc",
"de",
"cráneo",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"cutáneas",
":",
"\n",
"-",
"Alérgenos",
"inhalantes",
":",
"Positivo",
"a",
"hongos",
"alternaria",
",",
"aspergillus",
",",
"epitelio",
"de",
"gato",
",",
"ácaro",
"D.",
"Pteronyssinus",
",",
"epitelio",
"de",
"perro",
"y",
"pólenes",
"de",
"gramíneas",
",",
"olivo",
"y",
"ciprés",
".",
"\n",
"-",
"Alérgenos",
"de",
"origen",
"animal",
":",
"Positivo",
"a",
"gamba",
".",
"\n",
"-",
"Alérgenos",
"de",
"origen",
"vegetal",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"-",
"Hemograma",
",",
"bioquímica",
",",
"VSG",
",",
"PCR",
",",
"TSH",
".",
"Proteinograma",
",",
"anticuerpos",
"antitiroideos",
",",
"inmunoglobulinas",
"séricas",
",",
"serología",
"equinococcus",
"y",
"complemento",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"-",
"Triptasa",
",",
"IgE",
"total",
"normal",
"y",
"específica",
"a",
"látex",
",",
"gamba",
"y",
"anisakis",
"negativas",
".",
"\n",
"-",
"Test",
"de",
"exposición",
"controlada",
"con",
"lidocaína",
"sin",
"hipersensibilidad",
"inmediata",
"ni",
"tardía",
".",
"\n",
"-",
"Tc",
"abdominal",
"normal",
".",
"\n",
"-Aspirado",
"de",
"médula",
"ósea",
"(",
"citología",
"):",
"Hematopoyesis",
"bien",
"presentada",
".",
"Aunque",
"no",
"hay",
"criterios",
"mayores",
"de",
"mastocitosis",
",",
"la",
"tasa",
"de",
"mastocitos",
"es",
"superior",
"a",
"la",
"normal",
",",
"en",
"su",
"mayoría",
"de",
"aspecto",
"patológico",
".",
"\n",
"-Biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
":",
"Hiperplasia",
"de",
"mastocitos",
".",
"Ausencia",
"de",
"acúmulos",
"mastocíticos",
"diagnósticos",
"de",
"mastocitosis",
"sistémicas",
".",
"Resto",
"de",
"médula",
"ósea",
"sin",
"alteraciones",
"histológicas",
".",
"\n",
"-",
"Biopsia",
"de",
"piel",
":",
"realizada",
"la",
"técnica",
"IHQ",
"de",
"c-kit",
",",
"ésta",
"ha",
"resultado",
"positiva",
"en",
"mastocitos",
",",
"corroborando",
"su",
"número",
"aumentado",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"El",
"paciente",
"se",
"dedica",
"a",
"la",
"ingeniería",
"informática",
"y",
"vive",
"con",
"su",
"mujer",
"e",
"hija",
"en",
"la",
"misma",
"residencia",
".",
"No",
"animales",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"familia",
"nuclear",
"con",
"parientes",
"próximos",
".",
"Apgar",
"familiar",
"con",
"una",
"puntuación",
"de",
"10",
"(",
"familia",
"normofuncionante",
")",
".",
"Según",
"el",
"modelo",
"de",
"clasificación",
"familiar",
"de",
"la",
"OMS",
"se",
"colocaría",
"en",
"la",
"etapa",
"III",
"o",
"de",
"extensión",
"completa",
"(",
"nacimiento",
"de",
"todos",
"los",
"hijos",
"sin",
"emancipación",
")",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Mastocitosis",
"sistémica",
"leve",
"o",
"indolente",
".",
"Anafilaxia",
".",
"\n",
"Alergia",
"al",
"marisco",
".",
"\n",
"Urticaria",
"pigmentosa",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Mejoría",
"sintomática",
"y",
"de",
"lesiones",
"cutáneas",
"tras",
"tratamiento",
"sistémico",
"y",
"tópico",
"con",
"cromoglicato",
"disódico",
"pero",
"dos",
"años",
"más",
"tarde",
"del",
"diagnóstico",
"se",
"evidencia",
"en",
"la",
"densitometría",
"ósea",
"de",
"control",
"un",
"alto",
"riesgo",
"de",
"fractura",
"y",
"altos",
"niveles",
"de",
"triptasa",
",",
"con",
"lo",
"que",
",",
"con",
"toda",
"la",
"evaluación",
",",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"interferón",
"que",
"mantuvo",
"durante",
"7",
"años",
"de",
"manera",
"intermitente",
"hasta",
"la",
"actualidad",
"que",
"está",
"suspendido",
"y",
"la",
"clínica",
"se",
"ha",
"estabilizado",
"junto",
"con",
"los",
"niveles",
"de",
"triptasa",
"(",
"cuya",
"elevación",
"supone",
"una",
"actitud",
"agresiva",
"de",
"la",
"mastocitosis",
")",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"sigue",
"un",
"control",
"estrecho",
"por",
"parte",
"de",
"alergología",
"(",
"cada",
"4-5",
"meses",
")",
"y",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"digestivo",
"debido",
"a",
"la",
"dispepsia",
"que",
"le",
"provoca",
"la",
"hipersecreción",
"gástrica",
"de",
"esta",
"patología",
".",
"\n",
"Actualmente",
"con",
"buena",
"evolución",
"y",
"buen",
"estado",
"anímico",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Se trata de una mujer de 66 años, sin alergias medicamentosas conocidas y fumadora activa de 7-8 cigarrillos diarios, con índice acumulado de 19 paquetes-año. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Antecedentes oncológicos familiares de madre fallecida por neoplasia de páncreas a los 89 años y padre fallecido por neoplasia de próstata a los 79 años. Como antecedentes patológicos a destacar, presentó infección por virus de la hepatitis B curada. No tuvo intervenciones quirúrgicas previas.
Su historia oncológica se inicia en julio de 2018 cuando comienza clínica progresiva de sensación de plenitud precoz con epigastralgia de predominio posprandial, sin referir clara disfagia, así como pérdida de peso asociada de 3 kg. La paciente finalmente consulta en una clínica privada en enero de 2019, iniciándose estudio diagnóstico. Posteriormente, solicita traslado a nuestro centro para completar estudio y tratamiento.
Exploración física
Durante la exploración física destacaba un abdomen blando y depresible, no doloroso en la palpación, sin palparse masas ni visceromegalias. Tampoco se palpaban adenopatías periféricas. El resto de la exploración física por aparatos resultó anodina. La paciente presentaba un ECOG de 1.
Pruebas complementarias
En la analítica inicial, con determinación de marcadores tumorales, se evidenció una elevación de Ca 19,9 de 1.246 U/ml y CEA con valores dentro de la normalidad.
La tomografía computarizada abdominal (enero 2019) mostró un engrosamiento difuso de la pared del fundus gástrico con extensión a unión gastroesofágica, así como visualización de pequeñas adenopatías retroperitoneales.
Se realizó fibrogastroscopia (enero 2019) que mostró neoformación vegetante en unión gastroesofágica, localizada a 35 cm de la arcada dentaria (tercio esofágico inferior), con extensión a cardias, región subcardial, cuerpo gástrico y curvatura menor, tomándose muestras para biopsia.
La Anatomía Patológica resultó positiva para adenocarcinoma moderadamente diferenciado túbulo-papilar con resultado de infección por Helicobacter pylori positiva, con PDL-1 negativo, HER-2 negativo, MSS negativo y Epstein-Barr virus negativo.
En la ecoendoscopia (enero 2019) se visualizó invasión de todas las capas de la pared esofágica, así como diversas adenopatías sospechosas de malignidad. La lesión se encontraba adyacente a arteria aorta sin lograrse valorar la presencia de invasión (estadificación uT4N1).
El estudio de extensión mediante PET-TC (enero 2019) mostró evidencia de engrosamiento mural hipermetabólico de la unión esofágo-gástrica, desde esófago supracardial hasta fundus y cuerpo gástrico a nivel de curvatura menor, con SUVmax 18,3. Se visualizaron adenopatías próximas a la tumoración de pared gástrica, en territorio de arteria gástrica izquierda y tronco celíaco, con SUVmax 7,8, sugestivas de malignidad. También se evidenció ganglio de 7 mm en espacio supraclavicular izquierdo con débil captación, indeterminado; sin embargo se recomendaron técnicas complementarias para descartar su afectación. Se realizó punción de dicha adenopatía, resultando negativa para células malignas.
Por último, se realizó un tránsito esofago-gastro-duodenal (enero 2019) que mostró afilamiento irregular de la mucosa a nivel de esófago distal en un trayecto de 3 cm que se continuaba caudalmente hacia los cardias y a nivel proximal del fundus y de curvatura menor.
Diagnóstico
Basándonos en los resultados obtenidos en las exploraciones complementarias realizadas, la paciente fue diagnosticada de adenocarcinoma infiltrante de unión gastroesofágica Siewert II con extensión a fundus gástrico, estado III, uT4N1 por TC y ecoendoscopia, siendo el estudio de extensión negativo para diseminación a distancia por PET-TC. Se realizó punción de adenopatía supraclavicular izquierda hipercaptante por PET-TC, siendo la PAAF negativa para malignidad.
Tratamiento
Se inicia tratamiento quimioterápico perioperatorio de forma asistencial con esquema FLOT por 4 ciclos desde el día 06/02/2019 hasta el 23/03/2019. Durante el curso de tratamiento, requirió de reducción de dosis de 5-fluorouracilo (tras primer ciclo) y retirada de leucovorina (tras segundo ciclo) por toxicidad gastrointestinal y hematológica, precisando de la administración de factores estimulantes de colonias (pegfilgrastim) como profilaxis primaria desde el inicio del tratamiento.
En la PET-TC de revaloración (marzo 2019), tras finalizar neoadyuvancia se objetivó reducción del engrosamiento mural y práctica normalización del metabolismo glucídico. Paralelamente, presentó respuesta favorable a nivel adenopático peritumoral con normalización total del metabolismo, sin identificarse aparición de nuevas lesiones.
La fibrogastroscopia de control (abril 2019) mostró una ulceración lineal profunda en tercio inferior de esófago hasta cardias, procediendo a toma de biopsias que mostraron esofagitis leve-moderada sin evidencia de malignidad.
Se procedió a intervención quirúrgica el día 07/05/2019 mediante esofagectomía laparoscópica tipo Ivor Lewis con linfadenectomía D2, sin complicaciones inmediatas ni tardías. Colocación de yeyunostomía de alimentación. A los 6 días de la intervención, inició dieta oral, bien tolerada. Fue alta a domicilio con nutrición oral y enteral artificial.
La pieza quirúrgica fue remitida para estudio anatomopatológico con resultado definitivo de respuesta completa patológica, ypT0N0. Aislamiento de 32 ganglios sin evidencia de malignidad. El grado de regresión tumoral fue de 0 (respuesta completa). Se realizó reinclusión de la pieza para confirmar la ausencia de lesión residual, así como uso de técnicas de inmunohistoquímica.
Evolución
La paciente actualmente presenta un excelente estado general y se encuentra en curso del primer ciclo de adyuvancia, siguiendo mismo esquema de quimioterapia FLOT por 4 ciclos, iniciado el día 30/05/2019. En último control analítico realizado se evidenció respuesta completa serológica siendo el Ca 19,9 de 6,2 U/ml. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"66",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"y",
"fumadora",
"activa",
"de",
"7-8",
"cigarrillos",
"diarios",
",",
"con",
"índice",
"acumulado",
"de",
"19",
"paquetes-año",
".",
"Independiente",
"para",
"las",
"actividades",
"básicas",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
".",
"Antecedentes",
"oncológicos",
"familiares",
"de",
"madre",
"fallecida",
"por",
"neoplasia",
"de",
"páncreas",
"a",
"los",
"89",
"años",
"y",
"padre",
"fallecido",
"por",
"neoplasia",
"de",
"próstata",
"a",
"los",
"79",
"años",
".",
"Como",
"antecedentes",
"patológicos",
"a",
"destacar",
",",
"presentó",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"B",
"curada",
".",
"No",
"tuvo",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
"previas",
".",
"\n",
"Su",
"historia",
"oncológica",
"se",
"inicia",
"en",
"julio",
"de",
"2018",
"cuando",
"comienza",
"clínica",
"progresiva",
"de",
"sensación",
"de",
"plenitud",
"precoz",
"con",
"epigastralgia",
"de",
"predominio",
"posprandial",
",",
"sin",
"referir",
"clara",
"disfagia",
",",
"así",
"como",
"pérdida",
"de",
"peso",
"asociada",
"de",
"3",
"kg",
".",
"La",
"paciente",
"finalmente",
"consulta",
"en",
"una",
"clínica",
"privada",
"en",
"enero",
"de",
"2019",
",",
"iniciándose",
"estudio",
"diagnóstico",
".",
"Posteriormente",
",",
"solicita",
"traslado",
"a",
"nuestro",
"centro",
"para",
"completar",
"estudio",
"y",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Durante",
"la",
"exploración",
"física",
"destacaba",
"un",
"abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
"en",
"la",
"palpación",
",",
"sin",
"palparse",
"masas",
"ni",
"visceromegalias",
".",
"Tampoco",
"se",
"palpaban",
"adenopatías",
"periféricas",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"por",
"aparatos",
"resultó",
"anodina",
".",
"La",
"paciente",
"presentaba",
"un",
"ECOG",
"de",
"1",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"inicial",
",",
"con",
"determinación",
"de",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"se",
"evidenció",
"una",
"elevación",
"de",
"Ca",
"19,9",
"de",
"1.246",
"U",
"/",
"ml",
"y",
"CEA",
"con",
"valores",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"La",
"tomografía",
"computarizada",
"abdominal",
"(",
"enero",
"2019",
")",
"mostró",
"un",
"engrosamiento",
"difuso",
"de",
"la",
"pared",
"del",
"fundus",
"gástrico",
"con",
"extensión",
"a",
"unión",
"gastroesofágica",
",",
"así",
"como",
"visualización",
"de",
"pequeñas",
"adenopatías",
"retroperitoneales",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"fibrogastroscopia",
"(",
"enero",
"2019",
")",
"que",
"mostró",
"neoformación",
"vegetante",
"en",
"unión",
"gastroesofágica",
",",
"localizada",
"a",
"35",
"cm",
"de",
"la",
"arcada",
"dentaria",
"(",
"tercio",
"esofágico",
"inferior",
")",
",",
"con",
"extensión",
"a",
"cardias",
",",
"región",
"subcardial",
",",
"cuerpo",
"gástrico",
"y",
"curvatura",
"menor",
",",
"tomándose",
"muestras",
"para",
"biopsia",
".",
"\n",
"La",
"Anatomía",
"Patológica",
"resultó",
"positiva",
"para",
"adenocarcinoma",
"moderadamente",
"diferenciado",
"túbulo-papilar",
"con",
"resultado",
"de",
"infección",
"por",
"Helicobacter",
"pylori",
"positiva",
",",
"con",
"PDL-1",
"negativo",
",",
"HER-2",
"negativo",
",",
"MSS",
"negativo",
"y",
"Epstein-Barr",
"virus",
"negativo",
".",
"\n",
"En",
"la",
"ecoendoscopia",
"(",
"enero",
"2019",
")",
"se",
"visualizó",
"invasión",
"de",
"todas",
"las",
"capas",
"de",
"la",
"pared",
"esofágica",
",",
"así",
"como",
"diversas",
"adenopatías",
"sospechosas",
"de",
"malignidad",
".",
"La",
"lesión",
"se",
"encontraba",
"adyacente",
"a",
"arteria",
"aorta",
"sin",
"lograrse",
"valorar",
"la",
"presencia",
"de",
"invasión",
"(",
"estadificación",
"uT4N1",
")",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"de",
"extensión",
"mediante",
"PET-TC",
"(",
"enero",
"2019",
")",
"mostró",
"evidencia",
"de",
"engrosamiento",
"mural",
"hipermetabólico",
"de",
"la",
"unión",
"esofágo-gástrica",
",",
"desde",
"esófago",
"supracardial",
"hasta",
"fundus",
"y",
"cuerpo",
"gástrico",
"a",
"nivel",
"de",
"curvatura",
"menor",
",",
"con",
"SUVmax",
"18,3",
".",
"Se",
"visualizaron",
"adenopatías",
"próximas",
"a",
"la",
"tumoración",
"de",
"pared",
"gástrica",
",",
"en",
"territorio",
"de",
"arteria",
"gástrica",
"izquierda",
"y",
"tronco",
"celíaco",
",",
"con",
"SUVmax",
"7,8",
",",
"sugestivas",
"de",
"malignidad",
".",
"También",
"se",
"evidenció",
"ganglio",
"de",
"7",
"mm",
"en",
"espacio",
"supraclavicular",
"izquierdo",
"con",
"débil",
"captación",
",",
"indeterminado",
";",
"sin",
"embargo",
"se",
"recomendaron",
"técnicas",
"complementarias",
"para",
"descartar",
"su",
"afectación",
".",
"Se",
"realizó",
"punción",
"de",
"dicha",
"adenopatía",
",",
"resultando",
"negativa",
"para",
"células",
"malignas",
".",
"\n",
"Por",
"último",
",",
"se",
"realizó",
"un",
"tránsito",
"esofago-gastro-duodenal",
"(",
"enero",
"2019",
")",
"que",
"mostró",
"afilamiento",
"irregular",
"de",
"la",
"mucosa",
"a",
"nivel",
"de",
"esófago",
"distal",
"en",
"un",
"trayecto",
"de",
"3",
"cm",
"que",
"se",
"continuaba",
"caudalmente",
"hacia",
"los",
"cardias",
"y",
"a",
"nivel",
"proximal",
"del",
"fundus",
"y",
"de",
"curvatura",
"menor",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Basándonos",
"en",
"los",
"resultados",
"obtenidos",
"en",
"las",
"exploraciones",
"complementarias",
"realizadas",
",",
"la",
"paciente",
"fue",
"diagnosticada",
"de",
"adenocarcinoma",
"infiltrante",
"de",
"unión",
"gastroesofágica",
"Siewert",
"II",
"con",
"extensión",
"a",
"fundus",
"gástrico",
",",
"estado",
"III",
",",
"uT4N1",
"por",
"TC",
"y",
"ecoendoscopia",
",",
"siendo",
"el",
"estudio",
"de",
"extensión",
"negativo",
"para",
"diseminación",
"a",
"distancia",
"por",
"PET-TC",
".",
"Se",
"realizó",
"punción",
"de",
"adenopatía",
"supraclavicular",
"izquierda",
"hipercaptante",
"por",
"PET-TC",
",",
"siendo",
"la",
"PAAF",
"negativa",
"para",
"malignidad",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"perioperatorio",
"de",
"forma",
"asistencial",
"con",
"esquema",
"FLOT",
"por",
"4",
"ciclos",
"desde",
"el",
"día",
"06/02/2019",
"hasta",
"el",
"23/03/2019",
".",
"Durante",
"el",
"curso",
"de",
"tratamiento",
",",
"requirió",
"de",
"reducción",
"de",
"dosis",
"de",
"5-fluorouracilo",
"(",
"tras",
"primer",
"ciclo",
")",
"y",
"retirada",
"de",
"leucovorina",
"(",
"tras",
"segundo",
"ciclo",
")",
"por",
"toxicidad",
"gastrointestinal",
"y",
"hematológica",
",",
"precisando",
"de",
"la",
"administración",
"de",
"factores",
"estimulantes",
"de",
"colonias",
"(",
"pegfilgrastim",
")",
"como",
"profilaxis",
"primaria",
"desde",
"el",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
".",
"\n",
"En",
"la",
"PET-TC",
"de",
"revaloración",
"(",
"marzo",
"2019",
")",
",",
"tras",
"finalizar",
"neoadyuvancia",
"se",
"objetivó",
"reducción",
"del",
"engrosamiento",
"mural",
"y",
"práctica",
"normalización",
"del",
"metabolismo",
"glucídico",
".",
"Paralelamente",
",",
"presentó",
"respuesta",
"favorable",
"a",
"nivel",
"adenopático",
"peritumoral",
"con",
"normalización",
"total",
"del",
"metabolismo",
",",
"sin",
"identificarse",
"aparición",
"de",
"nuevas",
"lesiones",
".",
"\n",
"La",
"fibrogastroscopia",
"de",
"control",
"(",
"abril",
"2019",
")",
"mostró",
"una",
"ulceración",
"lineal",
"profunda",
"en",
"tercio",
"inferior",
"de",
"esófago",
"hasta",
"cardias",
",",
"procediendo",
"a",
"toma",
"de",
"biopsias",
"que",
"mostraron",
"esofagitis",
"leve-moderada",
"sin",
"evidencia",
"de",
"malignidad",
".",
"\n",
"Se",
"procedió",
"a",
"intervención",
"quirúrgica",
"el",
"día",
"07/05/2019",
"mediante",
"esofagectomía",
"laparoscópica",
"tipo",
"Ivor",
"Lewis",
"con",
"linfadenectomía",
"D2",
",",
"sin",
"complicaciones",
"inmediatas",
"ni",
"tardías",
".",
"Colocación",
"de",
"yeyunostomía",
"de",
"alimentación",
".",
"A",
"los",
"6",
"días",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"inició",
"dieta",
"oral",
",",
"bien",
"tolerada",
".",
"Fue",
"alta",
"a",
"domicilio",
"con",
"nutrición",
"oral",
"y",
"enteral",
"artificial",
".",
"\n",
"La",
"pieza",
"quirúrgica",
"fue",
"remitida",
"para",
"estudio",
"anatomopatológico",
"con",
"resultado",
"definitivo",
"de",
"respuesta",
"completa",
"patológica",
",",
"ypT0N0",
".",
"Aislamiento",
"de",
"32",
"ganglios",
"sin",
"evidencia",
"de",
"malignidad",
".",
"El",
"grado",
"de",
"regresión",
"tumoral",
"fue",
"de",
"0",
"(",
"respuesta",
"completa",
")",
".",
"Se",
"realizó",
"reinclusión",
"de",
"la",
"pieza",
"para",
"confirmar",
"la",
"ausencia",
"de",
"lesión",
"residual",
",",
"así",
"como",
"uso",
"de",
"técnicas",
"de",
"inmunohistoquímica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"actualmente",
"presenta",
"un",
"excelente",
"estado",
"general",
"y",
"se",
"encuentra",
"en",
"curso",
"del",
"primer",
"ciclo",
"de",
"adyuvancia",
",",
"siguiendo",
"mismo",
"esquema",
"de",
"quimioterapia",
"FLOT",
"por",
"4",
"ciclos",
",",
"iniciado",
"el",
"día",
"30/05/2019",
".",
"En",
"último",
"control",
"analítico",
"realizado",
"se",
"evidenció",
"respuesta",
"completa",
"serológica",
"siendo",
"el",
"Ca",
"19,9",
"de",
"6,2",
"U",
"/",
"ml",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 72 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de doce años de evolución, en tratamiento con un comprimido de metformina 850 mg diario, psoriasis en placas leve, ex-fumador de unos 15 años de evolución sin otros hábitos tóxicos y con alergia confirmada a estreptomicina. Natural de Colombia, jubilado, trabajó como agricultor en Colombia e Inglaterra, para posteriormente trabajar en la industria farmacéutica en Inglaterra. Desde el año 2014 jubilado y afincado en Dúrcal (Granada), dedicando la mayor parte de su tiempo a viajar por diferentes países, habiendo visitado en el último año Tailandia, Sudáfrica y Colombia. En los últimos tres meses, viajó por Centroamérica desde Colombia a EE.UU, con estancia de pocas semanas en Nueva York donde visita zonas rurales y forestales, volviendo posteriormente a España. Negaba picaduras de algún tipo, aunque algunos de sus compañeros de excursión en Nueva York sí habían sufrido picaduras de garrapata. Indicaba relaciones esporádicas heterosexuales sin protección durante sus viajes. Además, relató haber acudido a una zona de aguas termales al aire libre en el área próxima a su municipio granadino en los días posteriores a la vuelta del último viaje. No había recibido vacunación ni quimioprofilaxis previa a ninguno de sus viajes.
A los 5 días tras la vuelta a España desde Nueva York, comenzó con un cuadro pseudogripal con sensación febril no termometrada, astenia intensa y artromialgias generalizadas de al menos una semana de evolución, inicialmente de carácter fluctuante, sin afectar a su vida diaria. En las 48 horas previas a consultar por Urgencias, presentó pico febril de 39oC con sudoración profusa y tiritona, que se acompañaba de malestar general y dolor pleurítico en región submamaria izquierda, con postración progresiva, motivo por el que finalmente consultó. Asimismo, en las últimas semanas, refería anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En la anamnesis por órganos y aparatos, negaba cualquier otra sintomatología. Había acudido a su médico de familia en los días previos por dicha clínica, quien realizó analítica básica y una prueba de Mantoux, sin hallazgos relevantes, pero constatando ictericia conjuntival en la exploración, y derivando finalmente al paciente a Urgencias para valoración.
A su llegada a Urgencias, destacaba fiebre de 39oC con franca sensación de postración y malestar general pese a parámetros hemodinámicos conservados. Presentaba ictericia conjuntival, sin lesiones cutáneas (salvo placa de psoriasis occipital) ni adenopatías palpables. La exploración faringoamigdalar resultó sin hallazgos. En la auscultación cardiorrespiratoria, presentaba hipofonesis en ambos ápex. Exploración abdominal anodina sin organomegalias, y extremidades sin lesiones cutáneas ni otros datos de interés. En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba leve elevación de bilirrubina total en 1,66 mg/ dL, con bilirrubina directa y transaminasas normales, así como elevación de proteína C reactiva en 222 mg/L y procalcitonina de 0,51 ng/mL. Asimismo, presentaba ferritina en valores de 3313 ng/mL con hierro y transferrina en el límite inferior de la normalidad, hipertrigliceridemia de 519 mg/dL con resto de perfil lipídico normal y bicitopenia en el hemograma con hemoglobina de 11,9 g/dL (con recuento de reticulocitos corregidos elevado) y 88.000 plaquetas/ mm3, sin leucocitosis ni eosinofilia. Serologías extraídas en Urgencias para virus hepatotropos, VIH y sífilis negativas. Urocultivo y hemocultivos negativos. Una única toma de parásitos en heces, negativa. Se solicitó un frotis de sangre periférica, que informó de dudosas formas compatibles con trofozoítos, motivo por el cual se realizaron, además, gota gruesa, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y antígeno para malaria, que resultaron negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no arrojaron datos de interés. Con los resultados de estas pruebas y dado el estado general del paciente, se decidió ingreso en la unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, con el diagnóstico de fiebre de duración intermedia, bicitopenia e hiperferritinemia en paciente con viaje reciente a Norteamérica y antecedente de relaciones sexuales sin protección.
Diagnóstico diferencial
Para realizar el diagnóstico diferencial nos centraremos en la fiebre como signo guía, con la peculiaridad de presentarse en un paciente con un viaje reciente al extranjero, por lo que cobrará especial interés la patología importada. Aunque el estudio de fiebre en un paciente tras un viaje al extranjero incluye causas no infecciosas, en nuestro caso, asumimos esta etiología como la más probable causante del cuadro clínico por su evolución, pruebas complementarias iniciales y por la clara relación cronológica establecida entre la aparición de la sintomatología y la realización de los diversos viajes por el paciente.
Es obligatorio incluir en el diagnóstico diferencial patologías comunes a cualquier viajero, y algunas de ellas especialmente si se han realizado actividades de riesgo, como es el caso de nuestro paciente. Dado el amplio abanico de causas infecciosas que pudieran tenerse en cuenta en nuestro caso, se decidió acotar la lista de posibles etiologías haciéndolo acorde a las zonas visitadas por el paciente en las últimas semanas-meses: Norteamérica, incluyendo zonas rurales, y Colombia. De esta forma destaca: 1. Colombia: hepatitis A y B, Dengue, fiebres entéricas, leishmaniosis, amebiasis y parasitosis, destacando malaria y babesiosis principalmente. 2. EE.UU.: enfermedad de Lyme, babesiosis, coccidioidomycosis, tularemia, infección por Hantavirus, rickettssiosis ... Asimismo, cobrarían especial interés en nuestro caso aquellas entidades que se transmiten a través de la picadura de una garrapata (aunque nuestro paciente no había percibido picadura por dicho artrópodo, sí fue indicada por sus compañeros de viaje) como: rickettsiosis, enfermedad de Lyme, babebiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis y borrieliosis, fundamentamente.
Focalizándo en los detalles de nuestro caso, ante todo paciente procedente de áreas tropicales endémicas de parasitosis con fiebre y bicitopenia hay que realizar un frotis sanguíneo o gota gruesa, como se efectuó en nuestro caso, donde se visualizaron posibles trofozoítos, por lo que el principal diagnóstico de presunción fue inicialmente el paludismo. La otra parasitosis importada intraeritrocitaria a tener en cuenta, y con morfología similar a la malaria en determinados estadios de su ciclo biológico, sería la babesiosis. Además, se asocia a factores de riesgo similares, con distribución epidemiológica en ocasiones superponible, y, particularmente en nuestro caso, vinculada a zonas geográficas en las que nuestro paciente estuvo presente en las semanas y meses anteriores.
Finalmente, creemos que además de enfocar la posible etiología infecciosa, nuestro caso debe incluir en el diagnóstico diferencial una entidad síndrómica concreta: el síndrome hemofagocítico, ya que se trata de un paciente con fiebre, bicitopenia, y elevación de ferritina y triglicéridos. Esto nos obligará a solicitar una punción aspiración de médula ósea (PAMO).
Evolución
Durante su ingreso el paciente fue inicialmente tratado con antitérmicos sin antibioterapia empírica dada la estabilidad clínica y hemodinámica a la espera de los resultados de las pruebas complementarias, manteniéndose afebril. Se completó el estudio con analítica con autoinmunidad básica (negativa) y serologías para parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Rickettsia, Coxiella y Borrelia, todas ellas negativas. Además de la hiperferritinemia, se constató hipertrigliceridemia con resto de perfil lipídico normal. Se solicitó ecografía abdominal, que informaba de esteatosis hepática y esplenomegalia moderada, sin otras lesiones. Asimismo, se amplió el estudio con una antigenuria para Leishmania en orina, que resultó negativa. Finalmente, se consultó con el servicio de Hematología para valorar la realización de una PAMO, con el siguiente informe: aspirado celular con monocitos y disgranulopoyesis ligera, sin apreciar aumento del número de macrófagos ni fenómenos de hemofagocitosis. Se completó dicho estudio con PCR para Leishmania en médula ósea, negativa. Ante la presencia de posibles trofozoítos intraeritrocitarios en el frotis, y tras descartar malaria con gota gruesa, PCR y antígeno, se decidió solicitar estudio de posible babesiosis al Instituto de Salud Carlos III y se inició tratamiento empírico con atovacuona 750 mg cada 12 horas y azitromicina 500 mg en dosis inicial seguida de 250 mg cada 24 horas durante 10 días, con franca mejoría clínica y analítica, procediéndose al alta a domicilio en el quinto día de tratamiento. En la revisión en consulta posterior se constató dicha mejoría, permaneciendo el paciente asintomático y afebril, con normalización de los niveles de hemoglobina y plaquetas en el hemograma y descenso de PCR, ferritina y triglicéridos en la última analítica. Se recibió el informe procedente del Instituto de Salud Carlos III, con resultado de IgG positiva por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Babesia spp.
Diagnóstico final
Babesiosis importada desde Norteamérica en paciente con viaje reciente. | [
"Varón",
"de",
"72",
"años",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"de",
"doce",
"años",
"de",
"evolución",
",",
"en",
"tratamiento",
"con",
"un",
"comprimido",
"de",
"metformina",
"850",
"mg",
"diario",
",",
"psoriasis",
"en",
"placas",
"leve",
",",
"ex-fumador",
"de",
"unos",
"15",
"años",
"de",
"evolución",
"sin",
"otros",
"hábitos",
"tóxicos",
"y",
"con",
"alergia",
"confirmada",
"a",
"estreptomicina",
".",
"Natural",
"de",
"Colombia",
",",
"jubilado",
",",
"trabajó",
"como",
"agricultor",
"en",
"Colombia",
"e",
"Inglaterra",
",",
"para",
"posteriormente",
"trabajar",
"en",
"la",
"industria",
"farmacéutica",
"en",
"Inglaterra",
".",
"Desde",
"el",
"año",
"2014",
"jubilado",
"y",
"afincado",
"en",
"Dúrcal",
"(",
"Granada",
")",
",",
"dedicando",
"la",
"mayor",
"parte",
"de",
"su",
"tiempo",
"a",
"viajar",
"por",
"diferentes",
"países",
",",
"habiendo",
"visitado",
"en",
"el",
"último",
"año",
"Tailandia",
",",
"Sudáfrica",
"y",
"Colombia",
".",
"En",
"los",
"últimos",
"tres",
"meses",
",",
"viajó",
"por",
"Centroamérica",
"desde",
"Colombia",
"a",
"EE.UU",
",",
"con",
"estancia",
"de",
"pocas",
"semanas",
"en",
"Nueva",
"York",
"donde",
"visita",
"zonas",
"rurales",
"y",
"forestales",
",",
"volviendo",
"posteriormente",
"a",
"España",
".",
"Negaba",
"picaduras",
"de",
"algún",
"tipo",
",",
"aunque",
"algunos",
"de",
"sus",
"compañeros",
"de",
"excursión",
"en",
"Nueva",
"York",
"sí",
"habían",
"sufrido",
"picaduras",
"de",
"garrapata",
".",
"Indicaba",
"relaciones",
"esporádicas",
"heterosexuales",
"sin",
"protección",
"durante",
"sus",
"viajes",
".",
"Además",
",",
"relató",
"haber",
"acudido",
"a",
"una",
"zona",
"de",
"aguas",
"termales",
"al",
"aire",
"libre",
"en",
"el",
"área",
"próxima",
"a",
"su",
"municipio",
"granadino",
"en",
"los",
"días",
"posteriores",
"a",
"la",
"vuelta",
"del",
"último",
"viaje",
".",
"No",
"había",
"recibido",
"vacunación",
"ni",
"quimioprofilaxis",
"previa",
"a",
"ninguno",
"de",
"sus",
"viajes",
".",
"\n",
"A",
"los",
"5",
"días",
"tras",
"la",
"vuelta",
"a",
"España",
"desde",
"Nueva",
"York",
",",
"comenzó",
"con",
"un",
"cuadro",
"pseudogripal",
"con",
"sensación",
"febril",
"no",
"termometrada",
",",
"astenia",
"intensa",
"y",
"artromialgias",
"generalizadas",
"de",
"al",
"menos",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
",",
"inicialmente",
"de",
"carácter",
"fluctuante",
",",
"sin",
"afectar",
"a",
"su",
"vida",
"diaria",
".",
"En",
"las",
"48",
"horas",
"previas",
"a",
"consultar",
"por",
"Urgencias",
",",
"presentó",
"pico",
"febril",
"de",
"39oC",
"con",
"sudoración",
"profusa",
"y",
"tiritona",
",",
"que",
"se",
"acompañaba",
"de",
"malestar",
"general",
"y",
"dolor",
"pleurítico",
"en",
"región",
"submamaria",
"izquierda",
",",
"con",
"postración",
"progresiva",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"que",
"finalmente",
"consultó",
".",
"Asimismo",
",",
"en",
"las",
"últimas",
"semanas",
",",
"refería",
"anorexia",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"cuantificada",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
",",
"negaba",
"cualquier",
"otra",
"sintomatología",
".",
"Había",
"acudido",
"a",
"su",
"médico",
"de",
"familia",
"en",
"los",
"días",
"previos",
"por",
"dicha",
"clínica",
",",
"quien",
"realizó",
"analítica",
"básica",
"y",
"una",
"prueba",
"de",
"Mantoux",
",",
"sin",
"hallazgos",
"relevantes",
",",
"pero",
"constatando",
"ictericia",
"conjuntival",
"en",
"la",
"exploración",
",",
"y",
"derivando",
"finalmente",
"al",
"paciente",
"a",
"Urgencias",
"para",
"valoración",
".",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
",",
"destacaba",
"fiebre",
"de",
"39oC",
"con",
"franca",
"sensación",
"de",
"postración",
"y",
"malestar",
"general",
"pese",
"a",
"parámetros",
"hemodinámicos",
"conservados",
".",
"Presentaba",
"ictericia",
"conjuntival",
",",
"sin",
"lesiones",
"cutáneas",
"(",
"salvo",
"placa",
"de",
"psoriasis",
"occipital",
")",
"ni",
"adenopatías",
"palpables",
".",
"La",
"exploración",
"faringoamigdalar",
"resultó",
"sin",
"hallazgos",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
",",
"presentaba",
"hipofonesis",
"en",
"ambos",
"ápex",
".",
"Exploración",
"abdominal",
"anodina",
"sin",
"organomegalias",
",",
"y",
"extremidades",
"sin",
"lesiones",
"cutáneas",
"ni",
"otros",
"datos",
"de",
"interés",
".",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"en",
"Urgencias",
"destacaba",
"leve",
"elevación",
"de",
"bilirrubina",
"total",
"en",
"1,66",
"mg/",
"dL",
",",
"con",
"bilirrubina",
"directa",
"y",
"transaminasas",
"normales",
",",
"así",
"como",
"elevación",
"de",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"en",
"222",
"mg",
"/",
"L",
"y",
"procalcitonina",
"de",
"0,51",
"ng",
"/",
"mL.",
"Asimismo",
",",
"presentaba",
"ferritina",
"en",
"valores",
"de",
"3313",
"ng",
"/",
"mL",
"con",
"hierro",
"y",
"transferrina",
"en",
"el",
"límite",
"inferior",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"hipertrigliceridemia",
"de",
"519",
"mg",
"/",
"dL",
"con",
"resto",
"de",
"perfil",
"lipídico",
"normal",
"y",
"bicitopenia",
"en",
"el",
"hemograma",
"con",
"hemoglobina",
"de",
"11,9",
"g",
"/",
"dL",
"(",
"con",
"recuento",
"de",
"reticulocitos",
"corregidos",
"elevado",
")",
"y",
"88.000",
"plaquetas/",
"mm3",
",",
"sin",
"leucocitosis",
"ni",
"eosinofilia",
".",
"Serologías",
"extraídas",
"en",
"Urgencias",
"para",
"virus",
"hepatotropos",
",",
"VIH",
"y",
"sífilis",
"negativas",
".",
"Urocultivo",
"y",
"hemocultivos",
"negativos",
".",
"Una",
"única",
"toma",
"de",
"parásitos",
"en",
"heces",
",",
"negativa",
".",
"Se",
"solicitó",
"un",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
",",
"que",
"informó",
"de",
"dudosas",
"formas",
"compatibles",
"con",
"trofozoítos",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"realizaron",
",",
"además",
",",
"gota",
"gruesa",
",",
"PCR",
"(",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
")",
"y",
"antígeno",
"para",
"malaria",
",",
"que",
"resultaron",
"negativos",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"el",
"electrocardiograma",
"no",
"arrojaron",
"datos",
"de",
"interés",
".",
"Con",
"los",
"resultados",
"de",
"estas",
"pruebas",
"y",
"dado",
"el",
"estado",
"general",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"decidió",
"ingreso",
"en",
"la",
"unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"de",
"nuestro",
"hospital",
",",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"fiebre",
"de",
"duración",
"intermedia",
",",
"bicitopenia",
"e",
"hiperferritinemia",
"en",
"paciente",
"con",
"viaje",
"reciente",
"a",
"Norteamérica",
"y",
"antecedente",
"de",
"relaciones",
"sexuales",
"sin",
"protección",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Para",
"realizar",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"nos",
"centraremos",
"en",
"la",
"fiebre",
"como",
"signo",
"guía",
",",
"con",
"la",
"peculiaridad",
"de",
"presentarse",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"un",
"viaje",
"reciente",
"al",
"extranjero",
",",
"por",
"lo",
"que",
"cobrará",
"especial",
"interés",
"la",
"patología",
"importada",
".",
"Aunque",
"el",
"estudio",
"de",
"fiebre",
"en",
"un",
"paciente",
"tras",
"un",
"viaje",
"al",
"extranjero",
"incluye",
"causas",
"no",
"infecciosas",
",",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"asumimos",
"esta",
"etiología",
"como",
"la",
"más",
"probable",
"causante",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"por",
"su",
"evolución",
",",
"pruebas",
"complementarias",
"iniciales",
"y",
"por",
"la",
"clara",
"relación",
"cronológica",
"establecida",
"entre",
"la",
"aparición",
"de",
"la",
"sintomatología",
"y",
"la",
"realización",
"de",
"los",
"diversos",
"viajes",
"por",
"el",
"paciente",
".",
"\n",
"Es",
"obligatorio",
"incluir",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"patologías",
"comunes",
"a",
"cualquier",
"viajero",
",",
"y",
"algunas",
"de",
"ellas",
"especialmente",
"si",
"se",
"han",
"realizado",
"actividades",
"de",
"riesgo",
",",
"como",
"es",
"el",
"caso",
"de",
"nuestro",
"paciente",
".",
"Dado",
"el",
"amplio",
"abanico",
"de",
"causas",
"infecciosas",
"que",
"pudieran",
"tenerse",
"en",
"cuenta",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"se",
"decidió",
"acotar",
"la",
"lista",
"de",
"posibles",
"etiologías",
"haciéndolo",
"acorde",
"a",
"las",
"zonas",
"visitadas",
"por",
"el",
"paciente",
"en",
"las",
"últimas",
"semanas-meses",
":",
"Norteamérica",
",",
"incluyendo",
"zonas",
"rurales",
",",
"y",
"Colombia",
".",
"De",
"esta",
"forma",
"destaca",
":",
"1",
".",
"Colombia",
":",
"hepatitis",
"A",
"y",
"B",
",",
"Dengue",
",",
"fiebres",
"entéricas",
",",
"leishmaniosis",
",",
"amebiasis",
"y",
"parasitosis",
",",
"destacando",
"malaria",
"y",
"babesiosis",
"principalmente",
".",
"2",
".",
"EE.UU.",
":",
"enfermedad",
"de",
"Lyme",
",",
"babesiosis",
",",
"coccidioidomycosis",
",",
"tularemia",
",",
"infección",
"por",
"Hantavirus",
",",
"rickettssiosis",
"...",
"Asimismo",
",",
"cobrarían",
"especial",
"interés",
"en",
"nuestro",
"caso",
"aquellas",
"entidades",
"que",
"se",
"transmiten",
"a",
"través",
"de",
"la",
"picadura",
"de",
"una",
"garrapata",
"(",
"aunque",
"nuestro",
"paciente",
"no",
"había",
"percibido",
"picadura",
"por",
"dicho",
"artrópodo",
",",
"sí",
"fue",
"indicada",
"por",
"sus",
"compañeros",
"de",
"viaje",
")",
"como",
":",
"rickettsiosis",
",",
"enfermedad",
"de",
"Lyme",
",",
"babebiosis",
",",
"anaplasmosis",
",",
"ehrlichiosis",
"y",
"borrieliosis",
",",
"fundamentamente",
".",
"\n",
"Focalizándo",
"en",
"los",
"detalles",
"de",
"nuestro",
"caso",
",",
"ante",
"todo",
"paciente",
"procedente",
"de",
"áreas",
"tropicales",
"endémicas",
"de",
"parasitosis",
"con",
"fiebre",
"y",
"bicitopenia",
"hay",
"que",
"realizar",
"un",
"frotis",
"sanguíneo",
"o",
"gota",
"gruesa",
",",
"como",
"se",
"efectuó",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"donde",
"se",
"visualizaron",
"posibles",
"trofozoítos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"el",
"principal",
"diagnóstico",
"de",
"presunción",
"fue",
"inicialmente",
"el",
"paludismo",
".",
"La",
"otra",
"parasitosis",
"importada",
"intraeritrocitaria",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
",",
"y",
"con",
"morfología",
"similar",
"a",
"la",
"malaria",
"en",
"determinados",
"estadios",
"de",
"su",
"ciclo",
"biológico",
",",
"sería",
"la",
"babesiosis",
".",
"Además",
",",
"se",
"asocia",
"a",
"factores",
"de",
"riesgo",
"similares",
",",
"con",
"distribución",
"epidemiológica",
"en",
"ocasiones",
"superponible",
",",
"y",
",",
"particularmente",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"vinculada",
"a",
"zonas",
"geográficas",
"en",
"las",
"que",
"nuestro",
"paciente",
"estuvo",
"presente",
"en",
"las",
"semanas",
"y",
"meses",
"anteriores",
".",
"\n",
"Finalmente",
",",
"creemos",
"que",
"además",
"de",
"enfocar",
"la",
"posible",
"etiología",
"infecciosa",
",",
"nuestro",
"caso",
"debe",
"incluir",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"una",
"entidad",
"síndrómica",
"concreta",
":",
"el",
"síndrome",
"hemofagocítico",
",",
"ya",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
",",
"bicitopenia",
",",
"y",
"elevación",
"de",
"ferritina",
"y",
"triglicéridos",
".",
"Esto",
"nos",
"obligará",
"a",
"solicitar",
"una",
"punción",
"aspiración",
"de",
"médula",
"ósea",
"(",
"PAMO",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"fue",
"inicialmente",
"tratado",
"con",
"antitérmicos",
"sin",
"antibioterapia",
"empírica",
"dada",
"la",
"estabilidad",
"clínica",
"y",
"hemodinámica",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"los",
"resultados",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
",",
"manteniéndose",
"afebril",
".",
"Se",
"completó",
"el",
"estudio",
"con",
"analítica",
"con",
"autoinmunidad",
"básica",
"(",
"negativa",
")",
"y",
"serologías",
"para",
"parvovirus",
"B19",
",",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"Rickettsia",
",",
"Coxiella",
"y",
"Borrelia",
",",
"todas",
"ellas",
"negativas",
".",
"Además",
"de",
"la",
"hiperferritinemia",
",",
"se",
"constató",
"hipertrigliceridemia",
"con",
"resto",
"de",
"perfil",
"lipídico",
"normal",
".",
"Se",
"solicitó",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"que",
"informaba",
"de",
"esteatosis",
"hepática",
"y",
"esplenomegalia",
"moderada",
",",
"sin",
"otras",
"lesiones",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"amplió",
"el",
"estudio",
"con",
"una",
"antigenuria",
"para",
"Leishmania",
"en",
"orina",
",",
"que",
"resultó",
"negativa",
".",
"Finalmente",
",",
"se",
"consultó",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"Hematología",
"para",
"valorar",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"PAMO",
",",
"con",
"el",
"siguiente",
"informe",
":",
"aspirado",
"celular",
"con",
"monocitos",
"y",
"disgranulopoyesis",
"ligera",
",",
"sin",
"apreciar",
"aumento",
"del",
"número",
"de",
"macrófagos",
"ni",
"fenómenos",
"de",
"hemofagocitosis",
".",
"Se",
"completó",
"dicho",
"estudio",
"con",
"PCR",
"para",
"Leishmania",
"en",
"médula",
"ósea",
",",
"negativa",
".",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"posibles",
"trofozoítos",
"intraeritrocitarios",
"en",
"el",
"frotis",
",",
"y",
"tras",
"descartar",
"malaria",
"con",
"gota",
"gruesa",
",",
"PCR",
"y",
"antígeno",
",",
"se",
"decidió",
"solicitar",
"estudio",
"de",
"posible",
"babesiosis",
"al",
"Instituto",
"de",
"Salud",
"Carlos",
"III",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"atovacuona",
"750",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"y",
"azitromicina",
"500",
"mg",
"en",
"dosis",
"inicial",
"seguida",
"de",
"250",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
"durante",
"10",
"días",
",",
"con",
"franca",
"mejoría",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"procediéndose",
"al",
"alta",
"a",
"domicilio",
"en",
"el",
"quinto",
"día",
"de",
"tratamiento",
".",
"En",
"la",
"revisión",
"en",
"consulta",
"posterior",
"se",
"constató",
"dicha",
"mejoría",
",",
"permaneciendo",
"el",
"paciente",
"asintomático",
"y",
"afebril",
",",
"con",
"normalización",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"hemoglobina",
"y",
"plaquetas",
"en",
"el",
"hemograma",
"y",
"descenso",
"de",
"PCR",
",",
"ferritina",
"y",
"triglicéridos",
"en",
"la",
"última",
"analítica",
".",
"Se",
"recibió",
"el",
"informe",
"procedente",
"del",
"Instituto",
"de",
"Salud",
"Carlos",
"III",
",",
"con",
"resultado",
"de",
"IgG",
"positiva",
"por",
"inmunofluorescencia",
"indirecta",
"(",
"IFI",
")",
"para",
"Babesia",
"spp",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Babesiosis",
"importada",
"desde",
"Norteamérica",
"en",
"paciente",
"con",
"viaje",
"reciente",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2
] |
El 25 de abril de 2020, un hombre de 52 años acudió al servicio de urgencias de un hospital cercano con fiebre de 40 °C, tos y disnea. Su estado empeoró rápidamente, y requirió intubación endotraqueal. En aspirado traqueal se detectó SARS-CoV-2. Además, en las muestras de aspirado bronquial se observó crecimiento de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter dijkshoorniae. En los hemocultivos hubo crecimiento de Enterococcus faecium resistente a vancomicna y Staphylococcus epidermidis. En consecuencia, se inició un régimen antibiótico de amplio espectro, con meropenem y linezolid, pero el paciente continuó con fiebre diaria de hasta 40 °C, sin respuesta a los antipiréticos o a los antibióticos. El estado clínico del paciente empeoró aún más, a pesar de un ajuste de ventilación invasiva controlada por presión, de modo que se le trasladó a nuestra UCI el día 13 de mayo de 2020, por posible aplicación de oxigenación por membrana extracorporal (OMEC).
Para evaluación de manifestaciones pulmonares de COVID-19 y como preparación de posible OMEC, se realizó una TAC los días 13 y 14 de mayo. La TAC torácica mostró opacidades de vidrio esmerilado bilaterales, consolidaciones y patrón en empedrado típico de COVID-19. Como signo potencial de manifestación subaguda, se observaron cambios en las vías respiratorias, cambios pleurales, fibrosis y nódulos. Unas modificaciones cuidadosas en los ajustes de ventilación hicieron innecesaria la OMEC.
La citología diferencial reveló una grave disminución de células CD4+ (12 por μL, equivalente a 2%, cociente CD4+/CD8+ de 0,08). La falta de células CD4+ junto con el hecho de que el paciente es un varón con relaciones homosexuales, llevó a la sospecha de posible portador de VIH de aparición tardía. La RT-PCR para VIH-1 fue positiva, con una carga vírica de 360.000 copias de ARN de VIH-1 por mL. La presencia de cambios reticulares finos en su TAC torácica, junto con un aumento de la LDH, también planteó la posibilidad de neumonía por Pneumocystis jirovecii como diagnóstico adicional. El lavado broncoalveolar fue positivo para P. jirovecii y el paciente fue tratado con trimetoprima/sulfametoxazol i.v. (20 mg de componente de trimetoprima por kg de peso por día, cuatro veces al día) junto con 50 mg de prednisona al día para evitar reacciones inmunitarias adversas en la neumonía neumocistósica y síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI).
Tras el diagnóstico de sida, se inició rápidamente TAR consistente en darunavir (600 mg dos veces al día), ritonavir (100 mg dos veces al día) y tenofovir/emtricitabine (450/400 mg una vez al día), por vía oral. Una infección concurrente por CMV (170.000 U/ml en sangre) se trató con ganciclovir a 5 mg/kg de peso. El tratamiento antibacteriano con meronepem y linezolid se mantuvo durante 7 días.
Se descartaron sobreinfecciones con hepatitis B, C y sífilis. Los días 15, 18 y 20 de mayo, el paciente dio negativo en pruebas de SARS-CoV-2 a partir de aspirados bronquiales. Las pruebas de líquido cefalorraquídeo mostraron 5.600 copias/mL de VIH-1, pero sin evidencia de virus JC, meningitis bacteriana o encefalitis.
Durante las siguientes dos semanas, su estado mejoró considerablemente. La administración de noradrenalina se pudo finalizar tres días después del inicio del tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol. La terapia antivírica no tuvo efectos secundarios aparentes; en concreto, la depuración de creatinina y la actividad hepática permanecieron estables durante las semanas siguientes. Las copias de CMV disminuyeron por debajo de 450 U/mL dos semanas después de iniciar el tratamiento con ganciclovir el 14 de mayo. Con el TAR, la carga vírica disminuyó a 2.800 copias/mL (equivalente a una disminución de 2,11 en escala logarítmica) el 25 de mayo de 2020. El genotipado de VIH-1 no mostró farmacorresistencias relevantes. Tras la convalecencia y con la capacidad de tragar adecuadamente, el TAR se pasó a una pauta con un solo comprimido, para mantener el cumplimiento del paciente y reducir el número diario de pastillas. El paciente sigue mejorando. Ya no necesita ventilación mecánica y fue dado de alta de la UCI con 2 L/min de oxigenoterapia en 4 de junio.
| [
"El",
"25",
"de",
"abril",
"de",
"2020",
",",
"un",
"hombre",
"de",
"52",
"años",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"de",
"un",
"hospital",
"cercano",
"con",
"fiebre",
"de",
"40",
"°C",
",",
"tos",
"y",
"disnea",
".",
"Su",
"estado",
"empeoró",
"rápidamente",
",",
"y",
"requirió",
"intubación",
"endotraqueal",
".",
"En",
"aspirado",
"traqueal",
"se",
"detectó",
"SARS-CoV-2",
".",
"Además",
",",
"en",
"las",
"muestras",
"de",
"aspirado",
"bronquial",
"se",
"observó",
"crecimiento",
"de",
"Staphylococcus",
"aureus",
",",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
"y",
"Acinetobacter",
"dijkshoorniae",
".",
"En",
"los",
"hemocultivos",
"hubo",
"crecimiento",
"de",
"Enterococcus",
"faecium",
"resistente",
"a",
"vancomicna",
"y",
"Staphylococcus",
"epidermidis",
".",
"En",
"consecuencia",
",",
"se",
"inició",
"un",
"régimen",
"antibiótico",
"de",
"amplio",
"espectro",
",",
"con",
"meropenem",
"y",
"linezolid",
",",
"pero",
"el",
"paciente",
"continuó",
"con",
"fiebre",
"diaria",
"de",
"hasta",
"40",
"°C",
",",
"sin",
"respuesta",
"a",
"los",
"antipiréticos",
"o",
"a",
"los",
"antibióticos",
".",
"El",
"estado",
"clínico",
"del",
"paciente",
"empeoró",
"aún",
"más",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"un",
"ajuste",
"de",
"ventilación",
"invasiva",
"controlada",
"por",
"presión",
",",
"de",
"modo",
"que",
"se",
"le",
"trasladó",
"a",
"nuestra",
"UCI",
"el",
"día",
"13",
"de",
"mayo",
"de",
"2020",
",",
"por",
"posible",
"aplicación",
"de",
"oxigenación",
"por",
"membrana",
"extracorporal",
"(",
"OMEC",
")",
".",
"\n",
"Para",
"evaluación",
"de",
"manifestaciones",
"pulmonares",
"de",
"COVID-19",
"y",
"como",
"preparación",
"de",
"posible",
"OMEC",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"TAC",
"los",
"días",
"13",
"y",
"14",
"de",
"mayo",
".",
"La",
"TAC",
"torácica",
"mostró",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
"bilaterales",
",",
"consolidaciones",
"y",
"patrón",
"en",
"empedrado",
"típico",
"de",
"COVID-19",
".",
"Como",
"signo",
"potencial",
"de",
"manifestación",
"subaguda",
",",
"se",
"observaron",
"cambios",
"en",
"las",
"vías",
"respiratorias",
",",
"cambios",
"pleurales",
",",
"fibrosis",
"y",
"nódulos",
".",
"Unas",
"modificaciones",
"cuidadosas",
"en",
"los",
"ajustes",
"de",
"ventilación",
"hicieron",
"innecesaria",
"la",
"OMEC",
".",
"\n",
"La",
"citología",
"diferencial",
"reveló",
"una",
"grave",
"disminución",
"de",
"células",
"CD4",
"+",
"(",
"12",
"por",
"μL",
",",
"equivalente",
"a",
"2%",
",",
"cociente",
"CD4+/CD8",
"+",
"de",
"0,08",
")",
".",
"La",
"falta",
"de",
"células",
"CD4",
"+",
"junto",
"con",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"el",
"paciente",
"es",
"un",
"varón",
"con",
"relaciones",
"homosexuales",
",",
"llevó",
"a",
"la",
"sospecha",
"de",
"posible",
"portador",
"de",
"VIH",
"de",
"aparición",
"tardía",
".",
"La",
"RT-PCR",
"para",
"VIH-1",
"fue",
"positiva",
",",
"con",
"una",
"carga",
"vírica",
"de",
"360.000",
"copias",
"de",
"ARN",
"de",
"VIH-1",
"por",
"mL.",
"La",
"presencia",
"de",
"cambios",
"reticulares",
"finos",
"en",
"su",
"TAC",
"torácica",
",",
"junto",
"con",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"LDH",
",",
"también",
"planteó",
"la",
"posibilidad",
"de",
"neumonía",
"por",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
"como",
"diagnóstico",
"adicional",
".",
"El",
"lavado",
"broncoalveolar",
"fue",
"positivo",
"para",
"P.",
"jirovecii",
"y",
"el",
"paciente",
"fue",
"tratado",
"con",
"trimetoprima",
"/",
"sulfametoxazol",
"i.v",
".",
"(",
"20",
"mg",
"de",
"componente",
"de",
"trimetoprima",
"por",
"kg",
"de",
"peso",
"por",
"día",
",",
"cuatro",
"veces",
"al",
"día",
")",
"junto",
"con",
"50",
"mg",
"de",
"prednisona",
"al",
"día",
"para",
"evitar",
"reacciones",
"inmunitarias",
"adversas",
"en",
"la",
"neumonía",
"neumocistósica",
"y",
"síndrome",
"inflamatorio",
"de",
"reconstitución",
"inmunitaria",
"(",
"SIRI",
")",
".",
"\n",
"Tras",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"sida",
",",
"se",
"inició",
"rápidamente",
"TAR",
"consistente",
"en",
"darunavir",
"(",
"600",
"mg",
"dos",
"veces",
"al",
"día",
")",
",",
"ritonavir",
"(",
"100",
"mg",
"dos",
"veces",
"al",
"día",
")",
"y",
"tenofovir",
"/",
"emtricitabine",
"(",
"450/400",
"mg",
"una",
"vez",
"al",
"día",
")",
",",
"por",
"vía",
"oral",
".",
"Una",
"infección",
"concurrente",
"por",
"CMV",
"(",
"170.000",
"U",
"/",
"ml",
"en",
"sangre",
")",
"se",
"trató",
"con",
"ganciclovir",
"a",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
"de",
"peso",
".",
"El",
"tratamiento",
"antibacteriano",
"con",
"meronepem",
"y",
"linezolid",
"se",
"mantuvo",
"durante",
"7",
"días",
".",
"\n",
"Se",
"descartaron",
"sobreinfecciones",
"con",
"hepatitis",
"B",
",",
"C",
"y",
"sífilis",
".",
"Los",
"días",
"15",
",",
"18",
"y",
"20",
"de",
"mayo",
",",
"el",
"paciente",
"dio",
"negativo",
"en",
"pruebas",
"de",
"SARS-CoV-2",
"a",
"partir",
"de",
"aspirados",
"bronquiales",
".",
"Las",
"pruebas",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"mostraron",
"5.600",
"copias",
"/",
"mL",
"de",
"VIH-1",
",",
"pero",
"sin",
"evidencia",
"de",
"virus",
"JC",
",",
"meningitis",
"bacteriana",
"o",
"encefalitis",
".",
"\n",
"Durante",
"las",
"siguientes",
"dos",
"semanas",
",",
"su",
"estado",
"mejoró",
"considerablemente",
".",
"La",
"administración",
"de",
"noradrenalina",
"se",
"pudo",
"finalizar",
"tres",
"días",
"después",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"con",
"trimetoprima",
"/",
"sulfametoxazol",
".",
"La",
"terapia",
"antivírica",
"no",
"tuvo",
"efectos",
"secundarios",
"aparentes",
";",
"en",
"concreto",
",",
"la",
"depuración",
"de",
"creatinina",
"y",
"la",
"actividad",
"hepática",
"permanecieron",
"estables",
"durante",
"las",
"semanas",
"siguientes",
".",
"Las",
"copias",
"de",
"CMV",
"disminuyeron",
"por",
"debajo",
"de",
"450",
"U",
"/",
"mL",
"dos",
"semanas",
"después",
"de",
"iniciar",
"el",
"tratamiento",
"con",
"ganciclovir",
"el",
"14",
"de",
"mayo",
".",
"Con",
"el",
"TAR",
",",
"la",
"carga",
"vírica",
"disminuyó",
"a",
"2.800",
"copias",
"/",
"mL",
"(",
"equivalente",
"a",
"una",
"disminución",
"de",
"2,11",
"en",
"escala",
"logarítmica",
")",
"el",
"25",
"de",
"mayo",
"de",
"2020",
".",
"El",
"genotipado",
"de",
"VIH-1",
"no",
"mostró",
"farmacorresistencias",
"relevantes",
".",
"Tras",
"la",
"convalecencia",
"y",
"con",
"la",
"capacidad",
"de",
"tragar",
"adecuadamente",
",",
"el",
"TAR",
"se",
"pasó",
"a",
"una",
"pauta",
"con",
"un",
"solo",
"comprimido",
",",
"para",
"mantener",
"el",
"cumplimiento",
"del",
"paciente",
"y",
"reducir",
"el",
"número",
"diario",
"de",
"pastillas",
".",
"El",
"paciente",
"sigue",
"mejorando",
".",
"Ya",
"no",
"necesita",
"ventilación",
"mecánica",
"y",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"de",
"la",
"UCI",
"con",
"2",
"L",
"/",
"min",
"de",
"oxigenoterapia",
"en",
"4",
"de",
"junio",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un niño de 8 años con antecedentes de anafilaxia por alergia a leche y lentejas ya superadas, dermatitis atópica, rinoconjuntivitis y asma.
De camino a su ambulatorio por clínica de ojo rojo, el paciente ingiere dos anacardos, iniciando en pocos minutos prurito faríngeo con dolor abdominal, añadiéndose al llegar al ambulatorio, urticaria generalizada, edema palpebral y broncoespasmo. En el ambulatorio se administraron 0,3mg de adrenalina intramuscular, salbutamol y antihistamínicos, siendo trasladado a nuestro centro. A los pocos minutos de llegar, el paciente presenta un empeoramiento brusco con edema facial y disnea, administrándose 0,6mg de adrenalina intramuscular, metilprednisolona y dexclorfeniramina. A pesar del tratamiento, se objetiva hipotensión grave (47/27 mmHg.) y bradicardia. Después de una nueva dosis de 0,5mg de adrenalina intravenosa por inestabilidad hemodinàmica, ingresa en la UCI pediátrica con bomba de adrenalina intravenosa con mejoría progresiva. Tras ser visitado en consultas de alergia, el paciente explica episodio previo de prurito faríngeo tras haber comido salsa de anacardos.
La curva de triptasa fue de 47/12.4/15 (basal) ug/L. En el momento agudo se determinó una IgE total 242 KU/L con IgE específica frente pistacho de 0,92 KU/L. Realizamos pruebas cutáneas a frutas, proteínas transportadoras de lípidos y frutos secos siendo negativas, sin probar el pistacho ni el anacardo por negativa familiar. Se solicitó ImmunoCAP ISAC 112 que fue negativo frente rAna o2 y una determinación externa de IgE específica a extracto completo de anacardo de 3,09 KU/L con IgE específica a rAna o3 de 2,52 KU/L e IgE total de 239 KU/L. La prueba de activación de basófilos frente extracto completo de anacardo fue positiva apoyando el diagnóstico de shock anafiláctico secundario a proteínas de almacenamiento de anacardo. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"niño",
"de",
"8",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"anafilaxia",
"por",
"alergia",
"a",
"leche",
"y",
"lentejas",
"ya",
"superadas",
",",
"dermatitis",
"atópica",
",",
"rinoconjuntivitis",
"y",
"asma",
".",
"\n\n",
"De",
"camino",
"a",
"su",
"ambulatorio",
"por",
"clínica",
"de",
"ojo",
"rojo",
",",
"el",
"paciente",
"ingiere",
"dos",
"anacardos",
",",
"iniciando",
"en",
"pocos",
"minutos",
"prurito",
"faríngeo",
"con",
"dolor",
"abdominal",
",",
"añadiéndose",
"al",
"llegar",
"al",
"ambulatorio",
",",
"urticaria",
"generalizada",
",",
"edema",
"palpebral",
"y",
"broncoespasmo",
".",
"En",
"el",
"ambulatorio",
"se",
"administraron",
"0,3",
"mg",
"de",
"adrenalina",
"intramuscular",
",",
"salbutamol",
"y",
"antihistamínicos",
",",
"siendo",
"trasladado",
"a",
"nuestro",
"centro",
".",
"A",
"los",
"pocos",
"minutos",
"de",
"llegar",
",",
"el",
"paciente",
"presenta",
"un",
"empeoramiento",
"brusco",
"con",
"edema",
"facial",
"y",
"disnea",
",",
"administrándose",
"0,6",
"mg",
"de",
"adrenalina",
"intramuscular",
",",
"metilprednisolona",
"y",
"dexclorfeniramina",
".",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
",",
"se",
"objetiva",
"hipotensión",
"grave",
"(",
"47/27",
"mmHg",
".",
")",
"y",
"bradicardia",
".",
"Después",
"de",
"una",
"nueva",
"dosis",
"de",
"0,5",
"mg",
"de",
"adrenalina",
"intravenosa",
"por",
"inestabilidad",
"hemodinàmica",
",",
"ingresa",
"en",
"la",
"UCI",
"pediátrica",
"con",
"bomba",
"de",
"adrenalina",
"intravenosa",
"con",
"mejoría",
"progresiva",
".",
"Tras",
"ser",
"visitado",
"en",
"consultas",
"de",
"alergia",
",",
"el",
"paciente",
"explica",
"episodio",
"previo",
"de",
"prurito",
"faríngeo",
"tras",
"haber",
"comido",
"salsa",
"de",
"anacardos",
".",
"\n\n",
"La",
"curva",
"de",
"triptasa",
"fue",
"de",
"47/12.4/15",
"(",
"basal",
")",
"ug",
"/",
"L.",
"En",
"el",
"momento",
"agudo",
"se",
"determinó",
"una",
"IgE",
"total",
"242",
"KU",
"/",
"L",
"con",
"IgE",
"específica",
"frente",
"pistacho",
"de",
"0,92",
"KU",
"/",
"L.",
"Realizamos",
"pruebas",
"cutáneas",
"a",
"frutas",
",",
"proteínas",
"transportadoras",
"de",
"lípidos",
"y",
"frutos",
"secos",
"siendo",
"negativas",
",",
"sin",
"probar",
"el",
"pistacho",
"ni",
"el",
"anacardo",
"por",
"negativa",
"familiar",
".",
"Se",
"solicitó",
"ImmunoCAP",
"ISAC",
"112",
"que",
"fue",
"negativo",
"frente",
"rAna",
"o2",
"y",
"una",
"determinación",
"externa",
"de",
"IgE",
"específica",
"a",
"extracto",
"completo",
"de",
"anacardo",
"de",
"3,09",
"KU",
"/",
"L",
"con",
"IgE",
"específica",
"a",
"rAna",
"o3",
"de",
"2,52",
"KU",
"/",
"L",
"e",
"IgE",
"total",
"de",
"239",
"KU",
"/",
"L.",
"La",
"prueba",
"de",
"activación",
"de",
"basófilos",
"frente",
"extracto",
"completo",
"de",
"anacardo",
"fue",
"positiva",
"apoyando",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"shock",
"anafiláctico",
"secundario",
"a",
"proteínas",
"de",
"almacenamiento",
"de",
"anacardo",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2
] |
Varón de 43 años sin alergias medicamentosas conocidas, ex-fumador desde los 30 años de 15 paquetes-año y con antecedentes personales de dislipemia mixta leve y probable gastritis por Helicobacter pylori. Independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. Tratamiento crónico con esomeprazol 20 mg y fenofibrato.
Consulta en Urgencias por dolor en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio de 5 meses de evolución con empeoramiento en los últimos días acompañado de disfagia a sólidos, pérdida de 5 kilogramos de peso en los dos últimos meses, astenia y pérdida de apetito. No ha presentado diarrea, vómitos, fiebre, prurito ni sudoración profusa.
En la exploración destaca temperatura de 37,5oC, palidez mucocutánea, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio y palpación no dolorosa de 2 traveses de dedo en bazo. Presenta adenopatía axilar izquierda e inguinales bilaterales no dolorosas, rodaderas, de 1 centímetro de diámetro.
En la analítica destaca: leucocitos 15800/uL (neutrófilos 8000/uL, linfocitos 5300/uL), Hemoglobina 6,8 mg/dL y plaquetas 46000/uL. En el frotis de sangre periférica se observan eritroblastos displásicos, mielocitos y metamielocitos, hematíes en lágrima o dacriocitos (ver imagen adjunta) y 1-2% de esquistocitos, todo ello compatible con síndrome leucoeritroblástico.
En la citometría de flujo de sangre periférica se observó cuadro leucoeritroblástico con salida a sangre periférica de elementos mieloides inmaduros. En el TAC de tórax y abdomen se observó engrosamiento parietal de un segmento duodenal, moderada esplenomegalia y marcada afectación ósea blástica generalizada (a valorar posible patología hematológica o afectación metastásica). En la gastroscopia, cardias estenosado y friable. En la biopsia de médula ósea se encontró un incremento de la trabeculación ósea, así como fibrosis estromal con una marcada y profunda disminución de la población celular afectando a las 3 series. Presencia de proliferación neoplásica epitelial dispuesta en pequeños grupos epiteliales levemente cohesivos mostrando elementos epiteliales con patrón en "anillo de sello" (ver imagen adjunta). El estudio inmunohistoquímico revela positividad para citoqueratina AE1/AE3, E-cadherina y muy focalmente para citoqueratina 7. El diagnóstico definitivo fue de adenocarcinoma gástrico con infiltración ósea y de médula ósea. El paciente se trasladó al servicio de Oncología Médica para tratamiento y seguimiento. | [
"Varón",
"de",
"43",
"años",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"ex-fumador",
"desde",
"los",
"30",
"años",
"de",
"15",
"paquetes-año",
"y",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"dislipemia",
"mixta",
"leve",
"y",
"probable",
"gastritis",
"por",
"Helicobacter",
"pylori",
".",
"Independiente",
"para",
"todas",
"las",
"actividades",
"básicas",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
".",
"Tratamiento",
"crónico",
"con",
"esomeprazol",
"20",
"mg",
"y",
"fenofibrato",
".",
"\n",
"Consulta",
"en",
"Urgencias",
"por",
"dolor",
"en",
"hipocondrio",
"derecho",
"irradiado",
"a",
"epigastrio",
"de",
"5",
"meses",
"de",
"evolución",
"con",
"empeoramiento",
"en",
"los",
"últimos",
"días",
"acompañado",
"de",
"disfagia",
"a",
"sólidos",
",",
"pérdida",
"de",
"5",
"kilogramos",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"dos",
"últimos",
"meses",
",",
"astenia",
"y",
"pérdida",
"de",
"apetito",
".",
"No",
"ha",
"presentado",
"diarrea",
",",
"vómitos",
",",
"fiebre",
",",
"prurito",
"ni",
"sudoración",
"profusa",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"destaca",
"temperatura",
"de",
"37,5oC",
",",
"palidez",
"mucocutánea",
",",
"dolor",
"en",
"hipocondrio",
"derecho",
"y",
"epigastrio",
"y",
"palpación",
"no",
"dolorosa",
"de",
"2",
"traveses",
"de",
"dedo",
"en",
"bazo",
".",
"Presenta",
"adenopatía",
"axilar",
"izquierda",
"e",
"inguinales",
"bilaterales",
"no",
"dolorosas",
",",
"rodaderas",
",",
"de",
"1",
"centímetro",
"de",
"diámetro",
".",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"destaca",
":",
"leucocitos",
"15800",
"/",
"uL",
"(",
"neutrófilos",
"8000",
"/",
"uL",
",",
"linfocitos",
"5300",
"/",
"uL",
")",
",",
"Hemoglobina",
"6,8",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"plaquetas",
"46000",
"/",
"uL.",
"En",
"el",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"se",
"observan",
"eritroblastos",
"displásicos",
",",
"mielocitos",
"y",
"metamielocitos",
",",
"hematíes",
"en",
"lágrima",
"o",
"dacriocitos",
"(",
"ver",
"imagen",
"adjunta",
")",
"y",
"1-2%",
"de",
"esquistocitos",
",",
"todo",
"ello",
"compatible",
"con",
"síndrome",
"leucoeritroblástico",
".",
"\n",
"En",
"la",
"citometría",
"de",
"flujo",
"de",
"sangre",
"periférica",
"se",
"observó",
"cuadro",
"leucoeritroblástico",
"con",
"salida",
"a",
"sangre",
"periférica",
"de",
"elementos",
"mieloides",
"inmaduros",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"se",
"observó",
"engrosamiento",
"parietal",
"de",
"un",
"segmento",
"duodenal",
",",
"moderada",
"esplenomegalia",
"y",
"marcada",
"afectación",
"ósea",
"blástica",
"generalizada",
"(",
"a",
"valorar",
"posible",
"patología",
"hematológica",
"o",
"afectación",
"metastásica",
")",
".",
"En",
"la",
"gastroscopia",
",",
"cardias",
"estenosado",
"y",
"friable",
".",
"En",
"la",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
"se",
"encontró",
"un",
"incremento",
"de",
"la",
"trabeculación",
"ósea",
",",
"así",
"como",
"fibrosis",
"estromal",
"con",
"una",
"marcada",
"y",
"profunda",
"disminución",
"de",
"la",
"población",
"celular",
"afectando",
"a",
"las",
"3",
"series",
".",
"Presencia",
"de",
"proliferación",
"neoplásica",
"epitelial",
"dispuesta",
"en",
"pequeños",
"grupos",
"epiteliales",
"levemente",
"cohesivos",
"mostrando",
"elementos",
"epiteliales",
"con",
"patrón",
"en",
"\"",
"anillo",
"de",
"sello",
"\"",
"(",
"ver",
"imagen",
"adjunta",
")",
".",
"El",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"revela",
"positividad",
"para",
"citoqueratina",
"AE1",
"/",
"AE3",
",",
"E-cadherina",
"y",
"muy",
"focalmente",
"para",
"citoqueratina",
"7",
".",
"El",
"diagnóstico",
"definitivo",
"fue",
"de",
"adenocarcinoma",
"gástrico",
"con",
"infiltración",
"ósea",
"y",
"de",
"médula",
"ósea",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"trasladó",
"al",
"servicio",
"de",
"Oncología",
"Médica",
"para",
"tratamiento",
"y",
"seguimiento",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Un hombre de 32 años, por lo demás sano, presentó diplopia horizontal binocular aguda al despertarse, después de 3 días con síntomas respiratorios progresivos. No refirió dolor con el movimiento ocular ni otros síntomas neurológicos como debilidad, anomalías de la marcha, parestesia o anosmia. A lo largo de la siguiente semana, sus síntomas respiratorios empeoraron, y fue hospitalizado por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, tras dar positivo en una prueba de COVID-19. Siguió una pauta de 5 días de hidroxicloroquina y oxigenoterapia; los síntomas respiratorios remitieron a lo largo de las tres semanas siguientes. En el momento de la evaluación oftalmológica en el Bascom Palmer Eye Institute, 5 semanas después de la aparición de la diplopia, no refirió ningún cambio en la visión doble. A la exploración, su agudeza visual con mejor corrección era de 20/20 en cada ojo. La presión intraocular era normal y no había defecto pupilar aferente. La exploración de la motilidad ocular reveló esotropia izquierda de 35Δ en mirada primaria, 4Δ en mirada derecha y 60Δ en mirada izquierda. Presentaba una limitación completa de la abducción en el ojo izquierdo, coherente con un diagnóstico de parálisis del nervio motor ocular izquierdo. La exploración del nervio óptico fue irrelevante. No había hipoestesia en las divisiones oftálmicas o maxilares del nervio trigémino. Se realizó una RMN que reveló una atrofia del músculo recto externo izquierdo, hiperintensa en T2. Se indicó al paciente oclusión monocular para alivio de la diplopia y se le programó una visita de seguimiento.
| [
"Un",
"hombre",
"de",
"32",
"años",
",",
"por",
"lo",
"demás",
"sano",
",",
"presentó",
"diplopia",
"horizontal",
"binocular",
"aguda",
"al",
"despertarse",
",",
"después",
"de",
"3",
"días",
"con",
"síntomas",
"respiratorios",
"progresivos",
".",
"No",
"refirió",
"dolor",
"con",
"el",
"movimiento",
"ocular",
"ni",
"otros",
"síntomas",
"neurológicos",
"como",
"debilidad",
",",
"anomalías",
"de",
"la",
"marcha",
",",
"parestesia",
"o",
"anosmia",
".",
"A",
"lo",
"largo",
"de",
"la",
"siguiente",
"semana",
",",
"sus",
"síntomas",
"respiratorios",
"empeoraron",
",",
"y",
"fue",
"hospitalizado",
"por",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"hipoxémica",
"aguda",
",",
"tras",
"dar",
"positivo",
"en",
"una",
"prueba",
"de",
"COVID-19",
".",
"Siguió",
"una",
"pauta",
"de",
"5",
"días",
"de",
"hidroxicloroquina",
"y",
"oxigenoterapia",
";",
"los",
"síntomas",
"respiratorios",
"remitieron",
"a",
"lo",
"largo",
"de",
"las",
"tres",
"semanas",
"siguientes",
".",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"la",
"evaluación",
"oftalmológica",
"en",
"el",
"Bascom",
"Palmer",
"Eye",
"Institute",
",",
"5",
"semanas",
"después",
"de",
"la",
"aparición",
"de",
"la",
"diplopia",
",",
"no",
"refirió",
"ningún",
"cambio",
"en",
"la",
"visión",
"doble",
".",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"su",
"agudeza",
"visual",
"con",
"mejor",
"corrección",
"era",
"de",
"20/20",
"en",
"cada",
"ojo",
".",
"La",
"presión",
"intraocular",
"era",
"normal",
"y",
"no",
"había",
"defecto",
"pupilar",
"aferente",
".",
"La",
"exploración",
"de",
"la",
"motilidad",
"ocular",
"reveló",
"esotropia",
"izquierda",
"de",
"35Δ",
"en",
"mirada",
"primaria",
",",
"4Δ",
"en",
"mirada",
"derecha",
"y",
"60Δ",
"en",
"mirada",
"izquierda",
".",
"Presentaba",
"una",
"limitación",
"completa",
"de",
"la",
"abducción",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
",",
"coherente",
"con",
"un",
"diagnóstico",
"de",
"parálisis",
"del",
"nervio",
"motor",
"ocular",
"izquierdo",
".",
"La",
"exploración",
"del",
"nervio",
"óptico",
"fue",
"irrelevante",
".",
"No",
"había",
"hipoestesia",
"en",
"las",
"divisiones",
"oftálmicas",
"o",
"maxilares",
"del",
"nervio",
"trigémino",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"RMN",
"que",
"reveló",
"una",
"atrofia",
"del",
"músculo",
"recto",
"externo",
"izquierdo",
",",
"hiperintensa",
"en",
"T2",
".",
"Se",
"indicó",
"al",
"paciente",
"oclusión",
"monocular",
"para",
"alivio",
"de",
"la",
"diplopia",
"y",
"se",
"le",
"programó",
"una",
"visita",
"de",
"seguimiento",
".",
"\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de Consulta
Tos.
Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales:
- Posible alergia a metamizol, AINEs y clavulánico no documentadas.
- Hábitos tóxicos: Exfumador hasta el año 2004.
- Factores de riesgo cardiovascular: HTA en tratamiento con amlodipino y furosemida.
- EPOC estadío B de la GOLD.
- Enfermedad renal crónica estadío 4.
- Carcinoma de colon tratado con hemicolectomia derecha en año 2007.
- Carcinoma urotelial papilar de alto grado infiltrante, intervenido mediante RTU en 2012. Desde entonces, sondaje vesical permanente. Episodios recurrentes de sepsis urinaria. Recidiva local neoplásica.
- Antecedente familiares sin interés.
- Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg cada 24 horas, Furosemida 40mg cada 24 horas, Amlodipino 5mg cada 24 horas, Atrovent cada 8 horas, Budesonida cada 12 horas, Diazepam 5mg por las noches y Tramadol/paracetamol cada 8 horas si dolor.
Exploración física:
87 años. Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Eupneico en reposo y al habla. Afebril. Agobiado por su estado de salud desde el último ingreso ya que ha presentado un deterioro importante. Aceptable control del dolor.
Auscultación cardio-respiratoria: tonos rítmicos, sin soplos a buena frecuencia. Murmullo vesicular conservado con ruidos transmitidos de vías altas, sin otros ruidos audibles.
Abdomen globuloso, blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, sin defensa ni otros signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. No ascitis.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Enfoque Familiar y Comunitario
El paciente vive con una cuidadora y tiene 8 hijos que van a visitarlo con frecuencia. Entre sus hijos no hay acuerdo con respecto a los cuidados del paciente, ya que no todos han asimilado de igual manera el pronóstico de su enfermedad. Tuvo un último ingreso hace 1 mes por sepsis de origen urinaria. Desde el alta, hemos realizado visitas programadas a domicilio cada 2 días por la alta comorbilidad que tiene, y por la presencia de piuria frecuente cada vez que finaliza un ciclo antibiótico, para prevenir nuevas complicaciones. El paciente se había deteriorado tras el ingreso pero tenía una calidad de vida aceptable y se mantenía estable clínicamente. Su familia era muy demandante en cuanto a los cuidados médicos del paciente.
Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
Catarro de vías altas.
Plan de acción
Iniciamos tratamiento con acetilcisteína y paracetamol, además de mantener sus inhaladores. Volvemos a valorar al paciente al día siguiente ya que nos avisa una de sus hijas por teléfono por falta de mejoría. Al acudir a valorarlo no encontramos cambios con respecto al día previo. Sigue sin fiebre.
Evolución
La mañana siguiente a nuestra segunda visita, el paciente empieza con fiebre y su familia decide llevarlo al hospital para valoración.
Allí realizan varias pruebas complementarias. En la analítica se detecta Hb 11,5 g/dl; Leucocitos 20000; Neutrófilos 94%; Plaquetas 520000; Creatinina 4,895 mg/dl; Urea 186 mg/dl; Sodio 120 mEq/L; Potasio 6, 2 mEq/L (suero hemolizado). En la radiografía de tórax aparece una imagen de condensación en tercio superior de hemitórax derecho. La PCR de gripe fue negativa para influenza A y B.
Ante los hallazgos el paciente es diagnosticado de una Neumonía adquirida en la comunidad e ingresado en el área de observación. Tuvo una mala evolución durante las próximas 24 horas al ingreso, con disminución progresiva del nivel de conciencia y aumento del trabajo respiratorio. Avisaron a la familia del mal pronóstico a corto plazo y finalmente falleció.
Al día siguiente una de sus hijas nos llamó a la consulta para darnos la noticia. Se mostró enfadada y nos reprochó no habernos dado cuenta antes del cuadro. Le trasladamos nuestro malestar por la evolución y tratamos de ser comprensivos con la situación. Sin embargo, no pudimos evitar quedarnos con muy mala sensación por lo ocurrido dada la extensa atención y dedicación que tuvimos con el paciente cuando fue necesario. | [
"Motivo",
"de",
"Consulta",
"\n",
"Tos",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"Individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"\n",
"-",
"Posible",
"alergia",
"a",
"metamizol",
",",
"AINEs",
"y",
"clavulánico",
"no",
"documentadas",
".",
"\n",
"-",
"Hábitos",
"tóxicos",
":",
"Exfumador",
"hasta",
"el",
"año",
"2004",
".",
"\n",
"-",
"Factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
":",
"HTA",
"en",
"tratamiento",
"con",
"amlodipino",
"y",
"furosemida",
".",
"\n",
"-",
"EPOC",
"estadío",
"B",
"de",
"la",
"GOLD",
".",
"\n",
"-",
"Enfermedad",
"renal",
"crónica",
"estadío",
"4",
".",
"\n",
"-",
"Carcinoma",
"de",
"colon",
"tratado",
"con",
"hemicolectomia",
"derecha",
"en",
"año",
"2007",
".",
"\n",
"-",
"Carcinoma",
"urotelial",
"papilar",
"de",
"alto",
"grado",
"infiltrante",
",",
"intervenido",
"mediante",
"RTU",
"en",
"2012",
".",
"Desde",
"entonces",
",",
"sondaje",
"vesical",
"permanente",
".",
"Episodios",
"recurrentes",
"de",
"sepsis",
"urinaria",
".",
"Recidiva",
"local",
"neoplásica",
".",
"\n",
"-",
"Antecedente",
"familiares",
"sin",
"interés",
".",
"\n",
"-",
"Tratamiento",
"habitual",
":",
"Omeprazol",
"20",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
",",
"Furosemida",
"40",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
",",
"Amlodipino",
"5",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
",",
"Atrovent",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"Budesonida",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"Diazepam",
"5",
"mg",
"por",
"las",
"noches",
"y",
"Tramadol",
"/",
"paracetamol",
"cada",
"8",
"horas",
"si",
"dolor",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"\n",
"87",
"años",
".",
"Aceptable",
"estado",
"general",
".",
"Consciente",
",",
"orientado",
"y",
"colaborador",
".",
"Bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
".",
"Normocoloreado",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
"y",
"al",
"habla",
".",
"Afebril",
".",
"Agobiado",
"por",
"su",
"estado",
"de",
"salud",
"desde",
"el",
"último",
"ingreso",
"ya",
"que",
"ha",
"presentado",
"un",
"deterioro",
"importante",
".",
"Aceptable",
"control",
"del",
"dolor",
".",
"\n",
"Auscultación",
"cardio-respiratoria",
":",
"tonos",
"rítmicos",
",",
"sin",
"soplos",
"a",
"buena",
"frecuencia",
".",
"Murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"con",
"ruidos",
"transmitidos",
"de",
"vías",
"altas",
",",
"sin",
"otros",
"ruidos",
"audibles",
".",
"\n",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"ligeramente",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"en",
"hipogastrio",
",",
"sin",
"defensa",
"ni",
"otros",
"signos",
"de",
"peritonismo",
".",
"No",
"se",
"palpan",
"masas",
"ni",
"megalias",
".",
"No",
"ascitis",
".",
"\n",
"Miembros",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"Familiar",
"y",
"Comunitario",
"\n",
"El",
"paciente",
"vive",
"con",
"una",
"cuidadora",
"y",
"tiene",
"8",
"hijos",
"que",
"van",
"a",
"visitarlo",
"con",
"frecuencia",
".",
"Entre",
"sus",
"hijos",
"no",
"hay",
"acuerdo",
"con",
"respecto",
"a",
"los",
"cuidados",
"del",
"paciente",
",",
"ya",
"que",
"no",
"todos",
"han",
"asimilado",
"de",
"igual",
"manera",
"el",
"pronóstico",
"de",
"su",
"enfermedad",
".",
"Tuvo",
"un",
"último",
"ingreso",
"hace",
"1",
"mes",
"por",
"sepsis",
"de",
"origen",
"urinaria",
".",
"Desde",
"el",
"alta",
",",
"hemos",
"realizado",
"visitas",
"programadas",
"a",
"domicilio",
"cada",
"2",
"días",
"por",
"la",
"alta",
"comorbilidad",
"que",
"tiene",
",",
"y",
"por",
"la",
"presencia",
"de",
"piuria",
"frecuente",
"cada",
"vez",
"que",
"finaliza",
"un",
"ciclo",
"antibiótico",
",",
"para",
"prevenir",
"nuevas",
"complicaciones",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"había",
"deteriorado",
"tras",
"el",
"ingreso",
"pero",
"tenía",
"una",
"calidad",
"de",
"vida",
"aceptable",
"y",
"se",
"mantenía",
"estable",
"clínicamente",
".",
"Su",
"familia",
"era",
"muy",
"demandante",
"en",
"cuanto",
"a",
"los",
"cuidados",
"médicos",
"del",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"Clínico",
"(",
"lista",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"referencial",
")",
"\n",
"Catarro",
"de",
"vías",
"altas",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"\n",
"Iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"acetilcisteína",
"y",
"paracetamol",
",",
"además",
"de",
"mantener",
"sus",
"inhaladores",
".",
"Volvemos",
"a",
"valorar",
"al",
"paciente",
"al",
"día",
"siguiente",
"ya",
"que",
"nos",
"avisa",
"una",
"de",
"sus",
"hijas",
"por",
"teléfono",
"por",
"falta",
"de",
"mejoría",
".",
"Al",
"acudir",
"a",
"valorarlo",
"no",
"encontramos",
"cambios",
"con",
"respecto",
"al",
"día",
"previo",
".",
"Sigue",
"sin",
"fiebre",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"mañana",
"siguiente",
"a",
"nuestra",
"segunda",
"visita",
",",
"el",
"paciente",
"empieza",
"con",
"fiebre",
"y",
"su",
"familia",
"decide",
"llevarlo",
"al",
"hospital",
"para",
"valoración",
".",
"\n",
"Allí",
"realizan",
"varias",
"pruebas",
"complementarias",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"se",
"detecta",
"Hb",
"11,5",
"g",
"/",
"dl",
";",
"Leucocitos",
"20000",
";",
"Neutrófilos",
"94%",
";",
"Plaquetas",
"520000",
";",
"Creatinina",
"4,895",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"Urea",
"186",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"Sodio",
"120",
"mEq",
"/",
"L",
";",
"Potasio",
"6",
",",
"2",
"mEq",
"/",
"L",
"(",
"suero",
"hemolizado",
")",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"aparece",
"una",
"imagen",
"de",
"condensación",
"en",
"tercio",
"superior",
"de",
"hemitórax",
"derecho",
".",
"La",
"PCR",
"de",
"gripe",
"fue",
"negativa",
"para",
"influenza",
"A",
"y",
"B.",
"\n",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"el",
"paciente",
"es",
"diagnosticado",
"de",
"una",
"Neumonía",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
"e",
"ingresado",
"en",
"el",
"área",
"de",
"observación",
".",
"Tuvo",
"una",
"mala",
"evolución",
"durante",
"las",
"próximas",
"24",
"horas",
"al",
"ingreso",
",",
"con",
"disminución",
"progresiva",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"y",
"aumento",
"del",
"trabajo",
"respiratorio",
".",
"Avisaron",
"a",
"la",
"familia",
"del",
"mal",
"pronóstico",
"a",
"corto",
"plazo",
"y",
"finalmente",
"falleció",
".",
"\n",
"Al",
"día",
"siguiente",
"una",
"de",
"sus",
"hijas",
"nos",
"llamó",
"a",
"la",
"consulta",
"para",
"darnos",
"la",
"noticia",
".",
"Se",
"mostró",
"enfadada",
"y",
"nos",
"reprochó",
"no",
"habernos",
"dado",
"cuenta",
"antes",
"del",
"cuadro",
".",
"Le",
"trasladamos",
"nuestro",
"malestar",
"por",
"la",
"evolución",
"y",
"tratamos",
"de",
"ser",
"comprensivos",
"con",
"la",
"situación",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"no",
"pudimos",
"evitar",
"quedarnos",
"con",
"muy",
"mala",
"sensación",
"por",
"lo",
"ocurrido",
"dada",
"la",
"extensa",
"atención",
"y",
"dedicación",
"que",
"tuvimos",
"con",
"el",
"paciente",
"cuando",
"fue",
"necesario",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Varón de 28 años que acude a consulta por cuadro confusional y trastorno de la conducta.
Antecedentes personales
No patología orgánica asociada, antecedentes de cuadro psicótico en el año 2003, posterior a la ingestión de cannabis.
Antecedentes familiares
Padre de 68 años sano. Madre de 60 años con diabetes. Hermanos consumidores de cannabis y cocaína actualmente abstinentes. Convive con la familia de origen.
Historia toxicológica
Inicia consumo de cannabis a los 15-16 años de forma puntual. Al cabo del año aumenta su consumo durante su permanencia en los EE.UU. Lo relaciona con situaciones estresantes y problemática en la convivencia. Refiere contacto puntual con otras drogas como alcohol y éxtasis. Vuelve a España y al cabo de los 6 meses solicita ayuda psiquiátrica y psicológica, que mantiene hasta la actualidad. Refiere un periodo de abstinencia de hasta 8 meses, manteniéndose asintomático. En los últimos años incrementa su consumo de hachís, llegando a un consumo de 10 a 12 "porros" al día. Consume puntualmente cocaína y benzodiacepinas. Refiere consumo de 0,5 gramos de cocaína una o dos veces al día, durante tres o cuatro meses, fumada, asociada al consumo de alcohol, 3 o 4 vasos de cerveza al día. Solicita ayuda psiquiátrica refiriendo que "no podía más" y por presión familiar.
Descripción del caso.
Convive en el seno de una familia de nivel medio-alto. Trabaja como vendedor en el negocio familiar. En el momento del ingreso dice sentirse triste y no poder más. Tiene antecedentes de trastorno de conducta desde la adolescencia por lo que le diagnostican un trastorno límite de personalidad, por su impulsividad, agresividad e irritabilidad y basado en los cambios frecuentes de escuela. Hospitalizado en diferentes instituciones psiquiátricas por cuadros psicóticos asociados al consumo de cannabis, desde el año 2003. Se le indicó tratamiento con neurolépticos y antidepresivos conjuntamente con tratamiento psicológico, permaneciendo asintomático posteriormente. En el mes de mayo de 2008 ingresa por síntomas confusionales y conducta agresiva, agrediendo a un policía con un cuchillo. En la exploración presenta incontinencia emocional, suspicacia, comportamiento desafiante, ideas de contenidos delirantes y alucinaciones cenestésicas. Se indica tratamiento antipsicótico con risperidona 6 mg al día, oxcarbacepina 900 mg al día y cloracepato dipotásico 45mg al día. Se fuga en varias ocasiones de la institución a pesar de estar ingresado judicialmente. Presenta un comportamiento auto y heteroagresivo, amenazando constantemente al personal de servicio y a los pacientes, transgrediendo límites, normas y pautas de la institución. Se intensifica la medicación pautándole zuclopentixol intramuscular durante 3 días seguidos, mejorando su conducta y posteriormente es necesario trasladarlo a otra institución por medidas de seguridad intrahospitalarias.
Exploración psicopatológica
En el momento del ingreso se muestra confuso, se niega a cooperar y los familiares refieren notarle raro. Presentaba una conducta bizarra, tomaba taxis sin tener dinero con que pagarlos, alternando esta conducta con agresividad e irritabilidad. Actitud autoritaria, amenazante y desafiante. Durante su ingreso quitaba los objetos personales a los ancianos. Refería ver personas acostadas en la cama junto a él, manifestando que había un complot para hacerle daño. Permaneciendo muchas veces aislado, retraído y ausente.
Exploraciones complementarias
Análisis toxicológico con resultados positivos para cannabis y cocaína. Hemograma sin hallazgos relevantes. Serología de Hepatitis y HIV negativo. Electroencefalograma sin hallazgos destacados.
Diagnóstico
Psicosis inducida por cannabis asociada a trastorno límite de la personalidad. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Varón",
"de",
"28",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"consulta",
"por",
"cuadro",
"confusional",
"y",
"trastorno",
"de",
"la",
"conducta",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"No",
"patología",
"orgánica",
"asociada",
",",
"antecedentes",
"de",
"cuadro",
"psicótico",
"en",
"el",
"año",
"2003",
",",
"posterior",
"a",
"la",
"ingestión",
"de",
"cannabis",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"familiares",
"\n",
"Padre",
"de",
"68",
"años",
"sano",
".",
"Madre",
"de",
"60",
"años",
"con",
"diabetes",
".",
"Hermanos",
"consumidores",
"de",
"cannabis",
"y",
"cocaína",
"actualmente",
"abstinentes",
".",
"Convive",
"con",
"la",
"familia",
"de",
"origen",
".",
"\n\n",
"Historia",
"toxicológica",
"\n",
"Inicia",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"a",
"los",
"15-16",
"años",
"de",
"forma",
"puntual",
".",
"Al",
"cabo",
"del",
"año",
"aumenta",
"su",
"consumo",
"durante",
"su",
"permanencia",
"en",
"los",
"EE.UU.",
"Lo",
"relaciona",
"con",
"situaciones",
"estresantes",
"y",
"problemática",
"en",
"la",
"convivencia",
".",
"Refiere",
"contacto",
"puntual",
"con",
"otras",
"drogas",
"como",
"alcohol",
"y",
"éxtasis",
".",
"Vuelve",
"a",
"España",
"y",
"al",
"cabo",
"de",
"los",
"6",
"meses",
"solicita",
"ayuda",
"psiquiátrica",
"y",
"psicológica",
",",
"que",
"mantiene",
"hasta",
"la",
"actualidad",
".",
"Refiere",
"un",
"periodo",
"de",
"abstinencia",
"de",
"hasta",
"8",
"meses",
",",
"manteniéndose",
"asintomático",
".",
"En",
"los",
"últimos",
"años",
"incrementa",
"su",
"consumo",
"de",
"hachís",
",",
"llegando",
"a",
"un",
"consumo",
"de",
"10",
"a",
"12",
"\"",
"porros",
"\"",
"al",
"día",
".",
"Consume",
"puntualmente",
"cocaína",
"y",
"benzodiacepinas",
".",
"Refiere",
"consumo",
"de",
"0,5",
"gramos",
"de",
"cocaína",
"una",
"o",
"dos",
"veces",
"al",
"día",
",",
"durante",
"tres",
"o",
"cuatro",
"meses",
",",
"fumada",
",",
"asociada",
"al",
"consumo",
"de",
"alcohol",
",",
"3",
"o",
"4",
"vasos",
"de",
"cerveza",
"al",
"día",
".",
"Solicita",
"ayuda",
"psiquiátrica",
"refiriendo",
"que",
"\"",
"no",
"podía",
"más",
"\"",
"y",
"por",
"presión",
"familiar",
".",
"\n\n",
"Descripción",
"del",
"caso",
".",
"\n",
"Convive",
"en",
"el",
"seno",
"de",
"una",
"familia",
"de",
"nivel",
"medio-alto",
".",
"Trabaja",
"como",
"vendedor",
"en",
"el",
"negocio",
"familiar",
".",
"En",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
"dice",
"sentirse",
"triste",
"y",
"no",
"poder",
"más",
".",
"Tiene",
"antecedentes",
"de",
"trastorno",
"de",
"conducta",
"desde",
"la",
"adolescencia",
"por",
"lo",
"que",
"le",
"diagnostican",
"un",
"trastorno",
"límite",
"de",
"personalidad",
",",
"por",
"su",
"impulsividad",
",",
"agresividad",
"e",
"irritabilidad",
"y",
"basado",
"en",
"los",
"cambios",
"frecuentes",
"de",
"escuela",
".",
"Hospitalizado",
"en",
"diferentes",
"instituciones",
"psiquiátricas",
"por",
"cuadros",
"psicóticos",
"asociados",
"al",
"consumo",
"de",
"cannabis",
",",
"desde",
"el",
"año",
"2003",
".",
"Se",
"le",
"indicó",
"tratamiento",
"con",
"neurolépticos",
"y",
"antidepresivos",
"conjuntamente",
"con",
"tratamiento",
"psicológico",
",",
"permaneciendo",
"asintomático",
"posteriormente",
".",
"En",
"el",
"mes",
"de",
"mayo",
"de",
"2008",
"ingresa",
"por",
"síntomas",
"confusionales",
"y",
"conducta",
"agresiva",
",",
"agrediendo",
"a",
"un",
"policía",
"con",
"un",
"cuchillo",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"presenta",
"incontinencia",
"emocional",
",",
"suspicacia",
",",
"comportamiento",
"desafiante",
",",
"ideas",
"de",
"contenidos",
"delirantes",
"y",
"alucinaciones",
"cenestésicas",
".",
"Se",
"indica",
"tratamiento",
"antipsicótico",
"con",
"risperidona",
"6",
"mg",
"al",
"día",
",",
"oxcarbacepina",
"900",
"mg",
"al",
"día",
"y",
"cloracepato",
"dipotásico",
"45",
"mg",
"al",
"día",
".",
"Se",
"fuga",
"en",
"varias",
"ocasiones",
"de",
"la",
"institución",
"a",
"pesar",
"de",
"estar",
"ingresado",
"judicialmente",
".",
"Presenta",
"un",
"comportamiento",
"auto",
"y",
"heteroagresivo",
",",
"amenazando",
"constantemente",
"al",
"personal",
"de",
"servicio",
"y",
"a",
"los",
"pacientes",
",",
"transgrediendo",
"límites",
",",
"normas",
"y",
"pautas",
"de",
"la",
"institución",
".",
"Se",
"intensifica",
"la",
"medicación",
"pautándole",
"zuclopentixol",
"intramuscular",
"durante",
"3",
"días",
"seguidos",
",",
"mejorando",
"su",
"conducta",
"y",
"posteriormente",
"es",
"necesario",
"trasladarlo",
"a",
"otra",
"institución",
"por",
"medidas",
"de",
"seguridad",
"intrahospitalarias",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"psicopatológica",
"\n",
"En",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
"se",
"muestra",
"confuso",
",",
"se",
"niega",
"a",
"cooperar",
"y",
"los",
"familiares",
"refieren",
"notarle",
"raro",
".",
"Presentaba",
"una",
"conducta",
"bizarra",
",",
"tomaba",
"taxis",
"sin",
"tener",
"dinero",
"con",
"que",
"pagarlos",
",",
"alternando",
"esta",
"conducta",
"con",
"agresividad",
"e",
"irritabilidad",
".",
"Actitud",
"autoritaria",
",",
"amenazante",
"y",
"desafiante",
".",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"quitaba",
"los",
"objetos",
"personales",
"a",
"los",
"ancianos",
".",
"Refería",
"ver",
"personas",
"acostadas",
"en",
"la",
"cama",
"junto",
"a",
"él",
",",
"manifestando",
"que",
"había",
"un",
"complot",
"para",
"hacerle",
"daño",
".",
"Permaneciendo",
"muchas",
"veces",
"aislado",
",",
"retraído",
"y",
"ausente",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Análisis",
"toxicológico",
"con",
"resultados",
"positivos",
"para",
"cannabis",
"y",
"cocaína",
".",
"Hemograma",
"sin",
"hallazgos",
"relevantes",
".",
"Serología",
"de",
"Hepatitis",
"y",
"HIV",
"negativo",
".",
"Electroencefalograma",
"sin",
"hallazgos",
"destacados",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Psicosis",
"inducida",
"por",
"cannabis",
"asociada",
"a",
"trastorno",
"límite",
"de",
"la",
"personalidad",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 53 años con antecedente de hipertensión arterial, es cabrero de profesión; Su trabajo consiste no sólo en cuidar y ordeñar las cabras sino en la elaboración de queso de cabra. Como tratamiento habitual toma enalapril.
Refiere la aparición desde hace 7 días de una lesión asintomática en el dorso de la palma de la mano derecha, de crecimiento progresivo. Posteriormente, desde hace 2 días, presenta en dorso del segundo dedo de la mano contralateral una lesión parecida, pero de menor tamaño. No presenta fiebre ni otra sintomatología.
Exploración física
A la exploración, se observa un nódulo violáceo de unos 2.5 centímetros de diámetro, con un ligero eritema perilesional, y alguna zona ulcerada en palma de la mano derecha, no fluctuaba ni supuraba. Leve molestia a la palpación. En la cara lateral del segundo dedo de la mano izquierda una lesión de las mismas características, pero de menor tamaño.
Exploraciones complementarias
Se realizó una biopsia cutánea dónde se observaba una necrosis epidérmica con una proliferación en la dermis de numerosos vasos y un infiltrado inflamatorio mixto. Se envió una muestra a microbiología, dónde se identificaron con microscopia electrónica partículas del género parapoxvirus.
Diagnóstico
Nódulo de Orf.
Tratamiento
Dada la escasa sintomatología, se decidió no tratar, simplemente observar la evolución
Evolución
A las pocas semanas ambas lesiones estaban resueltas. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"53",
"años",
"con",
"antecedente",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"es",
"cabrero",
"de",
"profesión",
";",
"Su",
"trabajo",
"consiste",
"no",
"sólo",
"en",
"cuidar",
"y",
"ordeñar",
"las",
"cabras",
"sino",
"en",
"la",
"elaboración",
"de",
"queso",
"de",
"cabra",
".",
"Como",
"tratamiento",
"habitual",
"toma",
"enalapril",
".",
"\n",
"Refiere",
"la",
"aparición",
"desde",
"hace",
"7",
"días",
"de",
"una",
"lesión",
"asintomática",
"en",
"el",
"dorso",
"de",
"la",
"palma",
"de",
"la",
"mano",
"derecha",
",",
"de",
"crecimiento",
"progresivo",
".",
"Posteriormente",
",",
"desde",
"hace",
"2",
"días",
",",
"presenta",
"en",
"dorso",
"del",
"segundo",
"dedo",
"de",
"la",
"mano",
"contralateral",
"una",
"lesión",
"parecida",
",",
"pero",
"de",
"menor",
"tamaño",
".",
"No",
"presenta",
"fiebre",
"ni",
"otra",
"sintomatología",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"se",
"observa",
"un",
"nódulo",
"violáceo",
"de",
"unos",
"2.5",
"centímetros",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"un",
"ligero",
"eritema",
"perilesional",
",",
"y",
"alguna",
"zona",
"ulcerada",
"en",
"palma",
"de",
"la",
"mano",
"derecha",
",",
"no",
"fluctuaba",
"ni",
"supuraba",
".",
"Leve",
"molestia",
"a",
"la",
"palpación",
".",
"En",
"la",
"cara",
"lateral",
"del",
"segundo",
"dedo",
"de",
"la",
"mano",
"izquierda",
"una",
"lesión",
"de",
"las",
"mismas",
"características",
",",
"pero",
"de",
"menor",
"tamaño",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"biopsia",
"cutánea",
"dónde",
"se",
"observaba",
"una",
"necrosis",
"epidérmica",
"con",
"una",
"proliferación",
"en",
"la",
"dermis",
"de",
"numerosos",
"vasos",
"y",
"un",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"mixto",
".",
"Se",
"envió",
"una",
"muestra",
"a",
"microbiología",
",",
"dónde",
"se",
"identificaron",
"con",
"microscopia",
"electrónica",
"partículas",
"del",
"género",
"parapoxvirus",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Nódulo",
"de",
"Orf",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Dada",
"la",
"escasa",
"sintomatología",
",",
"se",
"decidió",
"no",
"tratar",
",",
"simplemente",
"observar",
"la",
"evolución",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"las",
"pocas",
"semanas",
"ambas",
"lesiones",
"estaban",
"resueltas",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 56 años ingresado en nuestra institución a causa de un ictus isquémico provocado por oclusión de la arteria cerebral media derecha. Una angiotomografía realizada al ingreso mostró lesiones indicativas de COVID-19; esta fue confirmada mediante PCR específica para SARS-CoV-2. Al día siguiente, el paciente presentó dolor abdominal y vómitos. Una TAC mostró un trombo libre en el cayado aórtico, asociado a oclusión de la arteria mesentérica superior. No había signos de ateroesclerosis aórtica. También se apreció falta de realce de parte del intestino delgado. El paciente se sometió a tromboectomía endovascular y a laparotomía con resección de dos metros del intestino delgado.
| [
"Paciente",
"de",
"56",
"años",
"ingresado",
"en",
"nuestra",
"institución",
"a",
"causa",
"de",
"un",
"ictus",
"isquémico",
"provocado",
"por",
"oclusión",
"de",
"la",
"arteria",
"cerebral",
"media",
"derecha",
".",
"Una",
"angiotomografía",
"realizada",
"al",
"ingreso",
"mostró",
"lesiones",
"indicativas",
"de",
"COVID-19",
";",
"esta",
"fue",
"confirmada",
"mediante",
"PCR",
"específica",
"para",
"SARS-CoV-2",
".",
"Al",
"día",
"siguiente",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"vómitos",
".",
"Una",
"TAC",
"mostró",
"un",
"trombo",
"libre",
"en",
"el",
"cayado",
"aórtico",
",",
"asociado",
"a",
"oclusión",
"de",
"la",
"arteria",
"mesentérica",
"superior",
".",
"No",
"había",
"signos",
"de",
"ateroesclerosis",
"aórtica",
".",
"También",
"se",
"apreció",
"falta",
"de",
"realce",
"de",
"parte",
"del",
"intestino",
"delgado",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"sometió",
"a",
"tromboectomía",
"endovascular",
"y",
"a",
"laparotomía",
"con",
"resección",
"de",
"dos",
"metros",
"del",
"intestino",
"delgado",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 68 años de edad con carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama, estadio IIIA. En tratamiento oncológico activo con quimioterapia neoadyuvante, acude al Servicio de Urgencias por fiebre y escalofríos persistentes.
Historia oncológica
Mujer de 68 años, de raza caucásica, jubilada en la actualidad (azafata de vuelo en su vida profesional). Entre sus antecedentes personales, resalta hipertensión arterial, hipotiroidismo y varios episodios depresivos menores. No presenta hábitos tóxicos conocidos, reacciones adversas medicamentosas ni antecedentes quirúrgicos personales. No muestra antecedentes oncológicos familiares. Como tratamiento domiciliario, mantiene enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, levotiroxina 75 mcg/día y lorazepam 1 mg/día.
En enero de 2019, con 67 años, es valorada en Ginecología por lesión en pezón derecho tipo "eritema-eczema", de varios meses de evolución y asintomática. Inicia estudio por sospecha de neoplasia mamaria, siendo diagnosticada de CDI de mama, grado histológico 3, receptor de estrógenos positivo, receptor de progesterona negativo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2) negativo y Ki67 del 50 % (luminal B), estadio IIIA (T3N1M0, según la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer, 8a edición). Las pruebas complementarias describen un aumento de densidad mamaria derecha (lesión tipo BI-RADS 4) y adenopatías axilares ipsilaterales (por mamografía y ecografía mamaria y axilar, respectivamente). El diagnóstico de carcinoma es confirmado por biopsia con aguja gruesa (BAG), tanto de la mama como de una de las adenopatías axilares. El estudio de extensión (resonancia magnética mamaria, la TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste y gammagrafía ósea) descarta la presencia de enfermedad a distancia.
Se plantea tratamiento neoadyuvante basado en paclitaxel semanal (recibiendo 12 ciclos) y, posteriormente, doxorrubicina liposomal pegilada + ciclofosfamida (1 ciclo hasta el momento).
Historia actual
Dos semanas después de recibir quimioterapia, acude a Urgencias por ardor uretral, disuria y sensación de escalofríos intermitente, de tres días de evolución. La exploración física y las pruebas complementarias solicitadas demuestran signos compatibles con neutropenia febril de bajo riesgo e infección no complicada del tracto urinario inferior, por lo que es dada de alta con antibiótico oral, tres dosis de factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) y medidas higiénico-dietéticas.
Sin embargo, acude en una segunda ocasión, diez días después, por persistencia de la disuria, empeoramiento de los escalofríos y aparición de fiebre (máximo de 38,2o termometría), a la que se ha añadido sensación diatérmica, artromialgias generalizadas, dolor lumbar inespecífico e insomnio pertinaz.
Exploración física
Constantes: TA 183/63 mm Hg, FC 110 lpm, FR 15 rpm, SatO2 97 % (basal) y Ta 37,7oC.
Inspección general: nivel 1 del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Aparente buen estado general. Eupneica en reposo. Normocoloreada. Adecuada perfusión distal.
Exploración por aparatos y sistemas: los exámenes neurológicos, de cabeza y cuello, cardiorrespiratorio, abdominal y de extremidades no demuestran signos patológicos destacables ni desvelan hallazgos anómalos.
Pruebas complementarias
En la bioquímica urgente destacan una proteína C reactiva (PCR) elevada (426,4 mg/l; NV 0-5), una procalcitonina elevada (1,2 ng/ml; VN < 0,25) y una LDH elevada (321 U/l; VN 40-240). El hemograma sanguíneo revela anemia (Hb 8,5 g/dl; VN 12-16) normocítica normocrómica y trombocitosis (504.000/μl; VN 150.000-450.000). La cifra de neutrófilos se ha recuperado. La coagulación es normal.
El electrocardiograma y la radiografía de tórax PA y lateral no demuestran datos de isquemia ni desvelan consolidaciones parenquimatosas ni derrame pleural, respectivamente.
El sedimento urinario es patológico, revelando la presencia de hematuria microscópica, piuria y bacteriuria abundante. Los nitritos son negativos. El urocultivo solicitado en la anterior visita a Urgencias es negativo.
Se solicitan, asimismo, hemocultivos diferenciales y urocultivo.
Diagnóstico
Sospecha de ITU complicada resistente a antibioterapia oral en paciente inmunodeprimida.
Tratamiento
Ingreso hospitalario con antibioterapia intravenosa dirigida a foco urinario, consistente en ceftriaxona 2 g/24 horas, y realización preferente de ecografía urológica.
Evolución
La paciente ingresa con estabilidad clínica y hemodinámica. Durante el ingreso se administra antibioterapia dirigida a foco urinario. La ecografía urológica no demuestra colecciones sugerentes de absceso ni dilatación de la vía excretora. Pese a la ausencia de aislamientos microbiológicos, la paciente continúa con fiebre, distermia asociada y empeoramiento del estado clínico general, con astenia limitante. Se aumenta la cobertura antibiótica con piperacilina-tazobactam y vancomicina, y se extraen nuevos cultivos. Los extraídos en urgencias son negativos.
Se solicita entonces ecocardiograma transtorácico y TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste para descarte de complicaciones que justifiquen el cuadro clínico. La primera describe un discreto engrosamiento periaórtico, de dudosa significación; la segunda revela la presencia de un llamativo engrosamiento y realce del cayado aórtico, de la aorta descendente y de los troncos supraaórticos, sugerentes de vasculitis de grandes vasos. Con esta sospecha como posible causa del síndrome febril, se solicita estudio inmunológico y de autoinmunidad, serología viral y estudio de posibles fármacos desencadenantes de iatrogenia. Como resultados destacables, llama la atención una velocidad de sedimentación globular elevada (VSG; 140 mm; VN 1-20) y un título positivo bajo (1/80) de anticuerpos antinucleares (ANA), ambos inespecíficos. El título de IgG4 es normal. Todas las serologías son negativas y la paciente no cumple criterios para diagnóstico de enfermedad reumatológica. Una vez descartadas las demás causas, se considera el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos secundaria a fármacos (más probable, G-CSF). Se prohíbe la administración de dicho fármaco y se inicia tratamiento con prednisona oral a dosis altas. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"68",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"carcinoma",
"ductal",
"infiltrante",
"(",
"CDI",
")",
"de",
"mama",
",",
"estadio",
"IIIA",
".",
"En",
"tratamiento",
"oncológico",
"activo",
"con",
"quimioterapia",
"neoadyuvante",
",",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"fiebre",
"y",
"escalofríos",
"persistentes",
".",
"\n\n",
"Historia",
"oncológica",
"\n",
"Mujer",
"de",
"68",
"años",
",",
"de",
"raza",
"caucásica",
",",
"jubilada",
"en",
"la",
"actualidad",
"(",
"azafata",
"de",
"vuelo",
"en",
"su",
"vida",
"profesional",
")",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
",",
"resalta",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"hipotiroidismo",
"y",
"varios",
"episodios",
"depresivos",
"menores",
".",
"No",
"presenta",
"hábitos",
"tóxicos",
"conocidos",
",",
"reacciones",
"adversas",
"medicamentosas",
"ni",
"antecedentes",
"quirúrgicos",
"personales",
".",
"No",
"muestra",
"antecedentes",
"oncológicos",
"familiares",
".",
"Como",
"tratamiento",
"domiciliario",
",",
"mantiene",
"enalapril",
"/",
"hidroclorotiazida",
"20/12,5",
"mg",
"/",
"día",
",",
"levotiroxina",
"75",
"mcg",
"/",
"día",
"y",
"lorazepam",
"1",
"mg",
"/",
"día",
".",
"\n",
"En",
"enero",
"de",
"2019",
",",
"con",
"67",
"años",
",",
"es",
"valorada",
"en",
"Ginecología",
"por",
"lesión",
"en",
"pezón",
"derecho",
"tipo",
"\"",
"eritema-eczema",
"\"",
",",
"de",
"varios",
"meses",
"de",
"evolución",
"y",
"asintomática",
".",
"Inicia",
"estudio",
"por",
"sospecha",
"de",
"neoplasia",
"mamaria",
",",
"siendo",
"diagnosticada",
"de",
"CDI",
"de",
"mama",
",",
"grado",
"histológico",
"3",
",",
"receptor",
"de",
"estrógenos",
"positivo",
",",
"receptor",
"de",
"progesterona",
"negativo",
",",
"receptor",
"2",
"del",
"factor",
"de",
"crecimiento",
"epidérmico",
"humano",
"(",
"HER-2",
")",
"negativo",
"y",
"Ki67",
"del",
"50",
"%",
"(",
"luminal",
"B",
")",
",",
"estadio",
"IIIA",
"(",
"T3N1M0",
",",
"según",
"la",
"clasificación",
"TNM",
"de",
"la",
"American",
"Joint",
"Committee",
"on",
"Cancer",
",",
"8a",
"edición",
")",
".",
"Las",
"pruebas",
"complementarias",
"describen",
"un",
"aumento",
"de",
"densidad",
"mamaria",
"derecha",
"(",
"lesión",
"tipo",
"BI-RADS",
"4",
")",
"y",
"adenopatías",
"axilares",
"ipsilaterales",
"(",
"por",
"mamografía",
"y",
"ecografía",
"mamaria",
"y",
"axilar",
",",
"respectivamente",
")",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"carcinoma",
"es",
"confirmado",
"por",
"biopsia",
"con",
"aguja",
"gruesa",
"(",
"BAG",
")",
",",
"tanto",
"de",
"la",
"mama",
"como",
"de",
"una",
"de",
"las",
"adenopatías",
"axilares",
".",
"El",
"estudio",
"de",
"extensión",
"(",
"resonancia",
"magnética",
"mamaria",
",",
"la",
"TC",
"de",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
"con",
"contraste",
"y",
"gammagrafía",
"ósea",
")",
"descarta",
"la",
"presencia",
"de",
"enfermedad",
"a",
"distancia",
".",
"\n",
"Se",
"plantea",
"tratamiento",
"neoadyuvante",
"basado",
"en",
"paclitaxel",
"semanal",
"(",
"recibiendo",
"12",
"ciclos",
")",
"y",
",",
"posteriormente",
",",
"doxorrubicina",
"liposomal",
"pegilada",
"+",
"ciclofosfamida",
"(",
"1",
"ciclo",
"hasta",
"el",
"momento",
")",
".",
"\n\n",
"Historia",
"actual",
"\n",
"Dos",
"semanas",
"después",
"de",
"recibir",
"quimioterapia",
",",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"ardor",
"uretral",
",",
"disuria",
"y",
"sensación",
"de",
"escalofríos",
"intermitente",
",",
"de",
"tres",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"y",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"solicitadas",
"demuestran",
"signos",
"compatibles",
"con",
"neutropenia",
"febril",
"de",
"bajo",
"riesgo",
"e",
"infección",
"no",
"complicada",
"del",
"tracto",
"urinario",
"inferior",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"dada",
"de",
"alta",
"con",
"antibiótico",
"oral",
",",
"tres",
"dosis",
"de",
"factor",
"estimulante",
"de",
"colonias",
"granulocíticas",
"(",
"G-CSF",
")",
"y",
"medidas",
"higiénico-dietéticas",
".",
"\n",
"Sin",
"embargo",
",",
"acude",
"en",
"una",
"segunda",
"ocasión",
",",
"diez",
"días",
"después",
",",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"disuria",
",",
"empeoramiento",
"de",
"los",
"escalofríos",
"y",
"aparición",
"de",
"fiebre",
"(",
"máximo",
"de",
"38,2o",
"termometría",
")",
",",
"a",
"la",
"que",
"se",
"ha",
"añadido",
"sensación",
"diatérmica",
",",
"artromialgias",
"generalizadas",
",",
"dolor",
"lumbar",
"inespecífico",
"e",
"insomnio",
"pertinaz",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Constantes",
":",
"TA",
"183/63",
"mm",
"Hg",
",",
"FC",
"110",
"lpm",
",",
"FR",
"15",
"rpm",
",",
"SatO2",
"97",
"%",
"(",
"basal",
")",
"y",
"Ta",
"37,7oC.",
"\n",
"Inspección",
"general",
":",
"nivel",
"1",
"del",
"Eastern",
"Cooperative",
"Oncology",
"Group",
"(",
"ECOG",
")",
".",
"Aparente",
"buen",
"estado",
"general",
".",
"Eupneica",
"en",
"reposo",
".",
"Normocoloreada",
".",
"Adecuada",
"perfusión",
"distal",
".",
"\n",
"Exploración",
"por",
"aparatos",
"y",
"sistemas",
":",
"los",
"exámenes",
"neurológicos",
",",
"de",
"cabeza",
"y",
"cuello",
",",
"cardiorrespiratorio",
",",
"abdominal",
"y",
"de",
"extremidades",
"no",
"demuestran",
"signos",
"patológicos",
"destacables",
"ni",
"desvelan",
"hallazgos",
"anómalos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"la",
"bioquímica",
"urgente",
"destacan",
"una",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"elevada",
"(",
"426,4",
"mg",
"/",
"l",
";",
"NV",
"0-5",
")",
",",
"una",
"procalcitonina",
"elevada",
"(",
"1,2",
"ng",
"/",
"ml",
";",
"VN",
"<",
"0,25",
")",
"y",
"una",
"LDH",
"elevada",
"(",
"321",
"U",
"/",
"l",
";",
"VN",
"40-240",
")",
".",
"El",
"hemograma",
"sanguíneo",
"revela",
"anemia",
"(",
"Hb",
"8,5",
"g",
"/",
"dl",
";",
"VN",
"12-16",
")",
"normocítica",
"normocrómica",
"y",
"trombocitosis",
"(",
"504.000",
"/",
"μl",
";",
"VN",
"150.000-450.000",
")",
".",
"La",
"cifra",
"de",
"neutrófilos",
"se",
"ha",
"recuperado",
".",
"La",
"coagulación",
"es",
"normal",
".",
"\n",
"El",
"electrocardiograma",
"y",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"PA",
"y",
"lateral",
"no",
"demuestran",
"datos",
"de",
"isquemia",
"ni",
"desvelan",
"consolidaciones",
"parenquimatosas",
"ni",
"derrame",
"pleural",
",",
"respectivamente",
".",
"\n",
"El",
"sedimento",
"urinario",
"es",
"patológico",
",",
"revelando",
"la",
"presencia",
"de",
"hematuria",
"microscópica",
",",
"piuria",
"y",
"bacteriuria",
"abundante",
".",
"Los",
"nitritos",
"son",
"negativos",
".",
"El",
"urocultivo",
"solicitado",
"en",
"la",
"anterior",
"visita",
"a",
"Urgencias",
"es",
"negativo",
".",
"\n",
"Se",
"solicitan",
",",
"asimismo",
",",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"y",
"urocultivo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Sospecha",
"de",
"ITU",
"complicada",
"resistente",
"a",
"antibioterapia",
"oral",
"en",
"paciente",
"inmunodeprimida",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Ingreso",
"hospitalario",
"con",
"antibioterapia",
"intravenosa",
"dirigida",
"a",
"foco",
"urinario",
",",
"consistente",
"en",
"ceftriaxona",
"2",
"g/24",
"horas",
",",
"y",
"realización",
"preferente",
"de",
"ecografía",
"urológica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"ingresa",
"con",
"estabilidad",
"clínica",
"y",
"hemodinámica",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"se",
"administra",
"antibioterapia",
"dirigida",
"a",
"foco",
"urinario",
".",
"La",
"ecografía",
"urológica",
"no",
"demuestra",
"colecciones",
"sugerentes",
"de",
"absceso",
"ni",
"dilatación",
"de",
"la",
"vía",
"excretora",
".",
"Pese",
"a",
"la",
"ausencia",
"de",
"aislamientos",
"microbiológicos",
",",
"la",
"paciente",
"continúa",
"con",
"fiebre",
",",
"distermia",
"asociada",
"y",
"empeoramiento",
"del",
"estado",
"clínico",
"general",
",",
"con",
"astenia",
"limitante",
".",
"Se",
"aumenta",
"la",
"cobertura",
"antibiótica",
"con",
"piperacilina-tazobactam",
"y",
"vancomicina",
",",
"y",
"se",
"extraen",
"nuevos",
"cultivos",
".",
"Los",
"extraídos",
"en",
"urgencias",
"son",
"negativos",
".",
"\n",
"Se",
"solicita",
"entonces",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"y",
"TC",
"de",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
"con",
"contraste",
"para",
"descarte",
"de",
"complicaciones",
"que",
"justifiquen",
"el",
"cuadro",
"clínico",
".",
"La",
"primera",
"describe",
"un",
"discreto",
"engrosamiento",
"periaórtico",
",",
"de",
"dudosa",
"significación",
";",
"la",
"segunda",
"revela",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"llamativo",
"engrosamiento",
"y",
"realce",
"del",
"cayado",
"aórtico",
",",
"de",
"la",
"aorta",
"descendente",
"y",
"de",
"los",
"troncos",
"supraaórticos",
",",
"sugerentes",
"de",
"vasculitis",
"de",
"grandes",
"vasos",
".",
"Con",
"esta",
"sospecha",
"como",
"posible",
"causa",
"del",
"síndrome",
"febril",
",",
"se",
"solicita",
"estudio",
"inmunológico",
"y",
"de",
"autoinmunidad",
",",
"serología",
"viral",
"y",
"estudio",
"de",
"posibles",
"fármacos",
"desencadenantes",
"de",
"iatrogenia",
".",
"Como",
"resultados",
"destacables",
",",
"llama",
"la",
"atención",
"una",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"elevada",
"(",
"VSG",
";",
"140",
"mm",
";",
"VN",
"1-20",
")",
"y",
"un",
"título",
"positivo",
"bajo",
"(",
"1/80",
")",
"de",
"anticuerpos",
"antinucleares",
"(",
"ANA",
")",
",",
"ambos",
"inespecíficos",
".",
"El",
"título",
"de",
"IgG4",
"es",
"normal",
".",
"Todas",
"las",
"serologías",
"son",
"negativas",
"y",
"la",
"paciente",
"no",
"cumple",
"criterios",
"para",
"diagnóstico",
"de",
"enfermedad",
"reumatológica",
".",
"Una",
"vez",
"descartadas",
"las",
"demás",
"causas",
",",
"se",
"considera",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"vasculitis",
"de",
"grandes",
"vasos",
"secundaria",
"a",
"fármacos",
"(",
"más",
"probable",
",",
"G-CSF",
")",
".",
"Se",
"prohíbe",
"la",
"administración",
"de",
"dicho",
"fármaco",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"oral",
"a",
"dosis",
"altas",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón 52 años con dudosa alergia a penicilinas, esplenectomía por trombocitopenia secundaria a secuestro esplénico en 1984. En 2007 ingresó en UCI por shock séptico con disfunción multiorgánica secundario a NAC por neumococo. Secundario a fármacos vasoactivos desarrolló necrosis por vasoconstricción, que motivó a la amputación de las falanges distales de ambas manos y primera del pie izquierdo. Sigue tratamiento con pregabalina y amitriptilina. Como antecedentes epidemiológicos tiene un perro, no ha realizado viajes en los últimos meses y niega relaciones sexuales de riesgo. Ingresa por fiebre de 39oC de 3 días de evolución acompañado de tos seca irritativa y cefalea fronto temporal bilateral. A la exploración sin adenopatías con orofaringe, piel y faneras normales. Auscultación normal. Abdomen blando, no doloroso, con cicatriz de laparotomía. Exploración neurológica normal. En la pruebas realizadas destacaba: AST, ALT, GGT 49,99, 220 U/l respectivamente y PCR 15 mg/dl, serología de S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella Burnetti, Legionella pneumophila, virus hepatotropos, toxoplasma, rickettsia, leishmania fueron negativas. Se extrajeron hemocultivos seriados con fiebre que a las 48 horas estaban pendientes. No había hallazgos en la radiografía de tórax.
El paciente tras dosis única de ceftriaxona pautada en Urgencias queda afebril con persistencia de la tos y se procede al alta con sospecha de infección vírica. A las 72 se aíslan en todas las tandas de hemocultivos realizadas Bordetella holmesii multisensible, de foco respiratorio en un paciente esplenectomizado. Se inicia tratamiento con ciprofloxacino. | [
"Varón",
"52",
"años",
"con",
"dudosa",
"alergia",
"a",
"penicilinas",
",",
"esplenectomía",
"por",
"trombocitopenia",
"secundaria",
"a",
"secuestro",
"esplénico",
"en",
"1984",
".",
"En",
"2007",
"ingresó",
"en",
"UCI",
"por",
"shock",
"séptico",
"con",
"disfunción",
"multiorgánica",
"secundario",
"a",
"NAC",
"por",
"neumococo",
".",
"Secundario",
"a",
"fármacos",
"vasoactivos",
"desarrolló",
"necrosis",
"por",
"vasoconstricción",
",",
"que",
"motivó",
"a",
"la",
"amputación",
"de",
"las",
"falanges",
"distales",
"de",
"ambas",
"manos",
"y",
"primera",
"del",
"pie",
"izquierdo",
".",
"Sigue",
"tratamiento",
"con",
"pregabalina",
"y",
"amitriptilina",
".",
"Como",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"tiene",
"un",
"perro",
",",
"no",
"ha",
"realizado",
"viajes",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
"y",
"niega",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
".",
"Ingresa",
"por",
"fiebre",
"de",
"39oC",
"de",
"3",
"días",
"de",
"evolución",
"acompañado",
"de",
"tos",
"seca",
"irritativa",
"y",
"cefalea",
"fronto",
"temporal",
"bilateral",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"sin",
"adenopatías",
"con",
"orofaringe",
",",
"piel",
"y",
"faneras",
"normales",
".",
"Auscultación",
"normal",
".",
"Abdomen",
"blando",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"con",
"cicatriz",
"de",
"laparotomía",
".",
"Exploración",
"neurológica",
"normal",
".",
"En",
"la",
"pruebas",
"realizadas",
"destacaba",
":",
"AST",
",",
"ALT",
",",
"GGT",
"49,99",
",",
"220",
"U",
"/",
"l",
"respectivamente",
"y",
"PCR",
"15",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"serología",
"de",
"S.",
"pneumoniae",
",",
"H.",
"influenzae",
",",
"N.",
"meningitidis",
",",
"M.",
"pneumoniae",
",",
"C.",
"pneumoniae",
",",
"Coxiella",
"Burnetti",
",",
"Legionella",
"pneumophila",
",",
"virus",
"hepatotropos",
",",
"toxoplasma",
",",
"rickettsia",
",",
"leishmania",
"fueron",
"negativas",
".",
"Se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"seriados",
"con",
"fiebre",
"que",
"a",
"las",
"48",
"horas",
"estaban",
"pendientes",
".",
"No",
"había",
"hallazgos",
"en",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"tras",
"dosis",
"única",
"de",
"ceftriaxona",
"pautada",
"en",
"Urgencias",
"queda",
"afebril",
"con",
"persistencia",
"de",
"la",
"tos",
"y",
"se",
"procede",
"al",
"alta",
"con",
"sospecha",
"de",
"infección",
"vírica",
".",
"A",
"las",
"72",
"se",
"aíslan",
"en",
"todas",
"las",
"tandas",
"de",
"hemocultivos",
"realizadas",
"Bordetella",
"holmesii",
"multisensible",
",",
"de",
"foco",
"respiratorio",
"en",
"un",
"paciente",
"esplenectomizado",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"ciprofloxacino",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
La paciente es una niña de 6 meses, nacida a término, previamente sana y con el calendario de vacunación completo, que fue llevada a urgencias pediátricas con fiebre, mareo y rechazo de la lactancia de un día de evolución. No mostraba tos, congestión ni rinorrea. La exploración mostró una niña con mareo, temperatura de 38,8 °C y sin signos focales de infección. Las pruebas analíticas incluyeron un frotis rápido para gripe y un análisis de orina mediante catéter; todos los resultados fueron negativos. Se le diagnosticó una infección vírica. El día 2 de fiebre, presentó un exantema con manchas eritematosas, aparentemente no pruríticas. Volvió a urgencias el día 4 de fiebre con exantema persistente. Aunque seguía sin tos, parecía tener una leve congestión. Las constantes vitales eran: temperatura de 38,3 °C, taquicardia sinusal (200 l.p.m.) y taquipnea con una saturación de oxígeno de 100%. A la exploración se apreció irritabilidad, conjuntivitis sin afectación limbal y labios secos y agrietados. No se apreció linfoadenopatía y las extremidades eran normales. Presentaba una leve retracción subcostal, pero los ruidos respiratorios eran normales. Las pruebas analíticas revelaron leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia normocítica, trombocitos normales, proteína C-reactiva claramente elevada (13,3 mg/dL) y velocidad de sedimentación globular de 118 mm/h. Presentaba hiponatremia (sodio 133 mEq/L) e hipoalbuminemia (albúmina 2,8 g/dL), con el resto de los valores normales, incluyendo las pruebas funcionales hepáticas. Las pruebas de patógenos respiratorios mediante RT-PCR y hemocultivos fueron negativas. Una radiografía torácica mostró una leve opacidad en la zona medial izquierda. Durante este periodo de enfermedad no tuvo contacto con otros enfermos. Su hermano de 9 años había tenido síntomas respiratorios de vías respiratorias altas 3 semanas antes. La familia se había autoconfinado a causa de la pandemia de COVID-19 durante la semana anterior, sin salir para ir a la escuela ni al trabajo. No había antecedentes de viajes recientes.
Se remitió a la paciente para su ingreso y evaluación de posible Kawasaki. Teniendo en cuenta su fiebre, posible congestión leve y los resultados radiológicos, se trasladó al servicio de urgencias para pruebas de COVID-19 antes del ingreso en la planta de pediatría. Al ingreso, la paciente tenía fiebre de 5 días, conjuntivitis sin afectación limbal, papilas gustativas prominentes, exantema maculopapuloso pálido polimórfico e hinchazón de las manos y las extremidades inferiores, manifestaciones coherentes con los criterios clásicos de la enfermedad de Kawasaki. Se trató con una dosis única de 2 g/kg de inmunoglobulina i.v. y una dosis alta de ácido acetilsalicílico (AAS 20 mg/kg cuatro veces al día) según el protocolo de tratamiento. Su último valor de temperatura justo después de completar la administración de IG i.v. era de 38,3 °C Una ecocardiografía dio resultados normales, sin evidencias de dilatación coronaria o aneurisma ni de derrame pericárdico, y con actividad valvular y ventricular normal.
La noche anterior al alta, la prueba RT-PCR para COVID-19 dio resultado positivo, realizada en el Stanford Clinical Virology Laboratory. Se notificó el caso al departamento de salud pública y se indicó a la familia que guardara cuarentena durante 14 días a partir de la fecha del positivo. La paciente fue dada de alta con una dosis baja de AAS (3 mg/kg por día) y con seguimiento por parte del servicio de cardiología pediátrica para realizar una evaluación ecocardiográfica dos semanas tras el alta, programada después de la cuarentena obligatoria de 14 días.
| [
"La",
"paciente",
"es",
"una",
"niña",
"de",
"6",
"meses",
",",
"nacida",
"a",
"término",
",",
"previamente",
"sana",
"y",
"con",
"el",
"calendario",
"de",
"vacunación",
"completo",
",",
"que",
"fue",
"llevada",
"a",
"urgencias",
"pediátricas",
"con",
"fiebre",
",",
"mareo",
"y",
"rechazo",
"de",
"la",
"lactancia",
"de",
"un",
"día",
"de",
"evolución",
".",
"No",
"mostraba",
"tos",
",",
"congestión",
"ni",
"rinorrea",
".",
"La",
"exploración",
"mostró",
"una",
"niña",
"con",
"mareo",
",",
"temperatura",
"de",
"38,8",
"°C",
"y",
"sin",
"signos",
"focales",
"de",
"infección",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"incluyeron",
"un",
"frotis",
"rápido",
"para",
"gripe",
"y",
"un",
"análisis",
"de",
"orina",
"mediante",
"catéter",
";",
"todos",
"los",
"resultados",
"fueron",
"negativos",
".",
"Se",
"le",
"diagnosticó",
"una",
"infección",
"vírica",
".",
"El",
"día",
"2",
"de",
"fiebre",
",",
"presentó",
"un",
"exantema",
"con",
"manchas",
"eritematosas",
",",
"aparentemente",
"no",
"pruríticas",
".",
"Volvió",
"a",
"urgencias",
"el",
"día",
"4",
"de",
"fiebre",
"con",
"exantema",
"persistente",
".",
"Aunque",
"seguía",
"sin",
"tos",
",",
"parecía",
"tener",
"una",
"leve",
"congestión",
".",
"Las",
"constantes",
"vitales",
"eran",
":",
"temperatura",
"de",
"38,3",
"°C",
",",
"taquicardia",
"sinusal",
"(",
"200",
"l.p.m",
".",
")",
"y",
"taquipnea",
"con",
"una",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"de",
"100%",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"apreció",
"irritabilidad",
",",
"conjuntivitis",
"sin",
"afectación",
"limbal",
"y",
"labios",
"secos",
"y",
"agrietados",
".",
"No",
"se",
"apreció",
"linfoadenopatía",
"y",
"las",
"extremidades",
"eran",
"normales",
".",
"Presentaba",
"una",
"leve",
"retracción",
"subcostal",
",",
"pero",
"los",
"ruidos",
"respiratorios",
"eran",
"normales",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"revelaron",
"leucocitosis",
"con",
"desviación",
"a",
"la",
"izquierda",
",",
"anemia",
"normocítica",
",",
"trombocitos",
"normales",
",",
"proteína",
"C-reactiva",
"claramente",
"elevada",
"(",
"13,3",
"mg",
"/",
"dL",
")",
"y",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"de",
"118",
"mm",
"/",
"h.",
"Presentaba",
"hiponatremia",
"(",
"sodio",
"133",
"mEq",
"/",
"L",
")",
"e",
"hipoalbuminemia",
"(",
"albúmina",
"2,8",
"g",
"/",
"dL",
")",
",",
"con",
"el",
"resto",
"de",
"los",
"valores",
"normales",
",",
"incluyendo",
"las",
"pruebas",
"funcionales",
"hepáticas",
".",
"Las",
"pruebas",
"de",
"patógenos",
"respiratorios",
"mediante",
"RT-PCR",
"y",
"hemocultivos",
"fueron",
"negativas",
".",
"Una",
"radiografía",
"torácica",
"mostró",
"una",
"leve",
"opacidad",
"en",
"la",
"zona",
"medial",
"izquierda",
".",
"Durante",
"este",
"periodo",
"de",
"enfermedad",
"no",
"tuvo",
"contacto",
"con",
"otros",
"enfermos",
".",
"Su",
"hermano",
"de",
"9",
"años",
"había",
"tenido",
"síntomas",
"respiratorios",
"de",
"vías",
"respiratorias",
"altas",
"3",
"semanas",
"antes",
".",
"La",
"familia",
"se",
"había",
"autoconfinado",
"a",
"causa",
"de",
"la",
"pandemia",
"de",
"COVID-19",
"durante",
"la",
"semana",
"anterior",
",",
"sin",
"salir",
"para",
"ir",
"a",
"la",
"escuela",
"ni",
"al",
"trabajo",
".",
"No",
"había",
"antecedentes",
"de",
"viajes",
"recientes",
".",
"\n",
"Se",
"remitió",
"a",
"la",
"paciente",
"para",
"su",
"ingreso",
"y",
"evaluación",
"de",
"posible",
"Kawasaki",
".",
"Teniendo",
"en",
"cuenta",
"su",
"fiebre",
",",
"posible",
"congestión",
"leve",
"y",
"los",
"resultados",
"radiológicos",
",",
"se",
"trasladó",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"para",
"pruebas",
"de",
"COVID-19",
"antes",
"del",
"ingreso",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"pediatría",
".",
"Al",
"ingreso",
",",
"la",
"paciente",
"tenía",
"fiebre",
"de",
"5",
"días",
",",
"conjuntivitis",
"sin",
"afectación",
"limbal",
",",
"papilas",
"gustativas",
"prominentes",
",",
"exantema",
"maculopapuloso",
"pálido",
"polimórfico",
"e",
"hinchazón",
"de",
"las",
"manos",
"y",
"las",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"manifestaciones",
"coherentes",
"con",
"los",
"criterios",
"clásicos",
"de",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Kawasaki",
".",
"Se",
"trató",
"con",
"una",
"dosis",
"única",
"de",
"2",
"g",
"/",
"kg",
"de",
"inmunoglobulina",
"i.v",
".",
"y",
"una",
"dosis",
"alta",
"de",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"(",
"AAS",
"20",
"mg",
"/",
"kg",
"cuatro",
"veces",
"al",
"día",
")",
"según",
"el",
"protocolo",
"de",
"tratamiento",
".",
"Su",
"último",
"valor",
"de",
"temperatura",
"justo",
"después",
"de",
"completar",
"la",
"administración",
"de",
"IG",
"i.v",
".",
"era",
"de",
"38,3",
"°C",
"Una",
"ecocardiografía",
"dio",
"resultados",
"normales",
",",
"sin",
"evidencias",
"de",
"dilatación",
"coronaria",
"o",
"aneurisma",
"ni",
"de",
"derrame",
"pericárdico",
",",
"y",
"con",
"actividad",
"valvular",
"y",
"ventricular",
"normal",
".",
"\n",
"La",
"noche",
"anterior",
"al",
"alta",
",",
"la",
"prueba",
"RT-PCR",
"para",
"COVID-19",
"dio",
"resultado",
"positivo",
",",
"realizada",
"en",
"el",
"Stanford",
"Clinical",
"Virology",
"Laboratory",
".",
"Se",
"notificó",
"el",
"caso",
"al",
"departamento",
"de",
"salud",
"pública",
"y",
"se",
"indicó",
"a",
"la",
"familia",
"que",
"guardara",
"cuarentena",
"durante",
"14",
"días",
"a",
"partir",
"de",
"la",
"fecha",
"del",
"positivo",
".",
"La",
"paciente",
"fue",
"dada",
"de",
"alta",
"con",
"una",
"dosis",
"baja",
"de",
"AAS",
"(",
"3",
"mg",
"/",
"kg",
"por",
"día",
")",
"y",
"con",
"seguimiento",
"por",
"parte",
"del",
"servicio",
"de",
"cardiología",
"pediátrica",
"para",
"realizar",
"una",
"evaluación",
"ecocardiográfica",
"dos",
"semanas",
"tras",
"el",
"alta",
",",
"programada",
"después",
"de",
"la",
"cuarentena",
"obligatoria",
"de",
"14",
"días",
".",
"\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 50 años de edad diagnosticada de Artritis Reumatoide desde 2011, hipotiroidismo subclínico, hipovitaminosis D y tabaquismo activo (25 cigarrillos/día desde hace 34 años). La paciente seguía el siguiente tratamiento desde diciembre de 2013: etanercept 50 mcg (1 inyección subcutánea/semana), metotrexato (10 mg orales cada 12 horas los lunes), ácido fólico (5 mg los martes), prednisona (5 mg diarios), hidroferol (1 ampolla diaria) y analgesia condicional a dolor. Estaba vacunada correctamente frente a neumococo, virus de la hepatitis B y virus de la gripe y presentaba un Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento con antiTNF-α.
Acudió al servicio de urgencias por malestar general, mialgias y fiebre de hasta 39oC que se había iniciado cuatro días antes. Asociaba además, tos con expectoración purulenta, disnea que había ido progresando hasta hacerse de mínimos esfuerzos y deposiciones diarreicas (2-3 veces/día) sin productos patológicos desde el comienzo del cuadro. Durante las primeras horas presenta hipotensión franca refractaria a una correcta reposición hídrica, oligoanuria, fiebre resistente a antitérmicos e hipoxemia (SpO2 90% con una FiO2 del 28%), por lo que se consulta con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y se procede al traslado. A su llegada destacaban los siguientes resultados analíticos: neutrofilia del 97% sin leucocitosis, función renal sin alteración, hiponatremia leve (Sodio 132 mEq/L) sin otras alteraciones electrolíticas, LDH 602 U/l y proteína C reactiva 405 mg/l. No presentaba coagulopatía y en gasometría venosa destacaba un pH 7.51, pO2 21 mmHg, pCO2 47 mmHg, bicarbonato 16.8 mmol/L y sat O2 88%. En la radiografía de tórax era evidente una condensación en el lóbulo superior izquierdo (LSI), bien delimitada y con broncograma aéreo y atelectasia basal izquierda.
Diagnóstico diferencial
Están bien recogidas en la literatura las potenciales infecciones oportunistas que con relativa frecuencia se presentan en pacientes tratados con fármacos con actividad antiTNF-α. La afectación pulmonar de nuestra paciente haría de la tuberculosis una de las principales entidades a descartar, si bien, las infecciones fúngicas producidas por Aspergillus, Histoplasma, Criptococo y Pneumocystis jirovecii, entre otras, y algunas bacterianas como Legionella y Neumococo, u otras menos comunes, como Listeria o Nocardia también deberían formar parte del diagnóstico diferencial. De entre las infecciones víricas que se manifiestan con frecuencia en forma de neumonía en este tipo de pacientes, habría que considerar adenovirus, influenza (A y B) y parainfluenza, virus respiratorio sincitial (VRS) y citomegalovirus (CMV). La tuberculosis pulmonar es probablemente la infección respiratoria cuya asociación más se ha estudiado en pacientes tratados con antiTNF-α. Estudios recientes mostraron que España y Portugal tienen tasas sustancialmente más altas que otros países de Europa en este tipo de pacientes. La tuberculosis habitualmente ocurre poco tiempo después del inicio del antiTNF-α, generalmente como reactivación de una infección latente, mientras que, cuando aparece tardíamente, representaría (en la mayoría de casos) una nueva infección que progresa de forma directa a enfermedad activa. El amplio abanico de síntomas que puede causar ésta hace que siempre forme parte del diagnóstico diferencial en estos casos.
La criptococosis (Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii) es una infección fúngica invasiva cada vez más prevalente en pacientes inmunocomprometidos. El microorganismo se encuentra normalmente en el suelo y en altas concentraciones cerca de nidos de aves, pudiendo producirse la inhalación. En modelos animales de infección por Cryptococcus, la inhibición de TNF-α está asociada con problemas de reclutamiento de células T activadas CD4 + y células de Langerhans en la zona de la infección, conllevando un mayor riesgo de difusión. Además de afectar al SNC, puede también causar infecciones respiratorias, pudiendo manifestarse desde una forma asintomática hasta un síndrome de distrés respiratorio o una neumonía. Herramientas de diagnóstico incluyen: investigación de hongos y determinación del antígeno del criptococo en suero y, en un gran número de casos, es preciso el análisis de una muestra histológica.
En la aspergilosis pulmonar en pacientes inmunocomprometidos el principal responsable suele ser Aspergillus fumigatus, y puede presentar una gran variedad de síntomas. La tríada clásica incluye fiebre, dolor pleurítico y hemoptisis. Sin embargo, la ausencia de esta tríada no es infrecuente, y debe considerarse esta enfermedad en pacientes con factores de riesgo en los cuales la radiografía de tórax a menudo revela nódulos y/o infiltrados pulmonares. El diagnóstico de la aspergilosis invasiva se basa en el aislamiento del microorganismo (o marcadores del mismo como el galactomanano sérico), pruebas de imagen y una alta sospecha clínica.
Se ha descrito neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes tratados con inhibidores de TNF-α, especialmente en tratamiento con otros inmunosupresores concomitantes. La transmisión se produce por vía aérea mediante contacto persona-persona. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con factores de riesgo (neoplasias, especialmente hematológicas, VIH, trasplantados, pacientes con tratamiento inmunosupresor, etc.) que presentan una imagen radiológica compatible (compromiso intersticial de predominio perihiliar bilateral, con opacidades reticulares o nodulillares y/o áreas de consolidación irregular), y se realiza por microscopía mediante la tinción de una muestra de esputo (o del lavado bronquioalveolar). Listeria monocytogenes tiene como mecanismos de contagio principales el consumo de alimentos y bebidas contaminadas o el contacto estrecho con animales. El principal factor de riesgo es, sin duda, el estado de inmunodepresión. Aunque son más comunes las bacteriemias, infecciones gastrointestinales o del sistema nervioso central, se han dado casos de listeriosis pulmonar, que generalmente tienen un pronóstico grave. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante aislamiento en diferentes muestras de cultivo, dependiendo de la clínica.
Legionella pneumophila se encuentra generalmente en ambientes húmedos. La transmisión se produce por vía respiratoria y puede ser la causante de una neumonía con características atípicas y una sintomatología que puede llegar a ser muy florida (tos, fiebre, diarrea, hiponatremia, fracaso renal, confusión, ataxia, etc.) y que le confiere una importante gravedad. Casi en el 100% de los casos existe alguna alteración radiológica en el tercer día. El patrón más común es un infiltrado unilobular irregular que progresa hacia la consolidación, siendo los derrames pleurales también comunes. El diagnóstico de la infección se basa en la clínica, el cultivo (especificidad aproximada del 100%, pero sensibilidad variable según se trate de esputo (60%), sangre (40%) o biopsia pulmonar (90%)), la antigenuria y la visualización por inmunofluorescencia directa. En los últimos años se han detectado cada vez más casos de infección por Mycoplasma pneumoniae en adultos, especialmente ancianos. La transmisión se produce por vía aérea y suele ocurrir de forma epidémica. La clínica puede ser superponible a la de una neumonía típica, aunque ocasionalmente existe un dato característico, la miringitis bullosa, que apoya el diagnóstico. Los métodos de diagnóstico incluyen el cultivo, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y la serología con IgM e IgG (más frecuente). Diferentes cuestiones pueden dificultar el manejo, como el tiempo que tarda en obtenerse el resultado de la serología y la falta de correlación completa que se ha dado en diferentes ensayos al comparar resultados de PCR, serología y cultivo.
Dentro de los influenza virus, destacamos por su potencial gravedad y la posibilidad de provocar pandemias el tipo A. Pese a que la distribución suele ser estacional, no es infrecuente encontrar esta infección en pacientes inmunodeprimidos fuera de las estaciones típicas. En estos casos no es extraño encontrar una neumonía gripal primaria (que generalmente tiene un pronóstico muy grave, con una mortalidad cercana al 80%), algo mucho más infrecuente en la población general, donde la principal complicación es la neumonía bacteriana secundaria a la infección gripal. El diagnóstico puede hacerse por cultivo, serología, o a través de pruebas de diagnóstico rápido con la enzima inmunoensayo (EIA), inmunofluorescencia, o PCR. Por otra parte, el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), al igual que la gripe, suele ser causante de infecciones respiratorias de manera estacional. La transmisión se produce de manera también similar, provocando una afectación inicial del bronquiolo que puede evolucionar a una neumonía. Existen métodos de diagnóstico rápido basados en la PCR viral que detectan múltiples virus respiratorios de manera simultánea y rápida. No obstante, es necesario ser cautelosos en la interpretación, ya que hasta el 15% de las personas sanas albergan alguno de estos virus en el tracto respiratorio.
El citomegalovirus (CMV) es uno de los principales causantes de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en trasplantados, ya sea de forma primaria o como reactivación. Por ello, siempre deben solicitarse serologías (presencia de IgM o aumento x4 de IgG) y/o detección de la carga viral por PCR.
Evolución
La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se inició aporte de vasoactivos así como tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino 500 mg y ceftriaxona 2 gramos.
Se solicitaron hemocultivos seriados, urocultivo, cultivo de esputo, baciloscopias (x3) y antígenos de Legionella y Neumococo en orina. En las primeras 12 horas se recibió una antigenuria positiva para Legionella (con confirmación posterior mediante inmunofluorescencia y tras tratamiento térmico de la orina), resultando también positivo para la misma un cultivo de esputo en días posteriores. Se ajustó el tratamiento manteniendo levofloxacino 500 mg/12 horas y sustituyéndose la cefalosporina por azitromicina 500 mg/24 horas. El resto de pruebas microbiológicas solicitadas resultaron negativas.
La evolución fue tórpida durante los primeros días con desaturaciones repetidas que obligaron a iniciar Oxigenoterapia Nasal de Alto Flujo (ONAF) sin llegar a precisar ventilación mecánica. Así mismo, se mantuvo dependiente de vasoactivos para matener una TAM>70 mmHg y presentó un cuadro sincopal. Se realizó un ecocardiograma que mostró un derrame pericárdico leve y se descartó la presencia de un empiema mediante ecografía torácica. Clínicamente se mantuvo alerta y consciente, con ortopnea y taquipnea. Persistieron accesos de tos con expectoración purulenta y cedió el cuadro intestinal en las primeras 24 horas (coprocultivo y toxinas de Clostridium difficile negativas). Al 5o día comenzó a experimentar mejoría progresiva, pudiendo retirarse la ONAF y la noradrenalina y desapareciendo los picos febriles. Finalmente, se trasladó a nuestro servicio de Enfermedades Infecciosas tras 10 días de estancia en UCI (ya sin azitromicina, que se mantuvo durante 8 días), donde continuó con una evolución favorable, pudiendo procederse a su alta hospitalaria. Analíticamente cabe destacar: evolución favorable de la Proteína C Reactiva (al alta 32.09 mg/l), determinación de procalcitonina inicial de 5.2 ng/ml (al alta 0.79 ng/ml), función renal conservada y discreta elevación de GPT (57 U/l) y GGT (67 U/l).
Otras pruebas complementarias solicitadas: determinaciones serológicas para Coxiella burnetti, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma, PCR para tipificación de especie de Legionella (realizada en Majadahonda, serotipo 1) y TAC torácico con contraste (consolidaciones extensas en LSI y en lóbulo inferior homolateral, con abundante broncograma aéreo, ligera pérdida de volumen y atelectasias laminares bibasales. Desde el primer momento del ingreso se retiraron tanto el antiTNF-α como el metotrexato y se aumentó la dosis de prednisona (30 mg/día), manteniéndose la paciente sin datos de actividad de su proceso reumatoideo. Al alta continuó sólo tratamiento con prednisona en pauta descendente (por indicación de Reumatología) y completó tratamiento con Levofloxacino durante 6 días más. Actualmente, se ha reiniciado tratamiento con metotrexato (5 mg orales/12 horas los lunes) y prednisona 5 mg/24 horas, sin necesidad de reiniciar antiTNF-α.
Diagnóstico final
Shock séptico secundario a neumonía multilobar por Legionella en paciente inmunodeprimida.
| [
"Mujer",
"de",
"50",
"años",
"de",
"edad",
"diagnosticada",
"de",
"Artritis",
"Reumatoide",
"desde",
"2011",
",",
"hipotiroidismo",
"subclínico",
",",
"hipovitaminosis",
"D",
"y",
"tabaquismo",
"activo",
"(",
"25",
"cigarrillos",
"/",
"día",
"desde",
"hace",
"34",
"años",
")",
".",
"La",
"paciente",
"seguía",
"el",
"siguiente",
"tratamiento",
"desde",
"diciembre",
"de",
"2013",
":",
"etanercept",
"50",
"mcg",
"(",
"1",
"inyección",
"subcutánea",
"/",
"semana",
")",
",",
"metotrexato",
"(",
"10",
"mg",
"orales",
"cada",
"12",
"horas",
"los",
"lunes",
")",
",",
"ácido",
"fólico",
"(",
"5",
"mg",
"los",
"martes",
")",
",",
"prednisona",
"(",
"5",
"mg",
"diarios",
")",
",",
"hidroferol",
"(",
"1",
"ampolla",
"diaria",
")",
"y",
"analgesia",
"condicional",
"a",
"dolor",
".",
"Estaba",
"vacunada",
"correctamente",
"frente",
"a",
"neumococo",
",",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"B",
"y",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"y",
"presentaba",
"un",
"Mantoux",
"negativo",
"previo",
"al",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"con",
"antiTNF-α",
".",
"\n\n",
"Acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"malestar",
"general",
",",
"mialgias",
"y",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
"que",
"se",
"había",
"iniciado",
"cuatro",
"días",
"antes",
".",
"Asociaba",
"además",
",",
"tos",
"con",
"expectoración",
"purulenta",
",",
"disnea",
"que",
"había",
"ido",
"progresando",
"hasta",
"hacerse",
"de",
"mínimos",
"esfuerzos",
"y",
"deposiciones",
"diarreicas",
"(",
"2-3",
"veces",
"/",
"día",
")",
"sin",
"productos",
"patológicos",
"desde",
"el",
"comienzo",
"del",
"cuadro",
".",
"Durante",
"las",
"primeras",
"horas",
"presenta",
"hipotensión",
"franca",
"refractaria",
"a",
"una",
"correcta",
"reposición",
"hídrica",
",",
"oligoanuria",
",",
"fiebre",
"resistente",
"a",
"antitérmicos",
"e",
"hipoxemia",
"(",
"SpO2",
"90%",
"con",
"una",
"FiO2",
"del",
"28%",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"consulta",
"con",
"la",
"Unidad",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
"(",
"UCI",
")",
"y",
"se",
"procede",
"al",
"traslado",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"destacaban",
"los",
"siguientes",
"resultados",
"analíticos",
":",
"neutrofilia",
"del",
"97%",
"sin",
"leucocitosis",
",",
"función",
"renal",
"sin",
"alteración",
",",
"hiponatremia",
"leve",
"(",
"Sodio",
"132",
"mEq",
"/",
"L",
")",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"electrolíticas",
",",
"LDH",
"602",
"U",
"/",
"l",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"405",
"mg",
"/",
"l.",
"No",
"presentaba",
"coagulopatía",
"y",
"en",
"gasometría",
"venosa",
"destacaba",
"un",
"pH",
"7.51",
",",
"pO2",
"21",
"mmHg",
",",
"pCO2",
"47",
"mmHg",
",",
"bicarbonato",
"16.8",
"mmol",
"/",
"L",
"y",
"sat",
"O2",
"88%",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"era",
"evidente",
"una",
"condensación",
"en",
"el",
"lóbulo",
"superior",
"izquierdo",
"(",
"LSI",
")",
",",
"bien",
"delimitada",
"y",
"con",
"broncograma",
"aéreo",
"y",
"atelectasia",
"basal",
"izquierda",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Están",
"bien",
"recogidas",
"en",
"la",
"literatura",
"las",
"potenciales",
"infecciones",
"oportunistas",
"que",
"con",
"relativa",
"frecuencia",
"se",
"presentan",
"en",
"pacientes",
"tratados",
"con",
"fármacos",
"con",
"actividad",
"antiTNF-α",
".",
"La",
"afectación",
"pulmonar",
"de",
"nuestra",
"paciente",
"haría",
"de",
"la",
"tuberculosis",
"una",
"de",
"las",
"principales",
"entidades",
"a",
"descartar",
",",
"si",
"bien",
",",
"las",
"infecciones",
"fúngicas",
"producidas",
"por",
"Aspergillus",
",",
"Histoplasma",
",",
"Criptococo",
"y",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
",",
"entre",
"otras",
",",
"y",
"algunas",
"bacterianas",
"como",
"Legionella",
"y",
"Neumococo",
",",
"u",
"otras",
"menos",
"comunes",
",",
"como",
"Listeria",
"o",
"Nocardia",
"también",
"deberían",
"formar",
"parte",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
".",
"De",
"entre",
"las",
"infecciones",
"víricas",
"que",
"se",
"manifiestan",
"con",
"frecuencia",
"en",
"forma",
"de",
"neumonía",
"en",
"este",
"tipo",
"de",
"pacientes",
",",
"habría",
"que",
"considerar",
"adenovirus",
",",
"influenza",
"(",
"A",
"y",
"B",
")",
"y",
"parainfluenza",
",",
"virus",
"respiratorio",
"sincitial",
"(",
"VRS",
")",
"y",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
".",
"La",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"es",
"probablemente",
"la",
"infección",
"respiratoria",
"cuya",
"asociación",
"más",
"se",
"ha",
"estudiado",
"en",
"pacientes",
"tratados",
"con",
"antiTNF-α",
".",
"Estudios",
"recientes",
"mostraron",
"que",
"España",
"y",
"Portugal",
"tienen",
"tasas",
"sustancialmente",
"más",
"altas",
"que",
"otros",
"países",
"de",
"Europa",
"en",
"este",
"tipo",
"de",
"pacientes",
".",
"La",
"tuberculosis",
"habitualmente",
"ocurre",
"poco",
"tiempo",
"después",
"del",
"inicio",
"del",
"antiTNF-α",
",",
"generalmente",
"como",
"reactivación",
"de",
"una",
"infección",
"latente",
",",
"mientras",
"que",
",",
"cuando",
"aparece",
"tardíamente",
",",
"representaría",
"(",
"en",
"la",
"mayoría",
"de",
"casos",
")",
"una",
"nueva",
"infección",
"que",
"progresa",
"de",
"forma",
"directa",
"a",
"enfermedad",
"activa",
".",
"El",
"amplio",
"abanico",
"de",
"síntomas",
"que",
"puede",
"causar",
"ésta",
"hace",
"que",
"siempre",
"forme",
"parte",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
"en",
"estos",
"casos",
".",
"\n\n",
"La",
"criptococosis",
"(",
"Cryptococcus",
"neoformans",
"y",
"Cryptococcus",
"gattii",
")",
"es",
"una",
"infección",
"fúngica",
"invasiva",
"cada",
"vez",
"más",
"prevalente",
"en",
"pacientes",
"inmunocomprometidos",
".",
"El",
"microorganismo",
"se",
"encuentra",
"normalmente",
"en",
"el",
"suelo",
"y",
"en",
"altas",
"concentraciones",
"cerca",
"de",
"nidos",
"de",
"aves",
",",
"pudiendo",
"producirse",
"la",
"inhalación",
".",
"En",
"modelos",
"animales",
"de",
"infección",
"por",
"Cryptococcus",
",",
"la",
"inhibición",
"de",
"TNF-α",
"está",
"asociada",
"con",
"problemas",
"de",
"reclutamiento",
"de",
"células",
"T",
"activadas",
"CD4",
"+",
"y",
"células",
"de",
"Langerhans",
"en",
"la",
"zona",
"de",
"la",
"infección",
",",
"conllevando",
"un",
"mayor",
"riesgo",
"de",
"difusión",
".",
"Además",
"de",
"afectar",
"al",
"SNC",
",",
"puede",
"también",
"causar",
"infecciones",
"respiratorias",
",",
"pudiendo",
"manifestarse",
"desde",
"una",
"forma",
"asintomática",
"hasta",
"un",
"síndrome",
"de",
"distrés",
"respiratorio",
"o",
"una",
"neumonía",
".",
"Herramientas",
"de",
"diagnóstico",
"incluyen",
":",
"investigación",
"de",
"hongos",
"y",
"determinación",
"del",
"antígeno",
"del",
"criptococo",
"en",
"suero",
"y",
",",
"en",
"un",
"gran",
"número",
"de",
"casos",
",",
"es",
"preciso",
"el",
"análisis",
"de",
"una",
"muestra",
"histológica",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"aspergilosis",
"pulmonar",
"en",
"pacientes",
"inmunocomprometidos",
"el",
"principal",
"responsable",
"suele",
"ser",
"Aspergillus",
"fumigatus",
",",
"y",
"puede",
"presentar",
"una",
"gran",
"variedad",
"de",
"síntomas",
".",
"La",
"tríada",
"clásica",
"incluye",
"fiebre",
",",
"dolor",
"pleurítico",
"y",
"hemoptisis",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"la",
"ausencia",
"de",
"esta",
"tríada",
"no",
"es",
"infrecuente",
",",
"y",
"debe",
"considerarse",
"esta",
"enfermedad",
"en",
"pacientes",
"con",
"factores",
"de",
"riesgo",
"en",
"los",
"cuales",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"a",
"menudo",
"revela",
"nódulos",
"y",
"/",
"o",
"infiltrados",
"pulmonares",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"la",
"aspergilosis",
"invasiva",
"se",
"basa",
"en",
"el",
"aislamiento",
"del",
"microorganismo",
"(",
"o",
"marcadores",
"del",
"mismo",
"como",
"el",
"galactomanano",
"sérico",
")",
",",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"y",
"una",
"alta",
"sospecha",
"clínica",
".",
"\n\n",
"Se",
"ha",
"descrito",
"neumonía",
"por",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
"en",
"pacientes",
"tratados",
"con",
"inhibidores",
"de",
"TNF-α",
",",
"especialmente",
"en",
"tratamiento",
"con",
"otros",
"inmunosupresores",
"concomitantes",
".",
"La",
"transmisión",
"se",
"produce",
"por",
"vía",
"aérea",
"mediante",
"contacto",
"persona-persona",
".",
"El",
"diagnóstico",
"debe",
"considerarse",
"en",
"pacientes",
"con",
"factores",
"de",
"riesgo",
"(",
"neoplasias",
",",
"especialmente",
"hematológicas",
",",
"VIH",
",",
"trasplantados",
",",
"pacientes",
"con",
"tratamiento",
"inmunosupresor",
",",
"etc.",
")",
"que",
"presentan",
"una",
"imagen",
"radiológica",
"compatible",
"(",
"compromiso",
"intersticial",
"de",
"predominio",
"perihiliar",
"bilateral",
",",
"con",
"opacidades",
"reticulares",
"o",
"nodulillares",
"y",
"/",
"o",
"áreas",
"de",
"consolidación",
"irregular",
")",
",",
"y",
"se",
"realiza",
"por",
"microscopía",
"mediante",
"la",
"tinción",
"de",
"una",
"muestra",
"de",
"esputo",
"(",
"o",
"del",
"lavado",
"bronquioalveolar",
")",
".",
"Listeria",
"monocytogenes",
"tiene",
"como",
"mecanismos",
"de",
"contagio",
"principales",
"el",
"consumo",
"de",
"alimentos",
"y",
"bebidas",
"contaminadas",
"o",
"el",
"contacto",
"estrecho",
"con",
"animales",
".",
"El",
"principal",
"factor",
"de",
"riesgo",
"es",
",",
"sin",
"duda",
",",
"el",
"estado",
"de",
"inmunodepresión",
".",
"Aunque",
"son",
"más",
"comunes",
"las",
"bacteriemias",
",",
"infecciones",
"gastrointestinales",
"o",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
",",
"se",
"han",
"dado",
"casos",
"de",
"listeriosis",
"pulmonar",
",",
"que",
"generalmente",
"tienen",
"un",
"pronóstico",
"grave",
".",
"El",
"diagnóstico",
"definitivo",
"se",
"obtiene",
"mediante",
"aislamiento",
"en",
"diferentes",
"muestras",
"de",
"cultivo",
",",
"dependiendo",
"de",
"la",
"clínica",
".",
"\n\n",
"Legionella",
"pneumophila",
"se",
"encuentra",
"generalmente",
"en",
"ambientes",
"húmedos",
".",
"La",
"transmisión",
"se",
"produce",
"por",
"vía",
"respiratoria",
"y",
"puede",
"ser",
"la",
"causante",
"de",
"una",
"neumonía",
"con",
"características",
"atípicas",
"y",
"una",
"sintomatología",
"que",
"puede",
"llegar",
"a",
"ser",
"muy",
"florida",
"(",
"tos",
",",
"fiebre",
",",
"diarrea",
",",
"hiponatremia",
",",
"fracaso",
"renal",
",",
"confusión",
",",
"ataxia",
",",
"etc.",
")",
"y",
"que",
"le",
"confiere",
"una",
"importante",
"gravedad",
".",
"Casi",
"en",
"el",
"100%",
"de",
"los",
"casos",
"existe",
"alguna",
"alteración",
"radiológica",
"en",
"el",
"tercer",
"día",
".",
"El",
"patrón",
"más",
"común",
"es",
"un",
"infiltrado",
"unilobular",
"irregular",
"que",
"progresa",
"hacia",
"la",
"consolidación",
",",
"siendo",
"los",
"derrames",
"pleurales",
"también",
"comunes",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"la",
"infección",
"se",
"basa",
"en",
"la",
"clínica",
",",
"el",
"cultivo",
"(",
"especificidad",
"aproximada",
"del",
"100%",
",",
"pero",
"sensibilidad",
"variable",
"según",
"se",
"trate",
"de",
"esputo",
"(",
"60%",
")",
",",
"sangre",
"(",
"40%",
")",
"o",
"biopsia",
"pulmonar",
"(",
"90%",
")",
")",
",",
"la",
"antigenuria",
"y",
"la",
"visualización",
"por",
"inmunofluorescencia",
"directa",
".",
"En",
"los",
"últimos",
"años",
"se",
"han",
"detectado",
"cada",
"vez",
"más",
"casos",
"de",
"infección",
"por",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
"en",
"adultos",
",",
"especialmente",
"ancianos",
".",
"La",
"transmisión",
"se",
"produce",
"por",
"vía",
"aérea",
"y",
"suele",
"ocurrir",
"de",
"forma",
"epidémica",
".",
"La",
"clínica",
"puede",
"ser",
"superponible",
"a",
"la",
"de",
"una",
"neumonía",
"típica",
",",
"aunque",
"ocasionalmente",
"existe",
"un",
"dato",
"característico",
",",
"la",
"miringitis",
"bullosa",
",",
"que",
"apoya",
"el",
"diagnóstico",
".",
"Los",
"métodos",
"de",
"diagnóstico",
"incluyen",
"el",
"cultivo",
",",
"la",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"PCR",
")",
",",
"y",
"la",
"serología",
"con",
"IgM",
"e",
"IgG",
"(",
"más",
"frecuente",
")",
".",
"Diferentes",
"cuestiones",
"pueden",
"dificultar",
"el",
"manejo",
",",
"como",
"el",
"tiempo",
"que",
"tarda",
"en",
"obtenerse",
"el",
"resultado",
"de",
"la",
"serología",
"y",
"la",
"falta",
"de",
"correlación",
"completa",
"que",
"se",
"ha",
"dado",
"en",
"diferentes",
"ensayos",
"al",
"comparar",
"resultados",
"de",
"PCR",
",",
"serología",
"y",
"cultivo",
".",
"\n\n",
"Dentro",
"de",
"los",
"influenza",
"virus",
",",
"destacamos",
"por",
"su",
"potencial",
"gravedad",
"y",
"la",
"posibilidad",
"de",
"provocar",
"pandemias",
"el",
"tipo",
"A.",
"Pese",
"a",
"que",
"la",
"distribución",
"suele",
"ser",
"estacional",
",",
"no",
"es",
"infrecuente",
"encontrar",
"esta",
"infección",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
"fuera",
"de",
"las",
"estaciones",
"típicas",
".",
"En",
"estos",
"casos",
"no",
"es",
"extraño",
"encontrar",
"una",
"neumonía",
"gripal",
"primaria",
"(",
"que",
"generalmente",
"tiene",
"un",
"pronóstico",
"muy",
"grave",
",",
"con",
"una",
"mortalidad",
"cercana",
"al",
"80%",
")",
",",
"algo",
"mucho",
"más",
"infrecuente",
"en",
"la",
"población",
"general",
",",
"donde",
"la",
"principal",
"complicación",
"es",
"la",
"neumonía",
"bacteriana",
"secundaria",
"a",
"la",
"infección",
"gripal",
".",
"El",
"diagnóstico",
"puede",
"hacerse",
"por",
"cultivo",
",",
"serología",
",",
"o",
"a",
"través",
"de",
"pruebas",
"de",
"diagnóstico",
"rápido",
"con",
"la",
"enzima",
"inmunoensayo",
"(",
"EIA",
")",
",",
"inmunofluorescencia",
",",
"o",
"PCR",
".",
"Por",
"otra",
"parte",
",",
"el",
"Virus",
"Respiratorio",
"Sincitial",
"(",
"VRS",
")",
",",
"al",
"igual",
"que",
"la",
"gripe",
",",
"suele",
"ser",
"causante",
"de",
"infecciones",
"respiratorias",
"de",
"manera",
"estacional",
".",
"La",
"transmisión",
"se",
"produce",
"de",
"manera",
"también",
"similar",
",",
"provocando",
"una",
"afectación",
"inicial",
"del",
"bronquiolo",
"que",
"puede",
"evolucionar",
"a",
"una",
"neumonía",
".",
"Existen",
"métodos",
"de",
"diagnóstico",
"rápido",
"basados",
"en",
"la",
"PCR",
"viral",
"que",
"detectan",
"múltiples",
"virus",
"respiratorios",
"de",
"manera",
"simultánea",
"y",
"rápida",
".",
"No",
"obstante",
",",
"es",
"necesario",
"ser",
"cautelosos",
"en",
"la",
"interpretación",
",",
"ya",
"que",
"hasta",
"el",
"15%",
"de",
"las",
"personas",
"sanas",
"albergan",
"alguno",
"de",
"estos",
"virus",
"en",
"el",
"tracto",
"respiratorio",
".",
"\n\n",
"El",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
"es",
"uno",
"de",
"los",
"principales",
"causantes",
"de",
"infecciones",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
",",
"especialmente",
"en",
"trasplantados",
",",
"ya",
"sea",
"de",
"forma",
"primaria",
"o",
"como",
"reactivación",
".",
"Por",
"ello",
",",
"siempre",
"deben",
"solicitarse",
"serologías",
"(",
"presencia",
"de",
"IgM",
"o",
"aumento",
"x4",
"de",
"IgG",
")",
"y",
"/",
"o",
"detección",
"de",
"la",
"carga",
"viral",
"por",
"PCR",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"ingresó",
"en",
"la",
"Unidad",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
"donde",
"se",
"inició",
"aporte",
"de",
"vasoactivos",
"así",
"como",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"y",
"ceftriaxona",
"2",
"gramos",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicitaron",
"hemocultivos",
"seriados",
",",
"urocultivo",
",",
"cultivo",
"de",
"esputo",
",",
"baciloscopias",
"(",
"x3",
")",
"y",
"antígenos",
"de",
"Legionella",
"y",
"Neumococo",
"en",
"orina",
".",
"En",
"las",
"primeras",
"12",
"horas",
"se",
"recibió",
"una",
"antigenuria",
"positiva",
"para",
"Legionella",
"(",
"con",
"confirmación",
"posterior",
"mediante",
"inmunofluorescencia",
"y",
"tras",
"tratamiento",
"térmico",
"de",
"la",
"orina",
")",
",",
"resultando",
"también",
"positivo",
"para",
"la",
"misma",
"un",
"cultivo",
"de",
"esputo",
"en",
"días",
"posteriores",
".",
"Se",
"ajustó",
"el",
"tratamiento",
"manteniendo",
"levofloxacino",
"500",
"mg/12",
"horas",
"y",
"sustituyéndose",
"la",
"cefalosporina",
"por",
"azitromicina",
"500",
"mg/24",
"horas",
".",
"El",
"resto",
"de",
"pruebas",
"microbiológicas",
"solicitadas",
"resultaron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"La",
"evolución",
"fue",
"tórpida",
"durante",
"los",
"primeros",
"días",
"con",
"desaturaciones",
"repetidas",
"que",
"obligaron",
"a",
"iniciar",
"Oxigenoterapia",
"Nasal",
"de",
"Alto",
"Flujo",
"(",
"ONAF",
")",
"sin",
"llegar",
"a",
"precisar",
"ventilación",
"mecánica",
".",
"Así",
"mismo",
",",
"se",
"mantuvo",
"dependiente",
"de",
"vasoactivos",
"para",
"matener",
"una",
"TAM>70",
"mmHg",
"y",
"presentó",
"un",
"cuadro",
"sincopal",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"ecocardiograma",
"que",
"mostró",
"un",
"derrame",
"pericárdico",
"leve",
"y",
"se",
"descartó",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"empiema",
"mediante",
"ecografía",
"torácica",
".",
"Clínicamente",
"se",
"mantuvo",
"alerta",
"y",
"consciente",
",",
"con",
"ortopnea",
"y",
"taquipnea",
".",
"Persistieron",
"accesos",
"de",
"tos",
"con",
"expectoración",
"purulenta",
"y",
"cedió",
"el",
"cuadro",
"intestinal",
"en",
"las",
"primeras",
"24",
"horas",
"(",
"coprocultivo",
"y",
"toxinas",
"de",
"Clostridium",
"difficile",
"negativas",
")",
".",
"Al",
"5o",
"día",
"comenzó",
"a",
"experimentar",
"mejoría",
"progresiva",
",",
"pudiendo",
"retirarse",
"la",
"ONAF",
"y",
"la",
"noradrenalina",
"y",
"desapareciendo",
"los",
"picos",
"febriles",
".",
"Finalmente",
",",
"se",
"trasladó",
"a",
"nuestro",
"servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"tras",
"10",
"días",
"de",
"estancia",
"en",
"UCI",
"(",
"ya",
"sin",
"azitromicina",
",",
"que",
"se",
"mantuvo",
"durante",
"8",
"días",
")",
",",
"donde",
"continuó",
"con",
"una",
"evolución",
"favorable",
",",
"pudiendo",
"procederse",
"a",
"su",
"alta",
"hospitalaria",
".",
"Analíticamente",
"cabe",
"destacar",
":",
"evolución",
"favorable",
"de",
"la",
"Proteína",
"C",
"Reactiva",
"(",
"al",
"alta",
"32.09",
"mg",
"/",
"l",
")",
",",
"determinación",
"de",
"procalcitonina",
"inicial",
"de",
"5.2",
"ng",
"/",
"ml",
"(",
"al",
"alta",
"0.79",
"ng",
"/",
"ml",
")",
",",
"función",
"renal",
"conservada",
"y",
"discreta",
"elevación",
"de",
"GPT",
"(",
"57",
"U",
"/",
"l",
")",
"y",
"GGT",
"(",
"67",
"U",
"/",
"l",
")",
".",
"\n\n",
"Otras",
"pruebas",
"complementarias",
"solicitadas",
":",
"determinaciones",
"serológicas",
"para",
"Coxiella",
"burnetti",
",",
"Chlamydia",
"pneumoniae",
"y",
"Mycoplasma",
",",
"PCR",
"para",
"tipificación",
"de",
"especie",
"de",
"Legionella",
"(",
"realizada",
"en",
"Majadahonda",
",",
"serotipo",
"1",
")",
"y",
"TAC",
"torácico",
"con",
"contraste",
"(",
"consolidaciones",
"extensas",
"en",
"LSI",
"y",
"en",
"lóbulo",
"inferior",
"homolateral",
",",
"con",
"abundante",
"broncograma",
"aéreo",
",",
"ligera",
"pérdida",
"de",
"volumen",
"y",
"atelectasias",
"laminares",
"bibasales",
".",
" ",
"Desde",
"el",
"primer",
"momento",
"del",
"ingreso",
"se",
"retiraron",
"tanto",
"el",
"antiTNF-α",
"como",
"el",
"metotrexato",
"y",
"se",
"aumentó",
"la",
"dosis",
"de",
"prednisona",
"(",
"30",
"mg",
"/",
"día",
")",
",",
"manteniéndose",
"la",
"paciente",
"sin",
"datos",
"de",
"actividad",
"de",
"su",
"proceso",
"reumatoideo",
".",
"Al",
"alta",
"continuó",
"sólo",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"en",
"pauta",
"descendente",
"(",
"por",
"indicación",
"de",
"Reumatología",
")",
"y",
"completó",
"tratamiento",
"con",
"Levofloxacino",
"durante",
"6",
"días",
"más",
".",
"Actualmente",
",",
"se",
"ha",
"reiniciado",
"tratamiento",
"con",
"metotrexato",
"(",
"5",
"mg",
"orales/12",
"horas",
"los",
"lunes",
")",
"y",
"prednisona",
"5",
"mg/24",
"horas",
",",
"sin",
"necesidad",
"de",
"reiniciar",
"antiTNF-α",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Shock",
"séptico",
"secundario",
"a",
"neumonía",
"multilobar",
"por",
"Legionella",
"en",
"paciente",
"inmunodeprimida",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
0,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Paciente varón de 47 años que acude a Servicio de Urgencias de nuestro Centro por empeoramiento anímico con ideación suicida de varias semanas de evolución.
Antecedentes sociofamiliares
• Es el mediano de tres hermanos. Estudió hasta los 14 años. Finalizó la EGB. Trabaja desde los 18 años como ebanista. Primer matrimonio en 1990. Divorciado desde 2005. Sin pareja actual. Hijo de 18 años. Convive con sus padres en Masquefa. Hasta los 33 años vivió en Hospitalet de Llobregat.
• Antecedentes familiares de Trastorno Depresivo: padre y hermana.
• Un tío paterno se suicidó.
Antecedentes médico-quirúrgicos
• Niega alergias medicamentosas conocidas.
• HIV + diagnosticado en 1987. Sin tratamiento antiretroviral inicialmente. Comienza tratamiento antiretroviral en 2005 con una pausa de unos meses "porque le hacía sentirse como un enfermo". Seguimiento regular desde entonces en Hospital de Bellvitge.
Antecedentes médico-quirúrgicos
• 2005 – GEA por Salmonella: CV de 27175copias yCD4 de 50 . Decide iniciar tto. Antiretroviral.
• 2005: Toxoplasmosis cerebral con buena evolución (sulfadiacina + pirimetamina).
• 2007 retinopatía por CMV con pérdida de visión en ojo derecho.
• Niega otros antecedentes médicos de interés.
• Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía, amigdalectomía en la infancia.
Antecedentes psiquiátricos
• Primera consulta en 1987 – ingreso en H. de Terrassa para desintoxicación por dependencia de heroína. Inició el consumo de tóxicos durante el Servicio Militar. Varias recaídas desde 1987 hasta 2008.
• Refiere haber realizado seguimiento psiquiátrico a nivel privado en Barcelona por episodios de crisis de angustia en contexto de problemas sociofamiliares y recaídas en el consumo de tóxicos. Recuerda haber recibido tratamiento ansiolítico con mejoría parcial de la sintomatología.
• Dos intentos suicidios:
• 2005- "una curva la hice recta" (sin secuelas físicas);
• 2007– sobredosis de cocaína que "consideraba letal".
• 2007– acude a CSMA de Martorell derivado por el médico de cabecera con diagnostico de trastorno depresivo mayor. Inicia tto con escitalopram 10 mg con mejoría parcial. Deja de tomar la medicación por cuenta propia. Seguimiento irregular.
• Febrero de 2008 – ingreso en Hospital Sagrat Cor por episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos siendo dado de alta en tratamiento con escitalopram 15 mg. Seguimiento irregular en CSMA de Martorell y una consulta a servicio de Urgencias en 2010 por crisis de ansiedad y empeoramiento anímico.
• Consumo con patrón de abuso de cocaína desde 2005 hasta 2008. Inicia el consumo "como forma de autodestrucción" después de la separación. "Le daba igual todo".
• Consumo de alcohol con patrón de abuso desde hace 2 años con empeoramiento en los últimos meses.
Enfermedad actual
El paciente abandona la medicación hace 4 meses, posteriormente presenta un cuadro clínico de inicio insidioso caracterizado por tristeza, pérdida de ilusión, sentimientos de incapacidad para realizar proyectos y de sesperanza, según refiere en el contexto de problemas sociofamiliares.
Sufre un progresivo abandono de sus cuidados higiénico-dietéticos y notable aislamiento social, llegando a considerarla muerte como algo deseable "veía morir gente y pensaba que así se descansaba". Se realiza ingreso psiquiátrico urgente en modalidad voluntario para contención y tratamiento el día 20 de febrero de 2012.
Exploración psicopatológica
Consciente, orientado auto y a lo psíquicamente. Aspecto físico descuidado. Evita contacto ocular. Abordable y colaborador. Hipomimia. Lenguaje enlentecido con tono de voz baja. Ánimo depresivo con sentimientos de tristeza, que presenta ritmo circadiano, mejoría vespertina. Vacio existencial. Anergia, apatía, anhedonia, abulia, dificultad de concentración. Perdida deilusión e interes. Tendencia al aislamiento social. Ideas de minusvalía y culpa .
Baja tolerancia a la frustración. Impulsividad. Ideación suicida escasamente estructurada. No se aprecia alteración del curso ni del contenido del pensamiento de tipo delirante. Niega alteraciones sensoperceptivas. Hiporexia con perdida ponderal no cuantificada. Insomnio de conciliación. Despertar precoz. Consciencia de enfermedad y de requerir ayuda. Criterio de realidad conservado.
Orientación diagnóstica
Trastorno depresivo mayor recurrente con sintomatología melancólica según criterios DSM IV.
Analítica
• Leucocitos 3.200; Hematies 3,8; Plaquetas:134000
• Hb 117; Ht 34,8; VCM 91,3;
• Glucosa 4,4; Creatinina 78, Na 143; K 4,3;
• AST 0,49; GGT 0,52; FA 0,7;
• Albumina 33; Ca 2,21;
• TSH 0,46; T4 11,3;
• Carga viral : 15 copias, CD 4 : 350;
• Pruebas neurologicas normales.
Evolución clínica
Durante su hospitalización se inicia de forma gradual tratamiento con Escitalopram y Lorazepam. Se aprecia una mejoría anímica progresiva, con buena adaptación a la dinámica de la Unidad y a los permisos en su domicilio. Realiza crítica total de la ideación de suicidio, verbalizando planes de futuro acorto y medio plazo, coherentes, realistas y adaptativos, centrados en la convivencia familiar yen el plano laboral. Acepta la conveniencia de proseguir tratamiento a nivel ambulatorio. Dada la buena evolución se decide alta hospitalaria a las 20 días del ingreso, de acuerdo con el paciente y su familia. Seguimiento en CSMA con buena evolución.
Tratamiento
• Escitalopram 20 mg 1-0-0
• Lorazepam 1 mg 1-0-1
• Norvir (ritonavir) 100 mg 1-0-1
• Prezista (darunavir) 600 mg 1-0-1
• Intelence (etravirina) 100 mg 2-0-2
• Isentress (raltegravir) 400 mg 1-0-1
• Hidroxil 1-1-1 | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"47",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"de",
"nuestro",
"Centro",
"por",
"empeoramiento",
"anímico",
"con",
"ideación",
"suicida",
"de",
"varias",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"sociofamiliares",
"\n",
"•",
"Es",
"el",
"mediano",
"de",
"tres",
"hermanos",
".",
"Estudió",
"hasta",
"los",
"14",
"años",
".",
"Finalizó",
"la",
"EGB",
".",
"Trabaja",
"desde",
"los",
"18",
"años",
"como",
"ebanista",
".",
"Primer",
"matrimonio",
"en",
"1990",
".",
"Divorciado",
"desde",
"2005",
".",
"Sin",
"pareja",
"actual",
".",
"Hijo",
"de",
"18",
"años",
".",
"Convive",
"con",
"sus",
"padres",
"en",
"Masquefa",
".",
"Hasta",
"los",
"33",
"años",
"vivió",
"en",
"Hospitalet",
"de",
"Llobregat",
".",
"\n",
"•",
"Antecedentes",
"familiares",
"de",
"Trastorno",
"Depresivo",
":",
"padre",
"y",
"hermana",
".",
"\n",
"•",
"Un",
"tío",
"paterno",
"se",
"suicidó",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"médico-quirúrgicos",
"\n",
"•",
"Niega",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"\n",
"•",
"HIV",
"+",
"diagnosticado",
"en",
"1987",
".",
"Sin",
"tratamiento",
"antiretroviral",
"inicialmente",
".",
"Comienza",
"tratamiento",
"antiretroviral",
"en",
"2005",
"con",
"una",
"pausa",
"de",
"unos",
"meses",
"\"",
"porque",
"le",
"hacía",
"sentirse",
"como",
"un",
"enfermo",
"\"",
".",
"Seguimiento",
"regular",
"desde",
"entonces",
"en",
"Hospital",
"de",
"Bellvitge",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"médico-quirúrgicos",
"\n",
"•",
"2005",
"–",
"GEA",
"por",
"Salmonella",
":",
"CV",
"de",
"27175copias",
"yCD4",
"de",
"50",
".",
"Decide",
"iniciar",
"tto",
".",
"Antiretroviral",
".",
"\n",
"•",
"2005",
":",
"Toxoplasmosis",
"cerebral",
"con",
"buena",
"evolución",
"(",
"sulfadiacina",
"+",
"pirimetamina",
")",
".",
"\n",
"•",
"2007",
"retinopatía",
"por",
"CMV",
"con",
"pérdida",
"de",
"visión",
"en",
"ojo",
"derecho",
".",
"\n",
"•",
"Niega",
"otros",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"•",
"Intervenciones",
"quirúrgicas",
":",
"apendicectomía",
",",
"amigdalectomía",
"en",
"la",
"infancia",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"psiquiátricos",
"\n",
"•",
"Primera",
"consulta",
"en",
"1987",
"–",
"ingreso",
"en",
"H.",
"de",
"Terrassa",
"para",
"desintoxicación",
"por",
"dependencia",
"de",
"heroína",
".",
"Inició",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"durante",
"el",
"Servicio",
"Militar",
".",
"Varias",
"recaídas",
"desde",
"1987",
"hasta",
"2008",
".",
"\n",
"•",
"Refiere",
"haber",
"realizado",
"seguimiento",
"psiquiátrico",
"a",
"nivel",
"privado",
"en",
"Barcelona",
"por",
"episodios",
"de",
"crisis",
"de",
"angustia",
"en",
"contexto",
"de",
"problemas",
"sociofamiliares",
"y",
"recaídas",
"en",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
".",
"Recuerda",
"haber",
"recibido",
"tratamiento",
"ansiolítico",
"con",
"mejoría",
"parcial",
"de",
"la",
"sintomatología",
".",
"\n\n",
"•",
"Dos",
"intentos",
"suicidios",
":",
"\n",
"•",
"2005-",
"\"",
"una",
"curva",
"la",
"hice",
"recta",
"\"",
"(",
"sin",
"secuelas",
"físicas",
")",
";",
"\n",
"•",
"2007",
"–",
"sobredosis",
"de",
"cocaína",
"que",
"\"",
"consideraba",
"letal",
"\"",
".",
"\n\n",
"•",
"2007",
"–",
"acude",
"a",
"CSMA",
"de",
"Martorell",
"derivado",
"por",
"el",
"médico",
"de",
"cabecera",
"con",
"diagnostico",
"de",
"trastorno",
"depresivo",
"mayor",
".",
"Inicia",
"tto",
"con",
"escitalopram",
"10",
"mg",
"con",
"mejoría",
"parcial",
".",
"Deja",
"de",
"tomar",
"la",
"medicación",
"por",
"cuenta",
"propia",
".",
"Seguimiento",
"irregular",
".",
"\n\n",
"•",
"Febrero",
"de",
"2008",
"–",
"ingreso",
"en",
"Hospital",
"Sagrat",
"Cor",
"por",
"episodio",
"depresivo",
"mayor",
"con",
"síntomas",
"melancólicos",
"siendo",
"dado",
"de",
"alta",
"en",
"tratamiento",
"con",
"escitalopram",
"15",
"mg",
".",
"Seguimiento",
"irregular",
"en",
"CSMA",
"de",
"Martorell",
"y",
"una",
"consulta",
"a",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
"en",
"2010",
"por",
"crisis",
"de",
"ansiedad",
"y",
"empeoramiento",
"anímico",
".",
"\n\n",
"•",
"Consumo",
"con",
"patrón",
"de",
"abuso",
"de",
"cocaína",
"desde",
"2005",
"hasta",
"2008",
".",
"Inicia",
"el",
"consumo",
"\"",
"como",
"forma",
"de",
"autodestrucción",
"\"",
"después",
"de",
"la",
"separación",
".",
"\"",
"Le",
"daba",
"igual",
"todo",
"\"",
".",
"\n",
"•",
"Consumo",
"de",
"alcohol",
"con",
"patrón",
"de",
"abuso",
"desde",
"hace",
"2",
"años",
"con",
"empeoramiento",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"El",
"paciente",
"abandona",
"la",
"medicación",
"hace",
"4",
"meses",
",",
"posteriormente",
"presenta",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"inicio",
"insidioso",
"caracterizado",
"por",
"tristeza",
",",
"pérdida",
"de",
"ilusión",
",",
"sentimientos",
"de",
"incapacidad",
"para",
"realizar",
"proyectos",
"y",
"de",
"sesperanza",
",",
"según",
"refiere",
"en",
"el",
"contexto",
"de",
"problemas",
"sociofamiliares",
".",
"\n\n",
"Sufre",
"un",
"progresivo",
"abandono",
"de",
"sus",
"cuidados",
"higiénico-dietéticos",
"y",
"notable",
"aislamiento",
"social",
",",
"llegando",
"a",
"considerarla",
"muerte",
"como",
"algo",
"deseable",
"\"",
"veía",
"morir",
"gente",
"y",
"pensaba",
"que",
"así",
"se",
"descansaba",
"\"",
".",
"Se",
"realiza",
"ingreso",
"psiquiátrico",
"urgente",
"en",
"modalidad",
"voluntario",
"para",
"contención",
"y",
"tratamiento",
"el",
"día",
"20",
"de",
"febrero",
"de",
"2012",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"psicopatológica",
"\n",
"Consciente",
",",
"orientado",
"auto",
"y",
"a",
"lo",
"psíquicamente",
".",
"Aspecto",
"físico",
"descuidado",
".",
"Evita",
"contacto",
"ocular",
".",
"Abordable",
"y",
"colaborador",
".",
"Hipomimia",
".",
"Lenguaje",
"enlentecido",
"con",
"tono",
"de",
"voz",
"baja",
".",
"Ánimo",
"depresivo",
"con",
"sentimientos",
"de",
"tristeza",
",",
"que",
"presenta",
"ritmo",
"circadiano",
",",
"mejoría",
"vespertina",
".",
"Vacio",
"existencial",
".",
"Anergia",
",",
"apatía",
",",
"anhedonia",
",",
"abulia",
",",
"dificultad",
"de",
"concentración",
".",
"Perdida",
"deilusión",
"e",
"interes",
".",
"Tendencia",
"al",
"aislamiento",
"social",
".",
"Ideas",
"de",
"minusvalía",
"y",
"culpa",
".",
"\n\n",
"Baja",
"tolerancia",
"a",
"la",
"frustración",
".",
"Impulsividad",
".",
"Ideación",
"suicida",
"escasamente",
"estructurada",
".",
"No",
"se",
"aprecia",
"alteración",
"del",
"curso",
"ni",
"del",
"contenido",
"del",
"pensamiento",
"de",
"tipo",
"delirante",
".",
"Niega",
"alteraciones",
"sensoperceptivas",
".",
"Hiporexia",
"con",
"perdida",
"ponderal",
"no",
"cuantificada",
".",
"Insomnio",
"de",
"conciliación",
".",
"Despertar",
"precoz",
".",
"Consciencia",
"de",
"enfermedad",
"y",
"de",
"requerir",
"ayuda",
".",
"Criterio",
"de",
"realidad",
"conservado",
".",
"\n\n",
"Orientación",
"diagnóstica",
"\n",
"Trastorno",
"depresivo",
"mayor",
"recurrente",
"con",
"sintomatología",
"melancólica",
"según",
"criterios",
"DSM",
"IV",
".",
"\n\n",
"Analítica",
"\n",
"•",
"Leucocitos",
"3.200",
";",
"Hematies",
"3,8",
";",
"Plaquetas:134000",
"\n",
"•",
"Hb",
"117",
";",
"Ht",
"34,8",
";",
"VCM",
"91,3",
";",
"\n",
"•",
"Glucosa",
"4,4",
";",
"Creatinina",
"78",
",",
"Na",
"143",
";",
"K",
"4,3",
";",
"\n",
"•",
"AST",
"0,49",
";",
"GGT",
"0,52",
";",
"FA",
"0,7",
";",
"\n",
"•",
"Albumina",
"33",
";",
"Ca",
"2,21",
";",
"\n",
"•",
"TSH",
"0,46",
";",
"T4",
"11,3",
";",
"\n",
"•",
"Carga",
"viral",
":",
"15",
"copias",
",",
"CD",
"4",
":",
"350",
";",
"\n",
"•",
"Pruebas",
"neurologicas",
"normales",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Durante",
"su",
"hospitalización",
"se",
"inicia",
"de",
"forma",
"gradual",
"tratamiento",
"con",
"Escitalopram",
"y",
"Lorazepam",
".",
"Se",
"aprecia",
"una",
"mejoría",
"anímica",
"progresiva",
",",
"con",
"buena",
"adaptación",
"a",
"la",
"dinámica",
"de",
"la",
"Unidad",
"y",
"a",
"los",
"permisos",
"en",
"su",
"domicilio",
".",
"Realiza",
"crítica",
"total",
"de",
"la",
"ideación",
"de",
"suicidio",
",",
"verbalizando",
"planes",
"de",
"futuro",
"acorto",
"y",
"medio",
"plazo",
",",
"coherentes",
",",
"realistas",
"y",
"adaptativos",
",",
"centrados",
"en",
"la",
"convivencia",
"familiar",
"yen",
"el",
"plano",
"laboral",
".",
"Acepta",
"la",
"conveniencia",
"de",
"proseguir",
"tratamiento",
"a",
"nivel",
"ambulatorio",
".",
"Dada",
"la",
"buena",
"evolución",
"se",
"decide",
"alta",
"hospitalaria",
"a",
"las",
"20",
"días",
"del",
"ingreso",
",",
"de",
"acuerdo",
"con",
"el",
"paciente",
"y",
"su",
"familia",
".",
"Seguimiento",
"en",
"CSMA",
"con",
"buena",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"•",
"Escitalopram",
"20",
"mg",
"1-0-0",
"\n",
"•",
"Lorazepam",
"1",
"mg",
"1-0-1",
"\n",
"•",
"Norvir",
"(",
"ritonavir",
")",
"100",
"mg",
"1-0-1",
"\n",
"•",
"Prezista",
"(",
"darunavir",
")",
"600",
"mg",
"1-0-1",
"\n",
"•",
"Intelence",
"(",
"etravirina",
")",
"100",
"mg",
"2-0-2",
"\n",
"•",
"Isentress",
"(",
"raltegravir",
")",
"400",
"mg",
"1-0-1",
"\n",
"•",
"Hidroxil",
"1-1-1"
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Un hombre de Wuhan reportó fiebre, disnea y mialgia desde el 28 de enero. El 10 de febrero su estado empeoró y experimentó confusión y desorientación. Las pruebas analíticas mostraron una baja cifra de leucocitos (3,3×109/L) y linfocitopenia (0,8×109/L). La TAC craneal era normal, mientras que la TAC torácica mostró varias opacidades de vidrio esmerilado subpleurales. El paciente resultó positivo para SARS-CoV-2 y fue trasladado a nuestra institución. A la exploración física, las constantes vitales eran estables sin alteración de la conciencia. Se observaron signos de síndrome meníngeo (rigidez de la nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski) y signo de Babinski. La gasometría arterial mostró una proporción PO2/FiO2 de 240 mmHg. Este paciente de COVID-19 fue tratado con arbidol y oxigenoterapia, pero su desorientación no mejoró. El 16 de febrero se le practicó una punción lumbar; la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) era de 220 mmHg. Las pruebas analíticas del LCR dieron unos valores de leucocitos (0,001 ×109/L), de proteína (0,27 g/L), de ADA (0,17 U/L) y de glucosa (3,14 mmol/L) dentro de los límites normales. Con la muestra de LCR se hizo también una prueba de SARS-CoV-2, que resultó negativa. El paciente no mostraba signos de infección bacteriana ni tuberculosa del SNC. Tras una evaluación neurológica cuidadosa, se determinó encefalitis asociada a infección por SARS-CoV-2. En esos momentos el tratamiento era básicamente sintomático, que incluía administración de manitol. Curiosamente, la conciencia del paciente mejoró a partir del 20 de febrero y la TAC torácica indicó una mejora de las opacidades de vidrio esmerilado. Su conciencia estaba totalmente despejada el 24 de febrero. Dos pruebas consecutivas de frotis faríngeos resultaron negativas para SARS-CoV-2. El paciente fue dado de alta el 27 de febrero.
| [
"Un",
"hombre",
"de",
"Wuhan",
"reportó",
"fiebre",
",",
"disnea",
"y",
"mialgia",
"desde",
"el",
"28",
"de",
"enero",
".",
"El",
"10",
"de",
"febrero",
"su",
"estado",
"empeoró",
"y",
"experimentó",
"confusión",
"y",
"desorientación",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"mostraron",
"una",
"baja",
"cifra",
"de",
"leucocitos",
"(",
"3,3×109",
"/",
"L",
")",
"y",
"linfocitopenia",
"(",
"0,8×109",
"/",
"L",
")",
".",
"La",
"TAC",
"craneal",
"era",
"normal",
",",
"mientras",
"que",
"la",
"TAC",
"torácica",
"mostró",
"varias",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
"subpleurales",
".",
"El",
"paciente",
"resultó",
"positivo",
"para",
"SARS-CoV-2",
"y",
"fue",
"trasladado",
"a",
"nuestra",
"institución",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"las",
"constantes",
"vitales",
"eran",
"estables",
"sin",
"alteración",
"de",
"la",
"conciencia",
".",
"Se",
"observaron",
"signos",
"de",
"síndrome",
"meníngeo",
"(",
"rigidez",
"de",
"la",
"nuca",
",",
"signo",
"de",
"Kernig",
"y",
"signo",
"de",
"Brudzinski",
")",
"y",
"signo",
"de",
"Babinski",
".",
"La",
"gasometría",
"arterial",
"mostró",
"una",
"proporción",
"PO2",
"/",
"FiO2",
"de",
"240",
"mmHg",
".",
"Este",
"paciente",
"de",
"COVID-19",
"fue",
"tratado",
"con",
"arbidol",
"y",
"oxigenoterapia",
",",
"pero",
"su",
"desorientación",
"no",
"mejoró",
".",
"El",
"16",
"de",
"febrero",
"se",
"le",
"practicó",
"una",
"punción",
"lumbar",
";",
"la",
"presión",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"era",
"de",
"220",
"mmHg",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"del",
"LCR",
"dieron",
"unos",
"valores",
"de",
"leucocitos",
"(",
"0,001",
"×109",
"/",
"L",
")",
",",
"de",
"proteína",
"(",
"0,27",
"g",
"/",
"L",
")",
",",
"de",
"ADA",
"(",
"0,17",
"U",
"/",
"L",
")",
"y",
"de",
"glucosa",
"(",
"3,14",
"mmol",
"/",
"L",
")",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"normales",
".",
"Con",
"la",
"muestra",
"de",
"LCR",
"se",
"hizo",
"también",
"una",
"prueba",
"de",
"SARS-CoV-2",
",",
"que",
"resultó",
"negativa",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"mostraba",
"signos",
"de",
"infección",
"bacteriana",
"ni",
"tuberculosa",
"del",
"SNC",
".",
"Tras",
"una",
"evaluación",
"neurológica",
"cuidadosa",
",",
"se",
"determinó",
"encefalitis",
"asociada",
"a",
"infección",
"por",
"SARS-CoV-2",
".",
"En",
"esos",
"momentos",
"el",
"tratamiento",
"era",
"básicamente",
"sintomático",
",",
"que",
"incluía",
"administración",
"de",
"manitol",
".",
"Curiosamente",
",",
"la",
"conciencia",
"del",
"paciente",
"mejoró",
"a",
"partir",
"del",
"20",
"de",
"febrero",
"y",
"la",
"TAC",
"torácica",
"indicó",
"una",
"mejora",
"de",
"las",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
".",
"Su",
"conciencia",
"estaba",
"totalmente",
"despejada",
"el",
"24",
"de",
"febrero",
".",
"Dos",
"pruebas",
"consecutivas",
"de",
"frotis",
"faríngeos",
"resultaron",
"negativas",
"para",
"SARS-CoV-2",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"el",
"27",
"de",
"febrero",
".",
"\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Parestesias distales en ambos miembros inferiores
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente varón de 55 años que acude a su centro de salud por comenzar con cuadro febril de hasta 38oC de 5 días de evolución, sin otra sintomatología asociada. A la exploración destaca faringe hiperemica sin otros hallazgos de interés. Es diagnosticado de faringitis aguda y tratado con azitromicina, acetilcisteina y paracetamol.
Tras 10 días de evolución del cuadro febril y una vez resuelto, vuelve a consultar por presentar parestesias distales en ambos miembros inferiores y en 3o-4o dedo de mano derecha asociado a debilidad de cuádriceps y sensación mareosa, manteniendo la capacidad para caminar. Niega dificultad deglutoria, fonatoria y respiratoria. No clínica gastrointestinal previa. A la exploración destaca agotamiento y falta de fuerza con la marcha en puntillas y talones y reflejos osteotendinosos hipoactivos. Ante los hallazgos, su médico decide derivarlo a urgencias del hospital para valoración de pruebas complementarias y descartar posible Síndrome de Guillain-Barré. En Urgencias se realiza TAC craneal con resultado de lesión hiperdensa inespecífica en sustancia blanca subcortical frontal izquierda de 9x7mm, sin efecto masa ni edema perilesional asociado que no presenta realce con administración de contraste intravenoso.
Se decide ingreso y durante su estancia en el hospital se realiza:
Analítica general incluyendo: hemograma; bioquímica con función renal, hepática e iones; tirotropina; serologías de virus de hepatitis A, B y C, parvovirus B19, Campylobacter jejuni, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Citomegalovirus, Herpes simple, VIH, rubeola y varicela-zóster; ANA; anticuerpos antiMOG anticuerpos antigangliósidos: todo ello normal o negativo.
Punción lumbar: proteínas 87,9, leucocitos 2, PCR de virus neurotropos negativa. Cultivo del líquido negativo.
RMN craneal para ampliar estudio de la lesión detectada en TAC: se confirma lesión ocupante de espacio intraparenquimatosa frontal izquierda, de intensidad heterogénea, con centro hiperintenso y halo hipointenso. Hallazgos en relación con cavernoma.
Estudio electroneurofisiológico: normal. No se observan alteraciones significativas en la conducción sensitivo-motora ni en la respuesta refleja F de los nervios explorados de las cuatro extremidades (N. mediano, cubital, peroneal, tibial posterior, sural y peroneal superficial).
Enfoque familiar y comunitario
Trabaja como conserje de dos edificios. Su mujer no trabaja. Tiene una hija con Síndrome de Down. Cuenta con el apoyo completo y total de su familia durante su estancia en el hospital.
Juicio clínico (diagnóstico diferencial)
Juicio clínico: síndrome de Guillain-Barré. Cavernoma frontal izquierdo como hallazgo incidental.
Como diagnósticos diferenciales que han sido descartados con las pruebas complementarias se encuentran: Miastenia Gravis, Esclerosis lateral amiotrófica, Poliomielitis viral aguda, Botulismo, Borreliosis (enfermedad de Lyme) y parálisis hipocalemica aguda.
Plan de acción y evolución
Durante su ingreso se le administran Inmunoglobulinas intravenosas con buena y rápida respuesta clínica de la debilidad crural proximal.
No precisa tratamiento al alta. Es revisado en la consulta de Neurología a los dos meses, el paciente tras una mejoría progresiva durante su ingreso y en los días posteriores, quedó asintomático. Tiene una próxima revisión prevista en Neurología en un año. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Parestesias",
"distales",
"en",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"55",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
"por",
"comenzar",
"con",
"cuadro",
"febril",
"de",
"hasta",
"38oC",
"de",
"5",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"sin",
"otra",
"sintomatología",
"asociada",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"destaca",
"faringe",
"hiperemica",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"Es",
"diagnosticado",
"de",
"faringitis",
"aguda",
"y",
"tratado",
"con",
"azitromicina",
",",
"acetilcisteina",
"y",
"paracetamol",
".",
"\n\n",
"Tras",
"10",
"días",
"de",
"evolución",
"del",
"cuadro",
"febril",
"y",
"una",
"vez",
"resuelto",
",",
"vuelve",
"a",
"consultar",
"por",
"presentar",
"parestesias",
"distales",
"en",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
"y",
"en",
"3o-4o",
"dedo",
"de",
"mano",
"derecha",
"asociado",
"a",
"debilidad",
"de",
"cuádriceps",
"y",
"sensación",
"mareosa",
",",
"manteniendo",
"la",
"capacidad",
"para",
"caminar",
".",
"Niega",
"dificultad",
"deglutoria",
",",
"fonatoria",
"y",
"respiratoria",
".",
"No",
"clínica",
"gastrointestinal",
"previa",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"destaca",
"agotamiento",
"y",
"falta",
"de",
"fuerza",
"con",
"la",
"marcha",
"en",
"puntillas",
"y",
"talones",
"y",
"reflejos",
"osteotendinosos",
"hipoactivos",
".",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
",",
"su",
"médico",
"decide",
"derivarlo",
"a",
"urgencias",
"del",
"hospital",
"para",
"valoración",
"de",
"pruebas",
"complementarias",
"y",
"descartar",
"posible",
"Síndrome",
"de",
"Guillain-Barré",
".",
"En",
"Urgencias",
"se",
"realiza",
"TAC",
"craneal",
"con",
"resultado",
"de",
"lesión",
"hiperdensa",
"inespecífica",
"en",
"sustancia",
"blanca",
"subcortical",
"frontal",
"izquierda",
"de",
"9x7",
"mm",
",",
"sin",
"efecto",
"masa",
"ni",
"edema",
"perilesional",
"asociado",
"que",
"no",
"presenta",
"realce",
"con",
"administración",
"de",
"contraste",
"intravenoso",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"ingreso",
"y",
"durante",
"su",
"estancia",
"en",
"el",
"hospital",
"se",
"realiza",
":",
"\n",
"Analítica",
"general",
"incluyendo",
":",
"hemograma",
";",
"bioquímica",
"con",
"función",
"renal",
",",
"hepática",
"e",
"iones",
";",
"tirotropina",
";",
"serologías",
"de",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"A",
",",
"B",
"y",
"C",
",",
"parvovirus",
"B19",
",",
"Campylobacter",
"jejuni",
",",
"Treponema",
"pallidum",
",",
"Borrelia",
"burgdorferi",
",",
"Citomegalovirus",
",",
"Herpes",
"simple",
",",
"VIH",
",",
"rubeola",
"y",
"varicela-zóster",
";",
"ANA",
";",
"anticuerpos",
"antiMOG",
"anticuerpos",
"antigangliósidos",
":",
"todo",
"ello",
"normal",
"o",
"negativo",
".",
"\n",
"Punción",
"lumbar",
":",
"proteínas",
"87,9",
",",
"leucocitos",
"2",
",",
"PCR",
"de",
"virus",
"neurotropos",
"negativa",
".",
"Cultivo",
"del",
"líquido",
"negativo",
".",
"\n",
"RMN",
"craneal",
"para",
"ampliar",
"estudio",
"de",
"la",
"lesión",
"detectada",
"en",
"TAC",
":",
"se",
"confirma",
"lesión",
"ocupante",
"de",
"espacio",
"intraparenquimatosa",
"frontal",
"izquierda",
",",
"de",
"intensidad",
"heterogénea",
",",
"con",
"centro",
"hiperintenso",
"y",
"halo",
"hipointenso",
".",
"Hallazgos",
"en",
"relación",
"con",
"cavernoma",
".",
"\n\n",
"Estudio",
"electroneurofisiológico",
":",
"normal",
".",
"No",
"se",
"observan",
"alteraciones",
"significativas",
"en",
"la",
"conducción",
"sensitivo-motora",
"ni",
"en",
"la",
"respuesta",
"refleja",
"F",
"de",
"los",
"nervios",
"explorados",
"de",
"las",
"cuatro",
"extremidades",
"(",
"N.",
"mediano",
",",
"cubital",
",",
"peroneal",
",",
"tibial",
"posterior",
",",
"sural",
"y",
"peroneal",
"superficial",
")",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Trabaja",
"como",
"conserje",
"de",
"dos",
"edificios",
".",
"Su",
"mujer",
"no",
"trabaja",
".",
"Tiene",
"una",
"hija",
"con",
"Síndrome",
"de",
"Down",
".",
"Cuenta",
"con",
"el",
"apoyo",
"completo",
"y",
"total",
"de",
"su",
"familia",
"durante",
"su",
"estancia",
"en",
"el",
"hospital",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"Juicio",
"clínico",
":",
"síndrome",
"de",
"Guillain-Barré",
".",
"Cavernoma",
"frontal",
"izquierdo",
"como",
"hallazgo",
"incidental",
".",
"\n",
"Como",
"diagnósticos",
"diferenciales",
"que",
"han",
"sido",
"descartados",
"con",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"se",
"encuentran",
":",
"Miastenia",
"Gravis",
",",
"Esclerosis",
"lateral",
"amiotrófica",
",",
"Poliomielitis",
"viral",
"aguda",
",",
"Botulismo",
",",
"Borreliosis",
"(",
"enfermedad",
"de",
"Lyme",
")",
"y",
"parálisis",
"hipocalemica",
"aguda",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"se",
"le",
"administran",
"Inmunoglobulinas",
"intravenosas",
"con",
"buena",
"y",
"rápida",
"respuesta",
"clínica",
"de",
"la",
"debilidad",
"crural",
"proximal",
".",
"\n\n",
"No",
"precisa",
"tratamiento",
"al",
"alta",
".",
"Es",
"revisado",
"en",
"la",
"consulta",
"de",
"Neurología",
"a",
"los",
"dos",
"meses",
",",
"el",
"paciente",
"tras",
"una",
"mejoría",
"progresiva",
"durante",
"su",
"ingreso",
"y",
"en",
"los",
"días",
"posteriores",
",",
"quedó",
"asintomático",
".",
"Tiene",
"una",
"próxima",
"revisión",
"prevista",
"en",
"Neurología",
"en",
"un",
"año",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Niña de 6 años de edad acude con sus padres a consulta refiriendo éstos fiebre, tos y mocos de cuatro días de evolución tratada con medidas físicas y antitérmicos sin mejoría clínica. Después de exploración completa con auscultación respiratoria patológica y con radiografía de tórax normal se trata con dosis de Azitromicina sospechando neumonía atípica, mejorando presumiblemente. Tres meses más tarde, habiéndose encontrado hasta entonces asintomática, acude por lesiones cutáneas en regiones laterales de tronco, glúteos y muslos, que comenzamos a estudiar con ayuda de pruebas complementarias.
Enfoque individual
Como único antecedente personal de interés destacar dermatitis atópica, estaba correctamente vacunada y no se conocían alergias medicamentosas. No había tenido ningún viaje de interés ni relaciones con animales diferentes a las ya experimentadas. Como antecedentes familiares no hay ningún hallazgo de interés.
En mayo la paciente consultó por fiebre de cuatro días de evolución, tos y mocos que tras auscultación pulmonar con crepitantes sobreañadidos decidimos solicitar radiografía de tórax, no presentando en ella condensaciones consideramos una posible neumonía atípica y prescribimos Azitromicina tres días, mejorando en 48 horas.
Tres meses más tarde acude con lesiones polimorfas de tipo pápulas y placas eritematosas y edematosas además de vesículas y una lesión patognomónica "en diana" (posee tres anillos concéntricos y en ocasiones una vesícula hemorrágica central). Eran pruriginosas pero no había signos de impetiginización ni otras complicaciones, prescribimos Dexclorfeniramina para mejorar el prurito e indicamos ver evolución.
Días después acude su madre preocupada porque las lesiones se estaban extendiendo, principalmente en glúteos y muslos, asintomáticas para la niña. Decidimos mantenernos expectantes y revisar a la paciente en unas semanas.
Acude la niña a la cita prevista con ambos progenitores presentando las mismas lesiones, sin prurito ya que usaba el tratamiento antihistamínico prescrito. Sus padres, por la preocupación e incertidumbre, nos demandan alguna prueba complementaria y otra valoración para esclarecer el porqué de las lesiones. Nosotros creíamos un diagnóstico clínico de Eritema Multiforme minor, ya que además tiene lesión patognomónica, pero ante tal inquietud solicitamos pruebas y derivamos a especialista.
En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma, bioquímica y parámetros de reactantes de fase aguda en rango y serología con IgM positiva para Mycoplasma pneumoniae, sin otros hallazgos. Acuden a consulta de Dermatología quien propone utilizar pautas de Azitromicina y/o Aciclovir, que en principio no seguimos; sí que pedimos una nueva analítica y observamos la cuadruplicación de la titulación concluyendo que se trata de una reacción cutánea inducida por Mycoplasma.
Al cabo de semanas y con repetición de brotes de las lesiones en la piel, los padres se mantenían intranquilos y exigían tratamiento curativo.
Enfoque familiar y comunitario
Con respecto a su estructura familiar conforman una familia nuclear con parientes próximos (sus padres, su hermano mayor y ella viven en casa) sin ningún acontecimiento vital estresante a destacar. Estilo familiar nutritivo, con unión familiar, crianza y adaptación a las necesidades e intereses estimulantes de sus hijos en edad preescolar y escolar. Podemos catalogar según el modelo de Duvall: etapa de consolidación y apertura IV del ciclo vital familiar.
Juicio clínico
Hoy en día existe controversia en cuanto al grupo de lesiones donde clasificamos nuestro caso: Eritema Multiforme Minor (EMm). Gran parte de autores siguen clasificando al Eritema Multiforme, al Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y a la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) como expresiones distintas de una misma entidad clínico-patológica, diferenciando según extensión, gravedad y posible factor desencadenante(virus vs fármacos). El EMm son lesiones agudas recurrentes o no, autolimitadas que no tiene afectación de mucosas o es mínima y curan sin secuelas, normalmente en 2-4 semanas, aunque a veces pueden cronificarse como nuestro caso, que en particular se trataría de Eritema Multiforme Minor Cronificado. El EMMayor cura también sin secuelas pero puede producir brotes agudos y hay afectación de mucosas. El SSJ son lesiones agudas no autolimitadas que incluyen además manifestaciones viscerales. Por último, la NET es progresiva, se desencadena por fármacos y afectan también a órganos internos con curso fulminante.
El diagnóstico es sobre todo clínico combinado con histológico si se precisase. Los hallazgos de laboratorio en el EMmenor son normales; en el EMmayor puede haber una tasa de sedimentación globular aumentada, leucocitosis moderada y ligero aumento de transaminasas; y en el SSJ y NET hay fiebre y los hallazgos de laboratorio dependerán del grado de afectación de los órganos internos.
Plan de acción
Después del diagnóstico y habiendo ya tratado hace meses la infección por Mycoplasma pneumoniae, proponiéndonos ahora mejorar el cuadro dermatológico, explicamos a los padres que no existe en la literatura un manejo consensuado del EMminor cronificado, y menos aún en la edad pediátrica. Hay controversia respecto al uso de corticoides sistémicos, no está demostrado que acorten la duración de la enfermedad y podrían estar asociados a un aumento de la frecuencia de los brotes y su cronicidad. Proponemos expectación.
Dos semanas más tarde, con persistencia de lesiones, los padres se han inclinado por probar con tratamiento corticoideo. Indicamos Prednisona a dosis de 1mg/kg/día durante los brotes hasta la desaparición de las lesiones, momento en el que reduciremos la dosis.
Evolución
La niña seguía acudiendo con sus padres a la consulta por brotes cutáneos leves cada 10-15 días.
Estando en pleno invierno, se decidió tratar nuevamente solo el prurito. El curso de la clínica se prolongó de 9 a 10 meses hasta remisión espontánea. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Niña",
"de",
"6",
"años",
"de",
"edad",
"acude",
"con",
"sus",
"padres",
"a",
"consulta",
"refiriendo",
"éstos",
"fiebre",
",",
"tos",
"y",
"mocos",
"de",
"cuatro",
"días",
"de",
"evolución",
"tratada",
"con",
"medidas",
"físicas",
"y",
"antitérmicos",
"sin",
"mejoría",
"clínica",
".",
"Después",
"de",
"exploración",
"completa",
"con",
"auscultación",
"respiratoria",
"patológica",
"y",
"con",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"normal",
"se",
"trata",
"con",
"dosis",
"de",
"Azitromicina",
"sospechando",
"neumonía",
"atípica",
",",
"mejorando",
"presumiblemente",
".",
"Tres",
"meses",
"más",
"tarde",
",",
"habiéndose",
"encontrado",
"hasta",
"entonces",
"asintomática",
",",
"acude",
"por",
"lesiones",
"cutáneas",
"en",
"regiones",
"laterales",
"de",
"tronco",
",",
"glúteos",
"y",
"muslos",
",",
"que",
"comenzamos",
"a",
"estudiar",
"con",
"ayuda",
"de",
"pruebas",
"complementarias",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"\n",
"Como",
"único",
"antecedente",
"personal",
"de",
"interés",
"destacar",
"dermatitis",
"atópica",
",",
"estaba",
"correctamente",
"vacunada",
"y",
"no",
"se",
"conocían",
"alergias",
"medicamentosas",
".",
"No",
"había",
"tenido",
"ningún",
"viaje",
"de",
"interés",
"ni",
"relaciones",
"con",
"animales",
"diferentes",
"a",
"las",
"ya",
"experimentadas",
".",
"Como",
"antecedentes",
"familiares",
"no",
"hay",
"ningún",
"hallazgo",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"En",
"mayo",
"la",
"paciente",
"consultó",
"por",
"fiebre",
"de",
"cuatro",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"tos",
"y",
"mocos",
"que",
"tras",
"auscultación",
"pulmonar",
"con",
"crepitantes",
"sobreañadidos",
"decidimos",
"solicitar",
"radiografía",
"de",
"tórax",
",",
"no",
"presentando",
"en",
"ella",
"condensaciones",
"consideramos",
"una",
"posible",
"neumonía",
"atípica",
"y",
"prescribimos",
"Azitromicina",
"tres",
"días",
",",
"mejorando",
"en",
"48",
"horas",
".",
"\n",
"Tres",
"meses",
"más",
"tarde",
"acude",
"con",
"lesiones",
"polimorfas",
"de",
"tipo",
"pápulas",
"y",
"placas",
"eritematosas",
"y",
"edematosas",
"además",
"de",
"vesículas",
"y",
"una",
"lesión",
"patognomónica",
"\"",
"en",
"diana",
"\"",
"(",
"posee",
"tres",
"anillos",
"concéntricos",
"y",
"en",
"ocasiones",
"una",
"vesícula",
"hemorrágica",
"central",
")",
".",
"Eran",
"pruriginosas",
"pero",
"no",
"había",
"signos",
"de",
"impetiginización",
"ni",
"otras",
"complicaciones",
",",
"prescribimos",
"Dexclorfeniramina",
"para",
"mejorar",
"el",
"prurito",
"e",
"indicamos",
"ver",
"evolución",
".",
"\n",
"Días",
"después",
"acude",
"su",
"madre",
"preocupada",
"porque",
"las",
"lesiones",
"se",
"estaban",
"extendiendo",
",",
"principalmente",
"en",
"glúteos",
"y",
"muslos",
",",
"asintomáticas",
"para",
"la",
"niña",
".",
"Decidimos",
"mantenernos",
"expectantes",
"y",
"revisar",
"a",
"la",
"paciente",
"en",
"unas",
"semanas",
".",
"\n",
"Acude",
"la",
"niña",
"a",
"la",
"cita",
"prevista",
"con",
"ambos",
"progenitores",
"presentando",
"las",
"mismas",
"lesiones",
",",
"sin",
"prurito",
"ya",
"que",
"usaba",
"el",
"tratamiento",
"antihistamínico",
"prescrito",
".",
"Sus",
"padres",
",",
"por",
"la",
"preocupación",
"e",
"incertidumbre",
",",
"nos",
"demandan",
"alguna",
"prueba",
"complementaria",
"y",
"otra",
"valoración",
"para",
"esclarecer",
"el",
"porqué",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"Nosotros",
"creíamos",
"un",
"diagnóstico",
"clínico",
"de",
"Eritema",
"Multiforme",
"minor",
",",
"ya",
"que",
"además",
"tiene",
"lesión",
"patognomónica",
",",
"pero",
"ante",
"tal",
"inquietud",
"solicitamos",
"pruebas",
"y",
"derivamos",
"a",
"especialista",
".",
"\n",
"En",
"exploraciones",
"complementarias",
"destaca",
"una",
"analítica",
"con",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"parámetros",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"en",
"rango",
"y",
"serología",
"con",
"IgM",
"positiva",
"para",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
",",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
".",
"Acuden",
"a",
"consulta",
"de",
"Dermatología",
"quien",
"propone",
"utilizar",
"pautas",
"de",
"Azitromicina",
"y",
"/",
"o",
"Aciclovir",
",",
"que",
"en",
"principio",
"no",
"seguimos",
";",
"sí",
"que",
"pedimos",
"una",
"nueva",
"analítica",
"y",
"observamos",
"la",
"cuadruplicación",
"de",
"la",
"titulación",
"concluyendo",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"una",
"reacción",
"cutánea",
"inducida",
"por",
"Mycoplasma",
".",
"\n",
"Al",
"cabo",
"de",
"semanas",
"y",
"con",
"repetición",
"de",
"brotes",
"de",
"las",
"lesiones",
"en",
"la",
"piel",
",",
"los",
"padres",
"se",
"mantenían",
"intranquilos",
"y",
"exigían",
"tratamiento",
"curativo",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Con",
"respecto",
"a",
"su",
"estructura",
"familiar",
"conforman",
"una",
"familia",
"nuclear",
"con",
"parientes",
"próximos",
"(",
"sus",
"padres",
",",
"su",
"hermano",
"mayor",
"y",
"ella",
"viven",
"en",
"casa",
")",
"sin",
"ningún",
"acontecimiento",
"vital",
"estresante",
"a",
"destacar",
".",
"Estilo",
"familiar",
"nutritivo",
",",
"con",
"unión",
"familiar",
",",
"crianza",
"y",
"adaptación",
"a",
"las",
"necesidades",
"e",
"intereses",
"estimulantes",
"de",
"sus",
"hijos",
"en",
"edad",
"preescolar",
"y",
"escolar",
".",
"Podemos",
"catalogar",
"según",
"el",
"modelo",
"de",
"Duvall",
":",
"etapa",
"de",
"consolidación",
"y",
"apertura",
"IV",
"del",
"ciclo",
"vital",
"familiar",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Hoy",
"en",
"día",
"existe",
"controversia",
"en",
"cuanto",
"al",
"grupo",
"de",
"lesiones",
"donde",
"clasificamos",
"nuestro",
"caso",
":",
"Eritema",
"Multiforme",
"Minor",
"(",
"EMm",
")",
".",
"Gran",
"parte",
"de",
"autores",
"siguen",
"clasificando",
"al",
"Eritema",
"Multiforme",
",",
"al",
"Síndrome",
"de",
"Stevens-Johnson",
"(",
"SSJ",
")",
"y",
"a",
"la",
"Necrolisis",
"Epidérmica",
"Tóxica",
"(",
"NET",
")",
"como",
"expresiones",
"distintas",
"de",
"una",
"misma",
"entidad",
"clínico-patológica",
",",
"diferenciando",
"según",
"extensión",
",",
"gravedad",
"y",
"posible",
"factor",
"desencadenante(virus",
"vs",
"fármacos",
")",
".",
"El",
"EMm",
"son",
"lesiones",
"agudas",
"recurrentes",
"o",
"no",
",",
"autolimitadas",
"que",
"no",
"tiene",
"afectación",
"de",
"mucosas",
"o",
"es",
"mínima",
"y",
"curan",
"sin",
"secuelas",
",",
"normalmente",
"en",
"2-4",
"semanas",
",",
"aunque",
"a",
"veces",
"pueden",
"cronificarse",
"como",
"nuestro",
"caso",
",",
"que",
"en",
"particular",
"se",
"trataría",
"de",
"Eritema",
"Multiforme",
"Minor",
"Cronificado",
".",
"El",
"EMMayor",
"cura",
"también",
"sin",
"secuelas",
"pero",
"puede",
"producir",
"brotes",
"agudos",
"y",
"hay",
"afectación",
"de",
"mucosas",
".",
"El",
"SSJ",
"son",
"lesiones",
"agudas",
"no",
"autolimitadas",
"que",
"incluyen",
"además",
"manifestaciones",
"viscerales",
".",
"Por",
"último",
",",
"la",
"NET",
"es",
"progresiva",
",",
"se",
"desencadena",
"por",
"fármacos",
"y",
"afectan",
"también",
"a",
"órganos",
"internos",
"con",
"curso",
"fulminante",
".",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"es",
"sobre",
"todo",
"clínico",
"combinado",
"con",
"histológico",
"si",
"se",
"precisase",
".",
"Los",
"hallazgos",
"de",
"laboratorio",
"en",
"el",
"EMmenor",
"son",
"normales",
";",
"en",
"el",
"EMmayor",
"puede",
"haber",
"una",
"tasa",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"aumentada",
",",
"leucocitosis",
"moderada",
"y",
"ligero",
"aumento",
"de",
"transaminasas",
";",
"y",
"en",
"el",
"SSJ",
"y",
"NET",
"hay",
"fiebre",
"y",
"los",
"hallazgos",
"de",
"laboratorio",
"dependerán",
"del",
"grado",
"de",
"afectación",
"de",
"los",
"órganos",
"internos",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"\n",
"Después",
"del",
"diagnóstico",
"y",
"habiendo",
"ya",
"tratado",
"hace",
"meses",
"la",
"infección",
"por",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
",",
"proponiéndonos",
"ahora",
"mejorar",
"el",
"cuadro",
"dermatológico",
",",
"explicamos",
"a",
"los",
"padres",
"que",
"no",
"existe",
"en",
"la",
"literatura",
"un",
"manejo",
"consensuado",
"del",
"EMminor",
"cronificado",
",",
"y",
"menos",
"aún",
"en",
"la",
"edad",
"pediátrica",
".",
"Hay",
"controversia",
"respecto",
"al",
"uso",
"de",
"corticoides",
"sistémicos",
",",
"no",
"está",
"demostrado",
"que",
"acorten",
"la",
"duración",
"de",
"la",
"enfermedad",
"y",
"podrían",
"estar",
"asociados",
"a",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"frecuencia",
"de",
"los",
"brotes",
"y",
"su",
"cronicidad",
".",
"Proponemos",
"expectación",
".",
"\n",
"Dos",
"semanas",
"más",
"tarde",
",",
"con",
"persistencia",
"de",
"lesiones",
",",
"los",
"padres",
"se",
"han",
"inclinado",
"por",
"probar",
"con",
"tratamiento",
"corticoideo",
".",
"Indicamos",
"Prednisona",
"a",
"dosis",
"de",
"1mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"durante",
"los",
"brotes",
"hasta",
"la",
"desaparición",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"momento",
"en",
"el",
"que",
"reduciremos",
"la",
"dosis",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"niña",
"seguía",
"acudiendo",
"con",
"sus",
"padres",
"a",
"la",
"consulta",
"por",
"brotes",
"cutáneos",
"leves",
"cada",
"10-15",
"días",
".",
"\n",
"Estando",
"en",
"pleno",
"invierno",
",",
"se",
"decidió",
"tratar",
"nuevamente",
"solo",
"el",
"prurito",
".",
"El",
"curso",
"de",
"la",
"clínica",
"se",
"prolongó",
"de",
"9",
"a",
"10",
"meses",
"hasta",
"remisión",
"espontánea",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 82 años que acude a urgencias por dolor abdominal súbito e intenso centrado en epigastrio e hipocondrio derecho. Afebril. En observación presenta crisis de bacteriemia con fiebre de hasta 40°C. Ecografía sin hallazgos y Tac Abdominal SC con divertículos en sigma sin signos de diverticulitis. En planta de hospitalización se realiza TAC Abdominal con contraste oral e IV en fase portal visualizando una trombosis de la rama portal izquierda con alteración de la perfusión del LHI y área central de menor atenuación, hallazgos sugestivos de pileflebitis y área de colangitis, Se completa estudio con RM abdominal con los mismos hallazgos y ColangioRM con coledocolitiasis. Se realiza tratamiento antibiótico y CPRE con extracción de barro biliar y esfinterotomía. Paciente evoluciona a la resolución completa del cuadro. | [
"Varón",
"de",
"82",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"dolor",
"abdominal",
"súbito",
"e",
"intenso",
"centrado",
"en",
"epigastrio",
"e",
"hipocondrio",
"derecho",
".",
"Afebril",
".",
"En",
"observación",
"presenta",
"crisis",
"de",
"bacteriemia",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"40",
"°C",
".",
"Ecografía",
"sin",
"hallazgos",
"y",
"Tac",
"Abdominal",
"SC",
"con",
"divertículos",
"en",
"sigma",
"sin",
"signos",
"de",
"diverticulitis",
".",
"En",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"se",
"realiza",
"TAC",
"Abdominal",
"con",
"contraste",
"oral",
"e",
"IV",
"en",
"fase",
"portal",
"visualizando",
"una",
"trombosis",
"de",
"la",
"rama",
"portal",
"izquierda",
"con",
"alteración",
"de",
"la",
"perfusión",
"del",
"LHI",
"y",
"área",
"central",
"de",
"menor",
"atenuación",
",",
"hallazgos",
"sugestivos",
"de",
"pileflebitis",
"y",
"área",
"de",
"colangitis",
",",
"Se",
"completa",
"estudio",
"con",
"RM",
"abdominal",
"con",
"los",
"mismos",
"hallazgos",
"y",
"ColangioRM",
"con",
"coledocolitiasis",
".",
"Se",
"realiza",
"tratamiento",
"antibiótico",
"y",
"CPRE",
"con",
"extracción",
"de",
"barro",
"biliar",
"y",
"esfinterotomía",
".",
"Paciente",
"evoluciona",
"a",
"la",
"resolución",
"completa",
"del",
"cuadro",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente varón de 58 años, con antecedentes de dislipemia, diabetes no insulinodependiente, ictus isquémico protuberancial en marzo de 2011, con ataxia y oftalmoplejía internuclear bilateral como secuelas, diagnosticado de neurosífilis con afectación meningovascular, con serología en sangre y LCR positivas, iniciando tratamiento con penicilina G benzatina intramuscular. Abandonó los controles y se desconoce si continuó con el tratamiento antibiótico prescrito. El día anterior del ingreso, aquejaba dolor de cabeza y alteración del lenguaje, que remitió en horas; el paciente se acostó y, dado que dormía mucho, su mujer intentó despertarlo sin conseguirlo.
Examen físico
Tensión arterial: 140/100 mmHg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Afebril. El paciente se encontraba estuporoso, sin apertura ocular, no localiza dolor. No emite lenguaje, tampoco quejido. Pupilas mióticas, reactivas a la luz. Desviación sesgada de la mirada en skew, estrabismo divergente. Reflejos oculocefálicos abolidos, reflejo corneal conservado. Mueca facial al dolor. Sistema motor: tetraparesia flácida, retira los miembros inferiores al dolor. Reflejos osteotendinosos abolidos. Sin rigidez de nuca o signos meníngeos.
Pruebas complementarias
• Analítica de sangre. Hemograma: hemoglobina 14,6 g/dl, hematocrito 44,8%, VCM 83,6 fl, leucocitos 8.080/mm3 (71,3% N y 10,3% L), plaquetas 123.000/mm3. VSG normal. Bioquímica: sin hallazgos de interés. Perfil hepático y lipídico sin hallazgos patológicos. ECA normal. Proteínas totales, albúmina, calcio, fósforo normal. Proteinograma: normal. Inmunoglobulinas y complemento normales. PCR 29,2 mg/dl. Serología luética: VDRL y FTA positivas. VIH: negativo.
• Punción lumbar al ingreso: presión de 20 cm de H2O. Bioquímica: leucocitos 1/mm3, glucosa 67 mg/dl, proteínas 0,49 g/l. VDRL: negativo. FTA: positivo. Toxoplasma IgG positivo. Cultivos negativos. Bandas oligoclonales positivas.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos significativos.
• TC de cráneo sin contraste al ingreso: hipodensidad bitalámica en relación con infarto en el territorio de la arteria de Percherón.
• Angio-TC de cráneo: no presenta alteraciones significativas.
• Eco-Doppler de TSA: ateromatosis carotídea, sin estenosis significativas. Diagnóstico Ictus isquémico en el territorio de la arteria de Percherón. Neurosífilis con afectación meningovascular. Dislipemia, diabetes no insulinodependiente.
Tratamiento
El paciente recibió tratamiento sintomático y etiológico con triflusal solución 600 mg, así como penicilina a dosis altas por vía parenteral.
Evolución
Durante el ingreso, el paciente permanece estable hemodinámicamente, continuó con bajo nivel de consciencia, que fue mejorando progresivamente, alternando con periodos de agitación psicomotriz, motivo por el cual no disponemos de resonancia magnética. Clínicamente con respecto al momento diagnóstico, el paciente presentaba un deterioro cognitivo moderado, persistiendo la ataxia y la oftalmoplejía internuclear. Al comparar el líquido cefalorraquídeo del ingreso con el líquido cefalorraquídeo diagnóstico, la celularidad y los títulos de VDRL habían desaparecido. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"58",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"dislipemia",
",",
"diabetes",
"no",
"insulinodependiente",
",",
"ictus",
"isquémico",
"protuberancial",
"en",
"marzo",
"de",
"2011",
",",
"con",
"ataxia",
"y",
"oftalmoplejía",
"internuclear",
"bilateral",
"como",
"secuelas",
",",
"diagnosticado",
"de",
"neurosífilis",
"con",
"afectación",
"meningovascular",
",",
"con",
"serología",
"en",
"sangre",
"y",
"LCR",
"positivas",
",",
"iniciando",
"tratamiento",
"con",
"penicilina",
"G",
"benzatina",
"intramuscular",
".",
"Abandonó",
"los",
"controles",
"y",
"se",
"desconoce",
"si",
"continuó",
"con",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"prescrito",
".",
"El",
"día",
"anterior",
"del",
"ingreso",
",",
"aquejaba",
"dolor",
"de",
"cabeza",
"y",
"alteración",
"del",
"lenguaje",
",",
"que",
"remitió",
"en",
"horas",
";",
"el",
"paciente",
"se",
"acostó",
"y",
",",
"dado",
"que",
"dormía",
"mucho",
",",
"su",
"mujer",
"intentó",
"despertarlo",
"sin",
"conseguirlo",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Tensión",
"arterial",
":",
"140/100",
"mmHg",
".",
"Frecuencia",
"cardiaca",
":",
"90",
"lpm",
".",
"Afebril",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"estuporoso",
",",
"sin",
"apertura",
"ocular",
",",
"no",
"localiza",
"dolor",
".",
"No",
"emite",
"lenguaje",
",",
"tampoco",
"quejido",
".",
"Pupilas",
"mióticas",
",",
"reactivas",
"a",
"la",
"luz",
".",
"Desviación",
"sesgada",
"de",
"la",
"mirada",
"en",
"skew",
",",
"estrabismo",
"divergente",
".",
"Reflejos",
"oculocefálicos",
"abolidos",
",",
"reflejo",
"corneal",
"conservado",
".",
"Mueca",
"facial",
"al",
"dolor",
".",
"Sistema",
"motor",
":",
"tetraparesia",
"flácida",
",",
"retira",
"los",
"miembros",
"inferiores",
"al",
"dolor",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"abolidos",
".",
"Sin",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"o",
"signos",
"meníngeos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"de",
"sangre",
".",
"Hemograma",
":",
"hemoglobina",
"14,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"hematocrito",
"44,8%",
",",
"VCM",
"83,6",
"fl",
",",
"leucocitos",
"8.080",
"/",
"mm3",
"(",
"71,3%",
"N",
"y",
"10,3%",
"L",
")",
",",
"plaquetas",
"123.000",
"/",
"mm3",
".",
"VSG",
"normal",
".",
"Bioquímica",
":",
"sin",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"Perfil",
"hepático",
"y",
"lipídico",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"ECA",
"normal",
".",
"Proteínas",
"totales",
",",
"albúmina",
",",
"calcio",
",",
"fósforo",
"normal",
".",
"Proteinograma",
":",
"normal",
".",
"Inmunoglobulinas",
"y",
"complemento",
"normales",
".",
"PCR",
"29,2",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Serología",
"luética",
":",
"VDRL",
"y",
"FTA",
"positivas",
".",
"VIH",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Punción",
"lumbar",
"al",
"ingreso",
":",
"presión",
"de",
"20",
"cm",
"de",
"H2O.",
"Bioquímica",
":",
"leucocitos",
"1",
"/",
"mm3",
",",
"glucosa",
"67",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"0,49",
"g",
"/",
"l.",
"VDRL",
":",
"negativo",
".",
"FTA",
":",
"positivo",
".",
"Toxoplasma",
"IgG",
"positivo",
".",
"Cultivos",
"negativos",
".",
"Bandas",
"oligoclonales",
"positivas",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"sin",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"de",
"cráneo",
"sin",
"contraste",
"al",
"ingreso",
":",
"hipodensidad",
"bitalámica",
"en",
"relación",
"con",
"infarto",
"en",
"el",
"territorio",
"de",
"la",
"arteria",
"de",
"Percherón",
".",
"\n",
"•",
"Angio-TC",
"de",
"cráneo",
":",
"no",
"presenta",
"alteraciones",
"significativas",
".",
"\n",
"•",
"Eco-Doppler",
"de",
"TSA",
":",
"ateromatosis",
"carotídea",
",",
"sin",
"estenosis",
"significativas",
".",
" ",
"Diagnóstico",
"Ictus",
"isquémico",
"en",
"el",
"territorio",
"de",
"la",
"arteria",
"de",
"Percherón",
".",
"Neurosífilis",
"con",
"afectación",
"meningovascular",
".",
"Dislipemia",
",",
"diabetes",
"no",
"insulinodependiente",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"El",
"paciente",
"recibió",
"tratamiento",
"sintomático",
"y",
"etiológico",
"con",
"triflusal",
"solución",
"600",
"mg",
",",
"así",
"como",
"penicilina",
"a",
"dosis",
"altas",
"por",
"vía",
"parenteral",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"el",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"permanece",
"estable",
"hemodinámicamente",
",",
"continuó",
"con",
"bajo",
"nivel",
"de",
"consciencia",
",",
"que",
"fue",
"mejorando",
"progresivamente",
",",
"alternando",
"con",
"periodos",
"de",
"agitación",
"psicomotriz",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"no",
"disponemos",
"de",
"resonancia",
"magnética",
".",
"Clínicamente",
"con",
"respecto",
"al",
"momento",
"diagnóstico",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"un",
"deterioro",
"cognitivo",
"moderado",
",",
"persistiendo",
"la",
"ataxia",
"y",
"la",
"oftalmoplejía",
"internuclear",
".",
"Al",
"comparar",
"el",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"del",
"ingreso",
"con",
"el",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"diagnóstico",
",",
"la",
"celularidad",
"y",
"los",
"títulos",
"de",
"VDRL",
"habían",
"desaparecido",
"."
] | [
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Antecedentes familiares: tío materno fallecido por cáncer de próstata con más de 70 años y otro por neoplasia faríngea. Tío paterno fallecido por cáncer de pulmón.
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 20 años (20 paquetes-año). Diabetes mellitus tipo II desde 2004, insulinodependiente desde hace 3 años.
Hipercolesterolemia. Trabajador de una bodega. Niega consumo de tóxicos. Tratamiento habitual: simvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg, naproxeno si tiene dolor, cinitaprida 10 mg antes de las comidas.
Su historia oncológica comienza el 03/12/16, cuando el paciente acudió a Urgencias por fiebre de hasta 38,5oC, pérdida de ponderal cuantificada en 7 kg en el último mes, disfagia a sólidos y a líquidos, con sensación de plenitud gástrica precoz, astenia intensa y dolor abdominal hipogástrico.
Se realizó ecografía y TC abdominal urgente con contraste objetivando tumoración centro-abdominal de 17,2 x 7,7 x 7,5 cm, con importante componente hidroaéreo, engrosamiento mural marcado e irregular, contactando con asas de intestino delgado, probablemente en relación a GIST complicado. Se decidió realización de laparotomía exploradora urgente por sospecha de perforación intestinal, que objetiva cloaca centro abdominal, realizándose resección de tumoral con varias asas intestinales, y anastomosis laterolateral mecánica. Cirugía subóptima por bordes afectos.
El informe anatomopatológico objetivó hallazgos compatibles con fibromatosis mesentérica de tipo desmoide, con estudio inmunohistoquímico positivo para actina de músculo liso y beta-catenina; y negativo para desmina, CD34, S100, CD117(C-KIT) y DOG1.
Valorado por primera vez en consultas de Oncología Médica el 16/01/2017, se decidió seguimiento estrecho con control radiológico en 4 meses, así como colonoscopia por la asociación conocida de los tumores desmoides y la poliposis adenomatosa familiar (PAF).
Un mes después de la intervención, acudió a Urgencias por dolor en fosa renal derecha con irradiación, realizándose TC abdominal que mostró ureterohidronefrosis derecha moderada y múltiples implantes peritoneales, compatibles con recidiva tumoral. Se desestimó nueva intervención por parte de Urología y Cirugía, por lo que ingresó en Oncología para completar estudio y se procedió a la colocación de nefrostomía percutánea derecha sin complicaciones.
Previa al alta, se realizó colonoscopia descartándose PAF. Ante la discordancia clínico-patológica (necrosis tumoral, implantes peritoneales, evolución clínica, etc.) se solicitó una nueva revisión histológica en centro de referencia de tumores de partes blandas, emitiéndose un diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes, inmunofenotipo germinal con inmunoexpresión positiva para BCL-6 y negativos para MUM-1, CD5, CD10, cMYC y EBER con un índice proliferativo (Ki67) del 80 %. Por consiguiente, el paciente continuó su evolución a cargo del Servicio de Hematología.
Tras aparición de fiebre junto a ataxia, alteraciones del sensorio y síndrome emético, se realizó RMN cerebral que descartó afectación a este nivel. Se decidió realización de punción lumbar, detectándose antígeno Cryptococcus (+); iniciándose anfotericina liposomal y fludrocortisona (fecha de inicio del tratamiento: 17/03/17). A las 48 horas, se informó de serología para VIH (+) con viremia de 684.000c/ml y recuento de LCD4 en 38/ul.
El paciente presentó evolución favorable, siendo el cultivo de control (-) y tras completar ciclo, se realizó desescalada a fluconazol oral. Tras cuatro semanas de tratamiento antifúngico, se inició tratamiento antirretroviral con raltegravir + FTC + TDF con buena tolerancia.
Se completó estudio con PET que informó de extensa afectación a nivel abdominal y pulmonar, biopsia ósea (sin infiltración) y ecocardiograma con fracción de eyección conservada. En situación estable, se inició ciclo R-CHOP con buena tolerancia y respuesta.
Exploración física
ECOG 2. Boca seca sin aftas. Marcada caquexia. A nivel abdominal, destacó empastamiento en hemiabdomen derecho, así como dudoso en flanco izquierdo con dolor a la palpación de epigastrio e hipocondrio derecho. El resto, anodino.
Pruebas complementarias
» TC con contraste I.V. de abdomen (13/02/2017): progresión de la enfermedad con múltiples masas intraperitoneales compatibles con implantes metastásicos. Uno de ellos obstruye al uréter derecho y otro infiltra a un asa de delegado en la fosa iliaca izquierda.
» LCR (17/03/17): 30 leucocitos (10 % PMN, 30 % MN), 0 hematíes, 97 glucosa, 125 proteínas, 22,3 ADA. Abundantes linfocitos. IF: sólo 4 % linfocitos B monoclonales, resto linfocitos T. Se detecta antígeno Cryptococcus.
» Serologías (20/03/17): VIH (+), VHB y VHC (-), CMV IgG(+), VEB(-), VHS IgG(+),Sífilis (-), toxoplasma IgG(+). B2- microglobulina (21/04/17): 4,52, LDH: 473.
» PET (24/04/17): informa de extensa afectación supra e infradiafragmática con predominio de grandes masas a nivel abdominal, así como pulmonar y sin hallazgos en el resto.
Diagnóstico
» Linfoma difuso de células grandes B (LCGB) tipo centrogerminal.
» Infección por VIH categoría C3 (sida).
» Meningitis criptocócica.
Tratamiento
Tras presentar el caso en sesión multidisciplinar, se decidió inicio de tratamiento con anfotericina liposomal y fludrocortisona, pasando a fluconazol vía oral. Pasadas 4 semanas, se instauró tratamiento antirretroviral con raltegravir + FTC + TDF y, por último, se inició quimioterapia sistémica según esquema R-CHOP.
Evolución
Paciente con los antecedentes descritos previamente, estable en el momento actual, en seguimiento por la Unidad de Hematología en Consultas Externas. Buena respuesta y tolerancia tras tercer ciclo de R-CHOP. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Antecedentes",
"familiares",
":",
"tío",
"materno",
"fallecido",
"por",
"cáncer",
"de",
"próstata",
"con",
"más",
"de",
"70",
"años",
"y",
"otro",
"por",
"neoplasia",
"faríngea",
".",
"Tío",
"paterno",
"fallecido",
"por",
"cáncer",
"de",
"pulmón",
".",
"\n",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Exfumador",
"desde",
"hace",
"20",
"años",
"(",
"20",
"paquetes-año",
")",
".",
"Diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"II",
"desde",
"2004",
",",
"insulinodependiente",
"desde",
"hace",
"3",
"años",
".",
"\n",
"Hipercolesterolemia",
".",
"Trabajador",
"de",
"una",
"bodega",
".",
"Niega",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
".",
"Tratamiento",
"habitual",
":",
"simvastatina",
"20",
"mg",
",",
"omeprazol",
"20",
"mg",
",",
"naproxeno",
"si",
"tiene",
"dolor",
",",
"cinitaprida",
"10",
"mg",
"antes",
"de",
"las",
"comidas",
".",
"\n",
"Su",
"historia",
"oncológica",
"comienza",
"el",
"03/12/16",
",",
"cuando",
"el",
"paciente",
"acudió",
"a",
"Urgencias",
"por",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38,5oC",
",",
"pérdida",
"de",
"ponderal",
"cuantificada",
"en",
"7",
"kg",
"en",
"el",
"último",
"mes",
",",
"disfagia",
"a",
"sólidos",
"y",
"a",
"líquidos",
",",
"con",
"sensación",
"de",
"plenitud",
"gástrica",
"precoz",
",",
"astenia",
"intensa",
"y",
"dolor",
"abdominal",
"hipogástrico",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"y",
"TC",
"abdominal",
"urgente",
"con",
"contraste",
"objetivando",
"tumoración",
"centro-abdominal",
"de",
"17,2",
"x",
"7,7",
"x",
"7,5",
"cm",
",",
"con",
"importante",
"componente",
"hidroaéreo",
",",
"engrosamiento",
"mural",
"marcado",
"e",
"irregular",
",",
"contactando",
"con",
"asas",
"de",
"intestino",
"delgado",
",",
"probablemente",
"en",
"relación",
"a",
"GIST",
"complicado",
".",
"Se",
"decidió",
"realización",
"de",
"laparotomía",
"exploradora",
"urgente",
"por",
"sospecha",
"de",
"perforación",
"intestinal",
",",
"que",
"objetiva",
"cloaca",
"centro",
"abdominal",
",",
"realizándose",
"resección",
"de",
"tumoral",
"con",
"varias",
"asas",
"intestinales",
",",
"y",
"anastomosis",
"laterolateral",
"mecánica",
".",
"Cirugía",
"subóptima",
"por",
"bordes",
"afectos",
".",
"\n",
"El",
"informe",
"anatomopatológico",
"objetivó",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"fibromatosis",
"mesentérica",
"de",
"tipo",
"desmoide",
",",
"con",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"positivo",
"para",
"actina",
"de",
"músculo",
"liso",
"y",
"beta-catenina",
";",
"y",
"negativo",
"para",
"desmina",
",",
"CD34",
",",
"S100",
",",
"CD117(C-KIT",
")",
"y",
"DOG1",
".",
"\n",
"Valorado",
"por",
"primera",
"vez",
"en",
"consultas",
"de",
"Oncología",
"Médica",
"el",
"16/01/2017",
",",
"se",
"decidió",
"seguimiento",
"estrecho",
"con",
"control",
"radiológico",
"en",
"4",
"meses",
",",
"así",
"como",
"colonoscopia",
"por",
"la",
"asociación",
"conocida",
"de",
"los",
"tumores",
"desmoides",
"y",
"la",
"poliposis",
"adenomatosa",
"familiar",
"(",
"PAF",
")",
".",
"\n",
"Un",
"mes",
"después",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"acudió",
"a",
"Urgencias",
"por",
"dolor",
"en",
"fosa",
"renal",
"derecha",
"con",
"irradiación",
",",
"realizándose",
"TC",
"abdominal",
"que",
"mostró",
"ureterohidronefrosis",
"derecha",
"moderada",
"y",
"múltiples",
"implantes",
"peritoneales",
",",
"compatibles",
"con",
"recidiva",
"tumoral",
".",
"Se",
"desestimó",
"nueva",
"intervención",
"por",
"parte",
"de",
"Urología",
"y",
"Cirugía",
",",
"por",
"lo",
"que",
"ingresó",
"en",
"Oncología",
"para",
"completar",
"estudio",
"y",
"se",
"procedió",
"a",
"la",
"colocación",
"de",
"nefrostomía",
"percutánea",
"derecha",
"sin",
"complicaciones",
".",
"\n",
"Previa",
"al",
"alta",
",",
"se",
"realizó",
"colonoscopia",
"descartándose",
"PAF",
".",
"Ante",
"la",
"discordancia",
"clínico-patológica",
"(",
"necrosis",
"tumoral",
",",
"implantes",
"peritoneales",
",",
"evolución",
"clínica",
",",
"etc.",
")",
"se",
"solicitó",
"una",
"nueva",
"revisión",
"histológica",
"en",
"centro",
"de",
"referencia",
"de",
"tumores",
"de",
"partes",
"blandas",
",",
"emitiéndose",
"un",
"diagnóstico",
"de",
"linfoma",
"B",
"difuso",
"de",
"células",
"grandes",
",",
"inmunofenotipo",
"germinal",
"con",
"inmunoexpresión",
"positiva",
"para",
"BCL-6",
"y",
"negativos",
"para",
"MUM-1",
",",
"CD5",
",",
"CD10",
",",
"cMYC",
"y",
"EBER",
"con",
"un",
"índice",
"proliferativo",
"(",
"Ki67",
")",
"del",
"80",
"%",
".",
"Por",
"consiguiente",
",",
"el",
"paciente",
"continuó",
"su",
"evolución",
"a",
"cargo",
"del",
"Servicio",
"de",
"Hematología",
".",
"\n",
"Tras",
"aparición",
"de",
"fiebre",
"junto",
"a",
"ataxia",
",",
"alteraciones",
"del",
"sensorio",
"y",
"síndrome",
"emético",
",",
"se",
"realizó",
"RMN",
"cerebral",
"que",
"descartó",
"afectación",
"a",
"este",
"nivel",
".",
"Se",
"decidió",
"realización",
"de",
"punción",
"lumbar",
",",
"detectándose",
"antígeno",
"Cryptococcus",
"(",
"+",
")",
";",
"iniciándose",
"anfotericina",
"liposomal",
"y",
"fludrocortisona",
"(",
"fecha",
"de",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
":",
"17/03/17",
")",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
",",
"se",
"informó",
"de",
"serología",
"para",
"VIH",
"(",
"+",
")",
"con",
"viremia",
"de",
"684.000c",
"/",
"ml",
"y",
"recuento",
"de",
"LCD4",
"en",
"38",
"/",
"ul",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"presentó",
"evolución",
"favorable",
",",
"siendo",
"el",
"cultivo",
"de",
"control",
"(",
"-",
")",
"y",
"tras",
"completar",
"ciclo",
",",
"se",
"realizó",
"desescalada",
"a",
"fluconazol",
"oral",
".",
"Tras",
"cuatro",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"antifúngico",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"con",
"raltegravir",
"+",
"FTC",
"+",
"TDF",
"con",
"buena",
"tolerancia",
".",
"\n",
"Se",
"completó",
"estudio",
"con",
"PET",
"que",
"informó",
"de",
"extensa",
"afectación",
"a",
"nivel",
"abdominal",
"y",
"pulmonar",
",",
"biopsia",
"ósea",
"(",
"sin",
"infiltración",
")",
"y",
"ecocardiograma",
"con",
"fracción",
"de",
"eyección",
"conservada",
".",
"En",
"situación",
"estable",
",",
"se",
"inició",
"ciclo",
"R-CHOP",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"respuesta",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"ECOG",
"2",
".",
"Boca",
"seca",
"sin",
"aftas",
".",
"Marcada",
"caquexia",
".",
"A",
"nivel",
"abdominal",
",",
"destacó",
"empastamiento",
"en",
"hemiabdomen",
"derecho",
",",
"así",
"como",
"dudoso",
"en",
"flanco",
"izquierdo",
"con",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"epigastrio",
"e",
"hipocondrio",
"derecho",
".",
"El",
"resto",
",",
"anodino",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"»",
"TC",
"con",
"contraste",
"I.V.",
"de",
"abdomen",
"(",
"13/02/2017",
"):",
"progresión",
"de",
"la",
"enfermedad",
"con",
"múltiples",
"masas",
"intraperitoneales",
"compatibles",
"con",
"implantes",
"metastásicos",
".",
"Uno",
"de",
"ellos",
"obstruye",
"al",
"uréter",
"derecho",
"y",
"otro",
"infiltra",
"a",
"un",
"asa",
"de",
"delegado",
"en",
"la",
"fosa",
"iliaca",
"izquierda",
".",
"\n",
"»",
"LCR",
"(",
"17/03/17",
"):",
"30",
"leucocitos",
"(",
"10",
"%",
"PMN",
",",
"30",
"%",
"MN",
")",
",",
"0",
"hematíes",
",",
"97",
"glucosa",
",",
"125",
"proteínas",
",",
"22,3",
"ADA",
".",
"Abundantes",
"linfocitos",
".",
"IF",
":",
"sólo",
"4",
"%",
"linfocitos",
"B",
"monoclonales",
",",
"resto",
"linfocitos",
"T.",
"Se",
"detecta",
"antígeno",
"Cryptococcus",
".",
"\n",
"»",
"Serologías",
"(",
"20/03/17",
"):",
"VIH",
"(",
"+",
")",
",",
"VHB",
"y",
"VHC",
"(",
"-",
")",
",",
"CMV",
"IgG(+",
")",
",",
"VEB(-",
")",
",",
"VHS",
"IgG(+),Sífilis",
"(",
"-",
")",
",",
"toxoplasma",
"IgG(+",
")",
".",
"B2-",
"microglobulina",
"(",
"21/04/17",
"):",
"4,52",
",",
"LDH",
":",
"473",
".",
"\n",
"»",
"PET",
"(",
"24/04/17",
"):",
"informa",
"de",
"extensa",
"afectación",
"supra",
"e",
"infradiafragmática",
"con",
"predominio",
"de",
"grandes",
"masas",
"a",
"nivel",
"abdominal",
",",
"así",
"como",
"pulmonar",
"y",
"sin",
"hallazgos",
"en",
"el",
"resto",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"»",
"Linfoma",
"difuso",
"de",
"células",
"grandes",
"B",
"(",
"LCGB",
")",
"tipo",
"centrogerminal",
".",
"\n",
"»",
"Infección",
"por",
"VIH",
"categoría",
"C3",
"(",
"sida",
")",
".",
"\n",
"»",
"Meningitis",
"criptocócica",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Tras",
"presentar",
"el",
"caso",
"en",
"sesión",
"multidisciplinar",
",",
"se",
"decidió",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"con",
"anfotericina",
"liposomal",
"y",
"fludrocortisona",
",",
"pasando",
"a",
"fluconazol",
"vía",
"oral",
".",
"Pasadas",
"4",
"semanas",
",",
"se",
"instauró",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"con",
"raltegravir",
"+",
"FTC",
"+",
"TDF",
"y",
",",
"por",
"último",
",",
"se",
"inició",
"quimioterapia",
"sistémica",
"según",
"esquema",
"R-CHOP",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Paciente",
"con",
"los",
"antecedentes",
"descritos",
"previamente",
",",
"estable",
"en",
"el",
"momento",
"actual",
",",
"en",
"seguimiento",
"por",
"la",
"Unidad",
"de",
"Hematología",
"en",
"Consultas",
"Externas",
".",
"Buena",
"respuesta",
"y",
"tolerancia",
"tras",
"tercer",
"ciclo",
"de",
"R-CHOP",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 34 años natural de Gambia que acude por primera vez en noviembre de 2012 a consultas externas de Enfermedades Infecciosas, derivado desde Otorrinolaringología (ORL) por lesión nasal y pilares amigdalinos compatible con Rinoescleroma. Entre los antecedentes personales destaca la presencia, desde los 20 años, de una herida en la nariz, en la parte superior del tabique nasal, que supuraba contenido sin olor fétido, tratada en su país tardó en cicatrizar unos dos meses años después reaparece rinorrea y sensación de obstrucción nasal. Presentaba, además, temblores nocturnos ocasionales desde hacía 3-4 años que interpretaba como fiebre.
El paciente era natural de Gambia, con ruta migratoria: Gambia-Libia-Italia-España (2010). Vive con 4 personas en condiciones higiénico-sociales aceptables. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Acude a consulta, remitido desde ORL, por lesión nasal y en techo de pilares amigdalinos, de las que se tomaron biopsias y donde se demostró, por estudio anatomopatológico, la presencia de células de Mikulicz que albergaban estructuras bacterianas coco-bacilares, y sospecha diagnóstica de rinoescleroma sin diagnóstico microbiológico. En el momento de esta primera visita, el paciente presentaba rinorrea permanente y sensación de obstrucción nasal que le impedía respirar correctamente.
A la exploración física, se evidenciaba cicatriz en zona nasal superior. Ausencia de úvula. Amígdalas palatinas pequeñas. Resto de exploración sin hallazgos significativos.
Pruebas complementarias:
• Hemograma: Hemoglobina 14g/dL, VCM 99, Leucocitos 5.48x103/μL (Neutrófilos 2.99x103 /μL), Plaquetas 187x103 /μL. VSG 4 mm/h.
• Bioquímica: Perfil hepatorrenal normal. PCR 0.00 mg/dL. Proteínas totales 7.58 g/dL. Antiestreptolisina 55 U/mL, Factor Reumatoide 9,7 U/mL.
• Serologías: Negativa para Brucella, Citomegalovirus, Lúes, VIH y Hepatitis C. IgG 3,6 para virus de Epstein- Barr, IgG 354 e IgM 0,65 para Toxoplasma. HBsAg negativo AntiHBc positivo, AntiHBs positivo.
• Cultivo de esputo: Desarrollo de flora orofaríngea. No se observan BAAR. No desarrollo de micobacterias.
• Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico normal. No imagen de infiltrado ni condensaciones.
• TAC de senos paranasales: Ocupación por tejidos blandos de ambas fosas nasales, provocando expansión de dichas fosas, así como desmineralización y pérdida de definición de los cartílagos de los cornetes. Tabique nasal desplazado hacia la izquierda. Lesiones polipoideas. Se remite de nuevo a ORL para limpieza quirúrgica y toma de muestras para estudio microbiológico y el paciente no vuelve a consulta hasta 2015.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial inicial incluiría infecciones por hongos, enfermedades granulomatosas del tipo tuberculosis, sarcoidosis, lepra, vasculitis, granulomatosis de Wegener o de carcinoma verrucoso así como carcinoma basocelular y otras infecciones como leishmaniasis mucocutánea, rinoesporidiosis, esporotricosis, blastomicosis y paracoccidiodomicosis.
Evolución
El paciente no acudió a revisión, ya que tuvo que desplazarse por motivos laborales y se perdió el seguimiento. Tres años después reaparece en consulta con el mismo problema. No está claro si ha seguido tratamiento. Ha sido valorado de nuevo por ORL, tomando en esta ocasión muestras para estudio microbiológico, donde se aíslan Staphylococcus aureus y Klebsiella rhinoescleromatis. Cultivo negativo para micobacterias. Ambos patógenos son sensibles, según antibiograma, a Ciprofloxacino, por lo que se decide tratamiento con este antibiótico, a dosis de 500mg cada 12 horas durante 6 meses, seguimiento estrecho con A. Primaria para vigilar tolerancia y adherencia al mismo.
Diagnóstico final
Los datos tanto microbiológicos como anatomopatológicos característicos apuntan efectivamente hacia un Rinoescleroma. | [
"Varón",
"de",
"34",
"años",
"natural",
"de",
"Gambia",
"que",
"acude",
"por",
"primera",
"vez",
"en",
"noviembre",
"de",
"2012",
"a",
"consultas",
"externas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"derivado",
"desde",
"Otorrinolaringología",
"(",
"ORL",
")",
"por",
"lesión",
"nasal",
"y",
"pilares",
"amigdalinos",
"compatible",
"con",
"Rinoescleroma",
".",
" ",
"Entre",
"los",
"antecedentes",
"personales",
"destaca",
"la",
"presencia",
",",
"desde",
"los",
"20",
"años",
",",
"de",
"una",
"herida",
"en",
"la",
"nariz",
",",
"en",
"la",
"parte",
"superior",
"del",
"tabique",
"nasal",
",",
"que",
"supuraba",
"contenido",
"sin",
"olor",
"fétido",
",",
"tratada",
"en",
"su",
"país",
"tardó",
"en",
"cicatrizar",
"unos",
"dos",
"meses",
"años",
"después",
"reaparece",
"rinorrea",
"y",
"sensación",
"de",
"obstrucción",
"nasal",
".",
"Presentaba",
",",
"además",
",",
"temblores",
"nocturnos",
"ocasionales",
"desde",
"hacía",
"3-4",
"años",
"que",
"interpretaba",
"como",
"fiebre",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"era",
"natural",
"de",
"Gambia",
",",
"con",
"ruta",
"migratoria",
":",
"Gambia-Libia-Italia-España",
"(",
"2010",
")",
".",
"Vive",
"con",
"4",
"personas",
"en",
"condiciones",
"higiénico-sociales",
"aceptables",
".",
"Sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"\n\n",
"Acude",
"a",
"consulta",
",",
"remitido",
"desde",
"ORL",
",",
"por",
"lesión",
"nasal",
"y",
"en",
"techo",
"de",
"pilares",
"amigdalinos",
",",
"de",
"las",
"que",
"se",
"tomaron",
"biopsias",
"y",
"donde",
"se",
"demostró",
",",
"por",
"estudio",
"anatomopatológico",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"células",
"de",
"Mikulicz",
"que",
"albergaban",
"estructuras",
"bacterianas",
"coco-bacilares",
",",
"y",
"sospecha",
"diagnóstica",
"de",
"rinoescleroma",
"sin",
"diagnóstico",
"microbiológico",
".",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"esta",
"primera",
"visita",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"rinorrea",
"permanente",
"y",
"sensación",
"de",
"obstrucción",
"nasal",
"que",
"le",
"impedía",
"respirar",
"correctamente",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"se",
"evidenciaba",
"cicatriz",
"en",
"zona",
"nasal",
"superior",
".",
"Ausencia",
"de",
"úvula",
".",
"Amígdalas",
"palatinas",
"pequeñas",
".",
"Resto",
"de",
"exploración",
"sin",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"•",
"Hemograma",
":",
"Hemoglobina",
"14g",
"/",
"dL",
",",
"VCM",
"99",
",",
"Leucocitos",
"5.48x103",
"/",
"μL",
"(",
"Neutrófilos",
"2.99x103",
"/μL",
")",
",",
"Plaquetas",
"187x103",
"/μL.",
"VSG",
"4",
"mm",
"/",
"h.",
"\n",
"•",
"Bioquímica",
":",
"Perfil",
"hepatorrenal",
"normal",
".",
"PCR",
"0.00",
"mg",
"/",
"dL.",
"Proteínas",
"totales",
"7.58",
"g",
"/",
"dL.",
"Antiestreptolisina",
"55",
"U",
"/",
"mL",
",",
"Factor",
"Reumatoide",
"9,7",
"U",
"/",
"mL.",
"\n",
"•",
"Serologías",
":",
"Negativa",
"para",
"Brucella",
",",
"Citomegalovirus",
",",
"Lúes",
",",
"VIH",
"y",
"Hepatitis",
"C.",
"IgG",
"3,6",
"para",
"virus",
"de",
"Epstein-",
"Barr",
",",
"IgG",
"354",
"e",
"IgM",
"0,65",
"para",
"Toxoplasma",
".",
"HBsAg",
"negativo",
"AntiHBc",
"positivo",
",",
"AntiHBs",
"positivo",
".",
"\n",
"•",
"Cultivo",
"de",
"esputo",
":",
"Desarrollo",
"de",
"flora",
"orofaríngea",
".",
"No",
"se",
"observan",
"BAAR",
".",
"No",
"desarrollo",
"de",
"micobacterias",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"Índice",
"cardiotorácico",
"normal",
".",
"No",
"imagen",
"de",
"infiltrado",
"ni",
"condensaciones",
".",
"\n",
"•",
"TAC",
"de",
"senos",
"paranasales",
":",
"Ocupación",
"por",
"tejidos",
"blandos",
"de",
"ambas",
"fosas",
"nasales",
",",
"provocando",
"expansión",
"de",
"dichas",
"fosas",
",",
"así",
"como",
"desmineralización",
"y",
"pérdida",
"de",
"definición",
"de",
"los",
"cartílagos",
"de",
"los",
"cornetes",
".",
"Tabique",
"nasal",
"desplazado",
"hacia",
"la",
"izquierda",
".",
"Lesiones",
"polipoideas",
".",
"Se",
"remite",
"de",
"nuevo",
"a",
"ORL",
"para",
"limpieza",
"quirúrgica",
"y",
"toma",
"de",
"muestras",
"para",
"estudio",
"microbiológico",
"y",
"el",
"paciente",
"no",
"vuelve",
"a",
"consulta",
"hasta",
"2015",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"inicial",
"incluiría",
"infecciones",
"por",
"hongos",
",",
"enfermedades",
"granulomatosas",
"del",
"tipo",
"tuberculosis",
",",
"sarcoidosis",
",",
"lepra",
",",
"vasculitis",
",",
"granulomatosis",
"de",
"Wegener",
"o",
"de",
"carcinoma",
"verrucoso",
"así",
"como",
"carcinoma",
"basocelular",
"y",
"otras",
"infecciones",
"como",
"leishmaniasis",
"mucocutánea",
",",
"rinoesporidiosis",
",",
"esporotricosis",
",",
"blastomicosis",
"y",
"paracoccidiodomicosis",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"no",
"acudió",
"a",
"revisión",
",",
"ya",
"que",
"tuvo",
"que",
"desplazarse",
"por",
"motivos",
"laborales",
"y",
"se",
"perdió",
"el",
"seguimiento",
".",
"Tres",
"años",
"después",
"reaparece",
"en",
"consulta",
"con",
"el",
"mismo",
"problema",
".",
"No",
"está",
"claro",
"si",
"ha",
"seguido",
"tratamiento",
".",
"Ha",
"sido",
"valorado",
"de",
"nuevo",
"por",
"ORL",
",",
"tomando",
"en",
"esta",
"ocasión",
"muestras",
"para",
"estudio",
"microbiológico",
",",
"donde",
"se",
"aíslan",
"Staphylococcus",
"aureus",
"y",
"Klebsiella",
"rhinoescleromatis",
".",
"Cultivo",
"negativo",
"para",
"micobacterias",
".",
"Ambos",
"patógenos",
"son",
"sensibles",
",",
"según",
"antibiograma",
",",
"a",
"Ciprofloxacino",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"tratamiento",
"con",
"este",
"antibiótico",
",",
"a",
"dosis",
"de",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"durante",
"6",
"meses",
",",
"seguimiento",
"estrecho",
"con",
"A.",
"Primaria",
"para",
"vigilar",
"tolerancia",
"y",
"adherencia",
"al",
"mismo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Los",
"datos",
"tanto",
"microbiológicos",
"como",
"anatomopatológicos",
"característicos",
"apuntan",
"efectivamente",
"hacia",
"un",
"Rinoescleroma",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trata de un paciente de sexo masculino de 20 años de edad, residente en el área urbana de Medellín, estudiante, quien consultó por una mancha en la palma derecha, asintomática, de dos meses de evolución, sin tratamiento previo.En el examen físico se observó una mácula hiperpigmentada, gris oscura, sin descamación, de 2 cm x 1 cm, única. A la dermatoscopia, no había red de pigmento.
Con la sospecha clínica de tiña negra palmar, se envió al Servicio de Microbiología del Laboratorio Clínico de la Congregación Mariana, donde se realizó raspado de las escamas para examen directo con hidróxido de potasio (KOH) al 10%, el cual mostró hifas gruesas, tabicadas, ramificadas, oliváceas, algunas con terminaciones hialinas, indicativas de hongos dematiáceos.
Los cultivos se realizaron en agar Sabouraud con glucosa y cloranfenicol y agar selectivo para el desarrollo de dermatofitos, agar Mycosel, con suplemento de rojo de fenol en solución al 5%. Los cultivos se incubaron a 28°C durante 30 días. En la segunda semana, el cultivo en agar Sabouraud mostró crecimiento de colonias negras de aspecto céreo sin micelio aéreo, mientras que en el agar Mycosel, no se obtuvo crecimiento. Se hizo un nuevo cultivo para aislar mejor las colonias, por contaminación con moho en la parte inferior del cultivo inicial. Del cultivo inicial se realizó un examen directo con azul de lactofenol en el cual se observaron las hifas antes descritas.
En el caso que se describe, el paciente acudió a la consulta especializada por presentar una mancha oscura en la palma derecha, sin mostrar ningún otro síntoma, como tampoco factores de aparente predisposición. En el estudio micológico se identificó H. werneckii como agente causal de la infección. La tiña negra (tinea nigra) es una dermatomicosis que usualmente afecta el estrato córneo palmar y es causada por Hortaea werneckii (anteriormente llamada Phaeoannellomyces werneckii y Exophiala werneckii). | [
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"sexo",
"masculino",
"de",
"20",
"años",
"de",
"edad",
",",
"residente",
"en",
"el",
"área",
"urbana",
"de",
"Medellín",
",",
"estudiante",
",",
"quien",
"consultó",
"por",
"una",
"mancha",
"en",
"la",
"palma",
"derecha",
",",
"asintomática",
",",
"de",
"dos",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"sin",
"tratamiento",
"previo",
".",
"En",
"el",
"examen",
"físico",
"se",
"observó",
"una",
"mácula",
"hiperpigmentada",
",",
"gris",
"oscura",
",",
"sin",
"descamación",
",",
"de",
"2",
"cm",
"x",
"1",
"cm",
",",
"única",
".",
"A",
"la",
"dermatoscopia",
",",
"no",
"había",
"red",
"de",
"pigmento",
".",
"\n\n",
"Con",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"tiña",
"negra",
"palmar",
",",
"se",
"envió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Microbiología",
"del",
"Laboratorio",
"Clínico",
"de",
"la",
"Congregación",
"Mariana",
",",
"donde",
"se",
"realizó",
"raspado",
"de",
"las",
"escamas",
"para",
"examen",
"directo",
"con",
"hidróxido",
"de",
"potasio",
"(",
"KOH",
")",
"al",
"10%",
",",
"el",
"cual",
"mostró",
"hifas",
"gruesas",
",",
"tabicadas",
",",
"ramificadas",
",",
"oliváceas",
",",
"algunas",
"con",
"terminaciones",
"hialinas",
",",
"indicativas",
"de",
"hongos",
"dematiáceos",
".",
"\n\n",
"Los",
"cultivos",
"se",
"realizaron",
"en",
"agar",
"Sabouraud",
"con",
"glucosa",
"y",
"cloranfenicol",
"y",
"agar",
"selectivo",
"para",
"el",
"desarrollo",
"de",
"dermatofitos",
",",
"agar",
"Mycosel",
",",
"con",
"suplemento",
"de",
"rojo",
"de",
"fenol",
"en",
"solución",
"al",
"5%",
".",
"Los",
"cultivos",
"se",
"incubaron",
"a",
"28",
"°C",
"durante",
"30",
"días",
".",
"En",
"la",
"segunda",
"semana",
",",
"el",
"cultivo",
"en",
"agar",
"Sabouraud",
"mostró",
"crecimiento",
"de",
"colonias",
"negras",
"de",
"aspecto",
"céreo",
"sin",
"micelio",
"aéreo",
",",
"mientras",
"que",
"en",
"el",
"agar",
"Mycosel",
",",
"no",
"se",
"obtuvo",
"crecimiento",
".",
"Se",
"hizo",
"un",
"nuevo",
"cultivo",
"para",
"aislar",
"mejor",
"las",
"colonias",
",",
"por",
"contaminación",
"con",
"moho",
"en",
"la",
"parte",
"inferior",
"del",
"cultivo",
"inicial",
".",
"Del",
"cultivo",
"inicial",
"se",
"realizó",
"un",
"examen",
"directo",
"con",
"azul",
"de",
"lactofenol",
"en",
"el",
"cual",
"se",
"observaron",
"las",
"hifas",
"antes",
"descritas",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"caso",
"que",
"se",
"describe",
",",
"el",
"paciente",
"acudió",
"a",
"la",
"consulta",
"especializada",
"por",
"presentar",
"una",
"mancha",
"oscura",
"en",
"la",
"palma",
"derecha",
",",
"sin",
"mostrar",
"ningún",
"otro",
"síntoma",
",",
"como",
"tampoco",
"factores",
"de",
"aparente",
"predisposición",
".",
"En",
"el",
"estudio",
"micológico",
"se",
"identificó",
"H.",
"werneckii",
"como",
"agente",
"causal",
"de",
"la",
"infección",
".",
"La",
"tiña",
"negra",
"(",
"tinea",
"nigra",
")",
"es",
"una",
"dermatomicosis",
"que",
"usualmente",
"afecta",
"el",
"estrato",
"córneo",
"palmar",
"y",
"es",
"causada",
"por",
"Hortaea",
"werneckii",
"(",
"anteriormente",
"llamada",
"Phaeoannellomyces",
"werneckii",
"y",
"Exophiala",
"werneckii",
")",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2
] |