Datasets:

IIC

/

livingner1

like 0

[ "Niña", "de", "1", "año", "9", "meses", "que", "inie", "inicia", "cuadro", "con", "diarreas", "y", "vómitos", "en", "número", "de", "3-4", "por", "dia", ",", "irritabilidad", ",", "catalogado", "como", "gastroenteritis", ".", "Los", "síntomas", "remiten", "a", "excepción", "de", "la", "irritabilidad", "por", "lo", "que", "acude", "al", "servicio", "urgencias", "(", "SU", ")", "del", "hospital", "a", "las", "72", "horas", "de", "inicio", ".", "\n\n", "PRIMERA", "VISITA", "A", "SU", "(", "72", "horas", ")", "\n", "Motivo", "de", "consulta", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", ".", "Examen", "físico", "Peso", ":", "9.5", "kg", ",", "Temperatura", ":", "36.5", "oC", ",", "BEG", ",", "NH", ",", "NC", ",", "decaída", "pero", "con", "adecuada", "perfusion", "periférica", ".", "No", "exantemas", "ni", "petequias", ".", "No", "alteraciones", "en", "resto", "del", "examen", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Sedimento", "de", "orina", ":", "negativo", ".", "Hemograma", ":", "leucocitos", "13400", "/", "ml", "(", "N45%", ",", "L", "45%", ",", "M8%", ")", ",", "Hb", "13.6", "gr", "/", "dl", ",", "Hcto", "40%", ",", "plaquetas", "478000", "/", "ml", ".", "Bioquímica", ":", "glucosa", ",", "iones", ",", "urea", "y", "creatinina", "normales", ".", "PCR", "<", "0.3", "mg", "/", "dl", ".", "Rx", "de", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "Ecografía", "de", "abdomen", ":", "múltiples", "ganglios", "de", "3-5", "mm", "en", "FID", "de", "aspecto", "reactivo-inflamatorio", ".", "No", "imágenes", "sugestivas", "de", "invaginación", "intestinal", ".", "\n\n", "Evolución", ":", "Permanece", "en", "observación", "durante", "20", "horas", "y", "es", "dada", "de", "alta", ",", "tras", "decartar", "patología", "abdominal", ".", "Durante", "su", "estadía", "se", "observan", "episodios", "de", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", "con", "hiperextensión", "de", "tronco", "y", "cuello", "que", "desvia", "lateralmene", ",", "pero", "sin", "movimiento", "de", "extremidades", "anómalos", ",", "desconexion", "del", "medio", ",", "ni", "mirada", "perdida", ".", "\n", "Diagnóstico", ":", "Dolor", "abdominal", "inespecífico", "postenteritis", "vs", "Síndrome", "de", "Sandifer", ".", "Tratamiento", ":", "Dieta", "blanda", ",", "paracetamol", "condicional", "a", "fiebre", "o", "dolor", "y", "lansoprazol", "15", "mg", "c/24h", ",", "y", "control", "por", "su", "pediatra", ".", "\n\n", "SEGUNDA", "VISITA", "SU", "(", "4to", "día", ")", "\n", "Por", "persistencia", "de", "irritabilidad", "acude", "nuevamente", "a", "urgencias", ",", "a", "las", "24", "horas", ",", "de", "la", "anterior", "visita", ",", "encontrándose", "hiperemia", "en", "tìmpano", "derecho", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "por", "lo", "que", "se", "diagnostica", "otitis", "media", "aguda", ",", "indicándose", "amoxicilina", "–", "clavulámico", "a", "80mg", "/", "kg", "/", "día", "\n", "Evoluciona", "con", "mejoría", "clínica", "por", "pocos", "días", "reanudándose", "luego", "la", "irritación", "y", "los", "episodios", "de", "hiperextensión", "cervical", ".", "El", "dia", "20", "de", "iniciado", "el", "proceso", "se", "añaden", "vómitos", ",", "que", "se", "hacen", "más", "intensos", "por", "lo", "que", "acude", "al", "servicio", "de", "urgencias", "\n\n", "TERCERA", "VISITA", "SU", "(", "20vo", "día", ")", "\n", "Paciente", "que", "acude", "por", "síndrome", "emético", ".", "Examen", "clínico", "con", "signos", "de", "deshidratación", "moderada", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "significatos", ".Se", "canaliza", "via", "periferica", "se", "realiza", "expansion", "con", "suero", "fisiologico", ",", "fluidoterapia", "y", "administración", "de", "ranitidina", "y", "ondansetron", "iv", ".", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "y", "bioquímica", "normal", ".", "Inicia", "tolerancia", "oral", ",", "primero", "a", "líquidos", "y", "finalmente", "a", "sólidos", ",", "por", "lo", "que", "se", "le", "da", "de", "alta", "con", "dieta", "blanda", ",", "rehidratación", "oral", ",", "lansoprazol", "15mg", "/", "día", "y", "evaluación", "por", "su", "pediatra", "a", "las", "24", "horas", ".", "\n", "A", "las", "24", "horas", "es", "evaluada", "por", "pediatra", "de", "atención", "primaria", "quien", "observa", "episodio", "de", "opistótonos", "sin", "pérdida", "de", "conocimiento", ",", "derivándola", "a", "urgencias", "para", "hospitalización", "respectiva", ".", "\n\n", "HOSPITALIZACIÓN", "(", "DIA", "21", ")", "\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "Embarazo", ":", "controlado", ",", "sin", "complicaciones", "·", "Parto", ":", "a", "término", "(", "39", "+", "5", "semanas", "de", "edad", "gestacional", ")", ",", "eutócico", "·", "Apgar", ":", "9/10", "·", "Reanimación", "tipo", "I", "·", "Peso", "RN", ":", "3160", "g", "·", "\n", "Longitud", "RN", ":", "47", "cm", "·", "Perímetro", "cefálico", "RN", ":", "32", "cm", "·", "\n", "Alimentación", ":", "Lactancia", "materna", "hasta", "los", "9", "meses", "·", "Alimentación", "complementaria", "reglada", "por", "su", "pediatra", ",", "sin", "intolerancias", "ni", "alergias", ".", "Desarrollo", "psicomotor", ":", "normal", "·", "\n", "Vacunas", ":", "calendario", "vigente", "completo", "para", "su", "edad", "·", "Enfermedades", "anteriores", ":", "no", "alergias", "conocidas", "·", "No", "otras", "enfermedades", "de", "interés", "·", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "No", "contributorios", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Peso", ":", "9.1", "Kg", "Ta", ":", "36.8", "oC", "·", "FC", ":", "120", "lpm", "·", "TA", ":", "95/55", "mmHg", "·", "SatO2", ":", "98", "%", "Buen", "estado", "general", "·", "Buena", "coloración", ",", "hidratación", "y", "perfusión", ".", "Nutrición", "adecuada", "·", "Piel", ":", "No", "exantemas", "ni", "petequias", "·", "Auscultación", "cardiaca", ":", "normal", "·", "Auscultación", "pulmonar", ":", "normal", "·", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "no", "se", "palpan", "masas", "ni", "visceromegalias", "·", "Neurológico", ":", "Consciente", "y", "orientada", "con", "irritabilidad", "a", "la", "exploración", ".", "Pupilas", "isocóricas", "y", "normoreactivas", ".", "Pares", "centrados", "y", "simétricos", ".", "Fuerza", "ligeramente", "disminuida", ",", "tono", "normal", ".", "ROT", "presentes", "y", "simétricos", ",", "no", "exaltados", ".", "Posición", "con", "hiperextensión", "de", "cuello", "y", "tronco", "pero", "que", "flexiona", "con", "facilidad", ",", "no", "meningeos", ".", "No", "ataxia", ".", "No", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", ".", "·", "ORL", ":", "normal", "·", "\n\n", "EXÁMENES", "COMPLEMENTARIOS", "\n", "Hemograma", ":", "9.560", "leucocitos", "/", "mmc", "(", "47,0%N", ",", "39,1%L", ",", "13,3%M", ",", "0,3%E", ",", "0,3%B", ")", ";", "4.900.000", "hematíes", "/", "mmc", ",", "Hb:12,6", "g", "/", "dl", ",", "Hto", ":", "38,9", "%", ".", "VCM", ":", "80,0", "fl", ";", "ADE", ":", "13,7", ";", "340.000", "plaquetas", "/", "mmc", ".", "·", "\n", "Bioquímica", "sanguínea", ":", "Glucosa", ":", "64", "mg", "/", "dl", ".", "Sodio", ":", "138", "mmol", "/", "l.", "Potasio", ":", "4,4", "mmol", "/", "l.", "Cloruro", ":", "101", "mmol", "/", "l.", "Calcioiónico", ":", "5,0", "mg", "/", "dl", ".", "Creatinina", ":", "0,11", "mg", "/", "dl", ".", "Urea", ":", "19", "mg", "/", "dl", ".", "GPT", ":", "23", "UI", "/", "l.", "Lactato", ":", "1,6", "mmol", "/", "l.", "\n", "Proteína", "C", "reactiva", ":", "<", "0,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", ":", "7,39", ",", "PCO2", ":", "39,4", "mmHg", ",", "CO3H", ":", "23,2", "mmol", "/", "l", ",", "EB", ":", "-1,0", "mmol", "/", "l.", "Estudio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", "):", "LCR", "de", "claro", "y", "transparente", ".", "Tras", "extracción", "de", "15", "ml", "de", "LCR", "se", "obtiene", "una", "presión", "de", "12", "cm", "de", "H2O.Leucocitos", ":", "1", "/", "mm3", ".", "Glucosa", ":", "50", "mg", "/", "dl", ".", "Proteína", ":", "28,1", "mg", "/", "dl", ".", "Lactato", ":", "1,2", "mmol", "/", "l.", "·", "\n", "Sistemático", "de", "orina", ":", "pH", ":", "5,5", ",", "Densidad", ":", "1.015", ",", "cuerpos", "cetónicos", ":", "15", "mg", "/", "dl", ",", "resto", "negativo", ".", "Microbiología", ":", "\n", "-Hemocultivo", ":", "Ausencia", "de", "crecimiento", "al", "alta", ".", "-Tinción", "de", "Gram", "en", "LCR", ":", "No", "se", "observan", "formas", "compatibles", "con", "microorganismos", ".", "-Cultivo", "de", "LCR", ":", "negativo", ".", "\n", "-Serología", "en", "LCR", "a", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "Citomagalovirus", ",", "Herpes", "Simplex", "I", "y", "II", ":", "negativa", ".", "\n", "TAC", "craneal", ":", "No", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", ".", "Sistema", "ventricular", "de", "tamaño", "y", "morfología", "normal", ".", "No", "se", "aprecian", "alteraciones", "densitométricas", "parenquimatosas", "\n", "RMN", "cerebral", "y", "de", "columna", ":", "Sin", "alteraciones", "\n", "Interconsulta", "a", "Oftalmología", ":", "Exploración", "de", "fondo", "de", "ojos", ",", "bajo", "midriasis", ",", "normal", ".", "No", "se", "observan", "signos", "de", "edema", "papilar", "ni", "otras", "alteraciones", "en", "el", "momento", "actual", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "para", "observación", "y", "estudio", "de", "su", "sintomatología", "neurológica", ",", "\n", "El", "fondo", "de", "ojo", "fue", "normal", ",", "no", "evidenciándose", "papiledema", ".", "Tras", "la", "realización", "de", "una", "resonancia", "magnética", "de", "cráneo", "y", "columna", "vertebral", "completa", "se", "realiza", "una", "punción", "lumbar", "encontrándose", "una", "presión", "elevada", "(", "de", "12", "cm", "de", "H2O", "y", "normalidad", "citobioquímica", "y", "microbiológica", ".", "A", "las", "24-48h", "del", "procedimiento", "hubo", "una", "mejoría", "clínica", "notable", "con", "desaparición", "de", "todos", "los", "síntomas", "y", "signos", "relatados", "en", "este", "episodio", ".", "Al", "cuarto", "día", "de", "hospitalización", "comienza", "con", "abundante", "mucosidad", "nasal", ".", "Peso", "al", "alta", ":", "9.360", "gramos", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", "\n", "Hipertension", "intracraneal", "idiopática", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "79", "años", ",", "alérgico", "a", "betalactámicos", "con", "antecedentes", "personales", "de", "EPOC", "corticodependiente", "con", "varias", "reagudizaciones", "anuales", "y", "en", "tratamiento", "con", "oxigeno", "domiciliario", "y", "broncodilatadores", "a", "dosis", "plenas", "(", "situación", "funcional", "III-IV", "de", "NYHA", ")", ".", "Acude", "al", "hospital", "por", "un", "cuadro", "de", "3", "días", "de", "evolución", "de", "tos", "con", "expectoración", "purulenta", ",", "mayor", "dificultad", "respiratoria", "y", "empeoramiento", "del", "nivel", "de", "conciencia", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacó", "fiebre", "de", "38", "oC", ",", "cianosis", "central", "y", "periférica", ",", "aumento", "de", "la", "presión", "venosa", "yugular", ",", "taquicardia", "a", "120", "lpm", ",", "alargamiento", "del", "tiempo", "espiratorio", ",", "sibilancias", "y", "roncus", "espiratorios", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", ",", "sobre", "todo", "en", "el", "derecho", ".", "En", "el", "abdomen", "hepatomegalia", "dolorosa", "y", "edemas", "en", "ambas", "piernas", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostró", "un", "aumento", "de", "densidad", "en", "lóbulo", "inferior", "derecho", ",", "de", "bordes", "mal", "definidos", ".", "En", "el", "hemograma", "se", "objetivaron", "22.970", "leucocitos", "/", "mm3", "(", "93N", ",", "3,4L", ")", ",", "Hb", "13", "g", "/", "dl", ",", "HCT", "37%", ",", "VCM", "90", "fl", ",", "PLQ", "235.000", "/", "mm3", ".", "Los", "resultados", "de", "la", "gasometría", "fueron", "pH", "7.45", ",", "pO257", ",", "pCO2", "36.4", ",", "HCO3", "25,9", ",", "SatO2", "90%", ".", "Se", "practicaron", "cultivos", "de", "sangre", "y", "esputo", "en", "medios", "generales", "(", "agar", "sangre", "y", "chocolate", ",", "Biomerieux", "®", ")", "y", "para", "el", "estudio", "de", "micobacterias", "[", "Bactec", "960", "MGIT", "(", "Mycobacterial", "Growth", "Indicator", "Tube", ")", "y", "Lowenstein", "(", "Becton", "Dickinson", "®", ")", "}", ".", "Las", "tinciones", "de", "Gram", "y", "Ziehl", "del", "esputo", "no", "ofrecieron", "orientación", "diagnóstica", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "esputo", "a", "las", "24", "horas", "(", "calidad", "intermedia", ",", ">", "25", "leucocitos", "10-25", "células", "epiteliales", ")", "tan", "sólo", "se", "objetivó", "flora", "habitual", "del", "tracto", "respiratorio", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Levofloxacino", "e.v", ".", "(", "500", "mg", "/", "día", ")", ",", "Vancomicina", "e.v", ".", "(", "1", "g/12", "h", ")", "y", "Tobramicina", "e.v", ".", "(", "200", "mg/12", "h", ")", ".", "El", "paciente", "desarrolló", "un", "empeoramiento", "progresivo", "clínico", "(", "hipotensión", ",", "disnea", "y", "fiebre", ")", "y", "analítico", "(", "el", "hemograma", "entonces", "mostró", "40.000", "leucocitos", "/", "mm3", ")", ",", "falleciendo", "al", "cuarto", "día", "del", "ingreso", ".", "\n\n", "El", "mismo", "día", "del", "fallecimiento", "se", "observó", "positividad", "tanto", "en", "el", "hemocultivo", "como", "en", "el", "cultivo", "de", "esputo", ",", "ambos", "en", "medio", "especifico", "para", "micobacterias", "(", "MGIT", ")", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl", "de", "ambas", "mostró", "marañas", "de", "bacilos", "Ziehl", "positivos", "ramificados", ".", "Del", "pase", "del", "caldo", "de", "MGIT", "a", "medio", "de", "Mueller-Hinton", "(", "Biomerieux", "®", ")", "y", "Lowenstein", ",", "crecieron", "a", "las", "24", "horas", "unas", "colonias", "secas", ",", "inicialmente", "blanquecinas", ",", "que", "a", "las", "48", "horas", ",", "viraban", "a", "asalmonadas", ",", "con", "textura", "similar", "al", "yeso", ".", "Se", "envió", "la", "cepa", "problema", "al", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", "de", "Majadahonda", ".", "Allí", "se", "amplificó", "por", "PCR", "la", "secuencia", "16S", "rDNA", "del", "microorganismo", "y", ",", "con", "un", "100%", "de", "homologías", ",", "se", "identificó", "como", "Nocardia", "otitidiscaviarum", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "78", "años", "portador", "de", "válvula", "mitral", "mecánica", "desde", "2016", "por", "insuficiencia", "mitral", "grave", "a", "raíz", "de", "endocarditis", "mitral", "en", "1986", "y", "neoplasia", "vesical", "en", "estudio", ".", "Consulta", "por", "malestar", "general", ",", "fiebre", "y", "hematuria", "sin", "disuria", "desde", "la", "realización", "de", "una", "cistoscopia", "la", "semana", "anterior", ".", "A", "la", "exploración", "física", "se", "objetiva", "un", "soplo", "sistólico", "II", "/", "VI", "panfocal", "de", "predominio", "en", "foco", "mitral", "sin", "otros", "hallazgos", "destacables", "y", "a", "nivel", "analítico", "se", "objetiva", "discreta", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "con", "hemoglobina", "de", "11,7", "g", "/", "dl", ",", "discreta", "leucocitosis", "de", "9.690", "/", "mm3", "y", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "con", "proteína", "C", "reactiva", "de", "107,7", "mg", "/", "L.", "Con", "la", "orientación", "diagnóstica", "inicial", "de", "prostatitis", "aguda", "se", "inicia", "ciprofloxacino", "empírico", ".", "\n", "En", "los", "hemocultivos", "iniciales", "extraídos", "en", "urgencias", "se", "identifica", "un", "Streptococccus", "infantarius", "(", "antiguo", "grupo", "bovis", "biotipo", "II", ")", ",", "con", "urocultivo", "negativo", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "se", "cambia", "la", "antibioterapia", "a", "ceftriaxona", ",", "se", "solicita", "estudio", "ecocardiográfico", "para", "descartar", "endocarditis", "y", "se", "extraen", "hemocultivos", "de", "control", ".", "En", "los", "hemocultivos", "de", "control", "se", "objetiva", "un", "Enterococcus", "faecium", "por", "lo", "que", "se", "cambia", "la", "antibioterapia", "a", "teicoplanina", "10mg", "/", "kg/24h", "para", "cubrir", "ambas", "bacterias", ".", "\n", "Se", "realiza", "una", "ecocardiografía", "transtorácico", "y", "transesofágico", "que", "objetiva", "una", "imagen", "lineal", "móvil", "de", "hasta", "13", "mm", "en", "el", "anillo", "mitral", "anterior", "sugestivo", "de", "vegetación", "originándose", "en", "ese", "punto", "jet", "de", "insuficiencia", "protésica", "de", "grado", "moderado", ".", "Los", "hallazgos", "son", "asimismo", "confirmados", "por", "PET-TC", "describiendo", "actividad", "hipermetabólica", "en", "válvula", "protésica", "mitral", "sin", "objetivarse", "otras", "alteraciones", "significativas", ".", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "microbiológicos", "se", "completa", "el", "estudio", "con", "una", "colonoscopia", "con", "hallazgo", "de", "15", "pólipos", "que", "se", "resecan", "con", "estudio", "anatomopatológico", "compatible", "con", "displasia", "de", "bajo", "grado", "y", "1", "pólipo", "con", "displasia", "de", "alto", "grado", ".", "Se", "realiza", "asimismo", "una", "RTU", "programada", "de", "la", "neoplasia", "vesical", "con", "hallazgo", "de", "carcinoma", "urotelial", "de", "bajo", "grado", ",", "no", "infiltrante", "pTa", "G2a", "con", "PET-TC", "sin", "adenopatías", "locoregionales", "ni", "extensión", "extravesical", ".", "\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "protésica", "mitral", "sin", "complicaciones", "locales", "se", "completan", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "con", "glicopéptidos", "con", "buena", "evolución", "clínica", "posterior", "y", "con", "hemocultivos", "de", "control", "ambulatorios", "a", "las", "2", "y", "4", "semanas", "de", "completado", "la", "antibioterapia", "negativos", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Insomnio", "y", "ansiedad", ".", "\n\n", "Enfoque", "individual", "(", "anamnesis", ",", "exploración", ",", "pruebas", "complementarias", ")", "\n", "Paciente", "que", "acude", "a", "consulta", "porque", "refiere", "que", "se", "encuentra", "muy", "intranquila", "y", "que", "lleva", "varios", "días", "con", "incapacidad", "para", "conciliar", "el", "sueño", ".", "Tras", "unos", "minutos", "en", "la", "consulta", "finalmente", "nos", "cuenta", "que", "se", "dedica", "a", "la", "prostitución", "y", "que", "hace", "dos", "semanas", "se", "rompió", "el", "preservativo", "y", "que", "desde", "entonces", "\"", "no", "puede", "dejar", "de", "pensar", "por", "si", "tiene", "algo", "malo", "\"", ".", "Revisando", "su", "historia", "vemos", "que", "ha", "consultado", "en", "múltiples", "ocasiones", "por", "el", "mismo", "motivo", ".", "\n", "La", "paciente", "no", "presenta", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ".", "NAMC", ".", "No", "intervenciones", "quirúrgicas", ".", "La", "paciente", "niega", "ninguna", "otra", "sintomatología", ".", "No", "presenta", "molestias", "genitales", ".", "No", "afectación", "del", "estado", "general", ".", "No", "ha", "tenido", "fiebre", ".", "\n", "Consciente", "y", "orientada", ".", "BEG", ".", "BH.BP", ".", "ACP", ".", "Rítmico", "sin", "soplos", ".", "MVC", "sin", "ruidos", ".", "\n", "Realizamos", "exploración", "de", "los", "genitales", "(", "no", "se", "evidencian", "adenopatías", ",", "ni", "úlceras", "ni", "signos", "externos", "de", "infección", ")", ".", "\n\n", "Enfoque", "familiar", "y", "comunitario", "\n", "La", "paciente", "vive", "con", "su", "hija", "y", "dos", "nietos", "y", "refiere", "estar", "preocupada", "por", "ellos", "por", "si", "\"", "pudiese", "pegarles", "algo", "\"", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "(", "listado", "de", "problemas", ",", "diagnóstico", "diferencial", ")", "\n", "Fallo", "del", "método", "anticonceptivo", "en", "población", "de", "riesgo", ".", "Insomnio", "pasajero", ".", "\n\n", "Plan", "de", "acción", "y", "evolución", "\n", "Solicitamos", "analítica", "con", "serologías", "de", "sífilis", ",", "V", "H", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHC", ".", "Solicitamos", "citología", ".", "\n", "Realizamos", "recomendaciones", "respecto", "a", "prevención", "de", "ETS", ":", "\n\n", "1-", "Recomendaciones", ":", "\n", "No", "compartas", "objetos", "punzantes", "o", "cortantes", ".", "\n", "Tu", "pareja", "o", "cliente", "de", "confianza", "pueden", "estar", "infectados", "sin", "saberlo", "y", "transmitir", "la", "infección", ".", "\n\n", "2-Principales", "signos", "de", "alarma", "de", "las", "ITS", ":", "\n", "Lesiones", "en", "los", "genitales", "(", "heridas", ",", "costras", ",", "supuración", ",", "inflamación", "etc.", ")", "Aumento", "del", "flujo", "vaginal", "con", "dolor", "y", "olor", "desagradable", ".", "\n", "Picor", "o", "escozor", "persistente", ".", "\n", "Sin", "embargo", "muchas", "ITS", "pueden", "pasar", "desapercibidas", ".", "\n\n", "3-¿Cómo", "se", "transmiten", "las", "ITS", "?", "\n", "Vía", "sexual", ".", "Por", "sexo", "vaginal", ",", "anal", ",", "bucogenital", ",", "sin", "preservativo", "con", "una", "persona", "infectada", ".", "\n", "Vía", "sanguínea", ".", "A", "través", "de", "elementos", "punzantes", "o", "cortantes", "compartidos", "con", "otras", "personas", ":", "cuchillas", ",", "agujas", "jeringuillas", ",", "útiles", "de", "piercing", "y", "tatuaje", ".", "\n", "Vía", "perinatal", ".", "Durante", "el", "embarazo", ",", "el", "parto", "o", "la", "lactancia", ".", "\n\n", "4-", "¿", "Cómo", "no", "se", "transmite", "el", "VIH", "?", "\n", "Por", "vivir", "o", "trabajar", "con", "una", "persona", "infectada", ".", "\n", "Por", "dar", "la", "mano", ",", "besar", ",", "acariciar", "o", "abrazar", ".", "\n", "Por", "compartir", "ropa", ",", "platos", ",", "cubiertos", ",", "vasos", ",", "ducha", "o", "WC", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "67", "años", "de", "edad", "con", "intolerancia", "al", "ciprofloxacino", "y", "alergia", "a", "contrastes", "iodados", "y", "yodo", "tópico", ".", "Diagnosticado", "de", "insuficiencia", "renal", "crónica", "terminal", "secundaria", "a", "saturnismo", ",", "en", "diálisis", "peritoneal", "desde", "mayo", "de", "2005", ".", "Prótesis", "total", "de", "cadera", "izquierda", "en", "abril", "de", "2005", "y", "de", "cadera", "derecha", "en", "mayo", "de", "2006", ".", "Hipertensión", "arterial", "y", "anemia", "nefrogénica", "tratada", "con", "eritropoyetina", ".", "Trasplante", "renal", "de", "donante", "cadáver", "funcionante", ",", "infección", "del", "tracto", "urinario", "por", "Acinetobacter", "baumannii", "y", "anemia", "hemolítica", "microangiopática", "en", "relación", "con", "anticalcineurínicos", "en", "mayo", "del", "2007", ".", "Fístula", "urinaria", "postrasplante", "tratada", "con", "sonda", "de", "doble", "J", "y", "vesical", ",", "infección", "del", "drenaje", "por", "Stenotrophomonas", "maltophilia", "y", "Candida", "albicans", "en", "septiembre", "de", "2005", ".", "Estenosis", "significativa", "de", "la", "porción", "media", "de", "la", "arteria", "renal", "tratada", "con", "angioplastia", "y", "stent", "endovascular", "en", "diciembre", "de", "2007", ".", "\n", "El", "día", "10", "de", "marzo", "del", "2008", "acude", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "clínico", "de", "72", "horas", "de", "evolución", "caracterizado", "por", "deterioro", "progresivo", "del", "estado", "general", "y", "dolor", "abdominal", ",", "con", "diuresis", "conservada", "y", "sin", "fiebre", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Tensión", "arterial", "130/70", "mmHg", ".", "Afebril", ".", "Peso", ":", "75", "kg", ".", "Consciente", "y", "orientado", ".", "Aceptable", "estado", "general", ".", "No", "se", "palpa", "bocio", "ni", "adenopatías", ",", "no", "ingurgitación", "yugular", ".", "Auscultación", "cardíaca", "rítmica", "y", "sin", "soplos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "en", "la", "zona", "del", "injerto", "(", "fosa", "ilíaca", "derecha", ")", ".", "Extremidades", ":", "sin", "edemas", ",", "ni", "datos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ",", "pulsos", "presentes", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analítica", ":", "urea", "276", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "124", "mEq", "/", "l", ",", "potasio", "6,2", "mEq", "/", "l", ",", "creatinina", "plasmática", "6,24", "mg", "/", "dl", ",", "hemoglobina", "14,8", "g", "/", "dl", ",", "hematocrito", "44,8%", ",", "11.000", "leucocitos", "/", "mm3", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdómino-pélvica", ":", "dilatación", "pielocalicial", "y", "ureteral", "del", "injerto", "renal", ",", "sin", "objetivarse", "la", "causa", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", "y", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Urocultivo", ":", "negativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Uropatía", "obstructiva", "de", "injerto", "renal", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "decide", "su", "ingreso", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "El", "día", "13", "de", "marzo", "del", "2008", ",", "previamente", "a", "la", "colocación", "de", "una", "nefrostomía", "percutánea", "guiada", "con", "ecografía", ",", "además", "de", "la", "dilatación", "pieloureteral", ",", "en", "la", "zona", "parainjerto", "se", "aprecia", "una", "masa", "pulsátil", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspende", "el", "procedimiento", ".", "Una", "nueva", "ecografía", "doppler", "muestra", "una", "imagen", "compatible", "con", "un", "pseudoaneurisma", "ilíaco", ".", "Se", "realiza", "una", "arteriografía", "con", "gadolinio", ",", "que", "objetiva", "un", "pseudoaneurisma", "de", "5-6", "cm", "de", "la", "arteria", "del", "injerto", ",", "con", "desplazamiento", "del", "stent", ",", "que", "se", "encontraba", "en", "la", "zona", "de", "la", "anastomosis", ".", "Se", "realiza", "cirugía", "de", "urgencia", ",", "previa", "profilaxis", "antibiótica", "con", "vancomicina", "e", "imipenem", ".", "Se", "procede", "a", "la", "realización", "de", "una", "trasplantectomía", "y", "un", "bypass", "fémoro-femoral", ".", "A", "las", "pocas", "horas", "de", "llegar", "a", "la", "Unidad", "de", "Reanimación", "sufre", "inestabilidad", "hemodinámica", "con", "anemización", "grave", ".", "Se", "decide", "revisión", "quirúrgica", ",", "encontrándose", "gran", "cantidad", "de", "sangre", "en", "la", "cavidad", "abdominal", "y", "sangrado", "incoercible", ",", "que", "no", "se", "controla", "con", "maniobras", "hemostáticas", ",", "por", "lo", "que", "se", "realiza", "maniobra", "de", "packing", "y", "cierre", ".", "El", "paciente", "fallece", "3", "horas", "después", "de", "la", "reintervención", "por", "shock", "hipovolémico", "en", "relación", "con", "posible", "coagulación", "intravascular", "diseminada", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "53", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "y", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ".", "Consulta", "por", "placa", "de", "rápido", "crecimiento", "en", "antebrazo", "derecho", "de", "2", "semanas", "de", "evolución", ".", "Trabaja", "como", "temporero", "recolectando", "aceitunas", ".", "No", "refiere", "traumatismo", "previo", "de", "la", "zona", ",", "ni", "haberse", "rasurado", "nunca", "los", "antebrazos", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "se", "observa", "placa", "excrecente", "de", "aspecto", "queloide", "que", "ocupa", "el", "tercio", "medio", "del", "antebrazo", "derecho", "de", "gran", "tamaño", "(", "11", "cm", "x", "6", "cm", ")", "de", "bordes", "bien", "definidos", "y", "superficie", "verrugosa", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realiza", "cultivo", "e", "investigación", "de", "hongos", "del", "exudado", "de", "la", "placa", "resultando", "éste", "negativo", ".", "Así", "mismo", ",", "se", "realiza", "biopsia", "punch", "y", "cultivo", "del", "aspirado", "profundo", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "muestra", "una", "respuesta", "granulomatosa", "en", "el", "folículo", "pilosebáceo", "y", "abscesos", "dérmicos", ".", "La", "tinción", "de", "Gomori", "de", "metenamina-", "argéntica", "de", "la", "muestra", "evidencia", "artrosporas", "ovales", "dentro", "del", "tallo", "piloso", ",", "con", "patrón", "de", "invasión", "capilar", "endótrix", ".", "\n", "Una", "muestra", "tomada", "por", "aspiración", "profunda", "identificó", "el", "hongo", "Tricophyton", "rubrum", ".", "\n", "Las", "pruebas", "analíticas", "complementarias", "para", "evaluar", "el", "estado", "inmunológico", "(", "serología", "VIH", ",", "ratio", "linfocitos", "\n", "T-helpers", "/", "T-supresores", "y", "radiografía", "de", "tórax", ")", "son", "normales", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Granuloma", "de", "Majocchi", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "El", "paciente", "es", "tratado", "con", "itraconazol", "400", "mg", "cada", "12", "horas", ",", "con", "excelente", "respuesta", "a", "las", "8", "semanas", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Hombre", "de", "68", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", ",", "insuficiencia", "cardiaca", "congestiva", ",", "síndrome", "apneas-hipopneas", "del", "sueño", ",", "cardiopatía", "isquémica", "y", "enfermedad", "renal", "crónica", "G3a", "A3", "según", "KDIGO", "2012", "de", "probable", "etiología", "diabética", "con", "cifras", "de", "creatinina", "sérica", "basal", "de", "1,3-1,5", "mg", "/", "dl", ".", "Refiere", "un", "viaje", "reciente", "a", "zona", "de", "riesgo", "de", "SARS-CoV-2", "y", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "Hospital", "por", "un", "cuadro", "de24", "h", "de", "evolución", "caracterizado", "por", "fiebre", "y", "tos", "seca", "asociada", ".", "Se", "le", "realiza", "exudado", "nasofaríngeo", "que", "resulta", "positivo", "paraSARS-CoV-2", ".", "El", "día", "del", "ingreso", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "(", "día", "1", ")", "se", "añade", "al", "cuadro", "disnea", "a", "moderados", "esfuerzos", "por", "lo", "que", "se", "decide", "su", "hospitalización", "con", "posterior", "traslado", ",", "casi", "inmediato", ",", "a", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos(UCI", ")", "por", "evolución", "tórpida", ".", "Su", "cuadro", "respiratorio", "resulta", "compatible", "con", "una", "neumonía", "bilateral", "complicada", "con", "un", "síndrome", "de", "distrés", "respiratorio", "agudo", "y", "fallo", "multiorgánico", ":", "hipotensión", "(", "presión", "arterial", "media", "60", "mmHg", ")", "taquipnea", ",", "uso", "de", "musculatura", "accesoria", "y", "saturación", "de", "O2de", "89%", "a", "pesar", "de", "mascarilla", "reservorio", "(", "Fi", "O299%", ")", ".", "Requiere", "ventilación", "mecánica", "y", "fármacos", "inotrópicos", "(", "noradrenalina", "y", "dopamina).Además", ",", "presenta", "situación", "de", "oliguria", "(", "10", "ml", "/", "hora", ")", "que", "responde", "inicialmente", "a", "diuréticos", "intravenosos", "presentando", ",", "paralelamente", ",", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "hasta", "creatinina", "sérica", "de", "3,4", "mg", "/", "dl", "por", "lo", "que", "el", "día", "4", "se", "decide", "inicio", "de", "hemodiafiltración", "venovenosa", "continua", "que", "se", "mantiene", "hasta", "el", "día", "26", ".", "Recibe", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", ",", "azitromicina", ",", "lopinavir", "/", "ritonavir", ",", "interferón", "beta", ",", "ceftriaxona", ",", "levofloxacino", ",", "metilpredinisolona", "y", "anticoagulación", "con", "heparina", ",", "de", "forma", "intermitente", ",", "por", "tendencia", "a", "hemorragia", ".", "Desde", "el", "día", "21", "al", "día", "36", "recibe", "tratamiento", "con", "cloxacilina", "y", "cefepime", ",", "sucesivamente", ",", "por", "presencia", "de", "Staphylococcus", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", "en", "el", "broncoaspirado", "y", "empeoramiento", "de", "los", "parámetros", "de", "inflamación", ".", "Dado", "que", "presenta", "anasarca", "y", "persistencia", "de", "niveles", "de", "creatinina", "sérica", "de", "2", "mg", "/", "dl", "y", "urea", "162", "mg", "/", "dl", "se", "inicia", "hemo-diálisis", "intermitente", "con", "filtro", "Theranova", "400", "®", "1,7m2(Baxter", "International", "Inc", ".", ",", "Deerfield", ",", "IL", ",", "EE. UU.", ")", "con", "un", "QB", "de", "270-300", "ml", "/", "min", "y", "un", "QD", "500", "ml", "/", "min", ",", "precisando", "solo", "dos", "sesiones(día", "36", "y", "38", ")", ".", "Dada", "la", "mejoría", "clínica", ",", "se", "decide", "su", "alta", "de", "la", "UCI", "el", "día", "47", "con", "unos", "niveles", "de", "creatinina", "sérica", "de", "1,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "hombre", "de", "65", "años", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "con", "fiebre", ",", "fatiga", "y", "tos", "de", "5", "días", "de", "evolución", ".", "El", "análisis", "de", "sangre", "inicial", "mostró", "síndrome", "inflamatorio", "con", "valores", "altos", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "60", "mg", "/", "L", ")", ",", "bicitopenia", "(", "anemia", "normocítica", "y", "trombocitopenia", ")", "y", "linfocitopenia", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "en", "la", "planta", "de", "medicina", "interna", "para", "su", "evaluación", ".", "Una", "TAC", "torácica", "sin", "contraste", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ",", "características", "de", "infección", "por", "COVID-19", ".", "El", "diagnóstico", "quedó", "confirmado", "con", "la", "detección", "de", "SARS-CoV-2", "mediante", "PCR", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "\n", "El", "día", "siguiente", ",", "el", "paciente", "presentó", "fiebre", "alta", "y", "escalofríos", ".", "También", "se", "apreció", "un", "exantema", "en", "las", "extremidades", "inferiores", ".", "Una", "hipoxemia", "grave", "(", "56", "mm", "Hg", ")", "y", "una", "baja", "saturación", "de", "oxígeno", "(", "90,6%", ")", "motivaron", "oxigenoterapia", "con", "mascarilla", "de", "alta", "concentración", "(", "15", "L", "/", "min", ")", "y", "terapia", "antibiótica", "(", "espiramicina", ",", "amoxicilina", "y", "ácido", "clavulánico", ")", ".", "Como", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "siguió", "disminuyendo", "hasta", "el", "88%", ",", "con", "un", "empeoramiento", "del", "exantema", "y", "taquipnea", ",", "se", "ingresó", "al", "paciente", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "de", "neumología", ".", "\n", "Se", "logró", "una", "rápida", "estabilización", "pulmonar", "con", "oxígeno", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", ";", "sin", "embargo", ",", "el", "paciente", "continuó", "somnoliento", "a", "pesar", "de", "interrumpir", "la", "sedación", ".", "Se", "realizaron", "TAC", "y", "RMN", "cerebrales", "para", "buscar", "posibles", "complicaciones", "neurológicas", ",", "como", "lesiones", "isquémicas", "hipóxicas", "o", "encefalitis", ".", "La", "TAC", "mostró", "múltiples", "hipodensidades", "cerebelosas", ",", "de", "la", "sustancia", "blanca", "y", "de", "los", "ganglios", "basales", ",", "así", "como", "hiperdensidades", "bilaterales", "del", "globo", "pálido", ",", "todo", "ello", "indicativo", "de", "hemorragia", ",", "confirmada", "en", "la", "secuencia", "T2", "*", "ponderada", "de", "la", "RMN", ".", "\n", "La", "RMN", "cerebral", "mostró", "lesiones", "isquémicas", "amplias", ",", "con", "difusión", "limitada", ",", "que", "afectaban", "al", "centro", "semioval", ",", "al", "cuerpo", "calloso", ",", "a", "los", "ganglios", "basales", "y", "al", "cerebelo", ",", "con", "realce", "parcheado", "/", "puntuado", ".", "Una", "reconstrucción", "3D", "frontal", "mediante", "ARM", "de", "las", "arterias", "supraaórticas", "no", "mostró", "anomalías", "detectables", "de", "los", "vasos", "intra", "o", "extracraneales", ".", "\n\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "masculino", "de", "46", "años", ",", "desconocido", "enfermo", ",", "sin", "antecedentes", "de", "toxicomanías", ",", "con", "historia", "subaguda", "de", "3", "meses", "de", "evolución", "de", "síntomas", "constitucionales", "asociado", "a", "hiporexia", ",", "astenia", "y", "adinamia", "con", "pérdida", "de", "peso", "involuntaria", "de", "8", "kg", ".", "Además", ",", "con", "evidencia", "de", "fiebre", "cuantificada", "de", "predominio", "nocturno", "y", "disnea", "progresiva", "en", "reposo", "asociado", "a", "edemas", "podálicos", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "un", "ecocardiograma", "transtorácico", "que", "evidencia", ":", "endocarditis", "aórtica", "con", "una", "vegetación", "aórtica", "muy", "móvil", "de", "12", "mm", ",", "insuficiencia", "aortica", "severa", ",", "insuficiencia", "mitral", "severa", "y", "falla", "cardiaca", "congestiva", ".", "Se", "documenta", "hemocultivo", "positivo", "para", "Streptococcus", "gallolyticus", "sensible", "a", "penicilina", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "cobertura", "antibiótica", ".", "Dentro", "de", "los", "estudios", "de", "gabinete", ",", "se", "realizó", "una", "tomografía", "axial", "computarizada", "de", "columna", "lumbar", ",", "el", "cuál", "evidencia", "áreas", "hipodensas", "en", "bazo", "sugestivas", "de", "infartos", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "un", "cateterismo", "coronario", "documentando", "un", "aneurisma", "en", "la", "arteria", "coronaria", "derecha", "de", "8,3", "mm", "permeable", ",", "sin", "lesiones", ".", "El", "paciente", "presenta", "criterios", "para", "cirugía", "de", "emergencia", ";", "sin", "embargo", ",", "por", "el", "germen", "asociado", "a", "este", "caso", "se", "postergó", "la", "cirugía", "en", "busca", "de", "neoplasia", "gastrointestinal", ".", "Al", "octavo", "día", "de", "tratamiento", "antibiótico", ",", "el", "paciente", "presenta", "deterioro", "súbito", "de", "la", "conciencia", ",", "la", "tomografía", "axial", "computarizada", "de", "sistema", "nervioso", "central", "evidencia", "hemorragia", "intraparenquimatosa", "derecha", ",", "por", "lo", "cual", "es", "llevado", "a", "sala", "de", "operaciones", "documentándose", "aneurisma", "roto", "de", "arteria", "cerebral", "media", "derecha", "sugestivo", "de", "aneurisma", "micótico", ",", "se", "drena", "el", "hematoma", "y", "se", "realiza", "clipaje", "del", "mismo", ".", "El", "paciente", "fallece", "dos", "días", "posterior", "a", "su", "cirugía", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "62", "años", ",", "con", "antecedentes", "de", "tabaquismo", "(", "fumador", "de", "20", "cigarrillos", "/", "día", ")", "con", "criterios", "de", "bronquitis", "crónica", ",", "etilismo", "que", "había", "precisado", "tratamiento", "de", "deshabituación", ",", "HTA", "y", "síndrome", "ansioso-depresivo", ".", "En", "1979", "sufrió", "endocarditis", "brucelar", "asociada", "a", "glomerulonefritis", "mesangiocapilar", ",", "que", "precisó", "colocación", "de", "prótesis", "mecánica", "aórtica", ",", "con", "enfermedad", "renal", "crónica", "secundaria", "(", "estadio", "3B", "en", "la", "actualidad", ")", ".", "Realizaba", "tratamiento", "con", "flurazepam", ",", "alprazolam", ",", "trazodona", ",", "warfarina", ",", "enalapril", "(", "5", "mg", "cada", "24", "horas", ")", "y", "atenolol", "(", "50", "mg", "cada", "24", "horas", ")", ".", "\n", "Consulta", "en", "enero", "de", "2017", "por", "episodio", "de", "pérdida", "de", "consciencia", "sin", "pródromos", ",", "en", "sedestación", ",", "y", "caída", "al", "suelo", ",", "con", "recuperación", "rápida", "ad", "integrum", "en", "pocos", "minutos", ".", "Había", "estado", "los", "últimos", "5", "días", "en", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "por", "cuadro", "febril", ",", "con", "poliartralgias", "y", "tos", "escasamente", "productiva", ".", "El", "paciente", "estaba", "afebril", "y", "con", "estado", "general", "conservado", ".", "TA", "112/60", "mm", "Hg", ".", ",", "corazón", "rítmico", "a", "70", "lpm", ",", "con", "click", "metálico", "y", "soplo", "sistólico", "aórtico", "III", "/", "VI", "que", "respetaba", "segundo", "ruido", ".", "Auscultación", "respiratoria", "normal", ".", "No", "edemas", "periféricos", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", ".", "Abdomen", "sin", "hallazgos", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", ".", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "iniciales", "presentaba", "ECG", "en", "ritmo", "sinusal", "a", "75", "lpm", ",", "PR", "normal", ",", "QRS", "estrecho", ",", "sin", "alteraciones", "en", "la", "repolarización", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "con", "silueta", "cardiaca", "en", "los", "límites", "superiores", "de", "la", "normalidad", "y", "parénquimas", "pulmonares", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "TC", "de", "cráneo", "donde", "se", "comprueba", "la", "existencia", "de", "un", "pequeño", "foco", "de", "hemorragia", "subaracnoidea", "parietal", "izquierda", ",", "lesión", "isquémica", "crónica", "lacunar", "en", "cabeza", "de", "caudado", "derecho", "y", "probable", "lesión", "isquémica", "subaguda", "córtico", "subcortical", "parietal", "derecha", ".", "En", "los", "estudios", "analíticos", "iniciales", "destacaron", ":", "Hb", ",", "leucocitos", "y", "plaquetas", "normales", ",", "con", "VCM", "elevado", "(", "100,4", "fL", ")", "y", "ligera", "neutrofilia", "(", "78%", ")", ";", "INR", "4,10", ".", "Urea", "78", "mg", "/", "dL", ",", "y", "creatinina", "2", "mg", "/", "dL", ",", "Durante", "su", "estancia", "en", "Urgencias", "recurre", "el", "cuadro", "sincopal", ",", "constatándose", "en", "ECG", "un", "BAV", "de", "1o", "grado", "(", "PR", "360", "ms", ")", "y", "BCRIHH", "paroxístico", "intermitente", ".", "Posteriormente", "en", "ECG", "seriados", "se", "objetiva", "progresión", "a", "BAV", "completo", "con", "escape", "ventricular", "a", "20", "lpm", ".", "El", "paciente", "desarrolla", "clínica", "de", "fallo", "ventricular", "izquierdo", "(", "FVI", ")", ",", "por", "lo", "que", "ingresa", "en", "UCI", "donde", "se", "coloca", "marcapasos", "transitorio", "y", "posteriormente", "definitivo", ".", "\n\n", "El", "ecocardiograma", "transtorácico", "(", "ETT", ")", "evidenció", ":", "un", "ventrículo", "izquierdo", "de", "dimensiones", "normales", "con", "HVI", "ligera", "y", "buena", "función", "sistólica", "global", ",", "sin", "evidencia", "de", "alteraciones", "significativas", "regionales", "de", "la", "contractilidad", ";", "aurícula", "izquierda", "ligeramente", "dilatada", ";", "válvula", "mitral", "con", "signos", "degenerativos", "con", "velos", "y", "apertura", "normales", "y", "regurgitación", "mitral", "ligera", "paraseptal", ";", "prótesis", "metálica", "monodisco", "estable", "en", "posición", "aórtica", "con", "movimientos", "de", "apertura", "del", "disco", "normal", "y", "jets", "de", "lavados", ".", "Tras", "estabilización", "clínica", ",", "a", "las", "48", "horas", "pasa", "a", "planta", "de", "Cardiología", "evidenciándose", "la", "presencia", "de", "fiebre", "(", "37,5o", "–", "38o", ")", ",", "poliartralgias", "y", "decaimiento", "marcado", ",", "que", "persisten", "a", "los", "tres", "días", "de", "tratamiento", "empírico", "con", "amoxicilina-clavulánico", ".", "La", "cifra", "de", "leucocitos", "subió", "a", "17.000", "/", "mm3", "con", "81%", "de", "PMN", ".", "Otros", "datos", "analíticos", "a", "destacar", "fueron", ":", "GOT", "82", "U", "/", "L", ",", "GPT", "64", "U", "/", "L", ",", "GGT", "696", "U", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "262", "U", "/", "L", ",", "bilirrubina", "1,3", "mg", "/", "dL", ",", "LDH", "575", "U", "/", "L", ",", "PCR", "229", "mg", "/", "L", ",", "ferritina", "1378", "ng", "/", "mL", ",", "VSG", "140", "mm", "/", "h", "y", "orina", "con", "hematuria", "y", "proteinuria", "positivas", ".", "Se", "suspende", "la", "antibioterapia", ",", "se", "disminuye", "la", "dosis", "de", "fármacos", "sedantes", "y", "se", "le", "pauta", "prednisona", "30", "mg", "al", "día", ",", "ante", "la", "sospecha", "de", "cuadro", "autoinmune", ".", "Ese", "mismo", "día", "informan", "desde", "Microbiología", "que", "están", "creciendo", "estafilococos", "en", "una", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", ".", "Ante", "dicho", "hallazgo", "se", "mantiene", "prednisona", ",", "se", "obtiene", "una", "nueva", "tanda", "de", "dos", "hemocultivos", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "daptomicina", "850", "mg", "cada", "24", "horas", ",", "solicitándose", "ecocardiografía", "transesofágica", "(", "ETE", ")", ".", "Coincidiendo", "con", "la", "primera", "dosis", "de", "prednisona", "el", "paciente", "queda", "afebril", ",", "mejorando", "las", "artralgias", "y", "el", "estado", "general", ".", "En", "días", "posteriores", ",", "y", "de", "forma", "ocasional", ",", "comienza", "a", "presentar", "episodios", "de", "disconfort", "torácico", "intermitente", "de", "escasa", "duración", "con", "ECG", "normales", ".", "Tras", "dos", "días", "de", "tratamiento", "con", "daptomicina", "se", "suspende", "ésta", "al", "ser", "la", "segunda", "tanda", "de", "hemocultivos", "negativa", ",", "y", "al", "haber", "crecido", "en", "la", "primera", "tanda", "de", "hemocultivos", "un", "Staphylococcus", "epidermidis", "meticilín-sensible", "(", "CMI", "a", "vancomicina", "<", "1mg", "/", "L", ")", "que", "se", "interpreta", "como", "contaminación", ".", "Se", "suspende", "la", "ETE", "prevista", "y", "se", "mantiene", "el", "tratamiento", "con", "prednisona", "sin", "reaparición", "de", "la", "fiebre", ".", "Ante", "la", "mejoría", "en", "la", "curva", "febril", ",", "poliartralgias", ",", "del", "estado", "general", "y", "en", "la", "analítica", "(", "descenso", "de", "la", "PCR", "a", "94", "mg", "/", "L", ",", "descenso", "de", "leucocitos", "a", "12.000", "/", "mm3", ")", "es", "alta", "4", "días", "después", "de", "la", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "con", "prednisona", "30", "mg", "cada", "24", "horas", ",", "citándose", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "para", "repetir", "hemocultivos", "a", "los", "10", "días", "de", "haber", "suspendido", "la", "antibioterapia", ".", "\n", "A", "los", "8", "días", "del", "alta", "el", "paciente", "ingresa", "de", "nuevo", "por", "dolor", "torácico", ",", "diagnosticándose", "de", "síndrome", "coronario", "agudo", "sin", "elevación", "del", "ST", "(", "SCASEST", ")", "de", "alto", "riesgo", "asociado", "a", "FVI", "e", "hipotensión", ",", "ingresando", "en", "UCI", ".", "Se", "practica", "coronariografía", "en", "las", "primeras", "24", "horas", ",", "evidenciando", "una", "estenosis", "severa", "del", "tronco", "coronario", "izquierdo", "ostial", "(", "TCI", ")", ",", "que", "se", "revasculariza", "con", "implante", "de", "stent", "directo", "farmacoactivo", ",", "no", "encontrando", "otras", "lesiones", "a", "otro", "nivel", "coronario", ",", "con", "mejoría", "clínica", "del", "paciente", ".", "\n", "Cateterismo", ":", "Se", "observa", "afilamiento", "del", "ostium", "del", "tronco", "coronario", "izquierdo", ",", "con", "lesión", "severa", "a", "dicho", "nivel", ".", "Resto", "de", "arterias", "coronarias", "sanas", ",", "con", "paredes", "lisas", "y", "sin", "lesiones", ".", "\n", "Durante", "éste", "ingreso", "recurren", "los", "picos", "febriles", ",", "aislándose", "en", "sangre", "de", "nuevo", "S.", "epidermidis", "con", "el", "mismo", "antibiograma", "que", "en", "ingreso", "anterior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "bloqueo", "de", "la", "conducción", "AV", "es", "un", "trastorno", "en", "el", "que", "los", "impulsos", "auriculares", "son", "conducidos", "con", "retraso", "o", "no", "son", "conducidos", "a", "los", "ventrículos", "en", "un", "momento", "en", "que", "la", "vía", "de", "conducción", "AV", "no", "está", "en", "un", "periodo", "refractario", "fisiológico", ".", "Puede", "ser", "congénito", "o", "adquirido", ",", "y", "en", "éste", "caso", "existir", "causas", "intrínsecas", "o", "extrínsecas", "en", "su", "desarrollo", ".", "Dentro", "de", "los", "factores", "intrínsecos", "hay", "que", "destacar", "el", "uso", "de", "fármacos", "cronotrópicos", "negativos", ",", "alteraciones", "hidroelectrolíticas", ",", "hipotiroidismo", ",", "apnea", "del", "sueño", "(", "hipoxemia", ")", "y", "aumento", "del", "tono", "vagal", ".", "Entre", "las", "causas", "intrínsecas", "sobresale", "la", "fibrosis", "degenerativa", "idiopática", ",", "seguida", "de", "la", "isquemia", "miocárdica", ",", "enfermedades", "inflamatorias-infecciosas", "o", "infiltrativas", "que", "afecten", "al", "tejido", "de", "conducción", ",", "así", "como", "algunas", "enfermedades", "neuromusculares", "(", "distrofia", "muscular", ",", "síndrome", "de", "Kearns-Sayre", ")", ",", "enfermedades", "sistémicas", "(", "p.", "ej.", ",", "sarcoidosis", "cardiaca", ",", "amiloidosis", ")", ",", "trastornos", "neoplásicos", "(", "linfoma", "cardiaco", "primario", "o", "tras", "radioterapia", ")", "o", "después", "de", "cirugía", "o", "ablación", "percutánea", "de", "vías", "accesorias", "septales", "o", "de", "una", "vía", "AV", "para", "la", "taquicardia", "de", "reentrada", "del", "nódulo", "AV", ".", "\n\n", "En", "nuestro", "caso", "podríamos", "plantearnos", "como", "opciones", "diagnóticas", "más", "plausibles", ",", "a", "la", "luz", "de", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", ":", "\n", "1", ".", "Trastornos", "de", "la", "conducción", "primario", "(", "degenerativo", ")", "complicado", "con", "endocarditis", "protésica", "tardía", "secundaria", "a", "bacteriemia", "por", "S.", "epidermidis", "durante", "el", "implante", "de", "marcapasos", ".", "\n", "2", ".", "Trastorno", "de", "la", "conducción", "secundario", ":", "posible", "endocarditis", "protésica", "oculta", "inicial", "con", "afectación", "del", "tejido", "de", "la", "conducción", "a", "nivel", "del", "trígono", "fibroso", "interaórtico-", "válvulas", "AV", "y", "progresión", "ulterior", ".", "\n", "Mucho", "menos", "probable", "sería", "el", "bloqueo", "de", "alto", "grado", "secundario", "al", "betabloqueante", "que", "tomaba", "el", "paciente", ",", "dado", "que", "eran", "dosis", "bajas", "y", "el", "mismo", "aconteció", "de", "manera", "progresiva", ",", "sin", "existir", "síntomas", "previos", "al", "primer", "ingreso", "que", "sugiriesen", "alteraciones", "de", "la", "conducción", ".", "\n\n", "En", "cuanto", "a", "la", "etiología", "del", "SCASEST", ",", "nos", "plantearíamos", ":", "\n", "1-SCA", "aterosclerótico", "(", "menos", "probable", ",", "dado", "las", "características", "del", "resto", "de", "coronarias", ",", "siendo", "completamente", "sanas", "y", "sin", "lesiones", "angiográficas", ")", ".", "\n", "2-SCA", "por", "compresión", "extrínseca", ".", "\n", "3-SCA", "secundario", "a", "inflamación", "de", "la", "pared", "coronaria", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realizó", "ETT", "y", "ETE", "que", "evidenció", "absceso", "periprotésico", "aórtico", "a", "nivel", "de", "senos", "de", "Valsalva", "(", "seno", "no", "coronarico", "y", "seno", "derecho", ")", "parcialmente", "ocupado", "de", "material", "ecogénico", "móvil", ",", "con", "dehiscencia", "parcial", "de", "anillo", "protésico", ",", "generando", "insuficiencia", "perivalvular", "aórtica", "excéntrica", "difícil", "de", "cuantificar", "pero", "que", "impresiona", "de", "moderada-alta", "(", "III", "/", "IV", ")", ".", "\n", "Ecocardiografía", "transtorácica", ",", "plano", "apical", "5", "cámaras", ".", "Pseudoaneurisma", "a", "nivel", "de", "septo", "membranoso", "que", "muestra", "defecto", "tipo", "Gerbode", "adquirido", "con", "fístula", "de", "ventrículo", "izquierdo", "(", "VI", ")", "a", "aurícula", "derecha", "(", "AD", ")", ".", "\n", "Ecocardiograma", "transesofágico", "a", "140o", "(", "imágenes", "a", "la", "izqda", ")", "y", "sobre", "plano", "de", "anillo", "aórtico", ".", "En", "eje", "corto", "de", "raíz", "aórtica", "se", "aprecia", "prótesis", "aórtica", "con", "absceso", "a", "nivel", "de", "hemicircunferencia", "posterior", "a", "la", "misma", ",", "dilatación", "de", "seno", "de", "Valsalva", "posterior", "que", "fistuliza", "en", "su", "parte", "derecha", "a", "aurícula", "derecha", "y", "dehiscencia", "de", "la", "prótesis", "a", "nivel", "de", "anillo", "posterior", ".", "El", "tronco", "coronario", "izquierdo", "se", "aprecia", "en", "continuidad", "con", "el", "absceso", "periprotésico", ".", "\n\n", "Se", "objetivó", "además", "fistulización", "desde", "absceso", "a", "ambas", "cavidades", "derechas", ",", "así", "como", "una", "imagen", "hipermóvil", "adherida", "al", "disco", "de", "la", "prótesis", "de", "2", "mm", "compatible", "con", "vegetación", ".", "No", "se", "observaron", "vegetaciones", "en", "el", "resto", "de", "válvulas", "cardiacas", "ni", "en", "los", "electrodos", "del", "marcapasos", ".", "La", "función", "de", "ambos", "ventrículos", "estaba", "conservada", ".", "\n\n", "Se", "inició", "tratamiento", "combinado", "con", "cloxacilina", "2", "gr/4h", "y", "daptomicina", "650", "mg/24h", "iv", ",", "quedando", "afebril", "y", "negativizando", "los", "hemocultivos", "al", "tercer", "día", "de", "tratamiento", ".", "Se", "solicitó", "a", "hospital", "de", "referencia", "traslado", "para", "intervención", "quirúrgica", ",", "siendo", "rechazado", "el", "paciente", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicita", "traslado", "a", "otro", "centro", ",", "el", "cual", "se", "produce", "a", "los", "9", "días", "del", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "por", "ETE", ".", "En", "el", "momento", "del", "traslado", "la", "insuficiencia", "valvular", "había", "empeorado", "por", "ETT", "y", "se", "apreciaba", "dehiscencia", "del", "50%", "de", "la", "circunferencia", "de", "la", "prótesis", ".", "El", "paciente", "estaba", "en", "situación", "de", "insuficiencia", "cardiaca", "grado", "III", "de", "la", "NYHA", ",", "precisando", "120", "mg", "de", "furosemida", "al", "día", ".", "En", "dicho", "hospital", "se", "sustituyó", "la", "antibioterapia", "por", "cefazolina", "y", "se", "procedió", "a", "la", "intervención", "quirúrgica", "a", "los", "23", "días", "del", "diagnóstico", ",", "realizándose", "recambio", "valvular", "aórtico", "con", "nueva", "válvula", "mecánica", "y", "colocación", "de", "parche", "de", "pericardio", "para", "cierre", "de", "la", "zona", "de", "absceso", "fistulizada", "a", "aurícula", "derecha", ".", "\n\n", "El", "postoperatorio", "se", "complicó", "con", "cuadro", "de", "insuficiencia", "renal", "que", "requirió", "hemodiálisis", ",", "fallo", "ventricular", "izquierdo", "y", "cuadro", "séptico", "de", "origen", "no", "aclarado", "(", "sin", "respuesta", "a", "cambio", "en", "la", "antibioterapia", "a", "piperacilina-tazobactam", "más", "daptomicina", ")", ",", "falleciendo", "el", "paciente", "en", "situación", "de", "fallo", "multiorgánico", "a", "los", "12", "días", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Endocarditis", "infecciosa", "protésica", "tardía", "sobre", "prótesis", "aórtica", "mecánica", "por", "S.", "epidermidis", "meticillin", "sensible", ",", "complicada", "con", "absceso", "perianular", "a", "nivel", "de", "raíz", "aórtica", "y", "fístula", "aortoatrial", ",", "insuficiencia", "aórtica", "perivalvular", "severa", "e", "insuficiencia", "cardiaca", "secundaria", ".", "\n\n ", "Bloqueo", "AV", "de", "alto", "grado", "y", "SCASEST", "en", "probable", "relación", "con", "compresión", "extrínseca", "por", "absceso", "periprotésico", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "que", "4", "días", "posterior", "a", "una", "caminata", "por", "la", "playa", "descalza", "acude", "a", "Urgencias", ",", "con", "fiebre", ",", "dolor", "intenso", "e", "impotencia", "funcional", "en", "MID", ",", "edema", "y", "tumefacción", "de", "dorso", "de", "pie", "derecho", ",", "con", "erosión", "y", "exudado", "en", "surco", "interdigital", "del", "pie", ",", "valorándose", "como", "una", "celulitis", "e", "iniciando", "tratamiento", "con", "antibiótico", "(", "amoxicilina", "-", "Clavulánico", ")", "y", "paracetamol", "ambulatoriamente", ".", "A", "las", "48H", "vuelve", "a", "urgencias", "con", "empeoramiento", "de", "sus", "síntomas", "y", "deterioro", "de", "función", "renal", "por", "lo", "que", "se", "decide", "ingreso", "hospitalario", ".", "Presenta", "disnea", "y", "baja", "saturación", "de", "oxígeno", "por", "lo", "que", "se", "toma", "Rx", "de", "tórax", "que", "hacen", "sospechar", "embolia", "séptica", ",", "se", "cambia", "antibiótico", "a", "Linezolid", "+", "Meropenem", ".", "TC", "torácico", "confirma", "la", "presencia", "de", "múltiples", "nódulos", "bilaterales", "que", "sugieren", "focos", "sépticos", "y", "derrame", "pleural", ",", "ecocardiografía", "transtorácica", "no", "reporta", "lesiones", "valvulares", "ni", "vegetaciones", ",", "se", "realiza", "una", "RM", "de", "pierna", "derecha", "en", "la", "que", "destacan", "los", "hallazgos", "de", "celulitis", ",", "miositis", "y", "tromboflebitis", ".", "Cultivos", "positivos", "a", "SAMR", "corroboran", "diagnóstico", "de", "embolia", "séptica", ".", "Diagnóstico", "final", ":", "Embolismo", "séptico", ",", "secundaria", "a", "tromboflebitis", "infecciosa", "en", "MID", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "32", "años", ",", "diagnosticada", "de", "LES", "y", "síndrome", "antifosfolípido", "hace", "6", "años", ",", "controlada", "en", "consultas", "externas", "de", "Reumatología", ",", "en", "tratamiento", "con", "prednisona", "(", "15", "mg", "al", "día", ")", ",", "AAS", "(", "100", "mg", "día", ")", ",", "calcio", "(", "1", "g", ")", ",", "vitamina", "D", "(", "800", "u", ")", "y", "omeprazol", "(", "20", "mg", "al", "día", ")", ".", "Refiere", "fiebre", "(", "40", "oC", ")", "de", "predominio", "vespertino", ",", "de", "una", "semana", "de", "evolución", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "En", "la", "exploración", "física", "sólo", "llama", "la", "atención", "hepatoesplenomegalia", ",", "sin", "adenopatías", "palpables", ".", "En", "cuanto", "a", "las", "exploraciones", "complementarias", "hemocultivos", ",", "urinocultivo", ",", "mantoux", "son", "negativos", ";", "Eco-Dopler", "y", "radiografía", "de", "tórax", ",", "dentro", "de", "la", "normalidad", ";", "TAC", "toraco-abdominal", "normal", ",", "salvo", "hepatoesplenomegalia", "sin", "lesiones", "focales", "aparentes", ".", "En", "la", "analítica", "Hb", "6,7", ",", "leucocitos", "1.000", "(", "400", "neutrófilos", ",", "500", "linfocitos", ")", ",", "plaquetas", "60.000", ",", "ANA", "1/1.280", ",", "antiDNA", "42,3", ",", "factor", "reumatoide", "176", ",", "PCR", "11,9", ",", "C3", "122", "/", "C4", "11,2", ",", "proteinograma", "(", "gammaglobulina", "44,2", ")", "y", "serologías", "normales", ".", "Ante", "posible", "brote", "de", "LES", ",", "se", "decide", "transfusión", "de", "dos", "concentrados", "de", "hematíes", ",", "inyecciones", "de", "C-GSF", "diarias", ",", "bolos", "de", "1", "g", "de", "metilprednisolona", "durante", "tres", "días", ",", "y", "amikazina", "y", "ceftazidima", "como", "tratamiento", "empírico", "de", "neutropenia", ".", "Tras", "cuatro", "días", "con", "el", "tratamiento", "descrito", ",", "se", "mantiene", "fiebre", "de", "40", "oC", ",", "con", "valores", "analíticos", "semejantes", ":", "en", "nueva", "analítica", "Hb", "8,5", ",", "leucocitos", "1.000", "(", "400", "neutrófilos", ",", "500", "linfocitos", ")", ",", "plaquetas", "32.000", ",", "pensando", "que", "el", "cuadro", "no", "se", "corresponde", "con", "un", "brote", "de", "la", "enfermedad", ".", "Se", "decide", "realizar", "punción", "esternal", ",", "objetivando", "abundantes", "hemoparásitos", "del", "género", "Leishmania", ",", "confirmando", "la", "sospecha", "diagnóstica", ",", "iniciamos", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "200", "mg", "al", "día", "durante", "5", "días", ",", "quedando", "afebril", "el", "segundo", "día", ".", "Analítica", "de", "control", "a", "los", "10", "días", "de", "tratamiento", ":", "con", "Hb", "11", ",", "leucocitos", "2600", "(", "1.700", "neutrófilos", ")", "y", "plaquetas", "97.000", "al", "alta", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "ANTECEDENTES", ":", "\n", "Mujer", "de", "77", "años", "de", "edad", ",", "alérgica", "a", "metamizol", ",", "y", "con", "antecedentes", "médicos", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "tipo", "2", "(", "insulinodependiente", ")", ",", "fibrilación", "auricular", "permanente", "y", "asmabronquial", ".", "En", "seguimiento", "por", "cardiología", "por", "una", "valvulopatía", "mitral", "reumática", "con", "estenosismitral", "severa", "intervenida", "mediante", "comisurotomía", "quirúrgica", "en", "1991", "y", "posteriormente", "recambio", "valvular", "protésico", "en", "2007", "mediante", "prótesis", "metálica", "Carbomedics", "no", "27", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "desarrolló", "además", "una", "estenosis", "valvular", "aórtica", "grave", "no", "sintomática", ".", "Se", "encontraba", "en", "tratamiento", "con", "acenocumarol", ",", "bisoprolol", ",", "furosemida", ",", "espironolactona", ",", "olmesartán", ",", "insulina", "y", "broncodilatadores", "a", "demanda", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", ":", "\n", "La", "paciente", "acudió", "a", "urgencias", "por", "presentar", "dolor", "abdominal", "tipo", "cólico", "y", "fiebre", "de", "38,2", "oC", ",", "etiquetándose", "de", "gastroenteritis", "aguda", "que", "se", "resolvió", "con", "tratamiento", "conservador", "de", "formaambulatoria", ".", "A", "los", "5", "días", "regresó", "a", "nuestro", "centro", "por", "un", "nuevo", "pico", "febril", "y", "dolor", "abdominalfocalizado", "en", "fosa", "ilíaca", "izquierda", "que", "requirió", "ingreso", "hospitalario", "por", "sospecha", "de", "diverticulitisaguda", ".", "Se", "aisló", "Bacteroides", "fragilis", "en", "dos", "hemocultivos", "y", "se", "pautó", "tratamiento", "antibiótico", "con", "buena", "evolución", "posterior", ".", "Veinte", "días", "más", "tarde", ",", "volvió", "a", "ingresar", "por", "nuevo", "pico", "febril", "con", "hemocultivos", "positivos", "para", "el", "mismo", "patógeno", ";", "se", " ", "realizó", "un", "TC", "abdominal", "que", "mostró", "diverticulosis", "sin", "signos", "de", "infección", "aguda", ",", "por", "lo", "que", "dados", "sus", "antecedentes", ",", "se", "decidió", "realizar", "ecocardiograma", "para", "descartar", "endocarditis", "infecciosa", "(", "EI", ")", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Temperatura", "38,3", "oC.", "Tensión", "arterial", "105/70", "mmHg", ".", "Frecuencia", "cardiaca", "68", "lpm", ".", "Consciente", ",", "orientada", ",", "bien", "perfundida", ".", "En", "piel", "no", "se", "observan", "nódulos", "de", "Osler", "ni", "manchas", "de", "Roth", ".", "Aumento", "del", "pulso", "venoso", "yugular", "con", "pulso", "venoso", "bajo", "el", "ángulo", "mandibular", "a", "90o", "con", "ondas\"v", "\"", "prominentes", ".", "Auscultación", "cardiaca", ":", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", "a", "74", "lpm", "con", "soplo", "sistólico3/6", "en", "foco", "aórtico", "y", "segundo", "ruido", "abolido", ",", "irradiado", "a", "borde", "esternal", "izquierdo", "y", "ápex", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "hipoventilación", "basal", "izquierda", ".", "Sin", "edemas", "en", "extremidades", "inferiores", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ANALÍTICA", "al", "ingreso", ":", "urea", "0,36", "g", "/", "l", ",", "creatinina", "0,73", "mg", "/", "dl", ";", "CKD-EPI", "79,6", "ml", "/", "min/1,73", "m2", ",", "iones", "y", "transaminasas", "sin", "alteraciones", "significativas", ".", "NT-proBNP", "2.797", "pg", "/", "ml", ".", "VSG", "102", "mm", ",", "proteína", "Creactiva", "0,81", "mg", "/", "dl", ".", "Hemograma", ":", "Hb", "10,2", "g", "/", "dl", ",", "Hto", "30%", ",", "13.900", "/", "mm3", "(", "neutrófilos", "91,1%", ")", ".", "\n", "RADIGRAFÍA", "DE", "TÓRAX", ":", "cardiomegalia", "radiológica", ".", "Suturas", "de", "esternotomía", "media", ".", "Pinzamientode", "ambos", "senos", "costofrénicos", "(", "mayor", "en", "el", "lado", "izquierdo", ")", ".", "Hilios", "vasculares", "prominentes", ".", "\n", "HEMOCULTIVOS", "(", "x3", "):", "positivo", "para", "Bacteroides", "fragilis", ".", "\n", "ECOCARDIOGRAFÍA", "TRANSESOFÁGICA", ":", "aurícula", "izquierda", "gravemente", "dilatada", ".", "Tabique", "íntegro", ":", "orejuela", "ocupada", "por", "imagen", "sugestiva", "de", "trombo", "poco", "ecodenso", ".", "Prótesis", "mitral", "de", "doble", "hemidisco", "con", "buena", "apertura", "(", "gradientes", "similares", "a", "los", "de", "estudios", "previos", ")", ";", "se", "observan", "varios", "jets", "de", "regurgitación", "excéntricos", "intraprótesis", "sin", "inversión", "del", "flujo", "en", "lasvenas", "pulmonares", ".", "Se", "aprecian", "dos", "imágenes", "vegetantes", "implantadas", "en", "el", "anillo", "protésico", "de12", "x", "3", "mm", "y", "de", "10", "x", "3", "mm", "móviles", "que", "no", "interfieren", "el", "movimiento", "de", "los", "discos", ";", "no", "sedetectan", "abscesos", "perianulares", ".", "Ventrículo", "izquierdo", "no", "dilatado", "ni", "hipertrofiado", "con", "fracción", "de", "eyección", "preservada", "y", "sin", "alteraciones", "segmentarias", ".", "Válvula", "aórtica", "trivalva", ",", "engrosada", ",", "con", "área", "efectiva", "reducida", "de", "forma", "significativa", ";", "sin", "regurgitación", ".", "Cavidades", "derechas", "dilatadas", ";", "contractilidad", "ventricular", "derecha", "reducida", "(", "TAPSE", "14", "mm", ")", ".", "Válvula", "tricúspide", "engrosada", "conbuena", "apertura", "y", "movilidad", ";", "regurgitación", "grave", ".", "Hipertensión", "pulmonar", "moderada", ".", "No", "seaprecia", "derrame", "pericárdico", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "CLÍNICA", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "endocarditis", "infecciosa", "sobre", "válvula", "protésica", "por", "Bacteroides", "fragilis", ",", "secomenzó", "tratamiento", "con", "metronidazol", "500", "mg/8", "horas", "y", "amoxicilina-clavulánico", "1000", "mg/200mg/8", "horas", "intravenoso", ".", "La", "paciente", "permaneció", "afebril", "durante", "todo", "el", "ingreso", ",", "senegativizaron", "los", "hemocultivos", "de", "forma", "precoz", "y", "evolucionó", "de", "forma", "favorables", "de", "su", "ligera", "descompensación", "cardiaca", "con", "tratamiento", "diurético", ".", "Tras", "6", "semanas", "de", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "dirigido", ",", "estando", "estable", "hemodinámicamente", "y", "en", "buena", "clase", "funcional", "se", "dio", "de", "alta", "hospitalaria", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Endocarditis", "sobre", "prótesis", "metálica", "mitral", "por", "anaerobios", "(", "Bacteroides", "fragilis", ")", "sin", "disfunción", "protésica", "asociada", ".", "Bacteriemia", "por", "Bacteroides", "fragilis", "de", "posible", "origen", "gastrointestinal", ".", "Diverticulosis", "sin", "diverticulitis", "." ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "21", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ",", "consumidor", "de", "anabolizantes", "con", "finalidad", "deportiva", ",", "y", "con", "antecedentes", "personales", "de", "trastorno", "de", "hiperactividad", "de", "la", "infancia", ",", "episodios", "depresivos", "sin", "tratamiento", "en", "la", "actualidad", ",", "sin", "otras", "enfermedades", "ni", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Intervenido", "de", "fractura", "de", "astrágalo", "hace", "un", "año", "y", "medio", ",", "se", "realiza", "ahora", "nueva", "intervención", "quirúrgica", "en", "centro", "privado", "para", "retirada", "de", "clavos", "bajo", "anestesia", "raquídea", "sin", "complicaciones", "inmediatas", ".", "Al", "día", "siguiente", ",", "tras", "el", "desayuno", "presenta", "cefalea", "holocraneal", "intensa", "y", "náuseas", "por", "lo", "que", "le", "administran", "analgésicos", ".", "Progresivamente", ",", "en", "las", "siguientes", "horas", ",", "comienza", "con", "tendencia", "al", "sueño", ",", "lenguaje", "incomprensible", "y", "bruxismo", ",", "e", "imposibilidad", "para", "despertarlo", ",", "con", "una", "escala", "de", "coma", "de", "Glasgow", "(", "GCS", ")", "10/15", "puntos", "(", "apertura", "ocular", "3", ",", "respuesta", "verbal", "2", ",", "respuesta", "motora", "5", ")", "con", "pupilas", "isocóricas", ".", "Le", "realizan", "tomografía", "(", "TC", ")", "craneal", "en", "la", "que", "se", "sospecha", "hemorragia", "subaracnoidea", "y", "se", "decide", "traslado", "al", "hospital", "de", "referencia", ".", "En", "espera", "de", "la", "ambulancia", ",", "presenta", "crisis", "comicial", ",", "durante", "35-40", "minutos", ",", "con", "temblor", "fino", "y", "gran", "rigidez", "e", "imposibilidad", "para", "colocación", "de", "una", "cánula", "orofaríngea", ",", "precisando", "diazepam", "y", ",", "ante", "la", "escasa", "respuesta", ",", "se", "inicia", "perfusión", "de", "midazolam", ".", "A", "la", "llegada", "del", "dispositivo", "de", "cuidados", "críticos", "(", "DCCU", ")", "para", "su", "traslado", ",", "termometran", "fiebre", "de", "39oC", "y", "vuelve", "a", "presentar", "crisis", "descrita", "como", "movimientos", "tónico-clónicos", "generalizados", "con", "sialorrea", ",", "mordedura", "de", "lengua", "y", "trismus", ",", "procediendo", "a", "intubación", "orotraqueal", "(", "IOT", ")", ".", "Cuando", "es", "recibido", "en", "nuestro", "hospital", ",", "presenta", "saturación", "de", "oxígeno", "99%", "con", "FiO2", "100%", ",", "presión", "arterial", "125/74mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "96", "lpm", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "no", "presenta", "hallazgos", "de", "interés", "con", "una", "exploración", "neurológica", ",", "bajo", "sedoanalgesia", "con", "propofol", "y", "midazolam", ",", "con", "pupilas", "isocóricas", "y", "reactivas", "a", "la", "luz", ".", "Se", "solicita", "un", "angioTC", "en", "el", "que", "muestra", ":", "realce", "de", "los", "vasos", "del", "polígono", "de", "Willis", ",", "con", "colapso", "parcial", "de", "la", "cisterna", "mesencefálica", "y", "cuadrigeminal", ";", "imágenes", "de", "alta", "densidad", "difusas", "de", "ambos", "surcos", "hemisféricos", ";", "ausencia", "de", "hidrocefalia", ";", "sin", "apreciarse", "aneurisma", "y", "con", "asimetría", "de", "la", "vascularización", "de", "la", "región", "cerebral", "posterior", "izquierda", ".", "A", "nivel", "analítico", "muestra", "leucocitosis", "20.280", "céls", "/", "ml", "con", "neutrofilia", "(", "92,1%", ")", ",", "proteína", "C", "reactiva", "104,7mg", "/", "l", "y", "procalcitonina", "17,73", "ng", "/", "ml", ".", "La", "gasometría", "muestra", "pH", "7,32", ";", "pCO2", "53mmHg", ";", "y", "bicarbonato", "26,7mEq", "/", "l.", "En", "la", "coagulación", ",", "la", "actividad", "de", "protrombina", "es", "del", "62%", ",", "el", "tiempo", "de", "tromboplastina", "parcial", "activada", "es", "de", "25,5", "segundos", "y", "el", "fibrinógeno", "de", "442", "mg", "/", "dl", ".", "Además", "se", "solicita", "estudio", "de", "tóxicos", "en", "orina", "con", "resultados", "positivos", "para", "benzodiazepinas", "y", "cannabis", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "aprecia", "un", "pequeño", "infiltrado", "basal", "derecho", "en", "probable", "relación", "con", "broncoaspiración", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "En", "el", "caso", "que", "presentamos", "debemos", "tener", "en", "cuenta", "la", "aparición", "brusca", "de", "cefalea", "con", "posterior", "deterioro", "neurológico", ",", "la", "presencia", "de", "fiebre", "y", "el", "hecho", "de", "haber", "sido", "sometido", "a", "raquianestesia", ".", "Ante", "esto", "el", "diagnóstico", "diferencial", "debe", "incluir", ":", "\n", "•", "Hemorragia", "subaracnoidea", "(", "HSA", ")", ".", "Está", "causada", "por", "la", "rotura", "de", "un", "aneurisma", "intracraneal", ",", "y", "cursa", "con", "cefalea", "de", "gran", "intensidad", "e", "instauración", "brusca", ",", "acompañados", "habitualmente", "de", "fotofobia", ",", "sonofobia", ",", "náuseas", "y", "vómitos", ".", "Puede", "asociarse", ",", "también", ",", "una", "pérdida", "transitoria", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "desorientación", ",", "somnolencia", "y", "coma", ".", "En", "su", "diagnóstico", "es", "obligada", "la", "realización", "de", "una", "tomografía", "craneal", "y", "punción", "lumbar", ".", "En", "el", "caso", "de", "la", "punción", "suele", "presentar", "presión", "de", "apertura", "elevada", ",", "liquido", "hemático", "que", "no", "coagula", "y", "xantocromía", "positiva", "que", "es", "diagnostica", "de", "HSA", ".", "Además", ",", "se", "debe", "realizar", "un", "angioTC", "para", "localizar", "el", "origen", "del", "sangrado", "(", "aneurisma", ",", "MAV", ")", "o", "una", "arteriografía", "cerebral", ".", "\n", "•", "Trombosis", "venosa", "cerebral", ".", "De", "inicio", "subagudo", ",", "aunque", "puede", "aparecer", "de", "forma", "súbita", "o", "crónica", ".", "El", "síntoma", "más", "frecuente", "y", "precoz", "es", "la", "cefalea", ",", "de", "características", "inespecificas", ",", "progresiva", ",", "intensa", "y", "acompañada", "de", "síntomas", "y", "signos", "de", "hipertensión", "intracraneal", ".", "Puede", "presentar", "pérdida", "transitoria", "de", "la", "visión", ",", "sintomatología", "neurológica", "focal", "y", "disminución", "progresiva", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "crisis", "comicial", ".", "La", "etiología", "de", "la", "trombosis", "venosa", "es", "diversa", ",", "y", "entre", "ellas", "se", "encuentran", "alteraciones", "de", "la", "coagulación", "y", "procesos", "infecciosos", ".", "(", "RM", ")", "y", "/", "o", "angioRM", ".", "No", "obstante", ",", "la", "tomografía", "craneal", "puede", "mostrar", "signos", "indirectos", "que", "nos", "orienten", "a", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "•", "Meningitis", ".", "Se", "suele", "producir", "por", "contigüidad", "a", "partir", "de", "una", "infección", "parameníngea", ",", "diseminación", "hematógena", "o", "por", "foco", "de", "carácter", "yatrogénico", ".", "Su", "clínica", "es", "de", "instauración", "explosiva", "y", "de", "corta", "duración", "(", "en", "horas", ")", "con", "fiebre", ",", "rigidez", "de", "nuca", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", "y", "cefalea", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "debe", "presentar", "al", "menos", "uno", "de", "los", "síntomas", "de", "la", "triada", "clásica", ",", "y", "nos", "basaremos", "en", "las", "características", "citobioquímicas", "del", "LCR", "así", "como", "la", "identificación", "de", "un", "germen", "mediante", "cultivo", "y", "/", "o", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", ".", "Se", "debe", "considerar", "como", "la", "principal", "sospecha", "clínica", ".", "\n", "•", "Encefalitis", ".", "Suele", "comenzar", "como", "un", "cuadro", "pseudogripal", "con", "alteraciones", "discretas", "del", "comportamiento", ",", "seguido", "de", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "signos", "meníngeos", ",", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "confusión", ",", "alucinaciones", "y", "crisis", "convulsiva", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "hay", "que", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "que", "mostrará", "líquido", "cefalorraquídeo", "con", "características", "propias", "de", "una", "meningitis", "vírica", ".", "\n", "•", "Cefalea", "postpunción", ".", "Ocurre", "en", "los", "primeros", "días", "tras", "punción", "lumbar", ",", "aparece", "con", "la", "posición", "de", "sedestación", "y", "mejora", "con", "el", "decúbito", ".", "Con", "frecuencia", "se", "acompaña", "de", "rigidez", "de", "nuca", ",", "no", "es", "pulsátil", "y", "la", "intensidad", "es", "variable", ".", "Puede", "acompañarse", "de", "náuseas", "y", "vómitos", ",", "fotofobia", ",", "somnolencia", ",", "diplopía", ",", "acúfenos", ",", "etcétera", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", "con", "salida", "de", "líquido", "cefalorraquídeo", "turbio", "y", "cuyo", "estudio", "bioquímico", "muestra", "30.443", "leucocitos", "/", "l", ",", "95%", "polimorfonucleares", ",", "3.600", "hematíes", ",", "glucosa", "80mg", "/", "l", ",", "lactato", "90,5", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "302,2", "mg", "/", "dl", "y", "xantocromía", "negativa", ".", "Una", "vez", "obtenidos", "los", "resultados", "de", "las", "muestras", "tomadas", "en", "la", "punción", "lumbar", "con", "citobioquímica", "compatible", "con", "infección", "bacteriana", ",", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "y", "vancomicina", "junto", "con", "corticoterapia", ".", "Se", "decide", "realizar", "un", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "que", "no", "muestra", "actividad", "epileptiforme", ",", "así", "como", "una", "nueva", "tomografía", "cerebral", "que", "impresiona", "de", "una", "dudosa", "trombosis", "de", "senos", "por", "asimetría", "de", "los", "mismos", "a", "valorar", "mediante", "resonancia", "magnética", ".", "Tras", "la", "retirada", "de", "la", "sedoanalgesia", "y", "de", "la", "ventilación", "mecánica", ",", "el", "paciente", "se", "mantiene", "despierto", "sin", "focalidad", "neurológica", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "a", "su", "llegada", "se", "observó", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "un", "pequeño", "infiltrado", "en", "relación", "con", "broncoaspiración", "secundaria", "al", "bajo", "nivel", "de", "consciencia", "y", "que", "desaparece", "en", "el", "control", "radiológico", ",", "sin", "incidencias", "y", "encontrándose", "asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "respiratorio", ".", "\n", "A", "nivel", "analítico", ",", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "fueron", "descendiendo", "progresivamente", "hasta", "su", "normalización", ".", "En", "los", "cultivos", "de", "muestras", "de", "LCR", ",", "sangre", "y", "orina", "no", "se", "aisla", "ningún", "germen", ",", "si", "bien", "resulta", "positivo", "el", "gen", "ARNr", "16s", "para", "S.", "salivarius", "en", "muestra", "de", "LCR", ".", "Durante", "su", "ingreso", ",", "se", "consulta", "con", "Hematología", "por", "actividad", "de", "protrombina", "<", "60%", "en", "sucesivos", "controles", "analíticos", "por", "lo", "que", "se", "procede", "a", "realizar", "estudio", "de", "coagulación", "que", "muestra", "déficit", "leve", "de", "factor", "VII", "e", "hipofibrinogenemia", "leve", ".", "Una", "vez", "estabilizado", ",", "se", "traslada", "a", "planta", "de", "hospitalización", "manteniéndose", "antibioterapia", "hasta", "cumplir", "14", "días", "de", "tratamiento", ".", "En", "nuestra", "Unidad", ",", "a", "pesar", "de", "encontrarse", "bien", ",", "refiere", "alucinaciones", "visuales", "en", "las", "tres", "primeras", "noches", "de", "ingreso", "en", "planta", ",", "con", "una", "exploración", "neurológica", "normal", ",", "sin", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "otros", "signos", "meníngeos", ",", "para", "lo", "cual", "se", "solicitan", "nuevos", "EEG", "y", "TC", "craneal", "urgentes", "sin", "observarse", "hallazgos", "que", "justifiquen", "la", "clínica", ",", "y", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "que", "muestra", "hallazgos", "compatibles", "con", "trombosis", "de", "vena", "cortical", "en", "región", "parietal", "de", "predominio", "derecho", ",", "inflamación", "y", "edema", "de", "la", "circunvolución", "parietal", "superior", "derecha", ",", "trombosis", "de", "senos", "y", "trombosis", "completa", "de", "senos", "transverso", ",", "sigmoideo", "derecho", "y", "seno", "longitudinal", "superior", ".", "\n", "Ante", "los", "hallazgos", "obtenidos", "en", "la", "RM", "se", "inicia", "anticoagulación", "con", "acenocumarol", "hasta", "cumplir", "3-6", "meses", ".", "La", "evolución", "clínica", "es", "favorable", "y", "las", "alucinaciones", "visuales", "también", "desaparecen", ".", "Es", "reevaluada", "la", "herida", "quirúrgica", "por", "Traumatología", "con", "buena", "evolución", "y", "sin", "signos", "de", "sobreinfección", ".", "No", "obstante", ",", "el", "paciente", "vuelve", "a", "presentar", "febrícula", "sin", "focalidad", "infecciosa", "clara", ",", "salvo", "coincidencia", "con", "rinorrea", "y", "molestias", "faríngeas", "sin", "otra", "sintomatología", ".", "Se", "realiza", "radiografía", "de", "tórax", "que", "no", "muestra", "ningún", "hallazgo", ",", "un", "sistemático", "de", "orina", "normal", "y", "se", "toman", "muestras", "para", "hemocultivo", "y", "urocultivo", ";", "no", "obstante", ",", "se", "plantea", "una", "nueva", "punción", "lumbar", "con", "salida", "de", "LCR", "claro", "y", "transparente", ",", "con", "estudio", "citobioquímico", "normal", "y", "cultivo", "de", "LCR", "negativo", ".", "Los", "resultados", "de", "los", "hemocultivos", "y", "el", "urocultivo", "son", "negativos", ",", "la", "sintomatología", "faríngea", "y", "la", "febrilcula", "desaparecen", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "•", "Meningitis", "bacteriana", "por", "S.", "salivarius", "como", "probable", "etiología", ".", "\n", "•", "Trombosis", "de", "vena", "cortical", "y", "de", "senos", "durales", ",", "transverso", ",", "sigmoideo", "derecho", "y", "longitudinal", "superior", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "hombre", "de", "64", "años", ",", "exfumador", ",", "con", "hipertensión", "y", "síndrome", "de", "apnea", "del", "sueño", "obstructiva", "grave", ",", "acudió", "a", "nuestro", "servicio", "de", "urgencias", "con", "tos", "seca", ",", "disnea", "e", "hipertermia", "de", "4", "días", "de", "evolución", ".", "La", "exploración", "clínica", "fue", "normal", "excepto", "por", "una", "temperatura", "de", "37,3", "oC.", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "aumento", "de", "fibrinógeno", ",", "dímero", "D", "y", "proteína", "C-reactiva", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "opacidades", "intersticiales", "unilobulares", "en", "el", "lóbulo", "superior", "derecho", ".", "Iniciamos", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "y", "azitromicina", "y", "el", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "48", "h", "después", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "ambulatorio", ",", "el", "paciente", "presentó", "radiografía", "torácica", "con", "extensas", "opacidades", "pulmonares", ",", "linfocitopenia", "y", "un", "aumento", "significativo", "de", "proteína", "C-reactiva", ",", "de", "modo", "que", "fue", "reingresado", "y", ",", "al", "tratamiento", "previo", ",", "se", "añadió", "metilprednisolona", "y", "una", "dosis", "única", "de", "600", "mg", "de", "tocilizumab", "(", "día", "4", "desde", "la", "primera", "visita", "a", "urgencias", ")", ".", "Todos", "los", "marcadores", "de", "inflamación", "mejoraron", ",", "pero", "el", "dímero", "D", "aumentó", "considerablemente", "a", "4640μg", "/", "L", ",", "de", "modo", "que", "7", "días", "después", "del", "ingreso", "(", "día", "11", "desde", "la", "aparición", "de", "síntomas", ")", ",", "se", "realizó", "una", "TAC", "para", "buscar", "edema", "agudo", "de", "pulmón", "(", "EAP", ")", ",", "que", "mostró", "un", "trombo", "flotante", "en", "el", "segmento", "medio", "de", "la", "aorta", "descendente", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "HBPM", "a", "una", "dosis", "antitrombótica", ".", "En", "una", "angiografía", "por", "TAC", "de", "control", "17", "días", "después", ",", "no", "se", "hallaron", "trombos", "aórticos", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Paciente", "varón", "de", "45", "años", "de", "edad", ",", "con", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", ",", "hepatitis", "C", ",", "insuficiencia", "mitral", "leve", ",", "insuficiencia", "renal", "crónica", "secundaria", "a", "valva", "uretral", "posterior", ",", "que", "precisó", "de", "tratamiento", "sustitutivo", "desde", "1980", ".", "Intervenido", "de", "nefrectomía", "bilateral", ",", "paratiroides", "por", "hiperfunción", "secundaria", "a", "trasplante", ",", "nevus", "melanocítico", "y", "síndrome", "del", "túnel", "carpiano", ".", "\n", "Sometido", "a", "trasplante", "renal", "en", "2008", ",", "realizó", "tratamiento", "inmunosupresor", "de", "inicio", "con", "deflazacort", ",", "micofenolato", "de", "mofetilo", "y", "tacrolimús", ".", "Precisó", "sondaje", "vesical", "permanente", "por", "acontractilidad", "del", "detrusor", ",", "rechazando", "cateterismo", "intermitente", ".", "Tenía", "buenos", "controles", "y", "función", "renal", "estable", ".", "\n", "En", "2012", ",", "presentó", "numerosos", "cuadros", "de", "infecciones", "urinarias", "de", "repetición", "por", "distintos", "gérmenes", ",", "como", "Morganella", ",", "Escherichia", "coli", ",", "que", "se", "detectaron", "en", "cultivos", ",", "sin", "hematuria", "y", "con", "presencia", "de", "micosuria", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Buen", "estado", "general", ",", "afebril", ".", "Ausencia", "de", "pérdida", "de", "peso", ".", "No", "edemas", "de", "los", "miembros", "inferiores", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "salvo", "implante", "renal", "en", "la", "fosa", "iliaca", "derecha", ",", "no", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "ni", "globo", "vesical", ".", "Cicatrices", "de", "laparotomía", "media", "y", "trasplante", "renal", "en", "la", "pared", "abdominal", ".", "Genitales", "sin", "alteraciones", ".", "\n\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Se", "solicita", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "identificándose", "abundante", "material", "ecogénico", "intravesical", ",", "así", "como", "una", "lesión", "de", "3,4", "x", "2,7", "cm", "que", "presenta", "vascularización", ",", "siendo", "sugerente", "de", "neoformación", "vesical", ".", "\n", "•", "Por", "este", "motivo", "se", "solicita", "una", "cistoscopia", ",", "donde", "se", "aprecia", "medio", "con", "abundante", "mucosidad", "y", "una", "lesión", "papilar", "de", "aproximadamente", "3", "cm", "sugerente", "de", "malignidad", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Por", "ello", ",", "se", "realiza", "resección", "transuretral", "vesical", ",", "con", "diagnóstico", "anatomopatológico", "de", "adenocarcinoma", "tipo", "entérico", "intravesical", ",", "sin", "afectación", "de", "la", "pared", "muscular", ".", "\n", "Dados", "los", "resultados", ",", "se", "lleva", "a", "cabo", "el", "estudio", "de", "extensión", "para", "descartar", "neoplasia", "concomitante", ",", "realizándose", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "tóraco-abdómino-pélvica", ",", "no", "evidenciándose", "tumor", "primario", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "valora", "el", "caso", "en", "el", "comité", "uro-oncológico", "y", "se", "decide", "emprender", "cirugía", "radical", ",", "por", "lo", "que", "se", "ofrece", "al", "paciente", "cistoprostatectomía", "radical", "con", "linfadenectomía", "pélvica", "bilateral", "y", "derivación", "del", "uréter", "al", "íleon", ".", "\n", "El", "resultado", "patológico", "de", "la", "pieza", "quirúrgica", "es", "adenocarcinoma", "mucinoso", "tipo", "entérico", "vesical", ",", "multifocal", ",", "con", "compromiso", "transmural", "hasta", "la", "vecindad", "de", "la", "grasa", "perivesical", ",", "segmento", "ureteral", "libre", "de", "tumor", ",", "ganglios", "sin", "afectación", "tumoral", ",", "próstata", "y", "vesículas", "seminales", "libres", "de", "tumor", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "postoperatorio", ",", "el", "paciente", "presenta", "buena", "evolución", ",", "con", "función", "renal", "estable", "y", "diuresis", "conservada", ".", "\n", "Valorado", "por", "Oncología", "Médica", ",", "se", "desestima", "la", "necesidad", "de", "tratamiento", "adyuvante", "sistémico", ".", "Sí", "se", "realiza", "por", "parte", "de", "Nefrología", "el", "cambio", "de", "inmunosupresor", "a", "everolimús", ".", "\n", "Al", "mes", "de", "la", "intervención", "se", "realiza", "la", "retirada", "de", "catéter", "pigtails", ",", "y", "el", "paciente", "presenta", "ureterohidronefrosis", "y", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", ",", "con", "creatinina", "de", "2,3", "mg", "/", "dl", ".", "\n", "Se", "solicita", "una", "URO-TC", ",", "evidenciándose", "estenosis", "de", "la", "unión", "ureteroileal", "por", "granuloma", ";", "dado", "que", "el", "paciente", "mantiene", "una", "diuresis", "de", "2.500-4.000", "ml/", "24", "horas", ",", "y", "creatinina", "de", "2,4", ",", "se", "decide", "mantener", "una", "actitud", "conservadora", ".", "El", "paciente", "presenta", "un", "descenso", "progresivo", "de", "la", "función", "renal", "hasta", "alcanzar", "nivel", "prequirúrgico", "de", "1,5", ".", "Al", "décimo", "mes", "de", "la", "intervención", ",", "el", "paciente", "muestra", "una", "evolución", "estable", ",", "sin", "signos", "de", "recidiva", "de", "la", "enfermedad", "." ]

[ 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "50", "años", ",", "VIH", "B3", "(", "leishmaniasis", "visceral", "recidivante", ",", "candidiasis", "oral", "y", "CD4", "<", "100", ")", ",", "VHC", ",", "con", "carga", "viral", "indetectable", ".", "Actualmente", "sin", "tratamiento", "antirretroviral", ".", "\n", "El", "paciente", "ingresa", "por", "pérdida", "de", "8", "Kg", "y", "desnutrición", ",", "junto", "con", "una", "pancitopenia", "moderada", ".", "Se", "reintroduce", "tratamiento", "antirretroviral", "junto", "a", "factores", "estimulantes", "de", "colonias", "de", "neutrófilos", "y", "plaquetas", "con", "buena", "evolución", ".", "\n", "Días", "después", "comienza", "con", "dolor", "y", "debilidad", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", "e", "importante", "astenia", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", "la", "presencia", "de", "múltiples", "petequias", "en", "miembros", "inferiores", "y", "afta", "en", "labio", "inferior", ".", "Analítica", "pancitopenia", "severa", ".", "\n", "Comienza", "con", "fiebre", "de", "38oC", ",", "aislándose", "en", "hemocultivos", "P.", "aeruginosa", "y", "Morganella", "morganii", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "meropenem", ",", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ",", "pero", "persistencia", "de", "la", "pancitopenia", "severa", ",", "por", "lo", "que", "se", "descarta", "en", "múltiples", "ocasiones", "recidiva", "de", "leishmania", "por", "PCR", "y", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ",", "así", "como", "toxicidad", "farmacológica", ".", "Ante", "dicho", "hallazgo", "se", "incia", "tratamiento", "para", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", "y", "para", "Mycobacterium", "tuberculosis", "en", "espera", "de", "cultivo", ".", "\n", "Se", "realiza", "TAC", "de", "tórax", ",", "abdomen", "y", "pelvis", "persisten", "adenopatías", "mediastínicas", ",", "hiliares", "y", "periaórticas", ",", "que", "presentaban", "un", "tamaño", "similar", "o", "menor", "al", "previo", ".", "Hepatomegalia", "y", "esplenomegalia", "homogénea", "mayor", "que", "en", "previo", "de", "22", "cm", ".", "Una", "semana", "después", "se", "recibe", "carga", "viral", "para", "CMV", "de", "2310", "copias", "/", "nl", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "foscarnet", "dado", "su", "bajo", "potencial", "de", "mielotoxicidad", "comparado", "con", "galanciclovir", ".", "Completando", "tratamiento", "durante", "21", "días", "y", "objetivándose", "dos", "cargas", "virales", "consecutivas", "negativas", ".", "\n", "Por", "persistencia", "de", "la", "pancitopenia", "se", "decidió", "completar", "estudio", "con", "biopsia", "de", "cresta", "iliaca", "siendo", "positiva", "la", "PCR", "y", "el", "cultivo", "para", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", ",", "suspendiéndose", "a", "continuación", "el", "tratamiento", "para", "TBC", ",", "manteniendo", "tratamiento", "para", "MAI", "con", "azitromicina", ",", "etambutol", "y", "rifabutina", "con", "buena", "respuesta", "y", "favorable", "evolución", "del", "cuadro", "clínico", ".", "\n", "Infección", "por", "Mycobacterium", "no", "tuberculosis", "genavense", ".", "\n", "La", "infección", "por", "Mycobacterium", "genavense", "se", "ha", "asociado", "con", "adenopatía", "masiva", "y", "organomegalia", ",", "especialmente", "esplenomegalia", ",", "a", "veces", "con", "absceso", "esplénico", ".", "\n", "Todos", "los", "pacientes", "infectados", "por", "el", "VIH", "con", "infección", "por", "MAC", "deben", "recibir", "un", "mínimo", "de", "12", "meses", "de", "terapia", ".", "Además", ",", "el", "recuento", "de", "CD4", "debe", "ser", "estable", "por", "encima", "de", "100", "durante", "al", "menos", "seis", "meses", "antes", "de", "interrumpir", "el", "tratamiento", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "40", "años", "remitido", "a", "nuestro", "centro", "tras", "un", "mes", "de", "tratamiento", "con", "corticoides", "intravenosos", "y", "orales", "y", "ciprofloxacino", "oral", "por", "un", "proceso", "que", "comenzó", "como", "papilitis", "bilateral", "y", "evolucionó", "a", "panuveítis", "bilateral", ".", "Nuestra", "historia", "clínica", "recoge", "que", "el", "paciente", "es", "homosexual", "con", "prácticas", "de", "riesgo", ",", "tiene", "una", "dudosa", "alergia", "a", "penicilina", "y", "tetraciclinas", "y", "cuatro", "meses", "antes", "del", "inicio", "de", "los", "síntomas", "oculares", "presentó", "un", "exantema", "palmo-plantar", "junto", "con", "clínica", "de", "faringitis", "aguda", ",", "tratada", "con", "eritromicina", "vía", "oral", "una", "semana", ".", "\n\n", "En", "la", "exploración", "oftalmológica", "la", "agudeza", "visual", "era", "de", "0,05", "en", "el", "ojo", "derecho", "(", "OD", ",", "ojo", "ambliope", ")", "y", "cuenta", "dedos", "a", "20", "cm", "en", "el", "OI", ".", "Presentaba", "un", "defecto", "pupilar", "aferente", "relativo", "en", "OD", ".", "En", "la", "biomicroscopía", "se", "apreciaba", "celularidad", "moderada", "y", "precipitados", "retroqueráticos", "finos", "en", "OD", ",", "en", "OI", "celularidad", "intensa", ",", "hipopión", "1", "mm", "y", "sinequias", "posteriores", ".", "En", "el", "examen", "funduscópico", "de", "ambos", "ojos", "se", "objetiva", "vitritis", ",", "papilitis", "y", "placas", "de", "coriorretinitis", ".", "En", "la", "exploración", "física", "se", "evidenciaba", "la", "existencia", "de", "adenopatías", "latero-cervicales", "bilaterales", "móviles", "no", "dolorosas", ".", "\n\n", "El", "estudio", "analítico", "arrojó", "los", "siguientes", "valores", ":", "CD", "4", "522", "células", "/", "μl", ",", "carga", "viral", "35.000", "copias", "/", "ml", ",", "RPR", "positiva", "de", "1/64", "y", "TPHA", "e", "IgG", "(", "ELISA", ")", "positivos", ".", "Se", "diagnosticó", "como", "VIH+", "en", "estadio", "A1", "y", "posible", "secundarismo", "luético", "con", "afectación", "ocular", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "punción", "lumbar", "con", "recuento", "celular", "de", "5", "células", "/", "μl", ",", "proteínas", "totales", "234", "mg", "/", "dl", ",", "glucosa", "80", "mg", "/", "dl", "(", "glucemia", "simultánea", "89", ")", "y", "VDRL", "negativo", ".", "\n\n", "Con", "estos", "resultados", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "bencilpenicilina", "intravenosa", "a", "dosis", "de", "4", "millones", "de", "unidades", "cada", "4", "horas", "iniciando", "a", "dosis", "bajas", "y", "en", "infusión", "lenta", "en", "el", "hospital", "de", "día", "de", "la", "Unidad", "de", "Alergia", ".", "El", "segundo", "día", "de", "administración", "el", "paciente", "desarrolló", "un", "cuadro", "de", "artralgias", "y", "exantema", "autolimitado", "interpretado", "como", "reacción", "de", "Jarisch-Herxheimer", ".", "Al", "noveno", "día", "reapareció", "un", "exantema", "sugestivo", "de", "toxicodermia", "que", "obligó", "a", "suspender", "el", "tratamiento", ".", "Se", "decidió", "continuar", "con", "eritromicina", "vía", "oral", "durante", "dos", "semanas", "dados", "los", "posibles", "antecedentes", "alérgicos", "del", "paciente", ".", "\n\n", "La", "evolución", "fue", "favorable", "en", "2-3", "semanas", ",", "la", "agudeza", "visual", "es", "de", "1/3", "en", "OD", "y", "1", "en", "OI", "con", "resolución", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", "y", "de", "inflamación", "ocular", "sólo", "restando", "unas", "placas", "hipopigmentadas", "en", "las", "zonas", "de", "las", "lesiones", "retinianas", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "75", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "de", "enfermedad", "de", "Paget", ",", "úlcera", "gástrica", ",", "hemorragia", "digestiva", "alta", "por", "perforación", "duodenal", "manejada", "con", "tratamiento", "conservador", "unos", "5", "meses", "antes", "del", "episodio", "actual", "e", "hipoacusia", "bilateral", ",", "que", "acudió", "a", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "diplopía", "binocular", "en", "la", "mirada", "extrema", "en", "ambas", "direcciones", "de", "la", "mirada", "horizontal", ",", "mayor", "en", "la", "visión", "lejana", ",", "al", "principio", "fluctuante", ",", "acompañada", "de", "sensación", "subjetiva", "de", "mareo", ".", "Dado", "que", "en", "la", "primera", "exploración", "se", "objetivó", "una", "diplopía", "en", "la", "mirada", "lateral", "sostenida", "(", "tras", "unos", "30", "segundos", "de", "fijación", ")", "sin", "otras", "alteraciones", "clínicas", ",", "analíticas", ",", "ni", "en", "la", "TC", ",", "se", "sospechó", "una", "miastenia", "ocular", ",", "empezándose", "tratamiento", "con", "piridostigmina", "con", "revisión", "en", "consultas", "de", "Neuromuscular", ".", "En", "los", "15", "días", "siguientes", "el", "paciente", "presentó", "un", "empeoramiento", "progresivo", "de", "la", "diplopía", ",", "asociándose", "además", "disartria", ",", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", ",", "nistagmus", "y", "finalmente", "un", "cuadro", "de", "desorientación", ",", "por", "lo", "que", "volvió", "a", "acudir", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "e", "ingresó", "en", "planta", "de", "Neurología", ".", "Durante", "el", "periodo", "de", "empeoramiento", "se", "realizó", "una", "RM", "craneal", "en", "un", "centro", "privado", "informada", "como", "normal", ".", "El", "paciente", "no", "había", "presentado", "fiebre", "ni", "otra", "sintomatología", "sistémica", "acompañante", ".", "Como", "dato", "relevante", ",", "el", "paciente", "refiere", "un", "cuadro", "de", "vómitos", "probablemente", "relacionado", "con", "el", "contacto", "con", "un", "antifúngico", "agrícola", "en", "los", "días", "previos", "al", "comienzo", "de", "la", "sintomatología", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Afebril", ",", "tensión", "arterial", "y", "frecuencia", "cardiaca", "normales", ".", "Exploración", "general", "sin", "alteraciones", "relevantes", ".", "Exploración", "neurológica", ".", "Funciones", "superiores", ":", "consciente", ",", "permanece", "alerta", "durante", "la", "exploración", ",", "aunque", "tiende", "a", "la", "somnolencia", ";", "atento", ",", "colaborador", ",", "bradipsíquico", ",", "con", "lenguaje", "fluido", ",", "coherente", ",", "bien", "articulado", ",", "nomina", ",", "calcula", ",", "desorientado", "parcialmente", "en", "tiempo", ",", "orientado", "en", "espacio", ",", "memoria", "remota", "normal", ",", "reciente", "y", "capacidad", "de", "aprendizaje", "conservada", "(", "recuerda", "dos", "de", "tres", ",", "tres", "de", "tres", "con", "pistas", "semánticas", ")", ",", "abstracción", ",", "juicio", "y", "razonamiento", "levemente", "alterado", ",", "no", "apraxia", ".", "Pares", "craneales", ":", "II", ":", "FO", "sin", "alteraciones", ";", "campimetría", "por", "confrontación", "normal", ".", "III-IV-VI", ":", "restricción", "severa", "para", "la", "dextroversión", "y", "levoversión", "de", "la", "mirada", "conjugada", ",", "mayor", "en", "OI", ";", "restricción", "leve", "para", "la", "infraversión", "de", "la", "mirada", "conjugada", ",", "mayor", "en", "OI", ";", "restricción", "moderada", "para", "la", "supraversión", "de", "la", "mirada", ",", "mayor", "en", "OD", ".", "Nistagmo", "bilateral", ",", "con", "fase", "rápida", "hacia", "la", "dirección", "de", "la", "mirada", ".", "No", "refiere", "diplopía", ".", "V", ":", "sensitivo", "y", "motor", "sin", "alteraciones", ".", "VII", ":", "no", "paresia", "facial", ".", "Pares", "craneales", "bajos", "conservados", ".", "Motor", ":", "fuerza", "5/5", "por", "grupos", "musculares", "en", "las", "cuatro", "extremidades", ".", "REM", ":", "en", "extremidades", "superiores", "presentes", "y", "simétricos", "(", "+", "+", "/++++", ")", ";", "arreflexia", "patelar", "bilateral", ";", "reflejos", "aquíleos", "presentes", "hipoactivos", "(", "+", "/++++", ")", ".", "RCP", ":", "flexor", "bilateral", ".", "Sensibilidad", ":", "hipoestesia", "termoalgésica", "en", "los", "miembros", "inferiores", ",", "resto", "normal", ".", "Cerebelo", ":", "no", "dismetría", "ni", "disdiadococinesia", ".", "Marcha", ":", "ataxia", "de", "la", "marcha", "con", "aumento", "de", "la", "base", "de", "sustentación", "y", "tándem", "imposible", ".", "Extrapiramidal", ":", "temblor", "de", "acción", "postural", "leve", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analíticas", ":", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "coagulación", ",", "perfil", "tiroideo", ",", "perfil", "lipídico", ",", "ácido", "fólico", ",", "vitamina", "B12", ",", "vitamina", "D", ",", "PTH", ",", "autoinmunidad", ",", "FR", ",", "complemento", "y", "marcadores", "tumorales", "normales", ".", "\n", "•", "Punción", "lumbar", ":", "presión", "de", "salida", "y", "citobioquímica", "normales", ".", "\n", "•", "Microbiología", ":", "serologías", "de", "VIH", ",", "sífilis", ",", "Borrelia", "y", "Brucella", "negativas", ".", "Estudio", "de", "bacterias", "y", "micobacterias", "en", "LCR", "negativo", ".", "\n", "•", "ECG", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "TC", "craneal", ":", "infartos", "lacunares", "crónicos", "en", "los", "ganglios", "basales", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "significativas", "para", "la", "edad", ".", "\n", "•", "RM", "craneal", ":", "en", "secuencias", "T2", "y", "FLAIR", "se", "objetiva", "una", "hiperintensidad", "de", "señal", "que", "afecta", "a", "la", "región", "del", "tectum", "mesencefálico", "y", "que", "se", "dispone", "rodeando", "la", "sustancia", "gris", "periacueductal", ".", "Existe", "además", "una", "afectación", "de", "los", "cuerpos", "mamilares", "del", "hipotálamo", ",", "de", "ambos", "fórnix", ",", "así", "como", "de", "la", "región", "medial", "de", "ambos", "tálamos", ",", "a", "ambos", "lados", "del", "III", "ventrículo", "y", "áreas", "focales", "de", "captación", "rodeando", "la", "sustancia", "gris", "periacueductal", ",", "el", "tálamo", "bilateral", "y", "en", "la", "región", "de", "los", "cuerpos", "mamilares", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Impresión", "clínica", ":", "se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "75", "años", "de", "edad", "con", "antecedentes", "de", "úlcera", "gástrica", "y", "perforación", "duodenal", "que", "tras", "un", "intoxicación", "leve", "por", "antifúngicos", "agrícolas", ",", "con", "vómitos", "y", "anorexia", ",", "presenta", "un", "cuadro", "de", "oftalmoplejía", ",", "ataxia", ",", "nistagmus", ",", "hiporreflexia", "y", "confusión", ",", "rápidamente", "progresivo", "en", "20", "días", ".", "Los", "estudios", "analíticos", "y", "microbiológicos", "en", "sangre", "y", "LCR", "no", "mostraron", "datos", "de", "interés", ",", "mientras", "que", "la", "RM", "craneal", "evidenció", "un", "patrón", "lesional", "sugestivo", "de", "encefalopatía", "por", "déficit", "de", "tiamina", ".", "Juicio", "clínico", ":", "encefalopatía", "de", "Wernicke", "secundaria", "a", "malabsorción", "a", "nivel", "duodenal", ",", "desencadenada", "por", "intoxicación", "por", "antifúngicos", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "instauró", "tratamiento", "con", "tiamina", "a", "dosis", "de", "500", "mg", "intravenosos", "cada", "8", "horas", "durante", "3", "días", ",", "500", "mg", "intravenosos", "al", "día", "durante", "los", "siguientes", "4", "días", "y", "posteriormente", "300", "mg", "al", "día", "vía", "oral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "instaurar", "el", "tratamiento", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "mejoría", "progresiva", ",", "quedando", "al", "alta", "una", "leve", "inatención", ",", "un", "nistagmo", "bilateral", "y", "una", "dificultad", "para", "la", "marcha", "en", "tándem", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "paciente", "de", "72", "años", ",", "fumador", "de", "2", "cajetillas", "al", "día", "desde", "hace", "30", "años", ",", "con", "dudosa", "alergia", "al", "diclofenaco", ",", "con", "antecedentes", "de", "úlcera", "gástrica", ",", "cardiopatía", "isquémica", "con", "un", "episodio", "de", "fibrilación", "auricular", "paroxística", ",", "hipertensión", "y", "a", "tratamiento", "con", "CPAP", "por", "un", "síndrome", "de", "apnea-hipoapnea", "del", "sueño", ",", "además", "tiene", "como", "medicación", "habitual", "Spiriva", ",", "Formodual", ",", "alopurinol", ",", "amlodipino", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "presentar", "dos", "episodios", "de", "expectoración", "hemoptoica", ",", "sin", "fiebre", ",", "ni", "dolor", "torácico", ",", "ni", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "En", "el", "examen", "físico", "no", "presenta", "ninguna", "alteración", ",", "salvo", "en", "la", "auscultación", "pulmonar", "unos", "leves", "crepitantes", "en", "ambas", "bases", ".", "La", "analítica", "de", "urgencia", "no", "demuestra", "ninguna", "alteración", ",", "y", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "observa", "una", "imagen", "con", "aumento", "de", "densidad", "periaórtica", "izquierda", "con", "bordes", "desflecados", ",", "además", "en", "los", "hemocultivos", "se", "aisla", "un", "estafilococo", "aureus", "meticilin", "sensible", ",", "por", "lo", "que", "se", "ingresa", "al", "paciente", "en", "medicina", "interna", "para", "completar", "estudio", ".", "Ya", "ingresado", "se", "solicita", "angioTAC", "toraco-abdominal", "en", "el", "que", "se", "observa", "en", "el", "segmento", "distal", "del", "cayado", "aórtico", "la", "existencia", "de", "una", "rotura", "aórtica", "contenida", ",", "con", "realce", "periférico", "y", "área", "de", "infiltración", "parenquimatosa", "en", "el", "pulmón", ",", "que", "sugiere", "la", "existencia", "de", "una", "aneurisma", "micótico", "con", "rotura", "aórtica", "contenida", ",", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "aneurisma", "infeccioso", "en", "arco", "aórtico", "izquierdo", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "gentamicina", "y", "cloxacilina", ",", "se", "realiza", "ecocardiograma", ",", "donde", "no", "se", "demuestran", "imágenes", "sugestivas", "de", "vegetaciones", ",", "con", "insuficiencia", "tricuspídea", "leve", ",", "mitral", "leve", ",", "PSAP", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "función", "sistólica", "conservada", ",", "FEVI", "normal", ".", "Se", "decide", "intervención", "quirúrgica", "en", "la", "que", "se", "liga", "la", "subclavia", "izquierda", ",", "que", "posteriormente", "se", "anastomosa", "con", "carótida", "izquierda", ",", "y", "posteriormente", "por", "vía", "femoral", ",", "se", "coloca", "endoprótesis", "distal", "con", "resultado", "óptimo", ".", "Durante", "el", "resto", "del", "ingreso", "el", "paciente", "se", "encuentra", "afebril", ",", "sin", "expectoración", "hemoptoica", ",", "el", "urocultivo", "muestra", "flora", "habitual", ",", "siendo", "el", "BAAR", "negativo", ".", "Posteriormente", "se", "realiza", "TAC", "torácico", "de", "control", "en", "el", "que", "se", "observa", "permeabilidad", "del", "remanente", "de", "la", "subclavia", "primitiva", ",", "no", "se", "evidencian", "defectos", "de", "la", "endoprótesis", ",", "y", "el", "paciente", "se", "encuentra", "estable", ",", "y", "asintomático", "en", "el", "momento", "actual", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "13", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "polinosis", ".", "Refiere", "tras", "ingesta", "de", "salmón", ",", "dos", "episodios", "de", "atragantamiento", "y", "opresión", "torácica", "que", "cedieron", "tras", "vomitar", ".", "Posteriormente", ",", "tumefacción", "labial", "tras", "ingesta", "de", "trucha", ",", "tolerando", "el", "resto", "de", "pescados", ".", "Estudio", "alergológico", ":", "prick", "con", "batería", "de", "aeroalérgenos", "y", "trofoalérgenos", "positivo", "para", "gramíneas", ",", "olivo", ",", "cupressus", "y", "profilina", ".", "Prick", "con", "extracto", "comercial", "y", "prick-prick", "con", "pescados", ":", "positivo", "para", "trucha", "y", "salmón", ".", "Inmunoglobulina", "E", "(", "IgE", ")", "total", "281", "U", "/", "ml", ",", "IgE", "específica", "merluza", ",", "atún", "y", "gamba", "<", "0.35", "kU", "/", "l.", "Estudio", "in", "vitro", ":", "producción", "de", "extractos", "completos", "mediante", "liofilización", "de", "productos", "frescos", "de", "salmón", "cocido", "/", "ahumado", ",", "trucha", "asalmonada", ",", "emperador", "cocido", "/", "crudo", ",", "panga", "y", "lubina", ".", "Cuantificación", "de", "proteína", "mediante", "método", "Bradford", ",", "electroforesis", "con", "gel", "de", "acrilamida", "SDS-PAGE", ",", "Wester", "Blot", ",", "Inmunoblotting", "e", "Inmunodetección", ".", "\n\n", "Resultados", ":", "\n", "Tras", "el", "estudio", "in", "vitro", ",", "se", "constató", "que", "el", "paciente", "poseía", "IgE", "específica", "que", "reconocía", "bandas", "con", "un", "peso", "molecular", "aparente", "entre", "35", "y", "40", "kDa", "de", "peso", "molecular", ",", "en", "los", "extractos", "de", "salmónidos", ".", "La", "parvalbúmina", "de", "salmónidos", "se", "encuentra", "en", "una", "región", "entorno", "a", "los", "10-12", "kDa", ".", "Revisada", "la", "bibliografía", "podría", "corresponder", "a", "región", "de", "enolasas", "y", "aldolasas", "de", "salmónidos", "(", "40-50", "kDa", ")", "responsables", "de", "monosensibilizaciones", "a", "estas", "especies", "de", "pescados", "descritas", "recientemente", "y", "asociadas", "a", "clínica", "de", "moderada", "a", "severa", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "diez", "años", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", ",", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "centro", "de", "Atención", "Primaria", "por", "un", "cuadro", "de", "dolor", "abdominal", "de", "cuatro", "horas", "de", "evolución", ",", "fiebre", "de", "40", "°C", ",", "vómitos", "alimenticios", "y", "diarrea", "con", "restos", "de", "moco", ".", "La", "exploración", "abdominal", "revela", "dolor", "abdominal", "difuso", ",", "algo", "más", "en", "la", "fosa", "ilíaca", "derecha", ",", "con", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ".", "La", "analítica", "muestra", "12", "200", "leucocitos", "/", "μl", "(", "91%", "neutrófilos", ")", "y", "leve", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", ".", "Se", "deriva", "al", "centro", "hospitalario", "más", "cercano", "con", "la", "sospecha", "de", "un", "cuadro", "de", "abdomen", "agudo", "para", "completar", "el", "estudio", ".", "Se", "realiza", "una", "ecografía", "abdominal", ",", "donde", "se", "observa", "una", "imagen", "tubular", ",", "aperistáltica", "e", "incompresible", "con", "el", "transductor", ",", "compatible", "con", "apendicitis", "aguda", ".", "Se", "decide", "realizar", "una", "intervención", "quirúrgica", ",", "tras", "recibir", "el", "consentimiento", "informado", "por", "parte", "de", "los", "padres", ",", "y", "se", "lleva", "a", "cabo", "una", "apendicectomía", "durante", "la", "cual", "se", "observa", "un", "apéndice", "cecal", "con", "leves", "signos", "inflamatorios", ".", "\n", "La", "evolución", "postoperatoria", "resulta", "tórpida", ",", "con", "persistencia", "de", "fiebre", "(", "38,8", "°C", ")", ",", "dolor", "abdominal", "generalizado", "sin", "peritonismo", ",", "vómitos", "y", "diarrea", ".", "Se", "realiza", "una", "ecografía", "abdominal", "que", "informa", "de", "dilatación", "de", "asas", "del", "intestino", "delgado", ",", "lo", "cual", "sugiere", "un", "cuadro", "obstructivo", "incompleto", ".", "La", "analítica", "sigue", "mostrando", "una", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", "y", "elevación", "de", "la", "proteína", "C", "reactiva", ".", "Dada", "la", "incongruencia", "de", "la", "sintomatología", "que", "presenta", "el", "paciente", "y", "los", "hallazgos", "operatorios", ",", "se", "decide", "optar", "por", "tratamiento", "conservador", ",", "realización", "de", "coprocultivo", "y", "se", "inicia", "antibioterapia", "empírica", "en", "espera", "de", "los", "resultados", "del", "coprocultivo", ",", "el", "cual", "informa", "de", "Campylobacter", "jejuni", "sensible", "a", "gentamicina", ".", "Se", "comienza", "tratamiento", "antibiótico", "con", "gentamicina", ",", "con", "el", "que", "la", "evolución", "del", "paciente", "resulta", "satisfactoria", ",", "pues", "el", "cuadro", "clínico", "se", "resuelve", "y", "el", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "a", "los", "diez", "días", "de", "la", "intervención", "quirúrgica", ".", "\n", "El", "estudio", "anatomopatológico", "del", "apéndice", "cecal", "fue", "informado", "como", "apéndice", "cecal", "con", "signos", "inflamatorios", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "54", "años", ",", "fumador", ",", "con", "antecedentes", "de", "obesidad", ",", "dislipemia", ",", "cardiopatía", "isquémica", "y", "claudicación", "intermitente", ".", "Se", "intervino", "por", "parte", "de", "cirugía", "vascular", "realizándose", "derivación", "ilio-femoral", "derecha", ",", "con", "colocación", "de", "prótesis", "vascular", "de", "dacrón", "por", "una", "estenosis", "crítica", "de", "la", "arteria", "ilíaca", ".", "En", "el", "postoperatorio", "inmediato", "presentó", "fiebre", "acompañada", "de", "eritema", ",", "edema", "y", "exudado", "sero-purulento", "a", "través", "de", "la", "herida", "quirúrgica", ".", "El", "paciente", "presentaba", "leucocitosis", "(", "12600", "/", "mm3", ")", "y", "una", "PCR", "elevada", "(", "425", "mg", "/", "L", ")", ".", "Los", "hemocultivos", "fueron", "negativos", ".", "Se", "realizó", "una", "TC", "de", "urgencias", ",", "unas", "24", "horas", "tras", "la", "intervención", ",", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "una", "colección", "líquida", "y", "gas", "en", "la", "pared", "abdominal", "cercana", "a", "la", "prótesis", "implantada", ",", "que", "podrían", "corresponder", "a", "cambios", "postquirúrgicos", ".", "En", "el", "cultivo", "del", "exudado", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "aisló", "Staphylococcus", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "una", "infección", "profunda", "de", "la", "herida", "quirúrgica", "se", "inició", "tratamiento", "con", "cloxacilina", "2", "g", "intravenosa", "cada", "6", "horas", ",", "durante", "dos", "semanas", ",", "cambiándose", "al", "alta", "por", "levofloxacino", "750", "mg/24h", "vía", "oral", "completando", "2", "semanas", "más", "de", "tratamiento", ".", "Presentó", "una", "buena", "evolución", "de", "los", "síntomas", "y", "desaparición", "de", "la", "fiebre", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "La", "aparición", "de", "un", "exudado", "sero-purulento", "a", "través", "de", "una", "herida", "quirúrgica", "nos", "plantea", "el", "diagnóstico", "diferencial", "entre", "varias", "entidades", ".", "Por", "una", "parte", ",", "la", "posibilidad", "de", "estar", "ante", "un", "proceso", "no", "infeccioso", "como", "el", "exudado", "seroso", "postquirúrgico", "que", "puede", "existir", "en", "determinados", "casos", "debe", "ser", "tenido", "en", "cuenta", "siempre", ".", "El", "hecho", "de", "que", "el", "paciente", "presentase", "fiebre", ",", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "y", "aislamiento", "de", "S.", "aureus", "en", "el", "exudado", ",", "nos", "hace", "pensar", "que", "se", "tratase", "de", "una", "infección", "del", "lecho", "quirúrgico", ".", "Sin", "embargo", ",", "los", "hallazgos", "en", "la", "TC", "donde", "se", "observó", "la", "presencia", "de", "una", "colección", "periprotésica", ",", "de", "tamaño", "no", "significativo", "(", "<", "5", "mm", ")", "y", "de", "alta", "densidad", "(", ">", "20", "U", "Housfield", ")", ",", "pudieran", "estar", "justificados", "por", "cambios", "relacionados", "con", "la", "cirugía", ".", "Asumiendo", "que", "exista", "infección", ",", "debemos", "diferenciar", "si", "se", "trata", "de", "una", "infección", "superficial", ",", "profunda", "o", "intracavitaria", "ya", "que", "el", "tratamiento", "y", "la", "gravedad", "pueden", "ser", "muy", "diferentes", ".", "Es", "difícil", "diferenciar", "entre", "estas", "3", "entidades", "ya", "que", "en", "todas", "se", "pueden", "producir", "síntomas", "locales", "o", "sistémicos", "y", "secreción", "purulenta", "con", "aislamiento", "o", "no", "de", "microorganismos", ".", "Dentro", "de", "los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "aislados", "en", "las", "infecciones", "tras", "una", "cirugía", "vascular", "se", "encuentran", "S.", "aureus", "(", "20-53%", ")", ",", "enterobacterias", "(", "14-41%", ")", "y", "S.", "coagulasa", "negativos", "(", "15%", ")", ".", "Debemos", "de", "tener", "en", "cuenta", "otros", "microorganismos", "como", "Streptococcus", "spp", ".", ",", "bacilos", "gram", "negativos", "no", "fermentadores", "o", "enterococos", "(", "10%-15%", ")", ".", "También", "podemos", "encontrar", "infecciones", "polimicrobianas", "(", "20%", ")", ",", "puramente", "anaerobias", "(", "5%", ")", "o", "producidas", "por", "hongos", "(", "1-2%)1", ".", "No", "podemos", "olvidarnos", "de", "los", "microorganismos", "multirresistentes", "como", "enterobacterias", "productoras", "de", "BLEE", "o", "S.", "aureus", "resistente", "a", "la", "meticilina", "que", "afectan", "a", "pacientes", "con", "factores", "de", "riesgo", "específicos", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Un", "mes", "más", "tarde", "reingresó", "por", "fiebre", "y", "dolor", "en", "la", "zona", "quirúrgica", ",", "objetivándose", "en", "analítica", "neutrofilia", "(", "16.000/", "mm3", ")", "y", "PCR", "elevada", "(", "308", "mg", "/", "L", ")", ".", "En", "los", "hemocultivos", "se", "aisló", "S.", "aureus", "sensible", "a", "meticilina", ".", "Se", "realizó", "una", "nueva", "TC", "en", "la", "que", "se", "objetivó", "un", "pseudoanuerisma", "en", "la", "anastomosis", "de", "la", "prótesis", "con", "la", "arterial", "distal", "y", "una", "colección", "circundante", "a", "la", "prótesis", ".", "TC", "abdomino-pélvica", "c", "/", "c", ":", "pseudoaneurisma", "en", "la", "anastomosis", "de", "la", "prótesis", ".", "Imagen", "vascular", "3D", "por", "reconstrucción", "de", "la", "TC", "donde", "se", "observa", "pseudoaneurisma", "en", "la", "anastomosis", "vascular", "distal", ".", "Se", "re-intervino", "de", "urgencias", "realizándose", "desbridamiento", "quirúrgico", ",", "drenaje", ",", "resección", "del", "pseudoaneurisma", "y", "del", "segmento", "distal", "de", "la", "prótesis", "vascular", ",", "tomándose", "cultivos", "intraoperatorios", "que", "fueron", "negativos", ".", "La", "evolución", "postoperatoria", "de", "la", "herida", "fue", "tórpida", ",", "cicatrizando", "por", "segunda", "intención", ",", "mediante", "curas", "locales", "y", "sistema", "de", "vacío", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "infección", "de", "la", "prótesis", "y", "la", "presencia", "de", "bacteriemia", "potencialmente", "complicada", "por", "S.", "aureus", "se", "inició", "tratamiento", "antibiótico", "con", "cloxacilina", "2", "g", "cada", "4", "h", "durante", "dos", "semanas", ",", "con", "hemocultivos", "de", "control", "negativos", ".", "Posteriormente", "completó", "tratamiento", "con", "levofloxacino", "750", "mg", "y", "rifampicina", "600", "mg", "por", "vía", "oral", "cada", "24", "horas", "durante", "4", "meses", "de", "forma", "ambulatoria", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "presentó", "un", "orificio", "fistuloso", "de", "la", "herida", ",", "con", "drenaje", "intermitente", "de", "material", "purulento", "y", "sero-hemático", ".", "Con", "la", "sospecha", "de", "infección", "persistente", "del", "segmento", "de", "la", "prótesis", "no", "resecado", ",", "se", "realizó", "una", "gammagrafía", "con", "leucocitos", "marcados", "y", "SPECT-TC", "objetivándose", "captación", "del", "radiotrazador", "en", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "prótesis", "ilio-femoral", "recientemente", "implantada", ".", "SPECT-TC", ":", "captación", "del", "radiotrazador", "en", "el", "segmento", "proximal", "de", "la", "prótesis", "ilio-femoral", ".", "\n", "Por", "este", "motivo", "fue", "necesaria", "una", "nueva", "intervención", "en", "la", "que", "se", "retiró", "todo", "el", "material", "protésico", ".", "En", "el", "cultivo", "de", "la", "misma", ",", "se", "aisló", "Escherichia", "coli", ".", "El", "paciente", "completó", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "1g/24h", "durante", "7", "días", "seguido", "de", "ceftibuteno", "400mg/24h", "vía", "oral", "durante", "una", "semana", "más", ".", "Desde", "entonces", "el", "paciente", "se", "mantuvo", "asintomático", ",", "hasta", "la", "fecha", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Infección", "precoz", "de", "herida", "quirúrgica", "profunda", "por", "S.", "aureus", "e", "infección", "tardía", "de", "prótesis", "vascular", "por", "E.", "coli", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "11", "años", "original", "de", "Gambia", "que", "consulta", "por", "hematuria", "macroscópica", "de", "predominio", "al", "final", "de", "la", "micción", "y", "disuria", "de", "un", "año", "de", "evolución", ";", "sin", "antecedentes", "de", "fiebre", ".", "Al", "realizar", "la", "anamnesis", "refieren", "un", "viaje", "reciente", "a", "su", "país", "de", "origen", "y", "en", "el", "transcurso", "del", "mismo", "varios", "baños", "en", "lagos", "de", "la", "región", ".", "La", "exploración", "física", "es", "anodina", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "bilharzhiasis", ",", "se", "contacta", "con", "el", "Servicio", "de", "Microbiología", "del", "hospital", "de", "referencia", ",", "donde", "indican", "recogida", "de", "orina", "de", "tres", "días", "consecutivos", ",", "preferentemente", "del", "mediodía", "y", "del", "final", "de", "la", "micción", "(", "momento", "en", "que", "es", "máxima", "la", "excreción", "de", "huevos", ")", "y", "se", "solicita", "estudio", "mediante", "ecografía", "renovesical", ".", "El", "estudio", "microbiológico", "demostró", "huevos", "de", "Schistosoma", "haematobium", ".", "\n\n", "La", "ecografía", "vesical", "practicada", "puso", "de", "manifiesto", "un", "engrosamiento", "parietal", "que", "llegaba", "a", "alcanzar", "un", "grosor", "máximo", "de", "9", "mm", "en", "un", "radio", "de", "20", "mm", ",", "lo", "que", "sugiere", "esquistosomiasis", ",", "por", "lo", "que", "se", "prescribió", "tratamiento", "con", "prazicuantel", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "femenina", "de", "26", "años", "con", "cuadro", "febril", "de", "9", "días", "asociado", "a", "fiebre", ",", "dolor", "pleurítico", ",", "tos", "con", "expectoraciónmucoidey", "vesículas", "eritematosas", "pruriginosas", "\n\n", "Hospitalizada", "una", "semana", "antes", "del", "ingreso", "por", "embarazo", "ectópico", "(", "manejado", "con", "3", "dosis", "de", "metotrexate", ")", "\n\n", "Radiografía", "de", "tórax", ".", "Proyección", "anteroposterior", ".", "Opacidades", "nodulares", ",", "mal", "definidas", "con", "distribución", "multilobar", ".", "Opacidades", "basales", "bilaterales", "simétricas", "de", "difícil", "valoración", "por", "interposición", "de", "los", "senos", ".", "\n\n", "Tomografía", "computarizada", "de", "alta", "resolución", "de", "tórax", ".", "Corte", "axial", "y", "reconstrucción", "coronal", ".", "Nódulos", "parenquimatosos", "multilobares", ",", "bilaterales", ",", "con", "densidad", "de", "tejido", "blando", ",", "de", "bordes", "irregulares", "y", "halo", "de", "vidrio", "esmerilado", "perilesional", ".", "Nódulos", "y", "áreas", "en", "\"", "parches", "\"", "de", "vidrio", "esmerilado", ".", "\n\n", "Tomografía", "computarizada", "de", "tórax", ".", "Nódulos", "con", "densidades", "de", "tejido", "blando", "y", "vidrio", "esmerilado", ",", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Lesiones", "nodulares", "en", "la", "piel", "de", "los", "senos", "que", "se", "correlaciona", "con", "el", "hallazgo", "al", "examen", "físico", "de", "vesículas", "eritematosas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", ":", "\n", "Neumonía", "por", "varicela", "\n", "Neumonía", "por", "herpes", "simple", "\n", "Neumonía", "por", "CMV", "\n", "Aspergilosis", "pulmonar", "invasiva", "\n", "Histoplasmosis", "\n", "Neumonía", "por", "C.", "albicans", "\n", "Tuberculosis", "\n", "Metastasis", "hemorrágicas", "\n", "Granulomatosis", "con", "poliangeítis", "\n", "Poliangeítis", "microscópica", "\n\n", "Otros", "hallazgos", "positivos", ":", "\n", "Cuadro", "hemático", "con", "leucocitosis", ",", "neutrofília", "y", "trombocitopenia", "\n", "Sedimento", "urinario", "sin", "alteraciones", "\n", "Elevación", "de", "transaminasas", "\n", "Baciloscopia", "de", "esputo", "(", "-", ")", "\n", "Examen", "directo", "y", "cultivos", "para", "hongos", "(", "-", ")", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Neumonía", "por", "Varicela-Zoster" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3 ]

[ "Paciente", "de", "42", "años", ",", "casada", ",", "unigesta", "(", "gemelar", ")", ",", "con", "historia", "de", "20", "años", "de", "infecciones", "de", "repetición", "en", "el", "área", "genital", ".", "A", "los", "22", "años", "contrajo", "HPV", ";", "durante", "años", "fue", "tratada", "con", "láser", ",", "sin", "éxito", ".", "Padeció", "infecciones", "por", "Cándida", "albicans", ",", "al", "menos", "una", "vez", "al", "mes", ".", "A", "los", "34", "años", "padeció", "herpes", "genital", ".", "Los", "episodios", "de", "candidiasis", "empeoraron", ",", "alternando", "con", "herpes", ".", "El", "dolor", "vaginal", "constante", "le", "hacía", "imposible", "mantener", "una", "actividad", "sexual", "regular", ".", "A", "los", "36", "años", "se", "sometió", "a", "tratamiento", "de", "fertilización", "in", "vitro", "(", "FIV", ")", ",", "con", "resultado", "de", "gestación", "gemelar", "llevada", "a", "término", ".", "A", "los", "38", "años", ",", "fue", "sometida", "a", "una", "nueva", "cauterización", "vaginal", "con", "láser", ",", "que", "evolucionó", "con", "ulceraciones", "repetidas", ",", "principalmente", "en", "dos", "localizaciones", ",", "siempre", "de", "muy", "difícil", "cicatrización", ".", "Presentaba", "vagina", "seca", "permanentemente", "y", "no", "podía", "usar", "pantalones", "por", "dolor", "constante", ".", "Ante", "la", "insatisfacción", "provocada", "por", "los", "tratamientos", "convencionales", "y", "sin", "éxito", ",", "con", "su", "vida", "íntima", "en", "un", "nivel", "inaceptable", ",", "la", "paciente", "buscaba", "otra", "alternativa", ".", "\n", "Teniendo", "en", "cuenta", "el", "conocimiento", "adquirido", "sobre", "el", "tratamiento", "de", "heridas", "y", "la", "buena", "evolución", "de", "las", "úlceras", "crónicas", "tratadas", "con", "injerto", "de", "lipoaspirado", "(", "que", "contiene", "la", "mayor", "parte", "de", "los", "FEV", "y", "de", "las", "ADSCs", "(", "1", ")", ")", ",", "le", "propusimos", "una", "solución", "innovadora", "para", "su", "caso", ".", "\n", "Esta", "propuesta", "consistía", "en", ":", "\n", "1", ".", "Resección", "de", "las", "áreas", "vaginales", "con", "heridas", "de", "repetición", ",", "y", "cobertura", "con", "colgajos", "locales", "de", "rotación", ".", "\n\n", "2", ".", "Lipoinjerto", "en", "labios", "mayores", "para", "aumentar", "su", "volumen", "y", "de", "esta", "manera", ",", "cerrar", "el", "orificio", "vulvar", "y", "retener", "la", "humedad", "natural", ".", "\n", "3", ".", "Lipoinjerto", "laminar", "colocado", "debajo", "de", "la", "mucosa", "vaginal", ",", "en", "todo", "su", "hemisferio", "posterior", ",", "buscando", "aumentar", "la", "capacidad", "de", "respuesta", "inflamatoria", ",", "mejorar", "el", "poder", "de", "cicatrización", "y", "dar", "resistencia", "a", "los", "tejidos", ".", "\n", "Una", "vez", "aceptada", "la", "propuesta", "por", "la", "paciente", ",", "se", "llevó", "a", "cabo", "la", "cirugía", "con", "programación", "previa", "y", "bajo", "anestesia", "general", ".", "Aunque", "las", "áreas", "donantes", "de", "grasa", "con", "mayor", "producción", "de", "células", "tronco", "sean", "las", "del", "tronco", "corporal", "(", "3", ")", ",", "en", "este", "caso", "optamos", "por", "aspirar", "de", "las", "caderas", ",", "empleando", "técnica", "tumescente", "con", "suero", "fisiológico", "y", "adrenalina", "a", "1", "/500.000", ",", "siguiendo", "la", "práctica", "habitual", "de", "nuestro", "grupo", "(", "4", ")", ".", "Para", "la", "lipoaspiración", "empleamos", "cánulas", "de", "4", "mm", "de", "diámetro", "y", "de", "3", "mm", "para", "el", "injerto", ".", "De", "la", "columna", "de", "aspirado", "(", "aproximadamente", "unos", "400", "cc", ".", "Fig", ".", "1", ")", ",", "tras", "una", "espera", "de", "40", "minutos", "para", "sedimentación", ",", "despreciamos", "la", "capa", "de", "aceite", "de", "la", "superficie", ",", "resultante", "de", "la", "rotura", "de", "los", "adipocitos", ",", "y", "el", "líquido", "residual", "del", "fondo", ",", "producto", "de", "la", "infiltración", "en", "su", "mayor", "parte", ".", "Injertamos", "10", "cc", "de", "grasa", "en", "cada", "labio", "mayor", ",", "tunelizados", "en", "capas", ",", "y", "4", "cc", "en", "la", "submucosa", "posterior", "de", "la", "vagina", "siguiendo", "técnica", "de", "retroinyección", ",", "de", "forma", "paralela", "y", "laminar", ";", "previamente", "habíamos", "realizado", "la", "resección", "de", "dos", "úlceras", "vaginales", "y", "aproximación", "del", "músculo", "transverso", "superficial", "del", "perineo", ",", "con", "pequeña", "perineoplastia", "posterior", "para", "el", "cierre", ".", "La", "paciente", "recibió", "el", "alta", "hospitalaria", "al", "día", "siguiente", "de", "la", "intervención", ".", "Eliminó", "dos", "puntos", "internos", "de", "hilo", "de", "sutura", "de", "ácido", "poliglicólico", "a", "la", "tres", "y", "a", "las", "cuatro", "semanas", ".", "\n\n", "En", "cuanto", "a", "la", "recuperación", ",", "retomó", "sus", "actividades", "profesionales", "a", "los", "tres", "días", "de", "la", "cirugía", ",", "sus", "actividades", "deportivas", "a", "las", "tres", "semanas", "y", "por", "recelo", ",", "no", "volvió", "a", "mantener", "relaciones", "sexuales", "hasta", "los", "dos", "meses", ".", "Por", "restricción", "del", "perineo", ",", "presentó", "pequeña", "fisura", "junto", "a", "la", "comisura", "vaginal", "posterior", "tras", "la", "relación", "sexual", ",", "que", "cicatrizó", "rápidamente", ".", "\n\n", "Hasta", "el", "momento", ",", "tras", "9", "meses", "de", "seguimiento", ",", "no", "ha", "presentado", "recidiva", "de", "herpes", ",", "ni", "de", "otro", "tipo", "de", "infección", ";", "presenta", "humedad", "permanente", "de", "la", "vagina", ",", "aspecto", "que", "ella", "desconocía", "ya", "que", "siempre", "había", "convivido", "con", "sequedad", "local", ".", "El", "introito", "vaginal", "se", "mantiene", "cerrado", ",", "los", "labios", "mayores", "presentan", "un", "aspecto", "juvenil", "y", "turgente", "y", "la", "paciente", "puede", "usar", "cualquier", "tipo", "de", "vestimenta", ".", "Sus", "únicas", "quejas", "son", "relativas", "a", "la", "aparición", "ocasional", "de", "fisuras", "en", "la", "comisura", "posterior", "tras", "el", "acto", "sexual", ",", "y", "una", "pequeña", "herida", "de", "3", "X", "1", "cm", ".", ",", "dolorosa", ",", "que", "ocasionalmente", "aparece", "en", "el", "punto", "donde", "se", "colocó", "un", "punto", "de", "sutura", "irreabsorbible", "en", "profundidad", ",", "pero", "que", "no", "coincide", "con", "la", "zona", "donde", "estaban", "anteriormente", "la", "úlceras", "provocadas", "por", "la", "laserterapia", ".", "Estos", "problemas", "se", "producen", "por", "acción", "mecánica", "y", "son", "susceptibles", "de", "corrección", ";", "son", "debidos", "a", "un", "pequeño", "exceso", "en", "el", "cierre", "del", "perineo", "y", "a", "una", "reacción", "al", "hilo", "de", "sutura", ",", "y", "no", "por", "falta", "de", "resistencia", "de", "los", "tejidos", ",", "que", "era", "el", "principal", "objetivo", "del", "tratamiento", "y", "que", "obtuvo", "pleno", "éxito", ",", "ya", "que", "sabemos", "por", "Resonancia", "Magnética", "realizada", "a", "los", "2", "meses", "de", "la", "cirugía", ",", "que", "ya", "se", "había", "estabilizado", "el", "material", "lipoinjertado", "en", "su", "nuevo", "lecho", "(", "2", ")", ",", "así", "como", "la", "angiogénesis", "inducida", "por", "los", "FVE", ",", "que", "ya", "actuaba", "plenamente", ",", "permitiendo", "una", "mejora", "en", "la", "resistencia", "de", "la", "mucosa", "y", "restaurándola", "a", "su", "normalidad", ".", "Tras", "este", "periodo", ",", "se", "considera", "superado", "el", "momento", "crítico", "para", "este", "tipo", "de", "cirugía", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "sexo", "femenino", "de", "9", "años", ",", "11", "meses", ",", "tercera", "de", "4", "hermanos", ",", "recién", "nacida", "de", "término", ",", "con", "un", "peso", "de", "nacimiento", "de", "3.800", "g", ",", "sin", "patología", "perinatal", "y", "con", "un", "crecimiento", "y", "desarrollo", "dentro", "de", "límites", "normales", ",", "sin", "antecedentes", "mórbidos", "conocidos", "al", "momento", "de", "la", "primera", "consulta", ".", "\n\n", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "un", "año", "de", "evolución", "de", "dificultad", "progresiva", "para", "deglutir", "(", "disfagia", "lógica", ")", ",", "lo", "que", "progresivamente", "ha", "limitado", "su", "alimentación", "con", "una", "baja", "de", "peso", "objetivada", "de", "más", "de", "un", "10%", ".", "No", "presenta", "vómitos", "con", "frecuencia", ",", "dolor", "ni", "cambios", "en", "el", "tránsito", "intestinal", ";", "tampoco", "ha", "presentado", "síntomas", "sistémicos", "como", "fiebre", "ni", "compromiso", "del", "estado", "general", ".", "El", "cuadro", "clínico", "hace", "sospechar", "una", "acalasia", "esofágica", ".", "\n\n", "Se", "indica", "estudio", "con", "radiografía", "de", "esófago-estómago-duodeno", ",", "la", "cual", "muestra", "dilatación", "de", "los", "dos", "tercios", "distales", "del", "esófago", ",", "con", "retención", "del", "medio", "de", "contraste", "y", "formación", "de", "un", "nivel", "líquido-líquido", "y", "disminución", "aguda", "del", "calibre", "distal", "con", "morfología", "en", "\"", "pico", "de", "pájaro", "\"", ".", "Hay", "marcado", "retardo", "del", "vaciamiento", "esofágico", "con", "paso", "filiforme", "del", "medio", "de", "contraste", "hacia", "el", "estómago", "luego", "de", "4", "minutos", "de", "observación", ".", "La", "motilidad", "del", "esófago", "está", "disminuida", ",", "sin", "ondas", "peristálticas", "evidentes", ".", "Hubo", "retención", "del", "bario", "en", "el", "esófago", "distal", ".", "No", "se", "identificaron", "otras", "alteraciones", "anatómicas", "hacia", "distal", "ni", "episodios", "de", "reflujo", "gastroesofágico", "espontáneo", "durante", "el", "estudio", ".", "El", "examen", "es", "compatible", "con", "una", "acalasia", ".", "Por", "lo", "que", "se", "deriva", "a", "cirugía", "pediátrica", "para", "completar", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n\n", "Radiografía", "de", "esófago-estómago-duodeno", "en", "paciente", "pediátrico", "con", "disfagia", ",", "proyección", "anteroposterior", "Imagen", "tomada", "al", "inicio", "del", "estudio", ",", "con", "dilatación", "distal", "del", "esófago", "y", "retención", "del", "medio", "de", "contraste", "con", "formación", "de", "un", "nivel", ".", "Se", "observa", "disminución", "aguda", "del", "calibre", "distal", "con", "morfología", "en", "\"", "pico", "de", "pájaro", "\"", ".", "A", "los", "2", "minutos", "de", "estudio", ",", "no", "se", "observa", "paso", "de", "medio", "de", "contraste", "al", "estómago", ".", "A", "los", "4", "minutos", "se", "observa", "paso", "filiforme", "de", "contenido", "a", "la", "cámara", "gástrica", ".", "\n\n", "Es", "evaluada", "por", "el", "equipo", "de", "cirugía", "pediátrica", ",", "quienes", "inician", "estudio", "para", "una", "eventual", "resolución", "quirúrgica", ".", "Se", "realiza", "serología", "de", "Chagas", ",", "que", "resulta", "negativa", "y", "estudio", "de", "laboratorio", "general", "para", "evaluar", "repercusión", "nutricional", "de", "su", "presente", "condición", ",", "presentando", "un", "valor", "de", "albúmina", "plasmática", "de", "4,5", "gr", "/", "dl", "y", "electrolitos", "plasmáticos", "dentro", "de", "rango", ",", "por", "lo", "que", "se", "decide", "llevar", "a", "cabo", "una", "Miotomía", "de", "Heller", "por", "vía", "laparoscópica", "." ]

[ 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "paciente", "de", "63", "años", "de", "edad", ",", "sexo", "masculino", ",", "con", "antecedentes", "de", "constipación", "crónica", ",", "quien", "ha", "tenido", "varios", "ingresos", "por", "esta", "causa", "y", "desde", "su", "infancia", "vivió", "en", "la", "zona", "rural", "de", "la", "comunidad", "de", "Santa", "Johana", "del", "municipio", "de", "Itamarandiba", ",", "estado", "brasileño", "de", "Minas", "Gerais", ".", "Refiere", "que", "desde", "hace", "aproximadamente", "3", "meses", "presenta", "cansancio", "con", "bastante", "facilidad", ",", "decaimiento", "y", "dificultad", "para", "defecar", ",", "a", "lo", "cual", "no", "le", "había", "dado", "importancia", "hasta", "que", "comenzó", "con", "otros", "síntomas", ",", "tales", "como", "distensión", "abdominal", ",", "meteorismo", "(", "acumulación", "de", "gases", ")", ",", "erupto", ",", "ruídos", "intestinales", "y", "continuaba", "con", "dificultad", "para", "defecar", ",", "que", "solo", "lo", "lograba", "con", "la", "ayuda", "de", "té", "y", "laxantes", ";", "por", "tal", "motivo", "decide", "buscar", "ayuda", "médica", "especializada", ".", "\n\n", "Datos", "positivos", "al", "examen", "físico", "\n", "-", "Mucosas", ":", "hipocoloreadas", "y", "húmedas", "\n", "-", "Sistema", "cardiovascular", ":", "ruidos", "cardiacos", "arrítmicos", "y", "audibles", ",", "tensión", "arterial", ":", "120/80", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "(", "FC", "):", "84", "latidos", "/", "minutos", "\n", "-", "Abdomen", ":", "distendido", ",", "ruidos", "hidroáereos", "presentes", "y", "normales", ",", "doloroso", "a", "la", "palpación", "superficial", "y", "profunda", ",", "presencia", "de", "un", "tumor", "móvil", ",", "alargado", ",", "fusiforme", ",", "algo", "firme", ",", "con", "timpanismo", "abdominal", "difuso", "y", "matidez", "contrastante", "en", "el", "área", "del", "cuadrante", "inferior", "izquierdo", "sobre", "la", "masa", "ya", "descrita", "\n\n", "Exámenes", "complementarios", "(", "se", "refieren", "los", "más", "importantes", ")", "\n", "-", "Hemograma", "completo", ":", "Hb", "10,5", "g", "/", "L(disminuida", ")", "\n", "-", "Ácido", "úrico", ":", "3,4", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Triglicéridos", ":", "114", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Urea", "sanguínea", ":", "2,7", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Creatinina", "plasmática", ":", "1,10", "mg", "/", "dL", "\n", "-", "Serología", "(", "VDRL", "):", "no", "reactiva", "\n", "-", "VIH", ":", "no", "reactivo", "\n", "-", "Electrocardiograma", ":", "ritmo", "sinusal", "dentro", "de", "los", "límites", "normales", "para", "su", "edad", "\n", "-", "Rayos", "X", "de", "colón", "por", "enema", ":", "dilatación", "con", "alargamiento", "que", "se", "extiende", "al", "colon", "sigmoides", ".", "\n", "-", "Ultrasonido", "abdominal", ":", "imágenes", "ecográficas", "que", "se", "corresponden", "con", "fecalota", ".", "\n", "-", "Prueba", "de", "Chagas", ":", "positiva", ".", "Se", "repitió", "en", "2", "ocasiones", "y", "se", "corroboró", "el", "diagnóstico", ".", "\n\n", "Varias", "pruebas", "inmunológicas", ".", "Detección", "de", "anticuerpos", "específicos", "contra", "el", "parásito", "en", "la", "sangre", "\n", "-", "Fijación", "del", "complemento", "\n", "-", "Hemaglutinación", "indirecta", "\n", "-", "Técnica", "de", "ELISA", "\n", "-", "Aglutinación", "directa", "\n", "-", "Aglutinación", "de", "partículas", "\n\n", "Se", "corroboró", "su", "positividad", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "tratado", "quirúrgicamente", ",", "se", "le", "realizó", "una", "colostomía", "y", "la", "evolución", "posquirúrgica", "ha", "sido", "favorable", ".", "Se", "le", "brinda", "seguimiento", "por", "el", "puesto", "de", "salud", "y", "consulta", "de", "cirugía", ",", "así", "como", "se", "enfatiza", "en", "las", "actividades", "educativas", "y", "de", "control", "en", "la", "comunidad", ",", "que", "tienen", "gran", "valor", "en", "el", "tratamiento", "preventivo", "de", "la", "Atención", "Primaria", "de", "Salud", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "56", "años", ",", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hepatitis", "alcohólica", ",", "que", "en", "1995", "ingresó", "para", "estudio", "de", "síndrome", "nefrótico", ",", "microhematuria", "e", "insuficiencia", "renal", "(", "creatinina", "1,5", "mg", "/", "dl", ")", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "la", "presencia", "de", "edemas", ",", "hepatomegalia", "y", "lesiones", "purpúricas", "en", "los", "miembros", "inferiores", ".", "En", "el", "estudio", "realizado", "se", "observó", "serología", "positiva", "para", "VHC", ",", "resto", "de", "las", "serologías", "negativas", "y", "crioglobulinas", "positivas", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "renal", "que", "mostró", "un", "parénquima", "renal", "con", "siete", "glomérulos", "con", "una", "afectación", "difusa", ",", "aumento", "de", "la", "celularidad", "y", "matriz", "mesangial", "de", "aspecto", "lobulillar", ",", "membranas", "basales", "con", "imágenes", "de", "doble", "contorno", ",", "engrosamientos", "irregulares", "de", "las", "paredes", "capilares", "y", "fibrosis", "intersticial", ".", "La", "inmunofluorescencia", "directa", "evidenció", "depósitos", "glomerulares", "parietales", "granulares", "de", "C3", "y", "la", "microscopía", "electrónica", "mostró", "depósitos", "subendoteliales", ",", "endotelios", "tumefactos", "y", "ampliación", "mesangial", ".", "El", "paciente", "fue", "diagnosticado", "de", "GNMP", "asociada", "al", "VHC", "con", "crioglobulinas", "positivas", ".", "\n\n", "Se", "remitió", "al", "paciente", "a", "la", "Consulta", "de", "Aparato", "Digestivo", "para", "valorar", "de", "forma", "conjunta", "el", "tratamiento", "del", "VHC", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "hepática", "que", "evidenció", "una", "cirrosis", "hepática", "(", "P-3", ",", "L-2", ",", "F-3", ")", ".", "Con", "estos", "resultados", ",", "se", "instauró", "tratamiento", "con", "interferón", "alfa", ",", "inicialmente", "sin", "lograr", "respuesta", "viral", "sostenida", ",", "y", "posteriormente", "en", "su", "forma", "pegilada", "durante", "48", "semanas", "logrando", "negativización", "de", "la", "carga", "viral", ".", "Cuatro", "meses", "tras", "la", "finalización", "del", "tratamiento", ",", "presentó", "un", "episodio", "de", "pericarditis", "aguda", "con", "presencia", "de", "VHC", "en", "el", "líquido", "pericárdico", "coincidiendo", "con", "un", "nuevo", "incremento", "de", "carga", "viral", ".", "El", "paciente", "había", "tenido", "mala", "tolerancia", "clínica", "a", "ambos", "tratamientos", "previos", "y", "se", "decidió", "no", "iniciar", "nuevas", "terapias", ".", "Como", "otras", "complicaciones", "presentó", "artritis", "inflamatoria", "de", "grandes", "articulaciones", ".", "\n", "Desde", "el", "punto", "de", "vista", "renal", "se", "instauró", "tratamiento", "antiproteinúrico", "con", "bloqueo", "del", "sistema", "renina-angiotensina-aldosterona", ",", "a", "pesar", "de", "lo", "cual", "el", "paciente", "desarrolló", "insuficiencia", "renal", "progresiva", "y", "finalmente", "inició", "hemodiálisis", "en", "2007", ".", "En", "noviembre", "de", "2009", "recibió", "su", "primer", "trasplante", "renal", "de", "donante", "fallecido", "por", "una", "hemorragia", "cerebral", "espontánea", ".", "El", "donante", "tenía", "un", "tipaje", "HLA", ":", "DR1", ",", "DRX", ",", "B14", ",", "B35", ",", "A11", ",", "A30", "y", "antecedente", "de", "enolismo", ",", "con", "creatinina", "en", "el", "momento", "de", "la", "extracción", "de", "1", "mg", "/", "dl", "y", "proteinuria", "negativa", ".", "Se", "realizó", "inmunosupresión", "con", "corticoides", ",", "ácido", "micofenólico", "y", "tacrolimus", ".", "La", "evolución", "renal", "fue", "excelente", "y", "presentó", "función", "renal", "inmediata", ".", "Trece", "meses", "después", "del", "trasplante", ",", "el", "paciente", "desarrolló", "proteinuria", "no", "nefrótica", "y", "microhematuria", "con", "cilindros", "hemáticos", ",", "pero", "manteniendo", "función", "renal", "normal", ".", "Se", "realizó", "estudio", "de", "autoinmunidad", ",", "anticuerpos", "donante", "específicos", ",", "así", "como", "antigenemia", "para", "citomegalovirus", "y", "PCR", "(", "reacción", "en", "cadena", "de", "enzima", "polimerasa", ")", "sérica", "para", "el", "virus", "BK", ",", "que", "fueron", "negativas", ",", "y", "el", "eco-Doppler", "renal", "fue", "normal", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "recidiva", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "se", "decidió", "realizar", "biopsia", "renal", ".", "En", "la", "microscopía", "óptica", "se", "observó", "un", "parénquima", "renal", "con", "diez", "glomérulos", "con", "marcada", "ampliación", "mesangial", ",", "leve", "fibrosis", "y", "atrofia", "tubular", ".", "La", "inmunofluorescencia", "observó", "depósitos", "mesangiales", "granulares", "de", "IgA", "y", "C3", ",", "y", "la", "microscopía", "electrónica", "mostró", "ampliación", "mesangial", "de", "células", "y", "matriz", "con", "abundantes", "depósitos", "electrodensos", "homogéneos", ".", "Las", "técnicas", "de", "inmunohistoquímica", "para", "C4d", "resultaron", "negativas", ".", "Se", "diagnosticó", "de", "GN", "mesangial", "IgA", "de", "novo", "en", "el", "injerto", ",", "incrementándose", "la", "dosis", "de", "corticoides", "y", "de", "ácido", "micofenólico", "sin", "mejoría", "clínico-bioquímica", ".", "Tras", "el", "inicio", "de", "tratamiento", "antiproteinúrico", ",", "con", "bloqueo", "del", "sistema", "renina-angiotensina-aldosterona", "mediante", "un", "antagonista", "del", "receptor", "de", "angiotesina", "II", "(", "ARA", "II", ")", "y", "la", "asociación", "posterior", "de", "espironolactona", ",", "se", "consiguió", "la", "negativización", "de", "la", "proteinuria", ",", "aunque", "con", "un", "discreto", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", ",", "actualmente", "estabilizada", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Lactante", "varón", "de", "dos", "años", ".", "Antecedentes", "familiares", "sin", "interés", ".", "Antecedentes", "personales", ":", "Embarazo", ",", "parto", "y", "periodo", "neonatal", "normal", ".", "\n\n", "En", "seguimiento", "por", "alergia", "a", "legumbres", ",", "diagnosticado", "con", "diez", "meses", "por", "reacción", "urticarial", "generalizada", "con", "lentejas", "y", "garbanzos", ",", "con", "dieta", "de", "exclusión", "a", "legumbres", "desde", "entonces", ".", "La", "semana", "anterior", "a", "la", "consulta", "refiere", "reacción", "cutánea", "generalizada", "inmediata", "tras", "la", "ingesta", "de", "guisantes", ".", "\n\n", "En", "ésta", "visita", "la", "madre", "describe", "episodios", "de", "eritema", "en", "zona", "maxilar", "derecha", "con", "afectación", "ocular", "ipsilateral", "que", "se", "resuelve", "en", "horas", "tras", "la", "administración", "de", "corticoides", ".", "Le", "ha", "ocurrido", "en", "5-6", "ocasiones", ",", "en", "relación", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "previamente", "tolerados", ".", "No", "refiere", "transgresiones", "dietéticas", "ni", "reacción", "accidental", "con", "legumbres", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n\n", "Exploración", "complementaria", ":", "Cacahuete", ",", "ac(ige)19.2", "Ku.arb/l;Judia", "verde", ",", "ac", "0.36Ku.arb/l", ";", "lentejas", "39.6", "Ku.arb/l", ".", "Garbanzo", "46.5", "Ku.arb/l", ".", "Guisante", "49.3", "Ku.arb/l", ";", "judia", "blanca", "4.09", "Ku.arb/l", ".", "\n\n", "Resultados", ":", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "clínica", "de", "Síndrome", "de", "Frey", ",", "se", "tranquiliza", "a", "los", "padres", ",", "explicándoles", "la", "naturaleza", "del", "cuadro", "y", "se", "cita", "para", "revisión", "anual", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "41", "años", "sin", "hábitos", "tóxicos", "y", "con", "antecedente", "de", "intolerancia", "a", "la", "lactosa", ",", "diagnosticado", "en", "2003", "de", "enfermedad", "de", "Crohn", "con", "patrón", "inflamatorio", "y", "afectación", "ileal", ",", "que", "debutó", "dos", "años", "antes", "con", "un", "episodio", "de", "uveítis", ".", "Actualmente", "en", "remisión", "clínica", "sin", "ningún", "tratamiento", "de", "mantenimiento", ".", "\n", "Presenta", "desde", "hace", "dos", "meses", "catarro", "de", "vías", "respiratorias", "altas", ",", "acompañado", "en", "los", "últimos", "días", "de", "tos", ",", "expectoración", "blanquecina", "y", "fiebre", "de", "38", "oC.", "Diagnosticado", "inicialmente", "de", "neumonía", "basal", "derecha", ",", "recibió", "tratamiento", "con", "antibióticos", "y", "mucolíticos", "con", "escasa", "mejoría", ".", "Posteriormente", "presentó", "disnea", ",", "expectoración", "purulenta", ",", "astenia", "y", "pérdida", "de", "8-10", "kg", ".", "Tras", "no", "mejorar", "es", "remitido", "al", "hospital", ",", "ingresando", "en", "el", "servicio", "de", "neumología", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", "palidez", "de", "piel", ",", "Ta", ":", "37,2", "oC", "y", "en", "la", "auscultación", "pulmonar", "crepitantes", "en", "base", "derecha", ".", "\n", "-Exploraciones", "complementarias", ":", "\n", "•", "Sistemático", ":", "VSG", ":", "66", "mm", "1a", "hora", ",", "leucocitos", ":", "6.900", "/", "ul", "con", "fórmula", "normal", ",", "hematíes", ":", "4.570.000", "/", "ul", ";", "Hb", ":", "11,9", "g", "/", "dl", ";", "Hto", ":", "35,6%", ";", "plaquetas", ":", "366.000", "/", "ul", ".", "Bioquímica", ":", "sin", "hallazgos", "significativos", ".", "Coagulación", ":", "normal", ".", "Sat", "O2", ":", "95%", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "negativos", "para", "anaerobios", "y", "aerobios", ".", "Serología", "VIH", ":", "negativa", ".", "Bacteriología", "de", "esputo", "negativa", ".", "Ag", "bacterianos", "en", "orina", ":", "negativo", "para", "neumococo", "y", "legionella", ".", "\n", "•", "Rx", "de", "tórax", "al", "ingreso", ":", "infiltrados", "alveolares", "en", "base", "derecha", "y", "mínimos", "en", "base", "izquierda", ",", "que", "en", "controles", "radiológicos", "posteriores", "se", "hacen", "migratorios", "a", "segmento", "6", ",", "afectando", "también", "a", "lóbulo", "medio", "derecho", ".", "Días", "más", "tarde", "se", "objetiva", "condensación", "en", "lóbulo", "superior", "derecho", "disminuyendo", "los", "infiltrados", "basales", ".", "\n", "•", "Espirometría", ":", "FVC", ":", "2,52", "l", "(", "56%", ")", ";", "FEV1", ":", "2,23", "l", "(", "60%", ")", ";", "FEV1", "/", "VC", ":", "78%", ";", "MMEF25-75", ":", "1,96", "l", "(", "46%", "):", "insuficiencia", "ventilatoria", "no", "obstructiva", ".", "\n", "•", "TAC", "torácico", ":", "consolidación", "parenquimatosa", "extensa", "en", "lóbulo", "superior", "derecho", ";", "consolidación", "en", "resolución", "y", "pérdida", "de", "volumen", "en", "lóbulo", "medio", "derecho", ";", "consolidación", "en", "resolución", "parcial", "en", "lóbulo", "inferior", "derecho", "con", "imagen", "de", "infiltrado", "alveolar", "e", "imagen", "en", "resolución", "parcial", "en", "segmento", "posterior", "de", "lóbulo", "superior", "izquierdo", ".", "\n\n", "•", "Tras", "los", "resultados", "se", "realizó", "fibrobroncoscopia", "con", "lavado", "bronquioalveolar", "(", "BAL", ")", "y", "biopsia", "transbronquial", "(", "BTB", "):", "sin", "objetivarse", "lesiones", "endoluminales", ",", "ni", "alteración", "de", "la", "mucosa", ".", "Microbiología", "de", "BAL", ":", "flora", "normal", "de", "vías", "altas", "con", "cultivo", "de", "Legionella", ",", "Gram", ",", "BAAR", "y", "hongos", "negativo", ".", "BAL", ":", "80", "células", "/", "mm3", ",", "65%", "macrófagos", ",", "25%", "linfocitos", "(", "aumentado", ")", ",", "5%", "eosinófilos", "y", "5%", "PMN", ".", "Poblaciones", "linfocitarias", ":", "cociente", "CD4", "/", "CD8", ":", "0,87", ".", "Biopsia", "transbronquial", ":", "septos", "interalveolares", "ensanchados", "por", "inflamación", "crónica", "y", "fibrosis", ".", "Hiperplasia", "de", "células", "alveolares", "con", "descamación", "de", "neumocitos", "a", "la", "luz", "y", "exudado", "granular", "PAS", "negativo", ".", "Tejido", "de", "granulación", "mixoide", "que", "emerge", "de", "bronquios", "terminales", "hacia", "la", "luz", ".", "No", "lesiones", "granulomatosas", "ni", "membranas", "hialinas", ".", "Todo", "lo", "anterior", "es", "compatible", "con", "neumonía", "organizada", "con", "bronquiolitis", "obliterante", ".", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "prednisona", "a", "dosis", "de", "1", "mg", "/", "kg", "/", "día", "cediendo", "la", "fiebre", "y", "con", "mejoría", "del", "resto", "de", "la", "sintomatología", ".", "Al", "mes", "y", "a", "los", "tres", "meses", "el", "paciente", "se", "encuentra", "asintomático", "y", "los", "controles", "radiológicos", "son", "normales", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "53", "años", "de", "edad", "diagnosticada", "de", "esclerosis", "tuberosa", "a", "los", "29", "años", "por", "la", "presencia", "de", "múltiples", "lesiones", "faciales", "(", "adenoma", "sebáceo", ")", ".", "Antecedente", "de", "mastopatía", "fibroquística", "de", "mama", "y", "bocio", "coloide", ".", "Sus", "padres", "e", "hijos", "no", "presentan", "signos", "de", "la", "enfermedad", ".", "Refiere", "desde", "dos", "años", "antes", "dos", "lesiones", "palpebrales", "que", "le", "provocan", "picor", "y", "lagrimeo", "en", "el", "ojo", "derecho", ".", "A", "la", "exploración", "presenta", "múltiples", "lesiones", "faciales", "con", "distribución", "en", "alas", "de", "mariposa", ",", "de", "aspecto", "plano", ",", "bien", "delimitadas", "(", "algunas", "se", "superponen", ")", ",", "rojizas", "y", "no", "descamativas", "de", "aproximadamente", "0,4", "a", "0,8", "cm", "de", "eje", "mayor", ".", "A", "nivel", "periungueal", "tanto", "en", "dedos", "de", "pies", "como", "de", "manos", "presenta", "fibromas", "(", "Tumores", "de", "Koeman", ")", ",", "y", "una", "mancha", "hipopigmentada", "en", "tórax", ".", "En", "párpado", "inferior", "izquierdo", "presenta", "dos", "lesiones", "que", "afectan", "a", "borde", "libre", "palpebral", ",", "nodulares", ",", "de", "aspecto", "quístico", "y", "color", "blanco-amarillento", ",", "localizadas", "en", "1/3", "medio", "y", "1/3", "externo", "del", "párpado", "de", "0,5", "y", "0,3", "cm", "de", "diámetro", ".", "El", "diagnóstico", "clínico", "fue", "de", "quistes", "epidérmicos", "de", "inclusión", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "tanto", "oftalmológica", "(", "fondo", "de", "ojo", ")", "como", "sistémica", "(", "TAC", "craneal", ",", "torácico", "y", "abdominal", ")", "fueron", "normales", ".", "El", "tratamiento", "quirúrgico", "consistió", "en", "la", "resección", "de", "las", "dos", "tumoraciones", "palpebrales", "mediante", "dos", "cuñas", "que", "englobaban", "las", "lesiones", ",", "con", "buen", "resultado", "estético", "y", "funcional", ".", "El", "diagnóstico", "histopatológico", "fue", "de", "angiofibroma", "por", "la", "presencia", "de", "una", "pronunciada", "proliferación", "colágena", "asociada", "a", "hiperplasia", "angiomatosa", ".", "Después", "de", "18", "meses", "de", "seguimiento", "no", "se", "ha", "evidenciado", "recurrencia", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "7", "años", "con", "rechazo", "del", "huevo", "desde", "su", "introducción", ",", "y", "lesiones", "habonosas", ",", "disfonía", "y", "broncoespasmo", "tras", "su", "ingesta", ",", "que", "es", "diagnosticado", "de", "alergia", "al", "huevo", "tras", "presentar", "reacción", "anafiláctica", "con", "ingesta", "de", "tortilla", "de", "patata", ".", "Presentaba", "IgE", "sérica", "y", "prick", "cutáneo", "positivos", "para", "fracciones", "del", "huevo", ",", "más", "marcado", "para", "la", "clara", "que", "para", "la", "yema", "(", "IgE", "clara", "32", "kU", "/", "L", ",", "yema", "10.90", "kU", "/", "L", ",", "OVB", "1.18", "kU", "/", "L", ",", "OVM", "1.76", "kU", "/", "L", ")", ".", "Progresivamente", "se", "objetiva", "aumento", "de", "las", "IgE", "específicas", ",", "de", "modo", "llamativo", ",", "hasta", "ser", ">", "100", "kU", "/", "L", "para", "todas", "las", "fracciones", "del", "huevo", "con", "un", "prick", "cutáneo", "con", "mayor", "reacción", "para", "yema", "que", "para", "clara", "(", "clara", "10x7", "mm", ";", "yema", "20x10", "mm", ")", ".", "En", "los", "últimos", "meses", "han", "apreciado", "molestias", "abdominales", "difusas", "unos", "10-30", "minutos", "tras", "la", "ingesta", "de", "carne", "de", "pollo", "que", "previamente", "toleraba", ",", "objetivándose", "IgE", "específica", ">", "100", "kU", "/", "L", "para", "la", "proteína", "del", "suero", "de", "pollo", "y", "de", "34.7", "kU", "/", "L", "para", "carne", "de", "pollo", ".", "No", "ha", "tenido", "contacto", "con", "aves", "y", "no", "refiere", "síntomas", "con", "plumas", "pese", "a", "estar", "sensibilizado", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "marroquí", "de", "37", "años", "sin", "antecedentes", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "38.5oC", ",", "debilidad", ",", "mialgias", "y", "diarrea", "acuosa", "con", "5-6", "deposiciones", "diarias", ",", "sin", "sangre", ",", "durante", "una", "semana", ".", "Es", "altado", "con", "tratamiento", "sintomático", ",", "sin", "antibiótico", ".", "Dos", "días", "después", "y", "habiendo", "cedido", "la", "diarrea", ",", "consulta", "por", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "con", "marcada", "astenia", ".", "A", "la", "exploración", "solo", "destacaba", "dolor", "a", "la", "palpación", "en", "hipocondrio", "derecho", ",", "con", "Murphy", "dudoso", ".", "Evolución", "analítica", ":", "Bilirrubina", "total", "de", "1", "a", "2.17", "mg", "/", "dL", "(", "directa", "0.89", ",", "indirecta", "1.28", ")", ",", "GOT", "50->70", "mu", "/", "ml", ",", "GPT", "60->109", "mU", "/", "ml", ",", "PCR", "143->238->300", "mg", "/", "dL", ";", "9660", "leucocitos", "con", "neutrofilia", ".", "Función", "renal", ",", "iones", ",", "hemoglobina", ",", "plaquetas", "y", "coagulación", "normales", ".", "Sistemático", "con", "dos", "cruces", "de", "proteínas", "y", "urobilinógeno", ".", "Ecografía", "abdominal", ":", "\"", "hallazgos", "sugerentes", "de", "colecistitis", "aguda", ",", "sin", "otras", "alteraciones", "\"", ".", "Cirugía", "General", "indica", "observación", "y", "reevaluación", ",", "reticente", "a", "intervenirlo", "ante", "la", "dudosa", "correlación", "clínico-", "radiológica", ".", "Dada", "la", "ausencia", "de", "mejoría", "y", "empeoramiento", "analítico", ",", "finalmente", "se", "realiza", "colecistectomía", ",", "encontrando", "al", "examen", "macroscópico", "una", "vesícula", "normal", "sin", "signos", "de", "colecistitis", "aguda", ".", "En", "planta", "presenta", "fiebre", "durante", "5", "días", "pese", "a", "tratamiento", "con", "Amoxicilina-Clavulánico", ",", "sin", "deterioro", "hemodinámico", "ni", "focalidad", "alguna", ".", "Hemocultivos", ",", "urocultivo", ",", "cultivo", "biliar", ",", "toxinas", "para", "Clostridium", "difficile", "negativos", ".", "Se", "interconsulta", "con", "Medicina", "Interna", "que", "solicita", "radiografía", "de", "tórax", "(", "normal", ")", "test", "de", "IGRA", "(", "negativo", ")", ",", "y", "serologías", ",", "con", "los", "siguientes", "resultados", ":", "IgG", "positivo", "e", "IgM", "negativo", "para", "CMV", "y", "VEB", ";", "lúes", ",", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", ",", "Brucela", ",", "Rickettssia", "negativos", ";", "IgM", "e", "IgG", "positivos", "para", "Coxiella", "burnetti", ".", "Se", "solicita", "TC", "abdominal", "pero", "se", "procedió", "al", "alta", "previo", "a", "su", "realización", ",", "sin", "seguimiento", "posterior", ".", "Por", "último", ",", "se", "recibe", "la", "Anatomía", "Patológica", ":", "\"", "Colecistitis", "crónica", "leve", ".", "Material", "bilio-litiásico", "adherido", "a", "mucosa", "\"", ".", "La", "inflamación", "perihepática", "pueden", "generar", "signos", "ecográficos", "confusos", "como", "engrosamiento", "de", "pared", ",", "con", "Murphy", "ecográfico", "positivo", ",", "que", "en", "nuestro", "caso", "fue", "rebatido", "a", "por", "el", "examen", "macroscópico", "y", "después", "anatomopatológico", ".", "Sin", "embargo", "y", "aunque", "sumamente", "inusual", ",", "sí", "se", "han", "descrito", "casos", "de", "Fiebre", "Q", "con", "colecistitis", "aguda", "alitiásica", ",", "solapados", "o", "no", "a", "las", "formas", "típicas", "con", "neumonía", ",", "hepatitis", "o", "cuadro", "febril", "pseudogripal", ".", "Al", "igual", "que", "en", "la", "afectación", "hepática", ",", "es", "característica", "la", "formación", "de", "granulomas", "con", "vacuolas", "centrales", "y", "anillos", "de", "fibrina", ",", "y", "es", "posible", "aislar", "la", "bacteria", "en", "la", "pieza", "quirúrgica", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "48", "años", "que", "comenzó", "con", "síntomas", "de", "frontalización", "y", "trastorno", "de", "la", "marcha", ",", "siendo", "derivado", "al", "servicio", "de", "Neurología", ",", "con", "empeoramiento", "progresivo", "precisando", "silla", "de", "ruedas", ",", "y", "alteración", "del", "comportamiento", "consistente", "en", "desinhibición", ",", "irritabilidad", ",", "pérdida", "de", "control", "de", "esfínteres", ",", "indiferencia", "afectiva", "y", "apatía", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "analítica", "sanguínea", "general", ",", "estudio", "serológico", ",", "Anticuerpos", "Antinucleares", "(", "ANA", ")", "y", "Anticitoplasma", "de", "Neutrófilos", "(", "ANCA", ")", "y", "una", "punción", "lumbar", ",", "sin", "anormalidades", ".", "\n", "Se", "solicitó", "una", "Resonancia", "Magnética", "Nuclear", "(", "RMN", ")", "cervical", "y", "craneal", ",", "reflejando", "a", "nivel", "medular", "atrofia", "difusa", "sin", "significación", "patológica", "y", "a", "nivel", "craneal", "numerosas", "lesiones", "hipointensas", "en", "T1", "e", "hiperintensas", "en", "T2", ",", "que", "afectaban", "a", "ambos", "tractos", "córtico-espinales", ",", "núcleos", "dentados", "cerebelosos", "y", "pedúnculos", "cerebelosos", "superiores", ",", "junto", "a", "rotura", "de", "la", "Barrera", "Hematoencefálica", "(", "BHE", ")", ".", "\n\n", "Se", "realizó", "Electromiografía", "(", "EMG", ")", ",", "evidenciando", "signos", "de", "polineuropatía", "mixta", "en", "miembros", "inferiores", ",", "con", "datos", "de", "baja", "amplitud", "sensitiva", "y", "reducción", "de", "las", "velocidades", "motoras", ".", "\n\n", "Dada", "la", "afectación", "simétrica", "de", "sustancia", "blanca", ",", "se", "sospechó", "un", "trastorno", "metabólico", ",", "solicitando", "pruebas", ",", "sin", "objetivar", "alteraciones", "en", "la", "cuantificación", "de", "aminoácidos", "ni", "acilcarnitinas", ",", "pero", "sí", "elevación", "de", "Ácidos", "Grasos", "de", "Cadena", "Muy", "Larga", "(", "AGCML", ")", "en", "sangre", ",", "concretamente", "del", "ácido", "hexacosanoico", "(", "C26:0", ")", ",", "con", "un", "resultado", "de", "2,18", "micromol", "/", "litro", "(", "μmol", "/", "l", ")", "tenido", "como", "límite", "superior", "el", "laboratorio", "de", "referencia", "0,17", "μmol", "/", "l", ",", "y", "del", "ácido", "tetracosanoico", "(", "C24:0", ")", ",", "con", "niveles", "de", "47", "μmol", "/", "l", "siendo", "el", "límite", "de", "14", "μmol", "/", "l.", "\n", "Además", ",", "existía", "inversión", "del", "cociente", "de", "dichos", "AGCML", "con", "el", "ácido", "behénico", "C22:0", "(", "C26:0", "/", "C22:0", "de", "0,071", "y", "de", "C24:0", "/", "C22:0", "de", "1,54", ",", "siendo", "los", "límites", "para", "el", "laboratorio", "de", "0,77±0,12", "y", "de", "0,012±0,004", "respectivamente", ")", ",", "permitiendo", "establecer", "el", "diagnóstico", "de", "X-ALD", ".", "\n", "Para", "confirmarlo", ",", "se", "realizó", "estudio", "genético", "de", "ABCD1", ",", "observando", "delección", "en", "hemocigosis", "en", "posición", "c.1415_1416delAG", "dando", "un", "codón", "prematuro", "p.", "GLn472ArgfsX83", "y", "conllevando", "una", "proteína", "truncada", "con", "pérdida", "del", "26%", "de", "sus", "aminoácidos", ",", "compatible", "con", "el", "diagnóstico", "establecido", ".", "\n", "Al", "paciente", "se", "le", "educó", "dietéticamente", "y", "se", "determinaron", "niveles", "de", "testosterona", "y", "cortisol", "en", "sangre", ",", "siendo", "normales", ".", "\n", "La", "gravedad", "de", "esta", "entidad", "es", "más", "intensa", "en", "varones", "hemocigotos", "y", "menor", "en", "mujeres", "heterocigotas", ".", "Existe", "déficit", "de", "beta", "oxidación", "perixisomal", "de", "los", "AGCML", ",", "llevando", "secundariamente", "a", "la", "acumulación", "de", "éstos", "(", "especialmente", "C26:0", "y", "C24:0", ")", "\n\n", "en", "el", "sistema", "nervioso", "central", ",", "médula", "espinal", ",", "corteza", "suprarrenal", "y", "tejido", "testicular", "fundamentalmente", ".", "Este", "déficit", "obedece", "a", "mutaciones", "del", "gen", "ABCD1", "(", "xq28", ")", "del", "cromosoma", "X", ",", "que", "provocan", "la", "disfunción", "de", "la", "proteína", "ALDp", "(", "lignoceril-CoA", "sintetasa", ")", ",", "fundamental", "en", "el", "trasporte", "de", "los", "AGCML", "desde", "el", "citoplasma", "al", "lumen", "del", "peroxisoma", ".", "\n", "Aparece", "variabilidad", "fenotípica", ",", "según", "la", "afectación", "neurológica", "y", "edad", "de", "aparición", ":", "\n\n", "-", "Cerebral", ":", "la", "más", "rápidamente", "progresiva", ".", "Afecta", "entre", "los", "2,5", "y", "12", "años", ",", "siendo", "rara", "en", "adolescentes", "(", "<", "7%", ")", "o", "adultos", "(", "<", "5%", ")", ".", "Aparece", "déficit", "cognitivo", "moderado", ",", "sordera", "neurosensorial", ",", "ataxia", "cerebelosa", ",", "hemiplejía", ",", "insuficiencia", "suprarrenal", "primaria", "subclínica", ",", "convulsiones", "y", "demencia", ".", "\n\n", "-", "Adrenomieloneuropatía", "(", "AMN", "):", "segunda", "y", "cuarta", "década", ".", "Existe", "paraparesia", "espástica", "con", "alteraciones", "de", "la", "marcha", ",", "disfunción", "sexual", "e", "insuficiencia", "suprarrenal", "en", "2/3", "de", "los", "pacientes", ".", "\n\n", "-", "Addison", ":", "en", "torno", "al", "10%", "de", "los", "pacientes", "padecen", "insuficiencia", "suprarrenal", ",", "sin", "afectación", "cerebral", ",", "aunque", "existe", "riesgo", "de", "desarrollarla4", ".", "\n", "-", "Mujeres", "heterocigotas", ":", "El", "50%", "presenta", "afectación", "neurológica", "lentamente", "progresiva", ".", "La", "insuficiencia", "suprarrenal", "es", "rara", ".", "\n\n", "El", "diagnóstico", "se", "sustenta", "en", "la", "clínica", ",", "RMN", ",", "la", "demostración", "de", "acúmulo", "de", "los", "AGCML", "en", "suero", ",", "concretamente", "de", "C26:0", "y", "C24:0", ",", "y", "la", "inversión", "del", "cociente", "con", "C22:0", ".", "\n", "La", "prueba", "de", "imagen", "más", "sensible", "es", "la", "RMN", ",", "que", "evidencia", "afectación", "bilateral", "y", "simétrica", "de", "la", "sustancia", "blanca", "a", "nivel", "central", ".", "Se", "objetiva", "hiperintensidad", "en", "T2", ",", "especialmente", "en", "la", "región", "témporo-occipital", "y", "cuerpos", "callosos", ".", "Según", "la", "localización", "de", "la", "lesión", ",", "se", "clasifica", "en", ":", "\n\n", "1", ".", "Lóbulo", "parietooccipital", "y", "esplenio", "del", "cuerpo", "calloso", ".", "2", ".", "Lóbulo", "frontal", "y", "rodilla", "del", "cuerpo", "calloso", ".", "\n", "3", ".", "Frontopontina", "y", "corticoespinal", ".", "\n", "4", ".", "Cerebelosa", ".", "\n", "5", ".", "Combinación", "lóbulo", "frontal", "y", "parietooccipital", ".", "\n\n", "El", "único", "tratamiento", "útil", "en", "la", "prevención", "de", "la", "progresión", "neurológica", "es", "el", "trasplante", "de", "progenitores", "hematopoyéticos", "(", "TPH", ")", "alogénico", "a", "partir", "de", "médula", "ósea", ",", "sangre", "de", "cordón", "o", "sangre", "periférica", ".", "El", "principal", "inconveniente", "radica", "en", "la", "morbi-mortalidad", "del", "procedimiento", ".", "Por", "eso", ",", "se", "ha", "propuesto", "la", "terapia", "génica", ",", "transfiriendo", "el", "gen", "ABCD1", "en", "fibroblastos", "y", "células", "hematopoyéticas", "mediante", "un", "vector", "lentiviral", "derivado", "del", "virus", "VIH", ",", "aunque", "son", "necesarios", "más", "estudios", "para", "difundir", "su", "aplicación", ".", "El", "TPH", "está", "indicado", "ante", "la", "aparición", "de", "lesiones", "nuevas", ",", "aumento", "de", "las", "ya", "existentes", "en", "la", "RMN", ",", "o", "aparición", "de", "nuevos", "síntomas", "neurológicos", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Una", "mujer", "de", "64", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sana", ",", "fue", "ingresada", "en", "nuestro", "hospital", "con", "hipertermia", ",", "cansancio", "y", "tos", "seca", "con", "una", "evolución", "de", "dos", "días", ".", "La", "paciente", "informó", "que", "había", "viajado", "recientemente", "a", "Wuhan", ",", "el", "foco", "del", "brote", "del", "nuevo", "coronavirus", "de", "2019", "(", "2019-nCoV", ")", ",", "a", "Shanghái", "un", "día", "antes", "del", "ingreso", ".", "A", "la", "exploración", "física", ",", "se", "observó", "fiebre", "y", "taquipnea", ".", "Se", "auscultaron", "estertores", "gruesos", "durante", "la", "inspiración", "y", "la", "espiración", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "una", "fórmula", "leucocitaria", "de", "4,6", "×", "109", "/", "L", "con", "87,4%", "de", "neutrófilos", "y", "10,0%", "de", "linfocitos", ".", "Los", "valores", "de", "marcadores", "de", "inflamación", "eran", "altos", ",", "con", "una", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", "(", "VSG", ")", "de", "67", "mm", "/", "h", "y", "una", "proteína", "C-reactiva", "de", "57,7", "mg", "/", "L.", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "múltiples", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "ambos", "pulmones", ".", "La", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "de", "un", "frotis", "faríngeo", "de", "la", "paciente", "resultó", "positiva", "para", "ácido", "nucleico", "del", "2019-nCoV.", "Posteriormente", ",", "la", "paciente", "fue", "transferida", "al", "centro", "clínico", "de", "salud", "pública", "de", "Shanghái", "para", "su", "tratamiento", "posterior", ".", "Mostró", "una", "respuesta", "satisfactoria", "al", "tratamiento", "médico", "y", "fue", "dada", "de", "alta", "dos", "semanas", "después", "del", "inicio", "de", "la", "enfermedad", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "70", "años", ",", "sin", "antecedentes", "de", "interés", ",", "que", "en", "noviembre", "de", "2017", "es", "derivado", "a", "digestivo", "para", "estudio", "por", "anemia", "refractaria", "a", "tratamiento", "y", "dispepsia", "de", "6", "meses", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "La", "exploración", "resulta", "anodina", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "»", "»", "Analítica", ":", "Hb", "10,5", "g", "/", "dl", ",", "CEA", "31,8", "ng", "/", "ml", ",", "Ca", "19,9", ":", "1.319", "U", "/", "ml", ".", "\n", "»", "»", "Gastroscopia", ":", "a", "nivel", "de", "incisura", "y", "con", "extensión", "de", "unos", "3", "cm", "por", "curvatura", "menor", ",", "y", "también", "por", "cara", "posterior", ",", "se", "identifica", "una", "lesión", "excavada", "de", "bordes", "sobreelevados", "y", "fiebre", "al", "roce", ".", "El", "resto", "es", "normal", ".", "AP", ":", "adenocarcinoma", "de", "tipo", "intestinal", ".", "HER-2", "negativo", ".", "\n", "»", "»", "TC-TAP", ":", "conglomerado", "adenopático", "a", "nivel", "de", "ligamento", "gastrohepático", "de", "unos", "25", "x", "40", "mm", ".", "El", "resto", "es", "normal", ".", "\n", "»", "Ecoendoscopia", ":", "lesión", "en", "curvatura", "menor", "que", "afecta", "al", "50", "%", "de", "la", "circunferencia", "con", "pérdida", "de", "definición", "de", "todas", "sus", "capas", ",", "infiltrado", "la", "grasa", "adyacente", "y", "extendiéndose", "desde", "los", "3", "cm", "por", "debajo", "de", "la", "unión", "gastroesofágica", "hasta", "antro", "proximal", ".", "Se", "observan", "5", "adenopatías", "de", "aspecto", "infiltrativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Adenocarcinoma", "gástrico", ".", "Estadio", "cT4cN2cM0", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Ante", "adenocarcinoma", "gástrico", "localmente", "avanzado", ",", "se", "decide", "tratamiento", "neoadyuvante", "con", "esquema", "FLOT", "por", "4", "ciclos", "(", "estudio", "FLOT4-AIO", ")", ",", "cirugía", "radical", "y", "posterior", "adyuvancia", "con", "otros", "4", "ciclos", "de", "FLOT", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "enero", "de", "2018", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "intención", "neoadyuvante", "con", "esquema", "FLOT", "(", "docetaxel", "50", "mg", "/", "m2", ",", "ácido", "folínico", "200", "mg", "/", "m2", ",", "oxaliplatino", "85", "mg", "/", "m2", "y", "5-FU", "2.600", "mg", "/", "m2", "días", "1", "cada", "14", "días", ")", ".", "Muy", "buena", "tolerancia", "al", "tratamiento", ".", "Náuseas", "y", "vómitos", "G1", ".", "Tras", "el", "4o", "ciclo", ",", "la", "respuesta", "parcial", "fue", "de", "disminución", "de", "conglomerado", "adenopático", "a", "nivel", "de", "ligamento", "gastrohepático", "que", "actualmente", "mide", "15", "x", "25", "mm", ".", "\n", "Ante", "respuesta", "parcial", "radiológica", ",", "el", "día", "21/3/2018", "se", "realiza", "gastrectomía", "total", "y", "linfadenectomía", "D2", ".", "En", "la", "Anatomía", "Patológica", "se", "observa", "adenocarcinoma", "pobremente", "diferenciado", "que", "afecta", "a", "tejido", "perigástrico", "alcanzando", "la", "serosa", "visceral", ".", "Escasa", "respuesta", "a", "tratamiento", "(", "grado", "3", "CAP", ")", ".", "Invasión", "linfovascular", "y", "perineural", ".", "Bordes", "libres", ".", "11", "ganglios", "afectos", "de", "16", ".", "HER-2", "negativo", ".", "Estadio", "ypT4apN3acM0", ".", "\n", "Posteriormente", "a", "la", "intervención", ",", "recibe", "sólo", "2", "ciclos", "de", "FLOT", "adyuvante", ".", "Se", "suspende", "ante", "mala", "tolerancia", "digestiva", "y", "toxicidad", "hematológica", "(", "último", "ciclo", "el", "20/6/2018", ")", ".", "\n", "En", "revisión", "de", "febrero", "de", "2019", "el", "paciente", "acude", "a", "consulta", "con", "dolor", "lumbar", "de", "15", "días", "de", "evolución", ",", "acompañado", "de", "debilidad", "y", "pérdida", "de", "fuerza", "3/5", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "así", "como", "incontinencia", "urinaria", ".", "El", "paciente", "ingresa", "para", "estudio", ".", "Se", "realiza", "TC-TAP", "donde", "se", "observa", "recaída", "ganglionar", "retroperitoneal", ",", "así", "como", "metástasis", "pulmonares", ".", "En", "RM", "cerebral", "y", "columna", "completa", "se", "observa", "alteración", "morfológica", "en", "cola", "de", "caballo", "de", "tipo", "pseudonodular", "que", ",", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "intravenoso", ",", "realza", "intensamente", "en", "leptomeníngeo", "y", "de", "morfología", "nodular", "con", "diseminación", "metastásica", ".", "A", "nivel", "cerebral", "se", "observan", "múltiples", "lesiones", "cerebelosas", ",", "vérnix", "y", "corona", "radiata", "derecha", ".", "Se", "realiza", "punción", "lumbar", "y", "la", "citología", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "es", "positiva", "para", "malignidad", ".", "\n", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "corticoides", "a", "dosis", "altas", "y", "se", "plantea", "tratamiento", "con", "RT", "paliativa", ",", "pero", "el", "paciente", "empeora", "neurológicamente", "de", "forma", "progresiva", "falleciendo", "el", "21/2/2019", ",", "3", "semanas", "después", "del", "inicio", "de", "la", "sintomatología", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "56", "años", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "personales", "de", "interés", "ni", "alergias", "a", "medicamentos", "conocidas", ",", "que", "acudió", "de", "urgencias", "a", "nuestro", "servicio", "para", "valoración", "de", "erupción", "pruriginosa", "de", "cuatro", "días", "de", "evolución", ".", "La", "paciente", "negaba", "la", "introducción", "reciente", "medicación", ",", "así", "como", "de", "cosméticos", ".", "No", "presentaba", "fiebre", ",", "artralgias", "ni", "otra", "sintomatología", "sistémica", ".", "\n", "Como", "único", "antecedente", "relevante", ",", "refería", "que", "dos", "días", "antes", "del", "inicio", "de", "la", "clínica", "había", "ingerido", "setas", "en", "un", "restaurante", "asiático", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "presentaba", "a", "nivel", "de", "tronco", "y", "extremidades", ",", "lesiones", "maculo-papulares", ",", "algunas", "con", "cierto", "tinte", "purpúrico", ",", "todas", "característicamente", "con", "una", "distribución", "en", "líneas", "entrecruzadas", "entre", "sí", "dando", "un", "aspecto", "\"", "flagelado", "\"", ".", "\n", "Además", "se", "observaban", "en", "región", "cervical", ",", "zona", "del", "escote", "y", "frente", "grandes", "placas", "eritematosas", "de", "bordes", "irregulares", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "solicitó", "una", "analítica", "completa", "destacando", "una", "leve", "leucocitosis", "con", "neutrofilia", ".", "\n", "El", "estudio", "histopatológico", "puso", "de", "manifiesto", "la", "presencia", "de", "focos", "de", "espongiosis", "y", "un", "linfocitario", "de", "disposición", "perivascular", "a", "nivel", "de", "dermis", "papilar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Dermatitis", "flagelada", "por", "setas", "shiitake", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "corticoides", "tópicos", "y", "antihistamínicos", "orales", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Al", "examinar", "a", "la", "paciente", "dos", "semanas", "después", ",", "la", "erupción", "había", "remitido", "por", "completo", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "23", "años", "que", "acude", "a", "la", "consulta", "del", "Centro", "de", "Atención", "Integral", "al", "Drogodependiente", "(", "CAID", ")", "con", "la", "intención", "de", "abandonar", "el", "consumo", "de", "cannabis", "\"", "porque", "quiere", "disponer", "de", "su", "cerebro", "en", "toda", "su", "medida", "\"", "y", "no", "quiere", "estar", "todo", "el", "día", "\"", "fumado", "\"", ".", "No", "hay", "nada", "que", "reseñar", "entre", "los", "antecedentes", "familiares", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "En", "la", "primera", "infancia", "tuvo", "problemas", "médicos", "importantes", "por", "una", "malformación", "de", "los", "uréteres", "con", "afectación", "renal", ",", "que", "se", "resolvió", "a", "la", "edad", "de", "tres", "años", "pero", "que", "le", "obligaba", "a", "necesitar", "una", "bolsa", "externa", "colectora", "de", "orina", "durante", "meses", "con", "revisiones", "y", "exploraciones", "que", "el", "paciente", "recuerda", "por", "el", "dolor", "que", "le", "producía", ".", "Posteriormente", "se", "diagnostica", "ambliopía", ",", "y", "se", "prescribieron", "parches", "de", "oclusión", "ocular", "y", "gafas", ".", "El", "paciente", "refiere", "que", "terminó", "memorizando", "las", "letras", "y", "figuras", "de", "los", "aparatos", "de", "exploración", "porque", "su", "objetivo", "era", "no", "llevar", "parche", "ni", "gafas", "al", "colegio", ".", "Se", "terminó", "dando", "alta", "por", "mejoría", "a", "la", "edad", "de", "12", "años", ".", "Actualmente", "el", "paciente", "ve", "mal", "con", "el", "ojo", "izquierdo", ".", "El", "rendimiento", "escolar", "era", "muy", "bueno", "hasta", "la", "edad", "de", "14", "años", "en", "la", "que", "en", "el", "instituto", "comenzaron", "problemas", "en", "el", "comportamiento", "y", "en", "el", "rendimiento", "de", "los", "estudios", ".", "Los", "padres", "consultaron", "con", "el", "psicólogo", "escolar", "que", "diagnosticó", "que", "el", "paciente", "tenía", "un", "cociente", "intelectual", "(", "C.I.", ")", "de", "130", "y", "que", "los", "problemas", "del", "rendimiento", "escolar", "eran", "debidos", "a", "que", "era", "\"", "muy", "inquieto", "y", "rebelde", "\"", ".", "Se", "planteó", "que", "estudiara", "Garantía", "\n", "Social", "pero", "el", "paciente", "se", "propuso", "demostrar", "que", "\"", "él", "valía", "para", "estudiar", "\"", "y", "obtuvo", "buenísimas", "calificaciones", "en", "el", "curso", "siguiente", ",", "pero", "seguía", "comportándose", "de", "forma", "inadecuada", "en", "el", "ambiente", "escolar", ".", "Terminó", "la", "enseñanza", "secundaria", "con", "retraso", "en", "los", "cursos", "y", "no", "quiso", "preparar", "la", "selectividad", ".", "A", "los", "catorce", "años", "había", "comenzado", "el", "consumo", "de", "cannabis", ",", "había", "probado", "otras", "sustancias", ",", "y", "se", "relacionaba", "siempre", "con", "chicos", "mayores", "que", "él", ".", "\n\n", "Historia", "de", "consumo", "\n", "Entre", "los", "catorce", "y", "quince", "años", "comienza", "el", "consumo", "de", "tabaco", ",", "cannabis", "y", "prueba", "LSD", "y", "anfetaminas", ".", "El", "consumo", "de", "estas", "dos", "últimas", "sustancias", "sólo", "se", "hace", "ocasional", ",", "algún", "fin", "de", "semana", ",", "pero", "lo", "toma", "hasta", "los", "diecinueve", "o", "veinte", "años", ".", "Prueba", "la", "cocaína", "a", "los", "dieciséis", "años", ",", "pero", "no", "le", "gusta", ",", "refiere", "que", "le", "sentaba", "mal", ",", "aunque", "no", "refiere", "ideas", "paranoides", "cuando", "la", "consumía", ",", "sí", "dice", "que", "le", "\"", "alteraba", "sobremanera", "\"", ".", "También", "a", "los", "quince", "años", "prueba", "el", "alcohol", ",", "pero", "no", "toma", "más", "de", "dos", "o", "tres", "copas", "los", "días", "que", "sale", "en", "fin", "de", "semana", ".", "El", "paciente", "había", "solicitado", "tratamiento", "hacía", "año", "y", "medio", ",", "con", "21", "años", ",", "también", "con", "la", "intención", "de", "abandonar", "el", "consumo", "que", "consideraba", "le", "producía", "dificultades", "para", "resolver", "los", "problemas", "que", "su", "novia", ",", "también", "consumidora", "de", "cannabis", "y", "diez", "años", "mayor", "que", "él", ",", "le", "producía", ".", "Había", "acudido", "al", "CSM", "de", "su", "zona", "por", "la", "sintomatología", "ansiosa", "que", "presentaba", ",", "y", "tras", "pruebas", "complementerias", ",", "incluido", "ECG", "se", "diagnostica", "de", "una", "posible", "hiperactividad", ",", "se", "le", "recomienda", "sertralina", "y", "topiramato", "y", "el", "abandono", "del", "consumo", "de", "cannabis", ".", "El", "paciente", "hacía", "buena", "crítica", "de", "su", "consumo", ",", "manifestando", "que", "le", "dificultaba", "la", "toma", "de", "decisiones", "y", "la", "manera", "de", "afrontar", "los", "hechos", "que", "ocurrían", "en", "su", "entorno", ".", "Consiguió", "reducir", "el", "consumo", "a", "dos", "o", "tres", "porros", "diarios", "y", "abandonó", "el", "tratamiento", "aunque", "era", "consciente", "de", "que", "no", "había", "obtenido", "su", "objetivo", "que", "era", "la", "desintoxicación", ".", "\n\n", "Estado", "actual", "\n", "El", "paciente", "vive", "con", "sus", "padres", "y", "una", "hermana", "cinco", "años", "menor", "que", "él", ".", "Hay", "buena", "relación", "familiar", ".", "Trabaja", "a", "media", "jornada", "para", "cubrir", "sus", "gastos", ",", "prepara", "la", "selectividad", "por", "segunda", "vez", ",", "estudia", "inglés", "sin", "apoyo", "externo", ",", "se", "prepara", "para", "ser", "profesor", "de", "autoescuela", ",", "en", "donde", "ve", "una", "salida", "profesional", "en", "el", "ámbito", "familiar", "y", "que", "le", "ayudaría", "a", "financiar", "sus", "estudios", "en", "ciencias", "de", "la", "salud", ".", "Tiene", "una", "nueva", "novia", ",", "también", "mayor", "que", "él", ",", "no", "consumidora", "y", "de", "la", "que", "se", "quiere", "separar", ".", "En", "el", "momento", "de", "la", "consulta", "el", "paciente", "manifiesta", "gran", "ansiedad", ",", "labilidad", "emocional", "sin", "anhedonia", ",", "insomnio", "de", "conciliación", "y", "sueño", "roto", ",", "crisis", "de", "angustia", ",", "irritabilidad", "y", "sensación", "de", "falta", "de", "control", "en", "sus", "actos", "y", "en", "manifestar", "adecuadamente", "lo", "que", "piensa", ",", "lo", "que", "le", "produce", "gran", "retraimiento", "social", "e", "imposibilidad", "de", "concentrarse", "en", "tareas", "que", "le", "son", "agradables", ",", "tales", "como", "leer", ";", "se", "queja", "de", "alteraciones", "de", "la", "memoria", "inmediata", ".", "Percibe", "como", "anómalo", "el", "intentar", "realizar", "muchas", "tareas", "que", "no", "termina", "porque", "no", "es", "capaz", "de", "concentrarse", "durante", "mucho", "tiempo", ",", "pero", "refiere", "que", "mejora", "el", "rendimiento", "si", "cambia", "de", "tarea", "con", "cierta", "periodicidad", ".", "No", "presenta", "ideas", "delirantes", "de", "ningún", "tipo", "pero", "sí", "ideas", "obsesivas", "que", "le", "producen", "gran", "preocupación", ":", "\"", "no", "pienso", "bien", "\"", ".", "El", "paciente", "tiene", "buena", "conciencia", "de", "que", "su", "problema", "está", "relacionado", "con", "el", "consumo", "de", "cannabis", ",", "pero", "se", "ve", "incapaz", "de", "desintoxicarse", ",", "llegando", "a", "proponer", "un", "ingreso", "hospitalario", "para", "alcanzar", "su", "objetivo", ".", "Presenta", "buen", "aspecto", ",", "cuidado", ",", "con", "ligera", "agitación", "motora", "que", "desaparece", "a", "lo", "largo", "de", "la", "conversación", ".", "El", "lenguaje", "es", "correcto", ",", "fluido", ",", "espontáneo", ",", "con", "amplio", "vocabulario", ",", "buen", "manejo", "del", "idioma", "y", "con", "expresiones", "cultas", "no", "forzadas", ";", "pone", "gran", "interés", "y", "se", "muestra", "muy", "interesado", "en", "la", "apreciación", "del", "interlocutor", ",", "manteniendo", "contacto", "visual", "intenso", "y", "mostrando", "afecto", "apropiado", "al", "contenido", "de", "la", "conversación", ".", "Admite", "la", "crítica", "pero", "refiere", "que", "soporta", "mal", "la", "incoherencia", ".", "Refiere", "que", "\"", "casi", "siempre", "se", "ha", "visto", "distinto", "\"", ",", "y", "que", "no", "sabe", "si", "eso", "es", "debido", "a", "sus", "características", "personales", "o", "a", "su", "\"", "forma", "de", "pensar", "\"", "El", "consumo", "es", "de", "unos", "25", "gramos", "semanales", ",", "que", "consume", "en", "unos", "diez", "o", "doce", "porros", "diarios", ".", "Fumador", "de", "unos", "ocho", "o", "diez", "cigarrillos", "de", "tabaco", ".", "No", "hay", "otros", "consumos", ",", "salvo", "de", "manera", "muy", "puntual", "el", "de", "no", "mas", "de", "50", "gramos", "de", "alcohol", "algún", "fin", "de", "semana", "cuando", "sale", "y", "con", "ánimo", "de", "mitigar", "la", "ansiedad", "que", "le", "produce", "el", "contacto", "social", ".", "Hace", "buena", "crítica", "de", "los", "consumos", "de", "alcohol", "y", "refiere", "que", "a", "veces", "le", "empeora", "su", "estado", "de", "ánimo", "puesto", "que", "no", "ve", "solución", "en", "el", "beber", ",", "incluso", "lo", "percibe", "como", "una", "actitud", "de", "autoagresividad", ".", "\n\n", "Se", "propone", "una", "desintoxicación", "ambulatoria", "con", "ayuda", "de", "ansiolíticos", "–", "5", "mg", ".", "de", "alprazolam", "retard", "diarios-", "y", "30", "mg", ".", "de", "mirtazapina", "por", "la", "noche", ".", "El", "paciente", "es", "capaz", "de", "reducir", "el", "consumo", "hasta", "dos", "o", "tres", "porros", "diarios", "que", "fuma", "de", "manera", "compulsiva", "a", "la", "hora", "vespertina", ",", "incluso", "se", "mantiene", "sin", "fumar", "cannabis", "dos", "o", "tres", "día", "seguidos", ".", "De", "todos", "modos", "refiere", "gran", "ansiedad", "acompañada", "de", "componente", "vegetativo", ",", "irritabilidad", "intensa", ",", "ideas", "obsesivas", ",", "anorexia", ",", "alteración", "en", "el", "tránsito", "intestinal", ",", "sensación", "distérmica", "y", "aumento", "del", "consumo", "de", "tabaco", "hasta", "más", "del", "doble", "de", "lo", "que", "él", "fumaba", ".", "Mejora", "el", "insomnio", "y", "reseña", "\"", "encontrarse", "más", "espabilado", "\"", ",", "pero", "no", "hay", "abstinencia", "puesto", "que", "por", "las", "tardes", "la", "ansiedad", "es", "intensísima", ",", "sobre", "todo", "relacionada", "con", "ideas", "obsesivas", "concernientes", "a", "la", "autocrítica", "de", "su", "comportamiento", "y", "en", "la", "toma", "de", "decisiones", "y", "termina", "fumando", "en", "un", "intento", "de", "reducir", "la", "sintomatología", "ansiosa", "y", "la", "irritabilidad", ",", "refiriendo", "que", "mejora", "la", "ansiedad", "pero", "no", "el", "resto", "de", "la", "sintomatología", ".", "Se", "propone", "tratamiento", "con", "risperidona", "1", "mg", ".", "al", "mediodía", ",", "y", "consigue", "mantener", "la", "abstinencia", "más", "fácilmente", "ya", "que", "mejora", "la", "ansiedad", "y", "le", "es", "más", "sencillo", "hacer", "parada", "de", "pensamiento", "y", "planificar", "actividades", "al", "margen", "del", "consumo", ".", "El", "paciente", "aún", "no", "ha", "conseguido", "la", "abstinencia", "durante", "más", "de", "un", "mes", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "51", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "de", "interés", "que", "acudió", "a", "urgencias", "por", "tos", "seca", "y", "disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", "de", "7", "días", "de", "evolución", ".", "En", "la", "exploración", "física", "el", "paciente", "estaba", "eupneico", ",", "afebril", "y", "la", "auscultación", "pulmonar", "fue", "normal", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "se", "observaron", "opacidades", "pulmonares", "periféricas", "y", "bilaterales", ",", "de", "predominio", "en", "lóbulos", "inferiores", ",", "que", ",", "en", "el", "contexto", "epidemiológico", "en", "España", "de", "marzo", "de", "2020", ",", "fue", "compatible", "con", "COVID-19", ".", "El", "test", "de", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "para", "coronavirus", "SARS-CoV-2", "fue", "positivo", ".", "Se", "pautó", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "durante", "5", "días", "y", "lopinavir", "/", "ritonavir", "durante", "10", "días", ".", "Permaneció", "ingresado", "durante", "15", "días", "hasta", "su", "mejoría", "clínica", ",", "con", "PCR", "para", "coronavirus", "SARS-CoV-2", "negativa", ".", "A", "los", "2", "días", "del", "alta", "presentó", "en", "el", "tronco", ",", "de", "aparición", "brusca", ",", "una", "erupción", "maculopapulosa", "eritematosa", "con", "islotes", "de", "piel", "sana", ",", "levemente", "pruriginosa", ".", "Se", "pautó", "dipropionato", "de", "betametasona", "tópico", "y", "20", "mg", "de", "bilastina", "oral", ",", "pero", "a", "las", "24", "h", "las", "lesiones", "se", "extendieron", "a", "región", "cervical", ",", "cara", "y", "región", "proximal", "de", "miembros", "superiores", ",", "por", "lo", "que", "se", "añadieron", "30", "mg", "de", "prednisona", "por", "vía", "oral", ".", "La", "respuesta", "clínica", "fue", "favorable", ",", "con", "desaparición", "de", "las", "lesiones", "en", "pocos", "días", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "personales", "\n", "Varón", "de", "27", "años", ",", "natural", "de", "Ghana", ",", "residente", "en", "España", "desde", "hacía", "dos", "años", ".", "Vivía", "en", "una", "casa", "de", "acogida", ".", "Sin", "factores", "de", "riesgo", "para", "la", "adquisición", "de", "enfermedades", "de", "transmisión", "sexual", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Sin", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acudió", "a", "Urgencias", "por", "presentar", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "junto", "con", "malestar", "general", ",", "fiebre", "y", "tiritona", "de", "quince", "días", "de", "evolución", ".", "No", "refería", "ninguna", "otra", "clínica", "acompañante", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "El", "paciente", "se", "encontraba", "consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Febril", "(", "39oC", ")", "y", "con", "una", "saturación", "arterial", "de", "oxígeno", "de", "98%", ",", "con", "una", "frecuencia", "cardíaca", "en", "torno", "a", "95", "lpm", ".", "La", "exploración", "neurológica", "no", "arrojó", "ningún", "dato", "a", "destacar", ".", "No", "se", "palpaban", "adenopatías", "axilares", "ni", "cervicales", "o", "supraclaviculares", ".", "La", "exploración", "faríngea", ",", "la", "auscultación", "cardiorrespiratoria", ",", "la", "palpación", "abdominal", "y", "la", "exploración", "de", "los", "miembros", "inferiores", "fueron", "normales", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "una", "hemoglobina", "de", "10,3", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "2.770", "/", "μL", ",", "(", "LUC", "7,6%", ")", ",", "y", "99.000", "plaquetas", "/", "μL.", "La", "cuantificación", "de", "linfocitos", "CD4", "+", "era", "247", "células", "/", "μL.", "En", "la", "bioquímica", ",", "se", "evidenció", "una", "elevación", "de", "enzimas", "hepáticas", "(", "GOT", "555", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "292", "UI", "/", "l", ",", "GGT", "459", "UI", "/", "L", ",", "fosfatasa", "alcalina", "405", "UI", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "3,6", "mg", "/", "dL", ")", ",", "LDH", "3.572", "UI", "/", "L", "y", "beta-2-microglobulina", "4,1", "mg", "/", "L.", "En", "cuanto", "a", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "éstos", "presentaron", "una", "elevación", "progresiva", "(", "proteína", "C", "reactiva", "de", "12,3", "a", "216", "mg", "/", "dL", "y", "la", "velocidad", "de", "sedimentación", "de", "37", "a", "49", "mm", "/", "h", ")", ".", "Anticuerpos", "antinucleares", "y", "anti-ADN", "negativos", ".", "En", "el", "proteinograma", "presentaba", "una", "hipergammaglobulinemia", "policlonal", ".", "En", "el", "estudio", "de", "anemias", "se", "detectó", "una", "sobrecarga", "de", "hierro", "y", "en", "cuanto", "a", "la", "coagulación", ",", "una", "actividad", "de", "protrombina", "del", "64%", ".", "En", "la", "extensión", "de", "sangre", "periférica", "se", "observó", "policromasia", "con", "punteado", "basófilo", "y", "no", "se", "observaron", "esquistocitos", ".", "La", "serología", "para", "Rickettsia", ",", "Brucella", ",", "Coxiella", ",", "Chlamydia", ",", "lúes", ",", "Mycoplasma", "pneumoniae", ",", "Toxoplasma", ",", "Citomegalovirus", ",", "virus", "herpes", "simplex", ",", "virus", "Epstein-", "Barr", "y", "VIH", "fueron", "negativas", ".", "Los", "hemocultivos", "fueron", "negativos", ".", "En", "cuanto", "a", "los", "marcadores", "de", "hepatitis", ",", "presentaba", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "hepatitis", "A", "y", "C", "negativos", ";", "antígeno", "de", "superficie", "del", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "(", "VHB", ")", "positivo", ";", "anticuerpo", "anticore", "del", "VHB", "positivo", ";", "anticuerpo", "frente", "al", "antígeno", "de", "superficie", "IgM", "negativo", ";", "antígeno", "e", "del", "VHB", "negativo", ";", "carga", "viral", "por", "PCR", "del", "VHB", "1.377.881", "UI", "/", "mL", "(", "log", "6,13", ")", ";", "anticuerpos", "frente", "al", "virus", "de", "la", "hepatitis", "D", "positivo", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "la", "ecocardiografía", "fueron", "normales", ".", "En", "la", "ecografía", "abdominal", "y", "en", "el", "TAC", "de", "tórax", "y", "abdomen", ",", "puso", "de", "manifiesto", "hepatoesplenomegalia", "moderada", "(", "bazo", "de", "17,6", "cm", "en", "su", "eje", "mayor", ")", ".", "\n\n", "Prueba", "diagnóstica", "\n", "Aspirado", "de", "médula", "ósea", ":", "presencia", "de", "Leishmania", ".", "\n\n", "Juicio", "clínico", "\n", "Leishmaniasis", "visceral", ".", "Hepatitis", "crónica", "por", "virus", "de", "la", "hepatitis", "B", "con", "sobreinfección", "delta", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "el", "diagnóstico", ",", "el", "paciente", "fue", "tratado", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "4", "mg/", "kg", "/", "día", "durante", "cinco", "días", "para", "posteriormente", "continuar", "con", "4", "mg", "/", "kg", "/", "día", "durante", "cinco", "semanas", ".", "Así", "mismo", "se", "administró", "una", "ampolla", "de", "vitamina", "K", "diariamente", ".", "Tras", "las", "primeras", "48", "horas", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "desaparece", "la", "fiebre", ",", "permaneciendo", "desde", "entonces", "asintomático", ".", "Los", "parámetros", "analíticos", "mostraron", "tendencia", "a", "la", "normalización", "(", "GOT", "128", "UI", "/", "L", ",", "GPT", "150", "UI", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "1,7", "mg", "/", "dL", ",", "LDH", "997", "UI", "/", "L", ",", "actividad", "de", "protrombina", "81%", "y", "CD4", "+", "608", ")", ".", "El", "paciente", "fue", "remitido", "a", "la", "Unidad", "de", "Aparato", "Digestivo", "para", "continuar", "el", "seguimiento", "de", "su", "patología", "hepática", "." ]

[ 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "hombre", "de", "56", "años", "se", "presentó", "con", "síntomas", "paragripales", "e", "hipertermia", "de", "tres", "días", "de", "evolución", ".", "Tenía", "antecedentes", "de", "hipertensión", ",", "controlada", "mediante", "comprimidos", "de", "Valsartan", ".", "Tenía", "una", "tienda", "y", "negó", "haber", "viajado", "o", "haber", "tenido", "contacto", "con", "personas", "infectadas", ".", "El", "paciente", "fue", "ingresado", "y", "se", "le", "administraron", "antibióticos", "y", "antipiréticos", ".", "Las", "pruebas", "hematológicas", "y", "la", "radiografía", "torácica", "eran", "normales", ",", "la", "RT-PCR", "a", "partir", "de", "frotis", "nasofaríngeo", "dio", "resultado", "negativo", ",", "a", "pesar", "del", "aumento", "de", "intensidad", "de", "la", "tos", ",", "la", "disnea", "y", "la", "fiebre", ".", "Cuatro", "días", "después", ",", "la", "prueba", "mediante", "RT-PCR", "dio", "positiva", "para", "SARS-CoV-19", ".", "El", "estado", "del", "paciente", "empeoró", ";", "el", "día", "6", "de", "hospitalización", ",", "presentó", "disnea", ",", "fiebre", ",", "tos", ",", "taquicardia", "e", "hipoxemia", ",", "con", "crepitantes", "bilaterales", "difusos", "en", "la", "exploración", "torácica", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "era", "de", "80%", "que", "aumentó", "a", "90%", "con", "8L", "de", "oxígeno", ",", "la", "frecuencia", "respiratoria", "era", "de", "40", "r.p.m", ".", ",", "la", "temperatura", "era", "de", "39,5", "C", ",", "PaO2", ":", "61mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2", ":", "122mmHg", "con", "10L", "O2", "con", "cánula", "nasal", ",", "gradiente", "alveolo-arterial", ":", "65", ".", "Un", "hemograma", "completo", "reveló", "linfocitopenia", ";", "la", "ferritina", "sérica", "era", "de", "650ng", "/", "ml", ",", "la", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "45mg", "/", "dL", "y", "la", "VSG", "era", "de", "91", ".", "La", "radiografía", "torácica", "reveló", "infiltración", "difusa", "bilateral", "en", "la", "zona", "inferior", ";", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "consolidación", "anular", "en", "el", "lóbulo", "superior", "izquierdo", "alrededor", "de", "una", "pequeña", "área", "de", "opacidad", "de", "vidrio", "esmerilado", "(", "signo", "del", "halo", "o", "del", "atolón", ")", ",", "derrame", "pleural", "bilateral", "y", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "difusas", "bilaterales", "en", "el", "lóbulo", "inferior", ".", "Se", "aplicó", "al", "paciente", "oxigenoterapia", "no", "invasiva", ",", "meronepem", "i.v", ".", "1", "gm", "tres", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "tamiflú", "75", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "Kaltetra", "400/100", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "comprimido", "de", "hidroxicloroquina", "400", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "el", "primer", "día", "y", "200", "mg", "dos", "veces", "al", "día", "los", "siguientes", ",", "enoxaparina", "4000", "UI", "al", "día", "subcutánea", ",", "acetaminofeno", "a", "demanda", ";", "el", "valsartan", "fue", "sustituido", "por", "amlodipina", ".", "En", "los", "cuatro", "días", "siguientes", ",", "el", "paciente", "empeoró", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "cayó", "a", "70-80%", "con", "10", "L", "de", "oxígeno", ";", "PaO2", ":", "56mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2", ":", "93", ",", "gradiente", "alveolo-arterial", ":", "75", ";", "dímero", "D", ":", "1992ng", "/", "ml", ",", "ferritina", "sérica", ":", "692", "ng", "/", "mLn", ",", "proteína", "C-reactiva", ":", "93mg", "/", "dl", ",", "VSG", ":", "110", ",", "con", "pruebas", "funcionales", "renales", ",", "pruebas", "funcionales", "hepáticas", ",", "ecocardiograma", ",", "troponina", "y", "electrólitos", "séricos", "normales", ".", "Además", "de", "la", "medicación", ",", "el", "paciente", "recibió", "200", "ml", "de", "suero", "de", "convaleciente", "de", "un", "paciente", "recuperado", "de", "COVID-19", "moderada", ",", "tras", "realizar", "las", "pruebas", "necesarias", "del", "plasma", "del", "donante", "(", "hemoglobinemia", "y", "pruebas", "víricas", ")", ".", "70", "horas", "después", ",", "el", "paciente", "empezó", "a", "mejorar", ",", "la", "fiebre", "remitió", ",", "la", "disnea", "disminuyó", "y", "las", "cifras", "de", "linfocitos", "se", "normalizaron", ".", "Seis", "días", "después", "de", "la", "transfusión", "de", "plasma", ",", "presentaba", "los", "valores", "siguientes", ":", "dímero", "D", "1887", "ng", "/", "ml", ",", "PaO2", ":", "81mmHg", ",", "PaO2", "/", "FiO2:162mmHg", "con", "10L", "de", "oxígeno", "por", "cánula", "nasal", ".", "La", "radiografía", "torácica", "mostró", "una", "mejora", "de", "las", "consolidaciones", "y", "las", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ";", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "desaparición", "del", "derrame", "pleural", ".", "El", "paciente", "fue", "dado", "de", "alta", "21", "días", "después", "del", "ingreso", ",", "en", "buen", "estado", "de", "salud", ".", "Tres", "RT-PCR", "consecutivas", "espaciadas", "24", "horas", "habían", "dado", "negativo", ".", "\n\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "clínico", "de", "un", "niño", "de", "cinco", "años", "de", "edad", "afecto", "de", "dermatitis", "atópica", "desde", "los", "primeros", "meses", "de", "vida", ",", "sin", "otros", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Como", "antecedente", "infeccioso", ",", "destacar", "que", "había", "padecido", "varicela", "un", "año", "antes", "sin", "complicaciones", "y", "lesión", "compatible", "con", "herpes", "labial", "en", "el", "padre", "unos", "días", "antes", ".", "\n", "Consultaron", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "por", "lesiones", "cutáneas", "vesiculosas", ",", "eritematosas", ",", "de", "dos", "días", "de", "evolución", ".", "Algunas", "de", "las", "lesiones", "presentaban", "signos", "de", "impetiginización", "sin", "signos", "de", "celulitis", ".", "Las", "lesiones", "cutáneas", "estaban", "distribuidas", "en", "ambos", "miembros", "inferiores", ",", "superiores", "y", "tronco", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "fue", "anodina", ".", "Fiebre", "de", "38", "°C", "máximo", "desde", "doce", "horas", "antes", ".", "No", "presentaba", "otra", "sintomatología", ".", "No", "había", "un", "ambiente", "familiar", "de", "infección", "en", "el", "momento", "de", "la", "consulta", ".", "\n\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "erupción", "variceliforme", "de", "Kaposi", "se", "decidió", "su", "ingreso", "para", "el", "inicio", "del", "tratamiento", "intravenoso", "con", "aciclovir", "a", "20", "mg", "/", "kg", "/", "día", ".", "Se", "asoció", "al", "tratamiento", "amoxicilina-clavulánico", "oral", "a", "50", "mg", "/", "kg", "/", "día", "y", "curas", "diarias", "con", "clorhexidina", ".", "\n", "Se", "realizó", "al", "ingreso", "un", "estudio", "analítico", "con", "hemograma", "y", "bioquímica", ",", "sin", "elevación", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "y", "se", "extrajo", "serología", "para", "virus", "herpes", "simple", "1", "y", "2", ",", "Coxsackie", ",", "citomegalovirus", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "de", "Epstein", "Barr", ",", "parvovirus", "y", "virus", "herpes", "humano", "tipo", "6", ".", "\n", "La", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", ",", "desapareciendo", "la", "fiebre", "en", "las", "primeras", "24", "horas", "de", "ingreso", "y", "sin", "aparición", "de", "complicaciones", "sistémicas", "ni", "cutáneas", ".", "\n", "A", "partir", "del", "tercer", "día", ",", "las", "lesiones", "estaban", "todas", "en", "fase", "de", "costra", "con", "desprendimiento", "progresivo", "de", "las", "lesiones", "costrosas", "sin", "incidencias", ".", "\n", "Se", "decidió", "el", "alta", "al", "cuarto", "día", "de", "ingreso", ",", "completando", "tratamiento", "oral", "con", "aciclovir", "durante", "siete", "días", "más", ".", "\n", "A", "la", "semana", "del", "ingreso", "no", "mostraba", "restos", "de", "lesiones", "cutáneas", "salvo", "su", "dermatitis", "atópica", "ya", "conocida", ".", "El", "resultado", "de", "la", "serología", "fue", "negativo", "para", "todo", "lo", "estudiado", "salvo", "IgM", "positivo", "para", "virus", "herpes", "simple", "tipo", "1", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "sexo", "masculino", "de", "73", "años", "de", "edad", "con", "AP", "de", "carcinoma", "de", "vejiga", "estadio", "1", "de", "alto", "grado", "en", "tratamiento", "con", "instilaciones", "intravesicales", "de", "bacilo", "de", "Calmette-Guérin", "(", "BCG", ")", ".", "El", "paciente", "presentó", "la", "última", "dosis", "2", "semanas", "antes", "del", "ingreso", ".", "Desde", "hacía", "4", "días", "presentaba", "fiebre", "y", "escalofríos", ",", "siendo", "medicado", "empíricamente", "con", "ciprofloxacino", "sin", "mejoría", ".", "El", "paciente", "presentaba", "Ta", "de", "38,2", "oC", ",", "TA", "132/78", "mmHg", ",", "FC68", ".", "spO2", "basal", "97%", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "ligera", "puño", "percusión", "renal", "derecha", "positiva", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "relevancia", ".", "A", "nivel", "analítico", "presentaba", "una", "ligera", "leucocitosis", "(", "13800", "leucocitos", ")", "con", "neutrofilia", "de", "81%", ".", "Presentaba", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "ligera", ",", "creatinina", "1,3", "mg", "/", "dl", ",", "LDH", "450U", "/", "l", ",", "PCR", "de", "10", "y", "resto", "de", "parámetros", "bioquímicos", "normales", ".", "El", "análisis", "urinario", "reveló", "una", "ligera", "leucocituria", "con", "nitritos", "negativos", "y", "ligera", "hematuria", "microscópica", ".", "Se", "realizaron", "urocultivo", "y", "hemocultivos", "que", "fueron", "negativos", ".", "La", "Rx", "de", "tórax", "no", "mostró", "alteraciones", "a", "nivel", "parenquimatoso", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "amoxicilina", "/", "acido", "clavulánico", "manteniendo", "el", "paciente", "picos", "de", "fiebre", ".", "A", "los", "5", "días", "se", "vuelven", "a", "repetir", "analíticas", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "manteniéndose", "la", "elevación", "de", "la", "PCR", ",", "pero", "con", "leucocitos", "en", "valores", "normales", ".", "A", "nivel", "urinario", "persistía", "hematuria", "microscópica", "con", "desaparición", "de", "la", "leucocituria", ".", "Nuevamente", "cultivos", "de", "sangre", "y", "orina", "fueron", "negativos", ".", "La", "ecografía", "renal", "muestra", "riñones", "con", "parénquima", "globoso", "sin", "evidencia", "de", "litiasis", ",", "hidronefrosis", "o", "lesiones", "ocupantes", "de", "espacio", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "realiza", "TAC", "abdominopélvico", ",", "que", "revela", "múltiples", "áreas", "hipodensas", "en", "riñón", "derecho", "de", "dudoso", "origen", "(", "infeccioso", ",", "isquémico", ",", "neoplásico", ")", ",", "por", "lo", "que", "el", "radiólogo", "recomienda", "realizar", "RM", "para", "completar", "estudio", ".", "La", "RM", "de", "abdomen", "(", "Figura", "1", ")", "muestra", "riñón", "derecho", "globoso", "con", "edema", "envolviendo", "la", "grasa", "perirrenal", "y", "la", "fascia", "de", "Gerota", ",", "con", "múltiples", "áreas", "de", "realce", "heterogéneo", "del", "parénquima", "renal", ",", "con", "restricción", "de", "la", "difusión", ",", "aspectos", "que", "se", "corresponden", "con", "múltiples", "áreas", "de", "pielonefritis", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "a", "dosis", "de", "4,5", "g", "cada", "8", "horas", "y", "se", "solicita", "nuevo", "análisis", "de", "orina", "con", "tinción", "de", "ZiehlgNeelsen", ",", "cultivo", "de", "Löwensteing-Jensen", "y", "cultivo", "convencional", "que", "volvieron", "a", "ser", "negativos", ".", "En", "el", "5o", "día", "de", "tratamiento", "y", "ante", "la", "falta", "de", "respuesta", "clínico", "analítica", ",", "se", "enviaron", "muestras", "de", "sangre", "y", "orina", "al", "laboratorio", "del", "Instituto", "Ricardo", "Jorge", "de", "Lisboa", "para", "efectuar", "la", "técnica", "de", "PCR", "in-house", ".", "El", "ADN", "de", "M.tuberculosis", "bovis", "por", "PCR", "fue", "positivo", "en", "sangre", "y", "orina", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "isoniacida", "(", "300", "mg", "día", ")", ",", "rifampicina", "(", "600mgdía", ")", ",", "piracinamida", "(", "1200mgdía", ")", "y", "estreptomicina", "(", "1gdía", ")", ".", "Al", "5o", "día", "desapareció", "la", "fiebre", "y", "a", "las", "3", "semanas", "se", "normalizó", "la", "PCR", ".", "Un", "mes", "después", "el", "paciente", "está", "asintomático", "habiendo", "desaparecido", "las", "imágenes", "patológicas", "en", "el", "control", "de", "resonancia", "magnética", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "Diferencial", "\n", "En", "nuestro", "caso", ",", "el", "diagnóstico", "diferencial", "fue", "planteado", "con", "un", "proceso", "neoplásico", "metastásico", "secundario", "a", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "un", "infarto", "renal", "y", "un", "proceso", "infeccioso", "secundario", "al", "tratamiento", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "29", "años", ",", "soltera", ",", "vive", "con", "sus", "padres", ",", "sin", "antecedentes", "de", "patología", "orgánica", ",", "psiquiátrica", "o", "abuso", "de", "tóxicos", ",", "ingresada", "en", "neurología", "por", "alteraciones", "de", "conducta", ",", "desorientación", "y", "falta", "de", "conexión", "con", "el", "medio", ".", "La", "familia", "refería", "que", "era", "el", "primer", "episodio", "de", "estas", "características", ",", "que", "desde", "hacía", "2", "semanas", "veían", "a", "la", "paciente", "desanimada", ",", "poco", "comunicativa", "(", "no", "identificaban", "ningún", "desencadenante", "ni", "factor", "descompensatorio", ",", "la", "relación", "con", "la", "paciente", "era", "buena", ",", "tenía", "buena", "red", "social", "de", "apoyo", ",", "buen", "desempeño", "laboral", ",", "etc.", ")", ",", "a", "veces", "se", "quedaba", "con", "la", "mirada", "perdida", ",", "llegando", "a", "hablar", "incoherencias", "(", "\"", "las", "venas", "de", "la", "cabeza", "secas", "\"", ")", ",", "no", "había", "alteración", "de", "los", "ritmos", "biológicos", ".", "Todo", "ello", "era", "motivo", "de", "gran", "agobio", "familiar", ",", "por", "lo", "que", "acudieron", "al", "médico", "de", "familia", ",", "siendo", "tratada", "como", "un", "cuadro", "depresivo", "y", "pautándosele", "sertralina", "50", "mg", "/", "día", "(", "1", "semana", "antes", "del", "ingreso", ")", ".", "La", "evolución", "fue", "tórpida", ",", "presentado", "episodios", "de", "agitación", "psicomotriz", "y", "desorientación", ",", "motivo", "por", "el", "que", "la", "familia", "decide", "llevar", "a", "la", "paciente", "a", "las", "urgencias", "de", "medicina", ".", "No", "había", "antecedentes", "familiares", "de", "enfermedad", "psiquiátrica", "u", "orgánica", "importante", ".", "En", "el", "examen", ",", "aparte", "de", "la", "desorientación", "espacio-temporal", "y", "la", "agitación", ",", "no", "se", "encontró", "nada", "llamativo", ",", "no", "presentando", "focalidad", "neurológica", ".", "\n", "Las", "analíticas", "(", "hemograma", ",", "coagulación", ",", "pruebas", "de", "función", "hepática", ",", "renal", ",", "tiroidea", ",", "orina", ",", "ácido", "fólico", "y", "vitamina", "B12", ")", "y", "tomografía", "cerebral", "fueron", "normales", ".", "Los", "tóxicos", "en", "orina", "fueron", "negativos", ".", "La", "punción", "lumbar", "(", "PL", ")", "mostró", "26", "leucocitos", "/", "mm3", ".", "En", "urgencias", "presentó", "una", "convulsión", "tónico-clónica", "generalizada", ",", "siendo", "ingresada", "con", "el", "diagnóstico", "presuntivo", "de", "encefalitis", "vírica", ",", "iniciándose", "tratamiento", "con", "aciclovir", "y", "ácido", "valproico", ".", "\n", "Durante", "su", "ingreso", "fue", "evaluada", "por", "Psiquiatría", ".", "La", "familia", "nuevamente", "refirió", "que", "la", "paciente", "se", "encontraba", "apática", "desde", "hacía", "2", "semanas", ",", "repitiendo", "que", "tenía", "\"", "las", "venas", "de", "la", "cabeza", "secas", "\"", ".", "Se", "la", "catalogó", "como", "una", "depresión", "psicótica", "y", "se", "pautó", "venlafaxina", "75", "mg", "/", "día", ".", "La", "serología", "para", "VIH", ",", "Brucella", ",", "Citomegalovirus", ",", "Herpes", "Simple", ",", "Sífilis", ",", "Toxoplasmosis", "y", "Epstein", "Barr", "fueron", "negativas", ".", "\n", "Durante", "la", "primera", "semana", "de", "hospitalización", "la", "paciente", "estaba", "confusa", ",", "presentaba", "soliloquios", "y", "risas", "inmotivadas", ".", "Se", "repitió", "la", "PL", "(", "34", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "linfocitos", "100", "%", ",", "la", "serología", "y", "cultivo", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "para", "Brucella", ",", "Lúes", "y", "Borrellia", "fueron", "negativos", ")", ".", "La", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "cerebral", "fue", "normal", ".", "Se", "suspendió", "el", "antidepresivo", "y", "se", "pautó", "tiapride", ".", "\n", "Durante", "la", "segunda", "semana", ",", "el", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "mostró", "signos", "de", "encefalopatía", "lenta", "difusa", "de", "grado", "moderado", ".", "La", "paciente", "no", "respondía", "a", "órdenes", "simples", ",", "estaba", "mutista", ",", "estuporosa", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "el", "tiapride", ",", "dejándola", "con", "haloperidol", "intramuscular", "en", "caso", "de", "agitación", ".", "Debido", "a", "la", "evolución", "tórpida", "se", "la", "ingresó", "en", "UCI", "suspendiéndose", "el", "ácido", "valproico", "e", "iniciando", "levetirazepam", ".", "La", "paciente", "comenzó", "a", "presentar", "movimientos", "involuntarios", "y", "distonías", ".", "La", "ecocardiografía", "transtorácica", "fue", "normal", ".", "Se", "añadieron", "megadosis", "de", "corticoides", "y", "hemina", "(", "por", "sospecha", "de", "porfiria", "aguda", "intermitente", ")", ".", "Debido", "a", "las", "crisis", "tónicas", "complejas", "más", "frecuentes", "se", "decide", "sedación", "e", "intubación", "endotraqueal", ".", "No", "se", "detectaron", "uroporfirinas", ",", "las", "coproporfirinas", "y", "el", "zinc", "estaban", "en", "límites", "normales", "(", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "la", "hemina", ")", ".", "Se", "repitió", "PL", ",", "siendo", "la", "reacción", "en", "cadena", "de", "polimerasas", "para", "micoplasma", "y", "micobacterias", "normales", ".", "\n", "Durante", "la", "cuarta", "semana", ",", "se", "retiró", "la", "sedación", ":", "respondía", "a", "órdenes", "sencillas", ",", "presentaba", "mioclonías", "faciales", "y", "movimientos", "bucolinguales", ",", "procediéndose", "a", "la", "extubación", ".", "El", "EEG", "siguió", "mostrando", "signos", "de", "encefalopatía", "difusa", ".", "Se", "descartó", "enfermedad", "por", "priones", "(", "negativo", "a", "proteína", "en", "LCR", ")", ".", "La", "ecografía", "ginecológica", "mostró", "un", "ovario", "ligeramente", "aumentado", "de", "tamaño", ".", "\n", "Durante", "la", "sexta", "semana", ",", "la", "ceruloplasmina", ",", "cobre", "sérico", "y", "ecografía", "abdominal", "fueron", "normales", ".", "La", "paciente", "estaba", "más", "consciente", "y", "reactiva", ".", "Se", "planteó", "la", "posibilidad", "de", "encefalitis", "con", "relación", "a", "teratoma", "no", "objetivado", ".", "Se", "repitió", "la", "PL", "buscando", "la", "presencia", "de", "anticuerpos", "paraneoplásicos", "(", "anti-Hu", ",", "anti-Yo", ",", "anti-Ri", ",", "anti-CV2", ",", "antifisina", ",", "anti-Tr", "y", "anti-canales", "de", "calcio", ")", ",", "que", "fueron", "negativos", ",", "excepto", "los", "anticuerpos", "anti-NMDA", ".", "Se", "llamó", "nuevamente", "a", "Psiquiatría", "por", "agitación", "psicomotriz", "e", "ideas", "delirantes", "autorreferenciales", ",", "iniciándose", "ziprasidona", "40", "mg", "/", "día", ",", "llegando", "hasta", "160", "mg", "/", "día", "con", "mejoría", "progresiva", ",", "siendo", "el", "diagnóstico", "final", "el", "de", "encefalitis", "contra", "los", "receptores", "N-metil-D-aspartato", "(", "ECR-NMDA", ")", "y", "trastorno", "psicótico", "secundario", "a", "patología", "orgánica", "(", "ECR-NMDA", ")", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "La", "paciente", "consulta", "por", "fiebre", "de", "hasta", "38,6", "oC", "de", "24", "horas", "de", "evolución", "acompañada", "de", "síndrome", "distérmico", "y", "vómitos", ".", "Recibió", "segundo", "ciclo", "de", "pembrolizumab", "hacía", "siete", "días", ".", "Presentó", "leve", "dolor", "abdominal", "ocasional", "autolimitado", "sin", "alteraciones", "del", "hábito", "intestinal", ".", "Tos", "ocasional", "con", "expectoración", "blanquecina", ".", "La", "paciente", "se", "encontraba", "recibiendo", "curas", "de", "heridas", "en", "muslo", "derecho", ",", "por", "supuración", ".", "Realizó", "tratamiento", "con", "clindamicina", "por", "dicho", "motivo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "»", "TA", ":", "155/63", "mm", "Hg", ",", "FC", "91", "lpm", ",", "Ta", ":", "38,1", "oC", ",", "SatO2", ":", "92", "%", ",", "PS", "1", ".", "\n", "»", "Regular", "estado", "general", ".", "Eupneica", "en", "reposo", ".", "Palidez", "cutánea", ".", "Bien", "hidratada", ".", "\n", "»", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "adenopatías", "de", "pequeño", "tamaño", "laterocervicales", "bilaterales", ".", "No", "son", "dolorosas", "durante", "la", "palpación", ".", "Cavidad", "bucal", "con", "lesiones", "compatibles", "con", "muguet", ".", "No", "hay", "exudados", "amigdalares", ".", "Otoscopia", "normal", "bilateral", ".", "Sin", "rigidez", "nucal", ".", "\n", "»", "AC", ":", "rítmica", "a", "buena", "frecuencia", ".", "No", "se", "auscultan", "soplos", ".", "\n", "»", "AP", ":", "mvc", "en", "ambos", "hemitórax", "con", "escasos", "crepitantes", "secos", "bibasales", ".", "\n", "»", "Abdomen", ":", "globuloso", ",", "blando", ",", "depresible", ".", "No", "hay", "masas", "ni", "megalias", "palpables", ".", "Dolor", "durante", "la", "palpación", "en", "HCD", "con", "Murphy", "dudoso", ".", "RHA", "normales", ".", "Sin", "puntos", "herniario", "ni", "pulsos", "soplantes", ".", "En", "región", "inguinal", "derecha", "lesión", "excrecente", "de", "pequeño", "tamaño", "sobre", "base", "de", "lesión", "quirúrgica", ".", "En", "cara", "interna", "de", "miembro", "inferior", "derecho", "(", "MID", ")", "se", "objetivan", "3", "lesiones", "puntiformes", "supurativas", "con", "fondo", "de", "tejido", "de", "granulación", "con", "secreción", "purulenta", "y", "signos", "inflamatorios", "perilesionales", ".", "Edema", "con", "escasa", "fóvea", "perimaleolar", "en", "MID", ".", "Homans", "negativo", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Entre", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "a", "su", "llegada", "a", "Urgencias", ",", "destacaron", ":", "\n", "»", "Hemograma", ":", "hematíes", "3,68", "hemoglobina", "9,2", ".", "Hematocrito", "30,2", ".", "Volumen", "corpuscular", "medio", "82,1", ".", "\n", "»", "Hemoglobina", "corpuscular", "media", "eritrocitaria", "25", ".", "Concentración", "de", "hemoglobina", "corpuscular", "media", "eritrocitaria", "30,5", ".", "Amplitud", "de", "distribución", "eritrocitaria", "15,8", ".", "Leucocitos", "0,2", ".", "Neutrófilos", "%", "6,2", ".", "\n", "»", "Neutrófilos", "0", ".", "Linfocitos", "%", "93,8", ".", "Linfocitos", "0,2", ".", "Monocitos", "%", "0", ".", "Monocitos", "0", ".", "Eosinófilos", "%", "0", ".", "Eosinófilos", "0", ".", "Basófilos", "%", "0", ".", "Basófilos", "0", ".", "Plaquetas", "312", ".", "Volumen", "plaquetar", "medio", "10", ".", "\n", "»", "Coagulación", ":", "ratio", "del", "tiempo", "de", "protrombina", "1,31", ".", "Actividad", "de", "protrombina", "72", ".", "Tiempo", "de", "protrombina", "14,7", ".", "INR", "1,31", ".", "Tiempo", "parcial", "de", "tromboplastina", "activado", "(", "aPTT", ")", "38", ".", "Ratio", "del", "aPTT", "1,16", ".", "Fibrinógeno", "derivado", "7,35", ".", "\n", "»", "Bioquímica", ":", "urea", "40", "creatinina", "en", "sangre", "0,95", ".", "Proteínas", "totales", "6,7", ".", "Bilirrubina", "total", "0,35", ".", "Sodio", "\n", "»", "135", ".", "Potasio", "4,59", ".", "Creatina", "quinasa", "30", ".", "Aspartato", "amino", "transferasa", "(", "GOT", ")", "13", ".", "Amilasa", "46", ".", "PCR", "195", ".", "\n", "»", "»", "Orina", ":", "gravedad", "específica", "1.020", ".", "pH", "6", ".", "Cetonas", "10", ".", "Glucosa", "negativa", ".", "Nitrito", "negativo", ".", "Bilirrubina", "negativa", ".", "Proteínas", "100", ".", "Urobilinógeno", "0,2", ".", "Hematíes", "negativos", ".", "Leucocitos", "negativos", ".", "\n", "»", "Gasometría", "venosa", ":", "Ph", "7,42", ".", "nA", "136", ".", "k", "4,5", ".", "cA", "1,10", ".", "gLUC", "220", ".", "lAC", "1,4", ".", "hTCO", "3", "4%", ".", "hco3-", "24,0", ".", "\n", "»", "tHBC", "9,9", ".", "\n", "»", "Radiografía", "simple", "de", "tórax", "posteroanterior", ":", "no", "se", "identificaron", "imágenes", "de", "infiltrados", "ni", "condensaciones", ".", "\n", "Se", "extrajeron", "hemocultivos", "x", "2", ",", "urocultivo", ",", "cultivo", "de", "herida", "de", "MID", "y", "cultivo", "de", "placa", "de", "mucosa", "oral", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "El", "juicio", "diagnóstico", "de", "la", "paciente", "fue", "compatible", "con", "neutropenia", "febril", "grado", "IV", "(", "profunda", ")", ",", "infección", "de", "herida", "quirúrgica", "y", "candidiasis", "orofaríngea", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decidió", "ingreso", "hospitalario", ".", "Se", "recomendó", "aislamiento", "inverso", ",", "reposo", "y", "dieta", "absoluta", ",", "así", "como", "administración", "de", "G-CSF", "y", "antibioterapia", "empírica", "con", "meropenem", "y", "vancomicina", "intravenosas", ".", "\n", "Tras", "cultivo", "positivo", "de", "la", "herida", "en", "MID", "para", "pseudomona", "aeruginosa", ",", "se", "ajustó", "tratamiento", "según", "antibiograma", ",", "desescalando", "a", "ceftazidima", "intravenosa", ".", "Se", "añadió", "al", "tratamiento", "fluconazol", "intravenoso", "por", "crecimiento", "de", "Candida", "albicans", "en", "cultivo", "de", "placa", "de", "mucosa", "oral", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "experimentó", "mejoría", "clínica", "evidente", ",", "manteniendo", "su", "habitual", "PS", ".", "Sin", "embargo", ",", "tras", "más", "de", "diez", "días", "de", "ingreso", ",", "mantenía", "la", "cifra", "de", "neutrófilos", "sérica", "en", "0", "mil", "/", "mm3", ".", "Se", "comentó", "el", "caso", "con", "Hematología", ",", "que", "recomendó", "estudio", "de", "médula", "ósea", ".", "Se", "realizó", "un", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ",", "que", "se", "informó", "como", "estudio", "fenotípico", "sin", "evidencia", "de", "infiltración", "por", "hemopatía", "y", "ausencia", "de", "serie", "mieloide", "(", "agranulocitosis", ")", ".", "\n", "Se", "solicitó", "análisis", "de", "la", "muestra", "obtenida", "en", "el", "aspirado", ",", "por", "citometría", "de", "flujo", ",", "con", "hallazgos", "concordantes", "con", "agranulocitosis", ",", "plasmocitosis", "llamativa", "y", "aumento", "relativo", "de", "serie", "roja", ".", "También", "se", "describió", "una", "población", "de", "células", ",", "no", "despreciable", "en", "algunas", "extensiones", ",", "de", "aspecto", "no", "hematológico", ",", "sin", "formar", "nidos", ",", "en", "posible", "relación", "con", "melanoma", "metastásico", ".", "\n", "Ante", "la", "confirmación", "de", "infiltración", "de", "MO", "por", "melanoma", "y", "dado", "que", "la", "paciente", "sigue", "en", "la", "actualidad", "(", "un", "mes", "tras", "el", "ingreso", ")", "en", "ausencia", "absoluta", "de", "cifra", "de", "neutrófilos", ",", "se", "desestimó", "por", "nuestra", "parte", "más", "tratamiento", "oncológico", "activo", ".", "Se", "consensuó", "con", "la", "paciente", "y", "familiar", "derivación", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Paliativos", "para", "tratamiento", "sintomático", "." ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "recién", "nacido", "del", "sexo", "masculino", ",", "con", "antecedentes", "perinatales", "de", "parto", "eutócico", ",", "tiempo", "de", "gestación", "40.2", "semanas", ",", "Apgar", "9/9", "puntos", "y", "un", "peso", "de", "3640", "gramos", ",", "que", "fue", "egresado", "del", "servicio", "de", "puerperio", "a", "las", "72", "horas", "de", "vida", "y", "con", "12", "días", "se", "recibe", "en", "el", "servicio", "de", "Neonatología", ",", "remitido", "desde", "el", "área", "de", "salud", "de", "Sandino", "por", "presentar", "fiebre", "de", "39oC", ",", "somnolencia", ",", "irritabilidad", ",", "signos", "de", "dificultad", "respiratoria", ",", "palidez", ",", "cianosis", "distal", ",", "con", "aspecto", "tóxico-infeccioso", ",", "taquicardia", "y", "signos", "de", "hipoperfusión", "tisular", ".", "\n\n", "Al", "examen", "físico", "se", "observa", "además", "un", "aumento", "de", "volumen", "de", "la", "mama", "derecha", "acompañado", "de", "rubor", ",", "calor", "y", "dolor", "a", "la", "palpación", ";", "este", "aumento", "de", "volumen", "se", "extiende", "hacia", "la", "región", "posterior", "del", "tórax", ".", "Llama", "la", "atención", "la", "formación", "de", "bullas", "hemorrágicas", ",", "que", "van", "confluyendo", "en", "piel", "con", "crepitación", "que", "progresa", "rápidamente", "y", "se", "torna", "con", "una", "coloración", "azul", "purpúrea", "en", "forma", "de", "parches", ".", "\n\n", "En", "los", "resultados", "de", "los", "exámenes", "de", "laboratorio", "se", "encontró", ":", "hemoglobina", ":", "12.6", "mg", "/", "dl", ",", "leucocitos", "13.500", "/", "mm3", ",", "PMN", "48%", "con", "presencia", "de", "granulaciones", "tóxicas", "en", "periferia", "e", "índice", "de", "Oski", "de", "0.25", ",", "plaquetas", "de", "100.000", "/", "mm3", ",", "gasometría", "con", "acidosis", "metabólica", "hipoclorémica", "con", "criterio", "de", "corrección", ";", "examen", "citoquímico", "del", "LCR", "normal", ",", "glicemia", "3.6", "mmol", "/", "l", ",", "en", "la", "radiografía", "de", "tórax", "aparecieron", "imágenes", "reticulogranulares", "difusas", "con", "esbozo", "de", "broncograma", "aéreo", ".", "\n\n", "El", "paciente", "fue", "apoyado", "al", "ser", "trasladado", "al", "servicio", "de", "cuidados", "intensivos", "con", "hidratación", "parenteral", "según", "las", "necesidades", "del", "bebé", ",", "reposición", "de", "volumen", "(", "solución", "salina", "isotónica", ")", ",", "inotrópicos", "(", "dopamina", ",", "dobutrex", ")", "y", "se", "comienza", "con", "terapéutica", "antimicrobiana", "de", "amplio", "espectro", ",", "cefalosporina", "de", "3ra", ".", "generación", "(", "cefotaxima", ")", "a", "razón", "de", "100", "mg", "/", "kg", "/", "día", "en", "combinación", "con", "vancomicina", ".", "\n\n", "Dada", "la", "rápida", "evolución", "del", "cuadro", "clínico", ",", "así", "como", "por", "la", "agresividad", "del", "mismo", "se", "solicita", "interconsulta", "multidisciplinaria", "con", "Cirugía", "Pediátrica", "y", "Caumatología", "decidiéndose", "realizar", "el", "tratamiento", "quirúrgico", "inmediato", "y", "agresivo", ",", "que", "consistió", "en", "la", "resección", "con", "desbridamiento", "amplio", "y", "completo", "de", "todos", "los", "tejidos", "afectados", ",", "así", "como", "la", "exploración", "con", "resección", "de", "tejidos", "necróticos", ",", "colocando", "drenajes", "en", "colecciones", "purulentas", "y", "tomando", "las", "muestras", "de", "secreciones", "y", "sangre", "para", "estudios", "microbiológicos", ";", "esta", "resección", "de", "los", "tejidos", "se", "llevó", "a", "cabo", "sin", "consideraciones", "estéticas", ",", "tratando", "de", "preservar", "principalmente", "la", "vida", "del", "paciente", ",", "partiendo", "del", "criterio", "que", "dichos", "procederes", "son", "la", "clave", "de", "la", "supervivencia", "en", "estos", "recién", "nacidos", ".", "\n\n", "La", "evolución", "clínica", "en", "sala", "fue", "evaluada", "conjuntamente", "por", "los", "servicios", "de", "Neonatología", ",", "Cirugía", "y", "Caumatología", "y", "la", "conducta", "a", "seguir", "se", "basó", "en", "el", "manejo", "de", "la", "nutrición", ",", "control", "de", "la", "infección", ",", "de", "los", "signos", "de", "shock", "y", "de", "la", "mecánica", "ventilatoria", ",", "siendo", "necesario", "llevarlo", "en", "varias", "ocasiones", "al", "salón", "de", "operaciones", "para", "valorar", "nuevos", "desbridamientos", "en", "un", "período", "de", "tiempo", "entre", "24-36", "horas", "hasta", "que", "no", "se", "observaran", "tejidos", "infectados", "o", "necróticos", "que", "pudieran", "afectar", "la", "evolución", "y", "el", "pronóstico", "en", "este", "neonato", ".", "\n\n", "Diariamente", "se", "evaluó", "por", "el", "personal", "médico", "las", "características", "de", "la", "herida", "y", "del", "lecho", "profundo", "con", "el", "objetivo", "de", "precisar", "el", "momento", "oportuno", "para", "la", "realización", "de", "la", "solución", "completa", "del", "proceso", ".", "Se", "aisló", "en", "el", "hemocultivo", "un", "Streptococcus", "pyogenes", "y", "en", "las", "secreciones", "purulentas", "un", "estafilococo", "coagulasa", "positiva", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizan", "cambios", "en", "la", "terapéutica", "al", "sustituir", "la", "cefotaxima", "por", "el", "meronem", "a", "dosis", "de", "20mg", "/", "kg", "/", "dosis", "y", "se", "mantiene", "la", "cobertura", "con", "vancomicina", "lográndose", "el", "control", "del", "proceso", "séptico", ".", "Con", "un", "mes", "de", "vida", "se", "decidió", "realizar", "un", "injerto", "homólogo", "(", "piel", "extraída", "de", "la", "propia", "madre", ")", ".", "Evolucionó", "favorablemente", "con", "un", "prendimiento", "exitoso", "como", "si", "hubiera", "sido", "un", "injerto", "autólogo", "de", "piel", ".", "\n\n", "Fue", "egresado", "después", "de", "3", "meses", "de", "estancia", "en", "la", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "médicos", "de", "neonatología", "(", "UCIN", ")", "con", "una", "recuperación", "completa", "y", "sin", "evidencia", "de", "daños", "orgánicos", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "49", "años", ",", "natural", "de", "Ecuador", ",", "que", "reside", "en", "España", "desde", "el", "año", "2002", ".", "Como", "únicos", "antecedentes", "de", "interés", "destacan", "un", "asma", "extrínseca", "y", "monorreno", "desde", "el", "nacimiento", ".", "Acude", "a", "la", "consulta", "por", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "de", "15", "años", "de", "evolución", "en", "el", "pie", "derecho", ",", "que", "han", "ido", "creciendo", "lentamente", ".", "Comenzaron", "en", "la", "región", "del", "talón", ",", "extendiéndose", "posteriormente", "hacia", "la", "zona", "lateral", "y", "medial", "del", "pie", ",", "inicialmente", "aplanadas", "y", "haciéndose", "más", "verrugosas", "con", "el", "paso", "del", "tiempo", ".", "El", "paciente", "refiere", "que", "en", "esta", "misma", "localización", "sufrió", "una", "herida", "traumática", "hace", "muchos", "años", "cuando", "trabajaba", "como", "dependiente", "en", "una", "tienda", ".", "No", "recordaba", "picaduras", "de", "insecto", "en", "la", "zona", ",", "no", "había", "realizado", "ningún", "viaje", "al", "extranjero", ",", "ni", "tampoco", "había", "acudido", "a", "piscinas", "ni", "saunas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Presentaba", "en", "el", "pie", "derecho", "lesiones", "tuberosas", "eritematosas", "y", "de", "superficie", "verrugosa", "y", "costrosa", ",", "infiltradas", ",", "en", "la", "zona", "posterior", "y", ",", "placas", "eritematosas", "y", "descamativas", ",", "de", "bordes", "bastante", "bien", "definidos", ",", "en", "la", "cara", "interna", "y", "externa", "de", "dicho", "pie", ".", "No", "tenía", "supuración", "ni", "dolor", "a", "la", "palpación", ".", "No", "existían", "lesiones", "en", "otras", "localizaciones", "y", "el", "estado", "general", "del", "paciente", "era", "bueno", ",", "sin", "fiebre", "ni", "sintomatología", "sistémica", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "cutánea", "que", "mostró", "una", "epidermis", "hiperplásica", "con", "hiperqueratosis", "y", "marcada", "acantosis", "y", "papilomatosis", "irregular", ".", "En", "la", "dermis", "se", "apreciaba", "un", "infiltrado", "inflamatorio", "constituido", "por", "numerosos", "histiocitos", "que", "formaban", "pequeñas", "estructuras", "granulomatosas", "sin", "necrosis", ",", "además", "de", "linfocitos", ",", "células", "plasmáticas", "y", "eosinófilos", ".", "La", "tinción", "de", "Ziehl", "Neelsen", "fue", "negativa", ".", "En", "el", "cultivo", "(", "medio", "de", "Löwenstein-Jensen", ")", "se", "aisló", "Mycobacterium", "tuberculosis", "complex", ".", "La", "prueba", "de", "la", "tuberculina", "o", "Mantoux", "fue", "positiva", ".", "Se", "solicitó", "una", "radiografía", "de", "tórax", "que", "mostró", "micronódulos", "calcificados", "y", "una", "baciloscopia", "de", "esputo", "que", "fue", "negativa", ",", "con", "lo", "que", "se", "descartó", "una", "tuberculosis", "pulmonar", "activa", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "una", "analítica", "general", "que", "fue", "normal", ",", "con", "serologías", "negativas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Tuberculosis", "verrugosa", "cutánea", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dado", "que", "la", "micobacteria", "aislada", "era", "sensible", "a", "los", "fármacos", "antituberculosos", "de", "primera", "línea", ",", "se", "inició", "tratamiento", "con", "isoniacida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", "durante", "2", "meses", ",", "con", "la", "intención", "de", "continuar", "los", "4", "meses", "posteriores", "con", "isoniacida", "y", "rifampicina", ",", "hasta", "completar", "los", "6", "meses", "de", "tratamiento", "antituberculoso", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "A", "las", "pocas", "semanas", "de", "tratamiento", "se", "detectó", "en", "una", "analítica", "de", "control", "una", "elevación", "de", "transaminasas", "(", "ALT", "y", "AST", ")", "5", "veces", "por", "encima", "del", "límite", "superior", "de", "la", "normalidad", ",", "por", "lo", "que", "se", "suspendió", "el", "tratamiento", "tuberculostático", "al", "completo", ".", "Tras", "comprobarse", "la", "normalización", "de", "enzimas", "hepáticas", ",", "se", "inició", "de", "nuevo", "el", "tratamiento", "con", "etambutol", "y", "rifampicina", "y", ",", "posteriormente", ",", "pirazinamida", ".", "El", "paciente", "volvió", "a", "hacer", "una", "nueva", "hepatotoxicidad", ",", "lo", "que", "obligó", "a", "suspender", "de", "nuevo", "el", "tratamiento", ".", "Una", "vez", "normalizadas", "las", "enzimas", "hepáticas", "se", "han", "introducido", "rifampicina", "y", "etambutol", ",", "añadiéndose", "una", "semana", "después", "isoniazida", ",", "siendo", "el", "tratamiento", "actual", "del", "paciente", ".", "Las", "lesiones", "cutáneas", "están", "mejorando", ",", "aunque", "de", "forma", "lenta", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "27", "años", "con", "antecedente", "de", "anemia", "ferropénica", "de", "4", "años", "de", "evolución", "en", "tratamiento", "con", "hierro", "oral", "que", "ingresa", "por", "cuadro", "febril", "de", "14", "días", "de", "evolución", ",", "acompañado", "de", "intensa", "astenia", ",", "malestar", "general", "y", "tos", "seca", "sin", "expectoración", "asociada", ".", "Asimismo", "la", "paciente", "destacaba", "la", "aparición", "de", "adenopatías", "localizadas", "a", "nivel", "axilar", "y", "en", "parrilla", "costal", "izquierda", ".", "\n", "Consultan", "al", "servicio", "de", "Dermatología", "por", "la", "aparición", "brusca", "de", "lesiones", "cutáneas", "asintomáticas", "en", "las", "últimas", "24h", "a", "nivel", "de", "miembros", "superiores", ",", "tronco", ",", "cara", "y", "en", "menor", "medida", "en", "miembros", "inferiores", ".", "La", "paciente", "negaba", "viajes", "exóticos", "recientes", ",", "relaciones", "sexuales", "de", "riesgo", ",", "picaduras", "por", "insectos", "u", "otros", "antecedentes", "relevantes", ".", "\n", "La", "paciente", "ya", "había", "presentado", "un", "cuadro", "similar", "dos", "años", "antes", ",", "en", "forma", "de", "malestar", "general", ",", "artromialgias", ",", "cefalea", "y", "aparición", "de", "una", "adenopatía", "laterocervical", "derecha", ".", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "de", "dicho", "episodio", "destacaba", "únicamente", "anemia", "ferropénica", "y", "elevación", "de", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ".", "El", "resto", "de", "valores", "en", "la", "analítica", "sanguínea", "fueron", "normales", "y", "las", "serologías", "realizadas", "fueron", "negativas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Presentaba", "múltiples", "placas", "eritematoedematosas", "de", "tono", "eritemato-violáceo", ",", "ovaladas", ",", "algunas", "peor", "delimitadas", ",", "de", "predominio", "en", "dorso", "de", "ambos", "brazos", ",", "cara", "ventral", "de", "antebrazos", ",", "escote", ",", "espalda", "y", "alguna", "lesión", "aislada", "en", "dorso", "de", "muslos", "y", "cara", ".", "No", "presentaba", "lesiones", "a", "nivel", "orofaríngeo", ",", "salvo", "lengua", "saburral", ".", "En", "parrilla", "costal", "izquierda", ",", "destacaban", "dos", "masas", "subcutáneas", "de", "consistencia", "dura", ",", "escasamente", "desplazables", ",", "algo", "dolorosas", ",", "de", "aproximadamente", "2", "cm", "de", "diámetro", "mayor", ".", "Sobre", "las", "mismas", "también", "se", "apreciaban", "lesiones", "eritematoedematosas", "en", "superficie", ".", "No", "presentaba", "trayecto", "linfático", "sugestivo", "de", "linfangitis", "ni", "infección", "de", "partes", "blandas", "asociada", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "inicialmente", "en", "Urgencias", ",", "destacaba", "anemia", "con", "Hb", "9.9", "y", "leve", "linfopenia", "(", "700linf", "/", "μl", ")", ".", "Las", "serologías", "(", "VIH", ",", "virus", "hepatotropos", ",", "Mycoplasma", ",", "CMV", ",", "Virus", "Epstein-Barr", ",", "Parvovirus", "B19", ",", "sífilis", ",", "Coxiella", ")", "realizadas", "fueron", "negativas", ".", "\n", "Posteriormente", ",", "se", "detectaron", "alteraciones", "en", "el", "perfil", "autoinmune", "con", "la", "presencia", "de", "ANA", "positivos", "a", "título", "1/640", "(", "patrón", "moteado", ")", ",", "anti", "DNA", "negativo", ",", "anti", "RO", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", ",", "anti", "La", "negativo", ",", "anti", "RNP", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", "y", "anti", "SM", "positivo", ">", "100", "(", "rango", ":", "0-25", ")", ".", "\n", "El", "TAC", "realizado", "mostraba", "adenopatías", "axilares", "bilaterales", "y", "subpectorales", "múltiples", ",", "leve", "hepatoesplenomegalia", ",", "leve", "derrame", "pleural", "y", "engrosamiento", "de", "septos", "interlobulillares", ".", "El", "nódulo", "descrito", "adyacente", "a", "cuadrante", "inferoexterno", "de", "mama", "izquierda", "era", "más", "sugerente", "de", "adenopatía", "necrótica", "que", "de", "nódulo", "mamario", ".", "\n", "Con", "dichos", "hallazgos", ",", "se", "realizó", "una", "biopsia-extirpación", "de", "la", "masa", "adenopática", "localizada", "en", "la", "parrilla", "costal", ".", "Destacaba", "la", "presencia", "de", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "sin", "granulomas", "ni", "agentes", "infecciosos", "asociados", ".", "Las", "tinciones", "inmunohistoquímicas", "mostraban", "en", "las", "áreas", "necróticas", "predominio", "de", "linfocitos", "T", "CD3", "/", "CD8", "con", "presencia", "de", "células", "positivas", "para", "granzima", "B", "e", "histiocitos", "CD68", ",", "junto", "con", "células", "plasmáticas", "ocasionales", ".", "El", "resto", "de", "marcadores", "linfoides", "B", "y", "T", "descartaban", "la", "presencia", "de", "células", "neoplásicas", "y", "de", "Reed-Sternberg", ".", "\n", "Estos", "hallazgos", "fueron", "compatibles", "con", "el", "diagnóstico", "de", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "o", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "\n", "Por", "otra", "parte", ",", "la", "biopsia", "cutánea", "demostró", "una", "epidermis", "con", "cambios", "liquenoides", "focales", ",", "con", "degeneración", "vacuolar", "de", "la", "basal", "y", "queratinocitos", "necróticos", "a", "dichos", "niveles", ".", "En", "dermis", ",", "destacaba", "un", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", "perivascular", "e", "intersticial", ",", "sin", "neutrófilos", "ni", "eosinófilos", "de", "manera", "prominente", "en", "la", "dermis", "media", "y", "profunda", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", "o", "linfadenitis", "histiocítica", "necrotizante", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "pautó", "Prednisona", "a", "dosis", "de", "0,5", "/", "mg", "/", "kg", "/", "día", ",", "así", "como", "tratamiento", "sintomático", "con", "Paracetamol", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "los", "primeros", "cinco", "días", ",", "persistieron", "picos", "febriles", "de", "hasta", "39o", "con", "leve", "disnea", "y", "malestar", "general", "asociados", ".", "\n", "Las", "lesiones", "cutáneas", "progresaron", "en", "la", "primera", "semana", "hacia", "un", "aspecto", "más", "contusiforme", ".", "Posteriormente", ",", "fueron", "adquiriendo", "un", "aspecto", "macular", "más", "residual", "hasta", "su", "completa", "resolución", ".", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "a", "las", "dos", "semanas", "con", "resolución", "del", "cuadro", "sistémico", "y", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Motivo", "de", "consulta", "\n", "Carla", "Santamaria", "Montero", "es", "una", "mujer", "de", "35", "años", "que", "acudió", "en", "Febrero", "de", "2006", "a", "la", "consulta", "derivada", "por", "Atención", "Primaria", ",", "refiriendo", "ser", "consumidora", "de", "cannabis", "desde", "los", "15", "años", "de", "edad", ".", "\n\n", "Antecedentes", "personales", "\n", "Sin", "interés", ".", "\n\n", "Antecedentes", "familiares", "\n", "Padre", "de", "68", "años", "vivo", "y", "sano", ";", "madre", "de", "60", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", "o", "psiquiátricos", "de", "interés", ".", "Tiene", "una", "hermana", "de", "33", "años", "a", "la", "que", "define", "como", "una", "persona", "sana", ".", "Separada", "desde", "hace", "seis", "años", "legalmente", "y", "con", "un", "hijo", "de", "11", "años", "con", "el", "que", "convive", "junto", "con", "su", "actual", "pareja", "consumidora", "de", "cocaína", "y", "diabético", "insulinodependiente", ".", "\n\n", "Antecedentes", "toxicológicos", "\n", "Refiere", "tener", "un", "primer", "contacto", "con", "la", "marihuana", "en", "Brasil", ",", "lugar", "donde", "vivía", ",", "a", "los", "10", "años", "de", "forma", "esporádica", ",", "a", "los", "15-", "16", "años", "comienza", "a", "fumar", "cannabis", "de", "forma", "habitual", "hasta", "la", "actualidad", ";", "teniendo", "periodos", "de", "remisiones", "parciales", "de", "corta", "duración", "y", "nunca", "habiendo", "solicitado", "ayuda", "en", "centros", "especializados", ".", "En", "los", "últimos", "siete", "meses", "ha", "incrementado", "su", "consumo", "hasta", "25", "\"", "porros", "\"", "diarios", ".", "\n", "Nunca", "ha", "consumido", "opiáceos", ",", "anfetaminas", "u", "otras", "sustancias", "de", "abuso", ";", "excepto", "cocaína", "y", "alcohol", ".", "Comenta", "que", "hace", "cinco", "años", "probó", "la", "cocaína", "consumiéndola", "en", "la", "actualidad", "de", "forma", "esporádica", "–", "de", "1", "a", "2", "veces", "cada", "dos", "meses", "–", "en", "forma", "de", "\"", "nevaditos", "\"", ",", "acompañado", "siempre", "de", "ingesta", "de", "alcohol", "en", "cantidades", "que", "no", "sabe", "cuantificar", ".", "Estos", "consumos", "están", "mediados", "por", "su", "pareja", "actual", "consumidora", "de", "cocaína", "con", "criterios", "clínicos", "de", "dependencia", ",", "pero", "ella", "nos", "argumenta", "que", "su", "uso", "no", "le", "agrada", "al", "encontrarse", "bajo", "sus", "efectos", "\"", "nerviosa", "\"", ".", "Decide", "pedir", "ayuda", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "a", "raíz", "del", "ingreso", "de", "su", "pareja", "en", "la", "UCI", "de", "su", "hospital", "de", "referencia", "por", "una", "\"", "subida", "de", "azúcar", "\"", "que", "piensa", "esta", "ligada", "al", "consumo", "de", "cocaína", ";", "por", "ello", "quiere", "dejar", "el", "cannabis", ";", "para", "así", "cuando", "a", "él", "le", "den", "el", "alta", ",", "ella", "esté", "libre", "de", "consumo", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Sin", "hallazgos", "de", "interés", ".", "\n\n", "Exploración", "psicopatológica", "\n", "Consciente", "y", "orientada", "en", "las", "tres", "esferas", ",", "dice", "sentirse", "cansada", ",", "con", "insomnio", "de", "conciliación", ",", "pero", "con", "dificultad", "para", "despertarse", "por", "las", "mañanas", ",", "anhedonia", "e", "intensa", "apatía", "que", "le", "ha", "llevado", "a", "despedirse", "de", "su", "trabajo", "(", "una", "empresa", "familiar", ")", "hace", "cuatro", "meses", ";", "encontrándose", "actualmente", "sin", "otra", "actividad", "que", "el", "recoger", "a", "su", "hijo", "a", "la", "salida", "del", "colegio", "y", "luego", "echarse", "nuevamente", "en", "el", "sillón", ",", "no", "realizando", "ninguna", "otra", "actividad", "al", "contratar", "a", "una", "mujer", "para", "las", "labores", "del", "hogar", ".", "Su", "situación", "basal", "es", "de", "tristeza", "sin", "precisar", "claramente", "el", "motivo", ".", "No", "se", "objetivan", ",", "en", "el", "momento", "actual", "ni", "durante", "el", "consumo", "alteraciones", "del", "curso", "ni", "contenido", "del", "pensamiento", ",", "no", "apreciándose", "comportamientos", "auto", "/", "heteroagresivos", ",", "tiene", "conciencia", "de", "enfermedad", "y", "durante", "la", "entrevista", "se", "muestra", "suspicaz", "y", "con", "algún", "rasgo", "explosivo", "que", "controla", "y", "disculpa", "por", "su", "\"", "nerviosismo", "\"", "al", "estar", "abstinente", "de", "cannabis", "desde", "hace", "15", "días", ".", "Sus", "relaciones", "con", "sus", "padres", "son", "muy", "tensas", "al", "abandonar", "ella", "la", "empresa", "familiar", "de", "la", "que", "era", "gerente", ",", "con", "su", "ex", "marido", "casi", "inexistentes", "al", "residir", "este", "en", "otra", "comunidad", "autónoma", "y", "con", "su", "pareja", "actual", "dichas", "relaciones", "son", "malas", ";", "debidas", "en", "su", "mayor", "parte", "a", "la", "desaprobación", "por", "su", "consumo", "de", "cocaína", ".", "Tampoco", "son", "buenas", "las", "relaciones", "con", "su", "hijo", ",", "con", "el", "que", "no", "se", "\"", "entiende", "\"", "a", "pesar", "de", "su", "corta", "edad", "(", "11", "años", ")", "manifestándole", "este", "en", "diversas", "ocasiones", ",", "querer", "irse", "a", "vivir", "con", "su", "padre", ".", "La", "actividad", "más", "placentera", "que", "realiza", "es", "la", "lectura", ",", "no", "tiene", "relaciones", "con", "amigos", "achacando", "que", "se", "cambió", "de", "lugar", "de", "residencia", "hace", "un", "año", "y", "medio", "y", "\"", "aun", "no", "he", "conocido", "a", "nadie", "\"", ".", "No", "constan", "incidencias", "legales", ".", "\n\n", "Juicio", "diagnostico", "\n", "EJE", "I", "Criterios", "de", "adicción", "a", "cannabis", ".", "Criterios", "de", "abuso", "de", "cocaína", ".", "Síndrome", "amotivacional", "versus", "Síndrome", "Depresivo", ".", "EJE", "II", "No", "se", "aprecian", "alteraciones", "evidentes", ".", "EJE", "III", "Leve", "hipercolesterolemia", ".", "EJE", "IV", "Red", "social", "parcialmente", "desestructurada", "sin", "apoyo", "familiar", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "comenzó", "el", "tratamiento", "farmacológico", "con", "cloracepato", "hasta", "15mgr/", "día", "en", "pauta", "descendente", "y", "escitalopram", "hasta", "20", "mgr", "día", "en", "pauta", "ascendente", ".", "A", "los", "10", "días", "de", "tratamiento", "nos", "comunicó", "no", "tolerar", "la", "intensa", "sedación", "que", "sentía", ",", "siendo", "sustituido", "el", "escitalopram", "por", "fluoxetina", "en", "dosis", "de", "20", "mgr", "/", "día", "no", "manifestando", "ninguna", "queja", "hasta", "la", "actualidad", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "masculino", ",", "blanco", ",", "de", "34", "años", "de", "edad", ",", "con", "serología", "positiva", "al", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", "desde", "2004", ",", "clasifica", "como", "sida", "en", "2006", "cuando", "se", "le", "diagnostica", "TB", "pulmonar", "por", "baciloscopia", ".", "En", "su", "momento", ",", "se", "trató", "con", "el", "esquema", "convencional", "(", "isoniacida", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", "y", "etambutol", ")", "según", "el", "Programa", "Nacional", "de", "Control", "de", "la", "Tuberculosis", "en", "Cuba", "con", "adecuada", "adherencia", ".", "Posteriormente", ",", "finalizado", "el", "tratamiento", ",", "fue", "dado", "de", "alta", ",", "asintomático", ",", "con", "evolución", "favorable", "y", "curación", "total", ".", "Desde", "ese", "año", ",", "comenzó", "terapia", "antirretroviral", "con", "estavudina", "/", "lamivudina", "/", "abacavir", ",", "esquema", "que", "mantuvo", "hasta", "2012", ",", "en", "que", "cambió", "a", "abacavir", "/", "lamivudina", "/", "lopinavir", "/", "ritonavir", "por", "fallo", "terapéutico", ".", "\n\n", "En", "junio", "de", "2014", ",", "ingresa", "en", "el", "Hospital", "del", "IPK", ",", "refiriendo", "fiebre", "de", "alrededor", "de", "dos", "meses", "de", "duración", ",", "intermitente", ",", "vespertina", ",", "acompañada", "de", "sudoraciones", "profusas", "y", "pérdida", "de", "peso", "importante", ".", "Además", ",", "desde", "el", "comienzo", "de", "la", "fiebre", ",", "el", "paciente", "presentó", "disuria", "y", "se", "le", "administraron", "varios", "antibióticos", "(", "sulfaprim", ",", "ciprofloxacino", ",", "gentamicina", ")", "sin", "respuesta", "al", "tratamiento", ".", "Una", "semana", "antes", "del", "ingreso", ",", "el", "paciente", "refirió", "que", "expulsaba", " ", "̈gases", "al", "orinar", "̈", "y", " ", "̈orina", "por", "el", "recto", "̈.", "\n\n", "Durante", "su", "ingreso", "se", "constataron", "las", "características", "de", "la", "fiebre", "descritas", ",", "además", "de", "la", "presencia", "de", "una", "fístula", "recto-vesical", ".", "En", "el", "examen", "físico", "de", "la", "piel", "se", "demostró", "lesión", "ulcerada", "anterior", "del", "hemitórax", "izquierdo", "de", "3", "mm", "de", "tamaño", ",", "con", "drenaje", "de", "secreción", "purulenta", "alrededor", "de", "dos", "meses", "atrás", ".", "\n\n", "La", "esposa", "de", "este", "paciente", "se", "encontraba", "hospitalizada", "en", "el", "IPK", "desde", "la", "misma", "fecha", "por", "manifestaciones", "ginecológicas", ".", "La", "esposa", "fallece", "por", "una", "micobacteriosis", "diseminada", "como", "causa", "principal", "de", "la", "muerte", ".", "\n\n", "Al", "paciente", "se", "le", "realizan", "estudios", "complementarios", "al", "momento", "de", "ingreso", ".", "\n\n \n\n", "Imagenología", "\n\n", "Ultrasonido", "abdominal", ":", "se", "observaron", "pequeñas", "adenopatías", "periaórticas", "y", "peripancreáticas", ",", "la", "mayor", "de", "18", "X", "13", "mm", ".", "Además", ",", "vejiga", "con", "celularidad", "a", "nivel", "del", "suelo", "vesical", ",", "pared", "irregular", "con", "engrosamiento", "de", "8,7", "mm", "en", "una", "extensión", "de", "40", "mm", ".", "\n\n", "Tomografía", "axial", "computarizada", "de", "abdomen", ":", "vejiga", "con", "contorno", "inferior", "irregular", "con", "defecto", "de", "lleno", "de", "aspecto", "vegetante", ".", "\n\n", "Radiología", "de", "pelvis", "ósea", ":", "línea", "de", "fractura", "de", "lámina", "izquierda", "de", "L5", ".", "\n\n", "Radiología", "de", "tórax", ":", "no", "alteraciones", "pleuropulmonares", ".", "\n\n \n\n", "Pruebas", "moleculares", "\n\n", "Detección", "molecular", "de", "M.", "tuberculosis", "en", "la", "orina", ":", "Se", "extrajo", "el", "ácido", "desoxirribonucleico", "(", "ADN", ")", "de", "tres", "orinas", "mañaneras", "del", "paciente", "según", "la", "metodología", "descrita", "por", "Sechi", "y", "cols", ".", "Posteriormente", ",", "se", "realizó", "la", "PCR", "mediante", "el", "empleo", "de", "la", "secuencia", "de", "inserción", "IS", "6110", "de", "M.", "tuberculosis.6", "\n\n \n\n", "Cultivo", "bacteriológico", "\n\n", "Cultivo", "de", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistente", "de", "lesión", "en", "piel", "en", "medio", "Lowenstein-Jensen", ":", "Identificación", "de", "M.", "tuberculosis", "con", "codificación", ".", "\n\n", "Con", "estos", "elementos", ",", "en", "julio", "de", "2014", ",", "se", "inicia", "el", "tratamiento", "para", "TB", "extrapulmonar", "(", "TBGU", ")", ".", "Además", ",", "se", "realizó", "un", "cambio", "de", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "esquema", "de", "truvada", "/", "efavirenz", ".", "\n\n", "En", "septiembre", "de", "2014", ",", "el", "paciente", "es", "reevaluado", "y", "se", "encuentra", "afebril", ",", "niega", "síntomas", "urinarios", ",", "no", "expulsión", "de", "orina", "por", "el", "recto", "ni", "secreción", "por", "la", "piel", ",", "con", "aumento", "de", "peso", "y", "evolución", "clínica", "favorable", ".", "Continúa", "con", "la", "primera", "fase", "de", "tratamiento", "anti-TB", "." ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "un", "varón", "de", "53", "años", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "principales", "destaca", "Poliartritis", "crónica", "seronegativa", "diagnosticada", "en", "2010", ",", "para", "lo", "cual", "había", "realizado", "varias", "líneas", "de", "tratamiento", "(", "Metrotexate", "en", "dosis", "ascendente", ",", "AINES", "y", "corticoides", ")", "con", "mala", "evolución", "clínica", ".", "Desde", "dicho", "diagnóstico", "había", "presentado", "varios", "episodios", "de", "bursitis", "subacromial", "en", "el", "hombro", "derecho", "y", "artritis", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "que", "precisaron", "infiltraciones", "como", "tratamiento", "analgésico", ",", "desarrollando", "un", "trayecto", "fistuloso", "en", "ambas", "localizaciones", ".", "En", "2011", "requirió", "ingreso", "por", "artritis", "séptica", "del", "hombro", "derecho", ",", "con", "aislamiento", "de", "Corynebacterium", "spp", "siendo", "tratado", "mediante", "artrocentesis", "y", "antibioterapia", "prolongada", ".", "Se", "añadió", "al", "tratamiento", "varios", "meses", "después", "Etanercept", "(", "Mantoux", "previamente", "negativo", ")", "que", "finalmente", "se", "retiró", "por", "ineficacia", "y", "respuesta", "inadecuada", ".", "Cabe", "destacar", "la", "situación", "previa", "al", "ingreso", ",", "ya", "que", "en", "los", "últimos", "meses", "había", "presentado", "severos", "brotes", "articulares", "de", "inflamación", "marcada", "a", "nivel", "de", "ambas", "manos", "y", "miembros", "inferiores", "(", "rodilla", "derecha", "y", "ambos", "tobillos", ")", "y", "la", "aparición", "de", "nódulos", "subcutáneos", "que", "progresaron", "en", "tamaño", ".", "El", "paciente", "ingresa", "en", "Febrero", "de", "2013", "tras", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "una", "gammagrafía", "con", "galio", "realizada", "en", "el", "ámbito", "privado", "donde", "se", "describe", "un", "proceso", "patológico", "muy", "activo", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "y", "focos", "patológicos", "en", "el", "hombro", "y", "el", "pie", "derecho", ".", "Reinterrogándole", "de", "forma", "dirigida", "sobre", "la", "clínica", "articular", ",", "afirma", "que", ",", "desde", "hace", "varios", "meses", ",", "dicha", "inflamación", "es", "muy", "acusada", "a", "nivel", "del", "tobillo", "izquierdo", "y", "de", "ambas", "manos", ",", "así", "como", "dolor", "y", "supuración", "intermitente", "del", "trayecto", "fistuloso", "del", "hombro", "derecho", "y", "del", "tobillo", "izquierdo", ".", "Destaca", "la", "aparición", "de", "nódulos", "subcutáneos", "indoloros", "en", "el", "antebrazo", "que", "han", "ido", "aumentando", "de", "tamaño", ".", "No", "refiere", "otra", "sintomatología", "por", "aparatos", ",", "salvo", "astenia", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "inicial", "el", "paciente", "mantiene", "un", "buen", "estado", "general", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "así", "como", "la", "exploración", "abdominal", "es", "normal", ".", "En", "la", "exploración", "articular", "se", "objetiva", "en", "el", "hombro", "derecho", "un", "orificio", "fistuloso", "limpio", ",", "sin", "exudación", "en", "el", "momento", "de", "la", "exploración", ".", "Los", "codos", "y", "las", "muñecas", "están", "respetados", ",", "así", "como", "ambas", "articulaciones", "coxo-femorales", ".", "En", "la", "mano", "derecha", "a", "nivel", "del", "2o", "dedo", "existe", "inflamación", "a", "nivel", "interfalángica", "proximal", ",", "con", "orificio", "exudativo", ".", "\n\n", "Llama", "la", "atención", "la", "presencia", "de", "varios", "nódulos", "subcutáneos", ",", "el", "mayor", "de", "ellos", "situado", "en", "el", "antebrazo", "izquierdo", ",", "sin", "calor", "ni", "rubor", ",", "de", "consistencia", "semi-blanda", ",", "no", "adheridos", "a", "planos", "profundos", ".", "En", "el", "tobillo", "izquierdo", "se", "visualiza", "inflamación", "y", "una", "tumoración", "blanda", "a", "nivel", "de", "la", "articulación", "metacarpo-falángica", "del", "2o", "dedo", ".", "Por", "último", ",", "en", "el", "tobillo", "izquierdo", "existe", "dolor", "e", "inflamación", "y", "supuración", "exudativa", "por", "un", "trayecto", "fistuloso", ".", "En", "las", "analíticas", "iniciales", "tanto", "el", "hemograma", "como", "el", "estudio", "de", "coagulación", "no", "tenían", "alteraciones", ",", "con", "una", "cifra", "de", "leucocitos", "dentro", "de", "los", "valores", "normales", ".", "En", "la", "bioquímica", "de", "ingreso", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", ",", "PCR", ",", "Pro-calcitonina", "y", "VSG", ",", "se", "encuentran", "discretamente", "elevados", "5,83", "mg", "/", "dL", ",", "2,1", "ng", "/", "dL", "y", "85", "mm", "/", "h", "respectivamente", ".", "Se", "toman", "muestras", "superficiales", "de", "ambas", "fístulas", ",", "de", "los", "nódulos", "subcutáneos", "descritos", ",", "así", "como", "se", "realiza", "artrocentesis", "del", "tobillo", "izquierdo", "..", "\n\n", "La", "radiografía", "de", "tórax", "realizada", "fue", "informada", "como", "normal", ".", "Las", "radiografías", "del", "pie", "derecho", "y", "de", "la", "mano", "derecha", "mostraron", "artritis", "con", "destrucción", "ósea", "de", "la", "articulación", "metatarso-falángica", "del", "2o", "dedo", "y", "de", "la", "interfalange", "proximal", "del", "2o", "dedo", "respectivamente", " ", "Se", "solicitan", "pruebas", "de", "imagen", "complementarias", "para", "filiar", "con", "mayor", "exactitud", "el", "nivel", "de", "afectación", "osteo-articular", "En", "primer", "lugar", ",", "obtenemos", "la", "RNM", "de", "tobillo", "izquierdo", ",", "describiendo", "osteomielitis", "y", "artritis", "séptica", "de", "tobillo", "y", "retropié", ",", "con", "abscesos", "y", "trayectos", "fistulosos", ",", "tenosinovitis", "infecciosa", "del", "tibial", "posterior", "y", "abscesos", "de", "partes", "blandas", ".", "Además", ",", "se", "realiza", "RNM", "del", "hombro", "derecho", ",", "bursitis", "infecciosa", "subdeltoidea", "con", "componente", "muscular", "deltoideo", "y", "fistulización", "a", "piel", ".", " ", "La", "ecografía", "realizada", "de", "la", "tumoración", "del", "antebrazo", "describe", "una", "colección", "de", "5", "x", "3,5", "cm", "heterogénea", "superficial", "a", "los", "flexores", "y", "signos", "de", "tenosinovitis", "en", "la", "muñeca", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "consensuamos", "con", "el", "paciente", "la", "toma", "de", "biopsias", "en", "quirófano", "del", "tobillo", "izquierdo", "y", "de", "la", "tumoración", "del", "antebrazo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Ante", "lo", "descrito", "previamente", ",", "el", "juicio", "sindrómico", "inicial", "del", "paciente", ",", "relaciona", "la", "presencia", "de", "nódulos", "subcutáneos", ",", "tenosinovitis", "y", "poliartritis", "destructiva", "con", "signos", "de", "infección", ",", "en", "un", "paciente", "inmunodeprimido", "por", "artropatía", "seronegativa", "grave", ".", " ", "La", "sospecha", "inicial", "obliga", "a", "descartar", "artritis", "séptica", "en", "una", "o", "varias", "articulaciones", "requiriendo", "un", "abordaje", "amplio", "de", "la", "etiología", "de", "microorganismos", "infectivos", "a", "ese", "nivel", ".", "Los", "microorganismos", "más", "frecuentes", "en", "el", "diagnostico", "diferencial", "etiológico", "deben", "incluir", "S.aureus", ",", "Streptococo", "spp", ",", "bacterias", "gram", "negativas", "aerobias", ",", "Neisseria", "gonorroheae", "y", "otros", "microorganismos", "menos", "prevalentes", "como", "hongos", "y", "Mycoplasma", "spp", ".", "Además", "de", "los", "patógenos", "clásicos", "debemos", "pensar", "en", "bacterias", "de", "crecimiento", "lento", "o", "menos", "clásicas", "que", "puedan", "destruir", "la", "articulación", "y", "afectar", "al", "hueso", "de", "forma", "insidiosa", ",", "como", "las", "micobacterias", ".", "Otro", "diagnóstico", "no", "infeccioso", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "sarcoidosis", ",", "que", "es", "la", "causa", "de", "lesiones", "óseas", "en", "aproximadamente", "el", "5%", "de", "los", "pacientes", ",", "estando", "la", "enfermedad", "articular", "presente", "en", "un", "25-50%", "de", "los", "casos", "de", "sarcoidosis", ",", "siendo", "generalmente", "poliarticular", ".", "Las", "lesiones", "óseas", "típicas", "son", "principalmente", "en", "manos", "y", "pies", ",", "inicialmente", "dolorosas", ",", "con", "gran", "destrucción", "del", "hueso", "en", "fases", "avanzadas", "y", "la", "presencia", "de", "alteraciones", "en", "la", "piel", "es", "consistente", "con", "el", "diagnóstico", ".", "En", "nuestro", "paciente", "se", "desestimó", "posteriormente", ".", "Otra", "posibilidad", "diagnostica", "es", "la", "artritis", "inducida", "por", "cristales", "(", "gota", "y", "pseudogota", ")", ",", "aunque", "en", "este", "caso", "existe", "una", "buena", "respuesta", "al", "tratamiento", "con", "antinflamatorios", "y", "el", "curso", "es", "más", "agudo", ".", "También", ",", "se", "puede", "tratar", "de", "una", "artritis", "reactiva", ",", "una", "exacerbación", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", "(", "con", "mayor", "afectación", "de", "ciertas", "articulaciones", ")", ",", "o", "metástasis", "de", "un", "proceso", "neoplásico", ".", "Todas", "estas", "patologías", "fueron", "descartándose", "con", "el", "resultado", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", ".", "\n\n", "Lo", "especial", "del", "caso", "y", "a", "su", "vez", "distintivo", "radica", "en", "la", "presencia", "de", "nódulos", "subcutáneos", "concomitante", "a", "la", "clínica", "articular", ",", "además", "de", "afectación", "sinovial", "de", "muñeca", "y", "tobillo", ".", "Inicialmente", ",", "la", "presencia", "de", "estos", "nódulos", ",", "se", "encuadra", "dentro", "de", "su", "enfermedad", "de", "base", ",", "pudiendo", "estar", "en", "relación", "con", "una", "exacerbación", "de", "su", "patología", "articular", "o", "siendo", "la", "manifestación", "clínica", "de", "un", "proceso", "infeccioso", "subyacente", ",", "por", "lo", "que", "solicitamos", "biopsia", "programada", "en", "quirófano", ".", "Los", "nódulos", "subcutáneos", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "pueden", "ser", "una", "posible", "señal", "temprana", "de", "una", "infección", "diseminada", "con", "un", "mal", "pronóstico", ".", "Existen", "diferentes", "entidades", "que", "podrían", "ser", "las", "causantes", "de", "estos", "nódulos", "por", "lo", "que", "debemos", "establecer", "un", "diagnostico", "diferencial", ".", "Entre", "las", "opciones", "deben", "estar", "aquellas", "enfermedades", "que", "causen", "linfagitis", "nodular", ",", "este", "síndrome", "es", "poco", "frecuente", "y", "puede", "estar", "causado", "por", "hongos", ",", "bacterias", ",", "micobacterias", ",", "parásitos", "y", "virus", ".", "La", "forma", "clínica", "puede", "cursar", "con", "la", "presencia", "de", "nódulos", "ascendentes", "con", "linfagitis", "o", "linfadenitis", "proximal", "o", "sin", "ellas", ".", "Para", "el", "diagnóstico", "definitivo", "se", "requiere", "la", "biopsia", "de", "la", "lesión", ".", "Especificamente", "la", "P.", "aeruginosa", "también", "se", "ha", "implicado", "como", "agente", "etiológico", "de", "nódulos", ",", "aunque", "son", "más", "característicos", "en", "los", "miembros", "inferiores", ".", "Existen", "otros", "procesos", "caracterizados", "por", "nódulos", "como", "la", "escabiosis", "nodular", ",", "la", "sífilis", "secundaria", "o", "la", "angiomatosis", "bacilar", ".", "Una", "entidad", "poco", "frecuente", "descrita", "en", "la", "literatura", "que", "provoca", "afectación", "de", "la", "sinovial", "es", "la", "infección", "de", "la", "vaina", "tendinosa", "por", "micobacterias", ".", "La", "presentación", "clínica", "suele", "ser", "la", "presencia", "de", "una", "masa", "indolente", "lo", "largo", "del", "tendón", "asociado", "con", "dolor", "y", "limitación", "de", "los", "movimientos", ".", "Es", "una", "forma", "rara", "de", "afectación", "extrapulmonar", "por", "M.tuberculosis", ".", "Esta", "infección", "de", "la", "vaina", "tendinosa", "con", "frecuencia", "se", "produce", "en", "la", "mano", ",", "el", "pie", ",", "el", "tobillo", "y", "la", "muñeca", ",", "afectando", "especialmente", "a", "los", "compartimentos", "flexores", ".", "La", "infección", "de", "la", "vaina", "del", "tendón", "puede", "resultar", "de", "la", "diseminación", "hematógena", "del", "bacilo", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Como", "parte", "del", "diagnostico", "diferencial", "en", "las", "muestras", "enviadas", "a", "microbiología", "(", "muestra", "de", "tobillo", "y", "tumoración", ")", ",", "se", "solicita", "estudio", "completo", "de", "micobacterias", "y", "otras", "bacterias", "de", "crecimiento", "defectivo", ".", "Además", ",", "se", "solicita", "Mantoux", "y", "estudio", "analítico", "ampliado", ".", "Las", "pruebas", "solicitadas", "van", "llegando", "y", "nos", "informan", "desde", "el", "laboratorio", "de", "microbiología", "que", "en", "las", "muestras", "recibidas", "del", "tobillo", ",", "la", "baciloscopia", "directa", "es", "positiva", "y", "en", "los", "cultivos", "extraídos", "en", "quirófano", "de", "los", "nódulos", "y", "la", "punción", "aspiración", "de", "dicha", "lesión", "se", "aisla", "M.tuberculosis", ".", "La", "prueba", "de", "la", "tuberculina", "realizada", "es", "positiva", "(", "20", "mm", "x", "15", "mm", ")", ",", "apoyando", "el", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "histología", "de", "la", "biopsia", "obtenida", "en", "quirófano", "nos", "informa", "de", "ulceración", "con", "inflamación", "granulomatosa", "necrotizante", ",", "la", "presencia", "de", "macrófagos", "epitelioides", ",", "células", "gigantes", "tipo", "Langhans", "y", "necrosis", "caseosa", ",", "con", "linfocitos", "perivasculares", ",", "características", "de", "los", "granulomas", "tuberculosos", ".", "El", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "en", "planta", "con", "tratamiento", "tuberculostático", "combinando", "Rifampicina", "+", "Isoniazida", "+", "Pirazinamida", "+", "Etambutol", "a", "dosis", "estándar", "durante", "los", "dos", "meses", "iniciales", ".", "Se", "revisa", "en", "consultas", "externas", "mensualmente", "con", "evidente", "mejoría", "de", "las", "lesiones", "cutáneas", ",", "desapareciendo", "casi", "por", "completo", "los", "nódulos", ".", "La", "poliartritis", "ha", "disminuido", "y", "los", "trayectos", "fistulosos", "del", "hombro", "y", "la", "rodilla", "están", "en", "fase", "de", "resolución", ",", "con", "buen", "aspecto", "y", "sin", "componente", "exudativo", ".", "\n", "A", "los", "dos", "meses", "se", "suspende", "Etambutol", "y", "pirazinamida", "completando", "un", "año", "de", "tratamiento", "con", "rifampicina", "e", "isoniazida", "con", "excelente", "tolerancia", "y", "resolución", "casi", "completa", "de", "las", "lesiones", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "osteoarticular", "y", "de", "partes", "blandas", "en", "paciente", "con", "artritis", "seronegativa", "grave", "en", "paciente", "inmunodeprimido", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "66", "años", ",", "que", "15", "años", "antes", "de", "su", "ingreso", "había", "realizado", "un", "viaje", "a", "Uruguay", ",", "vivía", "en", "un", "hábitat", "rural", ",", "con", "presencia", "de", "eucaliptos", "a", "escasos", "metros", "de", "su", "vivienda", ",", "y", "sin", "antecedentes", "de", "contacto", "con", "aves", "exóticas", ".", "Había", "sido", "diagnosticado", "de", "silicosis", ",", "y", "4", "meses", "antes", "de", "su", "ingreso", ",", "de", "lupus", "eritematoso", "sistémico", "(", "LES", ")", ",", "recibió", "corticoides", "de", "forma", "intermitente", ".", "El", "paciente", "consulta", "por", "cefalea", "temporo-frontal", "intensa", ".", "En", "la", "exploración", "física", "destacaba", "una", "marcha", "con", "aumento", "de", "la", "base", "de", "sustentación", "e", "importante", "inestabilidad", ".", "El", "fondo", "de", "ojo", "puso", "de", "manifiesto", "edema", "de", "papila", "bilateral", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "pulsos", "de", "esteroides", "intravenosos", ",", "manitol", "y", "acetazolamida", ".", "La", "tomografía", "computarizada", "cerebral", "mostró", "calcificaciones", "a", "nivel", "de", "los", "ganglios", "basales", "bilaterales", ".", "La", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "y", "la", "angio-RM", "no", "mostró", "alteraciones", "significativas", ".", "El", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "presentaba", "una", "presión", "de", "salida", "de", "17,5", "cm", "/", "H2O", ",", "63", "células", "/", "μL", "(", "el", "98%", "mononucleares", "y", "el", "1%", "polimorfonucleares", ")", ".", "En", "el", "LCR", "se", "aisló", "Cryptococcus", "spp", ".", "La", "cepa", "fue", "enviada", "al", "Servicio", "de", "Micología", "del", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", ",", "para", "identificación", "definitiva", "y", "estudio", "de", "sensibilidad", ".", "La", "determinación", "de", "antígeno", "de", "Cryptococcus", "en", "sangre", "fue", "1/512", "y", "en", "el", "LCR", "de", "1/128", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "en", "dosis", "de", "0,7-1", "mg", "/", "kg", "/", "día", "y", "5-fluorocitosina", "durante", "14", "días", ",", "y", "posteriormente", "fluconazol", "400", "mg", "/", "día", ".", "\n\n", "En", "el", "Centro", "Nacional", "de", "Microbiología", ",", "la", "cepa", "se", "identificó", "mediante", "exámenes", "morfológicos", "y", "estudios", "bioquímicos", ".", "El", "microorganismo", "mostró", "unas", "características", "compatibles", "con", "las", "de", "C.", "neoformans", ".", "Además", ",", "fue", "capaz", "de", "hidrolizar", "la", "glicina", "y", "de", "ser", "resistente", "a", "la", "L-canavanina", ",", "por", "lo", "que", "fue", "identificado", "como", "C.", "gattii", ".", "Esta", "identificación", "fue", "confirmada", "mediante", "técnicas", "de", "secuenciación", "del", "ADN", "fúngico", ",", "concretamente", "las", "zonas", "ITS", "(", "Internal", "Transcriber", "Spacers", ")", "del", "ADN", "ribosómico", ".", "La", "secuenciación", "se", "realizó", "mediante", "técnicas", "de", "referencia", "incluyendo", "cepas", "control", ".", "Asimismo", ",", "el", "estudio", "de", "sensibilidad", "también", "se", "realizó", "mediante", "métodos", "estandarizados", ".", "\n\n", "Inicialmente", "la", "evolución", "clínica", "fue", "favorable", ".", "A", "los", "15", "días", "del", "cambio", "a", "fluconazol", ",", "reapareció", "la", "cefalea", ",", "momento", "en", "el", "que", "se", "recibió", "la", "identificación", "de", "la", "cepa", "como", "C.", "gattii", ".", "El", "estudio", "de", "sensibilidad", "mostró", "unas", "concentraciones", "mínimas", "inhibitorias", "(", "CMI", ")", "de", "0,12", "mg", "/", "l", "de", "anfotericina-B", ",", "128", "mg", "/", "l", "de", "fluconazol", ",", "0,50", "mg", "/", "l", "de", "itraconazol", ",", "1", "mg", "/", "l", "de", "voriconazol", "y", "16", "mg", "/", "l", "de", "5-fluorocitosina", ",", "por", "lo", "que", "se", "cambió", "el", "tratamiento", "a", "anfotericina", "B", "liposomal", "(", "5", "mg", "/", "kg", "/", "día", ")", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "presiones", "de", "salida", "de", "LCR", "elevadas", ",", "la", "detección", "continuada", "de", "microorganismos", "compatibles", "con", "Cryptococcus", "en", "los", "exámenes", "del", "LCR", "con", "tinta", "china", "y", "el", "mantenimiento", "de", "los", "títulos", "elevados", "de", "antígeno", "criptocócico", ",", "se", "decidió", "incrementar", "la", "dosis", "del", "polieno", "hasta", "10", "mg", "/", "kg", "/", "día", ".", "Posteriormente", ",", "se", "asoció", "voriconazol", "a", "dosis", "de", "400", "mg", "/", "día", "y", ",", "finalmente", ",", "se", "administró", "voriconazol", "800", "mg", "/", "día", ",", "por", "vía", "oral", ".", "La", "sintomatología", "clínica", "desapareció", ",", "aunque", "se", "decidió", "colocar", "un", "shunt", "en", "el", "ventrículo", "peritoneal", ".", "Finalmente", ",", "el", "enfermo", "falleció", "por", "un", "episodio", "de", "insuficiencia", "respiratoria", ",", "mientras", "disfrutaba", "de", "un", "permiso", "domiciliario", ",", "sin", "que", "pudiera", "conocerse", "la", "causa", "de", "su", "muerte", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "El", "ingreso", "hospitalario", "de", "un", "hombre", "de", "59", "años", "se", "realizó", "con", "infección", "de", "SARS-CoV-2", "confirmada", "ambulatoriamente", "mediante", "una", "RT-PCR", "positiva", "a", "partir", "de", "frotis", "faríngeo", "y", "síntomas", "clínicos", "relevantes", ".", "El", "paciente", "había", "visitado", "previamente", "el", "Tirol", "del", "Sur", ".", "Seis", "días", "antes", "del", "ingreso", "hospitalario", ",", "el", "paciente", "mostró", "los", "síntomas", "iniciales", "en", "forma", "de", "escalofríos", "y", "fiebre", ".", "No", "tenía", "antecedentes", ".", "\n", "Al", "ingreso", ",", "presentaba", "hipertermia", "de", "40,0", "°C", "y", "una", "patente", "taquipnea", "con", "una", "frecuencia", "respiratoria", "de", "28", "r.p.m", "con", "suficiente", "oxigenación", "(", "saturación", "con", "aire", "ambiental", "del", "95%", ")", ".", "Clínicamente", ",", "reportaba", "una", "fuerte", "sensación", "de", "malestar", "general", "con", "cansancio", "manifiesto", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "leucocitopenia", "con", "3,8", "×", "109", "/", "l", ",", "linfocitopenia", "con", "0,96", "×", "109", "/", "l", "(", "25", "%", ")", ",", "un", "ligero", "aumento", "de", "proteína", "C-reactiva", "con", "14,7", "mg", "/", "l", "y", "un", "valor", "bajo", "de", "procalcitonina", "de", "0,11", "ng", "/", "ml", ".", "El", "dímero", "D", ",", "como", "factor", "de", "riesgo", "de", "inestabilidad", ",", "no", "mostró", "valores", "altos", ",", "a", "370", "μg", ".", "La", "interleucina-6", "como", "parámetro", "inflamatorio", "era", "algo", "elevada", ",", "con", "una", "concentración", "de", "36,4", "pg", "/", "ml", ",", "la", "LDH", "era", "de", "330", "U", "/", "l", "y", "la", "creatina-cinasa", ",", "de", "412", "U", "/", "l.", "La", "albúmina", "estaba", "inicialmente", "dentro", "del", "intervalo", "normal", ",", "con", "4,0", "g", "/", "dl", ".", "\n", "La", "TAC", "torácica", "de", "corte", "fino", "realizada", "el", "día", "del", "ingreso", "mostró", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "bilaterales", "y", "multifocales", ",", "en", "parte", "solapadas", "con", "reticulaciones", "en", "patrón", "de", "empedrado", ".", "Había", "consolidación", ",", "pero", "mucho", "menos", "destacable", "que", "las", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", ",", "que", "eran", "aproximadamente", "redondeadas", "y", "distribuidas", "geográficamente", ".", "Es", "destacable", "que", ",", "en", "algunos", "casos", ",", "estaban", "claramente", "delimitadas", "del", "parénquima", "pulmonar", "sano", ".", "En", "las", "alteraciones", "era", "evidente", "un", "broncograma", "aéreo", "positivo", ".", "Todas", "las", "alteraciones", "se", "hallaban", "en", "la", "periferia", "de", "los", "pulmones", ",", "en", "el", "plano", "craneocaudal", "a", "la", "base", "de", "los", "pulmones", ";", "el", "lóbulo", "inferior", "izquierdo", "era", "el", "más", "afectado", ".", "\n", "A", "causa", "del", "conjunto", "de", "riesgos", "con", "afectaciones", "clínicamente", "significativas", ",", "fiebre", "alta", ",", "disfunción", "respiratoria", "y", "alteraciones", "parenquimatosas", "morfológicamente", "claras", "en", "TAC", ",", "se", "decidió", "rápidamente", "una", "terapia", "con", "antivíricos", "(", "lopinavir-ritonavir", ")", "y", "antibióticos", "de", "amplio", "espectro", ".", "A", "causa", "de", "la", "fiebre", "persistente", "de", "hasta", "39,6", "°C", "y", "un", "empeoramiento", "de", "los", "síntomas", "respiratorios", ",", "con", "un", "aumento", "de", "la", "demanda", "de", "oxígeno", ",", "se", "realizó", "una", "TAC", "torácica", "de", "seguimiento", "el", "día", "6", "tras", "el", "ingreso", "(", "fig.", "2", ")", ".", "Las", "imágenes", "mostraron", "una", "clara", "disminución", "de", "las", "densidades", ",", "pero", "en", "contraste", "con", "la", "TAC", "inicial", ",", "las", "consolidaciones", "dominaban", "la", "imagen", ".", "La", "periferia", "y", "la", "base", "de", "los", "pulmones", "seguían", "siendo", "las", "zonas", "más", "afectadas", ".", "El", "día", "7", ",", "se", "inició", "oxigenoterapia", "nasal", "de", "alto", "flujo", "por", "insuficiencia", "respiratoria", "grave", ".", "El", "día", "16", ",", "el", "paciente", "había", "mejorado", "clínicamente", "y", "estaba", "listo", "para", "su", "alta", "hospitalaria", ".", "No", "se", "realizaron", "más", "TAC", "de", "seguimiento", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "84", "años", "con", "antecedentes", "personales", "destacables", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "diabetes", "mellitus", "y", "osteoporosis", "todas", "ellas", "en", "tratamiento", "farmacológico", ".", "Acude", "a", "urgencias", "por", "fiebre", "de", "48", "horas", "de", "evolución", ",", "asociada", "a", "clínica", "urinaria", "y", "lesiones", "cutáneas", "en", "glúteo", "y", "pierna", "derecha", "de", "menos", "de", "12", "horas", "de", "evolución", ".", "Los", "familiares", "referían", "que", "desde", "hacía", "mes", "y", "medio", "la", "paciente", "presentaba", "dolor", "de", "carácter", "neuropático", "en", "ese", "mismo", "miembro", "para", "el", "que", "recibía", "tratamiento", "con", "tramadol", "y", "lyrica", "oral", "y", "por", "el", "que", "había", "acudido", "en", "varias", "ocasiones", "a", "urgencias", "habiendo", "recibido", "la", "semana", "previa", "tratamiento", "con", "metamizol", "intramuscular", "(", "IM", ")", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Paciente", "estuporosa", "con", "hipotensión", "de", "80/60", ",", "taquicardia", "de", "150", "lpm", "y", "febrícula", "de", "37,7", "oC.", "En", "glúteo", ",", "región", "trocánterica", "y", "cara", "lateral", "externa", "de", "muslo", "derecho", "placa", "de", "eritema", "rosado", "extenso", "y", "difuso", ",", "no", "palpable", "y", "de", "limites", "no", "netos", ",", "con", "disminución", "de", "la", "temperatura", "local", "respecto", "al", "resto", "del", "miembro", ".", "Sobre", "ella", "varias", "placas", ",", "unas", "de", "blanco", "nacaradas", "de", "menor", "tamaño", "y", "otras", "violáceas", "de", "varios", "centímetros", ";", "con", "un", "halo", "blanco", "periférico", "de", "bordes", "geográficos", "y", "muy", "netos", ",", "no", "infiltradas", "y", "no", "palpables", ".", "Destacaba", "en", "cuadrante", "superoexterno", "de", "glúteo", "una", "zona", "eritematosa", "más", "intensa", ",", "mal", "delimitada", "con", "un", "punto", "central", "violáceo", "puntiforme", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizó", "una", "analítica", "en", "la", "que", "se", "objetivaron", ":", "•", "Datos", "de", "fallo", "renal", "agudo", "(", "urea", "180", "mg", "/", "dL", "y", "creatitina", "2,30", "mg", "/", "dl", ")", ",", "PCR", "mayor", "de", "90", "con", "procalcitonina", "de", "46,34", "ng", "/", "mL.", "\n", "•", "En", "orina", "piuría", "con", "bacteriuria", ".", "\n", "•", "En", "hemograma", "anemia", "de", "10.8", "gr", "/", "dL", "de", "hemoglobina", "y", "plaquetopenia", "de", "114.000", "plaquetas", "/", "mL", ",", "así", "como", "la", "presencia", "de", "una", "cifra", "de", "leucocitos", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "8.400", "/", "mL", ")", "pero", "una", "neutrofilia", "absoluta", "y", "relativa", "(", "8.000", "y", "94,8%", ",", "respectivamente", ")", "con", "un", "84%", "de", "sementados", "y", "un", "4%", "de", "cayados", ".", "\n", "•", "Coagulación", "con", "fibrinógeno", "derivado", "de", "917", "mg", "/", "dL.", "\n", "•", "Se", "realizó", "una", "radiografía", "simple", "de", "cadera", "y", "pelvis", "observándose", "aumento", "de", "volumen", "de", "glúteo", "y", "muslo", "derecho", "respecto", "de", "contralateral", ",", "así", "como", "engrosamiento", "y", "reticulación", "del", "tejido", "celular", "subcutáneo", "con", "una", "zona", "delimitada", "de", "burbujas", "de", "gas", "agrupadas", ".", "\n", "Se", "tomó", "una", "muestra", "cutánea", "para", "estudio", "microscópico", "en", "el", "que", "se", "observaron", "cambios", "isquémicos", "agudos", "y", "crónicos", "con", "atrofia", "epidérmica", ",", "edema", "e", "inflamación", "aguda", "y", "crónica", ";", "así", "como", "púrpura", "y", "signos", "de", "vasculitis", "en", "las", "estructuras", "vasculares", "del", "tejido", "celular", "subcutáneo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Shock", "séptico", "en", "el", "contexto", "de", "una", "fascitis", "necrotizante", "secundaria", "a", "inyección", "IM", "de", "metamizol", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "procedió", "al", "ingreso", "de", "la", "paciente", "para", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", ",", "así", "como", "se", "realizó", "fasciotomía", "y", "desbridamiento", "quirúrgico", "de", "urgencia", "por", "el", "servicio", "de", "traumatología", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "la", "cirugía", "se", "drenó", "gran", "cantidad", "de", "material", "líquido", "maloliente", ",", "tras", "lo", "cual", "se", "consiguió", "una", "mejoría", "clínica", "inicial", "de", "la", "paciente", "con", "buen", "nivel", "de", "conciencia", ",", "normalización", "de", "la", "función", "renal", "y", "de", "los", "parámetros", "de", "sepsis", ".", "Durante", "la", "misma", "se", "tomaron", "muestras", "para", "cultivo", "microbiológico", "que", "resultaron", "positivos", "para", "Escherichia", "coli", ",", "iniciándose", "terapia", "antimicrobiana", "dirigida", ".", "\n", "A", "pesar", "de", "esta", "mejoría", "inicial", ",", "durante", "los", "días", "posteriores", "las", "lesiones", "cutáneas", "siguieron", "extendiéndose", ",", "apareciendo", "nuevas", "placas", "de", "necrosis", "y", "precisando", "hasta", "cuatro", "desbridamientos", "quirúrgicos", "más", ".", "En", "todos", "ellos", "se", "obtuvieron", "muestras", "para", "estudio", "microbiológico", "siendo", "positivas", "de", "forma", "repetitiva", "para", "Acinetobacter", "baumannii", "multirresistente", ",", "solo", "sensible", "a", "tigeciclina", ".", "A", "pesar", "del", "esfuerzo", "terapéutico", "la", "paciente", "continuó", "empeorando", "acabando", "con", "el", "éxitus", "a", "los", "7", "días", "del", "último", "drenaje", "quirúrgico", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "MOTIVO", "DE", "CONSULTA", "\n", "Varón", "de", "53", "años", "con", "fiebre", "desde", "hace", "4", "días", "de", "hasta", "39oC", "asociado", "a", "MEG", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PERSONALES", "\n", "•", "Sin", "RAM", "\n", "•", "Fumador", "activo", "(", "5", "cig", "/", "día", ";", ">", "20", "años", ">", "1", "paq", "/", "día", ")", "\n", "•", "Ex-enolismo", "severo", "(", "tto", "con", "CAD", ",", "no", "consume", "hace", "4", "años", ")", "\n", "•", "Natural", "de", "Bilbao", ",", "en", "Palma", "hace", "11", "años", ".", "No", "viajes", "recientes", "\n", "•", "Carnicero", ".", "No", "recuerda", "última", "vacunación", "para", "tétanos", "(", "cree", "que", "al", "día", ")", "\n", "•", "Dos", "gatos", "y", "dos", "perros", ",", "correctamente", "vacunados", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PATOLÓGICOS", "\n", "•", "Meningitis", "en", "la", "infancia", ",", "sin", "secuelas", "\n", "•", "Probable", "hepatitis", "B", "en", "la", "infancia", ".", "Serologías", "2016", ":", "HIV-", ",", "AntiHbs+", ",", "AgHbs-", ",", "AntiHbc+", ",", "VHC-", "Lues-", "\n", "•", "Cefalea", "crónica", "(", "tratamiento", "habitual", "paracetamol", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "\n", "Mordedura", "de", "su", "perra", "en", "ala", "nasal", "izquierda", ".", "\n", "48", "h.", "asintomático", "leve", "eritema", "y", "edema", "perilesional", "\n", "Aparición", "brusca", "de", "fiebre", "elevada", "hasta", "39oC", "\n \n", "Cefalea", "habitual", "\n", "Tos", "productiva", "matutina", "habitual", "\n", "No", "disnea", "en", "relación", "a", "esfuerzos", "\n", "No", "alteraciones", "deposicionales", "\n", "Dolor", "en", "fosa", "renal", "derecha", ".", "Orina", "\"", "caliente", "\"", "en", "los", "últimos", "días", "\n\n", "SIGNOS", "VITALES", "\n", "FC", ":", "73", "Lat", "/", "min", "\n", "PAS", ":", "125", "mmHg", "\n", "PAD", ":", "69", "mmHg", "\n", "Ta", ":", "37", "oC", "\n", "Sat", "O2", ":", "96%", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "Regular", "estado", "general", "\n", "NH", "y", "NC", "\n", "Auscultación", "rítmica", ",", "sin", "soplos", "\n", "MVC", "sin", "ruidos", "sobreañadidos", "\n", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", "\n", "Dolor", "lumbar", "bilateral", "de", "caracteristicas", "mecánicas", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n\n\n", "ORIENTACIÓN", "DIAGNÓSTICA", "\n", "Fiebre", "sin", "foco", ",", "trombopenia", ",", "mordedura", "de", "perro", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Rx", "tórax", "sin", "infiltrados", "ni", "alteraciones", "en", "la", "silueta", "cardíaca", "\n", "Urinocultivo", "\n", "Hemocultivos", "\n\n", "TRATAMIENTO", "\n", "Dexketoprofeno", "50", "mg", "en", "2", "ml", "\n", "Amoxicilina-clavulanico", "875/125", "mg", "cada", "8", "horas", "\n\n", "ÉVOLUCIÓN", "EN", "PLANTA", "\n", "Leve", "disminución", "de", "la", "fiebre", "\n", "FC", ":", "72", "Lat", "/", "min", "\n", "PAS", ":", "181", "mmHg", "\n", "PAD", ":", "71", "mmHg", "\n", "Ta", ":", "36,8", "oC", "\n", "Sat", "O2", ":", "95%", "\n\n", "Persistien", "dolores", "osteoarticulares", "con", "predominio", "lumbar", "\n", "Aparición", "de", "dolor", "en", "HCI", "/zona", "subcostal", "sin", "signos", "inflamatorios", "\n", "•", "↑movimientos", "y", "tos", "\n", "•", "Palpación", "costal", "(", "punta", "de", "dedo", ")", "\n", "Hipertrofia", "parotídea", "bilateral", ".", "No", "otras", "adenopatías", "\n", "Lesión", "costrosa", "en", "ala", "nasal", "izquierda", "de", "0.5", "cms", ",", "leve", "eritema", ",", "no", "dolorosa", ",", "no", "edematizada", "\n", "No", "rigidez", "de", "nuca", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", "ni", "mucosas", "sugestivas", "de", "embolismos", "\n", "No", "se", "administró", "VAT", "ni", "toxoide", "\n", "13000", "leucos", ",", "Hb", "13.6", ",", "palquetas", "132000", ",", "Creatinina", "0.81", "\n\n\n", "RESULTADOS", "\n", "Se", "realizó", "gammagrafía", "ósea", "que", "descartó", "la", "posibilidad", "de", "embolismo", "costal", "o", "condritis", "\n", "Se", "mantiene", "tratamiento", "con", "amoxicilina", "clavulánico", "hasta", "completar", "15", "días", "\n", "Analítica", "de", "control", ":", "leucos", "11.400", ",", "Hb", "12.4", ",", "plaquetas", "370.000", ",", "QUICK", "94%", ",", "glucosa", "91", ",", "creat", "0.81", ",", "Got", "27", ",", "GPt", "51", ",", "GGt", "116", ",", "Fa", "90", ",", "PCr", "6.9creat", "0.75", ",", "Na", "139", ",", "K", "4.9", ",", "Na", "139", ",", "K", "1.9", ",", "PCr", "0.75", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infecciones", "por", "Capnocytophaga", "canimorsus" ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4 ]

[ "Anamnesis", "\n", "En", "la", "anamnesis", "realizada", "el", "día", "octavo", ",", "dificultada", "por", "alteración", "del", "lenguaje", ",", "la", "paciente", "manifiesta", "dolor", "en", "ala", "iliaca", "derecha", "y", "miembro", "ipsilateral", ",", "y", "disminución", "de", "la", "movilidad", "en", "miembros", "inferiores", ",", "con", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ".", "El", "día", "anterior", "precisó", "sondaje", "vesical", "por", "retención", "aguda", "de", "orina", ".", "\n", "En", "la", "anamnesis", "conjunta", "con", "los", "familiares", "se", "evidencia", "apatía", "y", "la", "presencia", "de", "lenguaje", "empobrecido", ".", "Niega", "de", "forma", "rotunda", "la", "ingesta", ",", "en", "los", "días", "o", "semanas", "previos", ",", "de", "productos", "lácteos", "poco", "procesados", "y", "de", "otros", "alimentos", "sospechosos", ".", "No", "hay", "familiares", "que", "presenten", "un", "cuadro", "clínico", "similar", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Temperatura", "de", "36,2oC", ",", "tensión", "arterial", "sistólica", "de", "130", "mm", "de", "Hg", "y", "sistólica", "de", "80", "mm", "de", "Hg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "de", "75", "lpm", ",", "frecuencia", "respiratoria", "de", "14", "respiraciones", "por", "minuto", ",", "saturación", "aire", "ambiente", "del", "97", "%", ".", "En", "la", "exploración", "neurológica", "el", "día", "octavo", ",", "destaca", "la", "presencia", "de", "fluctuación", "en", "la", "atención", "e", "incapacidad", "para", "procesar", "órdenes", "sucesivas", ".", "Asocia", "además", "disfasia", "mixta", "con", "fluencia", "alterada", ",", "parafasias", "abundantes", "y", "dificultades", "de", "nominación", ".", "En", "la", "exploración", "motora", ",", "se", "aprecia", "paresia", "de", "miembro", "inferior", "izquierdo", "con", "balance", "muscular", "dos", "sobre", "cinco", "y", "aumento", "del", "área", "reflexógena", "ipsilateral", ".", "En", "la", "exploración", "realizada", "cuatro", "días", "después", ",", "se", "observó", "bajo", "nivel", "de", "conciencia", "con", "un", "Glasgow", "de", "13", "sobre", "quince", ",", "rigidez", "de", "nuca", "y", "presencia", "de", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "No", "se", "evidenciaron", "alteraciones", "significativas", "en", "los", "análisis", "al", "ingreso", "ni", "durante", "los", "primeros", "días", "en", "planta", ".", "Como", "parte", "de", "la", "valoración", "ambulatoria", "de", "la", "paciente", "se", "realizó", "al", "tercer", "día", "una", "resonancia", "magnética", "de", "columna", "completa", "que", "evidenció", "metástasis", "en", "varios", "cuerpos", "descartando", "afectación", "medular", ".", "Los", "hemocultivos", "diferenciales", "sacados", "durante", "el", "pico", "febril", "fueron", "negativos", ".", "\n", "El", "día", "octavo", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "del", "deterioro", "clínico", ",", "se", "interconsultó", "al", "servicio", "de", "Neurología", "y", "se", "realizó", "TC", "craneal", ",", "mostrándose", "dudoso", "realce", "meníngeo", "en", "el", "tentorio", "y", "cisternas", "basales", ".", "Ante", "la", "sospecha", "de", "carcinomatosis", "meníngea", "vs", ".", "encefalopatía", "metabólica", ",", "y", "para", "descartar", "estatus", "convulsivo", ",", "se", "realizó", "un", "electroencefalograma", "urgente", "en", "el", "que", "se", "observaron", "ondas", "lentas", "evidentes", "de", "encefalopatía", "moderada", ".", "\n", "Con", "los", "hallazgos", "anteriores", "y", "ante", "persistencia", "de", "deterioro", "neurológico", "se", "realizó", "una", "RM", "cerebral", "urgente", "el", "día", "décimo", "que", "descartó", "carcinomatosis", "meníngea", ",", "la", "presencia", "de", "otras", "lesiones", "y", "de", "signos", "indirectos", "de", "hipertensión", "craneal", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "punción", "lumbar", "por", "sospecha", "de", "meningitis", ".", "En", "el", "estudio", "de", "laboratorio", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "se", "evidenció", "líquido", "transparente", ",", "con", "glucosa", "23", "mg", "/", "dl", ",", "proteínas", "totales", "198,2", "mg", "/", "dl", "ADA", "<", "8", "U", "/", "l.", "Visualización", "inicial", "en", "Gram", "de", "bacilos", "Gram", "positivos", "con", "firmándose", "varios", "días", "después", "la", "presencia", "de", "Listeria", "monocytogenes", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "»", "Meningitis", "aguda", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "por", "Listeria", "monocytogenes", "sensible", "a", "ampicilina", ".", "\n", "»", "Paresia", "de", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "disfasia", "mixta", "y", "apraxia", "secundaria", "a", "meningitis", "aguda", ".", "\n", "»", "Mal", "control", "del", "dolor", "en", "relación", "a", "afectación", "ósea", "metastásica", ".", "\n", "»", "Adenocarcinoma", "de", "sigma", "estadio", "IV", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dada", "la", "presencia", "de", "síndrome", "febril", "autolimitado", "y", "asintomático", "el", "día", "cuarto", "de", "ingreso", ",", "y", "teniendo", "en", "cuenta", "la", "observación", "en", "la", "planta", "de", "la", "paciente", ",", "se", "decidió", "no", "comenzar", "tratamiento", "antibiótico", "en", "dicho", "momento", ".", "No", "obstante", ",", "ante", "la", "presencia", "de", "deterioro", "clínico", "durante", "el", "día", "octavo", "y", "la", "sospecha", "de", "meningitis", "subaguda", ",", "se", "inició", "antibioterapia", "empírica", "con", "ceftriaxona", "2", "g", "cada", "12", "horas", ",", "vancomicina", "1", "g", "cada", "8", "horas", "y", "ampicilina", "4", "g", "cada", "4", "horas", "asociada", "a", "dexametasona", "4", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "Posteriormente", "se", "realizó", "tratamiento", "dirigido", "con", "el", "resultado", "de", "la", "tinción", "de", "Gram", "usando", "ampicilina", "asociada", "a", "gentamicina", "intravenosa", "durante", "7", "días", ",", "con", "reducción", "progresiva", "de", "corticoterapia", "hasta", "suspenderla", ".", "Más", "adelante", ",", "se", "sustituyó", "la", "gentamicina", "por", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "durante", "diez", "días", ",", "manteniendo", "la", "ampicilina", ",", "antes", "de", "cambiar", "tratamiento", "antibiótico", "a", "vía", "oral", "con", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "en", "monoterapia", ".", "Finalmente", ",", "y", "teniendo", "en", "cuenta", "el", "perfil", "de", "toxicidad", ",", "la", "paciente", "se", "fue", "de", "alta", "con", "ampicilina", "en", "monoterapia", "hasta", "cumplir", "al", "menos", "8", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "También", "se", "realizó", "durante", "su", "ingreso", "en", "planta", "ajuste", "progresivo", "de", "la", "analgesia", "de", "tercer", "escalón", "asociada", "a", "coadyuvantes", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "fue", "valorada", "de", "forma", "conjunta", "por", "el", "equipo", "de", "Oncología", "Médica", ",", "Oncología", "Radioterápica", ",", "Psicooncología", ",", "Neurología", ",", "la", "Unidad", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ",", "Nutrición", ",", "Paliativos", ",", "Digestivo", ",", "Cirugía", "General", "y", "Rehabilitación", "para", "abordar", "de", "forma", "multidisciplinar", "la", "meningitis", ",", "el", "dolor", "secundario", "a", "metástasis", "óseas", ",", "la", "desnutrición", "asociada", "al", "cáncer", "y", "la", "disminución", "de", "ingesta", "por", "bajo", "nivel", "de", "conciencia", ",", "la", "pérdida", "de", "la", "capacidad", "funcional", "y", "un", "estado", "de", "ánimo", "bajo", "reactivo", "así", "como", "otras", "complicaciones", "acaecidas", "durante", "el", "ingreso", ".", "\n", "En", "cuanto", "a", "la", "meningitis", ",", "se", "evidenció", "mejoría", "del", "nivel", "de", "conciencia", "ad", "integrum", "tras", "cuatro", "días", "de", "tratamiento", "antibiótico", "dirigido", ",", "con", "desaparición", "completa", "de", "los", "signos", "meníngeos", "y", "rigidez", "de", "nuca", "al", "sexto", "día", "de", "antibioterapia", ".", "Se", "realizó", "nueva", "resonancia", "magnética", "cerebral", "al", "trigésimo", "día", "de", "su", "admisión", ",", "que", "descartó", "la", "presencia", "de", "abscesos", "cerebrales", "que", "indicara", "la", "necesidad", "de", "prolongar", "el", "tratamiento", ".", "\n", "Con", "respecto", "al", "tratamiento", "del", "dolor", ",", "se", "realizó", "radioterapia", "antiálgica", "de", "la", "lesión", "localizada", "en", "ala", "iliaca", "derecha", "pudiendo", "disminuir", "la", "dosis", "de", "mórficos", "para", "control", "del", "dolor", "y", "con", "ello", "mejorar", "el", "nivel", "de", "conciencia", "y", "la", "tendencia", "a", "la", "somnolencia", ",", "síntomas", "que", "condicionaban", "la", "calidad", "de", "vida", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Como", "complicaciones", "durante", "el", "ingreso", ",", "la", "paciente", "presentó", "una", "hemorragia", "digestiva", "baja", "autolimitada", ",", "probablemente", "secundaria", "a", "isquemia", "intestinal", "de", "origen", "hemodinámico", "que", "se", "manejó", "de", "forma", "conservadora", "tras", "ser", "evaluada", "por", "el", "servicio", "de", "digestivo", "y", "de", "cirugía", "general", ".", "Desarrolló", "también", "toxicidad", "hematológica", "secundaria", "al", "tratamiento", "prolongado", "con", "trimetoprima", "/", "sulfametoxazol", "con", "presencia", "de", "bicitopenia", "(", "anemia", "G2", "y", "leucopenia", "G1", ")", "que", "obligaron", "al", "cambio", "de", "tratamiento", "por", "ampicilina", "vía", "oral", "hasta", "cumplir", "al", "menos", "8", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "\n", "La", "paciente", "fue", "dada", "de", "alta", "tras", "40", "días", "de", "ingreso", ",", "manteniendo", "tratamiento", "con", "ampicilina", "oral", ".", "Se", "facilitó", "una", "cita", "en", "Oncología", "para", "valorar", "retirada", "de", "antibioterapia", "y", "continuar", "tratamiento", "oncológico", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "paciente", "de", "60", "años", "sin", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", "que", "presentaba", "como", "antecedentes", "personales", "más", "importantes", "un", "ingreso", "en", "Neumología", "por", "empiema", "pleural", "izquierdo", "e", "insuficiencia", "cardiaca", ".", "Como", "hábitos", "tóxicos", "el", "paciente", "era", "exfumador", "(", "IPA", "=", "80", "hasta", "hacía", "12", "años", ")", ",", "exenolismo", "hasta", "hacía", "12", "años", ".", "Era", "un", "trabajador", "de", "la", "minería", ".", "\n", "El", "inicio", "del", "estudio", "comienza", "cuando", "acude", "a", "Urgencias", "por", "dolor", "costal", "derecho", "con", "hallazgo", "en", "la", "radiografía", "de", "una", "masa", "pulmonar", ".", "Se", "completó", "el", "estudio", "con", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostraba", "una", "masa", "de", "60", "x", "53", "x", "80", "mm", "que", "infiltra", "el", "bronquio", "del", "segmento", "posterior", "del", "lóbulo", "superior", "derecho", "(", "LSD", ")", "y", "que", "invade", "cisura", "menor", "y", "se", "extiende", "hasta", "segmento", "seis", "del", "lóbulo", "inferior", "derecho", "(", "LID", ")", ",", "contactando", "con", "pleura", "posterosuperior", "derecha", ".", "Existía", "además", "un", "ganglio", "extrapleural", "de", "9", "mm", "y", "un", "nódulo", "satélite", "espiculado", "en", "segmento", "apical", "LSD", "10", "x", "6", "mm", "y", "dos", "nódulos", "en", "segmento", "6", "del", "LID", "de", "10", "mm", "y", "8", "mm", ".", "Además", ",", "presenta", "adenopatías", "en", "origen", "de", "tronco", "braquiocefálico", "derecho", ",", "cadena", "paratraqueal", "superior", "derecha", ",", "subcarinal", "y", "ventana", "aortopulmonar", "sospechosas", "de", "metástasis", ",", "derrame", "pericárdico", "y", "derrame", "pleural", "derecho", "loculado", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Relativo", "buen", "estado", "general", ",", "pero", "limitado", "funcionalmente", "por", "lumbalgia", "intensa", "(", "Escala", "Visual", "Analógica", "[", "EVA", "]", "8-9", ")", "con", "disminución", "de", "fuerza", "en", "ambas", "extremidades", "inferiores", "(", "4/5", ")", "y", "con", "grandes", "dificultades", "para", "mantener", "la", "bipedestación", ",", "sin", "existencia", "de", "afectación", "de", "los", "reflejos", "ni", "de", "la", "sensibilidad", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "completó", "el", "estudio", "con", "una", "PET-TC", "en", "la", "que", "se", "objetiva", "una", "masa", "hipermetabólica", "de", "7,8", "x", "7,7", "cm", "(", "standardized", "uptake", "value", "[", "SUV", "]", "9,6", ")", "en", "segmento", "superior", "de", "LID", ".", "Adenopatías", "broncopulmonares", "derechas", "(", "SUV", "4,3", "y", "3,8", ")", ",", "y", "múltiples", "captaciones", "patológicas", "óseas", "en", "4o", "arco", "costal", "posterior", "derecho", ",", "5o", "anterior", "izquierdo", ",", "7o", "derecho", "a", "nivel", "del", "ángulo", ",", "cuerpo", "vertebral", "L3", ",", "pala", "iliaca", "izquierda", ",", "articulación", "sacroiliaca", "izquierda", "y", "rama", "ileopubiana", "izquierda", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "fibrobroncoscopia", "en", "la", "que", "se", "demostró", "una", "compresión", "extrínseca", "del", "bronquio", "del", "segmento", "apical", "del", "LSD", ".", "La", "Anatomía", "Patológica", "(", "AP", ")", "fue", "negativa", "para", "malignidad", ".", "Por", "lo", "que", ",", "para", "completar", "el", "estudio", ",", "se", "realizó", "un", "EBUS", "de", "las", "adenopatías", "de", "las", "estaciones", "2R", "(", "right", ")", ",", "4L", "(", "left", ")", "y", "7", "que", "fueron", "positivas", "para", "adenocarcinoma", "poco", "diferenciado", "(", "2R", "y", "7", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "presentó", "el", "caso", "en", "comité", "multidisciplinar", "y", "se", "remitió", "a", "nuestras", "consultas", "con", "el", "diagnóstico", "de", ":", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "T4N2M1b", "(", "óseas", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "decide", "ingreso", "en", "Oncología", "para", "analgesia", "e", "inicio", "de", "tratamiento", ".", "Dada", "la", "clínica", "de", "impotencia", "funcional", ",", "se", "solicitó", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", ",", "donde", "se", "objetivó", "diseminación", "metastásica", "vertebral", "con", "fracturas", "de", "la", "mayoría", "de", "los", "cuerpos", "vertebrales", "por", "compresión", ",", "además", "de", "una", "fractura", "craneocaudal", "del", "cuerpo", "vertebral", "L3", "con", "desplazamiento", "del", "muro", "posterior", "que", "causa", "compresión", "de", "la", "cola", "de", "caballo", ".", "\n", "Inició", "tratamiento", "con", "quimioterapia", "esquema", "carboplatino", "area", "under", "the", "curve", "(", "5-AUC", ")", ",", "dosis", "total", "700", "mg", "y", "paclitaxel", "175", "mg", "/", "m2", "(", "287", "mg", ")", ",", "con", "premedicación", "habitual", "que", "consistía", "en", ":", "granisetrón", "1", "mg", ",", "dexametasona", "12", "mg", ",", "dexclorfeniramina", "5", "mg", ",", "ranitidina", "50", "mg", ",", "y", "la", "antiemesis", "posterior", ":", "dexametasona", ",", "granisetrón", ",", "metoclopramida", ",", "que", "transcurrió", "sin", "incidencias", ".", "Durante", "el", "alta", ",", "presentaba", "una", "mínima", "escoriación", "en", "sacro", "que", "se", "atribuyó", "a", "encamamiento", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Acude", "a", "Urgencias", "a", "la", "semana", "de", "la", "administración", "de", "la", "quimioterapia", "por", "febrícula", "y", "aparición", "de", "lesiones", "ampollosas", "en", "glúteos", ",", "sacro", "y", "antebrazo", "izquierdo", ".", "\n", "Exploración", "física", "\n", "Estable", "hemodinámicamente", ":", "Tensión", "arterial", "111/60", "mm", "Hg", ",", "frecuencia", "cardiaca", "86", "lpm", ",", "36,3", "oC", ",", "88", "%", "de", "saturación", "de", "oxígeno", ".", "\n", "Lesiones", "erosivas", "secundarias", "a", "ampollas", "en", "zona", "lateral", "de", "muslo", "izquierdo", ",", "antebrazo", "izquierdo", ",", "pierna", "izquierda", "y", "glúteo", "/", "sacro", ".", "Las", "lesiones", "se", "presentaban", "con", "rotura", "espontánea", "y", "drenaje", "de", "contenido", "seroso", ".", "\n", "El", "análisis", "al", "ingreso", "sólo", "destacaba", "un", "sodio", "de", "126", "y", "una", "discreta", "leucocitosis", "con", "desviación", "izquierda", "(", "leucocitos", "11.700", ",", "neutrófilos", "11.500", ")", ",", "anemia", "grado", "1", "(", "hemoglobina", "11,7", ")", "y", "una", "actividad", "de", "protrombina", "de", "74", "%", ".", "\n", "Con", "sospecha", "de", "necrólisis", "epidérmica", "tóxica", "(", "NET)/", "síndrome", "de", "Stevens-Johnson", "(", "SJS", ")", "con", "sospecha", "de", "toxicidad", "farmacológica", ",", "ingresa", "en", "Oncología", "para", "estudio", "y", "tratamiento", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", "en", "planta", "es", "valorado", "por", "cirugía", "plástica", "y", "dermatología", ",", "se", "toman", "cultivos", "y", "biopsia", "de", "la", "piel", "que", "son", "positivas", "para", "Pseudomonas", "aeruginosa", "y", "Staphylococcus", "aureus", ".", "\n", "Anatomía", "Patológica", "\n", "»", "Fragmento", "de", "piel", "con", "necrosis", "dermoepidérmica", ",", "ulceración", "de", "toda", "la", "epidermis", ".", "\n", "»", "Discreta", "dermatitis", "perivascular", "e", "intersticial", "neutrofílica", ",", "superficial", "(", "predominantemente", ")", "y", "profunda", ",", "con", "ulceración", "de", "la", "epidermis", "y", "extravasación", "hemática", ".", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "necrólisis", "epidérmica", "tóxica", "secundaria", "a", "quimioterapia", "o", "antiinflamatorios", "no", "esteroideos", "(", "AINE", ")", "se", "suspenden", "éstos", "últimos", "sin", "mejoría", "del", "paciente", ".", "\n", "El", "sujeto", "presenta", "un", "empeoramiento", "progresivo", "con", "leucocitosis", "y", "plaquetopenia", "y", "finalmente", "el", "paciente", "precisa", "de", "sedación", "paliativa", "por", "mal", "control", "del", "dolor", ",", "falleciendo", "sólo", "dos", "semanas", "después", "del", "inicio", "del", "tratamiento", "de", "quimioterapia", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "La", "paciente", "era", "una", "mujer", "de", "35", "años", "sin", "antecedentes", "personales", ".", "El", "día", "21", "de", "enero", "de", "2020", "viajó", "a", "Japón", "desde", "Wuhan", "(", "China", ")", ".", "Estaba", "sana", "hasta", "el", "30", "de", "enero", ",", "cuando", "presentó", "fiebre", "y", "diarrea", "leve", ".", "El", "31", "de", "enero", ",", "en", "el", "consultorio", "de", "atención", "primaria", ",", "se", "le", "realizó", "una", "prueba", "rápida", "de", "antígenos", "de", "la", "gripe", "y", "resultó", "negativa", ".", "Una", "TAC", "torácica", "reveló", "signos", "de", "neumonía", "en", "la", "zona", "inferior", "del", "pulmón", "izquierdo", "y", "fue", "trasladada", "al", "Hospital", "de", "la", "Cruz", "Roja", "Japonesa", "de", "Narita", ".", "Afirmó", "no", "tener", "irritación", "de", "garganta", ",", "rinorrea", ",", "escalofríos", "ni", "tos", ".", "No", "había", "acudido", "al", "mercado", "de", "Huanan", "ni", "había", "estado", "expuesta", "a", "animales", "salvajes", "o", "muertos", ".", "Al", "ingreso", ",", "sus", "constantes", "vitales", "eran", ":", "presión", "arterial", "106/66", "mmHG", ",", "pulso", "93", "l.p.m", ".", ",", "temperatura", "37,9", "°C", ",", "frecuencia", "respiratoria", "16", "r.p.m", ".", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "en", "aire", "ambiental", "97%", ".", "La", "exploración", "física", "fue", "normal", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "no", "mostraron", "leucocitosis", ",", "leucocitopenia", "ni", "valores", "altos", "de", "enzimas", "hepáticas", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "ligeras", "opacidades", "de", "vidrio", "esmerilado", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "del", "pulmón", "izquierdo", ".", "Se", "trasladó", "a", "una", "sala", "de", "aislamiento", "con", "presión", "negativa", ".", "Se", "le", "administró", "ceftriaxona", "y", "azitromicina", "tras", "obtener", "un", "frotis", "faríngeo", ".", "La", "prueba", "mediante", "PCR", "del", "frotis", "faríngeo", "para", "el", "nuevo", "coronavirus", "(", "SARS-CoV-2", ")", "fue", "negativa", ".", "Continuó", "con", "fiebre", "pero", "no", "presentó", "síntomas", "respiratorios", ",", "como", "tos", ".", "El", "día", "5", "de", "hospitalización", "se", "obtuvo", "esputo", "provocado", "y", "un", "segundo", "frotis", "faríngeo", ".", "La", "prueba", "mediante", "PCR", "del", "esputo", "fue", "positiva", ",", "pero", "el", "frotis", "faríngeo", "siguió", "siendo", "negativo", ".", "Su", "estado", "era", "estable", "y", "la", "fiebre", "y", "la", "diarrea", "mejoraron", "el", "sexto", "día", "de", "hospitalización", ".", "El", "día", "12", "de", "hospitalización", ",", "la", "paciente", "ya", "se", "había", "restablecido", "por", "completo", "y", "las", "pruebas", "mediante", "PCR", "de", "esputo", "y", "frotis", "faríngeos", "resultaron", "negativas", ".", "Durante", "toda", "la", "evolución", "clínica", "nunca", "se", "obtuvo", "ninguna", "prueba", "positiva", "de", "los", "frotis", "faríngeos", "mediante", "PCR", ".", "Todas", "las", "pruebas", "de", "PCR", "se", "realizaron", "en", "el", "laboratorio", "de", "referencia", "mediante", "ensayos", "de", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", "siguiendo", "un", "protocolo", "ya", "descrito", ".", "\n\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "13", "años", ",", "alérgica", "a", "polen", "de", "gramíneas", ",", "remitida", "a", "nuestra", "consulta", "por", "presentar", "congestión", "nasal", "derecha", "sin", "rinorrea", "con", "dolor", "maxilar", "derecho", "y", "eritema", "malar", "derecho", "de", "dos", "meses", "de", "evolución", "refractaria", "al", "tratamiento", "con", "antiinflamatorios", "y", "varias", "tandas", "de", "antibióticos", ".", "Afebril", ".", "La", "nasofibroscopia", "mostraba", "edema", "de", "mucosa", "nasal", "y", "cornete", "inferior", "y", "medio", "derecho", "sin", "otros", "signos", ".", "Aporta", "radiografía", "de", "senos", "con", "opacificación", "parcial", "del", "seno", "maxilar", "derecho", ".", "Se", "pauta", "tratamiento", "corticoideo", "oral", "y", "tópico", "nasal", ".", "Al", "persistir", "la", "clínica", "un", "mes", "después", ",", "se", "solicita", "TAC", "de", "senos", ".", "Mientras", "se", "espera", "su", "realización", ",", "la", "paciente", "aporta", "un", "espécimen", "de", "gusano", "que", "refiere", "haber", "salido", "de", "su", "fosa", "nasal", "derecha", "la", "noche", "previa", ".", "Su", "análisis", "microbiológico", "confirma", "la", "infección", "por", "Enterobius", "vermicularis", ".", "Se", "pauta", "400", "mg", "de", "Albendazol", "en", "dosis", "única", ",", "con", "mejoría", "progresiva", "de", "la", "clínica", "durante", "los", "meses", "siguientes", ".", "No", "se", "observaron", "más", "especímenes", "en", "la", "fosa", "nasal", "durante", "las", "ulteriores", "exploraciones", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Hombre", "de", "57", "años", "con", "diagnóstico", "de", "esclerosis", "múltiple", "recidivante", "desde", "1996", ".", "Inició", "el", "tratamiento", "de", "modificadores", "de", "la", "esclerosis", "múltiple", "con", "interferón", "beta", "1-2", ",", "que", "se", "reemplazó", "por", "FNG", "en", "2013", "a", "causa", "de", "la", "actividad", "de", "la", "enfermedad", "(", "actividad", "inflamatoria", "persistente", "clínica", "y", "en", "RMN", "a", "pesar", "del", "tratamiento", "previo", "con", "interferón", "beta", "1-a", ")", ".", "La", "última", "puntuación", "en", "la", "escala", "expandida", "del", "estado", "de", "incapacidad", "fue", "de", "6,0", ",", "básicamente", "a", "causa", "de", "hemiparesia", "izquierda", ".", "Su", "cifra", "de", "linfocitos", "en", "el", "año", "anterior", "estaba", "entre", "700", "y", "900", "por", "microlitro", ",", "y", "la", "última", "RMN", "en", "2019", "mostró", "una", "carga", "de", "morbimortalidad", "moderada", ",", "sin", "signos", "clínicos", "o", "de", "RMN", "de", "actividad", "de", "la", "enfermedad", ".", "La", "última", "prueba", "antes", "del", "ingreso", "dio", "500", "linfocitos", "/", "μL.", "\n", "Sufrió", "una", "caída", "en", "su", "casa", "la", "primera", "semana", "de", "marzo", "de", "2020", ".", "Desde", "entonces", ",", "empezó", "a", "quejarse", "de", "dorsalgia", "en", "la", "zona", "dorsal-lumbar", ",", "que", "se", "agudizaba", "al", "mover", "el", "tronco", ".", "El", "25", "de", "marzo", ",", "presentó", "fiebre", "y", "malestar", ".", "Fue", "ingresado", "en", "el", "hospital", ",", "con", "una", "temperatura", "de", "38", "oC.", "La", "exploración", "neurológica", "no", "apreció", "cambios", "respecto", "a", "la", "última", "evaluación", "en", "el", "consultorio", "de", "esclerosis", "múltiple", ".", "\n", "Los", "análisis", "de", "sangre", "dieron", "valores", "altos", "de", "proteína", "C-reactiva", "(", "12,83", "mg", "/", "dL", "[", "intervalo", "normal", ":", "<", "0,50", "]", ")", "y", " ", "linfocitopenia", "(", "500", "/", "μL", ")", ".", "La", "radiografía", "torácica", "fue", "anodina", ",", "pero", "confirmó", "una", "fractura", "de", "la", "sexta", "vértebra", "torácica", ".", "La", "PCR", "en", "tiempo", "real", "para", "SARS-CoV-2", "a", "partir", "de", "un", "frotis", "nasofaríngeo", "fue", "positiva", ",", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "hidroxicloroquina", "durante", "7", "días", ".", "Se", "mantuvo", "el", "FNG", "y", "durante", "las", "tres", "semanas", "siguientes", "continuó", "con", "fiebre", "intermitente", ",", "pero", "sin", "complicaciones", "respiratorias", "(", "pO2", "82", "mmHg", ",", "pCO2", "35", "mmHg", ")", "y", "radiografías", "torácicas", "normales", ".", "A", "causa", "del", "riesgo", "de", "inestabilidad", "vertebral", ",", "se", "le", "practicó", "cirugía", "dorsal", "el", "18", "de", "abril", ",", "sin", "complicaciones", ".", "Dos", "días", "después", ",", "se", "interrumpió", "el", "FNG", "a", "causa", "de", "una", "baja", "cifra", "de", "linfocitos", "(", "100", "/", "μL", ")", ".", "Después", "de", "una", "semana", "(", "día", "30", "desde", "el", "inicio", "de", "los", "síntomas", ")", ",", "los", "linfocitos", "aumentaron", "(", "800", "/", "μL", ")", ",", "pero", "el", "paciente", "presentó", "fiebre", "(", "38,5", "oC", ")", "y", "disnea", ",", "que", "requirió", "oxígeno", "vía", "cánula", "nasal", ".", "Se", "realizó", "una", "nueva", "radiografía", "torácica", ",", "que", "mostró", "infiltrados", "bilaterales", ".", "La", "proteína", "C-reactiva", "continuó", "elevada", "(", "6,93", "mg", "/", "dL", ")", ".", "En", "ese", "momento", ",", "la", "pO2", "era", "de", "70", "mmHg", "y", "la", "pCO2", "era", "de", "36", "mmHg", ".", "Se", "descartaron", "otras", "causas", "infecciosas", "y", "la", "PCR", "para", "SARS-CoV-2", "continuó", "siendo", "positiva", ".", "Una", "exacerbación", "clínica", "diferida", "de", "COVID-19", "se", "planteó", "como", "principal", "posibilidad", ";", "por", "tanto", ",", "se", "recetó", "metilprednisolona", "(", "80", "md", "/", "día", ")", "durante", "una", "semana", ".", "El", "paciente", "mejoró", "progresivamente", "durante", "la", "semana", "siguiente", ",", "\n", "no", "necesitó", "más", "oxigenoterapia", "pero", "continuó", "teniendo", "radiografías", "torácicas", "anómalas", "y", "PCR", "positivas", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "Se", "recuperó", "el", "FNG", "tras", "disminuir", "la", "metilprednisolona", ",", "sin", "más", "complicaciones", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Un", "varón", "de", "8", "meses", "acudió", "a", "consulta", "de", "dermatología", "para", "estudio", "de", "linfedema", "congénito", "en", "manos", ".", "La", "historia", "obstétrica", "de", "su", "madre", "destacó", "por", "polihidramnios", "sin", "diabetes", "gestacional", ".", "Padres", "sin", "consanguinidad", ".", "En", "su", "historia", "personal", ",", "fue", "nacido", "pretérmino", "a", "las", "36", "semanas", "de", "gestación", "mediante", "inducción", "del", "parto", "con", "un", "peso", "de", "4470", "g", "y", "una", "talla", "de", "50", "cm", ".", "Como", "antecedentes", "familiares", "destacó", "un", "hermano", "mayor", "nacido", "con", "transposición", "de", "grandes", "vasos", ".", "Desde", "el", "nacimiento", "presentó", "episodios", "leves", "y", "recurrentes", "de", "infecciones", "respiratorias", "de", "vías", "altas", "y", "otitis", "externa", ".", "Además", "a", "los", "7", "meses", "de", "vida", "comenzó", "con", "episodios", "frecuentes", "de", "deposiciones", "con", "moco", "y", "sustancias", "no", "digeridas", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "física", "se", "objetivó", "linfedema", "segmentario", "y", "asimétrico", "de", "predominio", "en", "ambas", "manos", ",", "región", "cervical", ",", "miembro", "inferior", "derecho", ",", "pubis", "e", "hidrocele", ".", "Los", "pies", "estaban", "respetados", ".", "A", "la", "palpación", "se", "detectó", "un", "conglomerado", "adenopático", "en", "axila", "derecha", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "En", "las", "pruebas", "de", "laboratorio", "destacaron", "niveles", "de", "linfocitos", "en", "el", "límite", "bajo", "de", "la", "normalidad", ",", "hipoproteinemia", "con", "hipoalbuminemia", "e", "hipogammaglobulinemia", "(", "IgG", "254", "mg", "/", "dL", ",", "IgA", "13", "mg", "/", "dL", ")", ".", "El", "resto", "de", "pruebas", "analíticas", "incluyendo", "colesterol", ",", "triglicéridos", ",", "coagulación", ",", "inmunoglobulina", "E", ",", "función", "tiroidea", ",", "ceruloplasmina", ",", "serología", "de", "hepatitis", "C", ",", "hepatitis", "B", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "sífilis", ",", "toxoplasma", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "citomegalovirus", ",", "virus", "varicela", "zóster", "y", "rubeola", "fueron", "normales", "o", "negativas", ".", "El", "estudio", "de", "subpoblaciones", "linfocitarias", "mostró", "un", "aumento", "anormal", "de", "linfocitos", "T", "y", "B", "vírgenes", ".", "El", "estudio", "de", "digestión", "en", "heces", "estaba", "alterado", "con", "aumento", "de", "celulosa", ",", "almidón", "y", "fibras", "musculares", ",", "aunque", "los", "niveles", "de", "alfa-1-antitripsina", "fecal", "fueron", "normales", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "fue", "normal", ".", "La", "radiografía", "de", "columna", "vertebral", "y", "miembros", "inferiores", "no", "reveló", "dismetría", ".", "La", "ecografía", "de", "abdomen", "y", "el", "ecocardiograma", "mostraron", "leve", "cantidad", "de", "líquido", "libre", "peritoneal", "y", "pericárdico", "respectivamente", ".", "Una", "ecografía", "ganglionar", "detectó", "adenopatías", "axilares", "e", "inguinales", "bilaterales", "de", "predominio", "derecho", ".", "\n", "Se", "realizó", "una", "RM", "sin", "contraste", "de", "cráneo", "que", "fue", "normal", ".", "La", "RM", "de", "tronco", "y", "extremidades", "demostró", "dilataciones", "arrosariadas", "de", "vasos", "linfáticos", "superficiales", "en", "miembros", "superiores", ",", "miembro", "inferior", "derecho", "y", "región", "cervical", ".", "El", "conducto", "torácico", "estaba", "dilatado", "y", "había", "una", "discreta", "cantidad", "de", "ascitis", ".", "Además", "destacó", "edema", "de", "la", "mucosa", "a", "nivel", "de", "yeyuno", "principalmente", "y", "presencia", "de", "vasos", "ectásicos", "en", "su", "pared", ".", "\n", "Se", "realizó", "un", "cariotipo", "que", "fue", "normal", ".", "El", "estudio", "de", "la", "mutación", "del", "gen", "FLT4", "(", "VEGFR-3", ")", "de", "la", "enfermedad", "de", "Milroy", "fue", "negativo", ".", "\n", "Una", "biopsia", "cutánea", "de", "pierna", "reveló", "linfagiectasias", "de", "vasos", "superficiales", ".", "El", "estudio", "histológico", "de", "una", "adenopatía", "de", "axila", "derecha", "mostró", "un", "ganglio", "linfático", "reemplazado", "en", "su", "totalidad", "por", "canales", "vasculares", "de", "naturaleza", "linfática", ",", "en", "algunos", "de", "los", "cuales", "se", "observaban", "agregados", "linfoides", "intraluminales", "que", "no", "formaban", "folículos", "secundarios", ".", "Dichos", "canales", "presentaban", "un", "endotelio", "con", "inmunotinción", "positiva", "para", "D2-40", ".", "Este", "tejido", "alternaba", "con", "zonas", "de", "tejido", "graso", "maduro", ".", "La", "cápsula", "ganglionar", "estaba", "conservada", ".", "El", "estroma", "denso", "estaba", "constituido", "en", "su", "mayoría", "por", "células", "fusiformes", "que", "correspondían", "a", "tejido", "de", "músculo", "liso", ".", "\n", "Ante", "la", "triada", "de", "diarrea", ",", "hipoproteinemia", "e", "hipogammaglobulinemia", "se", "realizó", "una", "endoscopia", "oral", "donde", "se", "observó", "vellosidades", "dilatadas", "y", "nacaradas", "con", "patrón", "parcheado", "en", "duodeno", ",", "con", "resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "Se", "tomó", "biopsia", "de", "mucosa", "intestinal", "con", "histología", "compatible", "con", "linfagiectasia", "intestinal", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Según", "la", "clasificación", "de", "la", "ISSVA", "de", "2014", "nos", "encontramos", "ante", "una", "anomalía", "linfática", "primaria", "generalizada", "que", "cursa", "con", "linfedema", "y", "linfagiectasias", "intestinales", "por", "lo", "que", "estamos", "ante", "un", "síndrome", "linfagiectasia-linfedema", "o", "síndrome", "Hennekam", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Iniciamos", "tratamiento", "con", "sirolimus", "oral", "a", "dosis", "de", "0,8", "mg", "/", "m2", "cada", "24", "horas", "manteniendo", "niveles", "de", "fármaco", "en", "sangre", "entre", "5-7", "ng", "/", "mL.", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "lleva", "2", "meses", "en", "tratamiento", "con", "sirolimus", "oral", "con", "remisión", "de", "la", "diarrea", "y", "mejoría", "discreta", "del", "linfedema", "cutáneo", "." ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "caucásica", "de", "74", "años", ",", "sin", "FRCV", ",", "hábitos", "tóxicos", "ni", "alergias", ",", "con", "único", "antecedente", "de", "neoplasia", "vesical", "in", "situ", "intervenida", "por", "RTU", ",", "y", "en", "estudio", "desde", "2012", "por", "engrosamiento", "de", "uréter", "derecho", "por", "posible", "etiología", "tumoral", "(", "citologías", "repetidamente", "negativas", ")", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "por", "dolor", "lumbar", "de", "semanas", "de", "evolución", "de", "difícil", "control", "a", "pesar", "de", "opiáceos", ",", "sin", "clínica", "neurológica", ".", "En", "la", "exploración", ",", "la", "contracción", "y", "el", "control", "de", "esfínteres", "así", "como", "la", "sensibilidad", "rectal", "están", "conservados", ";", "a", "nivel", "motor", "global", "5/5", "sin", "pérdida", "de", "fuerza", "en", "ambas", "extremidades", ";", "la", "sensibilidad", "global", "se", "mantiene", "intacta", ";", "y", "los", "reflejos", "cutáneo-plantar", "flexor", ",", "y", "los", "osteotendinosos", "rotuliano", "y", "aquíleo", "también", "se", "encontraban", "intactos", ".", "Inicialmente", ",", "en", "el", "hemograma", "se", "observa", "Hb", "11,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "leucocitosis", "ni", "alteración", "plaquetaria", ";", "y", "en", "bioquímica", "destaca", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "60,9", "mg", "/", "l", "y", "lactato", "deshidrogenasa", "(", "LDH", ")", "523U", "/", "l.", "Se", "decide", "ingreso", "para", "estudio", "y", "tratamiento", "del", "dolor", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Dentro", "de", "los", "diagnósticos", "diferenciales", "cabría", "tener", "en", "cuenta", "aquellas", "enfermedades", "que", "cursen", "con", "raquialgia", "de", "características", "inflamatorias", ",", "tales", "como", "las", "espondiloartropatías", "y", "las", "neoplasias", "(", "principalmente", "metástasis", "de", "primarios", "pulmonar", ",", "vesical", "y", "colorrectal", ")", ".", "En", "cuanto", "al", "posible", "origen", "tumoral", ",", "en", "las", "tomografías", "realizadas", "previamente", "no", "se", "encontró", "tumoración", "a", "otro", "nivel", "que", "pudieran", "sugerir", "un", "origen", "metastásico", ",", "así", "como", "la", "neoplasia", "vesical", "in", "situ", "nunca", "se", "confirmó", ".", "Asimismo", ",", "el", "hecho", "de", "que", "en", "las", "metástasis", "sea", "habitual", "encontrar", "un", "aumento", "de", "fosfatasa", "alcalina", "e", "hipercalcemia", "y", "que", "en", "las", "analíticas", "de", "nuestra", "paciente", "no", "aparecían", "estas", "alteraciones", ",", "nos", "descartaría", "el", "diagnóstico", "tumoral", ".", "\n\n", "Otro", "diagnóstico", "diferencial", "serían", "las", "infecciones", "piógenas", ",", "cuya", "incidencia", "es", "superior", "a", "la", "tuberculosa", ",", "siendo", "el", "agente", "causal", "más", "frecuente", "el", "Staphylococcus", "aureus", ",", "y", "en", "menor", "medida", ",", "los", "bacilos", "gramnegativos", ".", "\n\n", "Por", "otro", "lado", ",", "habría", "que", "descartar", "la", "espondilitis", "brucelar", "ya", "que", "tras", "la", "sacroileítis", "es", "su", "localización", "osteoarticular", "más", "frecuente", ".", "Asimismo", ",", "a", "pesar", "de", "ser", "muy", "rara", ",", "valorar", "también", "la", "etiología", "fúngica", "(", "Candida", "albicans", ")", ",", "si", "bien", "ésta", "suele", "darse", "en", "pacientes", "inmunodeprimidos", "sometidos", "a", "antibioterapia", "de", "amplio", "espectro", "y", "en", "usuarios", "de", "drogas", "por", "vía", "parenteral", ",", "extremos", "que", "no", "se", "dan", "en", "nuestra", "paciente", ".", "Por", "último", ",", "el", "mieloma", "múltiple", "cuya", "afectación", "en", "esta", "paciente", "se", "descarta", "por", "la", "ausencia", "de", "componente", "monoclonal", "en", "el", "proteinograma", "(", "<", "1%", "de", "los", "mielomas", "múltiples", "no", "productores", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "ingresa", "para", "estudio", ",", "encontrándose", "en", "el", "TC", ",", "hallazgos", "compatibles", "con", "espondilodiscitis", "subaguda", "con", "afectación", "de", "cuerpos", "vertebrales", "L2-L3", ";", "menos", "probablemente", "afectación", "metastásica", ";", "valorando", "según", "la", "clínica", "y", "la", "etiología", "la", "posibilidad", "de", "tuberculosis", ".", "Asimismo", ",", "se", "solicitó", "una", "gammagrafía", "ósea", "donde", "se", "apreciaba", "hiperfijación", "a", "dicho", "nivel", ";", "con", "realización", "posterior", "de", "una", "resonancia", "magnética", "(", "RM", ")", "de", "columna", "vertebral", "en", "la", "que", "se", "demuestran", "hallazgos", "compatibles", "con", "proceso", "inflamatorio", "infeccioso", "discal", "L2-L3", "con", "formación", "de", "un", "pequeño", "absceso", "prevertebral", "y", "otro", "dorsal", "(", "aproximadamente", "de", "1", "cm", ")", "y", "datos", "de", "osteomielitis", "de", "los", "cuerpos", "L2-", "L3", ".", "\n", "A", "nivel", "analítico", ",", "destacar", "un", "hemograma", "con", "Hb", "10.7g/", "dl", ",", "VSG", "89", "mm", "/", "h", ",", "sin", "leucocitos", "ni", "alteraciones", "plaquetarias", ";", "en", "la", "coagulación", "un", "fibrinógeno", "de", "518", "mg", "/", "dl", ";", "a", "nivel", "bioquímico", "PCR", "75,9", "mg", "/", "l", ",", "con", "iones", ",", "función", "renal", "normales", ";", "bilirrubina", ",", "GOT", ",", "GPT", ",", "gamma-GT", "y", "fosfatasa", "alcalina", "normales", ";", "albúmina", "3,4", ";", "y", "marcadores", "tumorales", "sin", "alteraciones", ".", "El", "uroanálisis", "demostraba", "intensa", "piuria", "(", "1.219", "leucocitos", "/", "mcl", ")", ",", "con", "urocultivos", "negativos", ".", "La", "prueba", "de", "Mantoux", "y", "la", "serología", "de", "Brucella", "fueron", "negativas", ",", "así", "como", "una", "radiografía", "de", "tórax", "sin", "hallazgos", "a", "destacar", ".", "Fue", "necesaria", "una", "biopsia", "guiada", "por", "TC", ",", "cuyos", "cultivos", "bacterianos", "y", "las", "diferentes", "baciloscopias", "resultaron", "negativas", ",", "a", "expensas", "del", "resultado", "del", "cultivo", "en", "medio", "de", "Lowënstein", ".", "\n", "En", "la", "tomografía", "urológica", "(", "Uro-TC", ")", ",", "se", "encontraron", "hallazgos", "de", "progresión", "de", "las", "lesiones", "en", "pelvis", "renal", "y", "uréter", "derecho", "donde", "se", "apreciaban", "cambios", "inflamatorios", "asociados", "y", "atrofia", "cortical", "renal", "derecha", "secundaria", "a", "lesión", "obstructiva", "a", "nivel", "del", "meato", "ureteral", "derecho", ".", "Además", "de", "persistir", "la", "clínica", ",", "aumentaron", "los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "RFA", ")", ",", "y", "comenzó", "con", "sintomatología", "relacionada", "con", "compromiso", "radicular", "(", "obliteración", "de", "forámenes", "a", "nivel", "de", "L3", ")", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "el", "inicio", "de", "antibioterapia", "empírica", "con", "Ceftriaxona", ",", "Cloxacilina", "y", "Rifampicina", ".", "La", "evolución", "inicialmente", "es", "favorable", ",", "con", "disminución", "de", "los", "RFA", ",", "pero", "tras", "la", "primera", "semana", "de", "tratamiento", ",", "éstos", "se", "estabilizan", "interrumpiéndose", "la", "mejoría", ".", "Se", "obtiene", "resultado", "de", "biopsia", "ósea", "que", "se", "informa", "como", "inflamatoria", "apreciándose", "algunas", "células", "de", "Langhans", ".", "Con", "la", "sospecha", "de", "origen", "tuberculoso", ",", "ante", "la", "falta", "de", "respuesta", "clínica", "completa", ",", "y", "la", "de", "compromiso", "radicular", ",", "precisó", "descompresión", "y", "liberación", "quirúrgica", "de", "raíces", "lumbares", "con", "nueva", "toma", "de", "muestras", "para", "microbiología", ".", "Tras", "la", "intervención", "se", "inició", "tratamiento", "tuberculostático", "con", "Isoniazida", ",", "Rifampicina", ",", "Pirazinamida", "y", "Levofloxacino", ".", "La", "paciente", "recuperó", "la", "funcionalidad", ",", "la", "deambulación", "y", "la", "desaparición", "del", "dolor", "neuropático", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dada", "de", "alta", "con", "tratamiento", "empírico", "tuberculostático", "y", "antiestafilocócico", ".", "Revisada", "en", "consulta", "se", "recibe", "resultado", "de", "Lowenstein", "donde", "había", "crecido", "M.", "tuberculosis", ",", "confirmando", "el", "diagnóstico", "de", "sospecha", "de", "Espondilodiscitis", "L2-", "L3", "por", "M.", "tuberculosis", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Espondilodiscitis", "L2-L3", "por", "M.", "tuberculosis", ".", "Tuberculosis", "urogenital", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "27", "años", "que", "acude", "por", "intensa", "astenia", ",", "anorexia", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "febrícula", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", ".", "Niega", "picadura", "de", "insectos", ",", "viajes", "exóticos", "o", "relaciones", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "Hace", "un", "año", "ingresó", "con", "similar", "sintomatología", ",", "que", "resolvió", "espontáneamente", ",", "sin", "llegar", "a", "filiarse", ".", "Presentó", "anemia", "microcítica", "hipocroma", ",", "que", "se", "trató", "con", "hierro", "oral", "sin", "mejoría", ".", "En", "la", "exploración", "TA", "90/55", "mmHg", ",", "FC", "104", "lpm", ",", "Ta", "38,5oC.", "Paquete", "adenopático", "no", "adherido", "a", "planos", "profundos", ",", "no", "eritematoso", "ni", "caliente", ",", "con", "componente", "blando", "periadenopático", "en", "región", "subaxilar", "izquierda", "y", "múltiples", "pápulas", "eritemato-edematosas", "en", "cara", ",", "tronco", "y", "extremidades", "superiores", ".", "Resto", "normal", ".", "Pruebas", "complementarias", "en", "Urgencias", ":", "anemia", "microcítica", "hipocrómica", "(", "Hb", "9,6", "g", "/", "dl", ")", ",", "leucocitos", "7260", "/", "μl", ",", "linfopenia", "(", "700", "/", "μl", ")", "y", "PCR", "3,8", "mg/", "dl", ".", "Función", "hepática", "y", "renal", "(", "incluida", "orina", ")", "normales", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "sin", "alteraciones", ".", "Test", "rápido", "VIH", "negativo", ".", "Ingresa", "para", "estudio", ".", "\n", "En", "planta", "se", "amplía", "estudio", ".", "Leucocitosis", "con", "marcada", "linfopenia", ",", "disminución", "de", "linfocitos", "CD3", ",", "CD8", ",", "NKCD56", "y", "CD19", ".", "Ac", "antinucleares", "+", ">", "1/640", ",", "con", "patrón", "moteado", ".", "Factor", "reumatoide", "681", "UI", "/", "ml", ".", "IgG", "2630", "mg", "/", "dl", ".", "Ac", "anti-SSA", "/", "Ro", ",", "anti-RNP", "/", "Sm", "y", "anti-Sm", "positivos", ".", "Ac", "anti-SSB", "/", "La", "y", "ANCAs", "negativos", ".", "Serologías", ":", "CMV", "IgM+", ".", "Cuantificación", "de", "copias", "de", "CMV", "negativa", ".", "Quantiferón", ",", "VEB", ",", "Leishmania", ",", "Mycoplasma", ",", "Rosa", "de", "Bengala", "y", "screening", "treponémico", "negativos", ".", "Posteriormente", "2500", "leucocitos", ":", "neutropenia", "y", "linfopenia", ".", "Inicialmente", "tratada", "con", "ceftriaxona", ".", "Sigue", "con", "picos", "febriles", "y", "aumentan", "las", "lesiones", "cutáneas", ".", "Se", "administra", "una", "dosis", "de", "doxiciclina", ",", "que", "se", "suspende", "por", "intolerancia", "digestiva", ".", "Se", "realiza", "una", "biopsia", "cutánea", "de", "una", "de", "las", "lesiones", "papulosas", ",", "que", "se", "informa", "como", "queratinocitos", "necróticos", "asociados", "con", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", "perivascular", "e", "intersticial", ",", "sin", "neutrófilos", "ni", "eosinófilos", ",", "sin", "que", "se", "aprecien", "células", "tumorales", ".", "\n", "TAC", "toraco-abdomino-pélvico", ":", "Adenopatías", "axilares", "bilaterales", ",", "leve", "hepatoesplenomegalia", ",", "leve", "derrame", "pleural", "y", "engrosamiento", "de", "los", "septos", "interlobulillares", ",", "y", "un", "nódulo", "adyacente", "a", "cuadrante", "ínfero", "externo", "de", "mama", "izquierda", ",", "sugerente", "de", "adenopatía", "necrótica", ".", "Asimetría", "en", "musculatura", "de", "pared", "torácica", "izquierda", "con", "bandas", "de", "líquido", "en", "planos", "subcutáneos", "e", "intermusculares", ".", "\n", "Se", "biopsia", "una", "adenopatía", "costal", ":", "linfadenitis", "necrotizante", "multifocal", "no", "supurada", ",", "con", "predominio", "de", "linfocitos", "T", "CD3", "/", "CD8", "+", ",", "presencia", "de", "células", "positivas", "para", "granzima", "B", "e", "histiocitos", "(", "CD68", "+", ")", ",", "compatible", "con", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ".", "Ausencia", "de", "células", "neoplásicas", "y", "Reed-Sternberg", ".", "Tinciones", "para", "VEB", "negativas", ".", "\n", "La", "paciente", "mejora", "sin", "antibióticos", ",", "cediendo", "la", "fiebre", "y", "pasando", "las", "pápulas", "a", "máculas", "de", "menor", "tamaño", ".", "Las", "adenopatías", "llegan", "a", "desaparecer", ".", "Se", "diagnostica", "de", "enfermedad", "de", "Kikuchi", ",", "con", "afectación", "hematológica", "y", "cutánea", ",", "y", "cumple", "criterios", "de", "lupus", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Preescolar", "de", "3", "años", "que", "consulta", "por", "dolor", "abdominal", "difuso", ",", "recurrente", ",", "de", "unas", "12", "semanas", "de", "evolución", ",", "de", "predominio", "postpandrial", ",", "que", "se", "acompaña", "desde", "el", "inicio", "de", "deposiciones", "diarreicas", "abundantes", ",", "con", "leve", "pérdida", "de", "peso", ",", "sin", "fiebre", "ni", "síndrome", "miccional", ".", "\n\n", "ANTECEDENTES", "PERSONALES", "\n", "No", "relevantes", ",", "introducción", "de", "la", "alimentación", "según", "las", "tablas", "de", "edad", "correspondientes", ",", "buena", "higiene", ".", "\n\n", "ANTECEDENTES", "FAMILIARES", "\n", "No", "historia", "familiar", "de", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", "ni", "intolerancias", "alimentarias", ".", "\n\n", "EXAMEN", "CLÍNICO", "\n", "Consciente", "y", "orientada", "BEG", ".", "Bien", "hidratada", ",", "normocolorada", ".", "Auscultación", "cardiopulmonar", "normal", ".", "Abdomen", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "doloroso", "levemente", "a", "la", "palpación", "de", "forma", "difusa", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ",", "peristaltismo", "conservado", ".", "Miembros", "inferiores", ":", "sin", "edemas", ",", "pulsos", "pedios", "presentes", ".", "Neurológico", ":", "normal", ".", "\n\n", "ACTITUD", "INICIAL", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "reguladores", "del", "tránsito", "gastrointestinal", ",", "dieta", "blanda", "y", "paracetamol", ",", "sin", "éxito", "durante", "una", "semana", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicitaron", "exámenes", "auxiliares", ",", "continuando", "tratamiento", "sintomático", ".", "Bioquímica", ":", "Glucosa", "86", "mg", "/", "dL", "74", "Urea", "21", "mg", "/", "dL.", "Creatinina", "0.20", "mg", ".", "Urato", "4.2", "mg", "/", "dL", "3", "Bilirrubina", "0.2", "mg", "/", "dL", "Alanina", "aminotransferasa", ":", "16", "UI", "/", "L", "Aspartato", "aminotransferasa", ":", "32", "UI", "/", "L", "Colesterol", ":", "196", "mg", "/", "dL", "Triglicéridos", ":", "146", "mg", "/", "dL", "Tirotropina", ":", "\n", "0.970", "μUI", "/", "mL", "Sedimento", "urinario", ":", "normal", ".", "Heces", ":", "Coprocultivo", "negativo", ".", "Detección", "antigénica", "de", "Rotavirus", ".", "Adenovirus", "y", "Giardia", "lamblia", "negativos", ".", "Estudio", "parasitológico", "(", "Concentración", "):", "negativo", "Hematología", ":", "Hemoglobina", "13.1", "gr", "/", "dL", "Hematocrito", "38.9", "%", "Volumen", "corpuscular", "medio", "80.2", "fLHemoglobina", "corpuscular", "media", "27.0", "pgr", "/", "cél", "Conc", ".", "corpuscular", "media", "hemoglobina", "33.7", "gr", "/", "dL", "Ancho", "distribucion", "eritrocitaria", "13.4", "%", "Leucocitos", "13620", "/μL", "Neutrofilos", "54.9", "%", ",", "Linfocitos", "34.5", "%", ",", "Monocitos", "9.5", "%", ",", "Eosinofilos", ":", "0.9", "%", ",", "Basofilos", "0.2", "%", ",", "Neutrófilos", "7.48", "x10e9", "/", "L", "Plaquetas", "528", "000", "/", "L", "Volumen", "plaquetar", "medio", "8.0", "fL", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "A", "la", "llegada", "de", "resultados", "el", "problema", "seguía", "presente", ",", "por", "lo", "que", "se", "ampiaron", "estudios", "Heces", ":", "Hemoglobina;15ng", "/", "mL", "Calprotectina;242", "ug", "/", "g", "heces", "(", "100", "mg", "/", "g", "heces", ":", "positivo", ".", ")", "Digestión", "de", "principios", "inmediatos", ":", "normal", "(", "no", "signos", "malabsortivos", ")", "Autoinmunidad", "Ac", "antitransglutaminasa", "IgA", "35", "U", "/", "mL", "Inmunoglobulina", "A", ";", "180", "mg", "/", "dL", "Ac", "Antiendomisio", "IgA", "100", "U", "/", "ml", ".", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "enfermedad", "celiaca", "se", "derivó", "a", "Gastroenterología", "pediátrica", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "FINAL", "\n", "Enfermedad", "Celíaca" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "trata", "de", "una", "paciente", "de", "25", "años", ",", "natural", "de", "Ucrania", ",", "diagnosticada", "de", "diabetes", "secundaria", "a", "agenesia", "pancreática", "desde", "hace", "5", "años", ",", "ingresada", "en", "nuestro", "servicio", "procedente", "del", "servicio", "de", "Urgencias", "por", "una", "descompensación", "hiperglucémica", "cetósica", "no", "acidótica", ".", "La", "paciente", "desde", "el", "diagnóstico", "ha", "tenido", "un", "control", "metabólico", "aceptable", "con", "HbA1c", "menores", "de", "7%", "con", "tratamiento", "dietético", "y", "ejercicio", ".", "\n", "Entre", "los", "antecedentes", "familiares", "tiene", "un", "bisabuelo", "diabético", "y", "padres", "y", "hermanos", "sanos", ".", "\n", "En", "la", "anamnesis", ",", "al", "ingreso", "la", "paciente", "refiere", "mal", "control", "metabólico", "desde", "hace", "dos", "meses", ",", "coincidiendo", "con", "el", "inicio", "de", "episodios", "frecuentes", "de", "infecciones", "urinarias", ",", "y", "últimamente", ",", "agravado", "por", "candidiasis", "vulvovaginal", "y", "paroniquia", "en", "dedos", "de", "las", "manos", ",", "con", "clínica", "de", "polidipsia", ",", "poliuria", "intensa", "y", "pérdida", "de", "6,4", "kg", "de", "peso", "durante", "este", "periodo", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "física", "destaca", ":", "talla", "167", "cm", ";", "peso", "38,6", "kg", ";", "IMC", "13,4", "kg", "/", "m2", ";", "TA", "120/80", "mmHg", ";", "FC", "116", "lpm", ";", "saturación", "97%", ".", "Mandíbula", "en", "farol", ".", "Tiroides", "grado", "0", ".", "AC", "y", "AP", "normal", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "masas", "ni", "megalias", ".", "MMII", "sin", "edemas", "y", "pulsos", "periféricos", "conservados", ".", "Sensibilidad", "vibratoria", ",", "con", "monofilamento", "y", "reflejos", "osteotendinosos", "conservados", ".", "Lesiones", "eritematosas", "y", "pruriginosas", "en", "región", "vulvar", "y", "perianal", "sugestivas", "de", "candidiasis", ".", "Paroniquia", "en", "cuarto", "dedo", "mano", "derecha", ".", "Dermopatía", "diabética", "extensa", "en", "piernas", "y", "brazos", ".", "\n", "Pruebas", "complementarias", ":", "Hemograma", "normal", ",", "VSG", "35", "mm", "/", "h", ",", "glucosa", "552", "mg", "/", "dL", ",", "Cr", "0,8", "mg", "/", "mL", ",", "colesterol", "total", "205", "mg", "/", "dL", ",", "c-LDL", "125", "mg", "/", "dL", ",", "cHDL", "58", "mg", "/", "dL.", "Perfil", "hepático", "normal", "salvo", "GOT", "54", "UI", "(", "7-32", ")", ",", "GPT", "63", "UI", "(", "5-31", ")", "y", "GGT", "59", "(", "7-32", ")", ".", "Cociente", "albúmina", "/", "creatinina", ":", "0,6μg", "/", "mgr", ".", "Glucosa", "orina", "5567", "mg", "/", "dL.", "Metilcetona", "en", "orina", "50", "mg", "/", "dL.", "HbA1c", "16,2%", ".", "Péptido", "C", "basal", "166", "pmol", "/", "L", "(", "298-2350", ")", ".", "Anticuerpos", "anti-GAD", "0,2", "KU", "/", "L", "(", "0-0,9", ")", ",", "anti-IA2", "0,2", "KU", "/", "L", "(", "0-1", ")", "y", "anti-insulina", "(", "IAA", ")", "77,2", "nU", "/", "mL", "(", "N<40", ")", ".", "Anticuerpos", "IgA", "antitransglutaminasa", "0,82", "KU", "/", "L", "(", "0-10", ")", ".", "Anticuerpos", "anti-TG", "149", "(", "0-40", ")", "y", "anti-TPO", "13,3", "(", "0-35", ")", ".", "TSH", "3,1", "\n", "Exploración", "ginecológica", ":", "útero", "bicorne", ".", "\n", "Exploración", "del", "fondo", "de", "ojo", "y", "retinografía", "normal", ".", "\n", "TC", "abdominopélvico", "con", "contaste", ":", "agenesia", "dorsal", "del", "páncreas", ".", "\n", "ECO", "abdominal", ":", "en", "riñón", "izquierdo", "múltiples", "quistes", "corticales", "de", "tamaño", "menor", "de", "1", "cm", ",", "difusos", "por", "todo", "el", "parénquima", "renal", "izquierdo", "sin", "evidencia", "de", "dilatación", "del", "sistema", "pielocalicial", "ni", "otros", "hallazgos", ".", "Riñón", "derecho", "normal", ".", "Ausencia", "de", "cuerpo", "y", "cola", "pancreática", ".", "\n", "Cultivo", "de", "exudado", "del", "panadizo", "creció", "Klebsiella", "oxytoca", "y", "el", "cultivo", "vulvovaginal", "fue", "positivo", "para", "Candida", "albicans", ".", "\n", "Con", "la", "sospecha", "de", "diabetes", "tipo", "MODY", "se", "solicitó", "estudio", "genético", "mediante", "PCR", "semicuantitativa", "fluorescente", ",", "detectándose", "delección", "en", "heterozigosis", "de", ",", "al", "menos", ",", "los", "exones", "del", "1", "al", "8", "del", "gen", "HNF1", "β", "que", "se", "asocia", "al", "tipo", "5", ".", "\n", "Se", "comenzó", "tratamiento", "con", "insulina", "glargina", "e", "insulina", "aspart", "1,3", "U", "/", "kg", ".", "Se", "administró", "fluconazol", "vía", "oral", "100", "mg", "/", "día", "(", "10", "días", ")", "y", "un", "óvulo", "vaginal", "en", "dosis", "única", "de", "clotrimazol", "400", "mg", ",", "desapareciendo", "las", "lesiones", "micóticas", ".", "\n", "En", "los", "controles", "realizados", "posteriormente", "se", "detectan", "niveles", "de", "HbA1c", "menores", "del", "6%", "con", "disminución", "progresiva", "de", "insulina", "hasta", "0,5", "U", "/", "kg", "a", "los", "6", "meses", "del", "ingreso", ".", "A", "los", "ocho", "meses", "desapareció", "la", "dermopatía", "diabética", "y", "a", "los", "18", "meses", "del", "ingreso", ",", "la", "paciente", "ha", "recuperado", "el", "peso", "inicial", "y", "los", "requerimientos", "de", "insulina", "se", "mantienen", "en", "0,5", "U", "/", "kg", ".", "La", "función", "renal", "se", "ha", "mantenido", "dentro", "de", "límites", "normales", "y", "microalbuminuria", "negativa", ".", "Únicamente", "mantiene", "un", "ligero", "aumento", "de", "transaminasas", ".", "\n\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "una", "mujer", "de", "37", "años", ",", "con", "el", "único", "antecedente", "clínico", "de", "síndrome", "ansioso-depresivo", "en", "tratamiento", "con", "lorazepan", "y", "fluoxetina", ",", "que", "consulta", "en", "urgencias", "por", "la", "aparición", ",", "una", "semana", "después", "de", "sufrir", "un", "proceso", "amigdalar", "manifestado", "con", "odinofagia", "y", "tratado", "con", "antibioterapia", "por", "su", "médico", "de", "Atención", "Primaria", ",", "de", "sensación", "de", "adormecimiento", "en", "hemicuerpo", "izquierdo", ",", "diplopía", "e", "inestabilidad", "en", "la", "marcha", ".", "Ante", "esta", "sintomatología", "se", "realiza", "un", "TAC", "craneal", "que", "es", "normal", ",", "procediéndose", "al", "alta", "de", "la", "paciente", ".", "Pero", "en", "domicilio", "se", "produce", "un", "empeoramiento", "progresivo", "del", "cuadro", ",", "con", "sensación", "de", "adormecimiento", "generalizada", ",", "incapacidad", "para", "la", "deambulación", "y", "diplopía", ",", "por", "lo", "que", "es", "ingresada", "en", "planta", "de", "hospitalización", ".", "Tras", "24", "horas", "de", "ingreso", "continúa", "empeorando", ",", "con", "aparición", "de", "somnolencia", "intensa", ",", "desorientación", ",", "oftalmoparesia", "bilateral", "(", "con", "ptosis", "y", "limitación", "de", "todos", "los", "movimientos", "oculares", ")", "y", "tetraparesia", "de", "predominio", "crural", ",", "con", "Babinski", "bilateral", ";", "ante", "esta", "situación", "la", "paciente", "es", "trasladada", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ",", "llegando", "a", "precisar", "intubación", "orotraqueal", ".", "\n\n", "Pruebas", "Complementarias", "\n", "·", "Hemograma", "y", "bioquímica", "sin", "alteraciones", "a", "destacar", ".", "Ac", "antiNMDA", "y", "antireceptores", "de", "acetilcolina", "negativos", ".", "Ac", "antigangliosidos", "(", "entre", "ellos", "antiGQ1B", ")", "negativos", ".", "\n", "·", "LCR", ":", "bioquímica", "normal", ".", "PCR", "de", "enterovirus", ",", "Virus", "Herpes", "y", "Varicela", "Zóster", "negatvivo", ".", "Cultivo", "baceriano", "y", "de", "hongos", "negativo", ".", "BAAR", "negativo", ".", "\n", "·", "Tac", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "·", "RMN", "craneal", ":", "normal", ".", "\n", "·", "RMN", "craneal", "de", "control", "(", "realizada", "a", "las", "2", "semanas", "del", "ingreso", "):", "sin", "alteraciones", "significativas", "en", "tronco", "ni", "cerebelo", ".", "Se", "aprecia", "a", "nivel", "de", "ambas", "cápsulas", "internas", "tenues", "imágenes", "focales", "simétricas", "de", "aumento", "de", "señal", "en", "Flair", ",", "sin", "restricción", "en", "difusión", ",", "así", "como", "otras", "subcorticales", "a", "nivel", "parietooccipital", "de", "similares", "características", ",", "de", "carácter", "inespecífico", ".", "\n", "·", "RMN", "columna", "cervical", ":", "discretas", "protusiones", "discales", "posteriores", "a", "nivel", "de", "C5-C6", "y", "C6-C7.Cordón", "medular", "normal", ".", "\n", "·", "Estudio", "electrofisiológico", ":", "normal", ".", "\n", "·", "Estudio", "electrofisiológico", "de", "control", ":", "conducciones", "sensitivas", ",", "motoras", "y", "de", "respuestas", "\n", "F", "de", "ambos", "MMII", "normal", ".", "EEG", ":", "actividad", "bioeléctrica", "lentificada", "de", "mediano", "voltaje", "sin", "otras", "anomalías", "superpuestas", ".", "EMG", "fibra", "simple", ":", "estudio", "normal", ".", "PEVs", ":", "estudio", "normal", ".", "Cálculo", "de", "AV", "de", "OI:1", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "paciente", "permanece", "2", "semanas", "ingresada", "en", "UCI", ",", "donde", "evoluciona", "favorablemente", "en", "relación", "a", "la", "clínica", "descrita", "previamente", ".", "Así", ",", "cuando", "regresa", "a", "planta", "de", "hospitalización", "convencional", ",", "se", "encuentra", "consciente", "y", "alerta", ",", "con", "oftalmoparesia", "completa", "y", "ptosis", "izquierdas", ",", "limitación", "de", "la", "mirada", "horizontal", "bilateral", "y", "vertical", "de", "OI", ",", "sin", "nistagmus", ".", "Además", ",", "tetraparesia", "de", "intensidad", "4/5", "en", "miembros", "superiores", "y", "de", "3/5", "en", "miembros", "inferiores", ",", "ROT", "algo", "vivos", "en", "miembros", "superiores", ",", "patelares", "débiles", "y", "aquíleos", "conservados", ",", "Babinski", "derecho", ",", "y", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "izquierdo", "indiferente", ".", "En", "los", "días", "siguientes", "continúa", "evolucionando", "favorablemente", ",", "procediéndose", "a", "cierre", "de", "traqueostomía", ",", "sin", "incidencias", ",", "y", "con", "recuperación", "progresiva", "del", "déficit", "motor", ",", "volviendo", "a", "ser", "capaz", "de", "deambular", ",", "y", "con", "lenta", "mejoría", "de", "la", "oftalmoplejía", ",", "pero", "persistiendo", "ptosis", "palpebral", "izquierda", "y", "limitación", "de", "la", "mirada", "vertical", "superior", "OI", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Encefalitis", "de", "Bickerstaff", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "25", "años", ",", "natural", "de", "Guinea", "Ecuatorial", ",", "estudiante", "en", "España", "desde", "hacía", "5", "meses", ".", "No", "presentaba", "alergias", "medicamentosas", "y", "era", "consumidor", "ocasional", "de", "cocaína", "y", "fumador", "de", "tabaco", "esporádico", ".", "Entre", "sus", "antecedentes", "destacaban", "episodios", "en", "la", "infancia", "de", "paludismo", "y", "fiebre", "tifoidea", ",", "y", "prácticas", "sexuales", "de", "riesgo", "para", "infecciones", "de", "transmisión", "sexual", ".", "El", "paciente", "tenía", "realizadas", "revisiones", "periódicas", "en", "su", "país", ",", "habiendo", "sido", "testado", "para", "VHB", ",", "VHC", ",", "lúes", "y", "VIH", ",", "siendo", "negativos", "en", "su", "última", "revisión", "previa", "al", "viaje", "a", "España", ".", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "presentar", "sensación", "febril", "no", "termometrada", "junto", "con", "pérdida", "de", "peso", "progresiva", ",", "objetivándose", "una", "discreta", "anemia", "y", "linfocitosis", ",", "por", "lo", "que", "fue", "dado", "de", "alta", "con", "el", "diagnóstico", "de", "síndrome", "gripal", "y", "derivado", "a", "consultas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", ".", "En", "la", "valoración", "en", "consultas", "mantenía", "fiebre", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "anemia", ",", "por", "lo", "que", "se", "solicitó", "analítica", "con", "serología", "para", "VIH", ",", "VHB", ",", "VHC", "y", "lúes", ",", "gota", "gruesa", "y", "antígeno", "de", "Plasmodium", ",", "así", "como", "ecografía", "abdominal", "y", "estudio", "de", "celiaquía", ".", "Se", "revisó", "en", "consultas", "tras", "los", "resultados", "de", "las", "pruebas", "solicitadas", ",", "con", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "serología", "positiva", "para", "el", "VIH", ",", "por", "lo", "que", "fue", "ingresado", "para", "estudio", ".", "A", "la", "exploración", "al", "ingreso", "el", "paciente", "estaba", "febril", "(", "38,5oC", ")", ",", "con", "una", "tensión", "arterial", "de", "125/100", "mmHg", ",", "sin", "lesiones", "cutáneo-mucosas", "ni", "adenopatías", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "unos", "ruidos", "cardiacos", "rítmicos", "sin", "soplos", "audibles", "y", "un", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "A", "la", "palpación", "abdominal", "destacaba", "una", "molestia", "en", "hipocondrio", "derecho", "sin", "defensa", "y", "no", "se", "apreciaron", "visceromegalias", ".", "El", "resto", "de", "la", "exploración", "no", "demostró", "otras", "alteraciones", "reseñables", ".", "\n", "En", "las", "pruebas", "de", "imagen", "solicitadas", "desde", "consultas", "previas", "al", "ingreso", ",", "tanto", "la", "radiografía", "de", "tórax", "como", "la", "ecografía", "abdominal", "no", "presentaban", "alteraciones", ".", "En", "el", "hemograma", "destacaba", "una", "anemia", "normocítica", "y", "normocroma", "con", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "de", "10,3", "g", "/", "dl", ",", "4.460", "leucocitos", "/", "μL", "(", "neutrófilos", ":", "62,2%", ",", "linfocitos", ":", "1,2%", ",", "eosinófilos", ":", "0,2%", ")", "y", "312.000", "plaquetas", "/", "μL.", "En", "la", "bioquímica", "se", "apreciaba", "una", "hipertransaminasemia", "(", "GOT", ":", "139", "U", "/", "L", ",", "GPT", ":", "146", "U", "/", "L", ")", ",", "con", "CPK", "de", "678", "mg", "/", "dL", ",", "ferritina", "de", "1.540", "ng", "/", "mL", "y", "proteína", "C", "reactiva", "de", "47,34", "mg", "/", "L.", "La", "función", "renal", "e", "iones", "estaban", "en", "el", "rango", "de", "la", "normalidad", ",", "aunque", "existía", "proteinuria", "en", "rango", "no", "nefrótico", "con", "hipoalbuminemia", ".", "Los", "tiempos", "de", "coagulación", "estaban", "alargados", "respecto", "al", "control", "(", "TP", ":", "1,18", "veces", ";", "TTPA", ":", "1,25", "veces", ")", ".", "La", "carga", "viral", "plasmática", "del", "VIH", "era", "superior", "a", "2.000.000", "de", "copias", "/", "ml", "y", "el", "recuento", "de", "CD4", "mostraba", "65", "células", "/", "μL.", "Presentaba", "antígeno", "de", "superficie", "del", "VHB", "positivo", "con", "1.278", "copias", "de", "ADN", "viral", "/", "ml", ".", "Fueron", "negativas", "las", "siguientes", "determinaciones", ":", "serología", "para", "VHC", "y", "lúes", ",", "antígeno", "criptocócico", "en", "sangre", ",", "estudio", "de", "Plasmodium", "(", "gota", "gruesa", "y", "antígeno", ")", ",", "hemocultivos", ",", "análisis", "y", "cultivo", "de", "LCR", ",", "baciloscopia", "de", "esputo", "(", "dos", "muestras", ")", "y", "prueba", "de", "la", "tuberculina", ".", "Dado", "el", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "el", "VIH", ",", "se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "cobertura", "para", "el", "VHB", "con", "raltegravir", ",", "emtricitabina", "y", "tenofovir", ".", "\n", "Ante", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "del", "cuadro", "constitucional", "se", "extrajeron", "hemocultivos", "para", "micobacterias", "y", "se", "solicitaron", "fibrobroncoscopia", ",", "visualización", "de", "fondo", "de", "ojo", "y", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "tórax", "y", "abdomen", ".", "Las", "baciloscopias", "de", "las", "muestras", "obtenidas", "por", "fibrobroncoscopia", "fueron", "negativas", ",", "y", "en", "el", "fondo", "de", "ojo", "no", "se", "apreciaron", "tubérculos", "coroideos", ".", "\n", "El", "paciente", "se", "mantuvo", "con", "fiebre", ",", "apareciendo", "adenopatías", "laterocervicales", "y", "submandibulares", "palpables", "y", "dolor", "abdominal", ".", "En", "la", "TC", "abdominal", "se", "observó", "una", "ligera", "esplenomegalia", "con", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "mal", "definidas", "no", "quísticas", ",", "diseminadas", "por", "el", "parénquima", "esplénico", ",", "compatibles", "con", "microabscesos", ".", "En", "el", "tórax", "se", "apreciaban", "múltiples", "adenopatías", "necrosadas", "de", "tamaño", "patológico", ",", "principalmente", "a", "nivel", "supraclavicular", "derecho", ",", "hiliares", "y", "mediastínicas", ",", "además", "de", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "con", "un", "reciente", "diagnóstico", "de", "infección", "por", "el", "VIH", "que", "presentaba", "fiebre", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "junto", "con", "esplenomegalia", "con", "microabscesos", "esplénicos", ",", "además", "de", "adenopatías", "diseminadas", "y", "patrón", "de", "árbol", "en", "brote", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", ".", "Dada", "la", "clínica", "de", "nuestro", "paciente", "y", "los", "hallazgos", "encontrados", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", ",", "debemos", "plantearnos", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "\n", "Neoplasias", "sólidas", ".", "A", "pesar", "de", "la", "fiebre", "persistente", ",", "no", "se", "podría", "descartar", "de", "inicio", "en", "este", "paciente", "la", "posibilidad", "de", "una", "neoplasia", "sólida", ",", "dado", "el", "cuadro", "constitucional", "que", "presentaba", ".", "Sin", "embargo", ",", "tras", "la", "realización", "de", "la", "TC", "de", "tórax", "y", "abdomen", ",", "esta", "entidad", "fue", "descartada", ".", "La", "presencia", "de", "múltiples", "adenopatías", "patológicas", ",", "junto", "con", "la", "existencia", "de", "síntomas", "B", "(", "fiebre", "y", "pérdida", "de", "peso", ")", ",", "obligaban", "a", "considerar", "la", "presencia", "de", "un", "linfoma", ",", "el", "cual", "puede", "dar", "lesiones", "esplénicas", "que", "simulan", "microabscesos", ",", "aunque", "las", "adenopatías", "necrosadas", "objetivadas", "en", "nuestro", "paciente", "sean", "más", "propias", "de", "otras", "entidades", ".", "Dentro", "de", "los", "trastornos", "linfoproliferativos", "habría", "que", "plantear", "la", "posibilidad", "de", "la", "enfermedad", "de", "Castleman", ",", "entidad", "rara", "caracterizada", "por", "síntomas", "sistémicos", "que", "incluyen", "fiebre", ",", "debilidad", ",", "pérdida", "de", "peso", "severa", ",", "adenopatías", "generalizadas", "y", "hepatoesplenomegalia", ".", "El", "examen", "patológico", "de", "los", "ganglios", "linfáticos", "revela", "hiperplasia", "angiofolicular", ",", "centros", "germinales", "atróficos", "rodeados", "por", "capas", "concéntricas", "de", "pequeñas", "células", "B", ",", "con", "una", "imagen", "típica", "de", "piel", "de", "cebolla", ",", "e", "hiperplasia", "intensa", "de", "células", "plasmáticas", "interfoliculares", ".", "En", "los", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "aparece", "sobre", "todo", "en", "presencia", "de", "infección", "activa", "por", "herpesvirus", "humano", "tipo", "8", "(", "HHV-8", ")", ".", "\n", "Dentro", "de", "las", "neoplasias", "también", "podríamos", "plantear", "el", "sarcoma", "de", "Kaposi", ",", "que", "puede", "provocar", "lesiones", "esplénicas", "que", "pueden", "confundirse", "con", "microabscesos", "en", "las", "pruebas", "de", "imagen", ".", "La", "ausencia", "de", "lesiones", "cutáneas", "típicas", "irían", "en", "contra", "de", "dicha", "entidad", ".", "\n", "Infecciones", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "fiebre", ",", "adenopatías", "y", "microabscesos", "esplénicos", "en", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "hay", "que", "considerar", "una", "serie", "de", "agentes", "infecciosos", "como", "causantes", "del", "cuadro", "clínico", ".", "Así", ",", "por", "ejemplo", ",", "la", "infección", "diseminada", "por", "Pneumocystis", "jirovecii", "puede", "provocar", "abscesos", "esplénicos", ",", "pero", "estos", "aparecen", "en", "el", "contexto", "de", "una", "neumonía", "severa", "por", "este", "microorganismo", "o", "en", "pacientes", "que", "realizan", "profilaxis", "con", "pentamidina", "inhalada", ",", "que", "protege", "sólo", "a", "nivel", "pulmonar", ".", "Otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "infección", "diseminada", "por", "Aspergillus", "spp", ".", ",", "que", "puede", "provocar", "lesiones", "esplénicas", "en", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Además", "de", "un", "recuento", "de", "CD4", "bajo", ",", "como", "presentaba", "nuestro", "paciente", ",", "es", "habitual", "que", "concurran", "otros", "factores", "predisponentes", "como", "el", "tratamiento", "con", "corticoides", "o", "la", "presencia", "de", "neutropenia", "severa", ",", "y", "sería", "esperable", "encontrar", "mayor", "afectación", "pulmonar", "que", "la", "apreciada", "en", "nuestro", "caso", ".", "\n", "La", "candidiasis", "hepatoesplénica", "cursa", "con", "microabscesos", "en", "hígado", "y", "bazo", "y", "asocia", "fiebre", ",", "pero", "es", "una", "entidad", "típica", "de", "pacientes", "hematológicos", "cuando", "recuperan", "la", "neutropenia", ",", "por", "lo", "que", "sería", "muy", "poco", "probable", "en", "el", "caso", "que", "presentamos", ".", "\n", "Otra", "entidad", "a", "tener", "en", "cuenta", "es", "la", "angiomatosis", "bacilar", "por", "Bartonella", "henselae", ",", "que", "puede", "afectar", "al", "bazo", ",", "pero", "nuestro", "paciente", "no", "presentaba", "las", "lesiones", "cutáneas", "típicas", ".", "Por", "último", "dentro", "de", "la", "etiología", "infecciosa", ",", "el", "microorganismo", "que", "con", "más", "frecuencia", "se", "relaciona", "con", "microabscesos", "esplénicos", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "es", "Mycobacterium", "tuberculosis", ".", "La", "tuberculosis", "diseminada", "cursa", "con", "fiebre", "y", "adenopatías", "en", "múltiples", "territorios", ",", "muchas", "veces", "necrosadas", ",", "y", "puede", "provocar", "hepatoesplenomegalia", "y", ",", "a", "veces", ",", "imágenes", "sugestivas", "de", "microabscesos", "a", "nivel", "hepático", "y", "esplénico", ",", "por", "lo", "que", "sería", "la", "entidad", "más", "probable", "en", "nuestro", "paciente", ".", "\n", "Independientemente", "de", "la", "causa", "del", "cuadro", "clínico", ",", "dada", "la", "persistencia", "de", "fiebre", ",", "ferritina", "elevada", "y", "esplenomegalia", ",", "habría", "que", "tener", "en", "cuenta", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "hemofagocítico", ",", "que", "puede", "presentarse", "de", "forma", "idiopática", "o", "asociada", "a", "tumores", "o", "infecciones", ".", "Para", "su", "diagnóstico", "debe", "cumplir", "cinco", "de", "los", "siguientes", "ocho", "criterios", ":", "fiebre", "elevada", "(", "mayor", "de", "38,3", "oC", ")", ";", "ferritina", "elevada", "(", "mayor", "de", "500", "ng", "/", "mL", ")", ";", "esplenomegalia", ";", "al", "menos", "dos", "citopenias", "(", "Hb", "menor", "de", "9", "g", "/", "dL", ",", "recuento", "de", "plaquetas", "menor", "de", "100.000/", "μL", ",", "menos", "de", "1.000", "neutrófilos", "/", "μL", ")", ";", "hipertrigliceridemia", "(", "mayor", "de", "265", "mg", "/", "dL", ")", "o", "hipofibrinogenemia", "(", "menor", "de", "1,5", "g", "/", "dL", ")", ";", "hemofagocitosis", "(", "en", "médula", "ósea", ",", "bazo", "o", "ganglios", "linfáticos", ")", ";", "actividad", "de", "células", "natural", "killer", "(", "NK", ")", "baja", "o", "ausente", ";", "y", "receptor", "alfa", "soluble", "de", "la", "interleucina-2", "(", "CD25", "soluble", ")", "elevado", "(", "mayor", "de", "2.400", "U", "/", "mL", ")", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "decidió", "iniciar", "tratamiento", "empírico", "tuberculostático", "con", "rifampicina", ",", "pirazinamida", ",", "etambutol", "e", "isonizada", ",", "y", "se", "realizó", "punción", "aspiración", "con", "aguja", "fina", "(", "PAAF", ")", "de", "una", "adenopatía", "submandibular", "izquierda", ",", "resultando", "la", "baciloscopia", "negativa", ",", "por", "lo", "que", "en", "un", "segundo", "tiempo", "se", "realizó", "biopsia", "quirúrgica", "de", "la", "misma", ".", "El", "paciente", "se", "mantuvo", "inicialmente", "febril", "y", "la", "ferritina", "ascendió", "hasta", "un", "máximo", "de", "7.146", "ng", "/", "mL.", "El", "análisis", "de", "la", "actividad", "de", "las", "células", "NK", "dio", "un", "resultado", "normal", ",", "pero", "el", "receptor", "alfa", "soluble", "de", "la", "interleucina-2", "estaba", "elevado", "con", "un", "valor", "de", "3.135", "U", "/", "mL.", "No", "se", "realizó", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "para", "confirmar", "o", "descartar", "hemofagocitosis", "porque", "el", "paciente", "comenzó", "a", "mejorar", "a", "nivel", "clínico", "y", "analítico", ".", "Finalmente", ",", "en", "los", "hemcoultivos", "para", "micobacterias", "creció", "M.", "tuberculosis", ",", "sensible", "a", "estreptomicina", ",", "rifampicina", ",", "pirazinamida", ",", "isoniazida", "y", "etambutol", ".", "El", "estudio", "anatomopatológico", "de", "la", "biopsia", "ganglionar", "evidenció", "linfadenitis", "granulomatosa", "necrotizante", ",", "con", "tinción", "de", "Ziehl-Neelsen", ",", "PAS", "y", "tinción", "de", "Grocott", "negativos", ",", "sin", "hallazgos", "sugestivos", "de", "linfoma", "ni", "de", "enfermedad", "de", "Castleman", ".", "La", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "para", "HHV-8", "fue", "positiva", "en", "sangre", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Tuberculosis", "diseminada", "con", "afectación", "esplénica", ",", "pulmonar", "y", "ganglionar", ",", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Coinfección", "por", "VHB", "y", "HHV-8", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "32", "años", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", "y", "sin", "tratamientos", "previos", ",", "intervenido", "por", "desgarro", "de", "hilio", "esplénico", ",", "mesenterio", "de", "la", "raíz", "del", "yeyuno", "y", "arteria", "mesentérica", "superior", "(", "AMS", ")", "por", "traumatismo", ".", "Se", "realiza", "resección", "de", "colon", "derecho", ",", "íleon", "y", "2/3", "de", "yeyuno", "con", "yeyunostomía", "y", "esplenectomía", ".", "Tras", "el", "postoperatorio", "y", "sometido", "a", "NPT", ",", "se", "inicia", "tolerancia", "oral", "progresiva", "con", "infusiones", "azucaradas", ",", "caldos", "desgrasados", ",", "limonada", "alcalina", "(", "fórmula", "OMS", ")", "para", "introducir", "pequeñas", "y", "frecuentes", "tomas", "orales", "de", "fórmula", "enteral", "elemental", "(", "Elemental", "0,28", "Extra", "líquido", "®", ")", "y", "3", "tomas", "de", "5", "gramos", "de", "glutamina", "(", "Adamín", "G", "®", ")", "con", "la", "finalidad", "de", "estimular", "el", "trofismo", "y", "adaptación", "del", "enterocito", ".", "\n", "A", "los", "6", "meses", "se", "anastomosan", "los", "12", "cm", "de", "yeyuno", "con", "el", "colon", "izquierdo", "y", "se", "practica", "colecistectomía", "para", "evitar", "ulteriores", "diarreas", "coleréticas", ".", "A", "partir", "de", "este", "momento", "el", "objetivo", "consiste", "en", "mantener", "un", "estado", "nutricional", "estable", ",", "una", "diuresis", "superior", "al", "litro", "/", "día", "y", "el", "control", "de", "la", "diarrea", ",", "valorando", "los", "balances", "diarios", "y", "determinando", "dos", "veces", "por", "semana", "parámetros", "hematológicos", "y", "bioquímicos", ".", "\n", "Conducta", "nutricional", "\n", "Se", "estructura", "de", "la", "siguiente", "forma", ":", "\n", "a", ")", "Nutrición", "Parenteral", ":", "la", "NPT", "se", "sustituye", "por", "2", "litros", "de", "Isoplasmar", "G", "®", "con", "adición", "de", "una", "ampolla", "de", "10", "mEq", "de", "potasio", "/", "litro", "y", "el", "módulo", "de", "vitaminas", "(", "Addamel", "®", ")", "a", "días", "alternos", "con", "el", "módulo", "de", "oligoelementos", "(", "Cernevit", "®", ")", ".", "\n", "b", ")", "Nutrición", "Enteral", "oral", ":", "intercalando", "con", "tomas", "de", "alimentos", "se", "mantienen", "4-5", "tomas", "de", "\"", "Elemental", "0,28", "Extra", "Líquido", "\"", "y", "3", "tomas", "de", "5", "g", "de", "\"", "Adamín", "G", "®", "\"", ".", "\n", "c", ")", "Hidratación", "oral", ":", "se", "prodiga", ",", "a", "demanda", "y", "entre", "comidas", ",", "tomar", "\"", "limonada", "alcalina", "\"", ".", "\n", "d", ")", "Alimentación", ":", "con", "criterio", "de", "progresividad", ",", "que", "comienza", "con", "alimentos", "de", "fácil", "digestibilidad", "y", "absorción", "y", "con", "menor", "estímulo", "secretor", "para", "continuar", "con", "los", "de", "mayor", "dificultad", ".", "De", "una", "dieta", "con", "Hidratos", "de", "Carbono", "(", "HC", ")", "simples", "y", "almidones", "cocinados", "se", "pasa", "a", "incluir", ",", "en", "función", "del", "ritmo", ",", "volumen", "y", "características", "de", "las", "heces", ",", "alimentos", "proteicos", "(", "lácteos", "desnatados", ",", "clara", "de", "huevo", ",", "pescado", "y", "carnes", "magras", ")", ",", "y", "posteriormente", "el", "aceite", "de", "adición", ",", "para", "valorar", "luego", "la", "tolerancia", "a", "verduras", "y", "legumbres", "cocidas", ".", "En", "todo", "caso", "se", "disponen", "tomas", "pequeñas", ",", "frecuentes", "y", "de", "preparación", "sencilla", ".", "\n", "e", ")", "Medicación", ":", "para", "disminuir", "la", "secreción", "clorhidropéptica", "y", "el", "estímulo", "a", "la", "secreción", "de", "agua", "y", "bicarbonato", "pancreático", "se", "asocia", "omeprazol", "(", "40", "mg", "/", "día", ")", "y", "para", "facilitar", "la", "digestibilidad", "de", "los", "alimentos", "naturales", "y", "su", "disponibilidad", "absortiva", "se", "asocian", "2", "cápsulas", "de", "enzimas", "pancreáticas", "(", "Kreón", "10.000", "®", ")", "con", "la", "toma", "de", "alimentos", ".", "\n", "La", "aparición", "de", "distensión", "abdominal", "por", "la", "fermentación", "consecutiva", "al", "exceso", "de", "HC", "en", "la", "primera", "fase", "aceleró", "el", "paso", "a", "una", "alimentación", "normal", "muy", "fraccionada", "exenta", "de", "fritos", ",", "grasas", "animales", "y", "moderada", "de", "HC", "controlándose", "la", "aerocolia", ".", "A", "tres", "meses", "de", "la", "anastomosis", "yeyunocólica", "se", "mantiene", "estabilidad", "nutricional", ",", "diuresis", "y", "4-6", "deposiciones", "de", "consistencia", "líquido-pastosa", ".", "Es", "dado", "de", "alta", "hospitalaria", "con", "el", "tratamiento", "referido", "y", "con", "un", "reservorio", "para", "fluidoterapia", "nocturna", "de", "1-2", "litros", "de", "Isoplasmar", "G", "en", "función", "de", "la", "diuresis", ".", "\n", "Evaluado", "por", "la", "Unidad", "de", "trasplante", "intestinal", "del", "Hospital", "Ramón", "y", "Cajal", "de", "Madrid", "y", "a", "los", "14", "meses", "de", "iniciada", "la", "nutrición", "enteral", ",", "es", "desestimada", "la", "indicación", "de", "trasplante", "por", "el", "buen", "estado", "nutricional", ".", "Se", "suspende", "fluidoterapia", "manteniendo", "diuresis", "por", "encima", "a", "1.200", "mL", "/", "día", ",", "3-5", "deposiciones", "de", "consistencia", "pastosa", "o", "conformadas", "(", "según", "tipo", "de", "ingesta", ")", "y", "parámetros", "antropométricos", "y", "analíticos", "estables", "con", "hipolipemia", ".", "Destaca", "la", "rápida", "pérdida", "de", "7-8", "kg", "tras", "la", "retirada", "de", "la", "fluidoterapia", "estabilizándose", "finalmente", "entre", "64", "kg", ",", "para", "una", "talla", "de", "175", "cm", "y", "un", "peso", "habitual", "de", "70", "kg", ".", "\n", "Con", "autonomía", "propia", "mantiene", "una", "actividad", "física", "moderada", ".", "Sigue", "dieta", "libre", "en", "frecuente", "y", "pequeñas", "tomas", ",", "sólo", "limitada", "por", "intolerancias", "específicas", ",", "e", "ingiere", "con", "frecuencia", "bebidas", "mineralizadas", ".", "Se", "le", "ha", "prescrito", ":", "\"", "Elemental", "0,28", "Extra", "Líquido", "\"", "(", "800", "kcal", "/", "día", ")", ",", "2", "cápsulas", "de", "\"", "Kreón", "10.000", "®", "\"", "con", "cada", "toma", "de", "alimentos", ",", "2", "comprimidos", "de", "\"", "Supradyn", "®", "\"", "(", "doble", "de", "RDA", "para", "micronutrientes", ")", "y", "1.000", "mcg", "de", "vitamina", "B12", "im", "al", "mes", ".", "A", "lo", "largo", "de", "la", "evolución", "se", "detectó", "una", "depleción", "de", "la", "vitaminas", "D", ",", "B12", "y", "ac", ".", "Fólico", ";", "que", "se", "corrigieron", "con", "la", "correspondiente", "dosis", "de", "choque", ".", "\n", "En", "las", "tablas", "I", ",", "II", "y", "III", "se", "registran", "las", "determinaciones", "analíticas", "de", "nutrientes", "practicadas", "durante", "el", "periodo", "entre", "los", "6", "meses", "después", "de", "la", "intervención", "a", "la", "última", "realizada", ",", "donde", "se", "observa", "un", "estado", "nutricional", "estable", "y", "progresivo", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "79", "años", ",", "sin", "alergias", "medicamentosas", ".", "Padece", "de", "hipertensión", "arterial", "y", "dislipemia", "como", "factores", "de", "riesgo", "cardiovascular", ",", "con", "buen", "control", "domiciliario", ".", "Tiene", "una", "hidronefrosis", "izquierda", "con", "reducción", "del", "parénquima", "renal", "que", "conlleva", "insuficiencia", "renal", "crónica", "con", "un", "aclaramiento", "de", "creatinina", "de", "aproximadamente", "40", "ml", "/", "min/1,73m2", ".", "Además", ",", "tiene", "síntomas", "prostáticos", ",", "con", "sospecha", "de", "un", "tumor", "testicular", "izquierdo", "en", "estudio", "por", "parte", "de", "Urología", "y", "presentó", "un", "tromboembolismo", "pulmonar", "masivo", "en", "2017", "sin", "claro", "precipitante", "con", "estudio", "de", "coagulación", "normal", ".", "Desde", "entonces", "anticoagulado", "con", "anticoagulantes", "de", "acción", "directa", ".", "Como", "tratamiento", "habitual", ",", "el", "paciente", "toma", "apixaban", ",", "amlodipino", ",", "tamsulosina", "y", "omeprazol", ".", "Tiene", "una", "vida", "basal", "activa", "siendo", "independiente", "para", "las", "actividades", "básicas", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "No", "tiene", "deterioro", "cognitivo", "ni", "incontinencia", "de", "esfínteres", "o", "trastornos", "de", "la", "marcha", ".", "\n\n", "El", "paciente", "es", "traído", "a", "urgencias", "en", "ambulancia", "tras", "encontrarlo", "su", "familia", "en", "el", "suelo", "con", "incontinencia", "de", "esfínteres", ",", "dificultad", "para", "la", "movilización", "y", "alteración", "del", "comportamiento", ",", "con", "mutismo", "y", "desorientación", ".", "En", "los", "días", "previos", "al", "episodio", "los", "familiares", "cuentan", "la", "presencia", "de", "náuseas", "de", "forma", "continua", "sin", "vómitos", ",", "dolor", "abdominal", ",", "cambios", "en", "el", "hábito", "intestinal", "ni", "fiebre", ",", "y", "con", "alteración", "de", "la", "marcha", "con", "lateralización", "el", "día", "antes", "de", "la", "caída", ".", "A", "la", "exploración", "se", "encuentra", "consciente", "aunque", "desorientado", ",", "colabora", "de", "forma", "irregular", "con", "lentitud", "a", "las", "órdenes", "simples", ",", "sin", "objetivarse", "clara", "focalidad", "neurológica", ".", "La", "exploración", "cardiopulmonar", "y", "abdominal", "son", "anodinas", ".", "\n\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "urgencias", "destaca", "la", "presencia", "de", "11.700", "leucocitos", "en", "el", "hemograma", "con", "un", "78%", "de", "polimorfonucleares", ",", "con", "normalidad", "en", "cuanto", "a", "la", "serie", "roja", "y", "plaquetas", ",", "con", "una", "coagulación", "normal", ".", "En", "la", "bioquímica", "aparece", "una", "creatinina", "de", "1,89", "mg", "/", "dl", "(", "filtrado", "glomerular", "37", "ml", "/", "min/1,73m2", ")", ",", "sodio", "134", "mEq", "/", "L", ",", "potasio", "4,8", "mEq", "/", "L", "y", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", ")", "10,8", "mg", "/", "dl", ".", "Se", "realizó", "determinación", "de", "hormonas", "tiroideas", "y", "sistemático", "de", "orina", "que", "fueron", "normales", ".", "En", "la", "radiografía", "de", "tórax", "no", "se", "evidenciaban", "infiltrados", "en", "los", "parénquimas", "pulmonares", "ni", "derrame", "pleural", ".", "Se", "completa", "el", "estudio", "de", "urgencias", "mediante", "la", "realización", "de", "una", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", "donde", "se", "objetiva", "una", "marcada", "dilatación", "del", "sistema", "ventricular", ",", "no", "proporcionada", "al", "grado", "de", "atrofia", "cortical", ",", "que", "podría", "corresponder", "a", "una", "hidrocefalia", "normotensiva", "en", "un", "contexto", "clínico", "adecuado", ".", "Además", ",", "aparece", "una", "arteria", "basilar", "ectásica", "y", "tortuosa", ".", "Durante", "la", "tarde", "posterior", "a", "su", "ingreso", "el", "paciente", "comienza", "con", "mayor", "agitación", "y", "nerviosismo", ",", "sin", "colaborar", "ni", "reconocer", "a", "sus", "familiares", ",", "y", "disminución", "progresiva", "del", "nivel", "de", "consciencia", "hasta", "un", "Glasgow", "de", "12/15", ".", "Las", "constantes", "vitales", "en", "ese", "momento", "son", "las", "siguientes", ":", "TA", "130/100", "mmHg", ",", "FC", "90", "lpm", ",", "saturando", "al", "91-92%", "con", "aporte", "de", "oxígeno", "a", "2", "lpm", "mediante", "gafas", "nasales", "y", "presenta", "fiebre", "de", "38oC.", "Se", "repite", "la", "analítica", ",", "siendo", "similar", "a", "la", "previa", "aunque", "con", "aumento", "de", "la", "PCR", "a", "44", "mg", "/", "dl", ",", "con", "iones", "y", "gasometría", "normales", ".", "También", "se", "repite", "una", "nueva", "TC", "de", "cráneo", "en", "la", "que", "no", "se", "evidencian", "cambios", "con", "respecto", "a", "la", "previa", "y", "se", "decide", "realizar", "una", "punción", "lumbar", "para", "analizar", "el", "LCR", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "con", "un", "paciente", "que", "tiene", "un", "cuadro", "confusional", "agudo", "con", "alteración", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "ligera", "leucocitosis", "con", "PCR", "elevada", ",", "fiebre", ",", "insuficiencia", "respiratoria", "parcial", "y", "dilatación", "del", "sistema", "ventricular", "en", "la", "TC", "de", "cráneo", ".", "\n", "Dado", "que", "existen", "muchas", "patologías", "que", "cursan", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", ",", "realizaremos", "un", "diagnóstico", "diferencial", "incluyendo", "aquellas", "causas", "que", "se", "acompañen", "de", "hidrocefalia", "en", "su", "evolución", ".", "Esto", "incluye", "la", "obstrucción", "del", "flujo", "de", "salida", "del", "LCR", "causado", "por", "una", "anomalía", "anatómica", "(", "por", "ejemplo", ",", "malformación", "de", "Chiari", ")", ",", "por", "un", "tumor", "o", "por", "una", "enfermedad", "infecciosa", "o", "inflamatoria", "(", "por", "ejemplo", ",", "meningitis)1", ".", "Puesto", "que", "no", "se", "objetivó", "masa", "u", "otra", "lesión", "obstructiva", "en", "la", "TC", "cerebral", "de", "nuestro", "paciente", ",", "podríamos", "descartar", "tanto", "que", "se", "tratase", "de", "una", "anomalía", "anatómica", "como", "de", "un", "tumor", "(", "además", "de", "que", "no", "se", "acompañarían", "del", "resto", "de", "la", "clínica", "que", "presenta", "nuestro", "paciente", ",", "tal", "como", "la", "fiebre", "o", "la", "PCR", "elevada", ")", ".", "\n\n", "Por", "tanto", ",", "las", "entidades", "que", "podríamos", "tener", "en", "cuenta", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "serían", "las", "siguientes", ":", "\n", "•", "Encefalomielitis", "diseminada", "aguda", ":", "es", "una", "enfermedad", "desmielinizante", "fulminante", "que", "puede", "relacionarse", "con", "antecedentes", "de", "inmunización", "o", "infección", ".", "Se", "presenta", "siempre", "con", "clínica", "de", "enfermedad", "neurológica", "diseminada", "(", "como", "déficit", "sensorial", ")", ",", "además", "de", "otros", "síntomas", "como", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "meningismo", "...", "En", "el", "LCR", "es", "frecuente", "la", "pleocitosis", ",", "por", "lo", "general", "200", "células/", "μl", ".", "La", "RM", "puede", "revelar", "un", "realce", "extensivo", "con", "gadolinio", "de", "la", "sustancia", "blanca", "cerebral", "y", "medular", ".", "\n", "•", "Sarcoidosis", ":", "la", "afectación", "neurológica", "se", "produce", "en", "el", "5%", "de", "pacientes", "con", "sarcoidosis", "y", "es", "la", "primera", "manifestación", "en", "aproximadamente", "la", "mitad", "de", "los", "casos", ".", "Los", "hallazgos", "neurológicos", "incluyen", "neuropatías", "craneales", "y", "ocasionalmente", "paquimeningitis", ".", "Sin", "embargo", ",", "sería", "más", "inusual", "la", "hidrocefalia", ".", "La", "meningitis", "aséptica", "suele", "ser", "la", "única", "manifestación", "de", "la", "neurosarcoidosis", ".", "\n", "•", "Granulomatosis", "con", "poliangeitis", "(", "Granulomatosis", "de", "Wegener", ")", ".", "Las", "complicaciones", "neurológicas", "de", "la", "granulomatosis", "de", "Wegener", "ocurren", "en", "el", "20-50%", "de", "los", "casos", ",", "aunque", "no", "suelen", "ser", "los", "signos", "iniciales", "de", "la", "enfermedad", ".", "Los", "mecanismos", "de", "afectación", "del", "sistema", "nervioso", "incluyen", "invasión", "de", "estructuras", "contiguas", ",", "independientes", ",", "formación", "de", "granulomas", "intracraneales", "y", "vasculitis", ".", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "nuestro", "paciente", "no", "tiene", "otras", "manifestaciones", "clínicas", "extracraneales", "que", "nos", "puedan", "hacer", "pensar", "en", "esta", "entidad", "tales", "como", "lesiones", "en", "los", "senos", "paranasales", "o", "renales", ".", "\n", "•", "Meningoencefalitis", "bacteriana", ":", "Tanto", "la", "meningoencefalitis", "bacteriana", "como", "la", "fúngica", "pueden", "causar", "inflamación", "crónica", "y", "cicatrización", "del", "revestimiento", "del", "ventrículo", ",", "que", "conduce", "a", "la", "formación", "de", "adherencias", "que", "pueden", "llegar", "a", "causar", "una", "obstrucción", ".", "La", "bacteria", "adquirida", "en", "la", "comunidad", "que", "más", "frecuentemente", "causa", "meningitis", "en", "pacientes", "adultos", "es", "Streptococcus", "pneumoniae", ";", "aunque", "meningococo", "y", "Listeria", "también", "son", "frecuentes", ".", "En", "este", "caso", ",", "encontraríamos", "en", "el", "LCR", "pleocitosis", "con", "predominio", "de", "polimorfonucleares", ",", "elevación", "de", "proteínas", ",", "disminución", "de", "glucosa", "y", "tinción", "de", "Gram", "positiva", ".", "La", "Brucella", "puede", "causar", "una", "meningitis", "granulomatosa", "crónica", ",", "pero", "se", "asocia", "típicamente", "con", "fiebre", ",", "cuadro", "constitucional", "y", "un", "historial", "de", "exposición", "a", "animales", "o", "tejidos", "infectados2", ".", "Finalmente", ",", "las", "espiroquetas", "Treponema", "pallidum", "y", "Borrelia", "burgdorferi", "pueden", "causar", "diversas", "manifestaciones", "neurológicas", "en", "estadios", "avanzados", ",", "tales", "como", "meningitis", ",", "encefalitis", ",", "inflamación", "de", "pares", "craneales", ",", "ataxia", "o", "mielitis", ".", "\n", "•", "Meningitis", "fúngica", ".", "Puede", "causar", "una", "meningoencefalitis", "asociada", "con", "una", "infección", "pulmonar", "leve", ",", "resolutiva", "o", "asintomática", ".", "El", "tipo", "más", "común", "de", "meningitis", "fúngica", "es", "la", "criptocócica", ",", "aunque", "es", "rara", "en", "pacientes", "inmunocompetentes", ",", "al", "igual", "que", "Aspergillus", "spp", ",", "Mucor", "spp", "y", "Pseudallescheria", "boydii", ".", "Coccidioidomicosis", "e", "histoplasmosis", "rara", "vez", "se", "diseminan", "al", "sistema", "nervioso", "central", ".", "En", "la", "blastomicosis", ",", "en", "general", ",", "se", "afectan", "el", "cerebro", "y", "las", "meninges", "de", "forma", "tardía", "en", "el", "curso", "de", "la", "enfermedad", "avanzada", ".", "\n", "•", "Meningitis", "tuberculosa", ":", "aparece", "con", "un", "curso", "crónico", "e", "indolente", ".", "La", "infección", "se", "origina", "a", "partir", "de", "una", "lesión", "tuberculosa", "primaria", "o", "una", "reactivación", "en", "relación", "con", "el", "envejecimiento", ",", "inmunosupresión", "o", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Los", "rasgos", "característicos", "de", "la", "tuberculosis", "activa", "pueden", "no", "acompañar", "a", "las", "meningitis", ";", "las", "radiografías", "de", "tórax", "son", "normales", "en", "más", "de", "la", "mitad", "de", "los", "adultos", "afectados", ".", "El", "patrón", "típico", "del", "LCR", "es", "de", "pleocitosis", "mononuclear", "con", "elevación", "de", "las", "proteínas", "y", "niveles", "reducidos", "de", "glucosa", ".", "La", "duración", "media", "de", "los", "síntomas", "es", "entre", "dos", "y", "cuatro", "semanas", ".", "La", "presencia", "de", "fiebre", "es", "típica", ",", "ocurriendo", "durante", "el", "curso", "de", "la", "enfermedad", "en", "más", "del", "80%", "de", "los", "pacientes", ".", "La", "hidrocefalia", "es", "la", "alteración", "neurorradiológica", "más", "común", ".", "En", "nuestro", "paciente", "habría", "que", "considerar", "esta", "entidad", ",", "dada", "la", "clínica", "y", "la", "presencia", "de", "hidrocefalia", ",", "aunque", "a", "priori", "nos", "encontraríamos", "ante", "un", "paciente", "inmunocompetente", ",", "por", "lo", "que", "sería", "menos", "probable", ".", "También", "podría", "tratarse", "de", "infección", "por", "M.", "avium", ",", "aunque", "en", "estos", "casos", "suelen", "tener", "clínica", "de", "tos", "productiva", "y", "radiografía", "de", "tórax", "anormales", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Tras", "realizar", "la", "punción", "lumbar", "se", "inicia", "de", "forma", "empírica", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", ",", "vancomicina", ",", "ampicilina", ",", "aciclovir", "y", "dexametasona", "y", ",", "dada", "la", "situación", "clínica", "de", "gravedad", "del", "paciente", ",", "con", "marcada", "disminución", "del", "nivel", "de", "consciencia", "e", "insuficiencia", "respiratoria", "progresiva", ",", "se", "procede", "a", "su", "traslado", "a", "UCI", "donde", "finalmente", "precisa", "intubación", "orotraqueal", ".", "\n", "La", "bioquímica", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "muestra", "un", "líquido", "claro", ",", "con", "21", "leucocitos", "(", "89%", "de", "mononucleares", ")", ",", "consumo", "de", "glucosa", "(", "20", "mg", "/", "dl", ")", "y", "proteinorraquia", "(", "169", "mg", "/", "dl", ")", ".", "En", "la", "tinción", "de", "Gram", "no", "se", "observaron", "microorganismos", ".", "Dado", "que", "el", "paciente", "no", "presentaba", "clara", "mejoría", "con", "el", "tratamiento", "antibiótico", "se", "decide", "realizar", "una", "nueva", "punción", "lumbar", ",", "detectándose", "una", "PCR", "de", "tuberculosis", "positiva", ",", "confirmándose", "su", "crecimiento", "en", "el", "cultivo", "posterior", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "rifampicina", "/", "pirazinamida/", "isoniacida", "(", "Mycobacterium", "tuberculosis", "fue", "sensible", "a", "todos", "los", "tuberculostáticos", "de", "primera", "línea", ")", ".", "La", "baciloscopia", "en", "muestras", "respiratorias", "también", "fue", "positiva", ",", "con", "necesidad", "de", "aislamiento", "respiratorio", ".", "Mediante", "nuevas", "pruebas", "de", "imagen", ",", "tanto", "con", "TC", "como", "RM", "se", "sigue", "detectando", "hidrocefalia", "una", "semana", "después", "del", "inicio", "de", "tratamiento", "antituberculostático", ",", "colocándose", "un", "drenaje", "ventricular", "externo", ",", "sin", "clara", "mejoría", "clínica", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "por", "lo", "que", "se", "retira", "tres", "días", "después", ".", "También", "se", "realiza", "una", "TC", "de", "tórax", "en", "el", "que", "aparecen", "múltiples", "pequeños", "nódulos", "en", "el", "lóbulo", "inferior", "y", "superior", "derecho", "que", "no", "impresionan", "que", "estén", "relacionados", "con", "tuberculosis", ".", "\n", "La", "serología", "para", "VIH", "realizada", "fue", "negativa", ".", "Como", "complicaciones", "en", "UCI", "presenta", "una", "traqueobronquitis", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", "y", "dos", "episodios", "de", "bacteriemia", "secundaria", "a", "infección", "por", "catéter", "venoso", "central", ",", "uno", "de", "ellos", "por", "Staphylococcus", "epidermidis", "y", "otro", "por", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "tratados", "con", "linezolid", "y", "ciprofloxacino", "respectivamente", ".", "Se", "traslada", "a", "la", "planta", "de", "hospitalización", "con", "estabilidad", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "hemodinámico", "y", "respiratorio", "y", "cierta", "mejoría", "del", "nivel", "de", "consciencia", "aunque", "fluctuante", "durante", "los", "siguientes", "días", ".", "\n", "Se", "decide", "realizar", "ventriculostomía", "ante", "la", "persistencia", "de", "hidrocefalia", "con", "importante", "trasudado", "ependimario", "en", "una", "TC", "de", "cráneo", "de", "control", "realizado", "un", "mes", "después", ".", "Finalmente", ",", "y", "a", "pesar", "de", "las", "medidas", "adoptadas", ",", "el", "paciente", "continúa", "con", "deterioro", "progresivo", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "neurológico", "y", "fallece", "casi", "dos", "meses", "después", "de", "haber", "iniciado", "el", "tratamiento", "antituberculostático", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Síndrome", "confusional", "agudo", "con", "disminución", "del", "nivel", "de", "conciencia", "secundario", "a", "meningitis", "tuberculosa", "en", "paciente", "inmunocompetente", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "36", "años", ",", "fumadora", "activa", "de", "5", "paquetes-año", ",", "inmigrante", ":", "expuesta", "al", "accidente", "de", "Chernóbil", ".", "Consulta", "en", "abril", "2017", "por", "disnea", "brusca", "y", "dolor", "torácico", "pleurítico", "derecho", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "la", "exploración", "física", ",", "destaca", "un", "ECOG", "1", ",", "y", "el", "resto", "sin", "hallazgos", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Analíticamente", "no", "presenta", "hallazgos", "relevantes", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "lesión", "nodular", "cavitada", "en", "LID", ".", "\n", "Angio-TC", "de", "tórax", ":", "TEP", "bilateral", ".", "Masa", "cavitada", "en", "segmento", "apical", "del", "LID", "de", "3,2", "cm", ".", "Adenopatías", "paratraqueales", "bilaterales", ",", "en", "ventana", "aortopulmonar", "e", "hiliares", "bilaterales", ".", "\n", "Broncoscopia", ":", "normal", "con", "cepillado", "y", "BAS", "negativo", "para", "malignidad", ".", "\n", "PET", "/", "TC", ":", "lesión", "hipermetabólica", "en", "LID", ".", "Adenopatías", "hipermetabólicas", "paratraqueales", "inferiores", "derechas", "e", "izquierdas", ",", "ventana", "aortopulmonar", ",", "subcarinal", "e", "hiliar", "bilateral", ".", "Múltiples", "adenopatías", "hipermetabólicas", "retroperitoneales", ".", "\n", "Se", "realiza", "biopsia", "Tru-cut", "de", "masa", "pulmonar", "que", "informa", "de", "infiltración", "por", "adenocarcinoma", "de", "patrón", "micropapilar", "TTF1", "+", "+", "+", ",", "PD-L1", "(", "Ac", "22C3", ")", "negativo", ",", "con", "fuerte", "expresión", "inmunohistoquímica", "de", "ALK", "concordante", "con", "expresión", "proteica", "de", "translocación", ".", "\n", "EGFR", "nativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Se", "diagnóstica", ",", "por", "tanto", ",", "de", "un", "adenocarcinoma", "de", "pulmón", "cT2aN3M1c", "(", "8a", "edición", "TNM", ")", "portador", "de", "la", "translocación", "ALK", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "crizotinib", "en", "primera", "línea", "en", "julio", "2017", "a", "una", "dosis", "diaria", "de", "250", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "Se", "confirma", "respuesta", "parcial", "en", "TC", "torácica", "abdominal", "según", "criterios", "RECIST", "1.1", "y", "respuesta", "completa", "metabólica", "en", "PET", "/", "TC", "realizada", "a", "las", "8", "semanas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Desde", "el", "inicio", "del", "tratamiento", ",", "la", "paciente", "presenta", "náuseas", "grado", "1-2", "asociadas", ",", "en", "la", "semana", "15", ",", "a", "emesis", "grado", "1", ".", "En", "noviembre", "de", "2017", ",", "tras", "19", "semanas", ",", "consulta", "por", "cuadro", "de", "disfagia", "progresiva", "de", "15", "días", "de", "evolución", "acompañada", "de", "dolor", "centrotorácico", ".", "Se", "realiza", "gastroscopia", "urgente", "que", "muestra", "una", "mucosa", "esofágica", "de", "coloración", "grisácea", "difusa", "con", "áreas", "sobreelevadas", "a", "varios", "niveles", ".", "La", "biopsia", "de", "esófago", "muestra", "un", "epitelio", "esofágico", "con", "destrucción", "de", "la", "capa", "basal", ",", "no", "observándose", "hongos", ",", "ni", "inclusiones", "víricas", ".", "Con", "el", "diagnóstico", "de", "esofagitis", "G3", "secundaria", "a", "tratamiento", "con", "crizotinib", ",", "se", "procede", "a", "suspender", "tratamiento", "y", "a", "su", "ingreso", "hospitalario", "para", "tratamiento", "de", "soporte", ".", "La", "evolución", "es", "favorable", ",", "con", "mejoría", "sintomática", "al", "cuarto", "día", ";", "sin", "embargo", ",", "al", "décimo", "día", "existe", "un", "empeoramiento", "sintomático", "consistente", "en", "dolor", "abdominal", "a", "nivel", "de", "epigástrico", ",", "que", "no", "responde", "al", "tratamiento", "analgésico", "a", "pesar", "del", "incremento", "progresivo", "de", "la", "dosis", "de", "opioides", "pautada", ".", "La", "exploración", "física", "era", "anodina", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "El", "21", "de", "enero", "de", "2020", ",", "un", "hombre", "de", "50", "años", "acudió", "a", "un", "consultorio", "de", "enfermedades", "infecciosas", "con", "síntomas", "de", "fiebre", ",", "escalofríos", ",", "fatiga", "y", "disnea", ".", "Informó", "de", "un", "viaje", "a", "Wuhan", "los", "días", "8-12", "de", "enero", "y", "reportó", "que", "tenía", "unos", "síntomas", "iniciales", "de", "escalofríos", "leves", "y", "tos", "seca", "el", "día", "14", "de", "enero", "(", "día", "1", "de", "enfermedad", ")", ",", "pero", "no", "acudió", "a", "la", "consulta", "y", "siguió", "trabajando", "hasta", "el", "21", "de", "enero", ".", "La", "TAC", "torácica", "mostró", "múltiples", "sombras", "parcheadas", "en", "ambos", "pulmones", "y", "se", "realizó", "un", "frotis", "faríngeo", ".", "EL", "22", "de", "enero", "(", "día", "9", "de", "enfermedad", ")", ",", "los", "Centros", "de", "Control", "y", "Prevención", "de", "Enfermedades", "de", "Pekín", "(", "CDC", ")", "confirmaron", ",", "mediante", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", ",", "que", "el", "paciente", "tenía", "COVID-19", ".", "\n\n\n", "Inmediatamente", "ingresó", "en", "la", "planta", "de", "enfermedades", "infecciosas", "y", "recibió", "oxigenoterapia", "mediante", "mascarilla", ".", "Se", "le", "administró", "interferón", "alfa-2b", "(", "5", "millones", "de", "unidades", "dos", "veces", "al", "día", ",", "atomizado", "por", "vía", "inhalatoria", ")", "y", "lopinavir", "y", "ritonavir", "(", "500", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "por", "vía", "oral", ")", "como", "terapia", "antivírica", "y", "moxifloxacina", "(", "0,4", "g", "una", "vez", "al", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "evitar", "sobreinfecciones", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "la", "disnea", "grave", "y", "la", "hipoxemia", ",", "se", "le", "administró", "metilprednisolona", "(", "80", "mg", "dos", "veces", "al", "día", ",", "i.v", ".", ")", "para", "atenuar", "la", "inflamación", "en", "los", "pulmones", ".", "Tras", "recibir", "la", "medicación", ",", "su", "temperatura", "bajó", "de", "39,0", "°C", "a", "36,4", "°C", ";", "sin", "embargo", ",", "los", "síntomas", "de", "tos", ",", "disnea", "y", "fatiga", "no", "mejoraron", ".", "El", "día", "12", "de", "enfermedad", ",", "tras", "la", "consulta", "inicial", ",", "la", "TAC", "torácica", "mostró", "infiltrados", "y", "sombras", "difusas", "en", "ambos", "pulmones", ".", "El", "paciente", "rechazó", "repetidamente", "el", "respirador", "en", "la", "UCI", ",", "porque", "padecía", "claustrofobia", ";", "en", "consecuencia", ",", "se", "le", "aplicó", "oxigenoterapia", "mediante", "una", "cánula", "nasal", "de", "alto", "flujo", "(", "concentración", "60%", ",", "caudal", "40", "L", "/", "min", ")", ".", "El", "día", "13", "de", "enfermedad", ",", "los", "síntomas", "del", "paciente", "seguían", "sin", "mejorar", ",", "pero", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "se", "mantuvo", "por", "encima", "de", "95%", ".", "En", "la", "tarde", "del", "día", "14", "de", "enfermedad", ",", "se", "agravó", "su", "hipoxemia", "y", "disnea", ".", "A", "pesar", "de", "recibir", "oxigenoterapia", "(", "concentración", "100%", ",", "caudal", "40", "L", "/", "min", ")", ",", "la", "saturación", "de", "oxígeno", "disminuyó", "a", "60%", "y", "el", "paciente", "sufrió", "un", "paro", "cardíaco", "súbito", ".", "Inmediatamente", "se", "le", "aplicó", "ventilación", "invasiva", "y", "masaje", "cardíaco", "y", "se", "le", "inyectó", "adrenalina", ".", "Por", "desgracia", ",", "la", "reanimación", "no", "dio", "resultado", "y", "el", "paciente", "murió", "a", "las", "18:31", "(", "hora", "de", "Pekín", ")", ".", "\n\n\n", "Se", "tomaron", "biopsias", "de", "los", "pulmones", ",", "el", "hígado", "y", "el", "corazón", "del", "paciente", ".", "La", "exploración", "histológica", "mostró", "daños", "alveolares", "difusos", "bilaterales", "con", "exudados", "fibromixoides", "celulares", ".", "El", "pulmón", "derecho", "mostró", "una", "clara", "descamación", "de", "neumocitos", "y", "formación", "de", "membranas", "hialinas", ",", "lo", "que", "indica", "síndrome", "de", "dificultad", "respiratoria", "aguda", "(", "SDRA", ")", ".", "El", "tejido", "del", "pulmón", "izquierdo", "mostró", "edema", "pulmonar", "con", "formación", "de", "membranas", "hialinas", ",", "indicativo", "de", "SDRA", "inicial", ".", "En", "ambos", "pulmones", "se", "observaron", "infiltrados", "inflamatorios", "mononucleares", "intersticiales", ",", "dominados", "por", "linfocitos", ".", "Se", "identificaron", "células", "sinciciales", "multinucleadas", "con", "neumocitos", "atípicos", "hipertrofiados", "caracterizados", "por", "núcleos", "grandes", ",", "citoplasma", "granuloso", "anfofílico", "y", "nucleolos", "destacados", "en", "los", "espacios", "intraalveolares", ",", "indicativos", "de", "cambios", "víricos", "citopáticos", ".", "No", "se", "identificaron", "inclusiones", "víricas", "evidentes", ",", "ni", "intranucleares", "ni", "intracitoplasmáticas", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "de", "ocho", "años", "sin", "antecedentes", "personales", "ni", "familiares", "de", "interés", ".", "Acude", "a", "Urgencias", "porque", ",", "coincidiendo", "con", "un", "proceso", "catarral", "con", "odinofagia", "sin", "fiebre", ",", "presenta", "de", "forma", "brusca", "coprolalia", ",", "trastorno", "selectivo", "de", "la", "memoria", "(", "no", "recuerda", "y", "confunde", "algunos", "nombres", "de", "personas", "que", "conoce", ")", ",", "comportamiento", "anómalo", "con", "hiperactividad", "y", "movimientos", "compulsivos", ".", "No", "pierde", "la", "conciencia", "ni", "existe", "alteración", "del", "tono", "muscular", "ni", "de", "la", "fuerza", ".", "La", "familia", "describe", "el", "cuadro", "como", "una", "alteración", "conductual", "explosiva", "y", "sorprendente", ".", "El", "episodio", "dura", "unos", "minutos", "y", "cuando", "llega", "a", "Urgencias", "se", "encuentra", "más", "tranquilo", ",", "aunque", "sigue", "presentando", "alteración", "del", "lenguaje", "y", "confusión", "en", "relación", "con", "su", "familia", "y", "el", "entorno", "en", "el", "que", "se", "encuentra", ".", "Refiere", "síntomas", "catarrales", "y", "dolor", "de", "garganta", ".", "Está", "afebril", ".", "\n", "En", "la", "exploración", "no", "se", "observan", "exantemas", ";", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "es", "normal", ".", "Exploración", "otorrinolaringológica", ":", "exudación", "amigdalar", ".", "Abdomen", ":", "blando", ",", "sin", "visceromegalias", ".", "La", "sensibilidad", ",", "el", "tono", ",", "la", "fuerza", "y", "los", "reflejos", "osteotendinosos", "son", "normales", ".", "No", "presenta", "signos", "de", "focalidad", "neurológica", ".", "\n", "Se", "realiza", "analítica", "sanguínea", ",", "que", "muestra", "18", "400", "leucocitos", "(", "86", "segmentados", ",", "tres", "cayados", ",", "seis", "linfocitos", ",", "tres", "monocitos", ")", ",", "y", "260", "000", "plaquetas", ".", "Bioquímica", "sin", "alteraciones", "en", "el", "cribado", "básico", ",", "proteína", "C", "reactiva", "(", "PCR", "):", "11", "mg", "/", "l.", "Se", "le", "recoge", "frotis", "de", "garganta", "que", "es", "positivo", "para", "Streptococcus", "pyogenes", "(", "grupo", "A", ")", ".", "\n", "Ingresa", "para", "observación", "y", "estudio", "del", "proceso", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "amoxicilina", ",", "que", "finaliza", "a", "los", "diez", "días", ".", "La", "clínica", "neuropsiquiátrica", "desaparece", "totalmente", "a", "las", "24", "horas", "tras", "el", "ingreso", ".", "Dada", "la", "rápida", "resolución", "y", "el", "buen", "estado", "general", "del", "niño", ",", "se", "decide", "dar", "el", "alta", "hospitalaria", "y", "continuar", "con", "estudio", "ambulatorio", ".", "\n", "Cuando", "le", "vemos", "en", "la", "consulta", "de", "Atención", "Primaria", "el", "paciente", "está", "asintomático", ",", "con", "exploración", "física", "y", "neurológica", "sin", "alteraciones", ".", "Se", "solicita", "resonancia", "magnética", "craneal", "y", "electroencefalograma", ",", "que", "resultan", "normales", ".", "Es", "visto", "por", "un", "proceso", "catarral", "a", "los", "tres", "meses", ",", "sin", "que", "se", "repitan", "los", "síntomas", "descritos", "en", "el", "episodio", "de", "amigdalitis", "previo", ".", "Permanece", "sin", "recaídas", ".", "\n", "Ha", "realizado", "estudio", "de", "exudado", "amigdalar", "en", "dos", "ocasiones", "por", "sendos", "procesos", "infecciosos", ",", "que", "han", "sido", "negativos", ".", "Se", "descarta", "así", "mismo", "su", "estado", "como", "portador", ",", "si", "bien", "no", "se", "han", "determinado", "los", "niveles", "de", "anticuerpos", "antiestreptolisina", "O", "(", "ASLO", ")", "por", "no", "haber", "vuelto", "a", "presentar", "recaídas", "clínicas", ".", "\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "70", "años", "con", "antecedente", "de", "adenocarcinoma", "de", "recto", "metastásico", ",", "en", "tratamiento", "con", "FOLFOX-cetuximab", "desde", "hacía", "3", "meses", ".", "No", "diabético", "conocido", "ni", "antecedentes", "de", "interés", ".", "Se", "encontraba", "ingresado", "para", "tratamiento", "de", "una", "atelectasia", "obstructiva", "de", "origen", "metastásico", "y", "había", "estado", "recibiendo", "corticoides", "orales", "desde", "su", "ingreso", "para", "control", "de", "la", "disnea", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "su", "estancia", "el", "paciente", "desarrolló", "una", "pápula", "negruzca", "con", "halo", "eritematovioláceo", "en", "miembro", "inferior", "izquierdo", ",", "sin", "otras", "lesiones", "cutáneas", ".", "Rápidamente", ",", "la", "lesión", "progresó", "a", "una", "placa", "necrótica", "de", "4", "cm", "de", "diámetro", ",", "muy", "dolorosa", ",", "de", "bordes", "irregulares", ",", "con", "un", "gran", "halo", "purpúrico", "homogéneo", ".", "No", "se", "encontró", "una", "clara", "puerta", "de", "entrada", "cutánea", ".", "Solo", "se", "pudo", "relacionar", "con", "una", "bolsa", "de", "recogida", "de", "orina", "que", "había", "llevado", "el", "paciente", "en", "dicho", "miembro", ",", "cerca", "de", "la", "lesión", "cutánea", "inicial", ".", "Tampoco", "presentó", "clínica", "sistémica", ".", "\n\n", "Exploraciones", "complementarias", "\n", "Se", "realizaron", "varias", "analíticas", "que", "no", "mostraron", "alteraciones", "significativas", ".", "Se", "realizó", "una", "biopsia", "profunda", "de", "la", "úlcera", ",", "que", "reveló", "focos", "de", "necrosis", "isquémica", "y", "numerosos", "émbolos", "micóticos", "invadiendo", "las", "paredes", "vasculares", "y", "el", "tejido", "subyacente", ".", "Se", "trataba", "de", "un", "hongo", "con", "hifas", "no", "tabicadas", ",", "que", "se", "identificó", "posteriormente", "como", "Rhizopus", "oryzae", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Habiendo", "descartado", "afectación", "a", "distancia", ",", "se", "estableció", "el", "diagnóstico", "de", "mucormicosis", "cutánea", "primaria", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "intravenosa", ",", "con", "evolución", "favorable", "hasta", "el", "alta", "hospitalaria", ",", "pautando", "posteriormente", "Posaconazol", "vía", "oral", "hasta", "revisión", "en", "un", "mes", ".", "Asimismo", ",", "fue", "necesario", "realizar", "desbridamiento", "quirúrgico", "de", "la", "lesión", "con", "aportación", "de", "injerto", "cutáneo", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Mujer", "de", "90", "años", "que", "acude", "a", "urgencias", "por", "disfagia", "pero", "refiere", "dolor", "abdominal", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ",", "presentando", "deterioro", "de", "la", "función", "renal", "en", "la", "analítica", ".", "Se", "le", "realiza", "una", "radiografía", "simple", "de", "abdomen", "encontrándose", "gas", "rodeando", "a", "la", "vejiga", "sugestivo", "de", "cistitis", "enfisematosa", ".", "Se", "decide", "realizar", "TC", "abdominopélvico", "sin", "CIV", "el", "cual", "confirmó", "el", "gas", "intramural", "vesical", ",", "en", "espacio", "perivesical", "y", "extendiéndose", "cranealmente", "disecando", "la", "pared", "abdominal", "anterior", ".", "Se", "sugiere", "cistitis", "enfisematosa", "con", "perforación", "extraperitoneal", "vesical", "versus", "fascitis", "necrotizante", "asociada", ".", "Se", "demuestra", "E.", "coli", "en", "urocultivo", ".", "Al", "mes", "se", "realiza", "un", "control", ",", "tras", "tratamiento", "intravenoso", "antibioticoterápico", "y", "oral", ",", "con", "práctica", "resolución", "del", "enfisema", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Paciente", "varón", "de", "47", "años", ",", "exfumador", "y", "exconsumidor", "de", "tóxicos", "por", "vía", "inhalada", ",", "que", "había", "sido", "diagnosticado", "de", "infección", "aguda", "por", "el", "VIH", "en", "2015", "tras", "relación", "sexual", "de", "riesgo", ",", "presentando", "al", "diagnostico", "carga", "viral", "de", "450.654", "copias", "/", "ml", "y", "566", "CD4", "/", "μl", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "y", "seguimiento", ",", "abandonando", "ambos", "por", "iniciativa", "propia", ".", "\n", "Consultó", "en", "Urgencias", "por", "un", "cuadro", "de", "varias", "semanas", "de", "evolución", "de", "cefalea", "de", "predominio", "frontal", ",", "dificultad", "para", "la", "articulación", "del", "lenguaje", "e", "inestabilidad", "para", "la", "marcha", ".", "Los", "familiares", "comentaban", "además", "que", "lo", "notaban", "bradipsíquico", ",", "con", "enlentecimiento", "generalizado", ",", "fallos", "de", "memoria", "frecuentes", ",", "dificultad", "para", "relacionarse", "y", "alteraciones", "en", "el", "comportamiento", ".", "No", "había", "presentado", "fiebre", "termometrada", "en", "domicilio", "ni", "claro", "cuadro", "constitucional", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "el", "paciente", "estaba", "consciente", ",", "desorientado", "en", "tiempo", "y", "espacio", "y", "bradipsíquico", ";", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ",", "y", "eupneico", "en", "reposo", ".", "Las", "constantes", "vitales", "eran", ":", "TA", ":", "100/80", "mmHg", ",", "90", "lpm", ",", "18", "rpm", ",", "SatO2", "96%", "y", "Ta", "axilar", "38,5", "oC.", "A", "la", "inspección", "presentaba", "a", "nivel", "del", "borde", "lateral", "derecho", "de", "la", "lengua", "lesiones", "sugestivas", "de", "leucoplasia", "oral", "vellosa", ".", "La", "auscultación", "cardiorrespiratoria", "presentaba", "tonos", "cardíacos", "rítmicos", "sin", "soplos", "ni", "roces", "audibles", ",", "con", "buen", "murmullo", "vesicular", "bilateral", "sin", "ruidos", "patológicos", "sobreañadidos", ".", "El", "abdomen", "era", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "visceromegalias", ".", "No", "existía", "nada", "reseñable", "a", "nivel", "de", "extremidades", "inferiores", ".", "La", "exploración", "neurológica", "mostró", "disartria", ",", "inatención", ",", "y", "leve", "lateralización", "de", "la", "marcha", "a", "la", "izquierda", "con", "Romberg", "negativo", ".", "Los", "pares", "craneales", "no", "presentaron", "alteraciones", "y", "la", "fuerza", "y", "la", "sensibilidad", "estaban", "conservadas", ".", "Los", "reflejos", "osteotendinosos", "estaban", "presentes", "y", "simétricos", "y", "el", "reflejo", "cutáneo", "plantar", "fue", "flexor", "bilateral", ".", "No", "presentaba", "dismetría", "y", "tampoco", "había", "signos", "meníngeos", ".", "\n\n", "En", "la", "analítica", "realizada", "en", "Urgencias", "destacaba", "una", "función", "renal", "e", "iones", "dentro", "de", "los", "límites", "de", "la", "normalidad", "y", "discreta", "anemia", "de", "perfil", "normocítico", "normocrómico", "con", "hemoglobina", "de", "11,8", "g", "/", "dl", ",", "sin", "linfopenia", "y", "con", "plaquetas", "normales", ".", "El", "estudio", "de", "coagulación", "fue", "normal", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "y", "el", "electrocardiograma", "no", "presentaron", "alteraciones", "relevantes", ".", "En", "la", "TC", "de", "cráneo", "sin", "contraste", "realizada", "en", "urgencias", "se", "evidenciaron", "múltiples", "lesiones", "hipodensas", "en", "ambos", "lóbulos", "frontales", ",", "parietal", "derecho", ",", "temporal", "derecho", ",", "región", "fronto-parietal", "izquierda", "y", "a", "nivel", "de", "ganglios", "basales", "izquierdos", ",", "que", "provocaban", "efecto", "masa", "con", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", "de", "6", "mm", ".", "\n", "Una", "vez", "en", "planta", ",", "se", "solicitó", "bioquímica", "básica", "y", "hepática", "que", "no", "mostró", "alteraciones", ".", "Los", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "estaban", "elevados", "con", "VSG", "de", "60", "mm", "/", "h", "y", "PCR", "de", "40", "mg/", "dl", ".", "Se", "solicitaron", "estudios", "microbiológicos", "que", "confirmaron", "la", "infección", "por", "VIH", "ya", "conocida", "con", "una", "carga", "viral", "de", "719.341", "copias", "/", "ml", "y", "con", "un", "recuento", "muy", "bajo", "de", "CD4", "(", "1", "célula", "/", "μl", ")", ".", "\n\n", "Diagnostico", "diferencial", "\n", "En", "la", "evaluación", "de", "las", "lesiones", "cerebrales", "en", "el", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "es", "fundamental", "conocer", "el", "grado", "de", "inmunosupresión", "del", "paciente", ".", "Estas", "lesiones", "son", "más", "frecuentes", "en", "pacientes", "severamente", "inmunodeprimidos", ",", "con", "recuentos", "de", "CD4", "inferiores", "a", "200", "células", "/", "μl", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "al", "tratarse", "de", "un", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "inmunosupresión", "muy", "severa", ",", "las", "principales", "entidades", "a", "considerar", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "eran", ":", "encefalitis", "por", "Toxoplasma", ",", "linfoma", "primario", "del", "sistema", "nervioso", "central", "(", "SNC", ")", ",", "leucoencefalopatía", "multifocal", "progresiva", "(", "LMP", ")", ",", "encefalopatía", "por", "el", "VIH", "y", "encefalitis", "por", "citomegalovirus", ".", "\n", "Tenemos", "que", "diferenciar", "fundamentalmente", "dos", "tipos", "de", "lesiones", ":", "las", "lesiones", "que", "no", "realzan", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "y", "aquellas", "que", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", ".", "\n", "Entre", "las", "lesiones", "difusas", "del", "SNC", "o", "que", "no", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "destacan", "la", "LMP", "y", "la", "encefalopatía", "asociada", "al", "VIH", ".", "Estas", "dos", "entidades", "poseen", "patrones", "de", "imagen", "bien", "caracterizados", "y", "definidos", ",", "pero", "en", "estadios", "iniciales", ",", "resulta", "difícil", "diferenciarlas", "y", ",", "en", "ocasiones", ",", "pueden", "coexistir", "en", "un", "mismo", "paciente", "con", "inmunosupresión", "grave", ".", "Estas", "lesiones", "no", "suelen", "presentar", "edema", "ni", "efecto", "masa", ".", " ", "La", "LMP", "es", "una", "enfermedad", "desmielinizante", "del", "SNC", ",", "de", "curso", "progresivo", ",", "causada", "por", "la", "reactivación", "del", "virus", "JC", "en", "situaciones", "de", "inmunosupresión", "grave", "(", "CD4", "inferiores", "a", "150", "células", "/", "μl", ")", ".", "Los", "pacientes", "característicamente", "presentan", "déficits", "neurológicos", "focales", "rápidamente", "progresivos", "que", "incluyen", "hemiparesia", ",", "ataxia", ",", "afasia", "y", "deterioro", "cognitivo", ".", "El", "examen", "del", "LCR", "es", "normal", "o", "con", "alteraciones", "inespecíficas", ",", "y", "el", "diagnóstico", "se", "confirma", "por", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", ".", "Se", "caracteriza", "por", "áreas", "multifocales", "de", "desmielinización", "bilaterales", ",", "asimétricas", "y", "localizadas", "preferentemente", "en", "las", "áreas", "periventriculares", "y", "la", "sustancia", "blanca", "subcortical", ".", "La", "encefalopatía", "por", "el", "VIH", "es", "un", "diagnóstico", "de", "exclusión", ".", "Se", "presenta", "típicamente", "con", "la", "triada", "clásica", "de", "demencia", "subaguda", ",", "síntomas", "depresivos", "y", "trastorno", "de", "la", "marcha", ".", "En", "las", "pruebas", "de", "neuroimagen", "las", "lesiones", "suelen", "ser", "bilaterales", "y", "afectan", "principalmente", "a", "la", "sustancia", "blanca", "profunda", "y", "subcortical", ",", "pudiendo", "comprometer", "también", "los", "ganglios", "basales", ".", "La", "infección", "del", "SNC", "por", "citomegalovirus", "puede", "cursar", "como", "una", "encefalopatía", "progresiva", "o", ",", "más", "comúnmente", ",", "como", "una", "meningoencefalitis", ",", "y", "suele", "aparecer", "en", "situación", "de", "inmunosupresión", "muy", "grave", "(", "CD4", "inferiores", "a", "50", "células", "/", "μl", ")", ".", "Puede", "presentarse", "con", "delirio", ",", "confusión", "y", "focalidad", "neurológica", ".", "Radiológicamente", ",", "es", "similar", "a", "la", "encefalopatía", "por", "VIH", ",", "con", "afectación", "parcheada", "de", "la", "sustancia", "blanca", ".", "Puede", "aparecer", "un", "realce", "subependimario", "muy", "característico", ",", "aunque", "es", "poco", "frecuente", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "a", "favor", "de", "que", "se", "tratase", "de", "una", "de", "estas", "entidades", "habría", "que", "señalar", "la", "distribución", "bilateral", "de", "las", "lesiones", ";", "pero", "la", "localización", "de", "las", "mismas", ",", "el", "patrón", "radiológico", "y", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", "van", "en", "contra", ".", "Entre", "las", "lesiones", "cerebrales", "focales", "que", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "se", "encuentran", "el", "linfoma", "del", "SNC", "y", "la", "encefalitis", "por", "Toxoplasma", ",", "debiendo", "considerar", "además", "la", "posibilidad", "de", "tuberculomas", "u", "otras", "etiologías", "de", "abscesos", "cerebrales", ".", "Estas", "lesiones", "se", "caracterizan", "por", "ocasionar", "efecto", "masa", "y", "asociar", "edema", ".", "El", "linfoma", "del", "SNC", "es", "la", "segunda", "causa", "más", "frecuente", "de", "enfermedad", "focal", "cerebral", "en", "paciente", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Puede", "presentarse", "como", "confusión", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "deterioro", "cognitivo", ",", "focalidad", "motora", ",", "afasia", "y", "/", "o", "convulsiones", ".", "Además", ",", "es", "frecuente", "la", "asociación", "con", "síntomas", "generales", "como", "fiebre", ",", "sudoración", "y", "pérdida", "de", "peso", ",", "que", "ocurren", "en", "alrededor", "de", "un", "80%", "de", "los", "pacientes", ".", "Las", "lesiones", "son", "de", "mayor", "tamaño", ",", "profundas", ",", "típicamente", "periventriculares", "y", "suelen", "ser", "únicas", ".", "Pueden", "presentar", "necrosis", "y", "hemorragia", ",", "presentando", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "una", "pared", "con", "realce", "en", "anillo", "grueso", ",", "heterogéneo", "e", "irregular", ".", "Teniendo", "en", "cuenta", "estas", "características", "habría", "que", "señalar", "como", "datos", "a", "favor", "para", "el", "diagnostico", "de", "linfoma", "del", "SNC", "la", "forma", "de", "presentación", "clínica", ",", "y", "en", "contra", ",", "el", "número", "de", "lesiones", ",", "su", "localización", ",", "el", "tamaño", "de", "las", "mismas", ",", "el", "patrón", "radiológico", "y", "la", "ausencia", "de", "síntomas", "generales", ",", "los", "cuales", "hacen", "poco", "probable", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "Otra", "posibilidad", "a", "considerar", "en", "el", "diagnóstico", "diferencial", "son", "los", "abscesos", "cerebrales", ".", "Los", "abscesos", "intracraneales", "bacterianos", "son", "poco", "frecuentes", "en", "los", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", "con", "inmunodepresión", "severa", ".", "En", "los", "pacientes", "con", "infección", "del", "SNC", "por", "Listeria", "monocytogenes", ",", "aunque", "la", "meningitis", "es", "la", "forma", "más", "común", "de", "presentación", ",", "también", "se", "han", "descrito", "abscesos", "cerebrales", "con", "o", "sin", "encefalitis", "o", "romboencefalitis", ".", "El", "estado", "de", "inmunosupresión", "y", "el", "número", "de", "las", "lesiones", "(", "puede", "presentarse", "como", "lesiones", "focales", "múltiples", ")", "irían", "a", "favor", "del", "diagnóstico", ",", "pero", "la", "edad", "(", "suele", "aparecer", "en", "pacientes", "mayores", "de", "60", "años", ")", ",", "la", "ausencia", "de", "fiebre", ",", "la", "localización", "de", "las", "lesiones", "(", "es", "frecuente", "la", "afectación", "de", "ganglios", "basales", "y", "tronco", "encefálico", ")", "van", "en", "contra", ".", "\n", "Nocardia", "también", "tiene", "propensión", "a", "producir", "infección", "del", "SNC", "en", "forma", "de", "abscesos", ",", "estando", "el", "cuadro", "por", "lo", "general", "precedido", "por", "una", "infección", "pulmonar", ".", "Los", "abscesos", "pueden", "ser", "loculados", ",", "individuales", "o", "múltiples", ".", "En", "contra", "de", "este", "diagnóstico", "estarían", "la", "ausencia", "de", "fiebre", "y", "de", "cuadro", "respiratorio", "previo", ",", "así", "como", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "En", "cuanto", "a", "la", "infección", "del", "SNC", "por", "Mycobacterium", "tuberculosis", ",", "la", "forma", "de", "presentación", "usual", "es", "la", "meningitis", "tuberculosa", ",", "siendo", "poco", "frecuentes", "los", "tuberculomas", "y", "los", "abscesos", "tuberculosos", ".", "Los", "abscesos", "tuberculosos", "pueden", "generarse", "desde", "tuberculomas", "parenquimatosos", "o", "por", "diseminación", "de", "micobacterias", "desde", "focos", "meníngeos", ".", "Pueden", "ser", "únicos", "o", "múltiples", ".", "Los", "tuberculomas", "suelen", "presentarse", "como", "lesiones", "granulomatosas", ",", "generalmente", "múltiples", ",", "ubicadas", "en", "la", "unión", "de", "las", "sustancias", "blanca", "y", "gris", ".", "Se", "pueden", "acompañar", "de", "hipercaptación", "en", "meninges", "y", "de", "realce", "de", "las", "lesiones", "con", "el", "contraste", "radiológico", ".", "El", "patrón", "de", "realce", "es", "variable", ":", "nodular", ",", "en", "anillo", "o", "irregular", ".", "El", "diagnóstico", "se", "basa", "en", "el", "análisis", "y", "cultivo", "del", "LCR", ".", "A", "favor", "de", "esta", "entidad", "señalar", "el", "estado", "de", "inmunosupresión", "de", "nuestro", "paciente", ",", "y", "en", "contra", ",", "la", "clínica", "(", "suelen", "presentarse", "con", "la", "triada", "clínica", "típica", "de", "fiebre", ",", "cefalea", "y", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ")", ",", "el", "número", ",", "distribución", "y", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ".", "\n", "Los", "abscesos", "cerebrales", "por", "Aspergillus", "se", "presentan", "normalmente", "con", "afectación", "pulmonar", "concurrente", ".", "Clínicamente", "los", "pacientes", "presentan", "recuentos", "muy", "bajos", "de", "CD4", "y", "desarrollan", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", "con", "o", "sin", "convulsiones", ".", "Las", "lesiones", "suelen", "ser", "multifocales", ",", "con", "predilección", "por", "la", "unión", "entre", "las", "sustancias", "blanca", "y", "gris", ".", "En", "contra", "de", "este", "diagnóstico", "estarían", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "mismas", "y", "la", "ausencia", "de", "neutropenia", "o", "tratamiento", "previo", "con", "corticoides", ",", "cofactores", "normalmente", "necesarios", "para", "su", "aparición", ".", "\n", "Cryptococcus", "es", "la", "causa", "más", "frecuente", "de", "meningitis", "en", "pacientes", "con", "infección", "por", "el", "VIH", ".", "Los", "pacientes", "pueden", "desarrollar", "además", "criptococomas", ",", "en", "forma", "de", "lesiones", "quísticas", "en", "los", "núcleos", "de", "la", "base", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "la", "localización", "y", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", "irían", "en", "contra", "de", "este", "diagnóstico", ".", "\n", "La", "toxoplasmosis", "cerebral", "es", "la", "enfermedad", "neurológica", "más", "prevalente", "en", "pacientes", "en", "estadios", "avanzados", "de", "la", "infección", "por", "el", "VIH", "(", "CD4", "inferiores", "a", "100", "células", "/", "μl", ")", ".", "Suele", "presentarse", "con", "fiebre", ",", "cefalea", ",", "confusión", ",", "alteración", "del", "nivel", "de", "consciencia", ",", "déficit", "neurológico", "focal", "o", "convulsiones", ".", "En", "las", "pruebas", "de", "neuroimagen", "las", "lesiones", "generalmente", "son", "múltiples", ",", "localizándose", "en", "los", "lóbulos", "parietales", "o", "frontales", ",", "ganglios", "basales", "y", "a", "nivel", "cortico-subcortical", "o", "periventricular", ";", "y", "realzan", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", ".", "Suelen", "presentar", "edema", "y", "moderado", "efecto", "masa", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "dado", "el", "estado", "de", "inmunosupresión", "grave", "de", "nuestro", "paciente", ",", "la", "localización", "y", "el", "patrón", "radiológico", "de", "las", "lesiones", ",", "sería", "el", "primer", "diagnóstico", "a", "considerar", ",", "por", "lo", "que", "habría", "que", "comprobar", "el", "realce", "en", "anillo", "de", "las", "mismas", "con", "nueva", "prueba", "de", "imagen", "y", "comprobar", "la", "existencia", "de", "serología", "positiva", "para", "Toxoplasma", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "planta", ",", "ante", "los", "hallazgos", "radiológicos", "y", "la", "alta", "sospecha", "de", "toxoplasmosis", "cerebral", ",", "se", "inició", "tratamiento", "empírico", "oral", "con", "sulfadiazina", "(", "1,5", "g", "cada", "6", "horas", ")", "y", "pirimetamina", "(", "100", "mg", "el", "primer", "día", ",", "seguido", "de", "75", "mg", "al", "día", "posteriormente", ")", ",", "asociando", "ácido", "folínico", "(", "10", "mg", "al", "día", ")", "y", "dexametasona", "(", "4", "mg", "cada", "8", "horas", ")", ".", "\n", "Entre", "los", "estudios", "microbiológicos", "solicitados", "destacó", "la", "presencia", "de", "IgG", "positiva", "para", "Toxoplasma", ".", "Otros", "estudios", "realizados", "fueron", "negativos", "(", "serología", "de", "lúes", "y", "citomegalovirus", ",", "así", "como", "determinación", "de", "antígeno", "criptocócico", "en", "suero", ")", ".", "Los", "hemocultivos", "extraídos", "en", "Urgencias", "también", "fueron", "negativos", ".", "\n", "Se", "realizó", "RMN", "de", "cráneo", "con", "contraste", "que", "mostró", "múltiples", "lesiones", "de", "diferentes", "tamaños", ",", "de", "localización", "supratentorial", ",", "que", "comprometían", "a", "ganglios", "basales", "y", "a", "la", "unión", "cortico-subcortical", ",", "con", "baja", "señal", "de", "intensidad", "en", "T2", ",", "con", "edema", "periférico", ",", "que", "restringían", "en", "difusión", "en", "su", "centro", "y", "captaban", "en", "anillo", "tras", "la", "administración", "de", "contraste", "intravenoso", ",", "hallazgos", "sugestivos", "de", "toxoplasmosis", "cerebral", "como", "primera", "posibilidad", ".", "Dichas", "lesiones", "y", "el", "edema", "circundante", "provocaban", "efecto", "masa", "con", "desplazamiento", "de", "la", "línea", "media", "de", "5", "mm", ".", "Ante", "estos", "hallazgos", "se", "mantuvo", "el", "tratamiento", "con", "sulfadiazina", "y", "pirimetamina", "y", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "dexametasona", "de", "forma", "progresiva", "hasta", "su", "suspensión", ".", "Previamente", "al", "alta", "se", "inició", "tratamiento", "antirretroviral", "con", "abacavir", ",", "lamivudina", "y", "dolutegravir", ".", "El", "paciente", "se", "revisó", "en", "consultas", "externas", "de", "Enfermedades", "Infecciosas", "dos", "semanas", "tras", "el", "alta", ",", "presentando", "datos", "de", "mejoría", "clínica", "y", "tolerando", "bien", "la", "medicación", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Toxoplasmosis", "cerebral", "en", "paciente", "con", "infección", "avanzada", "por", "el", "VIH", ".", "\n" ]

[ 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2 ]

[ "HISTORIA", "CLÍNICA", "\n", "Motivo", "de", "consulta", "Fiebre", ",", "escalofríos", ",", "artromialgias", ",", "malestar", "general", ".", "Antecedentes", "personales", "No", "alergias", "conocidas", ",", "intolerancia", "al", "ácido", "acetilsalicílico", ".", "Antecedentes", "de", "patología", "reumática", "controlada", "en", "Consultas", "Externas", "de", "Reumatología", "No", "antecedentes", "patológicos", "de", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "arterial", ",", "dislipemia", "o", "cardiopatía", "conocidas", ".", "Antecedentes", "quirúrgicos", ":", "apendicectomizada", ",", "esplenectomizada", "en", "el", "año", "1975", "por", "trombocitopenia", ",", "intervención", "de", "menisco", "rodilla", "izquierda", ".", "Sólo", "recordaba", "vacunación", "anual", "contra", "la", "gripe", ".", "Tratamiento", "farmacológico", "actual", ":", "paracetamol", ",", "colchicine", ",", "condrosán", "y", "calcio", ".", "\n\n", "ENFERMEDAD", "ACTUAL", "\n", "Mujer", "de", "67", "años", "con", "los", "antecedentes", "anteriormente", "descritos", "que", "acude", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "refiriendo", "cuadro", ",", "de", "unas", "12", "horas", "de", "evolución", ",", "de", "fiebre", "elevada", "(", "39oC", ")", ",", "escalofríos", ",", "artromialgias", "y", "malestar", "general", ".", "Refería", "sintomatología", "de", "infección", "de", "vías", "respiratorias", "altas", "en", "los", "últimos", "15", "días", ",", "que", "había", "tratado", "con", "paracetamol", ".", "No", "síndrome", "miccional", ",", "no", "alteraciones", "deposicionales", ",", "no", "dolor", "torácico", ",", "no", "dolor", "abdominal", "ni", "otros", "síntomas", "acompañantes", "a", "destacar", ".", "\n\n", "EXPLORACIÓN", "FÍSICA", "\n", "•", "CONSTANTES", "VITALES", ":", "TA", "110/90", "mmHg", ",", "FC", "97", ",", "T.", "ax", ".", "37,9o", ",", "FR", "16", ",", "sat", ".", "O2", "96%", "aa", ".", "\n", "•", "ASPECTO", "GENERAL", ":", "relativamente", "afectada", ",", "normohidratada", ",", "bien", "perfundida", ",", "no", "lesiones", "cutáneas", ",", "no", "se", "palpan", "adenopatías", ".", "\n", "•", "CARDIOCIRCULATORIO", ":", "tonos", "rítmicos", ",", "sin", "soplos", "audibles", ",", "no", "ortopnea", ",", "no", "edemas", ",", "pulsos", "periféricos", "presentes", "y", "simétricos", ".", "\n", "•", "RESPIRATORIO", ":", "eupneica", ",", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "no", "se", "auscultan", "ruidos", "sobreañadidos", ".", "\n", "•", "ABDOMEN", ":", "blando", "y", "depresible", ",", "no", "dolor", "a", "la", "palpación", ",", "peristaltismo", "conservado", ",", "descompresión", "negativa", ",", "no", "se", "palpan", "visceromegalias", ".", "\n", "•", "NEUROLÓGICO", ":", "funciones", "mentales", "superiores", "conservadas", ",", "lenguaje", "y", "habla", "conservados", ",", "pupilas", "isocóricas", "de", "tamaño", "normal", "y", "normorreactivas", ",", "no", "alteración", "de", "los", "pares", "craneales", ",", "no", "déficit", "motor", ",", "no", "dismetrías", ",", "marcha", "normal", ",", "sensibilidad", "conservada", ",", "ausencia", "de", "signos", "de", "irritación", "meníngea", ".", "\n", "•", "CARA", "Y", "OROFARINGE", ":", "Hiperemia", "en", "faringe", ",", "no", "adenopatías", ".", "\n\n", "EXPLORACIONES", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "Hematíes", "4.49", "x10", "^", "6", "/", "μL", ",", "Hemoglobina", "13.9", "g", "/", "dL", ",", "Hematocrito", "42.9%", "VCM", "95.5", "fL", "HCM", "31.0", "pg", ",", "CHCM", "*", "32.4", "g", "/", "dL", ",", "RDW-CV", "13.7%", ",", "Leucocitos", "*", "3.30", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "Neutrófilos%", "*", "95.8%", ",", "Neutrófilos", "totales", "3.16", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "Linfocitos%", "*", "3.9%", ",", "Linfocitos", "total", "*", "0.13", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Monocitos%", "*", "0.3%", ",", "Eosinófilos%", "*", "<", "0.1%", ",", "Basófilos%", "*", "<", "0.1%", ",", "Plaquetas", "183", "x10", "^", "3", "/", "μL", ",", "T.protrombina", "*", "76", "%", ",", "INR", "1.19", "Glucosa", "93", "mg", "/", "dL", ",", "Creatinina", "0.64", "mg", "/", "dL", ",", "Urea", "37", "mg", "/", "Dl", ",", "Sodio", "136", "mmol", "/", "L", ",", "Potasio", "4.0", "mmol", "/", "L", ",", "Proteína", "C", "reactiva", "<", "0.51", "mg", "/", "dL", "Gasometría", "arterial", ":", "pH", "*", "7.469", ",", "pCO2", "33.8", "mmHg", ",", "HCO3", "24.2", "mmol", "/", "L", ",", "CO2", "Total", "25.3", "mmol", "/", "L", ",", "ABEBE", "*", "1.5", "mmol", "/", "L", ",", "SBE", "0.9", "mmol", "/", "L", ",", "SBC", "25.7", "mmol", "/", "L", ",", "pO2", "*", "76.1", "mmHg", ",", "Saturación", "O2", "96.5", "%", "Urianálisis", ":", "normal", ".", "\n", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "índice", "cardiotorácico", "conservado", ",", "no", "imágenes", "de", "condensación", "pulmonar", ",", "no", "imágenes", "de", "descompensación", "cardiopulmonar", ",", "no", "patología", "pleural", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "90", "lpm", ",", "eje", "dentro", "de", "la", "normalidad", ",", "PR", "conservado", ",", "no", "bloqueos", "ni", "alteraciones", "de", "la", "repolarización", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Dados", "los", "antecedentes", "de", "asplenia", "anatómica", "y", "fiebre", ",", "se", "solicita", "hemograma", ",", "bioquímica", ",", "coagulación", ",", "gasometría", "arterial", ",", "urianálisis", ",", "radiografía", "de", "tórax", ",", "ECG", "y", "se", "cursan", "hemocultivos", ".", "Se", "inicia", "tratamiento", "con", "2", "g", "ev", "de", "ceftriaxona", ",", "se", "le", "administran", "también", "líquidos", "y", "50", "mg", "de", "dexketoprofeno", "para", "tratamiento", "de", "la", "fiebre", ",", "artromialgias", "y", "malestar", ".", "Tras", "evolución", "favorable", "en", "Observación", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", "y", "resultados", "de", "las", "exploraciones", "complementarias", "dentro", "de", "la", "normalidad", "se", "decide", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Corta", "Estancia", "para", "control", "evolutivo", ".", "La", "paciente", "anecdóticamente", ",", "se", "muestra", "reacia", "al", "ingreso", ",", "se", "le", "explica", "que", "se", "trata", "de", "un", "ingreso", ",", "salvo", "complicaciones", ",", "de", "unas", "12-24", "horas", "debido", "a", "su", "antecedente", "de", "esplenectomía", ",", "ella", "insiste", "en", "que", "se", "le", "extirpó", "el", "bazo", "\"", "el", "año", "en", "que", "murió", "Franco", "\"", ",", "que", "desde", "entonces", "ha", "sufrido", "numerosos", "procesos", "febriles", "y", "nunca", "se", "le", "ingresó", "ni", "se", "le", "habló", "de", "riesgos", "por", "haberle", "sido", "extirpado", "dicho", "órgano", ".", "Al", "final", "con", "la", "ayuda", "y", "comprensión", "de", "la", "familia", "la", "paciente", "accede", "sin", "problema", "alguno", ".", "Se", "cursa", "ingreso", "en", "la", "Unidad", "de", "Corta", "Estancia", "con", "las", "recomendaciones", "que", "se", "citan", "a", "continuación", ".", "\n\n", "RECOMENDACIONES", "\n", "ingreso", "en", "la", "UCE", ":", "Dieta", "hiposódica", ".", "Control", "de", "constantes", "cada", "8", "horas", ".", "Suero", "fisiológico", "1.500", "ml", "x", "24", "horas", ".", "Control", "de", "diuresis", ".", "Ceftriaxona", "2", "g", "ev", ".", "cada", "12", "horas", ".", "Paracetamol", "1", "g", "cada", "8", "horas", ",", "si", "fiebre", ".", "Control", "analítico", "para", "las", "8", "horas", "del", "día", "siguiente", ".", "EVOLUCIÓN", "en", "UCE", ":", "Avisan", "a", "las", "23", "horas", "del", "mismo", "día", "(", "aproximadamente", "unas", "5", "horas", "después", "de", "ingresar", "en", "la", "UCE", ")", "por", "hipotensión", ",", "se", "perfunden", "repetidas", "cargas", "de", "suero", "fisiológico", "sin", "conseguir", "remontar", "la", "TA", ".", "Se", "ubica", "a", "la", "paciente", "en", "el", "Box", "de", "Críticos", ",", "se", "solicita", "nueva", "analítica", "y", "se", "cursan", "hemocultivos", ".", "Destacaba", ":", "Leucocitos", "*", "11.97", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Neutrófilos", "%", "*", "94.1", "%", "Neutrófilos", "totales", "*", "11.28", "x10", "^", "3", "Plaquetas", "*", "*", "10", "x10", "^", "3", "/", "μL", "Creatinina", "*", "1.40", "mg", "/", "dL", "Urea", "*", "52", "mg", "/", "dL", "Ac.láctico/lactato", "*", "6.5", "mmol", "/", "L", "ALT", "(", "GPT", ")", "*", "126", "U", "/", "L", "Gamma", "GT", "(", "GGT", ")", "*", "107", "U", "/", "L", "Procalcitonina", "136.27", "ng", "/", "mL", "Resto", "de", "hemograma", "y", "bioquímica", "dentro", "de", "la", "normalidad", ".", "Gasometría", "arterial", ":", "pH", "*", "7.33", "pCO2", "32", "mmHg", "HCO3", "*", "17", "mmol", "/", "L", "ABE-BE", "*", "-8", "mmol", "/", "L", "SBE", "*", "-8", "mmol", "/", "L", "Saturación", "O2", "98", "%", "Antigenuria", "positiva", "para", "Neumococo", ".", "\n", "Se", "añade", "un", "segundo", "antibiótico", ",", "levofloxacino", "500", "mg", "ev", "cada", "12", "horas", ",", "perfusión", "de", "líquidos", ",", "sonda", "vesical", "y", "control", "de", "diuresis", "horaria", ".", "Se", "canaliza", "drum", "para", "control", "de", "PVC", ".", "Se", "solicita", "confirmación", "de", "plaquetopenia", "que", "se", "confirma", "(", "plaquetas", "7.000", ",", "con", "tubo", "de", "citrato", ")", ",", "se", "solicitan", "2", "pools", "de", "plaquetas", ".", "Tras", "administración", "de", "cargas", "sucesivas", "de", "líquidos", "sin", "conseguir", "estabilidad", "hemodinámica", ",", "se", "inicia", "la", "administración", "de", "drogas", "vasoactivas", "en", "perfusión", "ev", "y", "se", "traslada", "la", "paciente", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ".", "\n\n", "Diagnóstico", ":", "\n", "Shock", "séptico", "por", "bacteriemia", "neumocócica", "de", "probable", "foco", "respiratorio", "y", "disfunción", "multiorgánica", "(", "hemodinámica", ",", "respiratoria", ",", "renal", ",", "hematológica", ",", "hepática", ",", "coagulopatía", ")", ".", "En", "la", "UCI", "la", "paciente", "presenta", "mala", "evolución", ",", "precisa", "ventilación", "mecánica", "invasiva", ",", "perfusión", "de", "drogas", "vasoactivas", "a", "dosis", "crecientes", ",", "hemofiltración", "venovenosa", "continua", ",", "CID", "severa", ",", "plaquetopenia", "refractaria", ".", "El", "día", "16", "de", "ingreso", ":", "neumonía", "por", "Aspergillus", "niger", ",", "evolución", "a", "aspergilosis", "invasiva", "Empeoramiento", "progresivo", "siendo", "éxitus", "el", "día", "40", "de", "ingreso", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "paciente", "de", "69", "años", "acudió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "del", "hospital", "principal", "de", "una", "ciudad", "de", "la", "«", "zona", "roja", "»", "en", "la", "Lombardía", "(", "Italia", ")", ".", "Reportó", "disnea", "que", "empeoraba", ",", "tos", "persistente", "y", "debilidad", ",", "de", "cuatro", "días", "de", "evolución", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "inflamación", "intersticial", "bilateral", "difusa", "con", "consolidaciones", "subpleurales", ".", "El", "frotis", "nasofaríngeo", "resultó", "positivo", "para", "COVID-19", "mediante", "el", "ensayo", "de", "RT-PCR", "en", "tiempo", "real", ".", "Las", "pruebas", "analíticas", "mostraron", "altos", "valores", "de", "marcadores", "inflamatorios", "y", "linfocitopenia", "(", "cifra", "de", "leucocitos", "23080", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "91,4%", ",", "linfocitos", "1,4%", ",", "proteína", "C-reactiva", "52,7", "mg", "/", "L", ")", "y", "un", "aumento", "de", "hs-TnI", "(", "4332", "ng", "/", "L", ")", ".", "La", "gasometría", "arterial", "evidenció", "una", "acidosis", "metabólica", "grave", ",", "con", "hiperlactoacidemia", "(", "pH", "7,2", ";", "exceso", "de", "base", "–", "6", "mEq", "/", "L", ",", "lactatos", "9", "mmol", "/", "dL", ")", "e", "hipoxemia", ".", "Se", "inició", "respiración", "asistida", "no", "invasiva", ".", "La", "primera", "ecocardiografía", "mostró", "dilatación", "del", "ventrículo", "izquierdo", "(", "diámetro", "telediastólico", "VI", "56", "mm", ")", ",", "hipocinesia", "del", "VI", "grave", "y", "difusa", "(", "fracción", "de", "expulsión", "VI", "34%", ")", ".", "Tres", "horas", "después", ",", "la", "fracción", "de", "expulsión", "del", "VI", "cayó", "a", "un", "25%", "y", "el", "índice", "cardíaco", "era", "de", "1,4", "L", "/", "min", "/", "m2", ".", "Los", "resultados", "de", "una", "angiografía", "coronaria", "no", "aportaron", "nada", "destacable", ".", "Se", "colocó", "un", "globo", "de", "contrapulsación", "aórtica", ",", "además", "de", "adrenalina", "(", "0,07", "microgramo", "/", "kg", "/", "min", ")", ",", "y", "se", "añadió", "noradrenalina", "(", "0,1", "microgramo", "/", "kg", "/", "min", ")", "a", "causa", "de", "un", "empeoramiento", "de", "la", "hipotensión", "(", "presión", "arterial", "sistólica", ":", "80/67/60", "mmHg", ")", ".", "Se", "activó", "el", "equipo", "móvil", "de", "nuestro", "centro", "de", "tercer", "nivel", "con", "oxigenación", "por", "membrana", "extracorporal", "(", "OMEC", ")", "para", "aplicación", "de", "OMEC-VA", "y", "traslado", "del", "paciente", "a", "nuestro", "hospital", ".", "Tras", "aplicación", "de", "la", "OMEC", ",", "el", "paciente", "presentó", "una", "clara", "y", "súbita", "desaturación", "que", "requirió", "intubación", "orotraqueal", ".", "Al", "ingreso", "en", "nuestra", "UCI", ",", "a", "causa", "del", "mantenimiento", "de", "una", "mínima", "expulsión", "ventricular", "y", "del", "orificio", "aórtico", ",", "se", "disminuyó", "gradualmente", "el", "apoyo", "inotrópico", "y", ",", "finalmente", ",", "se", "retiró", "para", "evitar", "una", "estimulación", "adrenérgica", "del", "miocardio", ".", "Se", "realizó", "una", "BEM", "y", "se", "colocó", "un", "catéter", "venoso", "en", "la", "vena", "yugular", "derecha", "a", "causa", "de", "la", "hipoxemia", "grave", "persistente", ",", "con", "lo", "que", "se", "pasó", "de", "OMEC-VA", "a", "OMEC-VAV", ".", "La", "actividad", "del", "VI", "volvió", "progresivamente", "a", "los", "valores", "normales", "en", "el", "día", "5", ",", "cuando", "se", "retiró", "la", "OMEC", "y", "el", "globo", "de", "contrapulsación", "aórtica", ".", "Doce", "días", "después", "de", "la", "retirada", "de", "la", "IMEC", ",", "el", "paciente", "presentó", "súbitamente", "una", "neumonía", "gramnegativa", "(", "Pseudomonas", "aeruginosa", "y", "Klebsiella", "pneumoniae", ")", "y", "murió", "de", "choque", "séptico", "en", "pocas", "horas", ",", "sin", "ninguna", "alteración", "de", "la", "actividad", "del", "VI", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Hombre", "de", "69", "años", "ingresó", "en", "la", "UCI", "por", "estado", "epiléptico", "que", "requirió", "intubación", "endotraqueal", ",", "con", "5", "días", "de", "evolución", "y", "fiebre", ",", "tos", "y", "anosmia", ".", "En", "aspirado", "traqueal", "se", "detectó", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", ".", "Los", "antecedentes", "eran", "relevantes", "por", "diabetes", "mellitus", ",", "hipertensión", "y", "una", "crisis", "acaecida", "un", "año", "antes", ",", "asociada", "a", "hiperglucemia", "y", "diabetes", "no", "controlada", ".", "Al", "ingreso", "en", "la", "UCI", ",", "el", "paciente", "fue", "tratado", "con", "levetiracetam", "i.v", ".", "Una", "TAC", "cerebral", "no", "dio", "resultados", "relevantes", ";", "un", "electroencefalograma", "(", "EEG", ")", "mostró", "paroxismos", "rítmicos", "repetitivos", "a", "1", "Hz", "en", "la", "región", "frontal", "derecha", ",", "indicativos", "de", "estado", "epiléptico", "no", "convulsivo", ".", "Los", "análisis", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "no", "dieron", "resultados", "relevantes", ",", "con", "1", "leucocito", "por", "milímetro", "cúbico", ",", "18", "eritrocitos", "por", "milímetro", "cúbico", "y", "valores", "de", "proteínas", "y", "glucosa", ",", "respectivamente", ",", "de", "0,66", "g", "/", "L", "y", "10,5", "mml", "/", "L", "(", "glucemia", "20", "mmol", "/", "L", ")", ".", "Un", "ensayo", "RT-PCR", "del", "LCR", "fue", "negativo", "para", "SARS-CoV-2", ".", "Todas", "las", "demás", "pruebas", "para", "agentes", "infecciosos", "y", "enfermedades", "autoinmunitarias", "fueron", "negativas", "en", "suero", "y", "LCR", ".", "Una", "RMN", "cerebral", "reveló", "hiperintensidad", "del", "córtex", "prefrontal", "orbital", "derecho", "adyacente", "al", "bulbo", "olfativo", ",", "que", "parecía", "extenderse", "hacia", "el", "córtex", "prefrontal", "medio", "derecho", "y", "el", "núcleo", "caudado", "derecho", ".", "No", "se", "observó", "realce", "de", "gadolinio", ".", "Tras", "un", "análisis", "multidisciplinar", ",", "se", "administró", "un", "tratamiento", "con", "inmunoglobulinas", "i.v", ".", "a", "una", "dosis", "de", "2", "g", "/", "kg", ".", "El", "día", "2", ",", "el", "EEG", "mostró", "descargas", "periódicas", "lateralizadas", "persistentes", "en", "intervalos", "breves", "(", "0,7-1,2", "s", ")", "en", "el", "lóbulo", "frontal", "derecho", ".", "El", "paciente", "mejoró", "después", "de", "una", "semana", ",", "lo", "que", "permitió", "retirar", "la", "ventilación", "mecánica", ",", "pero", "presentaba", "signos", "de", "síndrome", "del", "lóbulo", "frontal", ",", "como", "perseveración", "verbal", "y", "conducta", "imitativa", "y", "se", "mostró", "somnoliento", "durante", "varios", "días", "tras", "la", "extubación", ".", "La", "RMN", "realizada", "el", "día", "15", ",", "mostró", "la", "persistencia", "de", "una", "clara", "hiperintensidad", "en", "el", "núcleo", "caudado", "derecho", "y", "una", "disminución", "significativa", "de", "la", "hiperintensidad", "del", "córtex", "prefrontal", ".", "La", "RMN", "realizada", "el", "día", "30", "era", "normal", ".", "La", "conclusión", "fue", "que", "las", "hiperintensidades", "iniciales", "en", "las", "RMN", "eran", "debidas", "en", "parte", "a", "anomalías", "de", "difusión", "pericríticas", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "\n", "Mujer", ",", "51", "años", ".", "\n", "Hipertensión", "arterial", ".", "Glaucoma", "crónico", ".", "\n", "Sin", "alergias", "conocidas", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", ".", "\n", "En", "tratamiento", "con", "telmisartán", "80", "mg", "/", "día", ".", "\n", "Situación", "basal", ":", "activa", ".", "Independiente", "para", "actividades", "de", "la", "vida", "diaria", ".", "Disnea", "de", "moderados", "esfuerzos", "(", "NHYA", "II", ")", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", "\n", "Acude", "a", "su", "médico", "de", "familia", "por", "disnea", "de", "moderados", "de", "unos", "3", "meses", "de", "evolución", ".", "Desde", "entonces", "presenta", "también", "edemas", "en", "miembros", "inferiores", ".", "No", "refiere", "historia", "previa", "de", "dolor", "torácico", "ni", "palpitaciones", ".", "Se", "le", "realiza", "una", "radiografía", "de", "tórax", "y", "ante", "la", "presencia", "de", "cardiomegalia", "se", "solicita", "valoración", "preferente", "en", "consultas", "externas", "de", "Cardiología", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "TA", ":", "130/90", "mmHg", "\n", "FC", ":", "77", "lpm", "\n", "SatO2", ":", "98%", "\n", "Cabeza", "y", "cuello", "normal", ".", "Sin", "IY", "\n", "AC", ":", "rítmica", ",", "soplo", "holosistólico", "II", "/", "VI", "con", "desdoblamiento", "de", "R2", "\n", "AP", ":", "MVC", "en", "ambos", "campos", "pulmonares", "\n", "Abdomen", ":", "anodino", "\n", "EEII", ":", "edemas", "con", "fóvea", "perimaleolares", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "75", "lpm", "con", "signos", "de", "crecimiento", "de", "AD", ",", "PR", "normal", ",", "QRS", "ancho", "(", "150", "mseg", ")", "con", "morfología", "de", "bloqueo", "completo", "de", "rama", "derecha", "y", "alteraciones", "secundarias", "de", "la", "repolarización", ".", "Ecocardiografía", ":", "severa", "dilatación", "de", "cavidades", "derechas", ".", "Desplazamiento", "apical", "del", "punto", "de", "inserción", "del", "velo", "septal", "tricuspídeo", "(", "unos", "2,5", "cm", "respecto", "al", "plano", "del", "anillo", "mitral", ")", ".", "IT", "masiva", "por", "falta", "de", "coaptación", "de", "velos", ".", "La", "valoración", "de", "la", "función", "sistólica", "del", "VD", "es", "dificultosa", "pero", "impresiona", "de", "estar", "severamente", "deprimida", ".", "El", "tronco", "de", "la", "pulmonar", "es", "de", "tamaño", "normal", ".", "La", "válvula", "pulmonar", "no", "tiene", "anomalías", ".", "Las", "cavidades", "izquierdas", "son", "de", "tamaño", "pequeño", "y", "están", "desplazadas", "por", "las", "cavidades", "derechas", ".", "La", "función", "sistólica", "del", "VI", "está", "visualmente", "en", "el", "límite", "inferior", "de", "la", "normalidad", ".", "Las", "válvulas", "izquierdas", "son", "normales", ".", "Patrón", "de", "llenado", "mitral", "de", "alteración", "de", "la", "relajación", ".", "No", "se", "detecta", "CIA", "(", "aunque", "la", "valoración", "es", "difícil", ")", ",", "ni", "otros", "shunts", ".", "Arco", "aórtico", "normal", ".", "Ligera", "congestión", "venosa", "sistémica", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "añade", "al", "tratamiento", "furosemida", "40", "mg", "/", "día", ",", "se", "solicita", "resonancia", "magnética", "cardiaca", "para", "caracterización", "anatómica", "y", "mejor", "valoración", "de", "función", "de", "VD", ".", "En", "la", "revisión", "a", "los", "6", "meses", "la", "paciente", "se", "encuentra", "asintomática", ".", "Trae", "resultado", "de", "RMN", "cardiaca", "realizada", ":", "estudio", "de", "muy", "mala", "calidad", "técnica", "(", "artefactos", "de", "movimiento", ")", ".", "Dilatación", "de", "cámaras", "derechas", ",", "con", "desplazamiento", "apical", "de", "los", "velos", "de", "la", "tricúspide", ",", "que", "no", "coaptan", ".", "Regurgitación", "tricúspide", "libre", ".", "FEVD", "43%", ".", "No", "se", "aprecia", "malformaciones", "asociadas", ".", "Ventrículo", "izquierdo", "desplazado", "por", "el", "derecho", ",", "con", "función", "ventricular", "preservada", ".", "Dada", "la", "mejora", "de", "la", "sintomatología", "se", "decide", "mantener", "tratamiento", "médico", "y", "control", "ambulatorio", "a", "los", "6", "meses", "con", "realización", "de", "nueva", "ecocardiografía", ",", "nueva", "RMN", "y", "test", "de", "esfuerzo", "cardiopulmonar", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Insuficiencia", "cardiaca", "leve", "de", "debut", "\n", "Anomalía", "de", "Ebstein", "\n", "Regurgitación", "tricuspídea", "severa", "y", "disfunción", "sistólica", "ligera", "VD" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presentó", "un", "niño", "de", "11", "años", ",", "por", "lo", "demás", "sano", ",", "con", "estado", "epiléptico", "que", "requirió", "anticonvulsivos", ";", "el", "líquido", "cefalorraquídeo", "mostró", "evidencias", "de", "encefalitis", "(", "921", "eritrocitos", ",", "16", "leucocitos", ",", "8%", "neutrófilos", "[", "normal", "entre", "0", "y", "6%", "]", ",", "con", "proteína", "de", "97", "[", "normal", ":", "de", "40", "a", "170", "mg", "/", "dL", "]", "y", "glucosa", "de", "92", "[", "normal", ":", "de", "20", "a", "100", "mg", "/", "dL", "]", ")", ".", "Presentaba", "dos", "días", "de", "evolución", "de", "debilidad", "generalizada", "sin", "síntomas", "respiratorios", "ni", "fiebre", ";", "la", "temperatura", "en", "urgencias", "era", "de", "39,3", "oC.", "Una", "TAC", "craneal", "no", "dio", "resultados", "de", "relevancia", ".", "Un", "electroencefalograma", "reveló", "actividad", "delta", "frontal", "intermitente", ".", "Un", "frotis", "nasofaríngeo", "fue", "positivo", "para", "COVID-19", "y", "para", "rinovirus", "/", "enterovirus", ",", "pero", "estos", "últimos", "no", "se", "hallaron", "en", "PCR", "del", "líquido", "cefalorraquídeo", ".", "El", "paciente", "se", "recuperó", "por", "completo", "sin", "necesidad", "de", "tratamiento", "al", "cabo", "de", "seis", "días", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "29", "años", "natural", "de", "Moldavia", ",", "con", "diagnóstico", "de", "VIH", "dos", "meses", "antes", "en", "su", "país", ",", "en", "tratamiento", "con", "TDF/3TC", "/", "DTG", "con", "buena", "adherencia", "y", "situación", "inmunovirológica", "desconocida", ",", "que", "ingresa", "por", "cuadro", "de", "fiebre", "de", "39oC", ",", "pérdida", "de", "peso", "y", "artromialgias", "de", "cuatro", "semanas", "de", "evolución", ".", "Al", "ingreso", "destaca", "hepatoesplenomegalia", ",", "objetivándose", "anemia", "normocítica", "(", "Hb", "8,3", ")", ",", "aumento", "de", "reactantes", "de", "fase", "aguda", "(", "PCR", "149", ",", "ferritina", "1296", ",", "VSG", "102", ")", ",", "hipertransaminasemia", "de", "predominio", "colestásico", "(", "GOT", "62", ",", "GPT", "154", ",", "GGT", "517", ",", "FA", "931", ")", "y", "mala", "situación", "inmunológica", "(", "CD4", "53", "/", "mcl", ",", "viremia", "53", "copias", "/", "ml", ")", ".", "Mantoux", "e", "IGRA", "negativos", ".", "Se", "realiza", "TAC", "donde", "se", "confirma", "la", "presencia", "de", "hepatoesplenomegalia", "y", "de", "múltiples", "adenopatías", "supra", "e", "infradiafragmáticas", "de", "entre", "2-3", "cm", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "fibrobroncoscopia", ",", "ecoendoscopia", "digestiva", "alta", "y", "médula", "ósea", ",", "objetivándose", "bacilos", "ácido-alcohol", "resistentes", "(", "BAAR", ")", "en", "la", "PAAF", "de", "los", "ganglios", ",", "así", "como", "linfadenitis", "aguda", "necrotizante", ".", "\n", "Ante", "el", "aislamiento", "en", "cultivo", "de", "Mycobacterium", "spp", ".", "en", "menos", "de", "72", "horas", ",", "se", "comenzó", "tratamiento", "con", "Rifampicina", ",", "Etambutol", ",", "Claritromicina", "e", "Isoniazida", "para", "cobertura", "de", "infección", "diseminada", "por", "micobacterias", "atípicas", "como", "de", "M.", "tuberculosis", ".", "Tras", "confirmarse", "la", "presencia", "de", "Mycobacterium", "avium", "(", "tipo", "I", ")", "en", "muestras", "respiratorias", ",", "ganglionares", ",", "médula", "ósea", "y", "sangre", ",", "se", "retiró", "Isoniazida", ".", "A", "pesar", "de", "presentar", "mejoría", "clínica", "y", "analítica", ",", "se", "añadió", "Moxifloxacino", "por", "persistencia", "de", "fiebre", "tras", "cuatro", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "Tras", "el", "alta", "evoluciona", "favorablemente", ",", "sin", "crecimiento", "hasta", "el", "momento", "de", "micobacterias", "en", "nuevas", "muestras", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "81", "años", "de", "edad", ",", "con", "antecedentes", "de", "hiperuricemia", ",", "hipertiroidismo", ",", "dislipemia", ",", "diabetes", "mellitus-II", "con", "afectación", "orgánica", "(", "retinopatía", "diabética", ")", "y", "cardiopatía", "isquémica", ".", "Como", "tratamiento", "médico", "recibía", "antiagregante", "plaquetario", ",", "hipolipemiante", ",", "hipouricemiante", "y", "antidiabético", "oral", ".", "\n", "Acudió", "a", "Urgencias", "presentando", "inestabilidad", "de", "la", "marcha", "tras", "una", "caída", "casual", "unas", "horas", "antes", ".", "En", "las", "24", "horas", "siguientes", "al", "ingreso", "en", "Medicina", "Interna", ",", "sufre", "una", "nueva", "caída", ",", "comenzando", "con", "hematuria", "macroscópica", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Al", "ingreso", "presentaba", "ruidos", "cardíacos", "arrítmicos", "con", "frecuencia", "de", "100", "lpm", ".", "Presentaba", "un", "abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "sin", "dolor", "y", "sin", "palpación", "de", "masas", "ni", "megalias", ".", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", "la", "exploración", "física", "se", "mantuvo", "sin", "cambios", ",", "salvo", "hematuria", "macroscópica", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Al", "ingreso", ":", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "glucemia", "244", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "0,94", "mg", "/", "dl", ",", "urea", "54", "mg", "/", "dl", ",", "ck", "5.091", "UI", "/", "l", ",", "PCR", "3,30", "mg", "/", "dl", ".", "Hemograma", ":", "11.600", "leucocitos", "/", "l", "(", "82", "neutrófilos", ",", "8", "linfocitos", ",", "10", "monocitos", ")", ".", "Coagulación", ":", "fibrinógeno", "499", "mg", "/", "dl", ".", "Sistemático", "y", "sedimento", "de", "orina", ":", "hematíes", "+", "+", "+", ",", "glucosuria", "+", "+", ",", "proteínas", "+", ".", "Hematuria", "ligera", "(", "5-10", "H", "x", "C", ")", ".", "\n", "•", "Electrocardiograma", ":", "fibrilación", "auricular", ",", "125", "lpm", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "cerebral", "sin", "contraste", ":", "no", "se", "aprecian", "sangrados", "ni", "otras", "imágenes", "sugestivas", "de", "patología", "intracraneal", "aguda", ".", "\n", "A", "las", "24", "horas", "del", "ingreso", ":", "\n", "•", "Microbiológico", ":", "urinocultivo", "y", "dos", "hemocultivos", "en", "los", "que", "se", "aisló", "Escherichia", "coli", "multisensible", ".", "\n", "•", "TC", "toráco-abdominal", ":", "riñones", "con", "pelvis", "extrarrenal", ".", "Pequeña", "cantidad", "de", "líquido", "libre", ".", "Engrosamiento", "de", "la", "pared", "rectal", ",", "engrosamiento", "del", "espacio", "presacro", ".", "Paredes", "vesicales", "engrosadas", "con", "gas", "en", "su", "interior", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "•", "Cistitis", "enfisematosa", ".", "\n", "•", "Descompensación", "diabética", ".", "\n", "•", "Fibrilación", "auricular", "con", "respuesta", "ventricular", "rápida", ".", "\n", "•", "Rabdomiólisis", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Tras", "confirmar", "la", "sospecha", "clínica", "diagnóstica", "de", "cistitis", "enfisematosa", ",", "recibió", "tratamiento", "médico", "conservador", "consistente", "en", "catéter", "uretral", "con", "lavado", ",", "terapia", "antibiótica", "con", "piperacilina", "/", "tazobactam", "e", "insulinoterapia", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "La", "evolución", "clínica", "y", "radiológica", "fue", "satisfactoria", ",", "con", "mejoría", "de", "las", "glucemias", ",", "que", "se", "mantuvieron", "por", "debajo", "de", "150", "mg", "/", "dl", "y", "desaparición", "prácticamente", "total", "de", "imágenes", "de", "gas", "en", "la", "pared", "vesical", "en", "la", "TC", "de", "control", "realizada", "a", "los", "12", "días", "del", "ingreso", ".", "A", "pesar", "de", "lo", "cual", "sufrió", "una", "parada", "cardiorrespiratoria", "en", "planta", "presenciada", "por", "personal", "sanitario", ",", "que", "inició", "maniobras", "de", "reanimación", "y", "trasladó", "a", "la", "paciente", "a", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Intensivos", ",", "donde", "falleció", "por", "una", "parada", "cardiorrespiratoria", "secundaria", "a", "fibrilación", "ventricular", "en", "probable", "relación", "con", "un", "evento", "isquémico", "dados", "los", "antecedentes", "personales", "de", "cardiopatía", "isquémica", "tipo", "infarto", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Mujer", "de", "25", "años", "de", "edad", ",", "sin", "alergias", "a", "medicamentos", ",", "exfumadora", "desde", "hace", "un", "año", ",", "con", "anemia", "ferropénica", "crónica", "de", "causa", "desconocida", "diagnosticada", "en", "2008", ",", "en", "tratamiento", "con", "hierro", "oral", ",", "migraña", "desde", "los", "17", "años", "e", "ingreso", "en", "2010", "por", "mononucleosis", "infecciosa", ".", "\n", "Consulta", "en", "Urgencias", "por", "fiebre", "de", "hasta", "40", "oC", "de", "una", "semana", "de", "evolución", "y", "dolor", "lumbar", "izquierdo", "en", "las", "últimas", "48", "horas", ",", "acompañado", "de", "vómitos", "y", "diarrea", ",", "sin", "otra", "sintomatología", "acompañante", ".", "La", "paciente", "ingresa", "a", "cargo", "de", "Medicina", "Interna", "para", "estudio", "y", "seguimiento", "de", "la", "fiebre", ".", "\n\n", "Examen", "físico", "\n", "Regular", "estado", "general", ".", "Normocoloreada", "y", "normohidratada", ".", "Temperatura", "de", "38", "oC", ",", "tensión", "arterial", "110/60", ",", "frecuencia", "cardiaca", "99", "lpm", ".", "Auscultación", "cardiaca", "sin", "soplos", ".", "Auscultación", "pulmonar", ":", "murmullo", "vesicular", "conservado", ",", "sin", "crepitantes", ".", "Abdomen", "blando", "y", "depresible", ",", "sin", "defensa", ",", "con", "peristaltismo", "conservado", "y", "puñopercusión", "renal", "izquierda", "positiva", ".", "No", "focalidad", "neurológica", ".", "No", "adenopatías", "significativas", ".", "No", "lesiones", "cutáneas", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "•", "Analíticamente", ",", "destaca", "una", "linfopenia", "absoluta", "con", "linfocitos", "activados", "(", "ya", "conocido", "en", "la", "paciente", ")", "en", "la", "analítica", "de", "sangre", "al", "ingreso", "y", "microhematuria", "en", "orina", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "sin", "hallazgos", "patológicos", ".", "\n", "•", "Ecocardiograma", ":", "se", "descarta", "la", "presencia", "de", "endocarditis", ".", "\n", "•", "Tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "de", "abdomen", ":", "riñón", "izquierdo", "de", "aspecto", "edematoso", "con", "presencia", "de", "cambios", "inflamatorios", "por", "pielonefritis", "aguda", "complicada", "al", "provocar", "una", "isquemia", "y", "aparición", "de", "infartos", "renales", "segmentarios", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", ":", "infarto", "en", "el", "polo", "superior", "e", "inferior", "del", "riñón", "izquierdo", ".", "\n", "•", "Hemocultivos", "y", "urocultivos", ":", "negativos", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "IgM", "CMV", "positivo", ",", "IgG", "VEB", "positivo", ",", "IgM", "negativo", ",", "VHA", "negativo", ",", "VHB", "negativo", ",", "VHC", "negativo", ",", "VIH", "negativo", ",", "PCR", "CMV", "en", "plasma", "negativo", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Infarto", "renal", "secundario", "a", "un", "cuadro", "clínico", "de", "pielonefritis", "aguda", "complicada", ".", "Pendiente", "de", "descartar", "inmunodeficiencia", "primaria", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Dieta", "con", "abundantes", "líquidos", "y", "antibioterapia", "con", "piperacilina-tazobactam", "y", "amikacina", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Con", "diagnóstico", "de", "fiebre", "neutropénica", ",", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "piperacilina-", "tazobactam", "y", "amikacina", ",", "por", "vía", "intravenosa", ",", "administrándose", "una", "dosis", "de", "c-", "GSF", "con", "buena", "respuesta", "clínica", "inmediata", ".", "Tras", "los", "estudios", "radiológicos", "y", "tras", "la", "confirmación", "de", "la", "presencia", "de", "infarto", "renal", "secundario", "a", "cuadro", "de", "pielonefritis", "aguda", "complicada", ",", "se", "avisa", "al", "Servicio", "de", "Urología", ",", "que", "indica", "seguimiento", "con", "TC", "de", "control", "de", "forma", "ambulatoria", "dada", "la", "mejoría", "clínica", "de", "la", "paciente", ".", "\n", "Al", "alta", ",", "mantiene", "buen", "estado", "general", ",", "afebril", ",", "con", "buenas", "constantes", "y", "estable", "clínica", "y", "analíticamente", ",", "manteniendo", "su", "anemia", "ferropénica", "ya", "conocida", ".", "\n", "La", "paciente", "es", "valorada", "a", "los", "3", "meses", "del", "alta", "en", "las", "consultas", "externas", "de", "Urología", ",", "con", "TC", "de", "control", "que", "informaba", "de", "perfusión", "renal", "izquierda", "heterogénea", "con", "áreas", "cicatriciales", "en", "el", "polo", "superior", "e", "inferior", "del", "riñón", "izquierdo", ".", "Analíticamente", ",", "muestra", "una", "función", "renal", "normal", ".", "La", "paciente", "no", "ha", "referido", "sintomatología", "alguna", ".", "Pendiente", "de", "nueva", "citación", "." ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "39", "años", ",", "de", "origen", "boliviano", ",", "domiciliado", "en", "Jerez", "desde", "5", "años", "antes", ",", "trabajador", "de", "la", "construcción", ".", "Sin", "hábitos", "tóxicos", ",", "alergias", "ni", "viajes", "recientes", "al", "extranjero", ".", "Antecedentes", "de", "dermatitis", "seborreica", "en", "cuero", "cabelludo", ".", "No", "refería", "contacto", "con", "animales", "en", "los", "últimos", "meses", ".", "Acudió", "a", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "por", "presentar", "fiebre", "(", "38-39", "oC", ")", ",", "escalofríos", ",", "algún", "vómito", "y", "una", "tumoración", "dolorosa", "en", "la", "axila", "derecha", ".", "Se", "le", "prescribió", "tratamiento", "con", "AINES.A", "pesar", "de", "ello", ",", "la", "fiebre", "continuó", ",", "aumentando", "el", "dolor", "y", "el", "tamaño", "de", "la", "tumoración", ",", "por", "lo", "que", "4", "días", "más", "tarde", "acudió", "a", "urgencias", ",", "donde", "se", "le", "recomendó", "tratamiento", "ambulatorio", "con", "Amoxicilina", "/", "Clavulánico", "2000/125", "mg", "cada", "12", "horas", ".", "A", "pesar", "de", "ello", ",", "siguió", "con", "fiebre", "y", "la", "tumoración", "axilar", "creció", "y", "se", "hizo", "más", "dolorosa", ",", "por", "lo", "que", "acudió", "de", "nuevo", "a", "urgencias", "donde", "se", "decidió", "su", "ingreso", ".", "\n", "El", "paciente", "presentaba", "regular", "estado", "general", ".", "Consciente", ",", "orientado", "y", "colaborador", ".", "Buena", "hidratación", "de", "piel", "y", "mucosas", ".", "Normotenso", ".", "Bien", "perfundido", ".", "La", "auscultación", "cardiopulmonar", "era", "rigurosamente", "normal", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", "a", "la", "palpación", ";", "sin", "crecimientos", "viscerales", "palpables", ".", "En", "axila", "derecha", "presentaba", "una", "tumoración", "dolorosa", "a", "la", "palpación", ",", "de", "forma", "ovoidea", "con", "unos", "4", "cm", "de", "diámetro", "máximo", "y", "signos", "flogóticos", "en", "la", "piel", "adyacente", ".", "Extremidades", "inferiores", "normales", ".", "Los", "análisis", "efectuados", "a", "su", "ingreso", "mostraron", "hemograma", "y", "estudio", "de", "coagulación", "normales", ".", "Las", "pruebas", "bioquímicas", "eran", "normales", "excepto", "por", "una", "PCR", "de", "28,87", "mg", "/", "dl", "(", "normal", "<", "0,5", "mg", "/", "dl", ")", ".", "\n", "Las", "serologías", "para", "VHB", ",", "VHC", ",", "VHA", ",", "Coxiella", "burnetti", ",", "Toxoplasma", ",", "Rickettsias", ",", "lúes", ",", "VIH", ",", "VEB", "y", "rubeóla", "resultaron", "negativas", ",", "al", "igual", "que", "los", "hemocultivos", "en", "pico", "febril", ".", "La", "ecografía", "de", "partes", "blandas", "de", "la", "región", "axilar", ",", "mostró", "una", "colección", "polilobulada", "de", "4", "cm", "en", "axila", "derecha", ",", "con", "otras", "imágenes", "redondeadas", "muy", "hipoecogénicas", "adyacentes", ",", "algunas", "conservando", "hilio", "graso", ".", "Impresión", ":", "hidrosadenitis", "complicada", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "El", "paciente", "con", "los", "hallazgos", "mostrados", "en", "la", "exploración", "y", "pruebas", "complementarias", "comenzó", "tratamiento", "antibiótico", "con", "cloxacilina", "+", "ceftriaxona", "intravenosas", "siendo", "sometido", "a", "una", "intervención", "quirúrgica", "para", "drenar", "la", "colección", "axilar", "visualizada", "en", "la", "ecografía", ".", "Se", "efectuó", "una", "incisión", "superficial", "que", "permitió", "apreciar", "una", "tumoración", "profunda", "que", "sugería", "tratarse", "de", "una", "adenopatía", "axilar", "de", "gran", "tamaño", ",", "por", "lo", "que", "no", "realizó", "ningún", "procedimiento", "en", "esos", "momentos", ",", "sugiriendo", "el", "cirujano", "la", "conveniencia", "de", "completar", "el", "estudio", "del", "paciente", ".", "Tras", "la", "intervención", "el", "enfermo", "continuó", "con", "fiebre", "elevada", "y", "dolor", "intenso", "en", "axila", "derecha", ",", "a", "pesar", "del", "tratamiento", "antibiótico", ".", "Ante", "esta", "evolución", "se", "decidió", "la", "realización", "de", "una", "TAC", "toraco-abdominal", "que", "resultó", "normal", ",", "salvo", "por", "la", "presencia", "de", "una", "lesión", "ocupante", "de", "espacio", "en", "la", "axila", "derecha", ",", "de", "5", "x", "3,5", "cm", ",", "con", "bordes", "desdibujados", "en", "su", "aspecto", "externo", ".", "Presentaba", "zonas", "hipodensas", "en", "su", "interior", "y", "tras", "la", "inyección", "de", "contraste", "mostró", "captación", "periférica", "del", "mismo", ".", "Diagnóstico", "radiológico", ":", "adenopatía", "abscesificada", ",", "sin", "descartar", "otra", "patología", "subyacente", ".", "Se", "observaban", "además", "otras", "múltiples", "y", "pequeñas", "adenopatías", "adyacentes", "a", "la", "principal", ".", "Ante", "estos", "datos", ",", "se", "decidió", "efectuar", "una", "punción", "aspirativa", "de", "la", "lesión", ",", "obteniéndose", "material", "purulento", ".", "Dos", "días", "después", "la", "tumoración", "se", "fustulizó", "y", "drenó", "de", "forma", "espontánea", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Con", "el", "diagnóstico", "sindrómico", "de", "adenopatía", "axilar", "supurada", "se", "tuvieron", "en", "cuenta", "las", "siguientes", "posibilidades", "diagnósticas", ":", "\n", "•", "Absceso", "axilar", "piógeno", ":", "generalmente", "secundario", "a", "hidrosadenitis", ",", "el", "germen", "que", "más", "se", "asocia", "a", "este", "proceso", "es", "el", "S.aureus", "seguido", "de", "S.pyogenes", ".", "\n", "•", "Infección", "por", "micobacterias", ".", "Como", "bien", "es", "sabido", "M.", "tuberculosis", "es", "agente", "causal", "de", "adenopatías", "que", "hasta", "en", "un", "10%", "son", "supuradas", ".", "M.", "avium", "y", "M.", "scrofulaceum", "también", "pueden", "causar", "linfadenitis", ",", "siendo", "frecuentes", "en", "el", "segundo", "caso", "la", "abscesificación", "y", "la", "supuración", "espontánea", ".", "\n", "•", "Yersinia", "pestis", "debe", "ser", "considerada", ",", "pero", "no", "es", "endémica", "en", "nuestro", "medio", "y", "aunque", "el", "paciente", "era", "boliviano", ",", "no", "había", "viajado", "fuera", "de", "España", ".", "\n", "•", "Francisella", "tularensis", ",", "Bartonella", "henselae", "y", "Sporothrixs", "chenckii", "son", "microorganismos", "que", "que", "pueden", "producir", "cuadros", "de", "este", "tipo", ",", "asociándose", "las", "dos", "primeras", "al", "contacto", "con", "animales", ".", "En", "el", "interrogatorio", "dirigido", "el", "paciente", "refirió", "que", "su", "hijo", "había", "tenido", "un", "cachorro", "de", "gato", "tres", "meses", "atrás", ",", "habiendo", "sufrido", "toda", "la", "familia", "algunos", "arañazos", "del", "mismo", ".", "\n", "•", "Chlamydia", "trachomatis", "es", "otra", "posible", "causa", "de", "adenopatías", "supuradas", ",", "particularmente", "en", "la", "región", "inguinal", ".", "El", "paciente", "negó", "rotundamente", "haber", "tenido", "contactos", "sexuales", "de", "riesgo", ".", "\n", "•", "El", "Linfoma", "de", "Hodgkin", "produce", "adenopatías", "fistulizadas", "hasta", "en", "un", "2", "%", "de", "los", "casos", "(", "variedad", "esclerosis", "nodular", ")", ",", "por", "lo", "que", "en", "un", "paciente", "joven", "con", "fiebre", "prolongada", "y", "este", "tipo", "de", "adenopatía", "también", "debe", "de", "considerarse", ".", "\n", "•", "La", "enfermedad", "de", "Kikuchi-Fujimoto", "suele", "aparecer", "en", "personas", "jóvenes", "con", "fiebre", "sin", "foco", "aparente", "y", "es", "causa", "de", "adenopatías", ",", "que", "pueden", "ser", "supuradas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "inició", "tratamiento", "empírico", "con", "Claritromicina", "500", "mg", ",", "un", "comprimido", "cada", "12", "horas", "con", "adecuada", "tolerancia", ".", "En", "los", "días", "posteriores", "la", "evolución", "fue", "adecuada", "fisulizando", "y", "drenando", "espontáneamente", ".", "Se", "mantuvo", "tratamiento", "antibiótico", "hasta", "completar", "14", "días", "con", "desaparición", "de", "toda", "sintomatología", ".", "En", "las", "revisiones", "posteriores", "el", "paciente", "permanece", "asintomático", "y", "sin", "nuevos", "signos", "o", "síntomas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Se", "recibieron", "los", "resultados", "de", "microbiología", "y", "anatomía", "patológica", "del", "pus", "de", "la", "adenopatía", ".", "La", "citología", "era", "inflamatoria", ",", "mientras", "que", "los", "cultivos", "en", "medios", "de", "bacterias", ",", "hongos", "y", "micobacterias", "fueron", "negativos", ".", "Dada", "la", "sospecha", "clínica", "se", "efectuó", "una", "PCR", "para", "Bartonella", "henselae", "que", "resultó", "positiva", ".", "Con", "estos", "datos", "se", "efectuó", "el", "diagnóstico", "final", "de", "enfermedad", "por", "arañazo", "de", "gato", ".", "El", "paciente", "recibió", "tratamiento", "oral", "con", "azitromicina", "500", "mg", "el", "primer", "día", "y", "250", "mg", "los", "cuatro", "siguientes", ".", "A", "las", "48", "horas", "estaba", "asintomático", "y", "fue", "dado", "de", "alta", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "60", "años", "de", "edad", ",", "sin", "antecedentes", "patológicos", "de", "interés", ",", "que", "se", "nos", "remitió", "desde", "el", "Servicio", "de", "Urología", "de", "nuestro", "Centro", "con", "el", "diagnóstico", "de", "adenocarcinoma", "de", "próstata", "en", "estadio", "IV", "por", "afectación", "ósea", "metastásica", "múltiple", "y", "en", "fase", "de", "hormonorresistencia", ".", "\n", "En", "febrero", "de", "2004", "y", "por", "síndrome", "prostático", "(", "polaquiuria", "y", "urgencia", "miccional", ")", ",", "se", "le", "había", "realizado", "por", "su", "Médico", "de", "Atención", "Primaria", "(", "MAP", ")", "una", "determinación", "de", "PSA", "que", "arrojó", "un", "valor", "de", "12", "ng", "/", "ml", ",", "motivo", "por", "lo", "que", "fue", "derivado", "al", "especialista", ".", "Se", "le", "realizó", "ecografía", "transrectal", "y", "biopsia", "prostática", "ecodirigida", "que", "se", "informó", "como", ":", "adenocarcinoma", "bilobular", ",", "Gleason", "7", "(", "4", "+", "3", ")", ".", "En", "el", "estudio", "de", "extensión", "(", "analítica", ",", "RNM", "y", "gamma-grafía", "ósea", ")", ",", "se", "evidenciaron", "metástasis", "ganglionares", "retroperitoneales", "y", "múltiples", "focos", "de", "hipercaptación", "patológica", "(", "columna", "vertebral", ",", "cuello", "y", "diáfisis", "femorales", ",", "pelvis", "ósea", ")", ".", "Se", "instauró", "bloqueo", "androgénico", "completo", "con", "análogo", "de", "la", "hormona", "liberadora", "de", "gonadotropina", "(", "A-LHRH", ")", "y", "antiandrógeno", ".", "Con", "dicho", "tratamiento", ",", "el", "nivel", "de", "PSA", "se", "normalizó", "en", "el", "plazo", "de", "4", "meses", "(", "Junio", "04", ")", ".", "\n", "El", "paciente", "recibía", "tratamiento", "antiálgico", "por", "los", "dolores", "óseos", "con", "AINEs", "y", "mórficos", ".", "También", "fue", "tratado", "con", "irradiación", "vertebral", "dorsolumbar", "con", "30", "Gy", "administrados", "en", "10", "sesiones", ".", "\n", "En", "abril", "2006", ",", "y", "con", "el", "paciente", "asintomático", ",", "comienza", "el", "ascenso", "progresivo", "del", "PSA", "a", "7.3", ",", "13.1", ",", "21", "ng", "/", "ml", ",", "manteniendo", "la", "testosterona", "en", "niveles", "de", "castración", ".", "Se", "decidió", ",", "en", "este", "momento", "la", "suspensión", "del", "antiandrógeno", ".", "La", "respuesta", "bioquímica", "fue", "buena", ",", "consiguiéndose", "la", "normalización", "en", "Agosto", "06", ".", "\n", "Desgraciadamente", ",", "en", "noviembre", "06", "acude", "de", "urgencia", "aquejando", "intensos", "dolores", "óseos", "generalizados", "e", "incapacitantes", "a", "pesar", "de", "la", "subida", "de", "dosis", "de", "los", "analgésicos", "(", "EAV=8-9", ")", "por", "lo", "que", "recibe", "tratamiento", "con", "Estroncio", "(", "St", ")", "en", "el", "Servicio", "de", "Medicina", "Nuclear", ".", "Además", ",", "el", "cuadro", "clínico", "se", "acompaña", "de", "cifras", "de", "PSA", "de", "850", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "En", "diciembre", "06", "decidimos", ",", "con", "su", "consentimiento", "informado", ",", "iniciar", "QT", "paliativa", "con", "Docetaxel", "y", "prednisona", ".", "También", "instauramos", "terapia", "con", "inhibidores", "de", "la", "reabsorción", "ósea", "(", "ácido", "zoledrónico", ")", ".", "La", "respuesta", "clínica", "fue", "satisfactoria", "con", "control", "analgésico", "(", "EAV=2-3", ")", "y", "reducción", "de", "PSA", "a", "150", "ng", "/", "ml", ".", "\n", "El", "15-02-07", "acude", "de", "urgencia", "refiriendo", "que", "desde", "hacía", "unos", "15", "días", "venía", "notando", "la", "protrusión", "del", "globo", "ocular", "izquierdo", "y", "dificultad", "para", "la", "separación", "completa", "de", "los", "párpados", ".", "\n", "Exploración", "neurológica", "\n", "Proptosis", ",", "ptosis", "palpebral", ",", "midriasis", "poco", "reactiva", "secundarias", "a", "la", "afectación", "del", "III", "par", ".", "No", "soplos", "orbitarios", ".", "\n", "RNM", "orbitaria", "\n", "Sustitución", "metastásica", "de", "todo", "el", "segmento", "central", "de", "la", "base", "craneal", ",", "la", "médula", "ósea", "de", "las", "vértebras", "incluidas", "en", "el", "estudio", "y", "parte", "del", "diploe", "craneal", ".", "Afectación", "del", "techo", "y", "la", "pared", "lateral", "de", "la", "órbita", "izquierda", "que", "se", "muestran", "expandidos", "y", "ocasionan", "una", "proptosis", "del", "globo", "ocular", ".", "El", "ala", "mayor", "esfenoidal", "izquierda", "está", "sustituida", "y", "engrosada", "y", "existe", "una", "clara", "extensión", "a", "la", "pared", "del", "seno", "cavernoso", "izquierdo", "y", "la", "hendidura", ".", "Se", "observan", "cambios", "similares", "en", "los", "huesos", "que", "conforman", "la", "órbita", "contralateral", ",", "pero", "menos", "avanzados", ".", "La", "lesión", "del", "techo", "de", "la", "órbita", "izquierda", "se", "acompaña", "de", "una", "lesión", "de", "las", "partes", "blandas", "que", "provoca", "un", "desplazamiento", "inferior", "de", "la", "musculatura", "orbitaria", ".", "En", "las", "secuencias", "con", "contraste", "se", "identifica", "una", "hipercaptación", "heterogénea", "de", "todas", "las", "lesiones", "descritas", ".", "\n\n", "Recibió", "irradiación", "de", "las", "áreas", "afectada", "con", "carácter", "paliativo", "y", "presentó", "un", "franco", "y", "rápido", "deterioro", ",", "falleciendo", "el", "21-03-07", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "71", "años", "con", "antecedentes", "de", "gonartrosis", "con", "prótesis", "de", "rodilla", "y", "exbebedor", ".", "Vive", "en", "zona", "rural", ",", "ganadero", ",", "refiere", "haber", "estado", "intentando", "exterminar", "plaga", "de", "ratones", "en", "su", "finca", ".", "Consulta", "por", "cuadro", "de", "4", "días", "de", "fiebre", ",", "orina", "colúrica", "y", "dolor", "muscular", "en", "la", "región", "posterior", "de", "ambos", "muslos", "y", "pantorrillas", "asociado", "a", "debilidad", "muscular", "y", "dificultad", "para", "la", "deambulación", ".", "A", "su", "llegada", "TA", ":", "141/78", "FC", ":", "105", "T", ":", "37,1", "°C", "Sat", ":", "98%", ".", "A", "la", "exploración", "ictericia", ",", "eupneico", "auscultación", "cardiaca", ":", "taquicárdico", "no", "soplos", ".", "Abdomen", "hepatomegalia", "de", "2", "traveses", "de", "dedo", "neurológico", ":", "fuerza", "4/5", "en", "miembros", "inferiores", "con", "reflejos", "osteotendinosos", "abolidos", ".", "Ante", "estos", "datos", "la", "clínica", "y", "antecedentes", "epidemiológicos", "como", "alta", "sospecha", "de", "leptospirosis", "se", "solicita", "serología", "y", "se", "inicia", "tratamiento", "antibiótico", "con", "doxiciclina", "vo", "y", "se", "cursa", "ingreso", "hospitalario", ".", "Durante", "su", "estancia", "rápido", "deterioro", "de", "su", "estado", ",", "en", "menos", "de", "12", "horas", "comienza", "con", "oliguria", ",", "hipotensión", ",", "delirium", ",", "episodios", "de", "TV", "no", "sostenida", "y", "deterioro", "respiratorio", "con", "hemoptisis", "que", "requirió", "IOT-VM", "e", "ingreso", "en", "UMI", ".", "Durante", "estas", "horas", "se", "añadió", "al", "soporte", "hemodinámico", ",", "tratamiento", "con", "ceftriaxona", "iv", ".", "Tras", "20", "días", "en", "UMI", "donde", "se", "confirmó", "el", "diagnóstico", "microbiológico", "de", "leptospira", ",", "buena", "evolución", "clínica", "con", "traslado", "al", "servicio", "de", "medicina", "interna", "y", "siendo", "dado", "de", "alta", "del", "hospital", "26", "días", "después", "de", "su", "ingreso", "en", "el", "servicio", "de", "urgencias", ".", "La", "leptospirosis", "es", "una", "zoonosis", ",", "de", "distribución", "mundial", "que", "se", "transmite", "a", "los", "seres", "humanos", "por", "contacto", "directo", "con", "la", "orina", "de", "mamíferos", "salvajes", "(", "en", "especial", "ratas", ",", "ratones", ",", "pero", "también", "perros", ",", "gatos", ",", "ovejas", ",", "cerdos", ",", "ganado", "vacuno", "y", "todo", "tipo", "de", "animales", "salvajes", ")", ".", "Aunque", "es", "más", "frecuentes", "en", "países", "de", "áreas", "tropicales", "y", "subtropicales", "en", "nuestro", "país", "existen", "varias", "zonas", "tradicionalmente", "endémicas", ",", "zonas", "arroceras", "como", "la", "Comunidad", "Valenciana", "o", "el", "Delta", "de", "Ebro", ".", "En", "Gran", "Canaria", "es", "rara", ",", "en", "nuestro", "hospital", "desde", "el", "2000", "al", "2010", "ingresaron", "veintidós", "pacientes", ",", "la", "edad", "media", "fue", "de", "61,41", "años", ",", "el", "68,2%", "procedente", "de", "zona", "rural", ",", "durante", "el", "ingreso", "el", "81,8%", "presentó", "fracaso", "renal", "agudo", "y", "e", "68,2%", "shock", "con", "ingreso", "en", "UMI", ".", "Fallecieron", "5", "pacientes", ".", "Las", "causas", "de", "la", "muerte", "suelen", "ser", "el", "fallo", "renal", ",", "fallo", "cardiopulmonar", "y", "hemorragias", ".", "La", "recuperación", "suele", "ser", "completa", ",", "aunque", "pueden", "quedar", "secuelas", "que", "van", "desde", "fatiga", "crónica", "a", "otros", "síntomas", "neuropsiquiátricos", ",", "tales", "como", "cefalea", ",", "parestesias", ",", "cambios", "de", "humor", "y", "depresión", ".", "El", "tratamiento", "se", "debe", "de", "iniciar", "tan", "pronto", "como", "de", "sospeche", "el", "diagnóstico", ",", "en", "los", "casos", "menos", "severos", "se", "pueden", "tratar", "con", "antibióticos", "orales", ",", "como", "la", "amoxicilina", ",", "ampicilina", ",", "doxiciclina", "o", "eritromicina", ".", "En", "casos", "más", "graves", "cefalosporinas", "de", "tercera", "generación", "y", "quinolonas", "son", "útiles", ".", "Tan", "importantes", "como", "los", "antibióticos", "son", "las", "medidas", "de", "soporte", "y", "el", "tratamiento", "de", "las", "alteraciones", "hidroelectrolíticas", ",", "hemodinámicas", ",", "renales", "y", "pulmonares", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Un", "paciente", "de", "unos", "cincuenta", "años", "sin", "antecedentes", "personales", "acudió", "a", "su", "médico", "de", "cabecera", "en", "la", "zona", "de", "Marsella", "el", "6", "de", "marzo", "de", "2020", ",", "reportando", "fiebre", ",", "cefalea", "y", "tos", "con", "una", "evolución", "desde", "el", "29", "de", "febrero", ".", "Su", "empresa", "(", "empresa", "X", ")", "lo", "había", "destinado", "a", "la", "República", "Centroafricana", "entre", "el", "13", "y", "el", "25", "de", "febrero", ",", "donde", "durante", "6", "días", "impartió", "varias", "conferencias", "sobre", "gestión", "a", "un", "público", "de", "unos", "30", "responsables", "de", "recursos", "de", "varios", "ministerios", "de", "la", "República", "Centroafricana", ".", "A", "causa", "de", "la", "persistencia", "de", "la", "fiebre", "y", "la", "tos", "tras", "9", "días", "de", "aparición", "de", "los", "síntomas", ",", "se", "le", "remitió", "al", "servicio", "de", "urgencias", "de", "un", "hospital", "local", "el", "9", "de", "marzo", ".", "A", "la", "exploración", ",", "presentó", "fiebre", "(", "40", "°C", ")", "y", "disnea", "con", "una", "saturación", "de", "oxígeno", "del", "91%", "en", "aire", "ambiental", ".", "La", "auscultación", "pulmonar", "reveló", "crepitantes", "basales", "bilaterales", ".", "Se", "descartó", "malaria", "mediante", "observación", "microscópica", "de", "frotis", "de", "sangre", ",", "así", "como", "gripe", "mediante", "PCR", "de", "frotis", "nasofaríngeo", ".", "El", "valor", "de", "proteína", "C-reactiva", "era", "de", "103", "mg", "/", "L", "y", "la", "cifra", "de", "leucocitos", "de", "8,8", "Giga", "/", "L.", "Se", "analizó", "un", "frotis", "faríngeo", "para", "SARS-CoV-2", "mediante", "RT-PCR", ",", "tal", "como", "se", "ha", "descrito", "anteriormente", "y", "el", "resultado", "fue", "positivo", ".", "Se", "trasladó", "inmediatamente", "al", "paciente", "a", "nuestro", "centro", "(", "IHU", "Méditerranée", "Infection", ")", "para", "su", "hospitalización", "en", "una", "sala", "de", "pacientes", "altamente", "contagiosos", ".", "Una", "TAC", "torácica", "mostró", "infiltrados", "pulmonares", "intersticiales", "bilaterales", ".", "El", "empeoramiento", "progresivo", "obligó", "a", "su", "traslado", "temporal", "a", "una", "unidad", "de", "cuidados", "intensivos", "durante", "cinco", "días", ";", "posteriormente", "regresó", "a", "nuestra", "sala", ",", "donde", "sigue", "hospitalizado", "en", "el", "momento", "de", "la", "redacción", ".", "\n" ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "72", "años", "con", "antecedentes", "personales", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "enfermedad", "pulmonar", "obstructiva", "crónica", ",", "exfumador", "y", "diagnosticado", "de", "carcinoma", "papilar", "urotelial", "de", "vejiga", "(", "T1G2", ")", ".", "Se", "realizó", "resección", "transuretral", "del", "tumor", "y", "3", "semanas", "después", "se", "inició", "tratamiento", "con", "ciclo", "largo", "de", "instilaciones", "endovesicales", "de", "BCG", "(", "cepa", "Connaught", ",", "109", "unidades", "formadoras", "de", "colonias", "por", "dosis", ")", "administradas", "semanalmente", ".", "\n", "Tras", "recibir", "3", "sesiones", "acude", "a", "urgencias", "por", "malestar", "general", "y", "fiebre", "(", "38,5o", ")", "de", "diez", "días", "de", "evolución", ".", "No", "presentaba", "síndrome", "miccional", "ni", "otra", "sintomatología", ".", "La", "exploración", "física", "resultó", "anodina", "con", "auscultación", "pulmonar", "normal", ",", "puño", "percusión", "renal", "bilateral", "negativa", "y", "próstata", "no", "dolorosa", "ni", "congestiva", ",", "tamaño", "II", "/", "IV", "y", "consistencia", "adenomatosa", ".", "El", "hemograma", "presentó", "ligera", "leucocitosis", "sin", "neutrofilia", "(", "leucocitos", "12100", "y", "63,7%", "neutrófilos", ")", ".", "Urocultivos", "y", "hemocultivos", "fueron", "estériles", "y", "la", "búsqueda", "de", "bacilos", "ácido", "alcohol", "resistentes", "en", "orina", "fue", "infructuosa", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", "mostró", "afectación", "bilateral", "y", "difusa", "de", "pequeños", "nódulos", "milimétricos", "con", "adenopatías", "gruesas", "calcificadas", ",", "compatibles", "con", "TBC", "miliar", ".", "En", "la", "tomografía", "axial", "computerizada", "(", "TAC", ")", "se", "observaron", "adenopatías", "groseras", "calcificadas", "en", "hilio", "y", "ligamento", "pulmonar", "derechos", "y", "afectación", "bilateral", "y", "difusa", "parenquimatosa", "de", "pequeños", "nódulos", "milimétricos", "que", "afectan", "todos", "los", "campos", "pulmonares", ".", "El", "paciente", "ingresó", "y", "recibió", "tratamiento", "con", "isoniazida", ",", "rifampicina", "y", "etambutol", ".", "El", "paciente", "mejoró", "de", "su", "estado", "general", "por", "lo", "que", "fue", "dado", "de", "alta", "y", "seguido", "ambulatoriamente", ".", "Durante", "el", "seguimiento", "no", "se", "presentaron", "efectos", "adversos", "de", "la", "medicación", "ni", "nuevos", "episodios", "febriles", "u", "otra", "sintomatología", ".", "El", "tratamiento", "antituberculoso", "se", "pautó", "durante", "6", "meses", "interrumpiéndose", "las", "instilaciones", "de", "BCG", ".", "En", "el", "TAC", "de", "control", "a", "los", "dos", "meses", "se", "observó", "disminución", "del", "tamaño", "de", "las", "adenopatías", "así", "como", "disminución", "en", "el", "número", "de", "nódulos", ",", "con", "desaparición", "completa", "en", "algunos", "segmentos", "pulmonares", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Varón", "de", "65", "años", "de", "edad", "que", "presenta", "los", "siguientes", "antecedentes", ":", "enolismo", "crónico", ",", "sigmoidectomía", "con", "colostomía", "de", "descarga", "por", "hernia", "inguinal", "incarcerada", "izquierda", "e", "insuficiencia", "renal", "crónica", ".", "Bajo", "nivel", "socioeconómico", ",", "con", "deficientes", "condiciones", "higiénico-sanitarias", ".", "Antecedentes", "nefrourológicos", ":", "6", "meses", "antes", "del", "ingreso", "actual", ",", "ingresó", "por", "infección", "urinaria", "fúngica", "e", "insuficiencia", "renal", "aguda", "con", "ureterohidronefrosis", "grado", "III", "bilateral", ",", "HBP", "y", "litiasis", "vesical", "de", "gran", "tamaño", ",", "sin", "poder", "establecerse", "la", "presencia", "de", "globo", "vesical", "al", "ingreso", ".", "Tras", "sondaje", "uretral", ",", "no", "hubo", "mejoría", "significativa", "de", "la", "función", "renal", ",", "persistiendo", "la", "ectasia", "del", "tracto", "urinario", "superior", ",", "por", "lo", "que", "se", "decidió", "la", "colocación", "de", "una", "nefrostomía", "bilateral", ",", "tras", "la", "cual", "la", "función", "renal", "mejoró", "hasta", "niveles", "basales", "en", "torno", "a", "2,5", "mg", "/", "dl", "de", "creatinina", ".", "Durante", "el", "mismo", "ingreso", "se", "realizó", "una", "adenomectomía", "prostática", "transvesical", "y", "una", "cistolitectomía", ".", "El", "postoperatorio", "se", "caracterizó", "por", "infección", "de", "herida", "quirúrgica", "por", "Enteroccocus", "faecalis", ",", "que", "preciso", "tratamiento", "antibiótico", "y", "dispositivo", "de", "vacío", "(", "VAC", ")", "para", "su", "cierre", ".", "Tras", "2", "meses", "de", "hospitalización", "se", "dio", "de", "alta", "al", "paciente", "después", "del", "cierre", "y", "la", "retirada", "de", "ambas", "nefrostomías", "y", "la", "retirada", "de", "la", "sonda", "vesical", ",", "con", "función", "renal", "estable", "en", "torno", "a", "2,5", "mg", "/", "dl", "de", "creatinina", ".", "\n", "El", "paciente", "consulta", "en", "el", "Servicio", "de", "Urgencias", "del", "hospital", "por", "un", "cuadro", "de", "febrícula", ",", "astenia", ",", "anorexia", ",", "hematuria", ",", "oliguria", "y", "sintomatología", "del", "tracto", "urinario", "inferior", "de", "varios", "días", "de", "evolución", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "A", "su", "llegada", "al", "Servicio", "de", "Urgencias", "presentaba", "mal", "estado", "general", ",", "estaba", "consciente", "y", "orientado", ",", "con", "frialdad", "cutánea", ",", "livideces", "en", "los", "miembros", "inferiores", "y", "sin", "focalidad", "neurológica", ".", "A", "la", "auscultación", "cardiopulmonar", "presentaba", "taquicardia", ",", "sin", "soplos", "ni", "roces", "y", "con", "murmullo", "vesicular", "conservado", ".", "Tensión", "arterial", "108/80", "mmHg", ",", "frecuencia", "cardíaca", "100", "lpm", ",", "temperatura", "36,5", "oC.", "Abdomen", "blando", ",", "no", "doloroso", ",", "sin", "signos", "de", "irritación", "peritoneal", ",", "sin", "evidencia", "de", "visceromegalias", "ni", "masas", ".", "Puñopercusión", "y", "palpación", "bimanual", "renal", "bilateral", "negativas", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "En", "urgencias", "se", "solicitó", "una", "radiografía", "de", "abdomen", ",", "analítica", "de", "sangre", "y", "orina", ",", "urinocultivos", "y", "ecografía", "abdominal", ":", "\n", "•", "Analítica", "sanguínea", ":", "urea", "354", "mg", "/", "dl", ",", "creatinina", "8,3", "mg", "/", "dl", ",", "sodio", "130", "mEq", "/", "l", ",", "potasio", "7,1", "mEq", "/", "l", ",", "13.500", "leucocitos", "/", "mm3", ",", "472.000", "plaquetas", "/", "mm3", ",", "hemoglobina", "15,2", "g", "/", "dl", ".", "Gasometría", "venosa", ":", "pH", "6,9", ",", "bicarbonato", "7,7", "mmol", "/", "l", ",", "ABE", "-25", "mmol", "/", "l.", "\n", "•", "Sedimento", "urinario", ":", "pH", "9", ",", "leucocituria", "y", "hematuria", ".", "En", "el", "Gram", "de", "orina", "se", "aprecian", "bacilos", "y", "cocos", "Gram", "positivos", ".", "\n", "•", "Radiografía", "de", "abdomen", ":", "anodina", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", ":", "se", "identifica", "hidronefrosis", "bilateral", ",", "objetivando", "una", "calcificación", "lineal", "a", "lo", "largo", "de", "todo", "el", "urotelio", "de", "ambas", "pelvis", "renales", ",", "así", "como", "en", "grupos", "caliciales", "dispersos", "de", "ambos", "riñones", ".", "El", "uréter", "derecho", "muestra", "engrosamiento", "urotelial", "y", "calcificación", "de", "la", "pared", "de", "características", "similares", "a", "las", "del", "resto", "del", "urotelio", ".", "Vejiga", "de", "paredes", "engrosadas", ",", "escasamente", "replecionada", "y", "con", "sonda", "en", "su", "interior", ".", "Estudios", "ecográficos", "previos", "sin", "dichas", "calcificaciones", ".", "\n", "Durante", "el", "ingreso", ":", "\n", "•", "Urinocultivo", ":", "Staphylococcus", "capitis", "subespecies", "urealitycum", "y", "Bacilos", "Gram", "positivos", "tipo", "Corynebacterium", ".", "\n", "•", "TC", "sin", "contraste", ":", "calcificación", "de", "forma", "lineal", ",", "con", "forma", "poligonal", ",", "en", "ambos", "senos", "renales", ".", "Hallazgos", "característicos", "de", "pielitis", "incrustante", ".", "Hidronefrosis", "bilateral", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Pielitis", "incrustante", ".", "\n\n", "Tratamiento", "y", "evolución", "\n", "Se", "realiza", "una", "sesión", "de", "hemodiálisis", "urgente", "dado", "el", "deterioro", "hidroelectrolítico", "y", "de", "la", "función", "renal", "del", "paciente", ",", "precisando", "posteriormente", "infusión", "de", "drogas", "vasoactivas", "por", "hipotensión", "mantenida", ",", "que", "se", "fueron", "retirando", "en", "los", "días", "sucesivos", ",", "tras", "la", "normalización", "de", "las", "constantes", "hemodinámicas", ".", "\n", "Dados", "los", "hallazgos", "ecográficos", "iniciales", "y", "su", "discordancia", "comparativa", "con", "las", "pruebas", "de", "imagen", "del", "ingreso", "previo", "(", "sin", "alteraciones", ")", ",", "se", "decidió", "realizar", "una", "TC", "abdominal", "sin", "contraste", ",", "la", "cual", "dio", "el", "diagnóstico", "de", "presunción", "de", "pieloureteritis", "incrustante", ",", "que", "posteriormente", "se", "confirmó", "con", "los", "hallazgos", "analíticos", "(", "pH", "urinario", "9", ")", "y", "microbiológicos", "(", "urinocultivo", "positivo", "para", "Corynebacterium", "urealyticum", ")", ".", "\n", "Se", "estableció", "inicialmente", "antibioterapia", "empírica", "y", "posteriormente", "se", "modificó", "según", "el", "antibiograma", "(", "se", "inició", "tratamiento", "con", "vancomicina", ")", ".", "Inicialmente", "el", "paciente", "evolucionó", "satisfactoriamente", ",", "con", "mejoría", "en", "los", "niveles", "de", "función", "renal", ",", "corrección", "hidroelectrolítica", "y", "retirada", "de", "fármacos", "vasoactivos", "por", "estabilidad", "de", "las", "constantes", "hemodinámicas", ".", "Posteriormente", "inició", "un", "cuadro", "brusco", "de", "febrícula", ",", "distrés", "respiratorio", "e", "inestabilidad", "hemodinámica", ",", "falleciendo", "a", "las", "pocas", "horas", ",", "tras", "2", "semanas", "de", "su", "ingreso", "hospitalario", ".", "\n" ]

[ 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Antecedentes", "personales", ":", "\n", "Varón", "de", "29", "años", ",", "natural", "de", "Mali", ",", "que", "reside", "en", "España", "desde", "hace", "4,5", "años", ".", "No", "ha", "regresado", "a", "su", "país", "de", "origen", ".", "Su", "ruta", "migratoria", "fue", ":", "Costa", "de", "Marfil", ",", "Libia", ",", "Mali", ",", "Argelia", ",", "Marruecos", "y", "Fuerteventura", ".", "Trabaja", "en", "los", "invernaderos", ".", "Convive", "con", "8", "personas", "en", "una", "casa", "con", "buenas", "condiciones", "higiénicas", ".", "Antecedentes", "de", "malaria", "en", "repetidas", "ocasiones", ".", "No", "hábitos", "tóxicos", "ni", "otros", "antecedentes", "de", "interés", ".", "No", "realiza", "tratamiento", "de", "forma", "habitual", ".", "No", "alergias", "medicamentosas", "conocidas", ".", "\n\n", "Enfermedad", "actual", ":", "es", "remitido", "desde", "Atención", "Primaria", "a", "la", "consulta", "de", "Medicina", "Tropical", "(", "UMT", ")", "para", "estudio", "de", "hipertransaminasemia", ".", "El", "paciente", "acudió", "a", "su", "médico", "de", "cabecera", "por", "dolor", "abdominal", "que", "relacionaba", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", ",", "con", "deposiciones", "normales", ",", "y", "que", "cedió", "con", "un", "tratamiento", "que", "no", "aporta", ".", "En", "esa", "visita", ",", "se", "le", "aplica", "el", "protocolo", "de", "atención", "inicial", "al", "inmigrante", ",", "que", "incluye", "la", "realización", "de", "un", "hemograma", "completo", ",", "bioquímica", "con", "perfil", "hepatorrenal", ",", "serología", "de", "VHB", ",", "VHC", ",", "VIH", "y", "sífilis", ",", "así", "como", "estudio", "de", "parásitos", "en", "heces", "y", "en", "orina", "(", "en", "sujetos", "procedentes", "de", "regiones", "endémicas", "de", "esquistosomiasis", ")", ".", "Refiere", "también", "prurito", "de", "características", "inespecíficas", ",", "sin", "relación", "con", "la", "ducha", ".", "Antecedente", "de", "hematuria", "en", "la", "infancia", "para", "la", "que", "recibió", "un", "tratamiento", "que", "no", "recuerda", ",", "quedando", "desde", "entonces", "asintomático", ".", "\n\n\n", "Exploración", "física", ":", "\n", "TA", ":", "145/90", ",", "Peso", ":", "60", "kg", ".", "Buen", "estado", "general", ",", "bien", "nutrido", ".", "Cabeza", "y", "cuello", ":", "no", "adenopatías", ",", "ni", "muguet", ".", "ACR", ":", "tonos", "rítmicos", "sin", "soplos", ";", "murmullo", "vesicular", "conservado", "sin", "ruidos", "patológicos", ".", "Abdomen", "blando", ",", "depresible", ",", "no", "doloroso", ",", "no", "se", "palpan", "megalias", "ni", "masas", ".", "MMII", ":", "no", "datos", "de", "filariasis", ";", "mínima", "micosis", "interdigital", "entre", "4o-5o", "dedos", "de", "ambos", "pies", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "iniciales", ":", "\n", "•", "Hemograma", ":", "leucocitos", "9120", "/", "microL", "(", "57,9%", "Neutrófilos", ",", "33,6%", "linfocitos", ",", "8,5%", "eosinófilos", ";", "775", "eosinofilos/", "mm3", ")", ".", "Hb", "15,7", "mg", "/", "dl", ",", "Hto", "46,5%", ",", "VCM", "89,1", ";", "HCM", "30,1", ";", "Plaquetas", "279.000", "/", "microL.", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "AST", "93", "UI", "/", "L", ",", "ALT", "184", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "125UI", "/", "L", ",", "FA", "91", "UI", "/", "L", ",", "resto", "normal", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "VIH", ",", "VHC", "y", "lues", "negativo", ".", "VHB", ":", "AgHBs", "-", ",", "AcHBs", "-", ",", "AcHBc", "+", ".", "\n", "•", "Parásitos", "en", "heces", "con", "técnica", "de", "concentración", "(", "Ritchie", ")", "3", "muestras", "(", "x3", "):", "Blastocystis", "hominis", ".", " \n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "diagnóstico", "diferencial", "lo", "planteamos", "por", "un", "lado", "en", "la", "eosinofilia", "y", "por", "otro", "en", "la", "hipertransaminasemia", ".", "La", "eosinofilia", "es", "uno", "de", "los", "síndromes", "más", "frecuentes", "con", "los", "que", "se", "enfrenta", "el", "clínico", "en", "pacientes", "con", "patología", "tropical", "importada", ".", "Aunque", "hay", "que", "considerar", "como", "causas", "posibles", "los", "procesos", "alérgicos", "y", "de", "hipersensibilidad", ",", "las", "enfermedades", "inflamatorias", "sistémicas", "y", "las", "neoplasias", "(", "hematológicas", "y", "de", "órgano", "sólido", ")", ",", "la", "etiología", "más", "frecuente", "en", "pacientes", "procedentes", "de", "regiones", "tropicales", "(", "nuestro", "paciente", "procede", "de", "Mali", ")", "son", "las", "parasitosis", ",", "fundamentalmente", "las", "causadas", "por", "helmintos", ".", "La", "ausencia", "de", "sintomatología", "específica", "de", "las", "primeras", "causas", "hace", "más", "probable", "el", "origen", "parasitario", ".", "Ya", "en", "la", "anamnesis", ",", "el", "paciente", "hace", "referencia", "a", "episodios", "de", "hematuria", "en", "la", "infancia", ",", "posiblemente", "debido", "a", "una", "esquistosomiasis", "urinaria", ",", "enfermedad", "endémica", "de", "los", "países", "de", "África", "Occidental", ".", "Entre", "las", "posibilidades", "a", "considerar", "están", ":", "Nematodos", ",", "se", "incluyen", ":", "\n", "1", ".", "Geohelmintos", "(", "uncinarias", ",", "Trichuris", "trichuria", ",", "Ascaris", "lumbricoides", ",", "Strongyloides", "stercoralis", ")", ".", "\n", "2", ".", "Filariosis", "(", "oncocercosis", ",", "filariasis", "linfática", ",", "género", "Mansonella", ",", "Loa", "loa", ")", ".", "\n", "3", ".", "Y", "otros", "menos", "frecuentes", "como", "Toxocara", "o", "Anisakis", ".", "Cestodos", ":", "Tenia", "solium", ",", "Tenia", "saginata", ",", "Hymenolepis", "nana", ",", "Equinococcus", "granulosus", ".", "Trematodos", ":", "Schistosoma", "haematobium", ",", "Schistosoma", "intercalatum", "y", "Schistosoma", "mansoni", ",", "Fasciola", "hepática", ".", "\n\n", "En", "relación", "con", "la", "afectación", "hepática", ",", "las", "posibles", "causas", "a", "considerar", "en", "este", "paciente", "son", ":", "\n", "•", "Hepatitis", "virales", ".", "La", "hepatitis", "crónica", "por", "VHB", "afecta", "a", "más", "de", "350", "millones", "de", "personas", "en", "el", "mundo", ",", "y", "la", "prevalencia", "en", "la", "mayoría", "de", "los", "países", "de", "África", "Subsahariana", "es", "superior", "al", "8%", ".", "En", "nuestro", "caso", ",", "el", "AgHBs", "es", "negativo", ",", "pero", "habría", "que", "valorar", "la", "posibilidad", "de", "una", "hepatitis", "B", "oculta", "(", "AcHBc+", ",", "AgHBs-", ",", "carga", "viral", "positiva", ")", ".", "También", "habría", "que", "considerar", "la", "hepatitis", "crónica", "por", "VHC", ",", "aunque", "la", "prevalencia", "de", "la", "enfermedad", "es", "menor", "en", "pacientes", "procedentes", "de", "esta", "zona", ".", "Las", "otras", "etiologías", "(", "VHA", ",", "VHE", ")", "se", "manifiestan", "por", "hepatitis", "aguda", ",", "que", "parece", "razonable", "descartar", ".", "\n", "•", "Parasitosis", ".", "Entre", "las", "que", "pueden", "ocasionar", "afectación", "hepática", "destacan", "la", "Fasciola", "hepática", ",", "Ascaris", "lumbricoides", "(", "más", "asociada", "a", "colangitis", ",", "colecistitis", ",", "colestasis", ")", ",", "y", "la", "esquistosomiasis", ".", "La", "esquistosomiasis", ",", "sobre", "todo", "producida", "por", "S.", "mansoni", ",", "puede", "dar", "lugar", "hipertensión", "portal", "presinusoidal", ",", "caracterizada", "por", "intensa", "fibrosis", "periportal", ",", "hiperesplenismo", "y", "varices", "esofágicas", ",", "conservando", "hasta", "estadios", "finales", "de", "la", "enfermedad", "la", "función", "hepatocelular", ".", "\n", "•", "Lesiones", "tumorales", ":", "el", "carcinoma", "hepatocelular", "es", "una", "entidad", "muy", "prevalente", "entre", "pacientes", "procedentes", "de", "zonas", "endémicas", "por", "VHB", ",", "en", "los", "que", "la", "adquisición", "de", "la", "enfermedad", "en", "la", "infancia", "permite", "la", "aparición", "de", "este", "tipo", "de", "tumores", "en", "pacientes", "de", "edad", "joven", ".", "\n", "•", "Otras", "posibilidades", "a", "considerar", "serían", "hepatitis", "de", "origen", "autoinmune", ",", "medicamentoso", ",", "alcohol", ",", "de", "causa", "metabólica", ",", "granulomatosa", "o", "idiopática", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Se", "prescribe", "tratamiento", "tópico", "con", "ciclopiroxolamina", "y", "se", "solicita", "estudio", "según", "el", "protocolo", "de", "estudio", "y", "tratamiento", "de", "la", "eosinofilia", "de", "la", "UMT", ",", "así", "como", "ecografía", "abdominal", "y", "vesical", ",", "y", "carga", "viral", "de", "VHB", "para", "descartar", "hepatitis", "B", "oculta", ".", "Los", "resultados", "se", "muestran", "a", "continuación", ":", "\n", "•", "Hemograma", ":", "leucocitos", "5.430", "/", "microL", "(", "4,2%", "eosinófilos", ";", "230", "eosinófilos", "/", "mm3", ")", ".", "Hb", "14,4", "mg", "/", "dl", ".", "Plaquetas", "189.000", "/", "microL.", "\n", "•", "Rasgo", "drepanocítico", "(", "heterocigoto", "para", "HbS", ";", "HbS", "37%", ")", ".", "\n", "•", "Bioquímica", ":", "AST", "48", "UI", "/", "L", ",", "ALT", "74", "UI", "/", "L", ",", "GGT", "81UI", "/", "L", ",", "FA", "119", "UI", "/", "L", ",", "resto", "normal", ",", "incluyendo", "metabolismo", "del", "hierro", ",", "perfil", "renal", "y", "lipídico", ".", "IgE", ":", "243", "UI", "/", "mL.", "\n", "•", "Orina", ":", "sedimento", "normal", ".", "\n", "•", "Coagulación", ":", "TP", "74%", ",", "INR", ":", "1.2", ",", "TTPa", "27.8", "sg", ".", "\n", "•", "Serología", ":", "Strongyloides", "(", "ELISA", "):", "NEGATIVA", ";", "Schistosoma", "(", "ELISA", "):", "MUY", "POSITIVA", ".", "VHB", ":", "AgHBs", "-", ",", "\n", "•", "PCR", "VHB", ":", "POSITIVA", ";", "cuantificación", "ADN", "VHB", ":", "1.000", "UI", "/", "mL.", "\n", "•", "Estudios", "parasitológicos", ":", "1", ".", "Parásitos", "en", "heces", "con", "técnica", "de", "concentración", "(", "x3", "):", "NEGATIVOS", ".", "2", ".", "Estudio", "de", "microfilarias", "en", "sangre", "(", "test", "de", "Knott", "):", "NEGATIVO", ".", "3", ".", "Parásitos", "en", "orina", "con", "técnica", "de", "concentración", ":", "NEGATIVOS", ".", "\n", "•", "Alfa-fetoproteína", ":", "1,4", "ng", "/", "mL", "\n", "•", "Rx", "de", "tórax", "y", "abdomen", ":", "sin", "alteraciones", ".", "\n", "•", "Mantoux", ":", "10", "mm", ".", "\n", "•", "Ecografía", "abdominal", "y", "vesical", ":", "hígado", "de", "tamaño", "normal", "con", "alteración", "de", "la", "ecoestructura", ".", "Hiperecogenicidad", "del", "tejido", "periportal", "con", "intensa", "fibrosis", ".", "Porta", "aumentada", "de", "calibre", "(", "15", "mm", ")", "y", "bazo", "de", "12", "cm", ".", "Vejiga", "de", "paredes", "normales", ".", "\n\n", "Ante", "el", "diagnóstico", "de", "hepatitis", "B", "oculta", "y", "signos", "de", "hepatopatía", "crónica", ",", "con", "datos", "muy", "sugerentes", "de", "parasitación", "por", "Schistosoma", ",", "se", "solicita", "biopsia", "rectal", "que", "muestra", "mucosa", "con", "presencia", "de", "huevos", "de", "esquistosomas", ".", "Posteriormente", ",", "se", "decide", "realización", "de", "biopsia", "hepática", "para", "valorar", "el", "grado", "de", "actividad", "de", "la", "enfermedad", ",", "con", "el", "siguiente", "resultado", ":", "\"", "Parénquima", "hepático", "reemplazado", "por", "nódulos", "de", "pequeño", "tamaño", "con", "tractos", "conectivos", "fibrosos", "gruesos", ",", "con", "infiltrado", "inflamatorio", "linfohistiocitario", ",", "necrosis", "parcelar", "erosiva", "y", "acúmulos", "de", "eosinófilos", ".", "Cambios", "regenerativos", "en", "hepatocitos", ".", "Diagnóstico", "final", "compatible", "con", "hepatopatía", "crónica", "de", "origen", "viral", "(", "grado", "2", "de", "actividad", ",", "grado", "3", "de", "fibrosis", ")", ",", "y", "posiblemente", "secundaria", "a", "esquistosomiasis", "aunque", "no", "se", "han", "visualizado", "parásitos", "\"", ".", "\n\n", "Se", "solicita", "serología", "de", "VHDelta", "(", "AcVHD", "POSITIVA", ",", "PCR", "VHD", ":", "NEGATIVA", ")", "y", "gastroscopia", ",", "a", "la", "que", "se", "niega", "el", "paciente", ".", "Ante", "los", "hallazgos", "descritos", "se", "inicia", "tratamiento", "con", "praziquantel", "(", "40", "mg", "/", "Kg", "de", "peso", ",", "1", "día", "y", "con", "tenofovir", "300mg/", "día", ",", "presentando", "actualmente", "buena", "adherencia", "al", "tratamiento", ",", "siendo", "la", "última", "carga", "viral", "de", "VHB", "negativa", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Hepatopatía", "crónica", "secundaria", "a", "esquistosomiasis", "y", "hepatitis", "B", "oculta", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "41", "años", ",", "sin", "alergias", "a", "medicamentos", "conocidas", ".", "Como", "antecedentes", "personales", "destaca", "hipertensión", "arterial", "y", "asma", "extrínseco", ".", "Realiza", "tratamiento", "habitual", "con", "enalapril", "/", "hidroclorotiazida", "desde", "hace", "3", "años", ".", "\n\n", "El", "paciente", "acude", "al", "servicio", "de", "Urgencias", "de", "nuestro", "centro", "en", "Octubre", "de", "2014", "por", "presentar", "desde", "hace", "4", "días", "dolor", "a", "nivel", "de", "fosa", "ilíaca", "derecha", ".", "El", "dolor", "es", "de", "intensidad", "moderada", "y", "mejora", "parcialmente", "con", "analgesia", "habitual", ".", "No", "se", "atenúa", "/", "exacerba", "con", "la", "ingesta", "de", "alimentos", "y", "/", "o", "los", "movimientos", "posturales", "ni", "se", "acompaña", "de", "otros", "síntomas", "gastrointestinales", "(", "náuseas", ",", "vómitos", ",", "diarrea", "y", "/", "o", "estreñimiento", ")", "ni", "sistémicos", "(", "fiebre", ",", "pérdida", "de", "peso", ",", "astenia", ",", "etcétera", ")", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "presenta", "un", "buen", "estado", "general", ",", "está", "estable", "hemodinámicamente", ",", "afebril", "y", "eupnéico", "respirando", "aire", "ambiente", ".", "No", "se", "objetivan", "signos", "de", "deshidratación", "ni", "lesiones", "cutáneo-mucosas", ".", "La", "exploración", "neurológica", "y", "cardiopulmonar", "es", "anodina", ".", "\n\n", "A", "nivel", "abdominal", "se", "palpa", "masa", "no", "dolorosa", "en", "flanco", "derecho", "de", "consistencia", "dura", ",", "adherida", "a", "planos", "profundos", ".", "Las", "pruebas", "complementarias", "revelaron", "una", "leucocitosis", "de", "11930", "/", "μL", "con", "eosinofilia", "de", "1500", "/", "μL", "y", "PCR", "de", "37.41", "mg", "/", "l", ",", "como", "únicos", "valores", "destacables", ".", "La", "TAC", "abdominal", "informó", "de", "un", "engrosamiento", "a", "nivel", "de", "colón", "ascendente", "que", "producía", "estenosis", "de", "la", "luz", ",", "de", "probable", "origen", "neoplásico", ",", "sin", "evidencia", "de", "adenopatías", "pélvicas", "ni", "retroperitoneales", ".", "Se", "completó", "estudio", "con", "colonoscopia", ",", "visualizándose", "a", "nivel", "de", "colon", "ascendente", "una", "lesión", "de", "crecimiento", "intraluminal", ",", "ulcerada", "y", "sangrante", "al", "tacto", ".", "Se", "tomaron", "biopsias", "objetivando", "cambios", "inflamatorios", "inespecíficos", ",", "sin", "signos", "histológicos", "de", "malignidad", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "Nos", "encontramos", "ante", "un", "paciente", "joven", "con", "una", "masa", "abdominal", "de", "reciente", "aparición", ".", "No", "tiene", "antecedentes", "familiares", "relevantes", "ni", "factores", "predictores", "de", "enfermedad", "neoplásica", "colónica", ".", "Por", "otra", "parte", ",", "el", "cuadro", "actual", "es", "de", "curso", "subagudo", "y", "no", "se", "asocian", "datos", "clínicos", "sugestivos", "de", "malignidad", "como", "pérdida", "ponderal", "o", "alteración", "del", "hábito", "intestinal", ".", "No", "obstante", ",", "parece", "razonable", "establecer", "como", "primera", "posibilidad", "diagnóstica", "la", "sospecha", "de", "neoplasia", "de", "colón", ".", "Otra", "patología", "a", "tener", "en", "cuenta", "podría", "ser", "la", "enfermedad", "inflamatoria", "intestinal", ".", "Desde", "el", "punto", "de", "vista", "de", "las", "enfermedades", "infecciosas", ",", "no", "debemos", "olvidar", "la", "actinomicosis", "intestinal", "como", "causa", "de", "masa", "abdominal", ".", "Por", "otra", "parte", ",", "en", "el", "caso", "de", "nuestro", "paciente", ",", "la", "presencia", "de", "eosinofilia", "en", "sangre", "periférica", ",", "que", "si", "bien", "podría", "ser", "atribuida", "al", "antecedente", "de", "asma", "extrínseco", ",", "nos", "obliga", "a", "descartar", "una", "parasitosis", ".", "Por", "último", ",", "y", "aunque", "menos", "probable", ",", "se", "podría", "valorar", "también", "la", "posibilidad", "de", "tuberculosis", "intestinal", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Ante", "la", "sospecha", "de", "un", "proceso", "neoformativo", ",", "se", "decidió", "intervención", "quirúrgica", ".", "Se", "practicó", "hemicolectomía", "derecha", ",", "sin", "incidencias", ".", "El", "diagnóstico", "anatomopatológico", "fue", "de", "proceso", "inflamatorio", "granulomatoso", ",", "focal", ",", "necrotizante", ",", "en", "empalizada", ",", "con", "eosinofilia", "intensa", ",", "compatible", "con", "anisakiasis", "colónica", "invasiva", ".", "El", "paciente", "fue", "derivado", "a", "consultas", "externas", "de", "enfermedades", "infecciosas", ".", "Haciendo", "una", "anamnesis", "dirigida", ",", "refería", "consumir", "pescado", "poco", "cocinado", "casi", "a", "diario", ".", "Se", "solicitó", "serología", "IgE", "frente", "Anisakis", ",", "resultando", "ésta", "positiva", "(", "3.59", "kUA", "/", "l", ")", "y", "se", "inició", "tratamiento", "con", "albendazol", "400", "mg/12h", "durante", "21", "días", ".", "En", "la", "revisión", "realizada", "tras", "finalizar", "tratamiento", "el", "paciente", "estaba", "asintomático", "y", "sin", "eosinofilia", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Anikasiasis", "colónica", "invasiva" ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", ",", "21", "años", "sin", "antecedentes", "médicos", ",", "tóxicos", ",", "personales", "o", "familiares", ".", "Viaje", "a", "Ceuta", "y", "Melilla", "en", "el", "último", "mes", ".", "\n", "Consulta", "por", "astenia", "y", "dolor", "abdominal", "difuso", ".", "Comienza", "15", "días", "después", "del", "viaje", ",", "con", "dolor", "abdominal", "progresivo", ",", "intensidad", "4/10", "(", "EVA", ")", ",", "sin", "concomitantes", ".", "\n\n", "Exploración", "física", ":", "ictericia", "y", "petequias", "en", "tronco", ".", "Abdomen", ":", "doloroso", "a", "la", "palpación", "predominantemente", "en", "hipocondrio", "derecho", ".", "Resto", "de", "la", "exploración", "normal", ".", "Analítica", ":", "leucocitos", "5.110", "/", "mm3", "(", "65%N", ";", "20.9%L", ";", "12.8%M", ")", ";", "Hemoglobina", ":", "15.5", "g", "/", "dL", ";", "Hematocrito", "45", "%", "y", "plaquetas", "20.000", "/", "mm3", ".", "GOT", "5020", "U", "/", "L", ",", "GTP", "5500", "U", "/", "L", ",", "GGT", "181", "U", "/", "L", ",", "bilirrubina", "total", "10", "mg", "/", "dL", "y", "PCR", "8,4", "mg", "/", "dL", ",", "actividad", "de", "protrombina", "68%", "y", "tiempo", "de", "protrombina", "13.9", "seg", ".", "Radiografía", "de", "tórax", "y", "ecografía", "abdominal", ":", "normales", ".", "Se", "plantearon", "los", "siguientes", "diagnósticos", "diferenciales", ":", "hepatitis", "aguda", "de", "posible", "origen", "infecciosa", ",", "medicamentosa", ",", "tóxica", ",", "autoinmune", ",", "isquémica", ";", "y", "menos", "probablemente", "secundaria", "a", "Wilson", ",", "hipotiroidismo", "y", "celiaquía", ".", "Evolución", ":", "sin", "mejoría", "clínica", "ni", "analítica", ".", "VIH", ",", "VHA", ",", "VHB", ",", "VHE", ",", "VHC", ",", "Rickettsias", ",", "y", "Brucella", ",", "Leptospira", ",", "y", "fiebre", "Q", ";", "CMV", ",", "VHS", ",", "VVZ", ",", "Virus", "herpes", "tipo", "8", ",", "tóxicos", ",", "autoinmunidad", "y", "celiaquía", "negativos", ".", "Tras", "15", "días", "de", "ingreso", "sin", "mejoría", "clínica", ":", "pancitopenia", "(", "leucocitos", ":", "550", "/", "mm3", "(", "50%", "Neutrófilos", ";", "41.9", "%", "linfocitos", ",", "5.8", "monocitos", ")", ";", "Hemoglobina", ":", "9.5", "g", "/", "dL", ",", "Plaquetas", "10.000mm3", ")", ".", "Consultado", "con", "Hematología", ",", "se", "indicó", "transfusión", "de", "plaquetas", "e", "inmunoglobulina", "humana", "intravenosa", ",", "corticoides", "y", "ciclosporina", ",", "sin", "respuesta", "analítica", "y", "objetivándose", "deterioro", "de", "la", "coagulación", "por", "lo", "que", "se", "desestimó", "la", "realización", "de", "biopsia", "hepática", ".", "TAC", "torácico", "y", "abdominal", ":", "esplenomegalia", "de", "13", "cm", ".", "Analítica", "posterior", ":", "objetivó", "empeoramiento", "de", "la", "pancitopenia", "(", "leucocitos", "450", "/", "mm3(50%N", ";", "42%L", ";", "6%M", ")", ";", "Hb", "8.6", "g", "/", "dL", ";", "Hematocrito", "25%", ";", "plaquetas", "9.000/", "mm3", ")", "fibrinógeno", "100", "mg", "/", "dl", ";", "elevación", "de", "ferritina", "y", "triglicéridos", "(", "350", "mg", "/", "dl", ")", ",", "bilirrubina", "total", "18", "mg", "/", "dl", ";", "GOT", "3000", "U", "/", "l", ";", "GPT", "4500", "U", "/", "l", ")", ".", "Se", "sospechó", "síndrome", "hemofagocítico", "y", "se", "realizó", "biopsia", "de", "médula", "ósea", "que", "mostró", "en", "el", "aspirado", "la", "presencia", "de", "hemofagocitos", "que", "confirmaron", "el", "diagnóstico", ".", "Se", "inició", "tratamiento", "específico", "y", "se", "propuso", "trasplante", "de", "médula", "ósea", ".", "El", "paciente", ",", "presentó", "sepsis", "por", "Pseudomonas", "aeuriginosa", "y", "falleció", "a", "pesar", "de", "tratamiento", ".", "Los", "marcadores", "agudos", "de", "infección", "por", "Epstein", "Barr", "resultaron", "positivos", "(", "Anti", "VCA-IgG", "negativo", ",", "anti", "EBNA", "IgG", "negativo", ",", "anti", "VCA-IgM", "positivo", ")", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "Final", "\n", "Síndrome", "hemofagocítico", "secundario", "a", "infección", "por", "Epstein", "Barr", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

[ "Anamnesis", "\n", "Se", "trata", "de", "un", "hombre", "de", "33", "años", ",", "casado", ",", "con", "dos", "hijos", ",", "ingeniero", "de", "profesión", ".", "Tenía", "antecedentes", "familiares", "de", "un", "tío", "materno", "con", "un", "cáncer", "de", "páncreas", "y", "una", "tía", "materna", "con", "cáncer", "de", "ovario", ".", "Como", "antecedentes", "personales", ",", "sobrepeso", "hasta", "un", "año", "antes", "de", "la", "primera", "visita", "en", "Oncología", ",", "fumador", "esporádico", ",", "bebedor", "social", ",", "estaba", "a", "tratamiento", "con", "eprosartán", "600", "mg", "/", "día", "por", "hipertensión", "arterial", "y", "había", "sido", "intervenido", "de", "pie", "varo", "plano", ".", "\n", "En", "enero", "de", "2006", ",", "comenzó", "con", "una", "dieta", "hipocalórica", ",", "con", "una", "pérdida", "ponderal", "de", "hasta", "18", "kg", "incluso", "habiendo", "abandonado", "la", "dieta", ".", "Con", "los", "meses", "se", "asoció", "dolor", "en", "cinturón", "con", "escala", "visual", "analógica", "(", "EVA", ")", "5/10", ",", "diarrea", "e", "intolerancia", "alimenticia", "sin", "esteatorrea", ".", "En", "octubre", "2006", ",", "consultó", "en", "relación", "con", "la", "pérdida", "ponderal", "y", "en", "una", "analítica", "se", "constató", "anemia", ",", "alteración", "de", "pruebas", "hepáticas", "e", "hipercalcemia", "por", "lo", "que", "fue", "derivado", "al", "servicio", "de", "Medicina", "Interna", ".", "\n\n", "Exploración", "física", "\n", "Durante", "la", "exploración", ",", "el", "paciente", "tenía", "un", "buen", "estado", "general", ",", "ECOG-1", "con", "palidez", "cutánea", ",", "no", "se", "palpaban", "adenopatías", "y", "el", "abdomen", "estaba", "doloroso", "al", "tacto", ".", "En", "el", "epigastrio", "se", "palpaba", "una", "dudosa", "masa", ".", "\n\n", "Pruebas", "complementarias", "\n", "Se", "ampliaron", "estudios", ";", "entre", "ellos", ",", "se", "realizó", "una", "ecografía", "abdominal", "y", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "que", "mostraban", "múltiples", "lesiones", "hepáticas", "y", "una", "gran", "lesión", "en", "páncreas", ".", "Mediante", "resonancia", "magnética", ",", "se", "confirmó", "que", "las", "lesiones", "hepáticas", "eran", "metástasis", "y", "se", "detectó", "la", "presencia", "de", "una", "gran", "masa", "en", "páncreas", "(", ">", "9", "cm", ")", "e", "hipertensión", "portal", ".", "Se", "realizó", "una", "punción", ",", "guiada", "por", "scanner", ",", "de", "la", "masa", "de", "páncreas", "con", "diagnóstico", "patológico", "de", "malignidad", "y", "sugestivo", "de", "adenocarcinoma", ",", "aunque", "las", "células", "aisladas", "fueron", "insuficientes", "para", "realizar", "estudios", "de", "inmunohistoquímica", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "\n", "Aunque", "inicialmente", "se", "realizó", "el", "diagnóstico", "de", "probable", "adenocarcinoma", "de", "páncreas", ",", "posteriormente", ",", "como", "veremos", "tras", "rebiopsiar", "el", "tumor", ",", "se", "confirmó", "que", "se", "trataba", "de", "un", "tumor", "neuroendocrino", "de", "páncreas", "(", "TNEp", ")", ".", "\n\n", "Tratamiento", "\n", "Con", "la", "confirmación", "histológica", "de", "un", "cáncer", "de", "páncreas", "se", "decidió", ",", "tras", "consultarlo", "con", "el", "paciente", "y", "firmar", "este", "consentimiento", "informado", "por", "escrito", ",", "iniciar", "1a", "línea", "con", "gemcitabina", "1.000", "mg", "/", "m2", "/", "semanal", "x", "3", "cada", "4", "semanas", "en", "enero", "de", "2007", ".", "A", "los", "tres", "meses", ",", "la", "TC", "confirmó", "una", "progresión", "del", "cáncer", "primario", "por", "lo", "que", "se", "inicia", ",", "en", "abril", "de", "2007", ",", "2a", "línea", "con", "capecitabina", "1.000", "mg", "/", "m2/12", "h", "x", "14", "días", "y", "erlotinib", "150", "mg", "/", "día", "vía", "oral", ".", "\n", "De", "nuevo", ",", "a", "los", "3", "meses", ",", "en", "julio", "de", "2007", ",", "la", "nueva", "TC", "confirma", "progresión", "del", "tumor", "primario", ",", "por", "lo", "que", "se", "inicia", "una", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "con", "capecitabina", "1.000", "mg", "/", "m2/12", "h", "x", "14", "días", "+", "oxaliplatino", "130", "mg", "/", "m2", "cada", "3", "semanas", ".", "El", "paciente", "completó", "26", "ciclos", "en", "octubre", "de", "2009", "sin", "progresión", "clínica", "ni", "radiológica", ",", "manteniendo", "un", "buen", "estado", "general", "sin", "toxicidad", "(", "no", "presentó", "neuropatía", ")", "y", "con", "respuesta", "clínica", ",", "ganancia", "ponderal", "y", "desaparición", "del", "dolor", "y", "respuesta", "bioquímica", ",", "normalización", "del", "calcio", "y", "de", "las", "pruebas", "hepáticas", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "En", "diciembre", "de", "2009", ",", "debido", "a", "la", "estabilización", "mantenida", "más", "de", "dos", "años", ",", "poco", "probable", "en", "tercera", "línea", "de", "un", "cáncer", "de", "páncreas", ",", "se", "solicita", "al", "servicio", "de", "digestivo", "realizar", "biopsia", "pancreática", "para", "descartar", "otra", "histología", ".", "El", "acceso", "para", "la", "biopsia", "fue", "dificultoso", "por", "la", "gran", "masa", "en", "páncreas", ",", "la", "hipertensión", "portal", "y", "el", "riesgo", "de", "sangrado", ",", "por", "lo", "que", "finalmente", "se", "llevó", "a", "cabo", "una", "laparoscopia", "exploradora", ".", "Se", "obtuvo", "muestra", "de", "tejido", "pancreático", "con", "confirmación", "histológica", "de", "un", "TNEp", "bien", "diferenciado", "con", "Ki", "67", "del", "1", "%", ",", "Octreoscan", "®", "con", "gran", "avidez", "por", "el", "radiotrazador", "(", "puntuación", "Krenning", "3", ")", ",", "elevación", "de", "cromogranina", "sérica", "y", "con", "índoles", "en", "orina", "normales", ".", "\n", "En", "mayo", "de", "2010", ",", "a", "los", "siete", "meses", "de", "haber", "detenido", "la", "quimioterapia", "la", "TC", ",", "confirmó", "enfermedad", "estable", "por", "lo", "que", "se", "pautó", "tratamiento", "con", "análogo", "de", "somatostatina", ",", "lanreótido", "autogel", "120", "mg", "cada", "4", "semanas", "subcutáneo", ".", "\n", "Tras", "dos", "años", "y", "medio", "de", "tratamiento", ",", "en", "noviembre", "de", "2012", ",", "se", "constata", "una", "progresión", "radiológica", "a", "nivel", "hepático", "y", "pancreático", ".", "El", "paciente", "mantenía", "buen", "estado", "general", ",", "ECOG", "0", "por", "lo", "que", "se", "decide", "incluirle", "en", "el", "estudio", "SAL-SUN-2011-01", "del", "Grupo", "Español", "de", "Tumores", "Neuroendocrinos", "(", "GETNE", ")", "con", "sunitinib", "que", "recibió", "a", "dosis", "estándar", ",", "37,5", "mg", "/", "día", "vía", "oral", "entre", "diciembre", "de", "2012", "y", "septiembre", "de", "2014", ",", "10", "meses", ",", "suspendiéndose", "por", "progresión", ".", "Como", "toxicidad", "presentó", "una", "neutropenia", "y", "trombopenia", "grado", "I", ",", "decoloración", "cutánea", "y", "del", "vello", "e", "HTA", "grado", "I2", ",", "3", ".", "\n", "En", "noviembre", "de", "2014", ",", "recibió", "everolimus", "10", "mg", "/", "día", "vía", "oral", "teniendo", "como", "toxicidad", "hiperglucemia", ",", "anemia", ",", "neutropenia", "y", "astenia", "grado", "12", ".", "El", "tratamiento", "se", "detuvo", "en", "agosto", "de", "2016", ",", "a", "los", "nueve", "meses", ",", "al", "constatarse", "una", "nueva", "progresión", "radiológica", "y", "clínica", ".", "En", "ese", "momento", "el", "paciente", "presenta", "un", "ECOG-1", ",", "adelgazamiento", "de", "unos", "6", "kg", "en", "menos", "de", "tres", "meses", ",", "alteración", "de", "pruebas", "hepáticas", "y", "reaparición", "de", "la", "hipercalcemia", "presente", "al", "diagnóstico", ".", "Ante", "sospecha", "de", "aumento", "de", "la", "agresividad", "tumoral", ",", "se", "decide", "rescatar", "la", "tercera", "línea", "de", "quimioterapia", "que", "se", "suspendió", "sin", "progresión", "mediante", "capecitabina", "y", "oxaliplatino", ".", "El", "tratamiento", "se", "pauta", "con", "una", "reducción", "de", "dosis", "del", "20", "%", "comenzando", "en", "septiembre", "de", "2016", ",", "teniendo", "que", "ingresar", "a", "los", "pocos", "días", "por", "deterioro", "general", ",", "encamamiento", ",", "empeoramiento", "de", "la", "función", "renal", ",", "hematemesis", "e", "hipercalcemia", "severa", ".", "Tras", "estabilizar", "al", "paciente", ",", "se", "decide", "seguimiento", "por", "la", "Unidad", "de", "Cuidados", "Paliativos", "a", "Domicilio", "falleciendo", "en", "noviembre", "de", "2016", "a", "los", "10", "años", "del", "diagnóstico", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Varón", "de", "75", "años", ",", "sin", "alergias", "conocidas", "a", "fármacos", "ni", "hábitos", "tóxicos", ".", "Con", "antecedentes", "de", "hipertensión", "arterial", ",", "ulcus", "péptico", ",", "polinosis", "y", "prótesis", "ocular", "derecha", ".", "Recibe", "vacunación", "antigripal", "anual", "y", "sigue", "tratamiento", "habitual", "con", "enalapril", ",", "clortalidona", "y", "omeprazol", ".", "Ingresa", "por", "presentar", "desde", "hace", "dos", "semanas", ",", "al", "regreso", "de", "un", "viaje", "a", "Benidorm", ",", "tos", "escasamente", "productiva", ",", "disnea", "y", "dolor", "torácico", "de", "características", "mecánicas", ",", "así", "como", "lumbociática", "intensa", "con", "debilidad", "en", "miembros", "inferiores", ",", "aumentando", "progresivamente", "hasta", "hacerse", "incapacitante", ",", "asociando", "artromialgias", "y", "debilidad", "generalizada", ",", "estreñimiento", "e", "hiporexia", ".", "Negaba", "dolor", "abdominal", ",", "fiebre", ",", "distermia", ",", "vómitos", "o", "disuria", ".", "Había", "recibido", "días", "antes", "tratamiento", "con", "corticoides", "y", "analgésicos", "sin", "mejoría", ".", "\n\n", "A", "la", "exploración", "física", "se", "mostraba", "consciente", "y", "orientado", ",", "ligeramente", "bradipsíquico", ",", "eupneico", "y", "afebril", ",", "bien", "hidratado", "y", "perfundido", ".", "A", "su", "llegada", "a", "Urgencias", "se", "objetivó", "febrícula", ".", "Saturación", "de", "oxígeno", "del", "91%", "con", "FiO2", "0.21", ".", "Sin", "focalidad", "neurológica", ",", "rigidez", "de", "nuca", "ni", "signos", "meníngeos", ".", "Debilidad", "y", "dolor", "a", "la", "movilización", "de", "miembros", "derechos", ",", "más", "intenso", "en", "miembro", "inferior", ".", "Auscultación", "cardiorrespiratoria", ":", "rítmico", "con", "frecuencia", "normal", ",", "tonos", "muy", "débiles", "sin", "soplos", ",", "roces", "ni", "extratonos", ";", "murmullo", "vesicular", "globalmente", "disminuido", "con", "crepitantes", "en", "bases", ".", "Abdomen", "globuloso", ",", "blando", "y", "depresible", ",", "ligeramente", "doloroso", "a", "la", "palpación", "de", "forma", "generalizada", ",", "con", "ruidos", "intestinales", "normales", ".", "Lesiones", "pustulosas", "y", "de", "rascado", "en", "tronco", ".", "Miembros", "inferiores", "sin", "edemas", "ni", "signos", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", ".", "\n\n", "Se", "realizaron", "las", "siguientes", "pruebas", "complementarias", ":", "Analítica", ":", "Hemograma", "con", "hemoglobina", "13.8", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "16.880", "/", "mm3", ",", "neutrófilos", "92%", ",", "plaquetas", "88.000/", "mm3", ".", "Coagulación", ":", "actividad", "de", "protrombina", "69%", ",", "fibrinógeno", "12", ".", "g", "/", "L", ",", "dímero", "D", "2845", "ng", "/", "mL.", "GOT", "93", "U", "/", "L", ",", "GPT", "137", "U", "/", "L", ",", "GGT", "267", "U", "/", "L", ",", "amilasa", "126", "U", "/", "L", ",", "resto", "normal", "PCR", ":", "410", "mg", "/", "l.", "VSG", "133", "mm", "/", "h.", "Procalcitonina", "1.8", "ng", "/", "ml", ".", "Proteinograma", ":", "aumento", "de", "alfa-globulinas", "e", "hipergemmaglobulinemia", "policlonal", "Inmunoglobulinas", ":", "aumento", "de", "IgG", "e", "IgA.", "Inmunofijación", "en", "tres", "ocasiones", "normal", ".", "Marcadores", "tumorales", "(", "AFP", ",", "CEA", ",", "Ca-19.9", "y", "PSA", ")", "normales", ".", "Inmunología", ":", "ANA", "y", "anti-DNA", "negativos", ".", "ANCA", "positivos", "con", "patrón", "perinuclear", "atípico", "en", "dos", "ocasiones", ",", "con", "pANCA", "y", "c-ANCA", "negativos", ".", "Perfil", "tiroideo", ":", "frenación", "hipofisaria", "(", "TSH", "0.22", "con", "T4", "libre", "normal", ")", ".", "Se", "realizaron", "dos", "tandas", "de", "hemocultivos", "que", "resultaron", "negativos", ",", "así", "como", "la", "antigenuria", "de", "neumococo", "y", "Legionella", "en", "orina", ".", "En", "el", "sedimento", "urinario", "se", "observó", ":", "bacteriuria", "sin", "leucocituria", "con", "presencia", "de", "nitritos", "y", "microhematuria", ".", "Se", "realizó", "un", "electrocardiograma", "con", "taquicardia", "sinusal", "como", "único", "hallazgo", ".", "En", "la", "radiografía", "(", "rx", ")", "de", "tórax", "(", "Radiografía", "de", "tórax", ":", "infiltrados", "periféricos", "bilaterales", ")", "se", "hallaron", "infiltrados", "periféricos", "bilaterales", "y", "en", "la", "rx", "de", "columna", "dorsolumbar", ",", "signos", "degenerativos", "artrósicos", ",", "sin", "otros", "hallazgos", "de", "interés", ".", "Ante", "la", "presencia", "de", "disnea", ",", "dolor", "torácico", "y", "saturación", "de", "oxígeno", "baja", ",", "así", "como", "la", "elevación", "del", "dímero", "D", ",", "en", "un", "paciente", "con", "inmovilización", "en", "los", "últimos", "días", "secundaria", "a", "la", "incapacidad", "funcional", "producida", "por", "el", "dolor", "lumbar", ",", "sin", "haber", "realizado", "tromboprofilaxis", ",", "y", "dado", "que", "en", "la", "rx", "de", "tórax", "aparecían", "infiltrados", "pulmonares", "periféricos", "que", "podrían", "tratarse", "de", "infartos", "pulmonares", ",", "se", "realizó", "angio-TC", "de", "tórax", "(", "AngioTC", "de", "tórax", "c", "/", "c", ":", "infiltrados", "alveolares", "múltiples", "distribuidos", "bilateralmente", ",", "algunos", "con", "transformación", "en", "cavidades", "quísticas", ")", "para", "descartar", "tromboembolismo", "pulmonar", "(", "TEP", ")", "en", "primera", "instancia", ",", "descartándose", "signos", "de", "TEP", "y", "objetivándose", "infiltrados", "alveolares", "múltiples", "distribuidos", "bilateralmente", ",", "algunos", "con", "transformación", "en", "cavidades", "quísticas", ".", "\n", "Dada", "la", "intensidad", "de", "la", "clínica", "y", "los", "hallazgos", "de", "las", "pruebas", "complementarias", "realizadas", "se", "decide", "ingreso", "en", "Enfermedades", "Infecciosas", "con", "juicio", "clínico", "de", "infiltrados", "cavitados", "bilaterales", "sugerentes", "de", "neumonía", "multilobar", "y", "tratamiento", "antibiótico", "empírico", "con", "levofloxacino", "y", "ceftriaxona", ".", "A", "su", "ingreso", "se", "realizaron", "las", "escalas", "CURB-65", "y", "FINE", "obteniendo", "una", "puntuación", "de", "riesgo", "elevado", "de", "mortalidad", "en", "ambas", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "diferencial", "\n", "El", "diagnóstico", "diferencial", "de", "nódulos", "pulmonares", "cavitados", "constituye", "un", "gran", "desafío", "en", "el", "que", "la", "clínica", ";", "la", "iconografía", "y", "los", "resultados", "de", "laboratorio", "son", "cruciales", "para", "el", "diagnóstico", "definitivo", ".", "Nuestro", "paciente", "ingresa", "por", "lesiones", "cavitadas", "pulmonares", "con", "una", "distribución", "bilateral", "de", "curso", "oligosintomático", "junto", "con", "dolor", "lumbar", "de", "instauración", "aguda", ".", "Si", "bien", "se", "sospechaba", "que", "la", "etiología", "del", "cuadro", "era", "de", "causa", "infecciosa", ",", "dada", "la", "escasez", "de", "síntomas", "en", "contraste", "con", "la", "gran", "afectación", "radiológica", ",", "no", "se", "podían", "descartar", "otras", "causas", "entre", "las", "que", "destacan", ":", "Infecciones", ":", "Las", "lesiones", "pulmonares", "cavitadas", "son", "habitualmente", "abscesos", "pulmonares", "que", "suelen", "estar", "producidos", "por", "infecciones", "polimicrobianas", ".", "La", "etiología", "fundamental", "suele", "ser", "bacteriana", ",", "especialmente", "anerobios", "que", "forman", "parte", "de", "la", "flora", "de", "la", "cavidad", "oral", "(", "Prevotella", "spp", ",", "Bacteroides", "spp", "y", "Fusobacterium", "spp", ")", "y", "en", "menor", "frecuencia", "anaerobios", "facultativos", "(", "Streptococcus", "anginosus", "y", "otros", "estreptococos", ")", ".", "Las", "bacterias", "que", "pueden", "producir", "abscesos", "monomicrobianos", "incluyen", ":", "Staphylococcus", "aureus", ",", "Klebsiella", "pneumoniae", ",", "Streptococcus", "pyogenes", ",", "Burkholderia", "pseudomallei", ",", "Haemophilus", "influenzae", "tipo", "B", ",", "Legionella", "spp", ",", "Nocardia", "spp", "y", "Actinomyces", "spp", ".", "Pueden", "también", "manifestarse", "de", "esta", "forma", "otros", "patógenos", "no", "bacterianos", ",", "como", "algunos", "hongos", "endémicos", "(", "Histoplasma", "capsulatum", ",", "Blastomyces", "dermatitidis", ",", "Coccidioides", "spp", ",", "Mucor", "spp", ")", "como", "los", "oportunistas", "(", "Aspergillus", "spp", ",", "Cryptococcus", "spp", ")", "y", "parásitos", "(", "Entamoeba", "histolytica", ",", "Paragonimus", "westermani", ")", ".", "En", "el", "caso", "de", "la", "aspergilosis", "las", "manifestaciones", "radiológicas", "varían", "dependiendo", "de", "la", "forma", "de", "la", "enfermedad", "y", "estado", "inmunológico", "del", "paciente", ";", "uno", "de", "los", "hallazgos", "más", "frecuentemente", "observado", "es", "el", "desarrollo", "de", "lesiones", "cavitadas", "de", "pared", "gruesa", ",", "únicas", "o", "múltiples", ",", "de", "distribución", "en", "los", "lóbulos", "superiores", "asociadas", "a", "opacidades", "alveolares", "focales", "e", "infiltrados", "difusos", "del", "parénquima", "pulmonar", ".", "Mycobacterium", "tuberculosis", "merece", "una", "mención", "especial", ".", "Su", "manifestación", "más", "frecuente", "(", "en", "40%", "de", "casos", ")", "es", "la", "presencia", "de", "infiltrados", "en", "el", "parénquima", "pulmonar", "con", "múltiples", "nódulos", "satélites", "y", "lesiones", "cavitadas", ".", "Estos", "hallazgos", "se", "localizan", "preferentemente", "en", "los", "lóbulos", "superiores", "y", "segmentos", "apicales", "de", "los", "lóbulos", "inferiores", ",", "presentando", "las", "cavidades", "paredes", "internas", "que", "pueden", "ser", "tanto", "lisas", ",", "como", "más", "irregulares", "y", "groseras", "(", "más", "frecuentemente", ")", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "la", "frecuencia", "relativa", "de", "espondilodiscitis", "tuberculosa", "es", "del", "15-25%", ",", "siendo", "más", "frecuente", "en", "columna", "dorsal", "inferior", ",", "aunque", "puede", "afectar", "a", "columna", "lumbar", ",", "así", "como", "afectar", "a", "varias", "vértebras", "y", "causar", "clínica", "neurológica", ".", "También", "otras", "micobacterias", "no", "tuberculosas", "(", "Mycobacterium", "avium", ",", "Mycobacterium", "kansasii", ")", "pueden", "desarrollar", "cavitaciones", ".", "Cuando", "la", "localización", "de", "los", "nódulos", "pulmonares", "es", "múltiple", "y", "de", "predominio", "periférico", "o", "subpleural", "en", "distintas", "fases", "de", "cavitación", ",", "prima", "descartar", "una", "etiología", "embolígena", "séptica", ".", "Radiográficamente", "se", "manifiesta", "con", "opacidades", "pulmonares", "nodulares", "con", "tendencia", "a", "la", "cavitación", ",", "abscesos", "e", "infartos", "pulmonares", ".", "Suelen", "ser", "secundarios", "a", "bacteriemias", "o", "endocarditis", "sobre", "válvulas", "cardíacas", "derechas", "que", "envían", "el", "patógeno", "a", "distintas", "localizaciones", ".", "Entre", "las", "complicaciones", "del", "embolismo", "séptico", ",", "se", "incluye", "la", "osteomielitis", "vertebral", "y", "la", "artritis", "séptica", ".", "Debe", "considerarse", "la", "posibilidad", "de", "artritis", "séptica", "cuando", "se", "afectan", "múltiples", "articulaciones", "siendo", "especialmente", "susceptible", "el", "esqueleto", "axial", ",", "especialmente", "cuando", "el", "germen", "responsable", "es", "Staphylococcus", "aureus", ".", "La", "espondilodiscitis", "aparece", "más", "frecuentemente", "en", "columna", "lumbar", "y", "en", "ausencia", "de", "intervención", "quirúrgica", ",", "su", "siembra", "es", "casi", "exclusivamente", "por", "vía", "hematógena", ".", "En", "nuestro", "medio", "las", "principales", "etiologías", "infecciosas", "son", ":", "bacterias", "piógenas", "(", "Staphylococcus", "aureus", "(", "40-65%", ")", ",", "estafilococos", "coagulasa-negativos", ",", "Enterobacteriaceae", ",", "otros", "bacilos", "gramnegativos", "y", "estreptococos", "beta-hemolíticos", ")", ",", "tuberculosis", "y", "brucelosis", ".", "El", "estudio", "de", "imagen", "inicial", "puede", "ser", "negativo", "cuando", "la", "presentación", "es", "aguda", ",", "por", "lo", "que", "si", "persiste", "la", "clínica", "deben", "repetirse", "las", "pruebas", ".", "\n", "Por", "otro", "lado", ",", "estas", "lesiones", "también", "pueden", "ser", "de", "etiología", "no", "infecciosa", ",", "incluyendo", "dentro", "del", "diagnóstico", "diferencial", "la", "patología", "vascular", "pulmonar", "como", "el", "TEP", "en", "el", "que", "pueden", "aparecer", "lesiones", "cavitadas", "secundarias", "a", "infartos", "pulmonares", ".", "Aparecen", "en", "el", "10%", "de", "los", "casos", "y", "son", "causados", "por", "pequeños", "trombos", "que", "obliteran", "vasos", "segmentarios", "o", "subsegmentarios", ".", "Suelen", "presentar", "distribución", "periférica", "y", "múltiple", "y", "pueden", "provocar", "una", "respuesta", "intensa", "respuesta", "inflamatoria", ".", "En", "este", "contexto", "puede", "aparecer", "sintomatología", "de", "trombosis", "venosa", "profunda", "que", "puede", "manifestarse", "como", "dolor", "lumbar", "o", "en", "miembros", "inferiores", "dependiendo", "del", "nivel", "de", "afectación", ".", "Por", "otro", "lado", ",", "son", "numerosas", "las", "enfermedades", "reumatológicas", "que", "presentan", "manifestaciones", "pulmonares", "al", "inicio", "o", "en", "el", "curso", "de", "la", "patología", ",", "sin", "embargo", ",", "la", "presencia", "de", "nódulos", "cavitados", "es", "inusual", ".", "La", "excepción", "viene", "dada", "por", "la", "Granulomatosis", "con", "poliangeítis", "(", "GPA", ")", ",", "vasculitis", "sistémica", "necrotizante", "que", "afecta", "al", "tracto", "respiratorio", "superior", "e", "inferior", ".", "Radiológicamente", "se", "manifiesta", "con", "múltiples", "nódulos", "/", "masas", "bilaterales", "transitorios", "y", "recidivantes", ",", "que", "pueden", "cavitarse", "bien", "por", "necrosis", "propiamente", "dicha", "o", "por", "oclusión", "arterial", ",", "generalmente", "en", "caso", "de", "ausencia", "de", "tratamiento", ".", "Se", "han", "descrito", "lesiones", "pulmonares", "cavitadas", "en", "otras", "enfermedades", "como", "la", "amiloidosis", "primaria", ",", "la", "espondilitis", "anquilosante", ",", "la", "artritis", "reumatoidea", ",", "la", "poliarteritis", "nodosa", "y", "el", "lupus", "eritematoso", "sistémico", ",", "siempre", "bajo", "la", "consideración", "de", "la", "posibilidad", "de", "etiología", "infecciosa", "en", "estos", "pacientes", ",", "generalmente", "sometidos", "a", "terapias", "inmunosupresoras", "por", "largo", "tiempo", ".", "Todas", "ellas", "pueden", "presentar", "patología", "osteomuscular", "o", "neuropatías", "asociadas", ".", "En", "relación", "a", "las", "causas", "neoplásicas", ",", "las", "lesiones", "pulmonares", "únicas", "que", "aparecen", "cavitadas", ",", "en", "la", "mayoría", "de", "las", "veces", "corresponden", "a", "un", "carcinoma", "broncogénico", ",", "que", "se", "cavita", "en", "10-15%", "de", "casos", ",", "lo", "que", "suele", "asociarse", "a", "un", "peor", "pronóstico", ".", "De", "los", "distintos", "tipos", "histológicos", ",", "el", "carcinoma", "de", "células", "escamosas", "es", "el", "que", "se", "cavita", "con", "mayor", "frecuencia", ".", "Suele", "tratarse", "de", "una", "lesión", "de", "tamaño", "variable", ",", "espiculada", ",", "con", "paredes", "gruesas", "(", ">", "4", "mm", ")", "e", "irregulares", ",", "asociado", "a", "masa", "de", "partes", "blandas", "y", "otros", "hallazgos", "como", "linfadenopatía", ",", "invasión", "de", "estructuras", "mediastínicas", "e", "infiltración", "de", "pared", "torácica", ".", "También", "se", "pueden", "presentar", "con", "lesiones", "cavitadas", "algunos", "linfomas", "y", "sarcomas", "de", "Kaposi", ",", "sobre", "todo", "en", "población", "infectada", "por", "VIH", ",", "cuyas", "lesiones", "suelen", "presentarse", "en", "número", "escaso", "y", "de", "localización", "preferentemente", "en", "lóbulos", "inferiores", ".", "Las", "metástasis", "pulmonares", "son", "nódulos", "de", "tamaño", "variable", ",", "pero", "generalmente", "mayor", "de", "un", "centímetro", ",", "múltiples", "y", "que", "se", "tienden", "a", "cavitar", "menos", "que", "las", "neoplasias", "primarias", "(", "menos", "de", "un", "4%", ")", "y", "en", "general", "aparecen", "en", "las", "bases", "pulmonares", "y", "subpleurales", ",", "como", "lesiones", "de", "bordes", "irregulares", ".", "Y", "en", "cuanto", "a", "una", "posible", "etiología", "neoplásica", "del", "dolor", "lumbar", "de", "nuestro", "paciente", ":", "los", "tumores", "primarios", "que", "más", "frecuentemente", "metastatizan", "en", "hueso", "son", "mama", ",", "próstata", ",", "pulmón", ",", "tiroides", ",", "riñón", ",", "y", "colon", ".", "Así", "como", "el", "mieloma", "y", "el", "linfoma", ".", "El", "mieloma", ",", "es", "el", "tumor", "óseo", "primario", "más", "frecuente", ".", "Suele", "presentar", "lesiones", "líticas", "más", "que", "esclerosas", ",", "bien", "definidas", "y", "respetando", "pedículos", ",", "el", "diagnóstico", "se", "llega", "mediante", "proteinograma", "y", "aspirado", "de", "médula", "ósea", ".", "La", "afectación", "pulmonar", "es", "rara", ".", "\n\n", "Evolución", "\n", "Entre", "las", "pruebas", "complementarias", "solicitadas", "se", "obtuvieron", "los", "siguientes", "resultados", "de", "serologías", ":", "infección", "pasada", "por", "CMV", ",", "Epstein-Barr", ",", "toxoplasma", ",", "Parvovirus", "B19", ",", "Mycoplasma", "y", "hepatitis", "B.", "Chlamydia", "pneumoniae", ",", "Brucella", ",", "Yersinia", ",", "Salmonella", ",", "Legionella", ",", "Ricketsia", ",", "Borrelia", ",", "Coxiella", ",", "lues", ",", "VHA", ",", "VHC", "y", "VIH", "negativas", "A", "pesar", "del", "tratamiento", "analgésico", ",", "persistía", "el", "dolor", "lumbar", ",", "por", "lo", "que", "se", "realizó", "una", "RM", "de", "columna", "vertebral", "observándose", "signos", "de", "espondilosis", "generalizada", "con", "formaciones", "osteofíticas", "de", "predominio", "anterior", ".", "Discopatía", "degenerativa", ".", "En", "los", "interespacios", "discales", "L2-L3", "y", "L4-L5", "se", "apreciaban", "discretas", "protrusiones", "centrales", "sin", "repercusión", "sobre", "saco", "tecal", "ni", "raíces", "nerviosas", ".", "Con", "el", "fin", "de", "descartar", "otras", "causas", "de", "dolor", "lumbar", "se", "realizó", "una", "tomografía", "computarizada", "(", "TC", ")", "torácica", "y", "abdomen-pelvis", "con", "contraste", "endovenoso", "donde", "se", "mostraba", "la", "resolución", "parcial", "de", "las", "condensaciones", "parenquimatosas", "pulmonares", "bilaterales", "con", "transformación", "de", "algunas", "en", "cavidades", "quísticas", ".", "Igualmente", "se", "aprecia", "lesión", "hipodensa", "con", "realce", "periférico", "en", "psoas", "izquierdo", "de", "unos", "3", "x", "1,3", "cm", "sugerente", "de", "absceso", ".", "Varias", "lesiones", "hepáticas", "de", "diferentes", "tamaños", "como", "captantes", "con", "criterios", "de", "quistes", ".", "No", "adenopatías", "significativas", ".", "TC", "de", "abdomen", "c", "/", "c", ":", "se", "aprecia", "lesión", "hipodensa", "con", "realce", "periférico", "en", "psoas", "izquierdo", "de", "unos", "3", "x", "1,3", "cm", "sugerente", "de", "absceso", ".", "Dada", "la", "no", "mejoría", "del", "dolor", "lumbar", "se", "realizó", "una", "gammagrafía", "de", "esqueleto", "y", "SPECT-TC", "con", "tecnecio", "con", "hallazgos", "sugerentes", "de", "espondilodiscitis", "L2-L3", "y", "artritis", "de", "hombro", "derecho", "que", "posteriormente", "se", "confirmó", "con", "citrato", "de", "Gadolinio", ".", "GA", "de", "esqueleto", "con", "Tc99", "Difosfato", "y", "Ga67", "citrato", ":", "hallazgos", "sugerentes", "de", "espondilodiscitis", "L2-L3", "y", "artritis", "de", "hombro", "derecho", ".", "Durante", "su", "ingreso", "el", "paciente", "comenzó", "con", "expectoración", "pudiendo", "recoger", "muestras", "de", "esputo", ",", "siendo", "las", "baciloscopias", "seriadas", "negativas", "y", "el", "cultivo", "positivo", "para", "Staphilococcus", "aureus", "meticilin-sensible", "(", "SAMS", ")", "lo", "que", "permitió", "dirigir", "el", "tratamiento", "antibiótico", "iniciándose", "cloxacilina", "2", "gramos", "cada", "6", "horas", ".", "Posteriormente", "se", "aisló", "en", "orina", "Enterococo", "faecium", "resistente", "a", "meticilina", ",", "por", "lo", "que", "se", "retiró", "cloxacilina", "y", "se", "inició", "vancomicina", ".", "\n", "Se", "realizó", "ecocardiograma", "sin", "alteraciones", "y", "sin", "evidencia", "de", "vegetaciones", ".", "Así", "mismo", "se", "solicitó", "biopsia", "vertebral", "guiada", "por", "TC", "para", "toma", "de", "muestras", "para", "cultivos", "cuyos", "resultados", "(", "cultivo", "bacteriano", ",", "cultivo", "de", "hongos", "y", "cultivo", "de", "micobacterias", ")", "fueron", "negativos", ".", "La", "anatomía", "patológica", "del", "disco", "intervertebral", "(", "punción-biopsia", ")", "mostró", "tejido", "fibrocartilaginoso", "con", "focal", "y", "discreta", "inflamación", "aguda", "inespecífica", "y", "tejido", "de", "granulación", ".", "\n\n", "Se", "mantuvo", "tratamiento", "antibiótico", "parenteral", ",", "con", "cloxacilina", "inicialmente", "y", "vancomicina", "después", ",", "completando", "cinco", "semanas", "y", "posteriormente", "levofloxacino", "y", "rifampicina", "oral", "durante", "seis", "semanas", "más", ",", "normalizándose", "los", "parámetros", "inflamatorios", "así", "como", "la", "resolución", "tanto", "del", "proceso", "neumónico", "como", "del", "absceso", "de", "psoas", ",", "persistiendo", "imagen", "de", "lesión", "residual", "a", "nivel", "de", "L2-L3", ".", "Fue", "derivado", "para", "control", "a", "la", "Unidad", "de", "Columna", "de", "Traumatología", ".", "\n\n", "Diagnóstico", "final", "\n", "Neumonía", "necrotizante", "por", "SAMS", ".", "Espondilodiscitis", "L2-L3", ".", "Absceso", "de", "psoas", ".", "Infección", "urinaria", "nosocomial", "por", "E.", "faecium", "." ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2 ]

[ "Varón", "de", "43", "años", "infectado", "por", "el", "VHC", "genotipo", "1a", "y", "por", "el", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", "(", "VIH", ")", ",", "con", "fibrosis", "hepática", "grado", "F4", "(", "cirrosis", ")", ",", "FibroScan", "de", "27", "kPa", "y", "Child-Pugh", "grado", "A.", "En", "tratamiento", "para", "VIH", "desde", "febrero", "de", "2010", "(", "tenofovir", "+", "emtricitabina", "+", "raltegravir", ")", ".", "\n", "El", "paciente", "presentó", "RP", "por", "debajo", "de", "los", "niveles", "normales", "(", "<", "120", "x", "109", "/", "L", ")", "desde", "el", "diagnóstico", "de", "HCC", "(", "diciembre", "2008", ")", ".", "Previamente", "al", "inicio", "de", "la", "terapia", "antiviral", "para", "HCC", "el", "paciente", "presentaba", "trombocitopenia", "grado", "III", "(", "RP", "=", "42", "x", "109", "/", "L", ")", ",", "neutropenia", "grado", "III", "(", "Neutrófilos", "=", "0,66", "x", "109", "/", "L", ")", "y", "valores", "de", "hemoglobina", "(", "Hb", ")", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "Hb", "=", "14,1", "g", "/", "dL", ")", ".", "La", "alanina-aminotransferasa", "(", "ALT", ")", "y", "aspartato-aminotransferasa", "(", "AST", ")", "presentaron", "valores", "dentro", "de", "la", "normalidad", "(", "35", "y", "36", "UI", "/", "mL", ",", "respectivamente", ")", "y", "la", "gamma-glutamiltranspeptidasa", "(", "GGT", ")", "se", "encontró", "ligeramente", "elevada", "(", "62", "UI", "/", "mL", ")", ".", "La", "carga", "viral", "del", "VHC", "(", "CVVHC", ")", "fue", "de", "180.000", "copias", "/", "mL", "y", "la", "CVVIH", "fue", "indetectable", ".", "\n", "En", "marzo", "2012", "inició", "tratamiento", "para", "HCC", "con", "pegIFN-α2a", "y", "RBV", "(", "180", "mcg", "/", "semana", "y", "1.000", "mg", "/", "día", ",", "respectivamente", ")", "durante", "11", "semanas", ".", "En", "la", "semana", "12", ",", "presentando", "RP", "de", "26", "x", "109", "/", "L", ",", "se", "añadió", "TVR", "(", "750", "mg/8horas", ")", ".", "El", "RP", "disminuyó", "de", "manera", "progresiva", "hasta", "16", "x", "109", "/", "L", "en", "semana", "14", ",", "momento", "en", "que", "se", "inició", "tratamiento", "con", "eltrombopag", "50", "mg", "/", "día", "y", "se", "redujo", "la", "dosis", "de", "pegIFN-α2a", "a", "135", "mcg", "/", "semana", ".", "En", "las", "semanas", "16", "y", "17", "el", "RP", "continuaba", "por", "debajo", "de", "los", "valores", "normales", "(", "14", "x", "109", "/", "L", "y", "13", "x", "109", "/", "L", ",", "respectivamente", ")", ".", "En", "la", "semana", "22", "el", "RP", "remontó", "a", "34", "x", "109", "/", "L", "y", "se", "aumentó", "la", "dosis", "de", "eltrombopag", "a", "75", "mg", "/", "día", ",", "se", "modificó", "el", "tipo", "de", "IFN", "(", "de", "pegIFN-α2a", "a", "pegIFN-α2b", ")", "y", "su", "dosis", "(", "de", "135", "mcg", "a", "80", "mcg", "/", "semana", ")", ",", "coincidiendo", "con", "el", "fin", "del", "tratamiento", "con", "TVR", ".", "Se", "redujo", "la", "dosis", "de", "eltrombopag", "a", "50", "mg", "/", "día", "en", "la", "semana", "30", "y", "en", "la", "semana", "35", "fue", "suspendido", "por", "presentar", "RP", "de", "50", "x", "109", "/", "L.", "Al", "final", "del", "tratamiento", "(", "semana", "48", ")", ",", "el", "RP", "fue", "de", "67", "x", "109", "plaquetas", "/", "L", "con", "CVVHC", "indetectable", "(", "<", "15", "copias", "/", "mL", ")", "desde", "la", "semana", "15", ".", "\n\n" ]

[ 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Sam", "es", "un", "varón", "de", "52", "años", ",", "exfumador", ",", "que", "niega", "cualquier", "otro", "factor", "de", "riesgo", "cardiovascular", ".", "Atribuido", "a", "su", "consumo", "pasado", "de", "tabaco", "ha", "desarrollado", "un", "carcinoma", "escamoso", "de", "amígdala", "irresecable", "(", "T4bN2bM0", ")", ".", "En", "estos", "momentos", "en", "tratamiento", "radical", "con", "cetuximab", "y", "radioterapia", ".", "Asintomático", "desde", "el", "punto", "de", "vista", "cardiológico", "hasta", "la", "noche", "del", "día", "previo", "a", "consultar", "que", "presenta", "un", "dolor", "centrotorácico", ",", "opresivo", "e", "irradiado", "a", "espalda", "y", "cuello", "de", "unas", "horas", "de", "duración", ".", "Niega", "haber", "tenido", "fiebre", "o", "clínica", "infecciosa", ".", "Consulta", "en", "su", "médico", "de", "atención", "primaria", "que", "realiza", "un", "electrocardiograma", "(", "ECG", ")", "en", "el", "que", "describen", "ascenso", "del", "ST", "inferior", "y", "lateral", "alto", "y", "bajo", ",", "valorándose", "por", "miembros", "del", "Servicio", "de", "Urgencias", "Canarias", "(", "SUC", ")", "quien", "comunica", "al", "hospital", "el", "diagnóstico", "de", "infarto", "agudo", "de", "miocardio", "(", "IAM", ")", "inferolateral", "con", "vistas", "a", "realizar", "angioplastia", "primaria", ".", "A", "su", "llegada", "a", "Servicio", "de", "Urgencias", "se", "encuentra", "hipotenso", ",", "por", "lo", "que", "se", "comienza", "con", "dopamina", "a", "dosis", "de", "15", "mcg", "/", "kg", "/", "min", ",", "y", "se", "contacta", "con", "la", "sección", "de", "Hemodinámica", "para", "cateterismo", "urgente", ",", "por", "lo", "que", "el", "cardiólogo", "de", "guardia", "baja", "a", "valorar", "al", "paciente", ".", "Se", "repite", "el", "ECG", ".", "\n", "A", "la", "exploración", "física", "presenta", "mal", "estado", "general", ",", "destaca", "taquipnea", "importante", "con", "hipotensión", "arterial", "de", "85/55", "mmHg", "a", "pesar", "de", "las", "catecolaminas", "e", "ingurgitación", "yugular", "ligera", ".", "Los", "ruidos", "cardiacos", "están", "muy", "disminuidos", "sin", "soplos", "ni", "roce", ".", "Presenta", "un", "bultoma", "en", "el", "cuello", "eritematoso", ",", "caliente", "y", "doloroso", "a", "la", "palpación", ".", "\n\n", "PRUEBAS", "COMPLEMENTARIAS", "\n", "Analítica", ":", "no", "presenta", "leucocitosis", ",", "sí", "anemia", "normocítica", "normocrómica", "de", "9,7", "mg", "/", "dl", "y", "fallo", "renal", "agudo", "con", "creatinina", "de", "2,4", "mg", "/", "dL.", "Hb", ":", "13,3", "g", "/", "dL", ",", "leucocitos", "64.000", ",", "plaquetas", "77x10", "^", "3", "/", "mcL.", "\n", "Ecocardiografía", ":", "se", "comprueba", "que", "la", "función", "del", "ventrículo", "izquierdo", "global", "y", "segmentaria", "está", "conservada", "y", "se", "detecta", "derrame", "pericárdico", "severo", "con", "un", "máximo", "de", "36", "mm", "a", "nivel", "anterior", ".", "Su", "aspecto", "es", "denso", ",", "hiperecogénico", "y", "moteado", ".", "Presenta", "signos", "de", "compromiso", "hemodinámico", ",", "con", "colapso", "de", "la", "aurícula", "izquierda", "y", "más", "ligero", "del", "ventrículo", "derecho", ".", "\n", "Otras", "pruebas", "complementarias", "durante", "el", "ingreso", ":", "ECG", ":", "ritmo", "sinusal", "a", "100", "lpm", ",", "PR", "normal", ",", "eje", "eléctrico", "normal", ",", "QRS", "estrecho", "con", "ascenso", "del", "ST", "cóncavo", "generalizado", "(", "I", ",", "II", ",", "III", ",", "aVF", ",", "V3-V6", ")", "\n", "Cultivo", "líquido", "pericárdico", "y", "hemocultivos", ":", "Streptococcus", "constellatum", ".", "\n", "TAC", "de", "tórax", "con", "contraste", ":", "consolidaciones", "pulmonares", "bibasales", ".", "A", "valorar", "posible", "broncoaspiración", ".", "Mínimo", "derrame", "pleural", "derecho", ".", "Neumopericardio", "con", "catéter", "de", "drenaje", "en", "su", "interior", ".", "Abscesos", "hepáticos", "múltiples", "en", "LHI", ".", "LOE", "en", "LHI", "en", "relación", "con", "absceso", "versus", "enfermedad", "metastásica", "(", "no", "existente", "en", "estudio", "previo", ")", ".", "Resto", "normal", ",", "no", "adenopatías", "mesentéricas", "ni", "retroperitoneales", ".", "\n", "TAC", "de", "cuello", ":", "respuesta", "favorable", "de", "neoplasia", "amigdalar", "izquierda", "y", "conglomerados", "adenopáticos", ".", "Significativa", "respuesta", "con", "disminución", "de", "volumen", "global", "tumoral", "de", "neoplasia", "con", "origen", "en", "la", "amígdala", "lingual", "izquierda", ",", "persistiendo", "a", "dicho", "nivel", "lesión", "necrótica", "residual", "con", "un", "diámetro", "de", "24,8", "+", "30", "mm", ",", "que", "protruye", "hacia", "el", "margen", "lateral", "izquierdo", "del", "suelo", "de", "la", "boca", ".", "\n\n", "EVOLUCIÓN", "\n", "Se", "decide", "realizar", "pericardiocentesis", "terapéutica", "urgente", "en", "la", "sala", "de", "Hemodinámica", ".", "Se", "extraen", "en", "un", "primer", "momento", "600", "cc", "de", "líquido", "maloliente", "y", "aspecto", "purulento", ".", "Tras", "analizar", "el", "líquido", "de", "urgencias", "se", "filia", "como", "purulento", "y", "se", "aísla", "un", "S.", "constellatum", ",", "que", "también", "fue", "aislado", "en", "sangre", ".", "Se", "completó", "estudio", "etiológico", "con", "TAC", "de", "tórax", "y", "abdomen", "para", "filiar", "posible", "origen", "de", "la", "colección", "purulenta", ",", "hallándose", "múltiples", "abscesos", "hepáticos", "de", "gran", "tamaño", ",", "en", "cuyo", "cultivo", "crecieron", "microorganismos", "diferentes", ",", "aunque", "también", "presentes", "en", "la", "microbiota", "oral", ":", "Gemella", "morbillorum", "y", "Parvimonas", "micra", ".", "En", "los", "primeros", "días", "tras", "el", "drenaje", ",", "el", "paciente", "sigue", "precisando", "soporte", "catecolaminérgico", "por", "shock", "séptico", ",", "por", "lo", "que", "ingresa", "en", "UMI", ",", "donde", "se", "instaura", "tratamiento", "antibiótico", "intravenoso", "empírico", "inicialmente", ",", "y", "ajustado", "a", "antibiograma", "posteriormente", ".", "En", "el", "transcurso", "de", "una", "semana", "a", "partir", "del", "drenaje", "completo", "del", "líquido", "y", "a", "pesar", "de", "tratamiento", "antibiótico", "óptimo", ",", "el", "paciente", "desarrolla", "nuevamente", "derrame", "pericárdico", "severo", ".", "Se", "procede", "a", "realizar", "pericardiocentesis", "urgente", "y", "ventana", "pericárdica", "a", "la", "mañana", "siguiente", "de", "forma", "quirúrgica", "mediante", "toracoscopia", ".", "\n\n", "DIAGNÓSTICO", "\n", "Pericarditis", "purulenta", "complicada", "con", "taponamiento", "pericárdico", ".", "Shock", "séptico", "polimicrobiano", "con", "abscesos", "hepáticos", ".", "\n", "Carcinoma", "de", "amígdala", "T4N2bM0", "." ]

[ 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 1, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Se", "presenta", "un", "caso", "de", "lesión", "mucosa", "en", "un", "paciente", "masculino", "de", "48", "años", "de", "edad", ",", "casado", ",", "de", "profesión", "ingeniero", "forestal", ",", "venezolano", ",", "con", "residencia", "en", "la", "ciudad", "de", "Mérida", "al", "occidente", "de", "Venezuela", ".", "Por", "su", "ocupación", "refiere", "frecuentes", "visitas", "a", "bosques", "de", "localidades", "del", "piedemonte", "andino", "de", "los", "estados", "Mérida", ",", "Trujillo", ",", "Táchira", "y", "Barinas", ",", "además", "de", "localidades", "llaneras", "del", "estado", "Apure", "y", "otras", "del", "estado", "Bolívar", ",", "al", "sur", "de", "Venezuela", ",", "incluyendo", "la", "Gran", "Sabana", ",", "Imataca", "y", "el", "Dorado", ".", "El", "paciente", "afirma", "haber", "pernoctado", "largos", "períodos", "en", "localidades", "donde", "la", "leishmaniasis", "es", "considerada", "endémica", "y", "manifiesta", "reconocer", "los", "insectos", "incriminados", "como", "transmisores", "de", "Leishmania", ".", "Asimismo", ",", "refiere", "no", "haber", "presentado", "lesiones", "cutáneas", "primarias", "atribuidas", "a", "esta", "parasitosis", ".", "El", "historial", "clínico", "del", "paciente", "se", "remonta", "a", "1996", ",", "manifestando", "haber", "sufrido", "molestias", "con", "sangrado", "por", "fosas", "nasales", "y", "formación", "de", "costras", "en", "el", "tabique", "nasal", ".", "Al", "año", "siguiente", "mediante", "examen", "realizado", "por", "un", "médico", "otorrinolaringólogo", "le", "fue", "detectada", "lesión", "en", "el", "tabique", "nasal", ".", "Referido", "a", "un", "dermatólogo", "le", "fue", "aplicada", "prueba", "de", "intradermorreacción", "(", "IDR", ")", "con", "aplicación", "de", "leishmanina", "para", "despistaje", "de", "leishmaniasis", ",", "arrojando", "resultado", "negativo", ".", "Posteriormente", "le", "fue", "aplicado", "un", "curetaje", "quirúrgico", "para", "eliminar", "una", "costra", "del", "tabique", "nasal", ",", "descubriéndose", "perforación", "de", "1", "cm", "aproximadamente", ".", "El", "análisis", "de", "la", "biopsia", "tomada", "de", "la", "lesión", "reportó", "tejido", "necrosado", "e", "inflamación", "crónica", ".", "El", "cultivo", "realizado", "de", "la", "muestra", "evidenció", "abundancia", "de", "Staphylococcus", "aureus", ".", "Durante", "el", "período", "1998–2008", ",", "el", "paciente", "manifiesta", "haber", "sufrido", "constantes", "recaídas", "del", "cuadro", "clínico", "con", "frecuente", "reactivación", "de", "los", "bordes", "de", "la", "perforación", ",", "formación", "de", "costras", "y", "sangrado", "nasal", ".", "Durante", "2011", ",", "fue", "detectada", "necrosis", "y", "es", "nuevamente", "intervenido", "para", "eliminar", "costra", ",", "evidenciándose", "incremento", "de", "la", "perforación", ".", "\n\n", "La", "biopsia", "indica", "nuevamente", "inflamación", "crónica", "y", "el", "cultivo", "arroja", "S.", "aureus", ".", "Despistajes", "para", "tuberculosis", "y", "citomegalovirus", "indicados", "por", "el", "parte", "médico", "arrojan", "resultados", "negativos", ".", "Posteriormente", "se", "indica", "toma", "de", "nueva", "biopsia", "para", "despistaje", "de", "leishmaniasis", ",", "sugiriendo", "resultados", "no", "conclusivos", "o", "negativos", ".", "Seguidamente", "en", "ambiente", "hospitalario", "se", "indica", "aplicación", "de", "leishmanina", "revelando", "resultados", "poco", "conclusivos", "o", "negativos", ".", "La", "repetición", "de", "prueba", "de", "IDR", "arroja", "resultado", "negativo", ".", "En", "enero", "2012", "llega", "a", "nuestro", "laboratorio", "portando", "láminas", "producto", "de", "extendidos", "realizados", "en", "la", "sección", "de", "otorrino", "del", "Hospital", "Universitario", "de", "los", "Andes", "luego", "de", "una", "toma", "demuestra", "de", "la", "lesión", "activa", "en", "la", "región", "del", "tabique", "nasal", ".", "Las", "láminas", "conteniendo", "material", "del", "área", "afectada", "fueron", "procesadas", "por", "diferentes", "metodologías", ".", "Asimismo", ",", "al", "paciente", "le", "fue", "extraída", "por", "punción", "venosa", "periférica", "una", "muestra", "de", "sangre", "para", "realizar", "ensayos", "de", "PCR", "y", "estudios", "serológicos", "por", "diferentes", "métodos", ".", "\n\n", "Consideraciones", "éticas", "Previo", "al", "muestreo", "el", "paciente", "fue", "informado", "de", "todo", "el", "procesamiento", "de", "la", "muestra", ",", "firmando", "el", "consentimiento", "previa", "información", "(", "CPI", ")", "y", "autorizando", "su", "ejecución", ".", "\n\n", "RESULTADOS", "\n\n", "Examen", "parasitológico", "\n\n", "Formas", "amastigotes", "de", "Leishmania", "sp", ".", "fueron", "detectadas", "en", "extendidos", "de", "láminas", "portaobjetos", ",", "coloreadas", "con", "Giemsa", "al", "10%", "en", "buffer", "fosfato", "pH", "7,2", ",", "conteniendo", "material", "tomado", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasal", ".", "En", "general", ",", "el", "número", "de", "parásitos", "observados", "fue", "escaso", ",", "pudiéndose", "en", "ocasiones", ",", "detectar", "hasta", "2", "amastigotes", "por", "campo", "microscópico", "de", "1000X.", "La", "observación", "fue", "realizada", "en", "microscopio", "Axioskop-Zeiss-Germany", "acoplado", "a", "cámara", "digital", "Noticam", "480", "en", "interfase", "con", "Laptop", "HP", ",", "haciéndose", "el", "registro", "de", "cada", "campo", "microscópico", "positivo", ".", "La", "morfología", "de", "amastigotes", "detectados", ".", "\n\n", "Identificación", "de", "la", "especie", "de", "Leishmania", "por", "ensayos", "de", "PCR", "\n\n", "Con", "la", "finalidad", "de", "identificar", "la", "especie", "a", "la", "que", "pertenecen", "los", "amastigotes", "de", "Leishmania", "detectados", "en", "el", "examen", "parasitológico", "antes", "descrito", ",", "fue", "realizado", "un", "aislamiento", "de", "ADN", "a", "partir", "del", "material", "obtenido", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasal", ".", "La", "muestra", "examinada", "llegó", "al", "laboratorio", "extendido", "en", "láminas", "portaobjetos", ".", "La", "extracción", "de", "ADN", "fue", "realizado", "utilizando", "el", "método", "clásico", "fenol", ":", "cloroformo", ":", "alcohol", "isoamílico", "(", "25:24:1", ")", ".", "El", "ADN", "obtenido", "fue", "procesado", "por", "ensayos", "de", "reacción", "en", "cadena", "de", "la", "polimerasa", "(", "PCR", ")", "utilizando", "la", "metodología", "multiplex", "previamente", "desarrollada", "para", "especies", "de", "Leishmania", "neotropicales", ".", "El", "ensayo", "de", "PCR", "multiplex", "arrojó", "resultados", "positivos", "a", "Leishmania", "braziliensis", "demostrado", "por", "la", "amplificación", "de", "una", "fuerte", "banda", "de", "148", "pb", "de", "la", "muestra", "de", "la", "lesión", "del", "tabique", "nasalcomo", "se", "describió", "anteriormente", ".", "Asimismo", ",", "señales", "similares", ",", "aunque", "de", "banda", "más", "tenue", "fue", "detectada", "en", "muestra", "de", "sangre", "periférica", "del", "paciente", ",", "procesada", "con", "el", "mismo", "ensayo", "de", "PCR", "multiplex", ".", "Resultados", "del", "ensayo", "de", "PCR", "en", "material", "del", "tabique", "nasal", "y", "de", "sangre", "periférica", "del", "paciente", ".", "\n\n\n\n", "Examen", "serológico", "\n\n", "Una", "alícuota", "de", "suero", "del", "paciente", "fue", "tomada", "para", "realizar", "exámenes", "serológicos", "convencionales", "que", "detectan", "anticuerpos", "(", "Ac", ")", "anti-Leishmania", ",", "utilizando", "antígeno", "de", "L.", "braziliensis", ".", "Los", "mismos", "incluyeron", "un", "test", "de", "aglutinación", "directa", "(", "TAD", ")", "y", "una", "prueba", "de", "Inmunofluorescencia", "indirecta", "(", "IFI", ")", "siguiendo", "procedimientos", "previamente", "estandarizados", "y", "adaptados", "en", "nuestro", "laboratorio", "para", "tal", "fin", ".", "Todas", "las", "pruebas", "realizadas", "resultaron", "negativas", ".", "\n\n", "Aplicación", "de", "prueba", "diagnóstica", "alternativa", "para", "corroborar", "infección", "por", "Leishmania", "braziliensis", "\n\n", "Para", "llevar", "a", "cabo", "la", "confirmación", "de", "L.", "braziliensis", "como", "agente", "causal", "de", "la", "lesión", "del", "caso", "registrado", ",", "fue", "aplicada", "una", "prueba", "serológica", "alternativa", "en", "formato", "Western", "Blot", ",", "utilizando", "como", "antígeno", "proteínas", "ancladas", "por", "GPI", "(", "Glycosil-Phosphatydil-Inositol", ")", "a", "la", "membrana", "de", "promastigotes", "de", "L.", "braziliensis", ".", "Estas", "proteínas", "han", "sido", "exitosamente", "ensayadas", "en", "nuestro", "laboratorio", "como", "marcadores", "bioquímicos", "específicos", "para", "identificar", "y", "diferenciar", "leishmaniasis", "causada", "por", "L.", "(", "V.", ")", "braziliensis", ",", "siguiendo", "metodología", "previamente", "descrita", ".", "La", "aplicación", "del", "test", "reveló", "una", "banda", "de", "aproximadamente", "50kDa", "específica", "para", "L.", "braziliensis", ",", "la", "cual", "no", "es", "detectada", "en", "sueros", "de", "individuos", "infectados", "por", "L.", "(", "L.", ")", "mexicana", "o", "L.", "(", "L.", ")", "amazonensis", ",", "confirmando", "la", "identidad", "revelada", "con", "el", "ensayo", "de", "PCR", ".", "Asimismo", ",", "esta", "reacción", "permite", "aseverar", "que", "la", "lesión", "que", "presenta", "el", "caso", "estudiado", "es", "parasitológica", "e", "inmunológicamente", "activa", ",", "ya", "que", "en", "casos", "tratados", "o", "curados", "la", "reacción", "es", "negativa", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 1, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Una", "mujer", "de", "25", "años", "de", "edad", "fue", "remitida", "a", "nuestro", "servicio", "para", "confirmar", "la", "presencia", "de", "un", "síndrome", "de", "Susac", ",", "debido", "a", "una", "pérdida", "visual", "bilateral", ".", "La", "paciente", "tenía", "una", "historia", "de", "alteraciones", "del", "equilibrio", ",", "ataxia", ",", "incontinencia", "fecal", "y", "urinaria", ",", "y", "pérdida", "auditiva", "izquierda", "desde", "hacía", "cuatro", "años", ",", "y", "estaba", "recibiendo", "corticoides", ",", "nimodipino", "y", "anticoagulantes", ".", "En", "el", "examen", "neurológico", "se", "apreciaba", "una", "paraparesia", "espástica", ",", "hiperreflexia", "tendinosa", "y", "disfunción", "genitourinaria", ".", "La", "analítica", "sanguínea", "que", "incluía", "hemograma", ",", "bioquímica", "general", ",", "velocidad", "de", "sedimentación", "globular", ",", "enzima", "conversor", "de", "la", "angiotensina", "y", "coagulación", "resultaba", "sin", "alteraciones", ".", "La", "serología", "de", "lúes", ",", "virus", "de", "la", "inmunodeficiencia", "humana", ",", "herpes", "simple", ",", "hepatitis", "B", "y", "C", ",", "proteína", "C", "reactiva", ",", "factor", "reumatoide", ",", "anticoagulante", "lúpico", ",", "anticuerpos", "antinucleares", ",", "anticardiolipina", ",", "y", "antifosfolípido", "fue", "negativa", ".", "La", "radiografía", "de", "tórax", ",", "electrocardiograma", ",", "ecocardiografía", "y", "tomografía", "axial", "computerizada", "craneal", "no", "presentaban", "alteraciones", ".", "El", "líquido", "cefalorraquídeo", "(", "LCR", ")", "era", "de", "aspecto", "claro", "y", "con", "presión", "de", "apertura", "normal", ",", "con", "ligero", "aumento", "de", "proteínas", ",", "y", "resto", "de", "fórmula", "normal", ".", "La", "serología", "en", "LCR", "para", "borrelia", ",", "virus", "de", "Epstein-Barr", ",", "citomegalovirus", "y", "lúes", ",", "además", "de", "los", "cultivos", "habituales", "resultaron", "negativos", ".", "La", "detección", "de", "bandas", "oligoclonales", "en", "el", "mismo", "también", "resultó", "negativa", ".", "La", "Resonancia", "Magnética", "Nuclear", "(", "RMN", ")", "cerebral", "mostraba", "múltiples", "áreas", "focales", "de", "hiperintensidad", "en", "la", "sustancia", "blanca", "periventricular", "y", "pericallosa", ",", "y", "en", "las", "regiones", "del", "centro", "semioval", ".", "Los", "tests", "audiométricos", "estándares", "revelaron", "pérdida", "auditiva", "neurosensorial", ",", "asimétrica", ",", "de", "predominio", "izquierdo", ",", "para", "las", "bajas", "frecuencias", ".", "A", "la", "exploración", "oftalmológica", ",", "su", "agudeza", "visual", "era", "de", "20/25", "en", "ambos", "ojos", ".", "La", "campimetría", "de", "Goldmann", "(", "Haag-Streit", ",", "Berna", ",", "Suiza", ")", "mostró", "una", "cuadrantanopsia", "inferior", "bitemporal", ".", "En", "la", "biomicroscopía", "del", "segmento", "anterior", "no", "se", "apreciaban", "hallazgos", "destacables", ".", "El", "examen", "funduscópico", "reveló", "una", "microangiopatía", "retiniana", "periférica", ",", "apreciándose", "amputación", "de", "vasos", "con", "cúmulos", "de", "microaneurismas", "en", "ambos", "ojos", ".", "No", "se", "observaron", "signos", "de", "inflamación", "o", "células", "en", "el", "vítreo", ",", "ni", "envainamiento", "de", "los", "vasos", "retinianos", ".", "La", "angiografía", "fluoresceínica", "(", "AGF", ")", "demostró", "signos", "de", "isquemia", "en", "las", "áreas", "correspondientes", "a", "las", "oclusiones", "arteriolares", ".", "El", "diagnóstico", "de", "síndrome", "de", "Susac", "se", "basó", "en", "la", "asociación", "de", "encefalopatía", "con", "hallazgos", "típicos", "en", "la", "RMN", ",", "microangiopatía", "retiniana", "y", "pérdida", "auditiva", "neurosensorial", ".", "\n\n", "Debido", "a", "la", "evidente", "isquemia", "retiniana", "periférica", "apreciada", "en", "la", "AGF", ",", "se", "le", "realizó", "fotocoagulación", "retiniana", "con", "láser", "en", "las", "áreas", "isquémicas", "de", "forma", "profiláctica", ",", "manteniéndose", "estable", "el", "cuadro", "visual", "desde", "entonces", ".", "Al", "cabo", "de", "dos", "años", "no", "ha", "habido", "variaciones", "significativas", "tanto", "en", "el", "estado", "neurológico", "como", "auditivo", "." ]

[ 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 4, 4, 2, 3, 4, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 3, 4, 4, 2, 3, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]

[ "Presentamos", "el", "caso", "de", "un", "varón", "de", "51", "años", ",", "que", "en", "2001", "fue", "diagnosticado", "de", "Inmunodeficiencia", "Común", "Variable", ";", "tras", "diversas", "complicaciones", "infecciosas", ",", "comienza", "tratamiento", "sustitutivo", "con", "inmunoglobulinas", "en", "2005", ".", "En", "el", "contexto", "de", "la", "inmunodepresión", ",", "desarrolla", "enfermedad", "granulomatosa", "crónica", "diseminada", "con", "afectación", "gastrointestinal", ",", "hepática", ",", "renal", ",", "cutánea", "y", "esplénica", "(", "esplenomegalia", "gigante", "que", "requiere", "esplenectomía", ")", ".", "\n", "A", "lo", "largo", "de", "la", "evolución", ",", "desarrolla", "uveítis", "de", "ojo", "derecho", "sin", "clara", "respuesta", "a", "ciclosporina", "A", ",", "pero", "con", "parcial", "respuesta", "a", "prednisona", "a", "dosis", "elevadas", "que", "se", "mantiene", "de", "forma", "crónica", "(", "30", "mg", "/", "día", "durante", "los", "últimos", "6", "años", ")", ".", "\n", "En", "una", "de", "las", "revisiones", ",", "el", "paciente", "acude", "con", "clínica", "de", "malestar", "general", ",", "cefalea", "que", "aumenta", "con", "maniobras", "de", "Valsalva", ",", "fiebre", "de", "hasta", "39oC", "y", "fotofobia", "de", "dos", "semanas", "de", "evolución", ".", "Ingresa", "para", "estudio", ",", "con", "analítica", "sin", "hallazgos", "significativos", ";", "se", "realiza", "TC", "craneal", "que", "no", "presenta", "alteraciones", "salvo", "sinupatía", "crónica", "ya", "conocida", ".", "\n", "En", "LCR", "tras", "punción", "lumbar", "se", "observa", "aumento", "de", "celularidad", "(", "76", "células", ")", "con", "74%", "de", "mononucleares", ",", "hiperproteinorraquia", ",", "glucosa", "normal", "y", "ADA", "normal", ".", "Los", "exámenes", "microbiológicos", "son", "normales", "(", "gram", ",", "cultivo", "aerobio", ",", "microscopía", "y", "PCR", "múltiplex", ")", "salvo", "tinción", "con", "tinta", "china", "positiva", ",", "detección", "de", "antígeno", "de", "Cryptococcus", "neoformans", "positivo", "y", "crecimiento", "en", "cultivo", "para", "hongos", "del", "mismo", "microorganismo", ".", "El", "juicio", "clínico", "es", "de", "meningitis", "subaguda", "por", "Cryptococcus", "neoformans", ",", "por", "lo", "que", "el", "paciente", "inicia", "tratamiento", "antifúngico", "con", "anfotericina", "B", "liposomal", "y", "flucitosina", ",", "hasta", "completar", "unas", "5", "semanas", "de", "tratamiento", ".", "Tras", "comprobar", "desaparición", "de", "la", "clínica", "y", "normalización", "bioquímica", "de", "LCR", ",", "junto", "con", "negativización", "microbiológica", "del", "mismo", ",", "se", "inicia", "fluconazol", "vía", "oral", "y", "el", "paciente", "es", "dado", "de", "alta", "con", "seguimiento", "ambulatorio", "." ]

[ 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 3, 4, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 3, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 0, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2, 2 ]